BAB I

PENDAHULUAN

Zaman dahulu, bayi dengan berat lahir rendah kecil masa kehamilannya (KMK) disebut menderita retardasi pertumbuhan intrauteri (IUGR). Untuk menghindari kesalahpahaman dimana orang tua menganggap istilah retardasi sebagai fungsi mental yang abnormal, atau gangguan perkembangan mental. Sehingga istilah tersebut diganti menjadi pertumbuhan janin terhambat1. Dalam 5 tahun terakhir, istilah Retardation pada Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) telah berubah menjadi Restriction oleh karena Retardasi lebih ditekankan untuk mental.

Pertumbuhan Janin Terhambat atau (IUGR) merupakan gangguan pertumbuhan janin dan bayi baru lahir yang meliputi beberapa parameter (lingkar kepala, berat badan, panjang badan). Banyak istilah yang digunakan untuk menunjukkan pertumbuhan janin terhambat (PJT) seperti pseudomature, small for date, dysmature, fetal malnutrition syndrome, chronic fetal distress, IUGR dan small for gestational age (SGA).

Batasan yang diajukan oleh Lubchenco (1963) adalah setiap bayi yang berat badan lahirnya sama dengan atau lebih rendah dari presentil ke-10 untuk masa kehamilan pada Denver Intrauterine Growth Curves adalah bayi SGA. Ini dapat terjadi pada bayi yang prematur, matur, ataupun postmatur.

Di negara berkembang, angka kejadian PJT berkisar antara 2%-8% pada bayi dismature, pada bayi mature 5% dan pada postmature 15%. Sedangkan angka kejadian untuk SGA adalah 7% dan 10%-15% adalah janin dengan PJT.

Tidak semua bayi dengan berat lahir kurang dari persentil ke-10 terhambat pertumbuhannya secara patologis, beberapa diantaranya kecil hanya karena faktor konstitusional. Bahkan, Manning dan Hohler (1991) serta Gardosi, dkk (1992) menyimpulkan bahwa 25-60% bayi yang secara konvensional didiagnosis sebagai KMK sebenarnya tumbuh secara baik jika determinan berat lahir seperti kelompok etnis ibu, paritas, berat badan dan tinggi badan ikut dipertimbangkan.2,3,4BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1. DEFINISI

Menurut WHO (1969), janin yang mengalami pertumbuhan yang terhambat adalah janin yang mengalami kegagalan dalam mencapai berat standard atau ukuran standard yang sesuai dengan usia kehamilannya.

Pertumbuhan Janin Terhambat adalah gangguan pertumbuhan pada janin dan bayi baru lahir yang meliputi semua parameter (lingkar kepala, berat badan, panjang badan), yang beratnya dibawah 10 persentil untuk usia gestasionalnya. Bayi-bayi antara persentil 10 dan 90 diklasifikasikan sebagai kelompok dengan berat sesuai usia gestasional. 5Pertumbuhan Janin Terhambat atau Intra Uterine Growth Restriction adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan nutrisi dan pertumbuhan janin yang mengakibatkan berat badan lahir dibawah standar berat dari usia kehamilannya.

Menurut Gordon (2005), pertumbuhan janin terhambat (Intrauterine growth restriction) diartikan sebagai suatu kondisi dimana janin berukuran lebih kecil dari standar ukuran biometri normal pada usia kehamilan. Kadang pula istilah PJT sering diartikan sebagai kecil untuk masa kehamilan-KMK (small for gestational age). Umumnya janin dengan PJT memiliki taksiran berat dibawah persentil ke-10. Artinya janin memiliki berat kurang dari 90 % dari keseluruhan janin dalam usia kehamilan yang sama. Janin dengan PJT pada umumnya akan lahir prematur (37 minggu). Bila berada di bawah presentil ke-7 maka disebut small for gestational age (SGA), di mana bayi mempunyai berat badan kecil yang tidak menimbulkan kematian perinatal.

