ประกาศมหาวทยาลยธรรมศาสตร

เรอง การรบสมครคดเลอกบคคลเขาศกษาในมหาวทยาลยธรรมศาสตร ระดบปรญญาตร (ภาคปกต) โครงการรบนกศกษาผมความสามารถดเดนทางการกฬา

ประจ าปการศกษา 2561

รอบท 5 รบตรงอสระ

-------------------------------------------------- ตามท มหาวทยาลยธรรมศาสตร เหนสมควรใหมการรบสมครและคดเลอกบคคลเขาศกษาใน มหาวทยาลยธรรมศาสตร ระดบปรญญาตร ( ภาคปกต) โครงการรบนกศกษาผมความสามารถดเดนทางการกฬา ประจ าปการศกษา 2561 ดงนน มหาวทยาลยธรรมศาสตรจงขอประกาศรายละเอยดเกยวกบการรบสมครสอบคดเลอกรอบท 5 รบตรงอสระ ดงตอไปน

1. สถานทในการจดการเรยนการสอน

มหาวทยาลยมการจดการเรยนการสอนทมหาวทยาลยธรรมศาสตร ศนยรงสต ท งน การเปลยนแปลงสถานทศกษามหาวทยาลยสงวนสทธในการก าหนดสถานทศกษาตามความเหมาะสมโดยมต สภามหาวทยาลย (ถาม)

2. คณะและจ านวนทจะรบเขาศกษา แยกตามคณะ/สาขา ดงน

รหส คณะ / สาขาวชา คะแนนทางวชาการ จ านวนรบเขาศกษา

01012620 นตศาสตร

คะแนน GAT/O-NET/SAT ไมนอยกวารอยละ

25

6

02012620 02022620

พาณชยศาสตรและการบญช - ประเภทวชาการบญช - ประเภทวชาการบรหารธรกจ

1 1

04012620 เศรษฐศาสตร 3 05012620 สงคมสงเคราะหศาสตร 1 06012620 ศลปศาสตร 7 07012620 วารสารศาสตรและสอสารมวลชน 1 08012620 สงคมวทยาและมานษยวทยา 5 09012620 วทยาศาสตรและเทคโนโลย 9

-2-

รหส คณะ / สาขาวชา คะแนนทางวชาการ จ านวนรบเขาศกษา

10012620 วศวกรรมศาสตร

คะแนน GAT/O-NET/SAT ไมนอยกวารอยละ

25

2 12032620 สหเวชศาสตร

- สาขาวชาวทยาศาสตรการกฬา - สาขาวชาการจดการกฬา - สาขาวชาการฝกสอนกฬา

6

14012620 พยาบาลศาสตร 2

15012620 15022620

ศลปกรรมศาสตร - สาขาวชาการละคร - สาขาวชาศลปะการออกแบบพสตราภรณ

2

16012620 สถาปตยกรรมศาสตรและการผงเมอง 2 17012620 สาธารณสขศาสตร 3 18012620 วทยาการเรยนรและศกษาศาสตร 2 22002620 สถาบนเทคโนโลยนานาชาตสรนธร 1 23001620 วทยาลยนวตกรรม ทาพระจนทร 3

รวม 57

3. คณสมบตทวไปของผมสทธสมคร

(1) เปนผทยดมนในระบอบประชาธปไตยอนมพระมหากษตรยทรงเปนประมข (2) เปนผไมมโรคตดตอรายแรงหรอโรคทส าคญทจะเปนอปสรรคตอการศกษา และการกฬา (3) เปนผมความประพฤตไมเสอมเสยอยางรายแรงและรบรองตอมหาวทยาลยวา จะตงใจศกษาเลา

เรยนเตมความสามารถและจะปฏบตตามระเบยบขอบงคบของมหาวทยาลยทมอยแลว หรอทจะมตอไปโดยเครงครดทกประการ

