2005 / 5 - lcs.lt · reikšminiai žodžiai: hemodinamika, stebėsena (monitoringas), plaučių arterijos kateteris, PiCCO, LiDCO Santrauka. Hemodinamikos sutrikimų įvertinimas

kardiologijos praktika 2005 / 5 �

2005 / 5Hemodinamikos sutrikimas ir klinikinis bei instrumenti-nis įvertinimas

Sunkaus širdies nepakanka-mumo sąlygotas kvėpavimo nepakankamumas: diagnostika ir korekcija

Sunkaus širdies nepakanka-mumo sąlygotas kepenų nepakankamumas: diagnostika ir korekcija

Sunkaus širdies nepakanka-mumo sąlygotas inkstų nepakankamumas: diagnostika ir korekcija

Atsparaus vaistams širdies nepakankamumo gydymas: Amerikos kardiologų draugi-jos/Amerikos širdies asocia-cijos (ACC/AHA) ir Europos kardiologų draugijos (EKD) 2005 m. rekomendacijos

Elektrofiziologo vaidmuo gydant sunkų ŠN: IKD ir biventrikulinės stimuliacijos indikacijos

Chirurgo vaidmuo gydant sunkų širdies nepakankamumą: mechaniniai širdį pavaduojantys prietaisai ir chirurginio gydymo metodai

kardiologijos praktika 2005 / 5 �

VyrIAuSIojI rEDAKtorĖ Doc. Aušra Kavoliūnienė KMU Kardiologijos klinika

KAlboS rEDAKtorĖ Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57

APIPAVIDAlINImAS Adris Sidabras Asta taraškevičienė

rEKlAmA 8 686 47240

rEDAKCIjoS ADrESAS Jakšto g. 4 LT-3000 Kaunas Tel.: (37) 22 11 57 Faks.: (37) 22 10 49 [email protected]

lEIDĖjAS UAB „Kardiologijos projektai“

SPAuSDINo AB „Aušra“

Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone.

visuomet būsime dėkingi už Jūsų pastabasir patarimus.

Šiame žurnale pateikta informacija skiria-ma tik specialistams. Pacientams nereko-menduojama ja naudotis.

Viršelyje: M. Jonuškaitės piešinys, 14 m.

Prof. habil. dr. rūta babarskienėKMU Kardiologijos klinika

Prof. habil. dr. julija braždžionytėKMU Kardiologijos klinika

Prof. habil. dr. ramūnas NavickasKMU Kardiologijos klinika

Prof. habil. dr. Petras ZabielaKMU Kardiologijos klinika

Prof. habil. dr. remigijus ŽaliūnasKMU Kardiologijos klinika

Doc. habil. dr. renaldas jurkevičiusKMU Kardiologijos klinika

Doc. dr. regina jonkaitienėKMU Kardiologijos klinika

Doc. dr. Aušra KavoliūnienėKMU Kardiologijos klinika

Doc. dr. Aras PuodžiukynasKMU Kardiologijos klinika

Doc. dr. Eugenija StatkevičienėKMU Kardiologijos klinika

Doc. dr. rimvydas ŠlapikasKMU Kardiologijos klinika

Dr. Gintarė ŠakalytėKMU Kardiologijos klinika

Gyd. jūratė DundulytėKMU Kardiologijos klinika

rEDAKCIjoS SKIltIS

rEDAKCIjoS KolEGIjA

Pagarbiai,vyriausioji redaktorė

doc. AuŠrA KAVolIūNIENĖ

Gerbiami kolegos,

šiame žurnalo numeryje gvildensime sunkaus ir gydymo nepaveikiamo širdies nepa-kankamumo klausimus. Šiai temai skirti ir Kauno krašto kardiologų draugijos organizuo-tos konferencijos pranešimai.

Širdies nepakankamumo progresavimas dėl kairiojo skilvelio sistolinės disfunkcijos dažniausiai sėkmingai įveikiamas skiriant standartinį širdies nepakankamumo gydymą, pagerinama ligonių gyvenimo kokybė ir pailgėja jų gyvenimo trukmė. Tačiau kai kurių pacientų būklė, nepaisant optimalaus medikamentinio gydymo, negerėja, širdies nepakankamumas progresuoja iki vadinamosios galutinės (D) stadijos. Tada simptomai pasireiškia ramybės ar minimalių pastangų metu, ženkliai sutrinka gyvybiškai svarbių organų kraujotaka, vystosi kvėpavimo, kepenų, inkstų, smegenų veiklos nepakankamu-mas, kritiškai blogėja gyvenimo kokybė ir ženkliai sutrumpėja gyvenimas. Šie ligoniai ilgai ir dažnai gydomi ligoninėje, o kai prognozė yra neišvengiamai bloga, gydomi slaugos ligoninėje arba namuose.

Sunkiam ŠN gydyti indikuotinos specialiosios gydymo priemonės: be intraveninių diuretikų ir jų derinių, digoksino, skiriamas pertraukiamas gydymas inotropiniais intra-veniniais vaistais, o kai kuriems, atsižvelgiant į indikacijas, – implantuojami širdies darbą gerinantys ar širdį pavaduojantys mechaniniai prietaisai, dirbtinė širdis, persodinama donoro širdis arba gyvenimui pailginti taikomi alternatyvūs chirurginio gydymo metodai.

Konferencijos metu klausysime išsamių pranešimų, o šiame žurnale rasite straipsnių ir kasdienėje praktikoje naudingų lentelių bei informacijos ligonių mokymui apie hiponatreminę mitybą.

Sunkiu širdies nepakankamumu sergantį ligonį drauge gydo daug specialistų: širdies nepakankamumo bei intervencinės kardiologijos specialistai, pulmonologai, hepatologai, dietologai, nefrologai, kardiochirurgai, transplantologai, reabilitologai ir bendrosios praktikos slaugytojos. Pasaulyje dažnos, o kai kuriuose Lietuvos centruose jau ir steigiamos širdies nepakankamumo klinikos.

Tikime, kad ši konferencija apjungs mus į bendrą ir darnią širdies nepakanka-mumo komandą!

� kardiologijos praktika 2005 / 5

tur inys

PrANEŠImŲ tEZĖS

� Hemodinamikos sutrikimas ir klinikinis bei instrumentinis įvertinimasProf. E. Širvinskas, KMU Kardiochirurgijos klinika

Sunkaus širdies nepakankamumo sąlygotas kvėpavimo nepakanka-mumas: diagnostika ir korekcijaDoc. K. Malakauskas, KMU Pulmonologijos ir imunologijos klinika

Sunkaus širdies nepakankamumo sąlygotas kepenų nepakankamu-mas: diagnostika ir korekcijaDoc. D. Bierontienė, KMU Gastroenterologijos klinika

Sunkaus širdies nepakankamu-mo sąlygotas inkstų nepakanka-mumas: diagnostika ir korekcijaDoc. I. Bumblytė, KMU Nefrologijos klinika

Atsparaus vaistams širdies nepa-kankamumo gydymas: Amerikos kardiologų draugijos/Amerikos širdies asociacijos (ACC/AHA) ir Europos kardiologų draugijos (EKD) 2005 m. rekomendacijosDoc. A. Kavoliūnienė, KMU Kardiologijos klinika

Elektrofiziologo vaidmuo gydant sunkų ŠN: IKD ir biventrikulinės stimuliacijos indikacijosDoc. A. Puodžiukynas, KMU Kardiologijos klinika

Sunkaus širdies nepakankamumo gydymas miokardo kontrakciją gerinančiais vaistaisKardiologijos rez. L. Vaškelytė, doc. A. Kavoliūnienė, KMU Kardiologijos klinika

Aritmijų gydymas sergant širdies nepakankamumuDr. L. Jančaitytė, doc. A. Kavoliūnienė, KMU Kardiologijos klinika

Sunkaus širdies nepakankamumo chirurginis gydymasKardiologijos rez. R. Ablonskytė-Dūdonienė, doc. A. Kavoliūnienė, KMU Kardiologijos klinika

Skilvelius pavaduojantys prietaisai sunkaus širdies nepakankamumo gydymuiGyd. V. Mizarienė, doc. A. Kavoliūnienė, KMU Kardiologijos klinika

APŽVAlGINIAI StrAIPSNIAI

GyDytojuI PrAKtIKuI

SKElbImŲ lENtA

��

�2

��

�6

2�

��

�7

��

27

Hemodinamikos sutrikimas ir kliniki-nis bei instrumenti-nis įvertinimas

Sunkaus širdies nepakanka-mumo sąlygotas kvėpavimo nepa-kankamumas: diagnostika ir korekcija

Elektrofiziologo vaidmuo gydant sunkų ŠN: IKD ir biventrikulinės stimuliacijos indikacijos

Chirurgo vaidmuo gydant sunkų širdies nepakankamumą: mechaniniai širdį pavaduojantys prie-taisai ir chirurginio gydymo metodai

��

50

Chirurgo vaidmuo gydant sunkų širdies nepakankamumą: mechani-niai širdį pavaduojantys prietaisai ir chirurginio gydymo metodaiProf. R. Benetis, dr. L. Jankauskienė, KMU Širdies centras

25

kardiologijos praktika 2005 / 5 5

HEMODINAMIKOS SUTRIKIMAS IR KLINIKINIS BEI INSTRUMENTINIS ĮVERTINIMASProf. E. Širvinskas, KMU Kardiochirurgijos klinika

reikšminiai žodžiai: hemodinamika, stebėsena (monitoringas), plaučių arterijos kateteris, PiCCO, LiDCOSantrauka. Hemodinamikos sutrikimų įvertinimas yra labai svarbus teisingai diagnozuojant ir vertinant gydymo efektyvumą. Šiame straipsnyje pateikiamas klinikinis ir instrumentinis hemo-dinamikos sutrikimų įvertinimas, trumpai aprašytos pagrindinės intervencinės ir neintervencinės metodikos, paminimos pačios naujausios kraujotakos tyrimų priemonės.

Hemodinamikos sutrikimas intensyviosios tera-pijos skyriuose, kur ligoniai gydomi dėl nestabi-lios būklės, yra gana dažnas reiškinys. Bet kurios organų sistemos nepakankamumas ar disfunkcija vienaip ar kitaip gali sutrikdyti normalią širdies ir kraujagyslių sistemos veiklą. Šie sutrikimai itin dažni kardiologinio profilio intensyviosios tera-pijos skyriuose bei atliekant širdies ir kraujagyslių operacijas. Matuojant ir registruojant daugumą fiziologinių parametrų, galima laiku pastebėti staigius kraujotakos pokyčius bei imtis greitų ko-rekcijos priemonių išeičiai pagerinti. Tinkamai

Įvadassekant hemodinamiką, suretėja dauguma širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų, kadangi iš karto yra gaunami duomenys apie hemodinamikos sutrikimus. Teisingai juos interpretuojant, galima anksti taikyti terapinę intervenciją bei įvertinti jos efektyvumą. Visa tai padeda užkirsti kelią tolesniam širdies ir kraujagyslių disfunkcijos progresavimui.

Šio straipsnio tikslas yra supažindinti ar dar kartą priminti apie pagrindines klinikinių ir intervencinių tyrimų metodikas, padedančias laiku nustatyti kraujotakos sutrikimus ir tinka-mai juos gydyti.

Prof. E. Širvinskas

Hemodinamikos sutrikimas pradedamas vertinti nuo klinikinio tyrimo, vos atvykus ligoniui. Kita-dos, kai nebuvo prietaisų hemodinamikai stebėti monitoriuje, tai buvo vienintelis būdas diagno-zuoti kraujotakos sutrikimui. Klinikinis ligonio kraujotakos tyrimas yra svarbus vertinant pacien-

Hemodinamikos sutrikimo klinikinis įvertinimasto būklę iki monitoriaus prijungimo. Šiais laikais, turint galimybę ištirti ligonio hemodinamiką ir jos sutrikimus, vien klinikinio įvertinimo nepa-kanka. Iš klinikinių simptomų galima tik įtarti kraujotakos sutrikimą, bet jį patvirtina hemodi-namikos stebėsena.

Praneðimø tezës

Konferencijos pranešimų tezės

2005 m. rugsėjo 27 d. Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinika

Kauno kraštokardiologų draugija

Kauno medicinos universitetas

Kauno krašto kardiologų draugijos

KoNfErENCIjASuNKuS ŠIrDIES NEPAKANKAmumAS (ŠN):

NAujoS DIAGNoStIKoS Ir GyDymo GAlImybĖS

6 kardiologijos praktika 2005 / 5

Pranešimų tezės

Pastaruoju metu kraujotakos tyrimų priemonių yra gausus pasirinkimas. Jos skiriasi savo intervenciš-kumu, pateikiamų duomenų apimtimi, prieina-mumu, patikimumu ir kaina. Paprasčiausiu ir visiškai neintervencinių priemonių pavyzdžiu yra kraujospūdžio aparato manžetė bei elektrokar-diograma, tuo tarpu plaučių arterijos kateteris yra itin intervencinė, kur kas sudėtingesnio naudojimo priemonė. Renkantis intervencines kraujotakos seki-mo metodikas, yra svarbu įvertinti gaunamos infor-macijos naudą, lyginant ją su galimų komplikacijų rizika. Daugeliui sunkiai sergančių ligonių nauda yra didesnė už riziką, todėl intervencinės tyrimų priemonės yra plačiai naudojamos.

Minimalią instrumentinę hemodinamikos ir širdies veiklos stebėseną sudaro širdies susitrau-kimų dažnio (ŠSD), elektrokardiogramos (EKG),

Hemodinamikos sutrikimo instrumentinis įvertinimasneintervencinio arterinio kraujo spaudimo (AKS) bei deguonies saturacijos (SpO2) sekimas. Tai yra rutininis visų intensyviosios terapijos pacientų bei operacijos metu nuskausminamų ligonių būklės sekimas.