Gambar 1. Bayi dengan PJT (kiri) dan bayi dengan pertumbuhan normal sesuai usia gestasi sumber : www.mountsinai.on.

Gambar 2. Persentil Berat Badan Janin sesuai dengan Usia KehamilanJadi ada dua komponen penting pada PJT yaitu:

1. Berat badan lahir di bawah presentil ke-10

2. Adanya faktor patologis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan.

Sedangkan pada KMK ada dua komponen yang berpengaruh yaitu:

1. Berat badan lahir di bawah presentil ke-7

2. Tidak adanya proses patologis.Ada dua bentuk PJT menurut Renfield (1975) yaitu:1. Proportionate Fetal Growth Restriction: oleh Campbell dan Thoms (1997) dikenal juga dengan istilah pertumbuhan janin terhambat simetris, yaitu Janin yang menderita distress yang lama di mana gangguan pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampai berbulan-bulan sebelum bayi lahir sehingga berat, panjang dan lingkar kepala dalam proporsi yang seimbang akan tetapi keseluruhannya masih di bawah gestasi yang sebenarnya.2. Disproportionate Fetal Growth Restriction: oleh Campbell dan Thoms (1997) dikenal juga dengan istilah pertumbuhan janin terhambat asimetris. Dimana terjadi akibat distress subakut. Gangguan terjadi beberapa minggu sampai beberapa hari sebelum janin lahir. Pada keadaan ini panjang dan lingkar kepala normal akan tetapi berat tidak sesuai dengan masa gestasi. Bayi tampak waste dengan tanda-tanda sedikitnya jaringan lemak di bawah kulit, kulit kering keriput dan mudah diangkat, bayi kelihatan kurus dan lebih panjang.Pada bayi PJT perubahan tidak hanya terhadap ukuran panjang, berat dan lingkaran kepala akan tetapi organ-organ di dalam badanpun mengalami perubahan, misalnya Drillen (1975) menemukan berat otak, jantung, paru dan ginjal bertambah sedangkan berat hati, limpa, kelenjar adrenal dan thimus berkurang dibandingkan bayi prematur dengan berat yang sama. Perkembangan dari otak, ginjal dan paru sesuai dengan masa gestasinya.

2.2. PERTUMBUHAN NORMAL INTRAUTERINPada masa kehamilan janin mengalami pertumbuhan tiga tahap di dalam kandungan, yaitu:1. Hiperplasia, yaitu: Pada 4-20 minggu kehamilan terjadi mitosis yang sangat cepat dan peningkatan jumlah DNA.2. Hiperplasia dan hipertrofi, yaitu: Pada 20-28 minggu aktifitas mitosis menurun, tetapi peningkatan ukuran sel bertambah.3. Hipertrofi, yaitu: Pada 28-40 minggu pertumbuhan sel menjadi maksimal terutama pada minggu ke 33, penambahan jumlah lemak, otot dan jaringan ikat tubuh.2.3. PERKEMBANGAN PJT INTRAUTERIN

