La ricerca empiricain psicoterapia psicodinamicadi gruppo: alcuni stimoli dalle linee guida internazionali

La ricerca empiricain psicoterapia psicodinamicadi gruppo: alcuni stimoli dalle linee guida internazionali

Corso «Psicodinamica di gruppo»

Prof. Claudio Neri

Ospiti relatori:

Raffaella Girelli, Francesca N. Vasta

5 marzo 2012

Corso «Psicodinamica di gruppo»

Prof. Claudio Neri

Ospiti relatori:

Raffaella Girelli, Francesca N. Vasta

5 marzo 2012 1

Iniziamo con una provocazione…

“Sono pochi gli studi tesi a valutare la terapia di gruppo a orientamento

analitico. In qualche misura questo è attribuibile a quella larga quota di

psicoterapeuti che sono convinti che il loro lavoro sia talmente prezioso da non

richiederne la valutazione. Gli sviluppi tra una seduta e l’altra sono spesso

sottolineati e rinforzano la [loro] convinzione di un potente agente terapeutico

[non specificamente identificato]. Come conseguenza si è tentati di evitare la

difficile impresa dell’esame e della ricerca reprimendo così la consapevolezza

che il potere terapeutico può esprimersi nel bene o nel male, o persino

consistere in un effetto placebo” (Dick, 1975). T

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Circa 40 anni dopo…/1

Nel 2002, David Carter, gruppoanalista inglese, già segnalava l’esiguità

dei dati che sostenessero tra le terapie basate sull’evidenza il

trattamento di gruppo a orientamento analitico. Indicava quali

elementi determinanti alla base di tale esiguità sia l’assenza di un

modello teorico condiviso da utilizzare come riferimento per la ricerca

empirica, sia l’assenza di un pre-requisito alla ricerca empirica, ossia la

ricerca qualitativa per definire una condivisione di buona prassi di

questo tipo di terapia (Carter, 2002).

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Circa 40 anni dopo…/2

Nel 2009, una rassegna commissionata dall’Institute of Group Analysis (IGA) e dalla Group Analytic Society (GAS) di Londra, ad esperti dell’Università di Sheffield, ha rilevato che i risultati emersi nell’ambito della gruppoanalisi e dell’analisi di gruppo risultano essere ancora esigui. Sussistono invece numerose ricerche empiriche su gruppi di terapia cognitivo-comportamentale o gruppi psicoeducazionali (Blackmore C. et al., 2009).

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Clinica e ricerca: difficoltà di un dialogo fecondo…

Castonguay et al. (2010) segnalano che il mancato interesse del clinico alla ricerca attiene al «contenuto» dell’indagine empirica, spesso non «pensato» insieme ai clinici e quindi distante dalla loro pratica professionale. Un coinvolgimento in tutto il processo di ricerca (dalla formulazione delle ipotesi alla valutazione dei risultati) sarebbe opportuno per colmare il divario fra le due aree di lavoro.

La scissione fra l'operare del ricercatore e quello del clinico è stata chiaramente denunciata anche dalla letteratura italiana, in particolare dai colleghi di Palermo (Gullo et al., 2010).

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Alcuni buoni motivi per attivare il dialogo fra clinica e ricerca

• Dimostrare con dati empirici come e per chi funziona il gruppo psicodinamico

• Validare o meno alcuni costrutti teorici che utilizziamo nella clinica (es.: un dato fattore assunto come terapeutico)

• Identificare il dispositivo più idoneo per alcune tipologie di pazienti (es: gruppo omogeneo piuttosto che eterogeneo)

• Trasparenza del nostro operare di clinici (etica professionale)

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E se il clinico non ha le competenze per fare ricerca?

Può comunque partecipare al dialogo:

avvalendosi dell’aiuto di un ricercatore o lavorando in équipe con un collega che ha la doppia competenza;

leggendo la letteratura specialistica e seguendone le indicazioni;

partecipando ai seminari sul tema o ad altre occasioni di confronto con colleghi che fanno ricerca empirica (network sulla ricerca fondato da Girolamo Lo Verso nel 2010)

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La ricerca col gruppo: complessità e limiti metodologici

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Complessità del dispositivo

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Al processo gruppale concorrono:•interazioni membro ↔ membro•interazioni membro ↔ terapeuta•interazioni membro ↔ gruppo nel suo insieme•interazioni terapeuta ↔ gruppo nel suo insieme•interazioni singolo membro ↔ terapeutaInoltre, in alcuni dispositivi è previsto anche l’osservatore e la co-conduzioneIl campo gruppale interagisce sempre con il campo istituzionale

Per impostare la ricerca…/1

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Coerenza sul piano epistemologico:

Valuto un intervento gruppale che segue precise coordinate teoriche sul funzionamento della mente in gruppo, sulla malattia considerata da questo vertice teorico e sulla cura gruppaleCoerenza sul piano metodologicoValuto l’efficacia clinica o efficienza (effectiveness) dell’intervento di gruppo non l’efficacia tout court (vedi dopo)