Hemodinamikos stebėseną galima skirti pagal jos apimtį:l širdies susitraukimų dažnio matavimas (EKG,

SpO2, naudojant tonometro manžetę, intraar-teriniu kateteriu);

l arterinio kraujo spaudimo matavimas (nein-tervencinis AKS matavimas manžete, inter-vencinis AKS matavimas);

l centrinio veninio spaudimo matavimas (pa-prastu centrinės venos kateteriu, Swan-Ganz tipo kateteriu);

Pastaruoju metu manoma, kad širdies nepa-kankamumas (ŠN) apima mažiausiai keturis skirtingus klinikinius sindromus, kurie skiriasi savo klinikine išraiška:1. Plaučiųedema: pasireiškia ūmiu ŠN epizodu,

kuris yra lydimas ūminio kvėpavimo funkci-jos sutrikimo ir deguonies saturacijos kritimo <90% kvėpuojant atmosferos orą.

2. Kardiogeninisšokas: dažniausiai apibrėžia-mas kaip ūmus ŠN, lydymas sistolinio kraujo spaudimo kritimo <90–100 mm Hg bei organų hipoperfuzijos požymių. Kardiogeninis šokas skiriasi nuo kitų ūmaus ŠN sindromų savo he-modinaminiais pokyčiais bei patofiziologija, todėl labai skiriasi jo gydymas.

3. Hipertenzinėkrizė: atskira ūmaus ŠN grupė, kurioje ūmaus ŠN požymiai ir simptomai yra lydimi labai aukšto kraujo spaudimo ir reliaty-viai nepakankamos kairiojo skilvelio funkcijos.

4. PaūmėjęsŠN: ūmaus ŠN požymiai ir simpto-mai, kurie yra arba iš pradžių lengvi (iki galo neatitinkantys kardiogeninio šoko, plaučių edemos ar hipertenzinės krizės kriterijų), arba anksčiau buvo stabilizuoti.

Sutrikus kraujotakai, nustatomos įvairių organų pažaidos

CNS veiklos sutrikimas. Sutrikus smegenų kraujotakai, atsiranda sujaudinimas, sumišimas, iki sąmonės praradimo. Tačiau tokia klinika gali pasireikšti ir kitų patologinių būklių atvejais, pvz., esant hipoglikemijai.

Inkstų funkcijos sutrikimas pasireiškia fil-tracijos sutrikimais: oligurija, anurija. Nors ink-

stai ir yra labai jautrus hemodinamikos sutrikimo indikatorius, tačiau šie požymiai gali pasireikšti ir dėl pačių inkstų pakitimų (uždegimo) ar esant kliūčiai šlapimui nutekėti (pvz., akmeniui, augliui ar krešuliui).

Kvėpavimo funkcijos sutrikimas būna ženklus esant plaučių edemai. Tačiau kvėpavimo funkcija pakinta ir kitų širdies nepakankamumo klinikinių sindromų atvejais. Esant nepakankamai kraujotakai, dėl metabolizmo sutrikimų ir vystan-tis acidozei, kvėpavimas tampa gilus ir dažnas.

Oda, sutrikus kraujotakai, būna šalta, blyški ir dėmėta. Odos perfuzijai įvertinti naudojamas piršto paspaudimo mėginys: piršto galu spaudžiama 5 s ir atleidžiama. Kraujotaka turi atsistatyti per 2 s, jei neatsistato, – įtariamas sutrikimas.

Prieškrūvio rezervo nustatymas

Esant prieškrūvio rezervui, padidėjus prieškrūviui, širdis sugeba padidinti sistolinį tūrį (ST) ir minutinį širdies tūrį (MŠT). Jis nustatomas tik tada, kai abu skil-veliai yra pajėgūs taip atsakyti į prieškrūvio didėjimą. Jei bent vienas skilvelis yra rezistentiškas prieškrūvio padidėjimui, tokia širdis prieškrūvio rezervo neturi. Prieškrūvio rezervo nustatymas padeda išvengti papildomo skysčio įvedimo tiems pacientams, kurių širdis yra rezistentiška prieškrūvio didėjimui. Tuo-met yra pavojus išsivystyti plaučių edemai ar pablogėti kvėpavimo funkcijai. Paprasčiausiu būdu prieškrūvio rezervas nustatomas pasyvaus kojų pakėlimo metu.

Esant prieškrūvio rezervui, didėja ST ir MŠT, kuris nustatomas pulsinės bangos didėjimu čiuopiant pulsą arba pulsinio kraujo spaudimo didėjimu matuojant AKS.


Pranešimų tezės

l minutinio širdies tūrio ir kitų centrinės kraujo-takos parametrų matavimas (Swan-Ganz tipo kateteriu, PICCO, LiDCO ir kt. metodikos).

Neintervenciniai instrumentiniai tyrimai

l Širdies susitraukimų dažnio matavimas, kuris gali būti atliekamas kliniškai čiuopiant pulsą, klausant širdies tonų stetoskopu bei gali būti registruojamas: elektrokardiografijos, pulsok-simetrijos ir neitervencinio AKS matavimo manžete. Intervenciniu būdu matuojant AKS jis nustatomas iš pulso bangos.

l Neintervencinė arterinio kraujospūdžio stebė-sena. Ji atspindi slėgį kraujagyslėse, nuo kurio priklauso organizmo audinių perfuzija, bei šir-džiai tenkantį krūvį (pokrūvį).

Intervenciniai instrumentiniai tyrimai

l Intervencinis arterinio kraujo spaudimo matavimas pateikia tuos pačius AKS para-metrus kaip ir neintervencinis. Jis naudoja-mas tada, kai reikia nuolat sekti AKS, su kiekvienu širdies dūžiu įvertinant arterinės sistemos pokyčius.

l Centrinio veninio spaudimo (CVS) matavi-mas naudojamas:

Diagnostikai. CVS matavimas suteikia infor-macijos apie dešiniojo skilvelio prisipildymo slėgį. Tai gali padėti nustatyti dešiniojo skilvelio nepakankamumą. Panašiai gali būti ir tada, kai yra skilvelio nutekėjimo obstrukcija, pvz., esant plaučių embolijai arba skilvelinei tamponadai. Jis rodo intraveninio arba vadinamojo prisipildymo tūrio būklę. Svarbus diagnozuojant hipovolemiją, pvz., nukraujavus ar netekus organizmo skysčių.

Infuzinės terapijos valdymui. Matuojant CVS, galima greita skysčių infuzija, kadangi ste-bima monitoriuje ligonio voleminė būklė.

Farmakologinei intervencijai. Gydymas vazoaktyviaisiais vaistais, pvz., vazodilatatoriais, gali būti stebimas pagal jų poveikį dešiniosios širdies pusės slėgiui.

CVS pakyla esant: kairiosios ir/ar dešiniosios širdies nepakankamumui, dešiniosios širdies vožtuvo ligoms, hipervolemijai, plaučių kraujagyslių hi-pertenzijai ar embolizacijai, širdies tamponadai, padidėjusiam intratorakaliniam slėgiui (pvz., dėl ventiliacijos teigiamu spaudimu, CPAP, hemo/pneumotorakso, lėtinių obstrukcinių plaučių ligų), padidėjusiam abdominaliniam slėgiui (pvz., nėštumas, ascitas) arba padidėjusiam veniniam tonusui (esant simpatinių nervų stimuliacijai).

CVS sumažėja esant: hipovolemijai (pvz., dėl he-moragijos, poliurijos), sisteminei vazodilatacijai (pvz., dėl sepsinio šoko, perdozavus vazodilatatorių, simpatinės disfunkcijos) ar regioninei anestezijai.

CVS kreivės registravimas padeda diagno-zuoti širdies ir kraujagyslių sutrikimus: aritmijas, vožtuvų ligas, triburio vožtuvo stenozę, perikardo konstrikciją bei tamponadą. Šiems sutrikimams būdingas specifinis CVS bangų pakitimas.

l Plaučių arterijos (PA) kateteris naudojamas kairės pusės kraujagyslių spaudimui, minutiniam širdies tūriui matuoti bei maišyto veninio kraujo mėginiui paimti.

PA kateteris gali būti naudojamas ir diagnostikai, ir gydymui:a PA kateteris ypač naudingas, jei dešinės

širdies pusės spaudimas nėra ar negali būti tariamas kairės širdies pusės spaudimo at-spindys. Paprastai CVS/dešiniojo prieširdžio spaudimas rodo pakenčiamus kairiosios šir-dies pusės spaudimų rodiklius, bet esant to-kiai patologijai, kaip antai dešiniojo ar kairio-jo skilvelio disfunkcijai, dešiniojo prieširdžio spaudimas gali neatvaizduoti kairiojo. Esant širdies tamponadai, spaudimas padidėja tiek kairėje, tiek dešinėje pusėje, tai gali padėti diagnostikai. Be to, PA kateteriu galima tie-siogiai išmatuoti spaudimą plaučių arterijoje. Tai gali būti svarbu, pvz., esant plaučių hi-pertenzijai.

a Naudojant PA kateterį gali būti atliktas deguo-nies įsotinimo matavimas maišytame veninia-me kraujyje. Maišytas veninis kraujas paima-mas vienkartinai per PA kateterį arba nuolat matuojamas fibrooptiniu kateteriu. Ši metodika gali būti naudojama intrakardiniams ir plaučių šuntams diagnozuoti matuojant deguonies įsotinimą skirtingose vietose.

a Naudojant kateterį galima matuoti minutinį širdies tūrį, o juo remiantis, nustatoma daugybė rodiklių, kaip antai sisteminis ir plaučių krau-jagyslių pasipriešinimas bei skilvelių susitrauki-mo darbas. Jie gelbsti diagnozuojant širdies ne-pakankamumą bei būkles, kurioms būdingas didelis ar mažas minutinis širdies tūris.

a Naudojant PA kateterį, išmatavus prisipildymo slėgį (prieškrūvį), minutinį širdies tūrį ir sisteminių bei plaučių kraujagyslių pasipriešinimą, esti di-desnė sėkmingo tokių ligų, kaip antai: ūmaus kraujavimo, sepsio ar miokardo nepakanka-mumo, gydymo tikimybė. Be to, yra įmanoma deguonies tiekimo ir sunaudojimo stebėsena, įgalinanti ventiliacijos parametrų korekciją.

� kardiologijos praktika 2005 / 5

l Minutinio širdies tūrio ir kitų centrinės hemodi-namikos sekimo parametrai bei jų matavimas.

Minutinio širdies tūrio (MŠT) ir kitų centrinės hemodinamikos parametrų matavimas naudoja-mas diagnostikai ir gydymui:a miokardo funkcijos įvertinimui po ūmios

širdies patologijos, pvz., miokardo infarkto, kai tikriausiai bus mažas minutinis širdies tūris;

a širdies funkcijos įvertinimui esant didelio minuti-nio širdies tūrio būklei, pvz., sepsiniam šokui;

a plautinio ir sisteminio pasipriešinimo matavimui, deguonies tiekimui ir suvartojimui įvertinti;

a medikamentinių intervencijų poveikiui mi-nutiniam širdies tūriui, pvz., taikant koloidų ar inotropų terapiją, bei poveikiui kraujagyslių pasipriešinimui sekti; sisteminiam kraujagyslių pasipriešinimui (SKP) sumažinti, esant kairiojo skilvelio nepakankamumui arba jo padidėjimui sepsinio šoko atveju, monitoruoti; deguonies tiekimo manipuliacijų veiksmingumui matuoti.

Centrinės kraujotakos tyrimo parametrai

Atliekant kraujotakos tyrimus, galima ne tik tiesio-giai išmatuoti labai svarbius parametrus, kaip antai: ŠSD, AKS, CVS, PAS, PAPS, aprašytus anksčiau, bet ir apskaičiuoti daugelį išvestinių dydžių, kurie padeda kliniškai įvertinti ligonio būklę. Be minuti-nio širdies tūrio (MŠT) ir sistolinio širdies tūrio (ST), apskaičiuojamas širdies (ŠI) ir sistolinis in-deksas (SI), sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas (SKP), plaučių kraujagyslių pasipriešinimas (PKP), kairiojo skilvelio (KSSD) bei kairiosios širdies sis-tolinis darbas (KŠSD), dešiniojo skilvelio (DSSD) bei dešiniosios širdies sistolinis darbas (DŠSD) ir kt. Šiuos rodiklius lengva apskaičiuoti pagal standar-tines formules, tačiau daugelis naujų monitorių juos gali nustatyti ir automatiškai.

Naudojantis šiais išmatavimais, galima gauti ir papildomos informacijos, pvz., apie širdies kontraktilinę funkciją.

Minutinio širdies tūrio ir kitų kraujotakos tyrimų rodiklių matavimo metodikos

l Ficko deguonies sunaudojimo metodas. Šiai metodikai atlikti reikalingas arterinis bei plaučių arterijos kateteris. Čia deguonis nau-dojamas kaip žymeklis.

Metodo trūkumai: pacientas turi būti hemodinamiškai ir metaboliškai stabilus, rei-kia monitoriuje stebėti paciento įkvepiamo ir iškvepiamo deguonies kiekį bei paimti maišytą veninį ir arterinį paciento kraują, netikslus esant intrakardiniams ir intrapulmoniniams šuntams,

matavimas yra vienkartinis, o tiksliausias būna esant mažam minutiniam širdies tūriui.