Peningkatan rasio berat plasenta terhadap berat lahir ditimbulkan oleh kondisi diet rendah nutrisi terutama protein1. Kondisi kekurangan nutrisi padaawal kehamilanPada kondisi awal kehamilan pertumbuhan embrio dan trofoblas dipengaruhi oleh makanan. Studi pada binatang menunjukkan bahwa kondisi kekurangan nutrisi sebelum implantasi bisa menghambat pertumbuhan dan perkembangan. Kekurangan nutrisi padaawal kehamilan dapat mengakibatkan janin berat lahir rendah yang simetris. Hal sebaiknya terjadi kondisi percepatan pertumbuhan pada kondisi hiperglikemia pada kehamilan lanjut2. Kondisi kekurangan nutrisi pada pertengahan kehamilanDefisiensi makanan mempengaruhi pertumbuhan janin dan plasenta, tapi bisa juga terjadi peningkatan pertumbuhan plasenta sebagai kompensasi. Didapati ukuran plasenta yang luas.3. Kondisi kekurangan nutrisi pada akhir kehamilanTerjadi pertumbuhan janin yang lambat yang mempengaruhi interaksi antara janin denganplasenta. Efek kekurangan makan tergantung pada lamanya kekurangan. Pada kondisi akut terjadi perlambatan pertumbuhan dan kembali meningkat jika nutrisi yang diberikan membaik. Pada kondisi kronis mungkin telah terjadi proses perlambatan pertumbuhan yang irreversibel.6,7,82.4. KLASIFIKASIAntara PJT dan KMK banyak terjadi salah pengertian karena definisi keduanya hampir mirip. Tetapi pada KMK tidak terjadi gangguan pertumbuhan, bayi hanya mempunyai ukuran tubuh yang kecil. Sedangkan pada PJT terjadi suatu proses patologis sehingga berat badan janin tersebut kecil untuk masa kehamilannya.Berdasarkan gejala klinis dan USG janin kecil dibedakan atas:1. Janin kecil tapi sehat. Berat lahir di bawah presentil ke-10 untuk masa kehamilannya. Mempunyai ponderal index dan jaringan lemak yang normal. Ponderal index adalah suatu perbandingan terhadap indeks massa tubuh tapi memberikan perbandingan yang lebih baik antara individu dengan berbagai tinggi.Ponderal index = BB(gram) x 100PB(cm)

2. Janin dengan gangguan pertumbuhan karena proses patologis, inilah yang disebut true fetal growth restriction. Berdasarkan ukuran kepala, perut, dan panjang lengan dibagi menjadi dua bagian, yaitu:

1. Simetris (20%), gangguan terjadi pada fase Hiperplasia, di mana total jumlah sel kurang, ini biasanya disebabkan oleh gangguan kromosom atau infeksi kongenital misalnya TORCH. Proses patologis berada di organ dalam sampai kepala.

2. Asimetris (80%), gangguan terjadi pada fase Hipertrofi, di mana jumlah total sel normal tetapi ukurannya lebih kecil. Biasanya gangguan ini disebabkan oleh faktor maternal atau faktor plasenta.

SimetrisAsimetris

Etiologi: faktor genetik dan infeksiInsufisiensi plasenta kronik

frekuensi : 20%80%

Mulai dari awal kehamilanTrimester ketiga

Organ terganggu ( mikrosefalusBerat>panjang

Timus>hati>jantung> otak

Rasio otak : liver ( 6:1

Semua bagian tubuh kecilKepala lebih besar dari perut

Ponderal index normalMeningkat

Perbandingan kepala, perut dan panjang tangan normalMeningkat

Jumlah sel-lebih kecilUkuran sel normalNormal

Kecil

Bayi dengan komplikasi prognosisnya burukBiasanya tanpa komplikasi baik prognosisnya

Evaluasi USG : BPD ( pertumbuhan lambatPertumbuhan datar

AC, lingkar perut ( kecilKecil

HC-AC ( sama dengan SMK fetus, no brain sparing. Lebih besar dari 1 setelah 37 minggu biasanya dengan relative brain sparing

Tabel 1. Perbandingan PJT Simetris dan Asimetris

Gambar 3. Perbandingan Ukuran antara bayi PJT kanan dengan bayi normal (kiri)8Sumber : www.fetal.comAda pula tipe campuran dimana terjadi pada kehamilan 20-28 minggu, yaitu gangguan potensi tumbuh kombinasi hyperplasia dan hipertrofi sel, misalnya pada malnutrisi ibu, kecanduan obat atau keracunan.

2.5. ETIOLOGI

PJT merupakan hasil dari suatu kondisi ketika ada masalah atau abnormalitas yang mencegah sel dan jaringan untuk tumbuh atau menyebabkan ukuran sel menurun. Hal tersebut mungkin terjadi ketika janin tidak cukup mendapat nutrisi dan oksigen yang diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan organ dan jaringan, atau karena infeksi. Meskipun beberapa bayi kecil karena genetik (orang tuanya kecil), kebanyakan PJT disebabkan oleh sebab lain. Penyebab dari PJT dapat dibedakan menjadi tiga faktor, yaitu:1. Maternal Tekanan darah tinggiPada trimester kedua terdapat kelanjutan migrasi interstitial dan endotelium trophoblas masuk jauh ke dalam arterioli miometrium sehingga aliran menjadi lancar menuju retroplasenter sirkulasi dengan tetap. Aliran darah yang terjamin sangat penting artinya untuk tumbuh kembang janin dengan baik dalam uterus.