(4) เปนผทอยในประเทศไทยอยางถกตองตามกฎหมาย (5) จะตองไมเปนผทถกลงโทษเนองจากการกระท าผดหรอรวมกระท าทจรตในการสอบ คดเลอก

บคคลเขาศกษาในสถาบนอดมศกษา ในชวง 3 ปทผานมา

4. คณสมบตเฉพาะของผสมคร (1) ผสมครตองเปนผทส าเรจการศกษามธยมศกษาตอนปลาย (ม.6) หรอ เทยบเทา โดยมผลการเรยนคะแนนเฉลยสะสม (GPA) ไมต ากวา 2.00 ณ วนรบสมคร

-3-

(2) มประวต ผลงานและความสามารถดเดนทางกฬาในระดบชาต ตามเกณฑก าหนดขอใดขอหนง หรอมากกวาหนงขอ ในชวงระหวางป พ.ศ. 2558-2560 (ตงแตวนท 1 มกราคม 2558 - วนท 30 มถนายน 2561) ดงตอไปน

1. เปนตวแทนแขงขนในระดบนานาชาต ไดแก กฬาโอลมปค เอเชยนเกมส ซเกมส ชงแชมปโลก ชงแชมปเอเชย ชงแชมปอาเซยน นกเรยนอาเซยน กฬามหาวทยาลยอาเซยน กฬามหาวทยาลยโลก

2. ไดรบรางวลอนดบ 1 2 และ 3 ในการแขงขนกฬาชงชนะเลศ แหงประเทศไทย/ กฬาแหงชาต รอบประเทศ/ กฬาเยาวชนแหงชาต รอบประเทศ/ กฬามหาวทยาลยแหงประเทศไทย/ กฬาชงถวยพระราชทาน/ กฬาทสมาคมรบรอง

3. ไดรบรางวลอนดบ 1 ในการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงประเทศไทย/ คดภาคกฬาแหงชาต/ กฬากรมพลศกษา

4. มสถตเทยบเคยงอบดบท 1-3 ของรายการแขงขนกฬามหาวทยาลยแหงประเทศไทย ไดแก กฬาวายน า ยงปน กรฑา

5. อยในอนดบท 1-16 ในการจดอนดบของสมาคมกฬา ไดแก กฬาแบดมนตน เทเบลเทนนส ลอนเทนนส (เฉพาะประเภทบคคล)

6. รายการแขงขนอนๆ ทคณะกรรมการโครงการฯ เหนสมควร

(3) เปนผมความสามารถและมผลงานทางดานการกฬาในชนดกฬาทมหาวทยาลยก าหนด ดงน กรฑา ชาย กอลฟ หญง เทนนส

เทเบลเทนนส หญง ยยตส ลลาศ

คาราเต-โด แบดมนตน

บาสเกตบอล ชาย เทควนโด ยงปน

เซปกตะกรอ

รกบฟตบอล หญง ฟนดาบ ชาย หมากกระดาน ครอสเวรด บรดจ เอแมท

วายน า โปโลน า ระบ าใตน า วอลเลยบอล ปนหนาผา

อนๆ ตามทคณะกรรมการฯเหนสมควร

เงอนไขการสมคร

(1) ผสมครสามารถเลอกสมครได 2 คณะ หรอ 2 สาขา ดงนนผสมครควรตรวจสอบคณสมบตและเกณฑการคดเลอกของคณะ / สาขาวชาทตองการสมครใหเรยบรอยกอน หากผสมครเลอกคณะ / สาขาวชาใดโดยมคณสมบตไมครบถวนหรอไมถกตอง จะไมมสทธไดรบการพจารณาคดเลอก

(2) ผสมครจะตองตรวจสอบและรบรองตนเองวามคณสมบตตรงตามประกาศการรบสมคร หากมหาวทยาลยตรวจสอบในภายหลงพบวาผสมครรายใดมคณสมบตไมตรงตามประกาศการรบสมครจะถอวาผนนขาดคณสมบต ไมมสทธเขาศกษา กรณทเสยคาสมครแลวจะไมคนเงนคาสมครใหไมวากรณใด ๆ ทงสน

-4-

5. การรบสมคร

สงใบสมครดวยตนเองท อาคารยมเนเซยม 7 มหาวทยาลยธรรมศาสตร ศนยรงสต ระหวาง วนท 5-11 กรกฎาคม 2561 เวลา 09.00 – 16.00 น.

