2020 Cal MediConnect Formulary · Paano mo malalaman kung ang gusto mong gamot ay mayroong mga limitasyon o kailangang gawin na pagkilos para makuha ito? ..... B6. Ano ang mangyayari

Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2020 Listahan ng Saklaw na mga Gamot (Pormularyo)

Panimula

Ang dokumentong ito ay tinatawag na Listahan ng Saklaw na mga Gamot (tinatawag ding Listahan

ng Gamot). Sinasabi nito sa iyo kung aling mga inireresetang gamot at mga gamot at bagay na

over-the-counter ang saklaw ng Health Net Cal MediConnect. Sinasabi rin sa iyo ng Listahan ng

Gamot kung may mga espesyal na panuntunan o paghihigpit sa alinmang mga gamot na saklaw ng

Health Net Cal MediConnect. Makikita ang mga pangunahing termino at ang mga kahulugan ng

mga ito sa huling kabanata ng Handbook ng Miyembro.

Para sa mas bagong impormasyon o iba pang tanong, makipag-ugnayan sa amin sa

1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng mensahe pagkatapos ng mga oras ng trabaho, tuwing weekend, at kapag holiday. Tatawagan ka namin sa loob ng susunod na araw ng negosyo. O bumisita sa mmp.healthnetcalifornia.com.

Na-update noong 02/01/2020. Aprubadong ID sa Pagsusumite ng Formulary File ng HPMS: 20422 Numero ng Bersyon: 9

H3237_20_LOD2_FINAL_Approved_10042019 (TAG)

0 Health NetGD

MEDICARE PROGRAMS

http:mmp.healthnetcalifornia.com

CMC Nondiscrimination Notice CA_MMP_19_NDN_03052019 FLY028750EO00 (03/19)

Health Net Cal MediConnect Nondiscrimination Notice

Health Net Community Solutions, Inc. (Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)) complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Health Net Cal MediConnect does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.

Health Net Cal MediConnect:

• Provides free aids and services to people with disabilities tocommunicate effectively with us, such as qualified sign language interpreters and written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats).

• Provides free language services to people whose primary languageis not English, such as qualified interpreters and information written in other languages.

If you need these services, contact the Health Net Cal MediConnect Customer Contact Center at 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711) from 8 a.m. to 8 p.m.,Monday through Friday. After hours, on weekends and on holidays, you can leave a message. Your call will be returned within the next business day. The call is free.

If you believe that Health Net Cal MediConnect has failed to provide these services or discriminated in

another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance

by calling the number above and telling them you need help filing a grievance; the Health Net

Cal MediConnect Customer Contact Center is available to help you.

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services,

Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available

at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC

20201, 1-800-368-1019 (TDD: 1-800-537-7697). Complaint forms are available at

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services

English: ATTENTION: If you do not speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Spanish: ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Chinese Mandarin: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711)。

Chinese Cantonese: 注意：如果您說中文，您可獲得免費的語言協助服務。請致電 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego)（TTY: 711）。

Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Korean: 주의 : 한국어를 사용하시는 경우 , 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). 번으로 전화해 주십시오 .

Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Arabic: ملحوظة: إذا كنت تتحدث العربية، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل بالرقم.(TTY: 711) (San Diego) 1-855-464-3572 ،(Los Angeles) 1-855-464-3571

Hindi: ध्यान दें: ्दद आप बोलते हैं तो आपके ललए मफुत में भयाषया सहया्तया सेवयाएं उपलब्ध हैं। 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). पर कॉल करें।.

Japanese: 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). まで、お電話にてご連絡ください。

Farsi: توجه: اگر به زبان فارسی گفتگو می کنيد، تسهيالت زبانی بصورت رايگان برای شما فراهم می باشد. با .(TTY: 711) 1-855-464-3572 (San Diego), 1-855-464-3571 (Los Angeles)

Thai: เรยีน: ถา้คณุพดูภาษาไทยคณุสามารถใชบ้รกิารชว่ยเหลอืทางภาษาไดฟ้ร ีโทร 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

H3237_17_MLI_Accepted_09092017

Armenian: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711)

Cambodian: ប្រយត័្ន៖ ប្រើសិនជាអ្នកនិយាយ ភាសាខ្មែរ, បសវាជំនួយខ្្នកភាសា បោយមនិគិតឈ្នួល គឺអាចមានសំរា្រ្់រំបរ ើអ្នក។ ចូរ ទូរស័ព្ទ 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Hmong: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Punjabi: ਧਿਆਨ ਧਿਓ: ਜੇ ਤੁਸੀਂ ਪੰਜਾਬੀ ਬੋਲਿੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਭਾਸ਼ਾ ਧਿੱਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸੇਿਾ ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ ਮੁਫਤ ਉਪਲਬਿ ਹੈ। 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711) ‘ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ।

Laotian: ໂປດຊາບ: ຖ້າທ່ານເວົ້າພາສາອັງກິດ, ການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານພາສາທີ່ບໍ່ເສຍຄ່າມີພ້ອມໃຫ້ທ່ານ. ກະລຸນາໂທ 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Cal MediConnect Member Multi-Language Insert FLY015174ZO00 (8/17)

Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng mensahe pagkatapos ng mga oras ng trabaho, tuwing weekend, at kapag holiday. Tatawagan ka namin sa loob ng susunod na araw ng negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa mmp.healthnetcalifornia.com.

i

?

Talaan ng Mga Nilalaman

A. Mga Pagtatatwa ........................................................................................................................ ii

B. Mga Madalas na Itanong [Frequently Asked Questions (FAQ)]................................................ iv

B1. Anong mga inireresetang gamot ang nasa Listahan ng Saklaw na mga Gamot? (Tinatawag namin ang Listahan ng Saklaw na mga Gamot na “Listahan ng Gamot” para mas maikli.) ............................................................................................................... iv

B2. Nagbabago ba ang Listahan ng Gamot? ........................................................................... iv

B3. Ano ang mangyayari kapag may pagbabago sa Listahan ng Gamot? ................................ v

B4. May mga paghihigpit o limitasyon ba sa pagkakasaklaw ng gamot o anumang hinihinging pagkilos na gagawin para makakuha ng ilang partikular na gamot? ................ vii

B5. Paano mo malalaman kung ang gusto mong gamot ay mayroong mga limitasyon o kailangang gawin na pagkilos para makuha ito? ............................................................... vii

B6. Ano ang mangyayari kung babaguhin namin ang aming mga panuntunan tungkol sa ilang gamot (halimbawa, mga paunang pahintulot (pag-apruba), limitasyon sa dami, at/o paghihigpit sa step therapy)?..................................................................................... viii

B7. Paano mo mahahanap ang isang gamot sa Listahan ng Gamot? ..................................... viii

B8. Paano kung ang gamot na gusto mong inumin ay wala sa Listahan ng Gamot? .............. viii

B9. Paano kung isa kang bagong miyembro ng Health Net Cal MediConnect at hindi mahanap ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot o mayroong problema sa pagkuha ng iyong gamot? ................................................................................................................ ix

B10. Maaari ka bang humingi ng pagbubukod para sakupin ang iyong gamot? ........................ x

B11. Paano ka hihiling ng pagbubukod? ................................................................................... x

B12. Gaano katagal ang pagkuha ng pagbubukod? ................................................................. x

B13. Ano ang mga generic na gamot? ..................................................................................... xi

B14. Ano ang OTC na mga gamot? ......................................................................................... xi

B15. Saklaw ba ng Health Net Cal MediConnect ang mga OTC na produktong hindi gamot? .............................................................................................................................. xi

B16. Ano ang iyong co-pay? .................................................................................................... xi

C. Listahan ng Saklaw na mga Gamot ......................................................................................... xii

D. Listahan ng mga Gamot Ayon sa Medikal na Kundisyon ........................................................ xiv

E. Index ng mga Saklaw na Gamot ..................................................................................... Index 1


ii

?

A. Mga Pagtatatwa

Listahan ito ng mga gamot na makukuha ng mga miyembro sa Health Net Cal MediConnect.

Ang Health Net Community Solutions, Inc. ay isang planong pangkalusugan na

nakikipagkontrata sa Medicare at Medi-Cal upang maipagkaloob ang mga benepisyo ng

parehong programa sa mga nagpapatala.

ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of

charge, are available to you. Call 1-855-464-3571 for Los Angeles County or 1-855-464-3572 for

San Diego County (TTY: 711), Monday through Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. After hours, on

weekends and on holidays, you can leave a message. Your call will be returned within the next

business day. The call is free.