Dikemukakan bahwa jumlah arteri-arterioli yang didestruksi oleh sel trophoblas sekitar 100-150 pada daerah seluas plasenta sehingga cukup untuk menjamin aliran darah tanpa gangguan pada lumen dan arteri spiralis terbuka.

Gangguan terhadap jalannya destruksi sel trophoblas ke dalam arteri spiralis dan arteriolinya dapat menimbulkan keadaan iskemia retroplasenter.

Dengan demikian dapat terjadi bentuk hipertensi dalam kehamilan apabila gangguan iskemianya besar dan gangguan tumbuh kembang janin terjadi apabila iskemia tidak terlalu besar, tetapi aliran darah dengan nutrisinya merupakan masalah pokok. Berikut kelainan yang dapat menyebabkan terjadinya gangguan sirkulasi fetomaternal. Penyakit ginjal kronik, Diabetes Melitus

Penyakit jantung dan pernapasan

Malnutrisi dan anemia

Infeksi

Pecandu alcohol, PerokokKebiasaan merokok terlebih dalam masa kehamilan akan melahirkan bayi yang lebih kecil sebesar 200 sampai 300 gram pada waktu lahir. Kekurangan berat badan lahir ini disebabkan oleh dua faktor yaitu :

Wanita perokok, cenderung makan sedikit karena itu ibu akan kekurangan substrat di dalam darahnya yang bisa dipergunakan oleh janin.

Merokok menyebabkan pelepasan epinefrin dan norepinefrin yang menyebabkan vasokonstriksi yang berkepanjangan sehingga terjadi pengurangan jumlah pengaliran darah kedalam uterus dan yang sampai ke dalam ruang intervillus.2. Uterus dan Plasenta Penurunan aliran darah di uterus dan plasenta Plasenta abruption, plasenta previa, infark plasenta (kematian sel pada plasenta), korioangioma. Infeksi di jaringan ikat sekitar uterus Twin-to-twin transfusion syndrome3. Janin Janin kembar

Penyakit infeksi (Infeksi bakteri, virus, protozoa dapat menyebabkan PJT. Rubela dan cytomegalovirus (CMV) adalah infeksi yang sering menyebabkan PJT).Infeksi intrauterine adalah penyebab lain dari hambatan pertumbuhan intrauterine.banyak tipe seperti pada infeksi oleh TORCH (toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, dan herpes simplex) yang bisa menyebabkan hambatan pertumbuhan intrauterin sampai 30% dari kejadian. Infeksi AIDS pada ibu hamil menurut laporan bisa mengurangi berat badan lahir bayi sampai 500 gram dibandingkan dengan bayi-bayi yang lahir sebelum terkena infeksi itu.

Diperkirakan infeksi intrauterin meninggikan kecepatan metabolisme pada janin tanpa kompensasi peningkatan transportasi substrat oleh plasenta sehingga pertumbuhan janin menjadi subnormal atau dismatur. Kelainan kongenital