***สอบถามรายละเอยดเพมเตมไดท งานกจกรรมนกศกษา โทร. 02-5642922 , 02-5644440-59 ตอ 1245***

6. อตราคาธรรมเนยมการสมคร

คาสมครสอบ คนละ 200 บาท (ไมรวมคาธรรมเนยมธนาคาร)

โดยช าระเงนผาน เคานเตอร ธนาคารกรงไทย จ ากด (มหาชน) หรอ ต เอทเอม ชอบญช “มหาวทยาลยธรรมศาสตร” สาขาทาเตยน บญชเลขท 026-1-02122-2 ภายในวนท 5-11 กรกฎาคม 2561

7. หลกฐานทใชประกอบการสมคร ดงน 1) ใบสมคร ซงกรอกรายละเอยดครบถวนสมบรณตามความเปนจรง และลงลายมอชอผสมคร

พรอมทงตดรปถายเครองแบบนกเรยน (ขนาด 1 นว) ถายไวไมเกน 6 เดอน จ านวน 1 ฉบบ 2) วฒการศกษา (ส าเนาระเบยนแสดงผลการเรยน 6 ภาคการศกษา พรอมลงลายมอชอรบรอง

ส าเนาถกตอง จ านวน 1 ฉบบ การปลอมแปลงวฒการศกษาถอเปนการกระท าผดกฎหมาย และจะถกตดสทธการเขาศกษา)

3) ผลคะแนน GAT หรอ O-NET หรอ SAT

4) ส าเนาประกาศนยบตร หรอใบรบรองผลงานความสามารถในทางกฬาตามทก าหนดไว คณสมบตเฉพาะทางดานกฬา จากสมาคมกฬาแหงประเทศไทย (โดยนายกสมาคมหรอเลขาธการสมาคมหรอ อปกนายกสมาคม ซงปฏบตหนาทแทนนายกสมาคมกฬา) เปนผรบรอง และ/หรอการกฬาแหงประเทศไทย หรอส าเนาประกาศนยบตร หรอใบรบรองระดบนานาชาตทเจาภาพออกให พรอมลงลายมอชอรบรองส าเนาถกตอง จ านวน 1 ชด

5) ส าเนาทะเบยนบานฉบบปจจบนและผสมครลงนามรบรองส าเนาถกตอง จ านวน 1 ชด

6) ส าเนาบตรประชาชน พรอมลงนามรบรองส าเนาถกตอง จ านวน 1 ชด

7) หลกฐานการโอนเงน (ฉบบจรง)

8. วธการคดเลอก / เกณฑการคดเลอก คณะกรรมการฯ จะพจารณาคดเลอกตามขนตอน ดงตอไปน

1) ประวตผลงานดานกฬา 2) คะแนนความสามารถทางวชาการ

ผลคะแนนการทดสอบทางวชาการ จะพจารณาจากคะแนน ทดสอบวชาความถนดทวไป (GAT) ปการศกษา 2561 ทจดสอบโดยสถาบนทดสอบทางการศกษาแหงชาต (องคการมหาชน) หรอ O-NET หรอ SAT ผทไมมคะแนน จะไมไดรบการพจารณาคดเลอกโครงการน

-5-

3) การสอบสมภาษณ ผผานการพจารณาตองเขาสอบสมภาษณ ในวนเสารท 14 กรกฎาคม 2561 ลงทะเบยนเวลา