Ficko metodika laikoma auksiniu standartu kraujotakos tyrimų laboratorijose, tačiau kliniko-je jis sunkiai pritaikomas.

l Dažųpraskiedimometodas yra paremtas žino-mo tūrio ir koncentracijos dažų suleidimu į deši-nįjį prieširdį ar plaučių arteriją ir jo koncentraci-jos išmatavimu periferinėje arterijoje. Naudojant šį metodą, pacientas turi būti hemodinamiškai stabilus, jis yra netikslus esant intrakardiniams šuntams, sunkiam vožtuvų nesandarumui bei šokui, matavimas yra vienkartinis, greita dažų in-jekcija gali sutrikdyti skaičiavimą. Šios metodikos nauja atmaina yra pulsinė dažų praskiedimo den-sitometrija. Centrinės hemodinamikos paramet-rai matuojami nuolat ir neintervenciniu būdu, naudojant pulso spektrometro daviklį (panašų į pulsoksimetro daviklį).

l Termodilucijos metodika yra minutinio šir-dies tūrio matavimo standartinis metodas, nau-dojant plaučių arterijos kateterį. Ši metodika paremta žinomo tūrio ir žinomos temperatūros tirpalo suleidimu į dešinįjį prieširdį ir kraujo temperatūros pakitimų plaučių arterijoje regis-travimu temperatūros davikliu, esančiu katete-rio gale. Termodilucijos metodikos variantai:a Intermituojantisbūdas. Šaltas skystis sulei-

džiamas per PA kateterio injekcinę angą, o kateterio gale esantis temperatūros daviklis užregistruoja temperatūros pokyčius. Šiai me-todikai nebūdinga kumuliacija, ji yra saugi, netoksiška ir pakartojama, tačiau yra netiksli esant mažam minutiniam širdies tūriui (<2,5 l/min.), ženkliam triburiam bei mitraliniam nesandarumui, intrakardiniams šuntams, greita intraveninė infuzija gali iškreipti MŠT matavimo duomenis, yra infekcijos rizika.

a Nuolatinis ar pusiau nuolatinis būdas yra paremtas kraujo šildymu ir šiluminių bangų registravimu.

l Dvigubo praskiedimo (COLDTM) meto-dika bei ekstravaskulinio plaučių skysčio matavimas (EVPS) jungia minutinio širdies tūrio (MŠT), arterinės oksigenacijos, eks-travaskulinio plaučių skysčio (EVPS), intra-torakalinio kraujo tūrio bei kepenų funkci-jos įvertinimo galimybes. EVPS įvertinimas remiasi „dvigubo indikatoriaus metodu“, kuris nustato intravaskulinius ir ekstravaskulinius plaučių kraujotakos komponentus. Naudojant šią metodiką plaučių arterijos kateterizacija yra nereikalinga.

Pranešimų tezės

�0 kardiologijos praktika 2005 / 5

l PiCCOTM metodika, analizuojant arterinio spaudimo bangų kreivę PiCCO (pulse-induced contour cardiac output) stebėsena, tai – krau-jotakos sekimo būdas, paremtas temperatūros indikatoriaus, praėjusio per plaučių kraujagysles, praskiedimo kreivės išmatavimu arterijoje bei ar-terijos pulso bangos analize.

Šiuo metodu galima monitoriuje stebėti ne tik minutinį širdies tūrį, bet ir bendrą galinį diastolinį tūrį, intratorakalinį kraujo tūrį, bendrą išstūmimo frakciją, širdies funkcijos indeksą (ŠI), įvertinti ekstravaskulinio skysčio kiekį plaučiuose (EVPS). Tokiu būdu gau-name žinių apie širdies pokrūvį (kraujagyslių rezistentiškumą), kontraktilinę funkciją, prieš-krūvį, širdies tūrio pokyčius (MŠT) kintant sistoliniam tūriui (ST) ir pulsiniam spaudimui (pAKS), kuriuos gali sąlygoti naudojama dirbtinė plaučių ventiliacija ar PEEP; nustatyti plaučių edemos tipą (didėjant EVPS).

PiCCO metodika yra mažiau intervencinė: pakanka priėjimo prie centrinės venos (šalto skysčio boliuso įšvirkštimui) ir specialaus ka-teterio (turinčio šilumos daviklį) kateterizuotą arteriją, nereikia dešinės širdies ar plaučių arteri-jos kateterizacijos (mažiau komplikacijų, ilgesnė stebėsena (iki 10 dienų), laiko taupymas)), gauti parametrai yra jautresni ir specifiškesni (mažiau veikiami išorinių veiksnių, pvz., KS funkcijos sutrikimo bei PEEP naudojimo), matavimas yra nepertraukiamas, realiu laiku (galima sku-bi terapinė kontrolė), metodika yra paprasta, lengvai suprantama. Tačiau esant aritmijoms ar keičiantis kraujagyslių tonusui, gali pakisti pulso banga ir sutrikti hemodinamikos įvertinimas.

Paskutiniuoju metu šią metodiką siūloma derinti su tūrine VoLEF stebėsena (VoLumet-ric), kurios metu naudojami specialūs plaučių arterijos kateteriai siekiant įgyti papil-do-mos labai svarbios informacijos apie kairio-sios ir dešiniosios širdies galinius diastolinius tūrius, dešiniojo skilvelio IF ir galinį diasto-linį slėgį, dešiniosios/kairiosios širdies gali-nių diastolinių tūrių santykį, plaučių arterijos spaudimą ir pleištinį slėgį, plaučių kraujagyslių pasipriešinimą.

l LiDCO(lithium indicator dilution cardiac output) metodika – tai kraujotakos tyrimo būdas, paremtas sudėtine indikatoriaus ličio praskiedimo ir arterijos pulso bangos analize. Šiuo būdu galima išmatuoti MŠT, kairiojo skil-velio sistolinį tūrį, deguonies tiekimą bei SKP. Tai minimaliai intervencinė metodika: užtenka turėti priėjimą prie periferinės ar centrinės venos (izotoninio ličio tirpalo įšvirkštimui)

ir kateterizuotą arteriją, o plaučių arterijos ir centrinės venos kateterizacija yra nebūtina. Matavimas yra nepertraukiamas, realiu laiku. Naudojamos ličio dozės yra tokios mažos, kad nesukelia jokio farmakologinio efekto. Meto-dika yra tiksli ir lengvai suprantama. Tačiau LiDCO metodika negali būti taikoma pacien-tams, kurių gydymui yra skiriami ličio prepar-atai, naudojant raumenų relaksantus elektro-dai gali duoti paklaidą, o esant dešinės-kairės pusės šuntui akivaizdžiai iškraipoma praskied-imo kreivė. Šiuo atveju neįmanoma išmatuoti MŠT, tačiau kartais tokiu būdu diagnozuoja-mas anksčiau nenustatytas šuntas iš kairiosios širdies pusės į dešiniąją.

l Fickopakartotinioįkvėpimometodu širdies sistolinis tūris išmatuojamas apskaičiuojant CO2 kiekį dviejų iškvėpimų – paprasto ir po pa-kartotinio jau iškvėpto CO2 įkvėpimo – metu. Dabar naudojama NICO dalinio pakartotinio įkvėpimo sistema suteikia galimybę sekti MŠT nuolat ir realiu laiku. Metodas visiškai neinter-vencinis, tačiau nepraktiškas kritiškai sunkiems pacientams, nes reikalingas tyrėjo įgudimo ir ligonio bendradarbiavimo.

l Neintervencinis transtorakalinis elektrinėsvaržosmatavimas yra pripažinta neintervencinė metodika centrinei kraujotakai matuoti, paremta elektrinės varžos pasikeitimu krūtinės ląstoje. Tyrėjui ji pateikia dvylika centrinės hemodi-namikos parametrų, įskaitant minutinį širdies tūrį (MŠT), sistolinį tūrį (ST), sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą (SKP), kontraktiliškumą bei krūtinės ląstos (intratorakalinį) skysčių kiekį. Duomenys teikiami nuolat, realiu laiku. Meto-dika tiksli, savo tikslumu prilygstanti intervenci-nei plaučių arterijos kateterizavimo metodikai, tačiau ji netinka naudoti krūtinės ląstos chirur-gijoje, o operacijos metu naudojamas elektrokau-teris daro įtaką elektrinės varžos matavimams ir duoda paklaidą.

l Transezofaginis ultragarsinis doplerinistyrimas atliekamas įterpus doplerinį daviklį į distalinę stemplės dalį ir monitoruojant krau-jotaką nusileidžiančioje aortoje bei vertinant minutinį širdies tūrį. Ši metodika suteikia duomenų apie prieškrūvį, kontraktiliškumą bei pokrūvį ir gali būti naudojama tiesioginei krau-jotakos stebėsenai. Tai efektyvi, informatyvi ir nekenksminga vartotojui priemonė. Ji yra neintervencinė, nors ir tenka į stemplę įterpti daviklį. Matavimas yra nuolatinis ir realiu laiku. Tačiau daviklis gali dirginti sąmoningą pacientą.

Pranešimų tezės

kardiologijos praktika 2005 / 5 ��

Reikia mokyti gydytoją, kaip užregistruoti ir analizuoti kraujotakos kreives. Migravus da-vikliui ar pasikeitus ligonio padėčiai matavimai esti netikslūs, reikia koreguoti daviklio padėtį, todėl užtikrinti daviklio stabilią padėtį ir kar-tu duomenų tikslumą ilgam laikotarpiui yra neįmanoma. Matavimo paklaidos galimos esant stemplės varikozei, atskilusiam trombui, o aor-tos koarktacija ar intraaortinės balioninės kon-trapulsacijos naudojimas sąlygos reikšmingą ir kintamą paklaidą.

Ši metodika įgalina greitai įvertinti MŠT. Ji yra labai naudinga esant trumpalaikiams krau-jotakos nukrypimams ar intervencijų metu, pvz., operacinėje. Ši priemonė įgudusiems specialistams gali suteikti tokios informaci-jos, kuri prilygsta gautai intervenciniu būdu, tačiau, naudojant nekvalifikuotiems vartoto-jams, gauti duomenys gali būti nepatikimi.

l TranstorakalinėsechokardiografijosmetuMŠT galima išmatuoti atliekant transtorakalinį echokardiografinį doplerinį tyrimą. Šios me-todikos MTŠ apskaičiavimo principas toks pats kaip ir transezofaginio doplerinio tyrimo, tačiau skiriasi kraujotakos registravimo vie-ta. Metodas neintervencinis, galima įvertinti širdies anatomiją, vožtuvų funkciją, kairiojo skilvelio segmentinę kontrakciją. Tačiau šis tyrimas yra atliekamas gydytojo specialisto ir yra labai priklausomas nuo jo įgūdžių.

Nė viena šių centrinės hemodinamikos tyrimo metodikų nėra pati moderniausia ar viena iš kitos išsivysčiusi. Jos visos kūrėsi ir tobulėjo lygia greta vystantis mokslui ir progresuojant naujoms tech-nologijoms. Deja, iki šiol ideali hemodinamikos stebėsenos metodika dar nėra sukurta.

PICCotm mEtoDIKA, ANAlIZuojANt ArtErINIo SPAuDImo bANGŲ KrEIVę

Širdį reikia tausoti. ir ne tik saVo.

krotkis

Pranešimų tezės


Pranešimų tezės

SUNKAUS šIRDIES NEpAKANKAMUMO SąLygOTAS KVėpAVIMO NEpAKANKAMUMAS: DiagnOstika ir kOrekCijaDoc. K. Malakauskas, KMU Pulmonologijos ir imunologijos klinika

Plaučių funkcijos sutrikimo patofiziologiniai me-hanizmai yra įvairiapusiai. Dėl sunkaus kairio-sios širdies nepakankamumo išsivysčiusi veninė plaučių hipertenzija trikdo ne tik mechanines plaučių savybes, bet ir dujų apykaitą, sukeldama hipoksemiją. Restrikcinis plaučių ventiliacijos su-trikimas pasireiškia sergant lėtiniu širdies nepa-kankamumu, esant plaučių edemai, nors edemos atveju dažnai sutrinka ir obstrukcinė ventiliacija.

1. Malakauskas k., sakalauskas r. funkcinė kvėpavimo diagnostika // kaunas, 2000.

2. gehlbach B. k., geppert e. the pulmonary manifestation of left heart failure // Chest 2004 125: 669-682.

Dujų difuzijos sutrikimas, plaučių audinio elastinių savybių pokyčiai, kvėpavimo raumenų silpnumas esant širdies nepakankamumui taip pat sąlygoja fizinio krūvio netoleravimą. Todėl reikia detaliai ištirti pacientą, siekiant teisingai interpretuoti esamus klinikinius simptomus, nustatyti tikslią diagnozę, ypač kai pacientas serga ir širdies, ir plaučių ligomis, bei skirti patogenetinį kvėpavimo nepakankamumo gydymą.

L I T E R A T ū R A

Plaučių J receptoriųstimuliacija

Plaučių edema

KS nepakankamumashPrisipildymo spaudimas iMinutinis širdies tūris

Hiperventiliacija

i

PaCO2 i

i

Centrinė apnėja/hipoapnėja

i

PaO2 i PaCO2 h

i

Sužadinimas

i

Simpatinis aktyvumas hKatecholaminų išskyrimas h

i

Chemoreceptorių jautrumash

Silpnumas,mieguistumas dieną

Miegopertraukimas

Dusulysfizinio krūvio

metu

Kairiojo skilvelio nepakankamumo ir plaučių ventiliacijos tarpusavio sąveika

Doc. K. malakauskas

�� kardiologijos praktika 2005 / 5

SUNKAUS šIRDIES NEpAKANKAMUMO SąLygOTAS KEpENų NEpAKANKAMUMAS: DiagnOstika ir kOrekCijaDoc. D. Bierontienė, KMU Gastroenterologijos klinika

kepenys yra pažeidžiamos tiek sistolinio, tiek diastolinio širdies nepakankamumo (Šn) atvejais. Di-astolinio Šn atvejais vystosi kepenų stazė, pasireiškianti kepenų padidėjimu ir nespecifiniais paki-timais kepenų funkcijas atspindinčiuose tyrimuose. tuo tarpu sistolinis Šn, ypač sunkaus laipsnio ar užsitęsęs, sąlygoja išeminį kepenų pažeidimą, kurio svarbiausias požymis yra staigūs ir ženklūs aminotransferazių kiekio kraujyje kitimai.

Priežastys

Kepenų stazę gali sukelti bet kokios kilmės dešiniosios širdies nepakankamumas, ypač lydi-mas trivarčio vožtuvo nesandarumo:l mitralinės angos stenozė,l cor pulmonale,l IŠL ar hipertenzijos sąlygota kardiopatija,l konstrikcinis perikarditas ir kt.

Klinikiniai požymiai

Klinikiniame vaizde vyrauja dešiniosios širdies nepakankamumo simptomai ir požymiai. Tuo tarpu lėtinei kepenų ligai būdingi požymiai – delnų eritema, kraujagyslinės žvaigždutės, caput medusae – būna retai. Gali būti:l dešiniosios pašonkaulio srities skausmas – dėl

kepenų kapsulės tempimo, perduodamo per n. Phrenicus,

l kepenų padidėjimas (dėl stazės), kartais la-bai ženklus, galintis grįžti į normalų dydį, išsivysčius kepenų fibrozei, tačiau kepenų sumažėjimas nebūdingas,

l sistolinė kepenų pulsacija, esant trivarčio vožtuvo nesandarumui,

l hepatojugulinis refliuksas,l nedidelio laipsnio gelta,l rečiau ascitas, blužnies padidėjimas.