Kelainan kromosom (Kelainan kromosom seperti trisomi atau triploidi dan kelainan jantung bawaan yang berat sering berkaitan dengan PJT. Trisomi 18 berkaitan dengan PJT simetris serta polihidramnion (cairan ketuban berlebih). Trisomi 13 dan sindroma Turner juga berkaitan dengan PJT) . Pajanan teratogen (zat yang berbahaya bagi pertumbuhan janin). Berbagai macam zat yang bersifat teratogen seperti obat anti kejang, rokok, narkotik, dan alkohol dapat menyebabkan PJT. (1,2,4,5,6)Penyebab dari PJT menurut kategori retardasi pertumbuhan simetris dan asimetris dibedakan menjadi:1. Simetris: Memiliki kejadian lebih awal dari gangguan pertumbuhan janin yang tidak simetris, semua organ mengecil secara proporsional. Faktor yang berkaitan dengan hal ini adalah kelainan kromosom, kelainan organ (terutama jantung), infeksi TORCH (Toxoplasmosis, Other Agents 13000 bayi dengan anomaly structural berat, 22% diantaranya mengalami hambatan pertumbuhan berat, semakin parah malformasi semakin rentan janin mengalami KMK. d. Kelainan kromosomAneuploidy kromosomal, seperti trisomy autosomal plasenta dengan penurunan jumlah arteri yang berotot kecil di batang vili tersier.

Trisomy 21 ( hambatan pertumbuhan ringan, pemendekan ukuran femur, hypoplasia phalanx media Trisomy 18 dan 13 ( lebih pendek dari Aneuploidy kromosomal, seperti trisomy autosomal plasenta dengan penurunan jumlah arteri yang berotot kecil di batang vili tersier. Trisomy 18 dan 13 ( lebih pendek.e. Sindrom DwarfPerempuan bertubuh kecil akan memiliki bayi yang juga kecil. Jika perempuan memulai kehamilan dengan berat badan kurang dari 100 pon, resiko untuk melahirkan bayi KMK meningkat 2x lipat. Dan hal tersebut diturunkan lewat garis keturunan maternal.2. Asimetris: Gangguan pertumbuhan janin asimetris memiliki waktu kejadian lebih lama dibandingkan gangguan pertumbuhan janin simetris. Beberapa organ lebih terpengaruh dibandingkan yang lain, lingkar perut adalah bagian tubuh yang terganggu untuk pertama kali, kelainan panjang tulang paha umumnya terpengaruhi belakangan, lingkar kepala dan diameter biparietal juga berkurang. Faktor yang mempengaruhi adalah insufisiensi (tidak efisiennya) plasenta yang terjadi karena gangguan kondisi ibu termasuk diantaranya tekanan darah tinggi dan diabetes dalam kehamilan dalam kehamilan(8). Faktor-faktor lainnya:a. Penyakit vaskulerb. Penyakit ginjal kronisc. Hipoksia kronisd. Anemia maternale. Abnormalitas plasenta dan tali pusatf. Janin multipelg. Kehamilan postterm

h. Kehamilan ekstrauteri

3. Kombinasi Simetris dan Asimetris (Intermediate):a. Obat-obat teratogenik: Narkotika, tembakau, alkohol, beberapa preparat antikonvulsan, antineoplastik, imunosupresan antirejeksi, pertumbuhan terhambat mungkin berhubungan dengan ekspresi enzim fenotipik yang memperlambat metabolisme kafein.b. Malnutrisi berat2.6. EPIDEMIOLOGIDi negara berkembang angka PJT kejadian berkisar antara 2%-8% pada bayi dismature, pada bayi mature 5% dan pada postmature 15%. Sedangkan angka kejadian untuk SGA adalah 7% dan 10%-15% adalah janin dengan PJT.

Pada 1977, Campbell dan Thoms memperkenalkan ide pertumbuhan simetrik dan pertumbuhan asimetrik. Janin yang kecil secara simetrik diperkirakan mempunyai beberapa sebab awal yang global (seperti infeksi virus, fetal alcohol syndrome). Janin yang kecil secara asimetrik diperkirakan lebih kearah kecil yang sekunder karena pengaruh restriksi gizi dan pertukaran gas. Dashe dkk mempelajari hal tersebut diantara 1364 bayi PJT (20% pertumbuhan asimetris, 80% pertumbuhan simetris) dan 3873 bayi dalam presentil 25-75 (cukup untuk usia kehamilan).