ATENCIÓN: Si usted habla español, hay servicios de asistencia de idiomas disponibles para

usted sin cargo. Llame al 1-855-464-3571 en Los Angeles County o 1-855-464-3572 en San

Diego County (TTY: 711) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes. Después del horario de

atención, los fines de semana y los días feriados puede dejar un mensaje. Le devolveremos la

llamada el siguiente día hábil. La llamada es gratuita.

PAALALA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, available sa inyo ang mga serbisyo ng tulong sa

wika, nang walang singil. Tawagan ang 1-855-464-3571 sa Los Angeles County o

1-855-464-3572 sa San Diego County (TTY: 711) mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes

hanggang Biyernes. Paglipas ng mga oras ng negosyo, tuwing Sabado at Linggo at sa pista

opisyal, maaari kang mag-iwan ng mensahe. Ang iyong tawag ay ibabalik sa loob ng susunod na

araw ng negosyo. Libre ang tawag.

XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt, chúng tôi sẵn có dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho quý vị. Vui lòng gọi 1-855-464-3571 ở Los Angeles County hoặc 1-855-464-3572 ở San Diego County (TTY: 711) từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, từ thứ Hai đến hết thứ Sáu. Sau giờ làm việc, vào các ngày cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Cuộc gọi của quý vị sẽ được hồi đáp vào ngày làm việc hôm sau. Cuộc gọi này miễn phí.

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите по-русски, мы можем предложить вам бесплатные услуги переводчика. Звоните по телефону 1-855-464-3571 в Los Angeles County или 1-855-464-3572 в San Diego County (TTY: 711) с понедельника по пятницу с 8:00 часов утра до 8:00 часов вечера. В нерабочее время, а также в выходные и праздничные дни, вы можете оставить сообщение. Вам перезвонят на следующий рабочий день. Звонок бесплатный.

請注意：如果您使用中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 Los Angeles County

1-855-464-3571 或 San Diego County 1-855-464-3572 (聽障專線：711)。週一至週五，

上午 8點到下午 8點。非營業時間、週末及假日，您可以留言。

我們會在下一個工作日給您回電。此專線為免付費電話。


iii

?

ចំ�ប់�រម�ណ៍៖ េប�សិនអ�កមិនេចះនិ�យ��អង់េគ�ស េស�ជំនួយ�ង��ឥតគិតៃថ�

គឺ�នសំ�ប់អ�ក។ េ�េលខ 1-855-464-3571 ក� �ង Los Angeles County ឬ 1-855-464-3572 ក� �ង San

Diego County (TTY: 711) ពីេ�៉ង 8 �ពឹក ដល់ 8 យប់ ៃថ�ច័ន� រហូតៃថ�សុ�ក។ ប�� ប់ពី េ�៉ងេធ� ��រ

េ�ចុង�ទិត� និងៃថ�បុណ� អ�ក�ចទុក�រ�ន។ អ�កនឹង�ត�វ�នេ�បកមកវ �ញ

េ�ៃថ�េធ� ��រប�� ប់េទ�ត។ �រេ�គឺឥតេចញៃថ�េឡ�យ។

ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե Հայերեն եք խոսում, անվճար լեզվական օգնության

ծառայություններ են հասնում Ձեզ : Զանգահարեք 1-855-464-3571 Los Angeles County-ում

կամ 1-855-464-3572 San Diego County-ում (TTY՝ 711) երկուշաբթիից ուրբաթ, կ.ա. 8:00-ից

կ.հ. 8:00-ը: Աշխատանքային ժամերից անց, հանգստյան օրերին եւ տոներին, կարող եք

թողնել հաղորդագրություն: Ձեր զանգը կվերադարձվի հաջորդ աշխատանքային օրվա

ընթացքում: Հեռախոսազանգն անվճար է:

3571-464-855-1تنبیھ: إذا كنت تتحدث العربیة، تتوافر لك خدمات المساعدة اللغویة مجانًا اتصل بالرقم 8:00، من الساعة San Diego County (TTY: 711(في 3572-464-855-1والرقمCountyLos Angelesفي

مساًء، من یوم االثنین إلى الجمعة، ولالتصال في غیر أوقات الدوام الرسمي، أیام األجازات 8:00صباًحا حتى والعطالت ، یمكنك ترك رسالة. سنرد على مكالمتك في یوم العمل التالي. ھذه المكالمة مجانیة.

باشند. توجھ: اگر بھ فارسی صحبت می کنید، خدمات امداد زبانی بھ طور رایگان در اختیار شما می )CountySan Diego)TTY: 711در3572-464-855-1یا County Los Angelesدر3571-464-855-1با شماره

شب، دوشنبھ تا جمعھ تماس بگیرید. بعد از ساعات کاری، در آخر ھفتھ ھا و تعطیالت 8صبح تا8از ساعت بعدی پاسخ داده خواھد شد. این تماس رایگان رسمی، می توانید پیام بگذارید. بھ تماس تلفنی شما در روز کاری

است

알림:귀하께서한국어를사용하시는경우언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. Los Angeles County: 1-855-464-3571또는 San Diego County: 1-855-464-3572 (TTY: 711)번으로월요일 - 금요일, 오전 8시부터오후 8시까지전화하십시오. 영업시간이후, 주말및공휴일에는메시지를남기실수있습니다. 다음영업일에저희가귀하께전화를드리겠습니다.

안내전화는무료입니다.

Maaari mong kunin nang libre ang dokumentong ito sa ibang mga anyo, tulad ng malaking letra,

braille o audio. Tumawag sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o

1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m.

hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng mensahe pagkatapos ng mga oras ng trabaho,

tuwing weekend, at kapag holiday. Tatawagan ka namin sa loob ng susunod na araw na bukas

ang negosyo. Libre ang tawag.

Kung nais mo na patuloy kayong padalhan ng Health Net Cal MediConnect ng mga materyal ng

miyembro sa iba pang format, tulad ng braille o malalaking letra, o sa isang wika na bukod pa sa

Ingles, mangyaring makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro. Sabihin sa Mga Serbisyo

sa Miyembro na gusto mong gumawa ng pangmatagalang kahilingan na makuha ang iyong mga


iv

?

materyal sa ibang format o wika. Kung gusto mong baguhin ang pangmatagalan mong

kahilingan anumang oras, mangyaring tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro.

B. Mga Madalas na Itanong [Frequently Asked Questions (FAQ)]

Maghanap ng mga sagot dito sa mga tanong mo tungkol dito sa Listahan ng Saklaw na mga Gamot.

Mababasa mo ang lahat ng FAQ para matuto pa, o maghanap ng tanong at sagot.

B1. Anong mga inireresetang gamot ang nasa Listahan ng Saklaw na mga

Gamot? (Tinatawag namin ang Listahan ng Saklaw na mga Gamot na

“Listahan ng Gamot” para mas maikli.)

Ang mga gamot sa Listahan ng Gamot ay ang mga gamot na saklaw ng Health Net Cal

MediConnect. Mabibili ang mga gamot sa mga botika sa loob ng aming network. Ang botika ay nasa

network namin kung mayroon kaming kasunduan sa kanila na magtrabaho nang kasama kami at

maglaan ng mga serbisyo sa iyo. Tinutukoy namin ang mga botikang ito bilang “mga botika ng

network.”

• Sasakupin ng Health Net Cal MediConnect ang lahat ng medikal na kailangang gamot sa Listahan ng Gamot kung:

o sinabi ng iyong doktor o iba pang nagreseta na kailangan mo ito para gumaling o manatiling malusog, at

o pinupunan mo ang reseta sa isang botikang nasa network ng Health Net Cal MediConnect.

• Sa ilang kaso, may kailangan kang gawin bago ka makakuha ng gamot (tingnan ang tanong B4 sa ibaba).

Makikita mo rin ang pinakabagong listahan ng mga gamot na isinasama namin sa saklaw sa aming

website sa mmp.healthnetcalifornia.com o tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa

1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o sa 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY:

711).

B2. Nagbabago ba ang Listahan ng Gamot?

Oo, at dapat sundin ng Health Net Cal Mediconnect ang mga panuntunan ng Medicare at Medicaid

kapag gumagawa ng mga pagbabago. Maaari kaming magdagdag o mag-alis ng mga gamot na

nasa Listahan ng Gamot sa kasalukuyang taon.