8.30 น. ณ อาคารยมเนเซยม 7 มหาวทยาลยธรรมศาสตร ศนยรงสต โดยพจารณาตามเกณฑและดลพนจของคณะกรรมการสอบคดเลอกของมหาวทยาลย ทงนจะประกาศรายชอผมสทธเขาสอบสมภาษณ ในวนท 12 กรกฏาคม 2561 ทางเวบไซต www.sa.tu.ac.th เลอกหวขอ นกศกษาดเดนทางการกฬา 9. ประกาศรายชอผผานการคดเลอก มหาวทยาลยฯ จะประกาศรายชอผผานการสอบสมภาษณ และประกาศรายชอผมสทธเขาศกษา ในวนท 20 กรกฎาคม 2561 ผานอนเตอรเนต ท เวบไซต www.reg.tu.ac.th เทานน ท งน การตดสนของคณะกรรมการฯ ถอเปนทสนสด

10. การจดระดบพนความรภาษาตางประเทศส าหรบผมสทธเขาศกษา

มหาวทยาลยไดมการก าหนดใหผทผานการคดเลอกเขาศกษาในมหาวทยาลยธรรมศาสตรทกคนจะตองเขารบการทดสอบสมรรถนะดานการสอสารดวยภาษาองกฤษ และสมรรถนะดานการคดอานและเขยนอยางมวจารณญาณ โดยศนยทดสอบสมรรถนะ (Thammasat Competency Test Center : TCTC) เพอทดสอบสมรรถนะและทกษะของนกศกษาทงกอนเขาศกษาและกอนส าเรจการศกษา โดยจะน าผลทไดจากการวดผลไปใชในการจดการศกษา ก าหนดวชาทเรยน/จดระดบความรภาษาตางประเทศ ใหแกนกศกษาทกคน รายละเอยด วน เวลาและสถานททดสอบ จะแจงใหทราบภายหลง

11. การขนทะเบยนเปนนกศกษา

ผทยนยนสทธการเขาศกษากบมหาวทยาลย มหาวทยาลยจะประกาศเลขทะเบยนนกศกษา และ รายละเอยดการขนทะเบยนเปนนกศกษา พรอมปฏทนกจกรรมนกศกษาใหม ใหทราบทางอนเตอรเนต www.reg.tu.ac.th หากมขอสงสยประการใด สามารถตดตอสอบถามไดท

งานรบเขาและทะเบยนประวตนกศกษา ส านกทะเบยนนกศกษา โทร. 02-564-4440-79 ตอ 1602-8

12. เงอนไขของผมสทธขนทะเบยนเปนนกศกษา

1. ตองเปนผผานการคดเลอกตามโครงการน 2. ตองเปนผส าเรจการศกษาตามหลกสตรมธยมศกษาตอนปลาย (ม.6) หรอเทยบเทา และหากปรากฏวาผมสทธเขาศกษาไมส าเรจการศกษาตามทก าหนด มหาวทยาลยธรรมศาสตรจะไมรบเขาศกษา

-7-

ปฏทนโครงการผมความสามารถดเดนทางการกฬา เขาศกษาตอในระดบปรญญาตร (ภาคปกต) รอบท 5 รบตรงอสระ

รายการ ปการศกษา 2561 หมายเหต

การสมคร

1. สงใบสมครดวยตนเองท อาคารยมเนเซยม 7 มหาวทยาลยธรรมศาสตร ศนยรงสต ระหวางวนท 5-11 กรกฎาคม 2561 เวลา 09.00-16.00 น. 2. เอกสารประกอบการสมคร - ใบสมครชาง 61/5 - วฒการศกษา - ผลคะแนน GAT/ O-NET/ SAT - ส าเนาประกาศนยบตรหรอใบรบรองผลงานความสามารถทางดานกฬา - ส าเนาทะเบยนบาน - ส าเนาบตรประชาชน - หลกฐานการโอนเงน (ฉบบจรง)

ดรายละเอยดเพมเตมไดท ฝายรบเขาส านกทะเบยนนกศกษา มหาวทยาลยธรรมศาสตร www.reg.tu.ac.th เลอกเขาTHAMMASAT ADMISSIONS 61 เขาสระบบตามขนตอน หรอ www.sa.tu.ac.th เลอกหวขอ นกศกษาดเดนทางการกฬา