Per impostare la ricerca…/2

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Coerenza sul piano procedurale:l’impostazione del disegno di ricerca e la scelta degli strumenti dovranno essere adeguati a questa impostazione epistemologica (vedi dopo)Coerenza sul piano etico:i partecipanti alla ricerca restano «pazienti», occorre spiegare il senso della ricerca e degli strumenti, avere il loro consenso, dare loro una restituzione e va rispettata la privacy nella divulgazione dei risultati

Efficienza versus efficacia/1

Utilizziamo il termine “efficienza” nel sensodelineato da Seligman nel 1995 e sottolineatoda Migone (2005, pp. 103-114): “gli studisulla efficacia (efficacy) misurano il risultato diuna terapia sotto condizioni strettamentecontrollate, come in laboratorio, usandogruppi di controllo, distribuzione randomizzatadei pazienti nei gruppi, accurato training deiterapeuti secondo un manualepsicoterapeutico, durata standardizzata dellaterapia, ecc.

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Efficienza versus efficacia/2

Gli studi sulla efficienza (effectiveness) invecemisurano il risultato di una terapia sotto lecondizioni meno controllate della praticaclinica reale di tutti i giorni, non nellaboratorio. Mentre gli studi sulla efficaciaenfatizzano la validità "interna", gli studi sullaefficienza enfatizzano la validità "esterna" oecologica, cioè la generalizzabilità dei risultatialla popolazione generale, nella pratica clinica reale”.

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Limiti metodologici/1

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• l’impossibilità di attuare ricerche in “doppio cieco”, ossia di costituire un gruppo di controllo;

• la difficoltà di selezionare adeguati indicatori di outcome correlati con il risultato terapeutico, in quanto nella ricerca sul caso clinico di impostazione psicodinamica non si può ritenere di far coincidere il cambiamento terapeutico con la sola remissione del sintomo;

Limiti metodologici/2

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•l’insufficienza delle prove emerse dalle ricerche per realizzare generalizzazioni radicali data l’esiguità dei campioni a disposizione stante i criteri numerici di composizione dei piccoli gruppi a orientamento psicodinamicoLimite versus opportunità:•il disegno di ricerca deve tenere conto della complessità maggiore del dispositivo gruppale rispetto a quello individuale (quindi: integrazione di metodi di indagine qualitativi e quantitativi)

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Variabili di processo gruppale (Lo Coco et al., 2008)

Coesione Alleanza terapeutica Clima di gruppo

Interrelazioni fra le variabili soprattutto nellapercezione da parte dei membri (Johnson et al.,

2005); tutte associate a buon esito e meno drop out

(Burlingame et al., 2002)

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le variabili di processo più studiate

• Coesione”, “clima di gruppo” e “alleanza” sono le variabili di processo più studiate e la loro osservazione può fornirci importanti dati su ‘come’ vengono svolti i trattamenti e su ‘cosa’ consente il cambiamento dei singoli membri del gruppo e del gruppo nel suo insieme

COESIONE

• La coesione di gruppo, l’alleanza terapeutica ed il clima di gruppo sono tre elementi che contribuiscono fortemente al miglioramento dei pazienti in terapia di gruppo. Esse vengono considerate come le variabili di processo più importanti correlate all’esito della psicoterapia di gruppo (Yalom, 1995; Burlingame, MacKenzie, Strauss, 2004).

COESIONE• La coesione attiene al senso di appartenenza, di fiducia, di

sicurezza che sperimentano i pazienti di un gruppo. Indica l’insieme di forze che tengono insieme il gruppo; ai legami tra i membri del gruppo e tra i membri e il terapeuta e con il gruppo nel suo insieme. E’ stato mostrato come essa sia in relazione con il miglioramento dei pazienti (MacKenzie, Tschuschke 1993)

Strumenti per misurare la coesione

• Group/Member/Leader Cohesion Scale (GMLCS) di Piper e colleghi (1983) valuta la coesione per mezzo di un self-report focalizzandosi a livello dei singoli membri del gruppo, il Group Cohesion Scale (GCS) di Budman e colleghi (1987) valuta la connessione del gruppo nel suo insieme, attraverso un osservatore esterno che lavora sui trascritti delle sedute (per un es. applicativo di GMLCS e CALPAS in ricerca italiana: Gargano et al., 2010).

Alleanza

• L’alleanza terapeutica, una delle variabili maggiormente predittive di esito positivo del trattamento, indipendentemente dai modelli teorici di riferimento del terapeuta, è stata molto studiata negli ultimi dieci anni, tuttavia in minor misura rispetto alle terapie duali e spesso trascurando le ‘alleanze incrociate’ che si verificano in gruppo e che sono parte integrante del processo di cura.