Laboratoriniai pakitimai

Laboratoriniai duomenys yra labai įvairūs, speci-finių pakitimų nėra, nesti ir griežtos koreliacijos tarp širdies nepakankamumo sunkumo laipsnio ir laboratorinių pakitimų dydžio:l bilirubino kiekio padidėjimas kraujyje,

dažniausiai saikus, neviršijantis 80 µmol/l,

Stazinis kepenų pažeidimasesant gana ženkliam nekonjuguotos frakcijos padidėjimui,

l albumino kiekio sumažėjimas kraujyje, tačiau retai <25 g/l,

l protrombino indekso sumažėjimas, protrom-bininio laiko pailgėjimas, nekoreguojamas vit. K paskyrimu;

l rečiau pasitaikantis aminotransferazių padi-dėjimas, 2–3 k. viršijantis normą,

l diagnostinė paracentezė: didelis baltymų kiekis ascite (>25 g/l ir padidėjęs baltymo kiekis).

Diagnostika

Sunki, nes nėra specifinių požymių, dažnai – tik ekskliudavimo keliu, paneigus dažniausias kepenų pažeidimo priežastis: alkoholio, vaistų poveikį, lėtinę virusinę infekciją (B, C virusinius hepatitus).

Diagnozę nustatyti padedantys kriterijai:l ligos, galinčios sukelti stazinį širdies

nepakankamumą, požymiai,l įvykių seka: pirma atsiradę širdies nepakanka-

mumo požymiai, vėliau kepenų pažeidimas,l kepenų pažeidimą rodantys laboratoriniai pa-

kitimai, nesant lėtinei kepenų ligai būdingų požymių: delnų eritemos, kraujagyslinių žvaigždučių, caput medusae ir kitų,

l didelis baltymų kiekis ascite.

Eiga

Užsitęsus kepenų stazei, gali išsivystyti kardialinė cirozė. Ją galima įtarti, kai:l nėra sistolinės kepenų pulsacijos, esant regis-

truotai regurgitacijai per trivartį vožtuvą,

Pranešimų tezės

Doc. D. bierontienė

kardiologijos praktika 2005 / 5 �5

l kliniškai yra sunkios kepenų stazės požymiai, ascitas, splenomegalija, tačiau kepenys nepa-didėjusios.

Gydymas

Gydymo tikslas – gydyti širdies nepakankamumą, šalinti jį sukėlusią priežastį:

l diuretikai, ypač jei yra ir ascitas, tačiau vengti per didelės diurezės, kai kartu yra ir ženkliai sumažėjęs minutinis širdies tūris (sumažėjusi kepenų perfuzija gali provokuoti hepatocitų nekrozę),

l atsargiau skirti, jei reikia, varfarino (dėl jau esančių krešumo faktorių sumažėjimo), lido-kaino (pailgėja jo puskiekio periodas).

Pranešimų tezės

Priežastys

Veiksniai, sukeliantys ūminę kepenų hipoperfuziją:l ūminis miokardo infarktas, l kairiosios ar dešiniosios širdies nepakanka-

mumas,l hipovolemija,l sepsis,l didelio laipsnio nudegimai, l užsitęsęs bet kokios kilmės šokas, nestabili

hemodinamika,l tachikardijos ir tachiaritmijos, ypač užsitęsusios,l kepenų arterijos okliuzija.

Išemijai ypač jautrios stazinės kepenys.

Klinikiniai požymiai:

l dažnai besimptomis,l retais atvejais būna nespecifiniai ūminio

hepatito simptomai: pykinimas, vėmimas, anoreksija, silpnumas, dešiniosios pašonės skausmas, gelta.

Laboratoriniai tyrimai:

l staigus aminotransferazių kiekio padidėjimas, 25–250 k. viršijantis normą, ir greitas (per 3–10 dienų) jo grįžimas į normą, atsistačius kepenų perfuzijai,

l AST>ALT,l LDH pakitimai, vykstantys lygia greta su

aminotransferazių pakitimais,l saikus (neviršijantis keturgubos normos) bi-

lirubino kiekio padidėjimas,l saikus protrombininio indekso sumažėjimas.

Diagnostika

Specifinių požymių nėra, visada būtina paneigti ki-tos kilmės ūminį hepatitą: virusinį, medikamentinį, toksinį, autoimuninį, metabolinį.

Išeminis hepatitasIšeminio hepatito diagnozę patvirtina:l įvykių seka: ūminio hepatito požymiai po

ūmaus kraujotakos sutrikimo,l būdinga aminotransferazių dinamika: staigus

pakilimas, greitas sumažėjimas,l neretai būna ir kitų organų hipoperfuzijos

požymių, ypač ūmi inkstų tubulinė nekrozė, pasireiškianti ankstyvu kreatinino padidėjimu.

Eiga

Ligos eiga neretai esti gerybinė, praeinanti be gydymo:l sintetinė kepenų funkcija nukenčia mažai, l sąmonės sutrikimai dažniau būna dėl smegenų

perfuzijos sutrikimų nei dėl hepatinės encefa-lopatijos.

Tačiau eiga gali būti sunki, išsivysčius sunkiam kepenų funkcijos nepakankamumui, ir pasi-baigianti mirtimi, nepavykus pašalinti išemiją sukėlusios priežasties ar išeminiam hepatitui išsivysčius esant staziniam kepenų pažeidimui, kitos kilmės kepenų cirozei.

Gydymas

Specifinio gydymo nėra. Pagrindinis gydymo uždavinys – atstatyti sutrikusią kepenų kraujotaką, pašalinti ją sukėlusią priežastį. Mėginama atstaty-ti efektyvią kraujotaką dopaminu, dobutaminu, hidralazinu, natrio nitroprusidu, intraaortine ba-lionine kontrapulsacija, bet jų tiesioginis poveikis kepenų perfuzijai kol kas neaiškus.

Atsargiai reikėtų naudoti priemones, galinčias sustiprinti kepenų pažeidimą: intraveninį mai-tinimą, mechaninę plaučių ventiliaciją, katecho-laminus, vengti agresyvios diuretikų terapijos. Būtina stebėti, ar neatsiranda kitų organų hipoper-fuzijos požymių: ūminio inkstų nepakankamumo, galvos smegenų pažeidimo.

Literatūros sąrašas – redakcijoje


SUNKAUS šIRDIES NEpAKANKAMUMO SąLygOTAS INKSTų NEpAKANKAMUMAS: DiagnOstika ir kOrekCijaDoc. I. Bumblytė, KMU Nefrologijos klinika

Inkstai yra vienas pagrindinių organų, kurie nukenčia esant širdies nepakankamumui. Atsakydami į neurohormoninius bei hemodinaminius pokyčius, inkstai patys įsijungia į homeostazės mechanizmus ir taip lemia širdies nepakankamumo kliniką bei prognozę.

sergant širdies nepakankamumu, dėl sumažėjusios širdies išstūmimo frakcijos mažėja arterijų prisipildymas ir aktyvuojami baroreceptoriai. Per baroreceptorius sukeliamas neurohormoninis at-sakas: aktyvuojamos renino–angiotenzino ir simpatinė nervų sistemos, didėja antidiuretinio hor-mono ir endotelino išskyrimas. iš pradžių šis neurohormoninis atsakas turi kompensacinį poveikį: dėl padidėjusios natrio ir vandens reabsorbcijos inkstuose, raumenų kraujagyslių susitraukimo, sumažėjusio prakaitavimo bei padidėjusio troškulio atstatomas skysčių tūris kraujagyslėse, pagerėja kraujotaka širdyje, smegenyse, inkstuose.

Pačiuose inkstuose taip pat vyksta kompensaciniai mechanizmai: veikiant vazodilataciniams prostag-landinams, išsiplečia įtekanti glomerulo arteriolė, o dėl angiotenzino II (Ag II) poveikio susitraukia ištekanti arteriolė. Tokiu būdu pagerėja kraujotaka inkstuose ir išlieka normali glomerulų filtracija. Blogėjant širdies veiklai, išsenka kompensaciniai mechanizmai, pradeda blogėti kraujotaka inkstuose ir sumažėja glomerulų filtracijos greitis. Atsiranda ikirenalinis ūminis inkstų nepakankamumas, kuriam būdinga sumažėjusi diurezė, šlapimo san-tykinis tankis >1,018, maža natrio ekskrecija su šlapimu (<10mmol/l), šlapimo tyrimas be pakitimų ar nedidelė proteinurija bei hialininiai cilindrai, kraujyje padidėjusi kreatinino ir ypač šlapalo kon-centracija. Inkstų funkcijos blogėjimą papildomai gali sukelti NVNU, radiokontrastinės medžiagos, aminoglikozidai, ciklosporinas, amfotericinas B, hi-perkalcemija, hiperurikemija, endotoksinai.

Laiku neatstačius perfuzijos inkstuose, ikire-nalinis ūminis inkstų nepakankamumas pereis į renalinį, kuriam jau būdingi struktūriniai inkstų pakitimai (kanalėlių nekrozė). Tokiu atveju ženkliai didės kreatinino koncentracija kraujyje, o inkstų funk-cijos atsistatymo galimybė mažės. Norint išvengti sunkaus inkstų pažeidimo, labai svarbu laiku diagno-zuoti ikirenalinį ūminį inkstų nepakankamumą, kuris yra funkcinės kilmės ir visiškai atstatomas pagerinus širdies veiklą ar pašalinus anksčiau minėtus inkstus žalojančius veiksnius.

Riziką vystytis inkstų nepakankamumui rodo hiponatremija. Kuo sunkesnis širdies nepakanka-mumas, tuo ženklesnė hiponatremija. Natrio kon-

centracija <125 meq/l rodo galutinę ligos stadiją. Sergant širdies nepakankamumu, dėl neurohor-moninio atsako į sumažėjusį arterijų prisipildymą didėja natrio ir vandens reabsorbcija inkstų kanalėliuose, todėl mažėja natrio ir ypač vandens ekskrecija su šlapimu. Organizme pradeda kauptis natris ir vanduo. Vandens susikaupia daugiau nei natrio, todėl natrio koncentracijos kraujyje tyri-mas, atspindintis natrio ir vandens santykį, rodo hiponatremiją.

Kitas gyvybei grėsmingas elektrolitų pusiaus-vyros sutrikimas yra hiperkalemija. Sumažėjus inkstų perfuzijai dėl neurohormoninio atsako didėja AgII išskyrimas. AgII skatina natrio ir vandens reabsorbciją inkstų kanalėliuose, todėl mažėja šlapimo tūris ir su juo išskiriamo kalio kiekis. Sumažėjus kalio ekskrecijai per inkstus, vystosi hiperkalemija. Hiperkalemijos rizika didėja, kai sergantieji širdies nepakankamumu gydomi kalio preparatais, spironolaktonu, AKF inhibitoriais ar AgII receptorių blokatoriais, NVNU, heparinu, kai yra inkstų nepakankamumas ar gretutinė liga – cukrinis diabetas.

Šiuolaikinio širdies nepakankamumo gydymo pagrindiniai vaistai yra AKF inhibitoriai ir diure-tikai. AKF inhibitoriai, mažindami širdies pokrūvį, gerina širdies darbą, o gerėjant širdies veiklai, gerėja inkstų perfuzija. Skiriant kartu su diure-tikais, AKF inhibitoriai didina vandens ekskreciją, todėl didėja natrio koncentracija plazmoje ir taip koreguojama hiponatremija.

Nepaisant daugelio studijų įrodyto širdį ir inks-tus apsaugančio poveikio, AKF inhibitoriai kai ku-

Pranešimų tezės

Doc. I. bumblytė


riais atvejais gali sukelti inkstų funkcijos blogėjimą sergantiesiems širdies nepakankamumu: 1) kartu skiriamos didelės diuretikų dozės ir jų su-

kelta hipovolemija; 2) didelės antihipertenzinių vaistų dozės ir jų su-

kelta hipotenzija; 3) hiponatremija prieš pradedant skirti AKF in-

hibitorius; 4) abipusė a. renalis stenozė ar ženkli inkstų ate-

rosklerozė (išeminė nefropatija); 5) kartu skiriami NVNU.

Norint išvengti inkstų funkcijos pablogėjimo, reko-menduojama prieš skiriant AKF inhibitorius: 1) atstatyti hipovolemiją, laikinai nutraukus diu-

retikus; 2) pradėti gydymą nuo mažesnių dozių; 3) trečią ir penktą dieną nuo gydymo pradžios

ištirti kalio ir kreatinino koncentraciją kraujyje (leidžiamas kreatinino padidėjimas iki 30% nuo pradinio lygio);

4) neskirti kartu vaistų, didinančių kalio koncentraciją kraujyje (NVNU, spironolaktono ir kt.). Inkstų funkcijos pablogėjimo tikimybė yra didžiausia per tris pirmus gydymo mėnesius, todėl rekomen-duojama kartoti kreatinino ir kalio tyrimus kas mėnesį. REIN studija parodė, jog AKF inhibitorių skyrimas, esant III–IVº inkstų nepakankamumui (GFG<30 ml/min.), yra saugus, tik reikia laikytis anksčiau išvardytų rekomendacijų.

Diuretikai – tai antrasis vaistas, be kurio neap-sieinama gydant širdies nepakankamumą. Patys efektyviausi yra kilpiniai diuretikai (furosemidas, torasemidas). Priklausomai nuo širdies ir inkstų nepakankamumo sunkumo jų dozės gali svyruoti nuo 20 iki 200 mg. Juo sunkesnis inkstų nepakanka-mumas, juo didesnė dozė. Esant gerai inkstų funk-cijai, maksimali vienkartinė furozemido dozė yra 40–80 mg, bumetanido 2–3 mg, torasemido – 20–50 mg. Vaistą siūloma skirti vienkartinai. Esant rezistentinėms edemoms, diuretikai skiriami 2–3 kartus per dieną ir dažniausiai kartu su tiazidi-niais diuretikais ar spironolaktonu. Jei yra ženklios edemos, geriau skirti diuretikus intraveniškai, nes

dėl edemiškos virškinamojo trakto gleivinės blogėja vaistų absorbcija virškinamajame trakte. Esant širdies nepakankamumui ir kartu kepenų cirozei, rekomen-duojama neforsuoti diurezės (iki 500 ml per parą), nes greičiau vystosi hipovolemija ir inkstų nepakankamu-mas. Pradėjus skirti kilpinius diuretikus, tirti kraujyje šlapalą, kalį, natrį, ypač pirmas 2–3 savaites.