Maaari rin naming baguhin ang mga panuntunan namin tungkol sa mga gamot. Halimbawa,

magagawa naming:


v

?

• Magpasyang iatas o hindi iatas ang paunang pag-apruba para sa isang gamot. (Ang paunang pag-apruba ay pahintulot mula sa Health Net Cal MediConnect bago kayo

makakuha ng gamot.)

• Dagdagan o baguhin ang dami ng gamot na makukuha mo (tinatawag na mga limitasyon sa dami).

• Dagdagan o baguhin ang mga paghihigpit sa step therapy sa isang gamot. (Ang kahulugan ng step therapy ay kailangan mong sumubok ng isang gamot bago namin

isama sa saklaw ang ibang gamot.)

Para sa higit pang impormasyon sa mga panuntunan sa gamot na ito, tingnan ang tanong B4.

Kung umiinom ka ng gamot na saklaw sa umpisa ng taon, sa pangkalahata'y hindi namin aalisin o

babaguhin ang pagkakasaklaw ng gamot na iyon sa kabuuan ng taon maliban na lang kung:

• may lumabas na bago at mas murang gamot sa merkado na kasingbisa ng gamot na nasa Listahan ng Gamot ngayon, o

• malalaman naming hindi ligtas ang isang gamot, o

• inalis ang gamot sa merkado.

Ang mga na tanong B3 at B6 sa ibaba ay may higit pang impormasyon tungkol sa kung ano ang

mangyayari kapag nagbago ang Listahan ng Gamot.

• Maaari mong tingnan online ang updated na Listahan ng Gamot ng Health Net Cal MediConnect anumang oras sa mmp.healthnetcalifornia.com.

• Maaari mo ring tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro para tingnan ang kasalukuyang Listahan ng Gamot sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o sa

1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711).

B3. Ano ang mangyayari kapag may pagbabago sa Listahan ng Gamot?

Ang ilang pagbabago sa Listahan ng Gamot ay mangyayari kaagad. Halimbawa:

• Naging available ang bagong generic na gamot. Kung minsan, may lumalabas na bagong generic na gamot na kasingbisa ng gamot na may tatak na nasa Listahan ng

Gamot ngayon. Kapag nangyari iyon, maaari naming alisin ang gamot na may tatak at

idagdag ang bagong generic na gamot, ngunit mananatiling pareho o mas mababa ang

iyong gastos para sa bagong gamot. Kapag idinagdag namin ang bagong generic na

gamot, maaari rin kaming magdesisyon na panatilihin ang gamot na may tatak sa

listahan ngunit babaguhin ang mga panuntunan o limitasyon nito sa pagsaklaw.


vi

?

o Maaaring hindi namin sabihin sa iyo bago namin gawin ang pagbabagong ito, ngunit padadalhan namin kayo ng impormasyon tungkol sa partikular na

pagbabagong ginawa namin kapag nagawa na ito.

o Ikaw o ang iyong provider ay maaaring humingi ng pagbubukod mula sa mga pagbabagong ito. Padadalhan ka namin ng abiso na may mga hakbang na maaari

mong gawin para humingi ng pagbubukod. Mangyaring tingnan ang tanong B10

para sa higit pang impormasyon sa mga pagbubukod.

• Inalis sa merkado ang isang gamot. Kung sasabihin ng Food and Drug Administration o FDA na ang isang gamot na iniinom mo ay hindi ligtas o aalisin ng tagagawa ng

gamot ang isang gamot sa merkado, aalisin namin ito sa Listahan ng Gamot. Kung

iniinom mo ang gamot, sasabihin namin sa iyo. Kung mayroon kang anumang tanong

matapos maabisuhan sa pagbabago, dapat makipag-ugnayan kayo sa doktor na

nagreseta ng gamot para sa iyo.

Maaari kaming gumawa ng iba pang mga pagbabago na makakaapekto sa iniinom mong mga

gamot. Sasabihin namin sa iyo nang maaga ang tungkol sa iba pang pagbabagong sa Listahan ng

Gamot. Maaaring mangyari ang mga pagbabagong ito kung:

• Nagbibigay ang FDA ng bagong patnubay o may bagong klinikal na mga alituntunin tungkol sa gamot.

• Magdaragdag kami ng generic na gamot na hindi bago sa merkado at

o Papalitan ang isang gamot na may tatak na kasalukuyang nasa Listahan ng Gamot o

o Papalitan ang mga panuntunan sa pagkakasaklaw o limitasyon sa gamot na may tatak.

Kapag nangyari ang mga pagbabagong ito:

• Sasabihin namin sa iyo nang hindi bababa sa 30 araw bago namin gawin ang pagbabago sa Listahan ng Gamot o

• Ipapaalam namin sa iyo at bibigyan ka namin ng 30 araw na supply ng gamot pagkatapos mong humiling ng refill.

Bibigyan ka nito ng oras para makipag-usap sa iyong doktor o ibang nagrereseta. Maaari ka niyang

tulungang magpasya:

• Kung mayroong kaparehong gamot na nasa Listahan ng Gamot na maaari mong inumin sa halip o

• Kung hihiling ng pagbubukod mula sa mga pagbabagong ito. Para matuto pa tungkol sa mga pagbubukod, tingnan ang tanong B10.


vii

?

B4. May mga paghihigpit o limitasyon ba sa pagkakasaklaw ng gamot o

anumang hinihinging pagkilos na gagawin para makakuha ng ilang

partikular na gamot?

Oo, ang ilang gamot ay may mga panuntunan sa saklaw o may mga limitasyon sa dami ng

makukuha mo. Sa ilang kaso, ikaw o ang iyong doktor ay may dapat gawin bago mo makuha ang

gamot. Halimbawa:

• Paunang pag-apruba (o paunang pahintulot): Para sa ilang gamot, ikaw o ang iyong doktor o ibang nagreseta ay dapat kumuha ng pahintulot mula sa Health Net Cal

MediConnect bago mo punan ang iyong reseta. Kung hindi ka kukuha ng pag-apruba,

maaaring hindi isama ng Health Net Cal MediConnect sa saklaw ang gamot.

• Mga limitasyon sa dami: Minsan, nililimita ng Health Net Cal MediConnect ang dami ng gamot na makukuha mo.

• Step Therapy: Minsan, aatasan ka ng Health Net Cal MediConnect na sumailalim sa

step therapy. Nangangahulugan itong kakailanganin mong sumubok ng mga gamot sa

partikular na pagkakasunod-sunod para sa iyong medikal na kundisyon. Maaaring

kailanganin mong sumubok ng isang gamot bago namin sakupin ang ibang gamot.

Kung sa palagay ng doktor mo ay hindi gumagana ang unang gamot para sa iyo,

sasakupin namin ang pangalawa.

Malalaman mo kung ang gamot mo ay may anumang mga karagdagang iniaatas o mga limitasyon

sa pamamagitan ng pagtingin sa mga talahanayan sa mga pahina 1-Index 1. Makakakuha ka rin ng

higit pang impormasyon sa pamamagitan ng pagbisita sa aming web site sa

mmp.healthnetcalifornia.com. Nagpaskil kami ng mga online na dokumento na nagpapaliwanag sa

aming paunang pahintulot at mga paghihigpit sa step therapy. Maaari mo ring hilingin sa amin na

padalhan ka ng kopya.

Maaari ka ring humingi ng pagbubukod mula sa mga limitasyong ito. Bibigyan ka nito ng oras para

makipag-usap sa iyong doktor o ibang nagrereseta. Matutulungan ka niyang magpasya kung

mayroong katulad na gamot sa Listahan ng Gamot na maaari mong inumin sa halip o kung hihiling

ng pagbubukod. Mangyaring tingnan ang mga tanong B10-B12 para sa karagdagang impormasyon

tungkol sa mga pagbubukod.

B5. Paano mo malalaman kung ang gusto mong gamot ay mayroong mga

limitasyon o kailangang gawin na pagkilos para makuha ito?

Ang Listahan ng Saklaw na mga Gamot sa pahina 1 ay may hanay na may markang “Mga

kinakailangang pagkilos, paghihigpit o limitasyon sa paggamit.”


viii

?

B6. Ano ang mangyayari kung babaguhin namin ang aming mga panuntunan

tungkol sa ilang gamot (halimbawa, mga paunang pahintulot (pag-apruba),

limitasyon sa dami, at/o paghihigpit sa step therapy)?