Alleanza

• STRUMENTI: la WAI di Horvath & Greenburg e la CALPAS-G di Gaston & Marmar sono insufficienti a spiegare le caratteristiche dell’alleanza in gruppo. Tali strumenti, infatti, valutano solamente il legame tra terapeuta e paziente e il loro accordo sugli obiettivi della terapia. Vengono trascurate, ancora una volta, le relazioni e le molteplici ‘alleanze’ presenti in gruppo: tra pazienti, tra pazienti e co-terapeuta, tra pazienti e gruppo nel suo insieme

Clima di gruppo

• Il clima di gruppo, infine, è un costrutto che descrive il coinvolgimento nel lavoro di gruppo e l’evitamento dell’assunzione di responsabilità nel lavoro di gruppo. Lo strumento più utilizzato in grado di valutare il clima di gruppo è il GCQ di MacKenzie (1989) che prevede anche una scala relativa alla conflittualità in gruppo.

• Validazione italiana fatta da Anna Costantini e collaboratori: Questionario sul clima di gruppo Costantini et al. 2002), che include 3 scale: evitamento, coinvolgimento, conflitto

E per la misurazione dell’esito?

Dipende dallo specifico gruppoIn ogni caso, in linea con un approcciopsicoanalitica alla malattia e alla cura, lostrumento dovrà valutare il cambiamentoqualitativo nel funzionamentopsicologico dei pazienti, non solo laremissione sintomatologica.

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Processo/esito (process/outcome research)

È il tipo di ricerca più complesso e più avanzato. Si cerca di identificare eventuali parallelismi fra gli effetti terapeutici riscontrabili sui singoli pazienti (variabili di esito) e specifiche modalità di funzionamento del gruppo (variabili di processo) che si configurano in vere e proprie fasi di processo gruppale.

Es: fase di «arroccamento sul sintomo» nel GO è associata ad alta coesione

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EFFETTO DI DIPENDENZA INTRAGRUPPOEFFETTO DI DIPENDENZA INTRAGRUPPO(Gullo, 2010)(Gullo, 2010)

I risultati dei pazienti di gruppo sono più simili (o dissimili) tra I risultati dei pazienti di gruppo sono più simili (o dissimili) tra loro rispetto a quelli di pazienti che non hanno interazioni,loro rispetto a quelli di pazienti che non hanno interazioni,

Psicoter. di gruppo Psicoter.apia individuale

Bibliografia/1

28

Blackmore C. et al. (2009), A Systematic Review of the Efficacy and Clinical Effectiveness of Group Analysis and Analytic/Dynamic Group Psychotherapy, Centre for Psychological Services Research, School of Health and Related Research, University of Sheffield, UK (http://www.sheffield.ac.uk/content/1/c6/09/05/74/IGA_GAS_FINAL_REPORT.pdf).Burlingame G.M. et al. (2002), Cohesion in group psychotherapy. In Norcross J. (ed.) A guide to psychotherapy relationships at work. University Press, Oxford, pp. 71-88.

Bibliografia /2

29

Burlingame G.M., MacKenzie R. K., Strauss B. (2004), Small group treatment: Evidence for effectiveness and mechanisms of change, in Lambert M. (2004) (a cura di), Bergin & Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (5th ed.), Wiley, New York.Carter D. (2002), Research and survive? A critical question for group analysis, Group analysis, 35, pp. 119-134.Castonguay L.G. et al. (2010), Psychotherapists, researchers, or both? A qualitative analysis of psychotherapists' experiences in a practice research network, Psychotherapy, Theory, Practice, Training, 47, 3, pp. 345-354.

Bibliografia/3

30

Costantini A. et al. Questionario sul Clima di Gruppo: validazione di una misuradi processo per le psicoterapie di gruppo, Rivista di psichiatria, 37(1), pp. 14-19.Validation of the Italian version of the Group Climate QuestionnaireDick B. (1975), A ten-year study of out-patient analytic group therapy, The British Journal of Psychiatry, 127, pp. 365-375.Gargano M.T. et al. (2010), La Coesione e l’Alleanza, tra clinica e ricerca, in un gruppo a tempo limitato per giovani adulti, presso un Centro di Salute Mentale. Una ricerca di efficacia clinica, Rivista Plexus, 4, www.rivistaplexus.it

Bibliografia/4

31

Gullo S. (2010), Relazione presentata alla giornata di studi COIRAG “Quale omogeneità nei gruppi?”, Roma, 30 ottobre 2010. Gullo S. et al. (2010), La valutazione delle psicoterapie: un'introduzione, Gruppi, 1, pp. 11-25.Johnson J.E. et al. (2005), Group climate, cohesion, alliance, and empathy in group psychotherapy: multilevel structural equation models, Journal of Counseling Psychology, 52(3), pp. 310-321. Lo Coco G. et al. (a cura di) (2008), L’efficacia clinica delle psicoterapie di gruppo, Cortina, Milano.

Bibliografia/5

32

MacKenzie R., Tschuschke V. (1993), Relatedness, group work, and out come in long-term impatient psychotherapy groups, Journal of Psychotherapy Practice and Research, 2 (2), pp. 147-156.Migone P. (2005), Sono veramente efficaci le psicoterapie evidence-based?, Il ruolo terapeutico, 98, pp. 103-114.Yalom I.D. (1995), Teoria e pratica della psicoterapia di gruppo, Bollati Boringhieri, Torino, 1997.