สอบถามเพมเตมไดท 02-5642922 หรอ 02-5644440-59 ตอ 1245

ช าระเงนคาสมคร ผานเคานเตอร ธนาคารกรงไทย จ ากด (มหาชน) หรอ ต เอทเอม ชอบญช “มหาวทยาลยธรรมศาสตร” สาขาทาเตยน บญชเลขท 026-1-02122-2

- คาสมคร คนละ 200 บาท

ช าระภายในวนท 5-11 กรกฎาคม 2561

เกณฑการคดเลอก 1. ประวตผลงาน 2. คะแนนความสามารถทางวชาการ 3. การสอบสมภาษณ พจารณาตามเกณฑทมหาวทยาลยและคณะกรรมการสอบสมภาษณก าหนด **รายงานตว ตงแตเวลา 08.30 น. ณ อาคารยมเนเซยม 7 มหาวทยาลยธรรมศาสตร ศนยรงสต**

รบสมคร : 5-11 กรกฎาคม 2561

สอบสมภาษณ : วนเสารท 14 กรกฎาคม 2561 เวลา 09.00 – 16.00 น. ณ อาคารยมเนเซยม 7 มหาวทยาลยธรรมศาสตร ศนยรงสต ประกาศผลสอบ : 20 กรกฎาคม 2561

ประกาศรายชอผมสทธสอบสมภาษณ

ทางเวบไซต www.sa.tu.ac.th หวขอ นกศกษาดเดนทางการกฬา ในวนท 12 กรกฎาคม 2561

สอบถามรายละเอยดเพมเตมไดท 02-5642922/ 02-5644440-59 ตอ 1245

ประกาศรายชอผผานการคดเลอก

ทางเวบไซต www.reg.tu.ac.th

ในวนท 20 กรกฎาคม 2561

ประกาศเลขทะเบยนนกศกษา

ทางเวบไซต www.reg.tu.ac.th

ในวนท 27 กรกฎาคม 2561

ชาง 61/5 ใบสมคร

โครงการรบนกศกษาผมความสามารถดเดนทางการกฬา (ภาคปกต) ประจ าปการศกษา 2561

รอบท 5 รบตรงอสระ ...............................................

ค าชแจง :

(1) ผสมครตองเปนผทส ำเรจกำรศกษำมธยมศกษำตอนปลำย (ม.6) หรอ เทยบเทำ โดยมผลกำรเรยนคะแนนเฉลยสะสม (GPA) ไมต ำกวำ 2.00 ณ วนรบสมคร (2) มประวต ผลงำนและควำมสำมำรถดเดนทำงกฬำในระดบชำต ตำมเกณฑก ำหนดขอใดขอหนง หรอมำกกวำหนงขอ ในชวงระหวำงป พ.ศ. 2558-2560 (ตงแตวนท 1 มกรำคม 2558 - วนท 30 มถนำยน 2561) ตำมประกำศรบสมครคดเลอกบคคลเขำศกษำฯ โครงกำรผมควำมสำมำรถดเดนทำงกำรกฬำ รอบท 5 รบตรงอสระ ลงวนท 29 มถนำยน 2561

1. โปรดท าเครองหมาย ( ✔ ) ในชนดกฬาทตองการสมคร ...........กรฑำ ชำย ...........กอลฟ หญง ...........เทนนส ...........เทเบลเทนนส หญง ...........ยยตส ...........ลลำศ

.......คำรำเต-โด ........แบดมนตน .........บำสเกตบอล ชำย .........เทควนโด .........ยงปน .........เซปกตะกรอ

.........รกบฟตบอล หญง ..........ฟนดำบ ชำย ...........หมำกกระดำน ..........ครอสเวรด ..........บรดจ ...........เอแมท

.........วำยน ำ .........โปโลน ำ ..........ระบ ำใตน ำ ..........วอลเลยบอล ..........ปนหนำผำ อนๆ ระบ...................... .....................................

