Upload
vuthuan
View
236
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Bağ Dokusu Hastalıkları Tanı Algoritması
ANA veCCP taraması
CCP +ANA + / -
CCP –ANA +
CCP –ANA –
Romatoid artiritANA paternine
göre ENA testleri ve dsDNA
Homojen ANA Pozitifliği
• anti-nDNA• anti-dsDNA• anti-ssDNA• anti-DNP• anti-histones (H1,
H2 A, H2 B, H3, H4) • Diğer kromatin
antijenlerine karşı oluşan antikor(prolamins,protamines)
Benekli ANA Pozitifliği
• anti-nRNP (nükleer ribonukleoprotein = U1 RNP)
• anti-Sm (U1, U2, U4, U5 RNP kompleksi)
• anti-Mi (Mi1 ve Mi2) • anti-SL (anti-Ki ya da
anti-Ku eşleniği) • anti-SS-B (La, Ha)
• anti-SS-A (Ro)
Homojen/Periferik (rim) ANAPozitifliği
• anti-nDNA,• anti-dsDNA• anti-histones (H1,
H2 A, H2 B, H3, H4)
Geniş ENA paneli
• 1-U1 RNP• 2-Sm• 3-SS A ve Ro 52• 4-SS B• 5-Scl 70• 6-Pm scl• 7- Jo 1
• 8- CENP• 9- PCNA• 10- dsDNA• 11-Nukleozom• 12-Histon• 13-Rib P protein• 14- AMA M2
• Radyolojik bulgular oluşmadan çokönce RA şüphesi olan hastaları değerlendirmede
• Artrit kliniği gösteren diğer bağ dokusu hastalıklarını RA dan ayırt etmede kullanılmaktadır
• Pozitif CCP sonucu RA tanısı koydururken negatif CCP sonucu RA tanısından uzaklaştırmaktadır
TYPES OF BIOLOGICAL MARKERS USEFUL FOR THE EVALUATION OF RA
1. Genetic markers• HLA-D4; HLA DRB-1• Non-HLA markers 2q34 (TNP1) and 2q35 (K812, VIL1, DES) (26)
2. Disease-associated autoantibodies• Rheumatoid factor• Antinuclear antibodies (ANA)• Anti-filaggrin (Anti-keratin, anti-perinuclear factor)• Anti-citrulline epitope containing peptides• Anti-A1/RA33
3. Markers for inflammatory process• Acute phase reactants
• i. ESR (erythrocyte sedimentation rate)• ii. CRP (C-reactive protein)• iii. SAA (serum amyloid-associated protein)
• Cytokines/inhibitors including K-1, TNF-α, IL-6, IL-8, ENA 7 (epithelial neutrophil activating peptide)
• 4. Joint and cartilage breakdown products• Hyaluronic Acid• COMP (cartilage oligomeric protein)• Aggrecan
5. Bone turnover• Bone sialoprotein• Pyridinoline crosslinks
%47%96,6Spesifite
%94%90Sensivite
552611144118TOPLAM
701319120Scleroderma
722938338Sjogren
501517320SLE
2601440040Blood Donor
64941094104TOPLAM
537287280Kronik RA
112222224Erken RA
N(-)BorderlineP(+)N(-)P(+)nRF IgMAnti-CCPHasta
%65%96Spesifite%74%78Sensivite
0/00/09/38181/92Nijmegen
0/00/09/38181/92LA0/069/10514/1537/105Boston0/051/1014/13960/101Atina17/7269/1031/7683/103Vienna61/11694/1004/11894/104London58/106319/40417/121336/431Leeds
128/4730/016/4760 /0DundeeNonRARANonRARA
RF (+)CCP (+)Merkez
• RA tanısında antiperinuklear faktör (APF) ve antikeratin (AKA) gibi hiçbir zaman popüler olmayan bazı otoantikorlargeliştirilmiştir. Çalışmalarda APF veAKA’nın profilaggrine benzer ortak antijen içerdiği ve buna karşı otoantikor gelitiğigösterilmiştir
• Filaggrin, içinde bulunan ve doğada nadir gözlenen citrulline aminoasiti antijenik epitopunun bir parçasıdır
Kortikosteroid KortikosteroidKortikosteroid Tedavi
Evet HızlıEvet Siroza İlerlemeBilinmiyor EvetEvetFulminan başlangıç
Yok IgA düşüklüğüIgG yüksekliği Belirgin laboratuar bulgusu
Belli değil DiabetesVitiligoTiroidit
Tiroidit SinovitKolitis
Yandaş immunhastalık
Kadın KadınKadınCins(esas) 20-40 2-1416-30YaşKriptojenik Tip 2aLupoidDiğer ismi
Cytokeratin 8 ve 18 P-450 2D6 Asialoglycoproteinreseptör
Muhtemelotoantijen
SMA AMA
anti-paryetal anti-tiroid anti-langerhans adacık anti-LC-1
anti-tiroidanti-histonlaranti-ASGPRP-ANCA
Birliktekiotoantikorlar
anti-LPanti-LC-1
anti-P450 2D6 anti-254-271core
antiaktinDiğer diagnostikOtoantikorlar
anti-SLA anti-LKM-1ANA, SMAEsas otoantikorTip 3 Tip 2Tip 1 Tanımlayıcı
Tanısal belirteçbulunabilir Tip 2'yi desteklerPrognostik indeks özelliğitartışmalı
Esas olarak çocuklarda bulunurAnti-LKM-1 ile birlikte Fakat değişken olabilir HCV ile birlikteliği azdır Şiddetli aktivite ile birlikte
Anti- LC-1
Tanısal belirteçKriptojenik hepatitiyeniden sınıflama Diğer tip 3 hepatiti belirler.