Sa ilang kaso, sasabihin namin sa iyo nang maaga kung magdaragdag o babaguhin namin ang

paunang pag-apruba, mga limitasyon sa dami, at/o mga paghihigpit sa step therapy sa isang gamot.

Tingnan ang tanong B3 para sa higit pang impormasyon tungkol sa paunang abiso na ito at mga

sitwasyon kung saan maaaring hindi namin masabi sa iyo nang maaga kapag magbago ang aming

mga panuntunan sa mga gamot sa Listahan ng Gamot.

B7. Paano mo mahahanap ang isang gamot sa Listahan ng Gamot?

May dalawang paraan para maghanap ng gamot:

• Maaari kang maghanap ayon sa alpabeto (kung alam mo kung paano baybayin ang gamot), o

• Maaari kang maghanap ayon sa medikal na kundisyon.

Para maghanap ayon sa alpabeto, pumunta sa seksyon ng Index na Saklaw na mga Gamot.

Makikita mo ito sa Index na nagsisimula sa pahina Index 1.

Para maghanap ayon sa medikal na kundisyon, hanapin ang seksyonng naka-label na “Listahan

ng mga gamot nang ayon sa medikal na kundisyon” sa pahina 1. Ang mga gamot sa seksyong ito ay

ginrupo ayon sa mga kategorya batay sa uri ng mga medikal na kundisyon na ginagamot ng mga ito.

Halimbawa, kung mayroon kang karamdaman sa puso, kailangan mong maghanap sa kategoryang,

CARDIOVASCULAR AGENTS - MISC. - Drugs to Treat Heart and Circulation Conditions. Doon mo

mahahanap ang mga gamot na gumagamot sa mga karamdaman sa puso.

B8. Paano kung ang gamot na gusto mong inumin ay wala sa Listahan ng

Gamot?

Kung hindi mo makita ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot, tawagan ang Mga Serbisyo sa

Miyembro sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego

County (TTY: 711), at magtanong tungkol dito. Kung malalaman mong hindi sasaklawin ng

Health Net Cal MediConnect ang gamot, maaari mong gawin ang isa sa mga bagay na ito:

• Humingi sa Mga Serbisyo sa Miyembro ng listahan ng mga gamot na tulad ng gusto mong inumin. Pagkatapos ay ipakita ang listahan sa iyong doktor o sa ibang

nagrereseta. Maaari siyang magreseta ng gamot na nasa Listahan ng Gamot na

katulad ng isa na gusto mong inumin. O

• Maaari mong hilingin sa planong pangkalusugan na gumawa ng pagbubukod para isama sa saklaw ang iyong gamot. Mangyaring tingnan ang mga tanong B10-B12 para

sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga pagbubukod.


ix

?

B9. Paano kung isa kang bagong miyembro ng Health Net Cal MediConnect at

hindi mahanap ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot o mayroong

problema sa pagkuha ng iyong gamot?

Makakatulong kami. Maaari naming saklawin ang pansamantalang 30 araw na supply ng iyong

gamot sa unang 90 araw na miyembro ka ng Health Net Cal MediConnect. Bibigyan ka nito ng oras

para makipag-usap sa iyong doktor o ibang nagrereseta. Matutulungan ka niyang magpasya kung

mayroong katulad na gamot sa Listahan ng Gamot na maaari mong inumin sa halip o kung hihiling

ng pagbubukod.

Kung isinulat ang iyong reseta para sa mas kaunting araw, pahihintulutan namin ang mga maraming

beses na pagpapa-refill para magbigay ng hanggang sa 30 araw ng paggamot.

Sasakupin namin ang 30-araw na supply ng iyong gamot kung:

• umiinom ka ng gamot na wala sa aming Listahan ng Gamot, o

• hindi ka pinapayagan ng mga panuntunan ng planong pangkalusugan na makuha ang dami ng iniutos ng nagrereseta sa iyo, o

• ang gamot ay nangangailangan ng paunang pag-apruba ng Health Net Cal MediConnect, o

• umiinom ka ng gamot na bahagi ng paghihigpit sa step therapy.

Kung ikaw ay nasa isang nursing home o ibang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga at

kailangan mo ng gamot na wala sa Listahan ng Gamot, o hindi mo madaling makukuha ang

kailangan mong gamot, makakatulong kami. Kung ikaw ay nasa plano na nang mahigit 90 araw,

nakatira sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga, at kailangan mo kaagad ng supply:

• Isasama namin sa saklaw ang isang 31 araw na supply ng kailangan mong gamot (maliban kung mayroon kang reseta para sa mas kaunting bilang ng araw), ikaw man

ay bagong miyembro ng Health Net Cal MediConnect o hindi.

• Ito ay dagdag sa pansamantalang supply sa unang 90 araw na miyembro ka ng Health Net Cal MediConnect.

Mga Pagbabago sa Antas ng Pangangalaga

Kung magbabago ang antas ng iyong pangangalaga, isasama namin sa saklaw ang

pansamantalang supply ng iyong mga gamot. Nangyayari ang pagbabago sa antas ng

pangangalaga kapag ikaw ay pinalabas sa ospital. Nangyayari rin ito kapag ikaw ay lumipat sa o

nanggaling sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga.

• Kung lilipat ka sa bahay mula sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga o ospital at kailangan mo ng pansamantalang supply, isasama namin sa saklaw ang

isang 30-araw na supply. Kung isinulat ang iyong reseta para sa mas kaunting araw,


x

?

pahihintulutan namin ang mga refill para magbigay ng kabuuang isang 30-araw na

supply.

• Kung lilipat ka sa sa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga mula sa bahay o ospital at kailangan mo ng pansamantalang supply, isasama namin sa saklaw ang

isang 31-na araw na supply. Kung isinulat ang iyong reseta para sa mas kaunting araw,

pahihintulutan namin ang mga refill para magbigay ng kabuuang isang 31-araw na

supply.

B10. Maaari ka bang humingi ng pagbubukod para sakupin ang iyong gamot?

Oo. Maaari mong hilingin sa Health Net Cal MediConnect na gumawa ng pagbubukod para sakupin

ang gamot na wala sa Listahan ng Gamot.

Maaari mo ring hilingin sa amin na baguhin ang mga panuntunan sa iyong gamot.

• Halimbawa, maaaring limitahan ng Health Net Cal MediConnect ang dami ng gamot na sasaklawin namin. Kung may limitasyon ang iyong gamot, maaari mong hilingin sa amin

na baguhin ang limitasyon at dagdagan ang nasa saklaw.

• Iba pang halimbawa: Maaari mong hilingin sa amin na alisin ang mga paghihigpit ng step therapy o mga pangangailangan ng paunang pag-apruba.

B11. Paano ka hihiling ng pagbubukod?

Para humiling ng pagbubukod, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro. Ang Member Services ay

makikipagtulungan sa iyo at sa iyong provider upang tulungan kang humiling ng pagbubukod.

Pwede mo ring basahin ang Kabanata 9, mga Seksyon 6.2 - 6.4 ng Handbook ng Miyembro para

matuto nang higit pang impormasyon tungkol sa mga pagbubukod.

B12. Gaano katagal ang pagkuha ng pagbubukod?

Una, kailangang makatanggap kami ng pahayag mula sa nagrereseta sa iyo na sumusuporta sa

iyong kahilingan para sa pagbubukod. Pagkatapos namin matanggap ang pahayag, bibigyan ka

namin ng desisyon sa iyong kahilingan ng pagbubukod sa loob ng 72 oras.

Kung sa palagay mo o ng nagrereseta sa iyo na ang iyong kalusugan ay maaaring mapinsala kung

kailangan mong maghintay ng 72 oras para sa desisyon, maaari kang humiling ng pinabilis na

pagbubukod. Ito ay mas mabilis na desisyon. Kung sinusuportahan ng nagrereseta sa iyo ang iyong

kahilingan, bibigyan ka namin ng desisyon sa loob ng 24 oras na matanggap ang pahayag ng

pagsuporta ng nagrereseta sa iyo.


xi

?

B13. Ano ang mga generic na gamot?

Ang mga generic na gamot ay gawa sa parehong mga sangkap katulad ng mga gamot na may

tatak. Karaniwang mas mura ang mga ito kaysa sa gamot na may tatak at ang mga pangalan ng

mga ito ay hindi masyadong kilala. Ang mga generic na gamot ay aprubado ng Food and Drug

Administration (FDA).