2. คณะทสมครเขาศกษา (ผสมครสามารถเลอกได 2 ล าดบ)

ล ำดบท 1 คณะ......................................................................สำขำวชำ .................................................................... สำขำวชำ.................................................................... ล ำดบท 2 คณะ......................................................................สำขำวชำ..................................................................... สำขำวชำ....................................................................

2

3. ประวตสวนตว 3.1 ชอ นำย/นำงสำว................................................................นำมสกล................................................................... ภำษำองกฤษ (ตวพมพใหญ) ….....................................................…..................................................................… เลขประจ ำตวประชำชน 3.2 เกดวนท…..….เดอน....……………..พ.ศ……...…อำย…....…..ป สญชำต…………......……........………… 3.3 สวนสง............…….............ซม. น ำหนก……..................….กก. กรปเลอด..................................................... 3.4 ภมล ำเนำเดม เลขท.........หมท........... ซอย.....................ถนน.. .....................แขวง/ต ำบล................................. เขต/อ ำเภอ.........................จงหวด...........................รหสไปรษณย........................โทรศพท.................................... 3.5 ทอยปจจบน เลขท..................หมท.................. ซอย................................ถนน.................................................. แขวง/ต ำบล.........................................เขต/อ ำเภอ.......................................... จงหวด............................................. รหสไปรษณย...................โทรศพท.............................….เจำของบำนเกยวของเปน............................................... 3.6 ตดตอไดสะดวกระหวำงสมครและรอฟงผล บำนเลขท.….....……......หมท…....…ซอย.….........……............. ถนน……………...........แขวง/ต ำบล....….........…......เขต/อ ำเภอ..................................จงหวด……....................... รหสไปรษณย..............................โทรศพทมอถอ……….….......………โทรศพทบำน........................................... อเมล…………………………….…………………………………………………............……………………… 3.7 บดำชอ.....................……........................................นำมสกล…............……..….……………………………..

( ) มชวตอย อำย……....…….ป ( ) ถงแกกรรม อำชพ………………...…..……...................... สถำนทท ำงำน...……....................................................................... โทรศพท…………….………...……......…. อเมล…………………………......….……………………………… 3.8 มำรดำชอ.......................................................... นำมสกล……............…....……………………………………

( ) มชวตอย อำย……....…….ป ( ) ถงแกกรรม อำชพ………………...…..……...................... สถำนทท ำงำน……..........……...........................................……..… โทรศพท…………...….……………......…. อเมล…………………………......….……………………………… 3.9 หำกผปกครองเปนผอนมใชบดำ – มำรดำ ชอผปกครอง……………………………………..….....………… เกยวของเปน………………….........…… บำนเลขท.….....……......หมท……ซอย.….....................……............. ถนน……………...........แขวง/ต ำบล....….........…......เขต/อ ำเภอ..................................จงหวด……....................... รหสไปรษณย..............................โทรศพทมอถอ……….….......………โทรศพทบำน........................................... อเมล…………………………….…………………………………………………............……………………… 4. ประวตการศกษา

4.1 กำรศกษำ ( ) ส ำเรจกำรศกษำชนมธยมศกษำปท 6 จำกโรงเรยน….......................…………………. ต ำบล/แขวง............................…...เขต/อ ำเภอ.......…..........…........จงหวด........................…พ.ศ….......................

3

ระดบกำรศกษำ โรงเรยน/สถำบน เวลำทศกษำ พ.ศ. ถง พ.ศ.