Sitzolik non-sitokeratine Karşı oluşur Benzer fakat anti-SLA'dan FarklıdırOlguların % 33'ünde tekbelirteçdirAnti-aktin ile birlikte bulunabilir.
Anti-LP
Tanısal belirteçMuhtemel tip 3 hepatiti belirlerKriptojenik hepatiti yeniden sınıflamada
Otoimmün spesifikolguların % 18-26'datek belirteçTip I hepatitlerinin %10'inde Bulunur
Anti- SLA
Tanısal belirteçAktiviteyi izleme veTedaviyi sonlandırma belirteçi Otoantigen adaylarının probu
•Otoantigen, transmembranglikoprotein olabilir
•Karaciğer spesifik•Tip 1, 2 ve 3'de bulunur•İnflamatuar aktiviteile dalgalanma gözlenir
•Relapsın habercisi
Anti- ASGPR
ÖNEM OTOANTİKORLAR
11. Biliyer lezyon, granülom, bakır birikimiolmamasıveya diğer farklı tanıları düşündürecekbulguların olmaması
11. Biliyer lezyon, granülom, bakır birikimi olmaması veya diğer farklıtanılara düşündürecek bulgularınOlmaması
10. Eğer KC ile ilgili diğer otoantikorlar varsaSeronegative olabilir
10.KC biyopsisinde orta veya şiddetli derecede lobuler hepatit ile veya onsuz piecemeal nekroz,veya santral-portal köprüleşme nekrozu
9. Titrenin erişkinde en az 1:40, çoçukta 1:10 olması
9. SMA*, ANA* veya ant-LKM1*erişkinde > 1:80çocukta > 1:20
8. Herhangi kabul edilebilir yükseklik 8. Gamma globulin*, IgG veya total globulin düzeyi > 1.5 kez normal.
7. Aynı7 . Serum transaminaz yüksekliği* (ALP yüksekliğini aşmış olmalı*)
6. Yakında ilaç kullanımı ancak kesildiktensonra aktif hastalık
6. Hepatotoksik ilaç alımı olmaması
5. Erkek için < 50 gr, kadın için < 40 gr/günalkol alımı
5. Ortalama alkol alımınınErkek <35gr/gün Kadın < 25 gr/gün olması
4. Aynı4. Parenteral kan transfuzyonu olmaması
3. Aynı3. CMV ve EBV seronegativitesi
2. Anti-HCV pozitif olması ancak gerçek aktif hastalık olmaması
2. anti-HAV IgM, HBsAg,* anti-HBc IgM*ve anti-HCV (RIBA non-reaktif)seronegativitesi
1.Anormal serum bakır veya seruloplazmin düzeyi fakat Wilson hastalığı ekarte edilmişolması
1. Normal serum alfa-1 antitripsin,*bakır ve seruplasmin* düzeyi
OLASI OTOİMMÜN HEPATİT KESİN OTOİMMÜN HEPATİT
Tedaviye cevap +11:40
+1 B8-DR3veya DR4 +21:80
HLA fenotipi +3>1:80
-3 Başka etyolojiyidüşündüren değişiklikler
ANA,ASMAveya anti-LKM-1
-1 Biliyer değişiklikler 0<1
+1 Belirgin plazma hücreinfiltrasyonu
+11-1.5
+1Rozet formasyonu +21.5-2
+2Bridging nekroz +3>2.0
+3 Lobular hepatit ve bridging nekroz
Gamaglobulin veya IgG
Histolojik bulgular+2<3
+1 Eşlik eden otoimmünhastalık
-2 >3
-2 >60g/gün ALP/AST
+2 <25g/gün+2Kadın
Alkol Cins
TABLO 5. OTOİMMÜN HEPATİTİN KANTİTATİF TANI KRİTERLERİ:
3-ANTİ FOSFOLİPİD SENDROMU
• Hidrofobik kısmı hücre membranı icerisinde
• Hidrofilik kısmı hücre memebrani dışına doğru uzanmış (Aktif rol almasını sağlayan)
• Alkol ile fosfodiester bağı ile bağlanan• Kemik yapısında diacylglycerol veya
sfingosine içermesi iki ayrı yapısı olan
Fosfolipidlerin Alt tipleri
• Diacylglycerol kemik yapısı içerenleri
1-Serin (Fosfotidylserin)En sık gözlenen2-Ethanolamine3-Choline (Lecithin)4-Glycerol5-Inositol6-Difosfotidik asit
(Kardiolipin) Tek antijenik olan
• Sfingozin kemik yapısına içeren
• Sfingomiyelin
Plazma Fosfolipid Bağlayıcı Protein (Ko-Faktorler
• 1-Beta2-Glikoprotein 1• 2-Prothrombin• 3-Thrombomoduline• 4-Protein C• 5-Protein S• 6-Faktor XI• 7-Annexin V• 8-Kininogen
Tarihçesi• 1906 Sifiliz enfeksiyonu olan bir şahısta ilk
VDRL antifosfolipit antikor saptanıyor.• SLE olan hastların buyuk kisminda VDRL
pozitifliği gözlendiği farkediliyor.• 1983 SLE hastalarında gözlenen antilupus
koagulan antikoru ile korele ve yalancı VDRL pozitifliğine neden olan anti-kardiolipinler ticari olan hazırlandı.