2.7. PATOFISIOLOGI

Pada kelainan sirkulasi uteroplasenta akibat dari perkembangan plasenta yang abnormal, pasokan oksigen, masukan nutrisi dan pengeluaran hasil metabolic menjadi abnormal. Janin menjadi kekurangan oksigen dan nutrisi pada trimester akhir sehingga timbul PJT yang asimetrik yaitu lingkar perut jauh lebih kecil dari pada lingkar kepala. Pada keadaan yang parah mungkin akan terjadi kerusakan tingkat seluler berupa kelainan nucleus dan mitokondria.2Pada keadaan hipoksia, produksi radikal bebas di plasenta menjadi sangat banyak dan antioksidan relative kurang ( misalnya : preeklamsia ) akan menjadi lebih parah. Soothil dan kawan-kawan (1987) telah melakukan pemeriksaan gas darah pada PJT yang parah dan menemukan asidosis dan hiperkapnia, hipoglikemi dan eritroblastosis. Kematian pada jenis asimetris lebih parah jika dibandingkan dengan simetris.2Penyebab PJT simetrik adalah factor janin atau lingkungan uterus yang kronik (diabetes, hipertensi ). Factor janin ialah kelainan genetic (aneuploidy), umumnya trisomy 21, 13, dan 18. Secara keseluruhan PJT ternyata hanya sekitar 20 % saja yang asimetrik pada penelitian terhadap 8722 di Amerika.2 2.8. MANIFESTASI KLINIS Bayi-bayi yang dilahirkan dengan PJT biasanya tampak kurus, pucat, dan berkulit keriput. Tali pusat umumnya tampak rapuh dan layu dibanding pada bayi normal yang tampak tebal dan kuat. PJT muncul sebagai akibat dari berhentinya pertumbuhan jaringan atau sel. Hal ini terjadi saat janin tidak mendapatkan nutrisi dan oksigenasi yang cukup untuk perkembangan dan pertumbuhan organ dan jaringan, atau karena infeksi. Meski pada sejumlah janin, ukuran kecil untuk masa kehamilan bisa diakibatkan karena faktor genetik (kedua orangtua kecil), kebanyakan kasus PJT atau Kecil Masa Kehamilan (KMK) dikarenakan karena faktor-faktor lain. Beberapa diantaranya sbb:PJT dapat terjadi kapanpun dalam kehamilan. PJT yang muncul sangat dini sering berhubungan dengan kelainan kromosom dan penyakit ibu. Sementara, PJT yang muncul terlambat (>32 minggu) biasanya berhubungan dengan problem lain. Pada kasus PJT, pertumbuhan seluruh tubuh dan organ janin menjadi terbatas. Ketika aliran darah ke plasenta tidak cukup, janin akan menerima hanya sejumlah kecil oksigen, ini dapat berakibat denyut jantung janin menjadi abnormal, dan janin berisiko tinggi mengalami kematian. Bayi-bayi yang dilahirkan dengan PJT akan mengalami keadaan berikut :

Penurunan level oksigenasi

Nilai APGAR rendah (suatu penilaian untuk menolong identifikasi adaptasi bayi segera setelah lahir)

Aspirasi mekonium (tertelannya faeces/tinja bayi pertama di dalam kandungan) yang dapat berakibat sindrom gawat nafas

Hipoglikemi (kadar gula rendah)

Kesulitan mempertahankan suhu tubuh janin

Polisitemia (kebanyakan sel darah merah)2.9. MORBIDITAS DAN MORTALITAS

Pada kasus PJT bayi lahir dengan asphyxia, meconium aspiration, hipoglikemi, hipotermi, polisitemi yang semua hal ini menyebabkan kelainan neurologi baik pada bayi cukup bulan atau kurang bulan.

Resiko kematian pada kehamilan kurang bulan akibat PJT lebih tinggi daripada kehamilan cukup bulan. Kematian terutama diakibatkan oleh infeksi virus, kelainan kromosom, penyakit ibu, insufisiensi plasenta, atau akibat faktor lingkungan dan sosial ekonomi.