Tiazidiniai diuretikai veikia distalinius inkstų kanalėlius ir yra mažai efektyvūs kaip monotera-pija. Jų efektyvumas mažėja atsiradus inkstų nepa-kankamumui (serumo kreatininas >170 µmol/l). Spironolaktonai dėl silpno natriurezinio poveikio dažniau skiriami su kitais diuretikais. RALES studija parodė, jog jie mažina mirtingumą ser-gant širdies nepakankamumu. Skiriant juos reikia nepamiršti apie hiperkalemijos pavojų. Rekomen-duojama skirti nedideles dozes (25 mg) ir saugiau ligoniams, kurių kraujyje kalio koncentracija <5 mmol/l, o kreatinino – <250 µmol/l. Kalio kon-centracijos tyrimą būtina kartoti po pirmos gydy-mo savaitės, vėliau galima ir rečiau. Išsivysčius hiperkalemijai (≥5,8 mmol/l), skubiai skirti 10% kalcio gliukonato – 10 ml į/v (apsaugo nuo arit-mijos, veikia 1 val.), 40% gliukozės – 50 ml su insulinu 10 IU į/v, 4,2% natrio hidrokarbonato – 100 ml į/v, salbutamolio 0,5 mg į/v ar inhaliacija. Hemodializė yra indikuotina, kai kalio koncen-tracija kraujyje >6–6,5 mmol/l. Palaikomajam hi-perkalemijos gydymui skirti kilpinius diuretikus, kalį sujungiančias dervas (sorbisteritą), dietą su mažesniu kalio kiekiu, liautis vartoti vaistus, didinančius kalio kiekį kraujyje.

Hiponatremijos gydymui pirmiausia reikia mažinti išgeriamų skysčių kiekį. Rekomenduoja-ma skirti AKF inhibitorių kartu su kilpiniais diu-retikais siekiant padidinti natrio ir ypač vandens ekskreciją. Ūmiai pablogėjus inkstų funkcijai, atsargiai lašinti izotoninį NaCl tirpalą (500–1000 ml) ir kartu skirti kilpinių diuretikų. Išsivysčius refraktorinei edemai, kai sudėtinė diuretikų ir AKF inhibitorių terapija nebeefektyvi ir vystosi oligurinis inkstų nepakankamumas, kai kurie au-toriai siūlo taikyti hemofiltraciją ar hemodializę. Pašalinus 2–3 litrus skysčių, pradeda didėti diu-rezė, atsistato diuretikų poveikis.

Pranešimų tezės

1. rose B. D. treatment of refractory edema. In: rose b.D., editor-in-chief. up to Date // Wellesley; 2004.p.(781) 237-4788.

2. grejer r., Lang F., sebekova k., Heidland a. Action and clinical use of diuretics // in: Davison a.M., editor-in-chief. Oxford textbook of clinical nephrology. 3-rd ed. Oxford:University Press; 2005.p. 2625-26.

3. kieran V., Brady H.r. Clinical evaluation, management and outcome of acute renal failure // in:johnson r.j., Feehally j., editors. Comprehensive clinical nephrology. 2nd ed. eidinburgh: Mosby;2003.p.183-6.

L I T E R A T ū R A4. Haller C., ritz e. renal function in congestive heart failure // in:

greenberg a., editor.Primer of kidney diseases.3-nd ed. san Diego: academic Press. 2001.p.179-183.

5. rose B.D., Colucci W.s. use of diuretics in heart failure // in: rose B.D., editor-in-chief. Up to Date. Wellesley; 2004.p.(781) 237-4788.

6. Lee W.H., Packer M. Prognostic importance of serum sodium concentration and its modification by converting-enzyme inhibitors in patients with severe congestive heart failure // Circulation 1986; 73:257.


ATSpARAUS VAISTAMS šIRDIES NEpAKANKA-MUMO gyDyMAS: Amerikos kardiologų draugi-jos/Amerikos širdies asociacijos (ACC/AHA) ir Europos kardiologų draugijos (EKD) 2005 m. rekomendacijos

ACC/AHA širdies nepakankamumo (ŠN) gairės papildytos ir paskelbtos Amerikos kardiologų draugijos tinklalapyje (www.acc.org) 2005 m. rugpjūčio 16 d. ir bus atspausdintos žurnaluose

„Circulation“ ir „JACC“ 2005 m. rugsėjo mėn. 20 d. [1].Europos kardiologų draugija atnaujintas ŠN gaires paskelbė 2005 m. gegužės mėnesį [2].

Abejos naujos redakcijos gairės patvirtina ank-stesnes rekomendacijas ir, remiantis naujais įro-dymais, papildo tyrimo ir gydymo strategijas.

Europos kardiologų draugijos ekspertai įvardija šias dažniausias ŠN pablogėjimo priežastis [2] (kairėje).

Įvardijus ŠN paūmėjimo priežastis ir nustačius sunkų ŠN – (dar vadinama „toli pažengusiu ŠN“) ar atsparų gydymui ŠN, kai ligoniui taikomos standartinės gy-dymo priemonės nebegerina simptomų, o gyvenimo kokybė nuolatos blogėja, būtina papildyti ar/ir pa-keisti tokio ligonio gydymo planą.

Nekardialinės priežastys Paskirto režimo nesilaikymas (druska, skysčiai, vaistai)Neseniai paskirti papildomi vaistai (kiti nei amiodaronas antiaritmikai), beta adrenoblokatoriai, verapamilis, diltiazemas ar NvNU)InfekcijaPiktnaudžiavimas alkoholiuInkstų funkcijos sutrikimas (gausus diuretikų vartojimas)Plaučių embolijaHipertenzijaSkydliaukės funkcijos sutrikimas (pavyzdžiui, dėl amiodarono vartojimo)Anemija

Kardialinės priežastysPrieširdžių virpėjimasKiti supraventrikuliniai ar skilveliniai širdies ritmo sutrikimaiBradikardijaMiokardo išemija (dažnai nesimptominė), įskaitant miokardo infarktąMitralinio ar triburio vožtuvo naujai atsiradusi ar sustiprėjusi regurgitacijaPer didelis prieškrūvio sumažinimas (pvz., dėl diuretikų + AKFI ar nitratų vartojimo)

ACC/AHA D stadijos ŠN gydymo rekomendacijos Įrodymų lygis

I klasės rekomendacijos1. Išsiaiškinti skysčių susilaikymo priežastis ir kontroliuoti skysčių balansą2. Nukreipti širdies transplantacijai atrinktus pagal indikacijas pacientus3. Nukreipti pacientus į ŠN klinikas, kuriose dirba ŠN gydymo specialistai4. Aptarti gyvenimo pabaigos priežiūros galimybes ir ypatumus su pacientu ir jo šeimos

nariais, jei sunkaus ŠN simptomai išlieka, kai gydoma visais kitais įmanomais būdais5. Pacientus, kuriems implantuotas kardioverteris-defibriliatorius, informuoti apie defibriliato-

riaus funkcijos išjungimo pasirinkimą

BBAC

C

B

C

C

C

CB

II a klasės rekomendacijosAtrinkti pacientus kairįjį skilvelį pavaduojančio prietaiso implantavimui (nuolatiniam arba tiksli-niam gydymui), kai tikėtinas mirtingumas gydant tik vaistais per 1 m. > 50%

II b klasės rekomendacijos1. Parinkti gydymą pagal hemodinamikos rodmenis (plaučių arterijos kateterizacija), kai išlieka

sunkaus ŠN simptomai2. Mitralinio vožtuvo modifikavimas ar pakeitimas nėra patvirtintas sunkios antrinės mitralinės regur-

gitacijas gydymui3. Skirti nuolatinę i. v. inotropiškai teigiamai veikiančių vaistų infuziją ŠN simptomų šalinimui

III klasės rekomendacijos1. Nerekomenduojama dalinė kairioji ventrikulektomija, kai yra neišeminės kilmės KMP2. Nerekomenduojama rutiniškai skirti teigiamai inotropiją veikiančių vaistų pertraukiamu būdu

Doc. A. Kavoliūnienė, KMU Kardiologijos klinika

Pranešimų tezės

Doc. A. Kavoliūnienė


Skysčių susilaikymo gydymo rekomendacijos D stadijos ŠN gydyti:

1. Riboti natrio vartojimą.2. Didinti kilpinių diuretikų dozes.3. Diuretikų sinerginio poveikio deriniai.4. Hospitalizavimas ir vaistų dozių korekcija.5. Dopaminas ar dobutaminas i. v.6. Ultrafiltracija ar hemofiltracija, kai:

l yra ženkli inkstų disfunkcija,l edemos atsparios gydymui vaistais; veiks-

mingumas laikinas.

Sveikatospriežiūrosypatumai:1. Stebėti suvartotų ir išskirtų skysčių kiekį.2. Sverti ligonį kasryt.3. Stebėti kalio, kreatinino, ureos koncentraciją.4. Gydyti ligoninėje tol, kol pritaikomos veiksmin-

gos diuretikų dozės ir pasiekiama euvolemija.

1. Neurohormonų blokatoriai (AKFI ir BB) yra blogiau toleruojami dėl didesnės hipotenzijos ir inkstų nepakankamumo išsivystymo rizikos. Todėl rekomenduojama dozę mažinti ar net nutraukti (laikinai?).

2. Nepradėti skirti jokių neurohormonų blo-katorių, kai sistolinis AKS < 80 mm Hg ar kai yra periferinės hipoperfuzijos požymių.

3. Nepradėti skirti BB, kai yra skysčių susi-laikymo požymių ir jei neseniai (4 d.?) var-tojo inotropus. Pradėti skirti nuo mažiausių dozių ir, jei padvigubintos dozės netoleruoja, grįžti prie mažiausios toleruojamos dozės ir ją vartoti ilgai.

4. Pasirinkti alternatyvius vaistus – vazodilatato-rius, kai ligonis netoleruoja nei AKFI, nei BB: nitratų ir hidralazino derinį.

5. Atsargiai vartoti aldosterono receptorių bloka-torius (spironolaktoną), jei yra inkstų disfunk-

Kitos sunkaus ŠN gydymo rekomendacijos5. Mokyti ligonį riboti natrio kiekį maiste iki ≤ 2 g

ir suvartojamų skysčių kiekį < 2 l.6. Įtraukti pacientą į ŠN stebėjimo programą ir

mokyti atpažinti ankstyvuosius skysčių susi-laikymo simptomus ir požymius.

7. Stabilios klinikinės būklės kriterijai: l nėra ŠN simptomų ramybės metu, l nėra hipotenzijos, normalus ar beveik nor-

malus elektrolitų kiekis, l daugiau nei 4 d. nebuvo skirti vaistai i. v.,l nekinta skysčių balansas (diuretiko dozės

nereikia didinti dažniau nei 1 kartą per savaitę, svoris nesikeičia >1,5 kg per dvi die-nas arba >2 kg per savaitę),

l nekinta inkstų funkcija (kreatinino koncen-tracija nekinta),

l 6 min. ėjimo mėginio metu ligonis įveikia >150 m.

Neurohormonų inhibitorių vartojimas gydant sunkų ŠNcija. Aldosterono antagonistai rekomenduoja-mi atrinktiems ligoniams, sergantiems sunkiu ir vidutiniu ŠN, bet vartotini tik pacientams, kai kreatinino ir kalio koncentracija nepadidėjusi.

Jei kalio ir kreatinino koncentracijos nėra galimybių stebėti arba yra inkstų disfunk-cija, aldosterono antagonistų rizika gali būti didesnė nei nauda. Jų derinys su AKFI ir ARB negali būti rekomenduojamas.

6. ARB, nors yra laikoma alternatyva AKFI, tebėra neaišku, ar prilygsta AKFI. Yra žinoma, kad ARB gali taip pat sukelti tokias pat šalutines reakcijas, kaip hipotenzija ir inkstų nepakanka-mumas.

7. Izosorbido dinitrato ir hidralazino derinys re-komenduojamas III–IV NYHA f. kl. ŠN gydyti juodaodžiams ir gali būti naudingas visiems (nors nėra patvirtinta įrodymais), kurie ne-toleruoja RAS inhibitorių.

Hospitalizuotiems sunkiu ŠN sergantiems ligo-niams skirti inotropus (dobutaminą, dopaminą ar milrinoną) ir vazodilatatorius (nitrogliceriną,

Intraveniniai periferinio veikimo vazodilatatoriai ir teigiamai inotropiją veikiantys vaistai (inotropai)

nitroprusidą ar nesiritidą), siekiant pagerin-ti širdies darbą, skatinti diurezę ir stabilizuoti hemodinamiką.

Pranešimų tezės


Sekti ligonius ne mažiau kaip 48 val. po infuzijos nutraukimo ir skirti geriamųjų vaistų. EKD reko-mendacijos teigia, kad geriamieji inotropai nere-komenduojami (III klasė, A lygio įrodymai). Jei hemodinamika nėra stabili po i. v. infuzijos nu-traukimo, įkišti i. v. kateterį ir skirti nuolatinę do-butamino ar milrinono, ar nesiritido infuziją. Tokia

taktika taikoma širdies persodinimo laukiantiems ligoniams arba paliatyviam gydymui namuose (didina mirties riziką, bet gerina simptomus, kai mirtis neišvengiama).

EKD preliminariais duomenimis, kai kurie kal-cio kanalų jautrikliai (levosimendanas) gali būti naudingi ir yra saugūs.

Jei išlieka klinikiniai ŠN simptomai ir yra chirur-giškai koreguotini pokyčiai, chirurginis ŠN gydy-mas indikuotinas (EKD: I klasės rekomendacijos, C lygio įrodymai).

Širdies transplantacija yra vienintelis pagrįstas sunkaus ŠN chirurginio gydymo būdas.