• 1990 ların başında kimi anti-kardiolipinlerin kardiolipnlere bağlanabilmes için plazma fosfolipitbağlayıcı protein Beta2 glikoprotein I ye ihtiyaç duyduğu gösterildi
Koagulasyon Regulasyonu Patogenez• Antifosfolipit varlığı thrombosis promote
etmektedir.• 1-Endothelin hücresi aktive edilmek• 2-Vaskuler endotheliumun oxidant
kaynaklı zedelenmesi• 3-Koagulasyon regulasyonunda yer alan
fosfolipit bağlayan proteinlerin fonksiyonlarını module veya interfereetmektedir.
İkincil olaylarla provake olabilmektedir.
Antifosfolipitler
1-Lupus Antikoagulanı:2-Anti-kardiolipin antikorları3-Anti- Beta2 glikoprotein antikoru
Antifosfolipitlerin Saptanması
• 1-Lupus Antikoagulan antikoru:Fosfolipit bağımlı invitro basmaklarında en azından
birinde uzama saptanması (extrinsik ve intrinsikbasamaklarda uzama)
Koagulasyon zamanında uzamaLupus antikoagulant antikorunun varlığıDiğer koagulasyon bozukluklarının elimine edilmesi2-Anti-cardiolipin antikorları: ELISA• 3-Anti- Beta2 Glikoprotein I antikor: ELISA
• Lupus antikogulant lupus sendromunadaha spesifiktir.
• Kardiolipin antikorları ise daha sensitiftir..• IgG antikorları IgM antikorlarından daha
spesifiktir.• Antikor değeri artıçca spesife artar• Enfeksiyon, kanser, ilaç kullanımı veya
hemodiyaliz vakalarında dusuk seviye IgMtip antikorlar pozitifliği saptanır amathrombotik olaylara bir ilişkisi yoktur.
Antifosfolipit SendromununTipleri• 1-Primer Sendrom: Başka otoimmun
hastalıklarla ilişkisi yoktur.• 2-Sekonder Sendrom: Başka otoimmun
hastalakılarla beraber. Örneğin: SLE• 3-Katastrofik Sendrom: Çoklu organ
yetmezliği ( çok nadir)• Primer ve sekonder Sendromlar Klinik
olarak birbirlerinden farklı değildirler
Tanı Kriterleri
Klinik Kriterleri:• 1-Vaskular thrombosis:Arteriyal, Venöz veya kucuk damarlarn bir veya daha fazla
atak geçirmesi
• 2-Doğum problemleri:10 uncu veya daha sonraki dönemde bir veya daha fazla
açıklanamayan ölü doğum34 haftadan veya daha erken dönemde morfolojik olarak
normal bir veya daha fazla erken doğum10 uncu haftadan önce peş peşe 3 veya daha fazla spontan
dusuk
Laboratuar kriterleri
• 1-Anti-kardiolipinler:• Orta veya yuksek seviyedeki en az 6
hafta arayla teyid edilen IgG veyaIgM
• 2-Lupus antikoagulanı:• En az altı hafta arayla teyid edilen
antikor varlığı
• Tek başına ACA Antikorları : %88 Sen.
• ACA Antikorları Ve LA: % Sen.
• ACA Antikorları Ve B2 GP Ant: %100 Sen
Epidemioloji
• Saglıklı gençlerde %1-5• Yaş ve kronik hastalık varlığı yüzde
artıyor.• SLE hastaalrında %12-30 ACA, %15-34LA• 20 yıllık takiplerde antikor pozitifliği
saptanan SLE vakaların %50-70 indesendrom gelişmektedir.
• Daha önceden thrombosis öyküsün olması, LA varlığı, yüksek ACA IgG varlığı : herbiri ayrı ayrı olarak thrombosis riskini 5 kat artırmaktadır.
Klinik Belirtiler
% 36ACA IgM hemolitik anemia
% 25ACA IgM livedo retikularis%53ACA IgM bacak ülserleri
% 20ACA IgG thrombocytopenia
% 71ACA IgG Tekrarlayan venöz hrombosis
% 35ACA IgG venöz thrombosis
% 64ACA IgG-Tekrar eden fetal kayıp
Pozitiflik YüzdesiBulgular