Nasasaklaw ng Health Net Cal MediConnect ang parehong mga gamot na may tatak at mga generic

na gamot.

B14. Ano ang OTC na mga gamot?

Ang ibig sabihin ng OTC ay “over-the-counter.” Nasasaklaw ng Health Net Cal MediConnect ang

ilang OTC na mga gamot kapag isinulat ang mga ito ng iyong provider bilang reseta.

Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Health Net Cal MediConnect para makita kung

anu-anong OTC na mga gamot ang nasasaklaw.

B15. Saklaw ba ng Health Net Cal MediConnect ang mga OTC na produktong

hindi gamot?

Sinasaklaw ng Health Net Cal MediConnect ang ilang OTC na produktong hindi gamot kapag

isinulat ang mga ito ng iyong provider bilang mga reseta.

Kabilang sa mga halimbawa ng OTC na produktong hindi gamot ang mga LATEX CONDOMS or

POCKET PEAK FLOW METER DEVI.

Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Health Net Cal MediConnect para makita kung

anu-anong mga OTC na produktong hindi gamot ang nasasaklaw.

B16. Ano ang iyong co-pay?

Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Health Net Cal MediConnect para malaman ang

tungkol sa co-pay para sa bawat gamot. Ang mga miyembro ng Health Net Cal MediConnect na

nakatira sa mga nursing home o ibang mga pasilidad para sa pangmatagalang pangangalaga ay

walang mga co-pay. Ang ilang miyembro na nakakakuha ng pangmatagalang pangangalaga sa

komunidad ay wala ring mga co-pay.

Ang mga co-pay ay nakalista ayon sa mga Tier. Ang mga Tier ay mga pangkat ng mga gamot na

may parehong co-pay.

• Ang mga gamot na nasa Tier 1 ay may mababang copay. Ang mga ito ay mga generic na gamot. Ang copay ay mula $0.00 hanggang $3.60. Depende ito sa antas ng iyong

kita.

• Mas mataas ang co-pay ng Tier 2 na mga gamot. Ang mga ito ay mga gamot na may tatak. Ang copay ay mula $0.00 hanggang $8.95. Depende ito sa antas ng iyong kita.


xii

?

• Ang mga gamot na Tier 3 ay may $0.00 na co-pay. Ang mga ito ay mga inirereseta at OTC na mga gamot na nasasaklaw ng Medi-Cal.

C. Listahan ng Saklaw na mga Gamot

Ibinibigay sa iyo ng sumusunod na listahan ng saklaw na mga gamot ang impormasyon tungkol sa

mga gamot na saklaw ng Health Net Cal MediConnect. Kung nahihirapan kang hanapin ang iyong

gamot sa listahan, pumunta sa Index ng Saklaw na mga Gamot na nagsisimula sa pahina Index 1.

Inililista ng Index ayon sa alpabeto ang lahat ng mga gamot na saklaw ng Health Net Cal

MediConnect.

Inililista ng unang hanay ng tsart ang pangalan ng gamot. Nakasulat sa malalaking letra ang mga

gamot na may tatak (hal., ELIQUIS TABS) at nakalista ang mga generic na gamot sa maliliit na italics (hal., warfarin sodium tabs).

Sinasabi sa iyo ng impormasyon sa hanay ng “Mga kinakailangang pagkilos, paghihigpit, o

limitasyon sa paggamit” kung ang Health Net Cal MediConnect ay may anumang mga panuntunan

para sa pagsasaklaw sa iyong gamot. Narito ang mga kahulugan ng mga code na ginamit sa column

na “Mga kinakailangang pagkilos, paghihigpit, o limitasyon sa paggamit”:

Pagdadaglat Ano ang

kahulugan nito

Paano ito gumagana

AL Limitasyon sa

Edad

Ang gamot na ito ay maaaring nangangailangan

ng paunang pahintulot kung hindi umabot ang

edad mo sa mga alituntunin ng gumawa ng gamot,

ng FDA o klinika.

B/D Medicare Part B

vs. Part D

Ang gamot na ito ay maaaring nangangailangan

ng paunang pahintulot para magpasya kung dapat

itong isama sa saklaw sa ilalim ng Medicare Part B

o Part D. Ito ay isang panuntunan ng Medicare.

Ang doktor mo o ang ibang nagreseta ay maaaring

kailanganing magbigay ng mas marami pang

katotohanan para tulungan kaming gawin ang

pasyang ito.


xiii

?

Pagdadaglat Ano ang

kahulugan nito

Paano ito gumagana

LA Limitadong

Access

Maaaring makukuha lang ang resetang ito sa ilang

partikular na botika. Para sa higit pang

impormasyon konsultahin ang iyong Direktoryo ng

Provider at Botika o tawagan ang Mga Serbisyo sa

Miyembro sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles

County o 1-855-464-3572 para sa San Diego

County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes,

8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong

mag-iwan ng mensahe pagkatapos ng mga oras

ng trabaho, tuwing weekend, at kapag holiday.

Tatawagan ka namin sa loob ng susunod na araw

ng negosyo.

MO Mail Order Makukuha ang gamot na ito sa aming botika sa

koreo dagdag pa sa iba pang botika ng network.

NDS Non-Extended

Day Supply

Ang inireresetang gamot na ito ay

maaaring hindi available para sa supply sa

extended na araw. Tawagan ang Mga

Serbisyo sa Miyembro para itanong kung

available ang gamot bilang extended na

supply.

NT Hindi Bahagi D Ang gamot na ito ay hindi isang “Bahagi D

na gamot.” Hindi mo kakailanganing

magbayad ng copay para sa mga gamot na

ito.

PA Paunang

Pahintulot

Ang gamot na ito ay nangangailangan ng

paunang pahintulot. Nangangahulugan

itong ikaw o ang iyong doktor ay

kailangang kumuha ng pag-apruba mula sa

amin bago mo papunan ang iyong reseta.

Kung hindi ka kukuha ng pahintulot,

maaaring hindi namin isama sa saklaw ang

gamot.

QL Limitasyon sa

Dami

Limitado ang dami ng gamot na ito na isasama sa

saklaw ng aming plano.


xiv

?

Pagdadaglat Ano ang

kahulugan nito

Paano ito gumagana

RX/OTC Inireseta at

Over-the-

Counter (OTC)

Ang ilang gamot ay ginagawa sa kapwa de-

resetang uri at OTC na uri.

SL Pangkaligtasang

Limitasyon

(Safety Limit)

Ang gamot na ito ay may maximum na pang-araw-

araw na limitasyon sa dosis para sa kaligtasan na

suportado ng FDA. Nangangahulugan itong hindi

namin isasama sa saklaw ang mas higit sa

pinakamataas na araw-araw na dosis. Halimbawa,

ang pinakamataas sa FDA na dosis araw-araw ng

ibuprofen ay 3200 mg. Samakatuwid, isasama

lamang namin sa saklaw ang apat na tableta kada

araw ng ibuprofen 800 mg.

ST Step Therapy Ang gamot na ito ay nangangailangan ng

step therapy. Nangangahulugan itong

kakailanganin mong sumubok ng mga

gamot sa partikular na pagkakasunod-

sunod para sa iyong medikal na kundisyon.

Maaaring kailanganin mong sumubok ng

isang gamot bago namin sakupin ang ibang

gamot. Kung sa palagay ng doktor mo ay

hindi gumagana ang unang gamot para sa

iyo, sasakupin namin ang pangalawa.

Tandaan: Ang NT sa tabi ng isang gamot ay nangangahulugang ang gamot ay hindi isang “Bahagi

D na gamot.” Hindi mo kakailanganing magbayad ng copay para sa mga gamot na ito. May

magkakaiba ring mga panuntunan ang mga gamot na ito para sa mga apela.

• Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa amin na suriin ang isang desisyon na ginawa namin tungkol sa iyong pagkakasaklaw at na baguhin ito kung sa tingin

mong nagkamali kami. Halimbawa, maaari kaming magdesisyon na ang isang gamot na

gusto mo ay hindi sasakupin o hindi na saklaw ng Medicare o ng Medi-Cal.

• Kung ikaw o ang iyong doktor ay hindi sumasang-ayon sa aming pagpapasya, maaari kang mag-apela. Kung mayroon kang tanong, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro

sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o sa 1-855-464-3572 para sa San

Diego County (TTY: 711). Maaari mo ring basahin ang Kabanata 9 ng Handbook ng

Miyembro para malaman kung paano mag-apela ng desisyon.