Širdies transplantacijos indikacijos [1]: (ACC/AHA , International Society of Chest Physician and International Society for Heart and Lung Transplantation, 2005 m.)

l Absoliučios:a Nepakankama hemodinamika, kai yra:a atsparus gydymui kardiogeninis šokas,a dokumentuota priklausomybė nuo i. v.

inotropų, siekiant užtikrinti atitinkamą organų perfuziją,

a maksimalus VO2 < 10 ml/kg/min. pasiekus anaerobinį metabolizmą.

a Sunkūs išemijos simptomai, ribojantys ak-tyvumą, kai AVJSO/PKI negalima.

a Atsinaujinančios simptominės skilvelių arit-mijos, atsparios bet kuriam gydymui.

l Reliatyvios:a Maksimalus VO2 11–14 ml/kg/min.

(ar 55% prognozuojamo) ir labai ribota kasdienė veikla.

a Atsinaujinanti nestabili išemija, kai gydy-mas negalimas.

a Atsinaujinantis nestabilus skysčių balansas ir inkstų disfunkcija, kai paneigtas paskirtų vaistų dozių nevartojimas.

l Nepakankamos indikacijos:a Maža KS IF.a NYHA III–IV f. kl. simptomai praeityje.a Maksimalus VO2 > 15 ml/kg/min. (ar 55%

prognozuojamo) nesant kitų indikacijų.

Europos kardiologų draugijos širdies trans-plantacijosindikacijos[2]:1. ŠN išeičių stadijoje (I klasės, C lygio įrodymas)Sąlygos:

Chirurginis ŠN gydymasl ženklūs ŠN simptomai,l alternatyvus gydymas neveiksmingas,l bloga prognozė,l ligonis pageidauja ir yra pajėgus ištverti intensyvų

medikamentinį gydymą, yra emociškai stabilus ištverti tyrimus ir kitą gydymą iki ir po trans-plantacijos.

Širdies transplantacijos kontraindikacijos [2]:1. Alkoholio ar narkotikų vartojimas.2. Ligonis nepasiruošęs bendradarbiauti.3. Psichinės ligos, kai negalima tinkama kontrolė.4. Vėžio remisija po gydymo ir <5 m. sekimo.5. Nekontroliuojama infekcija.6. Sunkus inkstų nepakankamumas (kreatinino

klirensas < 50 ml/min.) arba kreatinino kon-centracija > 250 mmol/l (kai kurie centrai priima nuolat hemodializuojamus ligonius).

7. Didelis plaučių kraujagyslių pasipriešinimas (6–8 Woodo vienetai ir vidutinis transpul-moninis gradientas > 15 mm Hg ir sistolinės plaučių arterijos slėgis >60 mm Hg).

8. Nauja tromboembolinė komplikacija.9. Neišgydyta pepsinė opa.10. Sunkios kepenų ligos įrodymai.11. Kitos ligos, kai prognozė bloga.

Alternatyvūs chirurginio gydymo metodai

1. MV modifikacija ar protezavimas, kai yra relia-tyvi mitralinė regurgitacija dėl KS dilatacijos (EKD: IIb, C).

2. Aneurizmektomijos operacijos modifikacijos išeminės KMP gydymui dar tiriamos. Kairiojo skilvelio aneurizmektomija indikuotina, jei yra didelė ribota aneurizma ir ŠN (EKD: I, C).

3. Chirurginės skilvelių rekonstrukcijos operaci-nės technikos netaikomos, kai hemodinamika kritiška.

4. Nebetaikoma nei kardiomioplastika, nei dalinė kairioji ventrikulektomija (Batistos operacija), tai negali būti alternatyva širdies transplantaci-jai (EKD: III, C).

5. Tiriami, bet rutiniškai nerekomenduojami mechaniniai kraujotaką palaikantys prietaisai ir ląstelių transplantacija.

Pranešimų tezės


Skilvelius pavaduojantys prietaisai (SPP)

Skilvelius pavaduojantys prietaisai (SPP) ir dirbtinė širdis sunkiam ŠN gydyti naudojami [2]:l kaip „tiltas į transplantaciją“ – laikinas gydymo

būdas laukiant donoro,l ūminio miokardito sąlygoto ŠN gydymui, l pastoviam hemodinamikos palaikymui (II A, C

indikacijos), tačiau nenaudotini ilgą laiką (II b, B indikacijos).

Elektrokardiostimuliatoriai ŠN:

EKD rekomendacijose teigiama, kad:1. EŠS gali būti naudojamas, kai yra indikacijos

bradikardijos gydymui, bet VVI stimuliacija sukelia skilvelių dissinchroniją ir gali pabloginti ŠN simptomus (III, A).

2. Resinchronizuojantis gydymas taikytinas, kai yra ( I A):l dissinchronija : QRS >120 ms,l išlieka ŠN simptomai optimaliai gydant

vaistais (III–IV NYHA f. k.),l sumažėjusi IF.

Biventrikulinė stimuliacija gerina simptomus (I A), fizinio krūvio toleravimą, retina hospitalizavimą (I A) ir mirtingumą (I B).

Implantuojamieji kardioverteriai-defibri-liatoriai (IKD)

Implantuojamieji kardioverteriai-defibriliatoriai (IKD) dabar rekomenduojami dviejų kategorijų pacientams [2]:

mechaninės gydymo priemonės 1. Antrinei profilaktikai pacientams, išgyvenu-

siems po širdies sustojimo ar skilvelių tachi-kardijos (blogai toleruojama ar kai yra ženkliai sumažėjusi IF).

2. Pirminei profilaktikai atrinktiems simptominio ŠN ligoniams, kai:l IF < 30-35%,l > 40 d. po ŪMI optimaliai gydomiems

vaistais pacientams.

IKD pirminei prevencijai kartu su optimaliu medika-mentiniu gydymu rekomenduojamas [1], kai:1. Yra neišeminė KMP arba ≥ 40 d. po MI:

l KS IF ≤ 30%,l II–III NYHA f. k.

2. Yra bet kuri ŠN priežastis:l KS IF 30-35%,l II-III NYHA f. kl.

3. Yra išeminė KMP, ≥ 40 d. po MI:l KS IF ≤ 30%,l I NYHA f. k.

4. Gali būti rekomenduojamas, kai yra neišeminė KMP:l KS IF ≤ 30%,l I NYHA f. k.

Kai, nepaisant optimalaus gydymo, ligonio prog-nozė išlieka bloga, tiek ligoniai, tiek jų šeimų na-riai turi būti informuojami apie palaikomojo gy-dymo ir slaugos paslaugas, o sveikatos priežiūros specialistai tais neretais atvejais turėtų daugiau susitelkti ties paliatyviniu gydymu ir „gyvenimo pabaigos“ priežiūra.

L I T E R A T ū R A1. Hunt s.a., abraham W.t., Chin M.H., Feldman a.M. et al. ACC/AHA

2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult // Circulation, 2005, 112:xxx-xxx (būsimas rugsejo mėn. 20d. numeris)

http://circulationaha.org http://www.acc.org http://www.americanheart.org

2. swedberg k, Clelend j, Dargie H, Drexler H et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005) // eur Heart j, 2005, 26, 11:1115-1141.

www.escardio.org/knowledge/guidelines

Pranešimų tezės

kardiologijos praktika 2005 / 5 2�

Pranešimų tezės

ELEKTROfIzIOLOgO VAIDMUO gyDANT SUNKų šN: IKD IR BIVENTRIKULINėS STIMULIAcIjOS INDIKAcIjOS

lėtinio širdies nepakankamumo gydymo standartas šiandien remiasi Europos kardiologų draugijos „lėtinio širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo gairėmis“, atnaujintomis 2005 metais. gydant širdies nepakankamumą, sunkiais atvejais gali būti naudojami intervenciniai bei chirurgi-niai gydymo būdai, tarp jų ir implantuojamieji prietaisai:1) resinchronizuojamieji elektrokardiostimuliatoriai (Šrg),2) implantuojamieji kardioverteriai-defibriliatoriai (ikD),3) įprastiniai elektrokardiostimuliatoriai (eks).

Apie 20 proc. pacientų, sergančių sunkiu širdies nepakankamumu, QRS kompleksai EKG yra pla-tūs (>120 ms). Tai liudija, jog intra- arba inter-skilvelinis laidumas yra sutrikęs. Dažniausia šio intraskilvelinio laidumo sutrikimo priežastis – kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada (KHKB). Daugumai tokių pacientų pasireiškia ir mechaninis kairiojo skilvelio (KS) susitrauki-mo asinchroniškumas: tarpskilvelinė pertvara (TSP) susitraukia ženkliai anksčiau nei šoninė KS sienelė. Dėl šios priežasties KS ertmė sistolės metu nesumažėja tiek, kiek sumažėtų, jei TSP susitrauktų vienmomentiškai su šonine KS sie-nele, t. y. mažėja KS išstūmimo frakcija. Kartu dėl geometriškai netolygaus KS susitraukimo ryškėja regurgitacija pro mitralinį vožtuvą. Dėl užsitęsusios sistolės (platus QRS), esant tam pačiam širdies susitraukimų dažniui (ŠSD), san-tykiškai trumpėja diastolė, kurios metu vyksta

resinchronizuojamoji elektrokardiostimuliacijamiokardo perfuzija ir oksigenacija. Visa tai lemia miokardo kontrakcinės funkcijos blogėjimą bei širdies nepakankamumo progresavimą.

Jei optimaliai gydant širdies nepakankamumą medikamentiniais būdais nepavyksta pasiekti no-rimo rezultato, galima panaudoti elektrinę širdies stimuliaciją. Nuo 1990 m. atrioventrikulinio sin-chroniškumo pagerinimui buvo pradėta naudoti bikamerinė (DDD) stimuliacija [1], o 1995–1998 m. išvystyta biventrikulinės stimuliacijos idėja [2, 3].

Kitaip nei įprastinė elektrokardiostimuliacija, kurios metu skilvelius stimuliuoja tik vienas lai-das, biventrikulinės stimuliacijos metu skilvelius vienmomentiškai stimuliuoja du laidai: vienas jų pa-prastai fiksuojamas dešiniojo skilvelio pertvarinėje dalyje, kitas – pro vainikinį antį (koronarinį sinusą) yra įstumiamas į vieną iš širdies venų, esančių šoninėje kairiojo skilvelio sienelėje (1 pav.)

Tokiu būdu kairysis skilvelis susitraukia labiau vienmomentiškai, nevėluoja šoninės jo sienelės susi-traukimas, ką atspindi susiaurėjęs QRS kompleksas.

Dėl šių priežasčių padidėja kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, remodeliuojasi kairysis skil-velis. Gerėjant KS regioninės kontrakcijos koor-dinacijai, mažėja funkcinė mitralinė regurgitacija, atsirandanti dėl mitralinio aparato deformacijos. Trumpėja izovoliuminės KS kontrakcijos laikas, atitinkamai ilgėja diastolinio prisipildymo trukmė, todėl mažėja deguonies suvartojimas miokarde ir gerėja jo mityba bei oksigenacija [4].

Dėl šių priežasčių gerėja ligonių, sergančių širdies nepakankamumu, gyvenimo kokybė (funk-cinė klasė) bei hemodinaminiai rodikliai [5], o šiais metais baigta CARE-HF studija įrodė, jog ilgėja ir išgyvenamumas [6].

Doc. A. Puodžiukynas, KMU Kardiologijos klinika

1 PAv. rESINCHroNIZuojANčIoSIoS EKS SCHEmA. DP – DEŠINĮjĮ PrIEŠIrDĮ StImulIuojANtIS ElEKtroDAS, tSP – tArPSKIlVElINę PErtVArą StImulIuojANtIS ElEKtroDAS, KS – KAIrIojo SKIlVElIo ŠoNINę SIENElę StImulIuojANtIS ElEKtroDAS

Doc. A. Puodžiukynas


2 PAv. ImPlANtuojAmASIS KArDIoVErtErIS-DEfIbrIlIA-torIuS

1,2 – Defibriliacijos spiralė

3 – Stimuliacijos elektrodas

4 – Mikroschema

5 – Baterija

6 – Dėklas

7 – Laidas

8 – Pulso genera-torius

1

2

3

4

5 6

7 8

Europos kardiologų draugija 2005 m. Širdies nepa-kankamumo gydymo rekomendacijose pateikia tik du skaitinius kriterijus resinchronizuojamajai sti-muliacijai: QRS trukmė ≥ 120 ms ir III–IV funkcinė NYHA klasė (pacientams, kuriems sumažėjusi KS IF ir jei simptomai išlieka skiriant optimalų medikamentinį gydymą) [7]. Amerikoje galioja 2002 m. priimtos Amerikos kardiologų kolegijos/Amerikos širdies asociacijos rekomendacijos EKS ir IKD implantacijoms [8], kur sergant dilatacine arba išemine KMP rekomenduojama implantuoti biventrikulinį EKS, jei:

1) skiriant optimalų medikamentinį gydymą, pa-cientai yra III–IV NYHA funkcinės klasės,

2) QRS trukmė yra ≥ 130 ms,3) KS galinis diastolinis skersmuo (KSGDD) yra ≥

55 mm,4) KS išstūmimo frakcija (IF) yra ≤ 35 proc.Rekomendacijų klasė II A, A lygio įrodymai.

Pastarųjų metų tyrimai rodo, jog, remiantis vien minėtais kriterijais, klinikinį efektą pavyksta pasiekti tik apie 50–70 proc. atvejų [9], todėl reikalingi papil-domi kriterijai tinkamų pacientų atrankai [10, 11].

Implantuojamieji kardioverteriai-defibriliatoriaiApie 50 proc. pacientų, sergančių sunkiu širdies nepakankamumu, miršta staiga, apie 88 proc. šių mirčių yra aritminės [12, 13]. Staigios mirties rizika sergant lėtiniu širdies nepakankamumu yra 6–9 kar-tus didesnė nei bendroje populiacijoje [14]. Dėl šios priežasties staigios mirties prevencija yra itin svarbi gydant pacientus, sergančius širdies nepakanka-mumu. Kadangi staigios aritminės mirties mecha-nizmas apie 84 proc. atvejų yra skilvelinės tachiarit-mijos [15], jų gydymui nuo 1980 m. sėkmingai yra naudojami implantuojamieji kardioverteriai-defi-briliatoriai (IKD) (2 pav.).