คะแนน เฉลย

( ) มธยมศกษำตอนตน ( ) เทยบเทำ ม. 3

( ) ผลกำรศกษำ ม. 4 ( ) ผลกำรศกษำ ม. 5 ( ) มธยมศกษำตอนปลำย ม. 6

4.2 แผนกำรศกษำ มธยมศกษำตอนปลำย ( ) โปรแกรมวทยำศำสตร ( ) โปรแกรมศลปค ำนวณ ( ) โปรแกรมศลปภำษำ…………………………………….......................…………………..…………. ( ) อน ๆ (ระบ)…………………………………………………………….................………………….. 4.3 ขำพเจำเคยไดรบทนกำรศกษำ เมอ พ.ศ. …………………..เปนเงนทน ( ) เรยนด ( ) ขำดแคลน ( ) ทนกฬำ ( ) อน ๆ (ระบ)………………..…………….จำก…….....….………จ ำนวนเงน……..................…บำท

5. ประวตดานกฬา (โปรดกรอกรายละเอยดใหครบถวน) 5.1 ชนดกฬำทสมคร ชนดกฬำ…………………..ประเภท……………….……….ต ำแหนงทเลน…..……..………………...... 5.2 ทมทสงกด ( ) ปจจบนสงกดทมหรอสโมสร (ระบ) ……………….…….…………………………...

( ) เคยสงกดทมหรอสโมสร (ระบ) .................................................ป......................... ( ) ไมไดสงกดทมใด

5.3 ชอผฝกสอนทอำงอง (เปนผทรประวตของผสมคร) ชอผฝกสอนกฬำ 1. …………………….…..............……….…โทรศพท……………..................… 2. . …………………….…..............……….…โทรศพท……………..................…

5.4 ประวตกำรบำดเจบ วน เดอน ป ทบำดเจบ ทบรเวณ แพทยผรกษำ ทโรงพยำบำล

อำกำรปจจบน.......................................................................................................................................

4

5.5 สถำนภำพของควำมเปนนกกฬำ [ ] ทมชำต [ ] เยำวชนทมชำต

( ) ปจจบน ( ) ปจจบน ( ) อดต พ.ศ................ ( ) อดต พ.ศ.................

[ ] กฬำแหงชำต [ ] เยำวชนแหงชำต ( ) ปจจบน ( ) ปจจบน

( ) อดต พ.ศ................ ( ) อดต พ.ศ................. ปจจบนขำพเจำ

( ) เลกฝกซอมและแขงขนกฬำแลว เพรำะ……………………………….…………………..... ( ) ยงฝกซอมและแขงขนสม ำเสมอ โดยฝกซอมประจ ำท…………………….....………….......

5.6 โปรดท ำเครองหมำย [✔] ในหวขอทตรงกบประสบกำรณของผสมคร ตงแตวนท 1 มกรำคม 2558 -30 มถนำยน 2561 5.6.1 นกกฬาตวแทนทมชาตไทยในการเขารวมการแขงขนในระดบนานาชาต 5.6.1.1 [ ] โอลมปกเกมส วนทแขงขน......................ณ ประเทศ..................................... ผลกำรแขงขน ชนดกฬำ................................ประเภท......................................

( ) ทอง (ท ำลำยสถต.......................) ( ) เงน ( ) ทองแดง ( ) เขำรวมกำรแขงขน

5.6.1.2 [ ] เอเชยนเกมส วนทแขงขน.....................ณ ประเทศ............................................................ ผลกำรแขงขน ชนดกฬำ........................................ประเภท...............................................

( ) ทอง (ท ำลำยสถต.......................) ( ) เงน ( ) ทองแดง ( ) เขำรวมกำรแขงขน

5.6.1.3 [ ] ซเกมส วนทแขงขน............................ณ ประเทศ.............................................................. ผลกำรแขงขน ชนดกฬำ........................................ประเภท................................................

( ) ทอง (ท ำลำยสถต.......................) ( ) เงน ( ) ทองแดง ( ) เขำรวมกำรแขงขน

5.6.1.4 [ ] กำรแขงขนชงแชมปโลก/เอเชย ชอรำยกำร......................................................................... วนทแขงขน........................................ณ ประเทศ................................................................. ผลกำรแขงขน ชนดกฬำ.......................................ประเภท...................................................