D. Listahan ng mga Gamot Ayon sa Medikal na Kundisyon


xv

?

Ang mga gamot sa seksyong ito ay ginrupo ayon sa mga kategorya batay sa uri ng mga medikal na

kundisyon na ginagamot ng mga ito. Halimbawa, kung mayroon kang karamdaman sa puso,

kailangan mong maghanap sa kategoryang, CARDIOVASCULAR AGENTS - MISC. - Drugs to Treat

Heart and Circulation Conditions. Doon mo mahahanap ang mga gamot na gumagamot sa mga

karamdaman sa puso.

Name of drug

Whatthe

drugwillcostyou(tier

level)

Necessaryactions,restrictions, orlimits on use

ADHD/ANTI-NARCOLEPSY/ANTI-OBESITY/ANOREXIANTS - Drugs to TreatADHD, Sleep and Eating DisordersAmphetamines

amphetamine-dextroamphetamine cp24

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

amphetamine-dextroamphetamine tabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

dextroamphetamine sulfatecp24 5 mg, 10 mg, 15 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

dextroamphetamine sulfatetabs 5 mg, 10 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

methamphetamine hcl tabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)

PA; MO

Anorexiants Non-Amphetamine

DIETHYLPROPION HCLER TB24

$0(Tier

3)

PA; MO; NT

diethylpropion hcl tabs 25mg

$0(Tier

3)

PA; MO; NT

diethylpropion hcl tb24 75mg

$0(Tier

3)

PA; MO; NT

LOMAIRA TABS$0

(Tier3)

PA; MO; NT

Name of drug

Whatthe


level)


phentermine hcl caps$0

(Tier3)

PA; MO; NT

phentermine hcl tabs$0

(Tier3)

PA; MO; NT

QSYMIA CP24$0

(Tier3)

PA; NT

Anti-Obesity Agents

ALLI CAPS$0

(Tier3)

PA; NT

BELVIQ XR TB24$0

(Tier3)

PA; MO; NT

XENICAL CAPS$0

(Tier3)

PA; MO; NT

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)

atomoxetine hcl caps 10mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(10 ea daily);MO


$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(1 ea daily);MO


$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(5.55 eadaily); MO


$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(4 ea daily);MO

You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going topage xii.

2020 Health Net Cal MediConnect Drug List List Updated 02/01/2020

1

Name of drug

Whatthe


level)



$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(2.5 eadaily); MO


$0.00-

$3.60(Tier

1)



$0.00-

$3.60(Tier

1)


clonidine hcl (adhd) tb12

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

guanfacine hcl (adhd) tb24

$0.00-

$3.60(Tier

1)

AL(Up to 64 yrsold); MO

Dopamine and Norepinephrine Reuptake

SUNOSI TABS 150 MG

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; SL(1 eadaily); MO

SUNOSI TABS 75 MG

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; SL(2 eadaily); MO

Stimulants - Misc.

dexmethylphenidate hclcp24 10 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(4 ea daily);MO

Name of drug

Whatthe


level)



$0.00-

$3.60(Tier

1)



$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(2 ea daily);MO


$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(1.6 eadaily); MO

dexmethylphenidate hclcp24 30 mg, 35 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)



$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(1 ea daily);MO


$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(8 ea daily);MO

dexmethylphenidate hcltabs 5 mg, 10 mg, 2.5 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

methylphenidate hcl cp2410 mg, 20 mg, 30 mg, 40mg, 60 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO



2

Name of drug

Whatthe


level)


methylphenidate hcl cpcr10 mg, 40 mg, 50 mg, 60mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(1 ea daily);MO

methylphenidate hcl cpcr20 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(2 ea daily);MO

methylphenidate hcl cpcr30 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

methylphenidate hcl tabs 5mg, 10 mg, 20 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

methylphenidate hcl tb2427 mg, 36 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

Non-OsmoticRelease

methylphenidate hcl tbcr 18mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

methylphenidate hcl tbcr 20mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

modafinil tabs 100 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

PA; MO

Name of drug

Whatthe


level)


modafinil tabs 200 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

PA; QL(1 eadaily); MO

AMINOGLYCOSIDES - Drugs to Treat BacterialInfectionsAminoglycosides

amikacin sulfate soln

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

ARIKAYCE SUSP

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; NDS;MO

BETHKIS NEBU

$0.00-

$8.95(Tier

2)

B/D; NDS

gentamicin in saline soln0.9%-1mg/ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

gentamicin sulfate soln 10mg/ml, 40 mg/ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

neomycin sulfate tabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

paromomycin sulfate caps

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO



3

Name of drug

Whatthe


level)


TOBI PODHALER CAPS

$0.00-

$8.95(Tier

2)

NDS

tobramycin nebu

$0.00-

$3.60(Tier

1)

B/D

tobramycin sulfate soln 40mg/ml, 80 mg/2ml, 1.2gm/30ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

tobramycin sulfate solr 1.2gm

$0.00-

$3.60(Tier

1)

ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORY - Drugsto Treat Pain, Swelling, Muscle and JointConditionsAnti-TNF-alpha - Monoclonal Antibodies

HUMIRA PEDIATRICCROHNS DISEASESTARTER PACK PSKT 80MG/0.8ML

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; NDS

HUMIRA PEN PNKT

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; NDS

HUMIRA PEN-CD/UC/HSSTARTER PNKT

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; NDS

Name of drug

Whatthe


level)


HUMIRA PEN-PS/UVSTARTER PNKT

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; NDS

HUMIRA PSKT

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; NDS

SIMPONI ARIA SOLN

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; NDS

SIMPONI SOAJ

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; NDS

SIMPONI SOSY

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; NDS

Antirheumatic - Enzyme Inhibitors

OLUMIANT TABS

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; NDS

XELJANZ TABS

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; NDS

Antirheumatic Antimetabolites

OTREXUP SOAJ

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA



4

Name of drug

Whatthe


level)


RASUVO SOAJ

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA

Gold Compounds

RIDAURA CAPS

$0.00-

$8.95(Tier

2)

NDS;MO

Interleukin-1 Blockers

ARCALYST SOLR

$0.00-

$8.95(Tier

2)

NDS;LA

Interleukin-1beta Blockers

ILARIS SOLN

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; NDS;LA

Interleukin-6 Receptor Inhibitors

ACTEMRA SOSY SC 162MG/0.9ML

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; NDS

KEVZARA SOAJ

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; NDS

KEVZARA SOSY

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; NDS

Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents (NSAIDs)

Name of drug

Whatthe


level)


celecoxib caps

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

diclofenac potassium tabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

diclofenac sodium tb24

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

diclofenac sodium tbec

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

diclofenac w/ misoprostoltbec

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

etodolac caps

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

etodolac tabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

etodolac tb24

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO



5

Name of drug

Whatthe


level)


flurbiprofen tabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

ibuprofen caps 200 mg$0

(Tier3)

MO; NT

ibuprofen chew 100 mg$0

(Tier3)

MO; NT

ibuprofen susp 100 mg/5ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

RX/OTC; MO

ibuprofen susp 100 mg/5ml$0

(Tier3)

Over-the-counter;RX/OTC; MO; NT

ibuprofen susp 40 mg/ml,50 mg/1.25ml

$0(Tier

3)

NT

ibuprofen tabs 100 mg$0

(Tier3)

NT

ibuprofen tabs 200 mg$0

(Tier3)

MO; NT

ibuprofen tabs 400 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(8 ea daily);MO


$0.00-

$3.60(Tier

1)



$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(4 ea daily);MO

Name of drug

Whatthe


level)


indomethacin caps

$0.00-

$3.60(Tier

1)


indomethacin cpcr

$0.00-

$3.60(Tier

1)


ketorolac tromethaminesoln ij 15 mg/ml, 30 mg/ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)


ketorolac tromethaminesoln im 30 mg/ml, 60mg/2ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)


mefenamic acid caps

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

meloxicam tabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

nabumetone tabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

naproxen sodium caps 220mg

$0(Tier

3)

NT

naproxen sodium tabs 275mg, 550 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO



6

Name of drug

Whatthe


level)


naproxen tabs 250 mg, 375mg, 500 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

naproxen tbec 375 mg, 500mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

oxaprozin tabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

piroxicam caps

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

sulindac tabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

tolmetin sodium caps 400mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

tolmetin sodium tabs 200mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

Pyrimidine Synthesis Inhibitors

leflunomide tabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

Soluble Tumor Necrosis Factor Receptor Agents

Name of drug

Whatthe


level)