Dar 1996 m. priimtose Amerikos širdies aso-ciacijos ir Amerikos kardiologų kolegijos gairėse EKS ir IKD implantacijoms buvo kalbama tik apie antrinę staigios mirties prevenciją, t. y. IKD implantaciją jau dokumentavus ar įrodžius skil-velinius širdies sutrikimus. 2001 m. buvo baigta MADIT II studija, įrodžiusi, jog pacientams, per-sirgusiems MI, kurių IF ≤ 30 proc., implantavus IKD, mirtingumas, lyginant su įprastiniu medika-mentiniu gydymu, sumažėja 31 proc. [16]. Tai atsispindėjo ir 2002 m. priimtose Amerikos širdies asociacijos ir Amerikos kardiologų kolegijos gairėse EKS ir IKD implantacijoms, kuriose pirmą kartą buvo įteisinta pirminė staigios aritminės mirties prevencija implantuojant IKD po MI, jei KS IF ≤ 30 proc., nebereikalaujant įrodytų skilvelinių ritmo sutrikimų. Dar drąsesnė studija buvo SCD-HeFT, kurios rezultatai paskelbti 2005 m. [17]. Ji įrodė, jog pacientams su bet kokios kilmės ženklia sistoline KS disfunkcija (IF ≤ 35 proc.) gydymas amiodaronu neturi įtakos mirtingumui, o IKD sumažina mirtingumą 23 proc., lyginant tiek su amiodarono, tiek su įprastinio gydymo grupe.

Šių studijų rezultatai lėmė ir Europos kardiologų draugijos 2005 m. Širdies nepakankamumo gydy-mo rekomendacijas:l IKD kartu su resinchronizuojamąja EKS gali

būti implantuojamas pacientams, kuriems yra sunkus III–IV NYHA funkcinės klasės širdies nepakankamumas, KS IF ≤ 35 proc. ir QRS trukmė yra > 120 ms mirštamumo ir mirtin-gumo sumažinimui (II A rekomendacijų klasė, B lygio įrodymai).

l IKD implantacija pagerina išgyvenamumą ir yra rekomenduojama pacientams, atgaivin-tiems po klinikinės mirties arba jei jiems būna ilgalaikė skilvelinė tachikardija, kuri yra blogai toleruojama arba sukelia KS IF sumažėjimą (I rekomendacijų klasė, A lygio įrodymai).

l IKD implantacija kai kuriems simptominiams pacientams, kurių KS IF < 30–35 proc., praėjus daugiau kaip 40 dienų po miokardo infarkto ir optimaliai gydomiems vaistais: AKF inhibito-riais, beta adrenoblokatoriais ir, jei reikia, al-dosterono antagonistais, gali sumažinti staigios mirties riziką (I rekomendacijų klasė, A lygio įrodymai).

Pranešimų tezės


Amerikos kardiologų kolegijos/Amerikos širdies asociacijos 2002 metų IKD implan-tacijų rekomendacijos [8]

Iklasė1. Klinikinėmirtis,įvykusidėlskilveliųvir-

pėjimo (SkV) ar skilvelinės tachikardi-jos (SkT), jei priežastis nėra laikina arpraeinanti.

2. Spontaninė ilgalaikė SkT, susijusi su struktūrine širdies liga.

3. Neaiškios kilmės sinkopė, jei elektrofiziologi-nio tyrimo (EFT) metu yra sukeliama kliniškai ir hemodinamiškai reikšminga SkT ar SkV, o gydymas vaistais yra neefektyvus, netoleruoja-mas ar nepageidaujamas.

4. Trumpalaikė SkT pacientams, sergantiemsišemine širdies liga (IŠL), persirgusiemsmiokardoinfarktu(MI),KSdisfunkcijairEFT metu sukeliama SkT ar SkV, kurie ne-nuslopinamiIklasėsantiaritminiaisvaistais.

5. Spontaninė ilgalaikė SkT pacientams, neser-gantiems struktūrine širdies liga, jei kiti gydy-mo būdai yra neefektyvūs.

IIAklasė1. Pacientams,kuriųKSIF≤30proc.,mažiausiai

1mėnuopoMIar3mėnesiaipovainikiniųarterijųrevaskuliarizavimooperacijos.

IIBklasė1. Sinkopė, kuri įtariama, jog įvyko dėl SkV, kai

EFT negalimas dėl kitų medicininių priežasčių.2. Pavojingisimptomai(pvz.,sinkopė),galėję

atsirastidėlSkTpacientams,laukiantiemsširdiestransplantacijos.

3. Šeiminės ar paveldimos ligos, kurioms bū-dinga didelė gyvybei grėsmingų skilvelinių tachiaritmijų rizika (pvz., ilgo QT sindromas ar hipertrofinė kardiomiopatija (KMP)).

4. Trumpalaikė SkT sergant IŠL, persirgusMI,esantKSdisfunkcijai,kaiEFTmetusu-keliamailgalaikėSkTarSkV.

5. Pasikartojantinenustatytoskilmėssinko-pė,kartuesantKSdisfunkcijaiirEFTmetusukeliamoms skilvelinėms tachiaritmijoms,jeikitosgalimossinkopėspriežastysyrapa-neigtos.

6. Neaiškios kilmės sinkopė ar šeiminė staigios mirties anamnezė esant tipinei ar atipinei DHKB su ST segmento pakilimu (Brugados sindromas).

7. Sinkopė pacientams, sergantiems ženklia struk-tūrine širdies liga, kai nuodugnūs neinterven-ciniai ir intervenciniai tyrimai neatskleidė sin-kopės priežasties.

IIIklasė1. Neaiškios kilmės sinkopė pacientams, kuriems

EFT metu nėra sukeliamos skilvelinės tachiarit-mijos ir kurie neserga struktūrine širdies liga.

2. Nenutrūkstama SkT ar SkV.3. SkV ar SkT, atsirandantys dėl aritmijų, kurios

gali būti pašalintos chirurginiais ar kateteri-niais būdais, pvz., prieširdinės aritmijos, susi-jusios su WPW sindromu, dešiniojo skilvelio išstūmimo trakto SkT, idiopatinė kairiojo skil-velio SkT ar fascikulinė SkT.

4. Skilvelinės tachiaritmijos, atsirandančios dėl laikinos ar praeinančios priežasties (pvz., ūmus MI, elektrolitų disbalansas, intoksikacija vais-tais, trauma), kai šios priežasties korekcija yra galima ir tikėtina, jog tai ženkliai sumažins arit-mijos pasikartojimo riziką.

5. Sunki psichikos liga, kuri gali pasunkėti im-plantavus aparatą arba dėl kurios būtų nega-lima nuosekli paciento kontrolė.

6. Terminalinės ligos, kai tikėtina gyvenimo truk-mė yra trumpesnė nei 6 mėnesiai.

7. Pacientai, kuriems yra IŠL, KS disfunkcija ir pailgėjusi QRS trukmė, nesant trumpalaikės ar ilgalaikės SkT, jei jiems yra numatoma revaskuliarizavimo operacija.

8. IV NYHA funkcinės klasės širdies nepakanka-mumas pacientams, kuriems nenumatoma širdies transplantacija.

Vienkameriniai (AAI, VVI) ir bikameriniai (DDD, VDD) EKS yra implantuojami pagal įprastines indikacijas, kai širdies nepakankamumą lemia ar sunkina nepakankamas širdies susitraukimų dažnis arba nesinchroniška širdies kamerų veikla (pvz., ilgas PQ intervalas). Pabrėžtina, jog ligo-

Įprastiniai elektrokardiostimuliatoriainiams, sergantiems širdies nepakankamumu, yra ypač svarbus prieširdžių indėlis į hemodinamiką, todėl VVI tipo EKS yra tinkama tik tada, kai rit-mas prieširdžiuose yra sutrikęs (permanentinis PV ar PP) ir skilvelių sinchronizavimas su prieširdžių veikla yra negalimas.

Paryškintu šriftu pateiktos indikacijos

esant širdies nepa-kankamumui.


Pranešimų tezės


cHIRURgO VAIDMUO gyDANT SUNKų šIRDIES NEpAKANKAMUMą: MECHANINIAI ŠIRDį PAvADUOJANTyS PRIETAISAI IR CHIRURGINIO GyDyMO METODAIProf. R. Benetis, dr. L. Jankauskienė, KMU Širdies centras

Širdies nepakankamumas (ŠN) tebėra rimta visuomenės sveikatos problema, lemianti didelį sergamumą bei mirštamumą. jo paplitimas populiacijoje svyruoja nuo 0,� iki 2 proc. Nepaisant šiuolaikinių medikamentinių ir nemedikamentinių gydymo metodų, ligonių, sergančių ŠN, sergamumas ir mirštamumas vis dar yra didelis. Amerikos širdies asociacijos duomenimis, sergančiųjų ŠN 5 m. mirštamumas siekia 50 procentų.

nors medikamentinio gydymo metodai sparčiai tobulėja, Šn yra vienas svarbiausių medikų rūpesčių. akF inhibitoriai, beta blokatoriai, spironolaktonas padidina Šn sergančių išgyvenamumą, tačiau mirštamumas tebėra didelis: per 6 mėn. miršta 50 proc. iV nŠa funkcinės klasės ligonių. nepaisant klinikinių studijų išvadų, kad sergančiųjų Šn išgyvenamumas gali pailgėti, praktikoje tai nepasitvirtina. Būtina kurti kitas, tobulesnes Šn gydymo strategijas, tarp jų ir chirurgines.

Pastaruoju metu, gydant sunkų ŠN, vis didesnę reikšmę turi mechaniniai širdį pavaduojantys prie-taisai. Sunkiu ŠN sergančių pacientų prognozė ge-resnė, jei, be optimalaus medikamentinio gydymo, naudojami ir šie prietaisai. Tai įrodė REMATCH klinikinė studija – pirmoji prospektinė randomizuo-ta studija. Pirmą kartą klinikinėje praktikoje kairįjį skilvelį asistuojanti sistema panaudota 1963 metais. Per pastaruosius 10 metų ištobulėjo technologijos, išaugo klinikinė patirtis. Dabar JAV Maisto ir vaistų asociacija yra patvirtinusi 5 širdį pavaduojančius prietaisus: Abiomed, Thoratec device, Novacor, HeartMate ir HeartMate VE. Pasaulyje naudojami ir kiti prietaisai (Berlin Heart, DeBakey, Jarvic).

Pagalbinės širdies ir skilvelių sistemos skiria-mos į ekstrakorporines (nuolatinės tėkmės siurbliai, centrifuginės, pulsacinės), intrakorporines (implan-tuojamosios sistemos, dirbtinė širdis). Prietaisas pa-renkamas atsižvelgiant į numatomą jo naudojimo trukmę, kainą, prietaiso keliamą riziką, paciento būklę.

Skilvelį pavaduojantys prietaisai (SPP) – tai mechaniniai siurbliai, iš dalies pakeičiantys skil-

mechaniniai širdį pavaduojantys prietaisaivelio darbą. Jie nukrauna skilvelį, sumažina jo darbą, išstumdami kraują į arterinę sistemą, pagerindami gyvybiškai svarbių organų funkciją. Dauguma prietaisų naudojami trumpalaikei tera-pijai esant ūmiam ar paūmėjusiam ŠN. Naujieji prietaisai, skirti ilgalaikei terapijai, stabdo kai-riojo skilvelio remodeliavimąsi. Skiriamos dvi pagrindinės SPP naudojimo indikacijos: „tiltas“ širdies persodinimo operacijai ir „tiltas“ pas-veikimui. Jei pasveikimo ar transplantacijos nesi-tikima, šiuos prietaisus naudoti netikslinga.

Pagrindiniai šių SPP trūkumai – didelė kaina, pakankamai dažnos komplikacijos: infekcija, trom-boembolijos, kraujavimas, hemolizė, mechani-niai gedimai. Tačiau, nepaisant šių komplikacijų, išgyvenamumas ir gyvenimo kokybė geresnė tų sunkiu ŠN sergančių pacientų, kuriems naudoja-mos šios sistemos. Naujų tobulesnių pavaduojančių sistemų sukūrimas, geresnė pacientų atranka pagerintų SPP panaudojimo rezultatus. Prietai-sai turėtų būti mažesni, visiškai implantuojami, biologiškai suderinami, ilgaamžiai.

Širdies transplantacija tebėra „auksinis standar-tas“ gydant sunkų ŠN. Tačiau donorų trūkumas, vyresnis paciento amžius, gretutinės ligos, inkstų disfunkcija, nenoras laikytis būtino medikamen-

Širdies transplantacijatinio gydymo režimo po transplantacijos apriboja šio gydymo taikymą. Širdies transplantacija turi likti kaip rezervinis ŠN gydymo metodas tik tikrai toli pažengusio ŠN gydymui.

Pranešimų tezės

Prof. r. benetis

Dr. l. jankauskienė

2� kardiologijos praktika 2005 / 5

Ligoniams, sergantiems išemine širdies liga, jei tik galima, turi būti rekomenduojamos kad ir didelės rizikos alternatyvios kardiochirurginės operaci-

jos: aortos vainikinių jungčių suformavimo, KS geometriją ir tūrį atnaujinančios operacijos, MV plastika ar protezavimas.

Pastaruoju metu mokslinėje literatūroje daugėja įrodymų, kad aortos vainikinių jungčių suformavi-mo operacija (AVJSO) yra pirmasis metodas gydant pacientus, kuriems yra išeminė KS disfunkcija. Kai miokardas yra hipoperfuzuojamas, bet gyvybingas ir jo kontrakcija yra sutrikusi, revaskuliarizacija page-rina regioninę, o neretai ir bendrą KS funkciją. Ver-tinant retrospektyviai, revaskuliarizacija pagerina šių pacientų išgyvenamumą, sumažėja ŠN simpto-

Šis metodas tebėra vienas labiausiai prieštara-vimus keliančių širdies chirurgijoje. Gydymas yra sudėtingas, vėlyvieji rezultatai nėra tokie puikūs.

IMN pasitaiko nuo 10 iki 20 proc. visų AVJSO. Mirštamumas po izoliuotų AVJSO siekia tik 3 proc., izoliuotų MV operacijų – 4–7 proc., o mirštamumas po sudėtinių MV ir AVJSO ženkliai didesnis – 3,6–53 proc., vidutiniškai 16 proc.