2.10. DIAGNOSIS diagnosis PJT dapat diketahui1. Faktor Ibu Ibu hamil dengan penyakit hipertensi, penyakit ginjal, kardiopulmonal dan pada kehamilan ganda.2. Tinggi Fundus Uteri cara ini sangat mudah, murah, aman, dan baik untuk diagnosa pada kehamilan kecil. Caranya dengan menggunakan pita pengukur yang di letakkan dari simpisis pubis sampai bagian teratas fundus uteri. Bila pada pengukuran di dapat panjang fundus uteri 2 (dua) atau 3 (tiga) sentimeter di bawah ukuran normal untuk masa kehamilan itu maka kita dapat mencurigai bahwa janin tersebut mengalami hambatan pertumbuhan.

Cara ini tidak dapat diterapkan pada kehamilan multipel, hidramnion, janin letak lintang.3. USG FetomaternalPada USG yang diukur adalah diameter biparietal atau cephalometry angka kebenarannya mencapai 43-100%. Bila pada USG ditemukan cephalometry yang tidak normal maka dapat kita sebut sebagai asimetris PJT. Selain itu dengan lingkar perut kita dapat mendeteksi apakah ada pembesaran organ intra abdomen atau tidak, khususnya pembesaran hati. Tetapi yang terpenting pada USG ini adalah perbandingan antara ukuran lingkar kepala dengan lingkar perut (HC/AC) untuk mendeteksi adanya asimetris PJT.Pada USG kita juga dapat mengetahui volume cairan amnion, oligohidramnion biasanya sangat spesifik pada asimetris PJT dan biasanya ini menunjukkan adanya penurunan aliran darah ke ginjal.(6)Setiap ibu hamil memiliki patokan kenaikan berat badan. Misalnya, bagi ibu yang memiliki berta badan normal, kenaikannya sampai usia kehamilan 9 bulan adalah antara 12,5 kg-18 kg, sedangkan bagi yang tergolong kurus, kenaikan sebaiknya antara 16 kg-20 kg. Sementara, jika Anda termasuk gemuk, maka pertambahannya antara 6 kg11,5 kg. Bagi ibu hamil yang tergolong obesitas, maka kenaikan bobotnya sebaiknya kurang dari 6 kg. Untuk memantau berat badan, terdapat parameter yang disebut dengan indeks massa tubuh (IMT). Patokannya, bila : IMT 20 24 = normal IMT 25 29 = kegemukan (overweight) IMT lebih dari 30 = obesitas IMT kurang dari 18 = terlalu keras Jadi, jika IMT Anda 20-24, maka kenaikan bobot tubuh selama kehamilan antara 12,5 kg-18 kg, dan seterusnya. Umumnya, kenaikan pada trimester awal sekitar 1 kg/bulan. Sedangkan, pada trimester akhir pertambahan bobot bisa sekitar 2 kg/bulan(9). 4. Doppler Velocimetry Dengan menggunakan Doppler kita dapat mengetahui adanya bunyi end-diastolik yang tidak normal pada arteri umbilicalis, ini menandakan bahwa adanya PJT.

5. Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemeriksaan gula darah, bila ada indikasi diabetes mellitus

2. Screening penyakit infeksi, waspada infeksi TORCH, Syphilis

3. Pengukuran kadar enzim transaminase, waspada Hepatitis B dan C6. Pengukuran Cairan Amnion

Terdapat hubungan antara oligohidramnion dengan pertumbuhan janin terhambat, juga semakin kecil kantong cairan amnion semakin besar angka kematian perinatal. Karena semakin sedikit cairan amnion berarti kurangnya jumlah produksi urin janin akibat hipoksia dan penurunan aliran darah ginjal.12.11. DIAGNOSIS BANDING

Janin kecil pada ibu yang ukuran tubuhnya kecil pula. Wanita yang tubuhnya kecil secara khas akan memiliki bayi yang berukuran kecil pula. Jika wanita itu memulai kehamilannya dengan berat badan kurang dari 100 pound ( 40 tahun, riwayat ART (assisted repro tech), pregestasional DM, kehamilan multiple, riwayat solusio plasenta, riwayat infark plasenta. Dimulai antara usia 12-16 minggu, dilanjutkan sampai 36 minggu.3,5Pemeriksaan tambahan