ENBREL MINI SOCT

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; NDS

ENBREL SOLR

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; NDS

ENBREL SOSY

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; NDS

ENBREL SURECLICKSOAJ

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; NDS

ANALGESICS - NonNarcotic - Drugs to TreatPain, Muscle and Joint ConditionsAnalgesics Other

acetaminophen chew or160 mg

$0(Tier

3)

NT

acetaminophen chew or 80mg

$0(Tier

3)

MO; NT

acetaminophen liqd or 160mg/5ml

$0(Tier

3)

MO; NT

acetaminophen soln or 160mg/5ml, 650 mg/20.3ml,325 mg/10.15ml

$0(Tier

3)

MO; NT

acetaminophen supp re120 mg

$0(Tier

3)

MO; NT

acetaminophen susp or160 mg/5ml, 80 mg/2.5ml,650 mg/20.3ml

$0(Tier

3)

MO; NT



7

Name of drug

Whatthe


level)


acetaminophen tbdp or 80mg, 160 mg

$0(Tier

3)

NT

FEVERALL INFANTSSUPP

$0(Tier

3)

NT

NORTEMP INFANTSSUSP

$0(Tier

3)

NT

Salicylates

aspirin buffered (cal carb-mag carb-mag oxide) tabs

$0(Tier

3)

MO; NT

ASPIRIN SUPP RE 300MG, 600 MG

$0(Tier

3)

NT

aspirin tabs or 325 mg$0

(Tier3)

MO; NT

aspirin tbec or 81 mg, 324mg, 325 mg

$0(Tier

3)

MO; NT

diflunisal tabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

ANALGESICS - OPIOID - Drugs to Treat Pain,Muscle and Joint ConditionsOpioid Agonists

fentanyl citrate lpop bu 200mcg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

PA; NDS;QL(8ea daily); MO

fentanyl citrate lpop bu 400mcg, 600 mcg, 800 mcg,1200 mcg, 1600 mcg

$0.00-

$3.60(Tier

1)


Name of drug

Whatthe


level)


fentanyl pt72 12 mcg/hr, 25mcg/hr, 50 mcg/hr, 75mcg/hr, 100 mcg/hr

$0.00-

$3.60(Tier

1)

Limit 10patches permonth;QL(0.34ea daily); MO

hydrocodone bitartratec12a 10 mg, 15 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)


hydrocodone bitartratec12a 40mg, 20 mg, 30 mg,40 mg, 50 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)


hydromorphone hcl liqd or1 mg/ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(50 mldaily); MO

hydromorphone hcl soln ij 1 mg/ml, 4 mg/ml, 2 mg/ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

hydromorphone hcl soln ij 10 mg/ml, 50mg/5ml, 500 mg/50ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

hydromorphone hcl tabs or2 mg, 4 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(9 ea daily);MO

hydromorphone hcl tabs or8 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(6.25 eadaily); MO



8

Name of drug

Whatthe


level)


LAZANDA SOLN 100MCG/ACT

$0.00-

$8.95(Tier

2)



$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; NDS; Limit15 boxes permonth ;QL(0.5ea daily); MO


$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; NDS; Limit8 bottles permonth;QL(0.27ea daily); MO

methadone hcl soln or 10mg/5ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(33.34 mldaily); MO

methadone hcl soln or 5mg/5ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(15 mldaily); MO

methadone hcl tabs or 5mg, 10 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(6 ea daily);MO

morphine sulfate cp24 or10 mg, 20 mg, 30 mg, 50mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

morphine sulfate cp24 or100 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

NDS;QL(2 eadaily); MO

Name of drug

Whatthe


level)



$0.00-

$3.60(Tier

1)



$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(2.5 eadaily); MO

morphine sulfate soln ij 0.5mg/ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

morphine sulfate soln ij 1mg/ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

morphine sulfate soln or 10mg/5ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(100 mldaily); MO

morphine sulfate soln or 20mg/5ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(50 mldaily); MO

morphine sulfate soln or 20mg/ml, 100 mg/5ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(10 mldaily); MO

MORPHINE SULFATETABS OR 15 MG

$0.00-

$8.95(Tier

2)




9

Name of drug

Whatthe


level)


morphine sulfate tabs or 15mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)


MORPHINE SULFATETABS OR 30 MG

$0.00-

$8.95(Tier

2)


morphine sulfate tabs or 30mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)


morphine sulfate tbcr or100 mg, 200 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(2 ea daily);MO

morphine sulfate tbcr or 15mg, 30 mg, 60 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

oxycodone hcl caps 5 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(6 ea daily);MO

oxycodone hcl conc 100mg/5ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(6 ml daily);MO

oxycodone hcl tabs 30 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)


Name of drug

Whatthe


level)


oxycodone hcl tabs 5 mg,10 mg, 15 mg, 20 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(6 ea daily);MO

oxymorphone hcl tabs 5mg, 10 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(6 ea daily);MO

oxymorphone hcl tb12 15mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)


oxymorphone hcl tb12 7.5mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)


SUBSYS LIQD 100 MCG

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA;NDS;QL(16 eadaily); MO

SUBSYS LIQD 1200 MCG

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; NDS;QL(2ea daily)

SUBSYS LIQD 200 MCG

$0.00-

$8.95(Tier

2)


SUBSYS LIQD 400 MCG,600 MCG, 800 MCG, 1600MCG

$0.00-

$8.95(Tier

2)




10

Name of drug

Whatthe


level)


tramadol hcl tabs 50 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(8 ea daily);MO

tramadol hcl tb24 100 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(3 ea daily);MO


$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(1.5 eadaily); MO


$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(1 ea daily);MO

ZOHYDRO ER C12A 10MG, 15 MG

$0.00-

$8.95(Tier

2)


ZOHYDRO ER C12A 20MG, 30 MG, 40 MG, 50 MG

$0.00-

$8.95(Tier

2)


Opioid Combinations

acetaminophen w/ codeinesoln 120mg/5ml-12mg/5ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(150 mldaily); MO

acetaminophen w/ codeinetabs 300mg-15mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)


Name of drug

Whatthe


level)



$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(12 ea daily);MO


$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(6 ea daily);MO

butalbital-aspirin-caffeinew/cod caps

$0.00-

$3.60(Tier

1)

AL(Up to 64 yrsold); SL(6 eadaily); MO

hydrocodone-acetaminophen soln2.5mg/5ml-108mg/5ml,5mg/10ml-217mg/10ml,7.5mg/15ml-325mg/15ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(90 ml daily);MO

hydrocodone-acetaminophen tabs 10mg-300mg, 10mg-325mg,7.5mg-300mg, 7.5mg-325mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(6 ea daily);MO

hydrocodone-acetaminophen tabs 5mg-300mg, 5mg-325mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(8 ea daily);MO

hydrocodone-ibuprofentabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(5 ea daily);MO

oxycodone w/acetaminophen tabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)




11

Name of drug

Whatthe


level)


oxycodone-aspirin tabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)


tramadol-acetaminophentabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(8 ea daily);MO

Opioid Partial Agonists

buprenorphine hcl subl sl 2mg, 8 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate subl8mg-2mg, 2mg-0.5mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

butorphanol tartrate soln ij2 mg/ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

butorphanol tartrate soln na10 mg/ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

Limit 210mlsper month;QL(7ml daily); MO

ANDROGENS-ANABOLIC - Drugs to RegulateHormonesAnabolic Steroids

ANADROL-50 TABS

$0.00-

$8.95(Tier

2)

NDS;MO

Name of drug

Whatthe


level)


oxandrolone tabs 10 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

NDS;MO

oxandrolone tabs 2.5 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

Androgens

ANDRODERM PT24

$0.00-

$8.95(Tier

2)

MO

AVEED SOLN

$0.00-

$8.95(Tier

2)

LA

danazol caps

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

methyltestosterone caps

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

testosterone cypionate solnim 100 mg/ml, 200 mg/ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

testosterone enanthatesoln im

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO



12

Name of drug

Whatthe


level)


testosterone gel td 1 %,1.62 %, 50 mg/5gm, 25mg/2.5gm, 40.5 mg/2.5gm,20.25 mg/1.25gm

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

testosterone soln td 30mg/act

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

ANORECTAL AGENTS - Rectal Drugs to TreatPain, Swelling and ItchingIntrarectal Steroids

hydrocortisone (intrarectal)enem

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

UCERIS FOAM RE 2MG/ACT

$0.00-

$8.95(Tier

2)