( ) ทอง (ท ำลำยสถต.......................) ( ) เงน ( ) ทองแดง ( ) เขำรวมกำรแขงขน

5

5.6.2 นกกฬาตวแทนเยาวชนทมชาตไทยในการเขารวมการแขงขน 5.6.2.1 [ ] กฬำเยำวชนนำนำชำต ชอรำยกำร.........................................................................................

วนทแขงขน..................................................ณ ประเทศ....................................................... ผลกำรแขงขน ชนดกฬำ................................ประเภท..........................................................

( ) ทอง (ท ำลำยสถต.......................) ( ) เงน ( ) ทองแดง ( ) เขำรวมกำรแขงขน

5.6.2.2 [ ] กฬำนกเรยนอำเซยน ชอรำยกำร............................................................................................ วนทแขงขน....................................................ณ ประเทศ.......................................................

ผลกำรแขงขน ชนดกฬำ................................ประเภท........................................................... ( ) ทอง (ท ำลำยสถต.......................) ( ) เงน ( ) ทองแดง ( ) เขำรวมกำรแขงขน

5.6.3 นกกฬาทเขารวมการแขงขนกฬาแหงชาต 5.6.3.1 [ ] กฬำแหงชำต ครงท................ณ จงหวด........................................................ วนทแขงขน..............................…..................................................................... ผลกำรแขงขน ชนดกฬำ................................ประเภท......................................

( ) ทอง (ท ำลำยสถต.......................) ( ) เงน ( ) ทองแดง 5.6.4 นกกฬาทเขารวมการแขงขนกฬาเยาวชนแหงชาต

5.6.4.1 [ ] กฬำเยำวชนแหงชำต ครงท............. ณ จงหวด........................................... วนทแขงขน...................................………............................................................

ผลกำรแขงขน ชนดกฬำ................................ประเภท...................................... ( ) ทอง (ท ำลำยสถต.......................) ( ) เงน ( ) ทองแดง

5.6.5 นกกฬาทเขารวมการแขงขนกฬารายการอน ๆ 5.6.5.1 ชอรำยกำร...............................................ป พ.ศ................ณ................................... ผลกำรแขงขน ชนดกฬำ................................ประเภท......................................

( ) ทอง (ท ำลำยสถต.......................) ( ) เงน ( ) ทองแดง 5.6.5.2 ชอรำยกำร...............................................ป พ.ศ................ณ..................................

ผลกำรแขงขน ชนดกฬำ................................ประเภท...................................... ( ) ทอง (ท ำลำยสถต.......................) ( ) เงน ( ) ทองแดง

5.6.5.3 ชอรำยกำร...............................................ป พ.ศ................ณ.................................. ผลกำรแขงขน ชนดกฬำ................................ประเภท......................................

( ) ทอง (ท ำลำยสถต.......................) ( ) เงน ( ) ทองแดง ( ) เขำรวมกำรแขงขน

6

ขำพเจำไดศกษำประกำศมหำวทยำลยธรรมศำสตร เรอง โครงกำรรบสมครศกษำผม ควำมสำมำรถดเดนทำงกฬำ (ภำคปกต) ปกำรศกษำ 2561 รอบท 5 รบตรงอสระ และรำยละเอยด/เงอนไขอนๆ จนเปนทเขำใจดแลว ขอรบรองวำ เปนผมคณสมบตครบถวนตำมประกำศรบสมคร และไดสงหลกฐำนและเอกสำรตำงๆ ตำมทขำพเจำไดอำงองไว ครบถวนแลว หำกหลกฐำนและเอกสำรตำงๆ ไมเปนควำมจรง ขำพเจำยนยอมใหตดสทธในกำรสมครเขำศกษำ ตำมโครงกำรรบนกศกษำผมควำมสำมำรถดเดนทำงกฬำ(ภำคปกต) ปกำรศกษำ 2561 รอบท 5 รบตรงอสระ

ลงชอผสมคร.................................................. (............................................................................)

วนท............เดอน......................พ.ศ.................