Pasien dengan IUGR, skrining maternal untuk mencari etiologic infeksi dapat dipertimbangkan. Saat ditegakkan diagnosis IUGR lakukan surveilans. Lakukan USG serial setiap 2 minggu dan lakukan doppler a. umbilikalis. Bias lakukan juga pemeriksaan doppler MCA ( middle cerebral artery ), v. umbilikalis.9. Monitoring intrapartum

Dalam persalinan perlu dilakukan pemantauan terus menerus sebab fetus dengan hambatan pertumbuhan intrauterin mudah menjadi hipoksia dalam masa ini. Oligohidramnion bisa menyebabkan tali pusat terjepit sehingga rekaman jantung janin menunjukkan deselerasi variabel. Keadaan ini diatasi dengan memberi infus kedalam rongga amnion (amnioinfusion). Pemantauan dilakukan dengan kardiotokografi kalau bisa dengan rekaman internal pada mana elektroda dipasang pada kulit kepala janin setelah ketuban pecah/dipecahkan dan kalau perlu diperiksa pH janin dengan pengambilan sampel darah pada kulit kepala. Bila pH darah janin < 7,2 segera lakukan resusitasi intrauterin kemudian disusul terminasi kehamilan dengan bedah. Resusitasi intrauterin dilakukan dengan cara ibu diberi infus (hidrasi maternal) merebahkan dirinya kesamping kiri, bokong ditinggikan sehingga bagian terdepan lebih tinggi, berikan oksigen kecepatan 6 I/menit, dan his dihilangkan dengan memberi tokolitik misalnya terbutalin 0,25 mg subkutan.1Tatalaksana hipoglikemia ibu

Menurut PERKENI (2006) pedoman tatalaksana hipoglikemi Target gula darah puasa yaitu 120 mg/dl

Bila diperlukan pemberian glukosa cepat (IV) ( 1 flash (25 cc) dex 40% (10gr Dex) dapat meningkatkan kadar glukosa 25-30 mg/dl

Hipoglikemia ringan :

1. Berikan 150-200 ml the manis / jus buah atau 6-10 butir permen / 2-3 sendok the sirup atau madu

2. Bila gejala tidak berkurang dalam 15 menit ( ulangi pemberiannya (tak dianjurkan pemberian makanan tinggi kalori ( coklat, kue, donat, ice cream, cake)

Hipoglikemia berat :

1. Tergantung tingkat kesadaran Pasien

2. Bila Pasien tak sadar ( jangan berikan makanan atau minuman ( aspirasi

Pilihan terapi hipoglikemi

Glukosa oral Glukosa intravena Glucagon 1 mg (SC/IM) Thiamine 100 mg (IV/IM) ( pada Pasien alcoholic (Wernicke encephalopathy)

Monitoring

Penatalaksanaan pada NeonatusPenanganan bayi harus dilakukan seoptimal mungkin, harus dikelola sejak dilahirkan. Persiapan resusitasi neonatus harus dilakukan dengan baik. Evaluasi segera setelah lahir, meliputi: penghitungan nilai APGAR, pemeriksaan keadaan umum bayi, pemeriksaan fisik untuk melihat adanya cacat bawaan, pemeriksaan plasenta, pemeriksaan kadar glukosa, pemeriksaan hematokrit tali pusat, pengawasan lanjut.9,10Masalah yang mungkin timbul pada bayi adalah perubahan morfologi/fisiologi akibat gangguan pertumbuhan intrauterin, makrosomia, cacat bawaan; gangguan metabolik seperti hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesemia, hiperbilirubinemia; gangguan hematologik seperti polisitemia atau hiperviskositas darah; serta gangguan pernafasan dan kelainan jantung bawaan.9,101. HipoglikemiaDikatakan hipoglikemia bila kadar gula darah