MO

Rectal Steroids

hydrocortisone (rectal) crea

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

Vasodilating Agents

RECTIV OINT

$0.00-

$8.95(Tier

2)

MO

ANTACIDS

Antacid Combinationsalum & mag hydrox-simethicone chew 200mg-25mg-200mg

$0(Tier

3)

NT

Name of drug

Whatthe


level)


alum & mag hydrox-simethicone liqd200mg/5ml-20mg/5ml-200mg/5ml, 400mg/5ml-40mg/5ml-400mg/5ml

$0(Tier

3)

MO; NT

alum & mag hydrox-simethicone susp200mg/5ml-20mg/5ml-200mg/5ml, 400mg/5ml-40mg/5ml-400mg/5ml,40mg/5ml-400mg/5ml-400mg/5ml, 400mg/10ml-40mg/10ml-400mg/10ml-0.2%, 200mg/5ml-200mg/5ml-20mg/5ml-20mg/5ml-200mg/5ml-200mg/5ml, 400mg/5ml-400mg/5ml-40mg/5ml-40mg/5ml-400mg/5ml-400mg/5ml

$0(Tier

3)

MO; NT

aluminum hydroxide-magtrisil chew

$0(Tier

3)

NT

Antacids - Aluminum Salts

ALUMINUM HYDROXIDESUSP OR

$0(Tier

3)

NT

Antacids - Calcium Salts

calcium carbonate (antacid)chew 500 mg, 750 mg

$0(Tier

3)

MO; NT

CALCIUM CARBONATETABS 648 MG

$0(Tier

3)

MO; NT

ANTHELMINTICS - Drugs to Treat WormInfectionsAnthelmintics

albendazole tabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO



13

Name of drug

Whatthe


level)


ivermectin tabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

pyrantel pamoate susp$0

(Tier3)

MO; NT

ANTI-INFECTIVE AGENTS - MISC. - Drugs toTreat Bacterial InfectionsAnti-infective Agents - Misc.

IMPAVIDO CAPS

$0.00-

$8.95(Tier

2)

NDS;MO

metronidazole caps or 375mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)


metronidazole in nacl soln0.79%-500mg/100ml,0.79%-5mg/ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

metronidazole tabs or 250mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(16 ea daily);MO

metronidazole tabs or 500mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

SL(8 ea daily);MO

NEBUPENT SOLR

$0.00-

$8.95(Tier

2)

B/D; MO

Name of drug

Whatthe


level)


PENTAM 300 SOLR

$0.00-

$8.95(Tier

2)

MO

pentamidine isethionatesolr ij

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

pentamidine isethionatesolr in

$0.00-

$3.60(Tier

1)

B/D; MO

tinidazole tabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

trimethoprim tabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

vancomycin hcl solr iv 500mg, 1000 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

XIFAXAN TABS 550 MG

$0.00-

$8.95(Tier

2)

NDS;MO

Anti-infective Misc. - Combinations

sulfamethoxazole-trimethoprim soln

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO



14

Name of drug

Whatthe


level)


sulfamethoxazole-trimethoprim susp

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

sulfamethoxazole-trimethoprim tabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

Antiprotozoal Agents

ALINIA TABS 500 MG

$0.00-

$8.95(Tier

2)

MO

atovaquone susp

$0.00-

$3.60(Tier

1)

NDS;MO

Carbapenems

ertapenem sodium solr

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

imipenem-cilastatin solr250mg-250mg, 500mg-500mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

meropenem solr 1 gm

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

meropenem solr 500 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

Name of drug

Whatthe


level)


VABOMERE SOLR

$0.00-

$8.95(Tier

2)

Chloramphenicols

chloramphenicol sodiumsuccinate solr

$0.00-

$3.60(Tier

1)

Cyclic Lipopeptides

daptomycin solr 500 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

NDS

Glycopeptides

DALVANCE SOLR

$0.00-

$8.95(Tier

2)

NDS

FIRVANQ SOLR 25MG/ML

$0.00-

$8.95(Tier

2)

FIRVANQ SOLR 50MG/ML

$0.00-

$8.95(Tier

2)

MO

ORBACTIV SOLR

$0.00-

$8.95(Tier

2)

NDS;MO



15

Name of drug

Whatthe


level)


vancomycin hcl caps or125 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

PA; MO

vancomycin hcl caps or250 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

PA; NDS;MO

vancomycin hcl solr iv 1gm, 5 gm, 10 gm, 750 mg,1000 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

vancomycin hcl solr iv 500mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

VANCOMYCINHYDROCHLORIDE SOLROR 250 MG/5ML

$0.00-

$8.95(Tier

2)

MO

VANCOMYCINHYDROCHLORIDE/DEXTROSE SOLN 5%-1GM/200ML, 5%-500MG/100ML, 5%-750MG/150ML

$0.00-

$8.95(Tier

2)

Leprostatics

dapsone tabs or 25 mg,100 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

Lincosamides

clindamycin hcl caps

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

Name of drug

Whatthe


level)


clindamycin palmitatehydrochloride solr

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

clindamycin phosphate ind5w soln

$0.00-

$3.60(Tier

1)

clindamycin phosphate solnij 600 mg/4ml, 900 mg/6ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

clindamycin phosphate solnij 9 gm/60ml, 300 mg/2ml,9000 mg/60ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

clindamycin phosphate solniv 300 mg/2ml, 600 mg/4ml,900 mg/6ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

lincomycin hcl soln

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

Monobactams

aztreonam solr

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

CAYSTON SOLR

$0.00-

$8.95(Tier

2)

PA; NDS;LA;MO

Oxazolidinones



16

Name of drug

Whatthe


level)


linezolid soln iv 600mg/300ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

NDS

LINEZOLID SOLN IV600MG/300ML-0.9%

$0.00-

$8.95(Tier

2)

NDS

linezolid susr or 100mg/5ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

NDS;MO

linezolid tabs or 600 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

SIVEXTRO SOLR IV

$0.00-

$8.95(Tier

2)

NDS

SIVEXTRO TABS OR

$0.00-

$8.95(Tier

2)

NDS;MO

ZYVOX SOLN IV 200MG/100ML

$0.00-

$8.95(Tier

2)

NDS

Polymyxins

colistimethate sodium solr

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

Name of drug

Whatthe


level)


polymyxin b sulfate solr

$0.00-

$3.60(Tier

1)

Streptogramins

SYNERCID SOLR

$0.00-

$8.95(Tier

2)

NDS

ANTIANGINAL AGENTS - Drugs to Treat ChestPainAntianginals-Other

RANEXA TB12

$0.00-

$8.95(Tier

2)

MO

ranolazine tb12

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

Nitrates

isosorbide dinitrate tabs 5mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

isosorbide dinitrate tbcr 40mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

isosorbide mononitrate tabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO



17

Name of drug

Whatthe


level)


isosorbide mononitratetb24

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

NITROGLYCERINLINGUAL AERS

$0.00-

$8.95(Tier

2)

MO

nitroglycerin pt24 td 0.1mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4mg/hr, 0.6 mg/hr

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

nitroglycerin soln tl 0.4mg/spray

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

nitroglycerin subl sl 0.3 mg,0.4 mg, 0.6 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

NITROSTAT SUBL

$0.00-

$8.95(Tier

2)

MO

ANTIANXIETY AGENTS - Drugs to Treat Anxiety

Antianxiety Agents - Misc.

buspirone hcl tabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

hydroxyzine hcl soln im 50mg/ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)


Name of drug

Whatthe


level)


hydroxyzine hcl syrp or 10mg/5ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)


hydroxyzine hcl tabs or 10mg, 25 mg, 50 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)


hydroxyzine pamoate caps25 mg, 50 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)


Benzodiazepines

alprazolam tabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

alprazolam tb24

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

alprazolam tbdp

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

clorazepate dipotassiumtabs

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

diazepam conc or 5 mg/ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO



18

Name of drug

Whatthe


level)


diazepam soln or 5 mg/5ml

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

diazepam tabs or 2 mg, 5mg, 10 mg

$0.00-

$3.60(Tier

1)

MO

lorazep

Documents

2020 Cal MediConnect Formulary · Paano mo malalaman kung ang gusto mong gamot ay mayroong mga limitasyon o kailangang gawin na pagkilos para makuha ito? ..... B6. Ano ang mangyayari