Pastaruoju metu jau iki galo įrodyta, kad, esant dideliam III–IV laipsnio MN, yra būtina, be AVJSO, atlikti ir MN korekciją. Daugelis chirurgų, esant ir vidutinio laipsnio nesandarumui, rekomenduoja atlikti kompleksinę širdies operaciją. Vien AVJSO, esant vidutinio laipsnio MN, nekoreguoja ne-sandarumo. Esant vidutinio laipsnio ar net nedide-liam MN, kai kartu nustatomas MŽ išsiplėtimas, KS hipokinezės zonos ties speneliniu raumeniu, yra tikslinga, be AVJSO, atlikti ir MV plastiką. MV

Aortos vainikinių jungčių suformavimo operacija mai, pagerėja fizinio krūvio tolerancija, KS funkcija, gyvenimo kokybė, palyginti su gydytais vaistais. Pacientų po AVJSO 4 metų išgyvenamumas siekia 75 proc., o gydytų vaistais – tik 30 proc. Ligonių, esant ženkliai KS disfunkcijai ir ŠN požymiams, AVJSO rizika gerokai didesnė nei tų, kurių KS funkcija normali. Todėl gyvybingo miokardo nus-tatymas įgauna vis didesnę svarbą darant klinikinius sprendimus, teisingai parenkant gydymo metodą.

Išeminio mitralinio nesandarumo (ImN) chirurginė korekcija plastika turi reikšmės ne tik išgyvenamumui, bet ir pacientų gyvenimo kokybei, ji lemia mažesnę tromboembolijų, kraujavimų, hemolizės, infek-cinio endokardito riziką, išvengiama ilgalaikio antikoaguliantų vartojimo. Anuloplastika yra daž-niausiai naudojamas plastikos metodas. Ji visada turi būti atliekama esant IMN. Implantuojamas žiedas ar atliekama anuloplastika puskisečiais.

IMN patofiziologinis mechanizmas yra sudė-tingas, todėl dažnai vien anuloplastikos nepakanka. Lig šiolei IMN mechanizmas nėra visiškai aiškus, todėl kol kas tiksliai nežinoma, kokią koreguojant IMN valvuloplastikos metodiką pasirinkti. MV plastikos prasmė pasiteisina tik tada, jei liekamasis nesandarumas ne didesnis nei I laipsnio. Priešingu atveju MV plastikos prognozė blogesnė už MV pro-tezavimo prognozę, todėl vožtuvas dar tos pačios operacijos metu turi būti protezuojamas.

Yra sukurtos 4 KS rekonstrukcinių operacijų me-todikos: 1) Cooley 1958 m. sukurta linijinė siūlė (aneuriz-

mos plikacija), 2) cirkuliari išorinė siūlė, sukurta Jatene 1985 m.,3) 1985 m. Dor sukurta cirkuliari plastika in-

traskilveliniu lopu, 4) intraskilvelinis aneurizmos apsiuvimas, sukur-

tas Cooley 1989 m. Intraskilvelinė cirkuliari plastika lopu pagerina KS funkciją, klinikinę ligonių būklę. KS aneurizmos plastika sąlygoja grįžtamą KS remodeliavimąsi.

KS rekonstrukcinė operacijaSiekiant optimizuoti pacientų, kuriems yra ženkli KS disfunkcija, gydymą, dažnai, be AVJSO, kartu tenka atlikti ir IMN korekciją bei KS plastiką. Šios operacijos turi ypatingą riziką. Gydant šiuos itin sunkius ligonius, reikėtų rinktis agresyvią „trigubo poveikio terapiją“, pagerinus priešoperacinį paruo-šimą, miokardo apsaugą, tiksliai įvertinus KS būklę, MV funkciją prieš operaciją bei galutinai patiksli-nus ją operacinėje. Tačiau tikroji šių operacijų nauda, poveikis išgyvenamumui turėtų paaiškėti pasibaigus randomizuotoms, multicentrinėms kli-nikinėms HEART ir STICH studijoms.

Gydant širdies vožtuvų ligų (reumato, fibro-kalcinozės, infekcijos) sąlygotą ŠN, svarbi reikšmė tenka vožtuvo korekcijos operacijai, implantuojant

Vožtuvo korekcijos operacijabestentinius biologinius vožtuvus, homograftus, pirmumą teikiant plastikos operacijoms nei pro-tezavimui.

Pranešimų tezės


SUNKAUS šIRDIES NEpAKANKAMUMO gyDyMAS MIOKARDO KONTRAKcIją gERINANČIAIS VAISTAISKardiologijos rez. L. Vaškelytė, doc. A. Kavoliūnienė, KMU Kardiologijos klinika

Geresnė antrinė kardiovaskulinių ligų profilaktika, veiksmingesnis arterinės hiperten-zijos bei ūminio miokardo infarkto gydymas ir ilgesnė gyvenimo trukmė sąlygoja sergančiųjų širdies nepakankamumu skaičiaus didėjimą.

Širdies nepakankamumo (Šn) gydymo tikslas – stabdyti neurohumoralinius patofiziologinius procesus akF inhibitoriais ir beta adrenoblokatoriais (BaB) bei didinti širdies kontrakcijos inotropiją efektyviais vaistais.

seniausias inotropiją stiprinantis vaistas digoksinas sumažina Šn simptomus, tačiau nepailgina gy-venimo trukmės. kitos inotropų grupės vaistai – katecholaminai ir fosfodiesterazės iii (FDe iii) inhibito-riai – pagerina hemodinaminius rodiklius, mažina simptomus, tačiau didina staigios mirties riziką, nes skatina širdies susitraukimų dažnį (ŠsD), deguonies poreikį miokarde ir veikia proaritmiškai.

klinikinėse studijose įrodyti dobutamino ir FDe iii trūkumai bei naujųjų inotropų (levisimendano) privalumai atveria naujas perspektyvas gydant ūmų ar dekompensuotą Šn.

teigiamai inotropiškai veikia:l širdį veikiantys glikozidai (ŠVg) – digoksinas;l katecholaminai: opaminas, dobutaminas, adrenalinas (epinefrinas), noradrenalinas (norepinefrinas);l fosfodiesterazės iii inhibitoriai: amrinonas, milrinonas, enoksimonas, vesnarinonas;l kalcio kanalų jautrikliai: levosimendanas, pimobendanas, toborinonas,l rekombinantinis žmogaus natriurezinis peptidas – nesiritidas.

Apžvalginiai straipsniai

Širdį veikiantys glikozidai (ŠVG)Tai vieni seniausių, jau apie 200 m. vartojamų vaistų širdies ligoms gydyti. Tačiau tik per pas-kutiniuosius dešimtmečius paaiškėjo tikrasis jų veikimo mechanizmas. Jau anksčiau buvo žinoma, kad, blokuodami Na/K-ATF-azę širdies miocitu-ose, jie sukelia viduląstelinės Ca koncentracijos padidėjimą, todėl gerėja širdies kontrakcija. Tačiau teigiamas ŠVG poveikis gydant ŠN siejamas ne tik su poveikiu širdžiai: blokuodami Na/K-ATF-azę aferentinėse n. vagus skaidulose, jie didina širdies baroreceptorių jautrumą ir mažina CNS simpatinį aktyvumą, o blokuodami Na/K-ATF-azę inkstuose, mažina Na reabsorbciją distaliniuose kanalėliuose, tai savo ruožtu slopina renino sintezę [1].

ŠVG veikimo mechanizmas

Slopindami Na/K-ATF-azę veikia:l teigiamai inotropiškai;l neigiamai chronotropiškai;l mažina neurohumoralinę aktyvaciją sergan-

tiesiems ŠN.

Dabar ŠN gydymas ŠVG grindžiamas mokslinėmis DIG (digitalis investigation Group) ir RADIANCE (randomized assessment of digoxin on inhibition of angiotensin Converting enzyme) studijomis [2]. Tiri-ant paaiškėjo, kad, skiriant digoksiną sergantiesiems


ŠN, nors ir nepailgėjo gyvenimo trukmė, tačiau sumažėjo hospitalizacijų dėl ŠN skaičius, pagerėjo gy-venimo kokybė ir padidėjo fizinio krūvio tolerancija. Esant tachisistoliniam PV ir sistolinei KS disfunk-cijai, digoksinas skiriamas ŠSD retinti.

Esant SR ir sistolinei KS disfunkcijai (IF < 35–40 proc.), II–IV NYHA klasės pacientams ŠVG skiriant kartu su AKFI ir diuretikais pagerėja bendra savijauta, padidėja krūvio tolerancija ir suretėja hospitalizacijų.

Daugelis placebo kontroliuotų studijų parodė, kad skiriant ŠVG 1–3 mėn. pacientams, sergantiems lengvu–vidutiniu ŠN, sumažėjo simptomai, pagerėjo gyvenimo kokybė bei fizinio krūvio toleravimas. Toks poveikis gautas nepaisant vyraujančio širdies ritmo (SR ar PV), ŠN sukėlusios priežasties (išeminė/neišeminė KMP) ar kartu skiriamų vaistų (± AKFI). Skiriant ŠVG II–III NYHA klasės pacientams 2–5 m. įtakos mirštamumui nėra, tačiau jie sumažina bendrą mirties riziką bei hospitalizavimo dažnį.

Gydymą ŠVG reikėtų pradėti, kai, skiriant diu-retikus, AKFI bei BAB, ŠN simptomai nemažėja.

Alternatyvi gydymo strategija: gydymą ŠVG galima atidėti tol, kol bus žinomas atsakas į gydymą AKFI bei BAB. Jis skiriamas tik tiems pacientams, kuriems vartojant neurohumoralinius antagonis-tus išlieka ŠN simptomai. Taigi aldosterono anta-gonistai nėra pakankamai efektyvūs arba pacientas jų apskritai netoleruoja.

Įprasta ŠVG skirti esant lėtiniam PV, tačiau BAB efektyviau retina skilvelių susitraukimo dažnį skiriant juos kartu su ŠVG, ypač krūvio metu. Nors BAB pagerina išgyvenamumą ir yra pakankamai efektyvūs vieni dažnio kontrolei, ŠVG čia galėtų būti skiriamas kaip papildomas veiksnys.

ŠVG nesiūloma skirti pirminei terapijai stabi-lizuojant būklę esant paūmėjusiam ŠN, vyraujant stazei ir hipotonijai. Tokie pacientai turėtų gauti intensyvų gydymą i. v., o ŠVG gydymui skirti jau stabilizavus būklę kaip ilgalaikio gydymo strategi-jos komponentą.

ŠVG nereikėtų skirti esant SA ar II–III AV bloka-dai, išskyrus atvejus, kai implantuotas nuolatinis EKS. Taip pat reikėtų skirti atsargiai su kitais vaistais, galinčiais didinti ŠVG koncentraciją kraujyje (amio-

daronu, BAB), nors dažniausiai pacientai tokį gydymą toleruoja gerai [17]. ŠVG kontraindikuotini esant hi-per-, hipokalemijai WPW sindromo, HOKMP atve-ju, nes gali sąlygoti sunkias aritmijas [18].

Digoksinas ir digitoksinas pasižymi identišku farmakodinaminiu efektu, tačiau jų farmakokineti-ka skiriasi: digoksinas metabolizuojamas inkstuose, digitoksinas – kepenyse, todėl jis nėra priklausomas nuo sumažėjusio kreatinino klirenso ir galėtų būti vertingas skiriant vyresnio amžiaus pacientams, kuriems sutrikusi inkstų funkcija [18].

Tačiau digoksinas geriausiai ištirtas placebo kontrolinėse studijose, todėl dažniausiai vartoja-mas gydant ŠN. ACC/AHA pabrėžia, kad nėra nė vienos priežasties ŠN gydymui skirti kitą ŠVG, o ne digoksiną [17].

Digoksinas dozuojamas 0,125–0,25 mg/d., mažesnės dozės (0,125 mg/d. ar kas antrą dieną) ski-riamos vyresniems nei 70 m. pacientams esant IFN ar mažam KMI. Didelės dozės (0,375–0,5 mg/d.) gydant ŠN reikalingos ir vartojamos retai. Digoksino dozės, įgalinančios pasiekti 0,5–1,0 ng/ml koncentraciją kraujyje, nėra rekomenduojamos nesant pakanka-mai įrodymų. Įsotinimo dozės gydant ŠN taip pat nėra pagrįstos. Nėra prospektyvių randomizuotų studijų, tyrusių digoksino koncentracijos kraujyje efektyvumą bei saugumą. Išanalizavus 2 retro-spektyvių studijų rezultatus, paaiškėjo, kad ŠN dekompensacijų sumažėjo tiek esant 0,5–0,9 ng/ml digoksino koncentracijai, tiek didesnei, tačiau bendra mirties rizika padidėjo esant 1,0 ng/ml koncentracijai kraujyje.

Šalutiniai poveikiai skiriant ŠVG: aritmijos, pykinimas, anoreksija, vėmimas, neurologiniai nu-siskundimai (regėjimo sutrikimai, dezorientacija). Digoksino toksinis poveikis atsiranda pasiekus 2 ng/ml koncentraciją kraujyje, tačiau gali atsirasti ir esant mažesnei koncentracijai, ypač jei yra hipoka-lemija, hipomagnezemija ar skydliaukės hipofunk-cija. Skiriant kartu klaritromiciną, eritromiciną, amiodaroną, itrakonazolį, ciklosporiną, verapamilį ar chinidiną, didėja digoksino koncentracija krau-jyje, todėl jis turi būti dozuojamas atsargiau.

Šių metų ŠN gydyme digoksino skyrimas ati-tinka II a rekomendacijų lygį [17].

Stimuliuodami adrenoreceptorius, katecholami-nai aktyvina ląstelės adenilatciklazę, kuri katali-zuoja ATF virtimą cAMF, todėl ląstelėje didėja Ca koncentracija, gerėja inotropinė širdies funkcija. Klinikinėje praktikoje jie buvo pradėti naudoti prieš keletą dešimtmečių trumpalaikėmis intraveninėmis infuzijomis ūmaus ar dekompensuoto ŠN gydy-

Katecholaminų veikimo mechanizmasmui, taip pat siūlytos ir ilgalaikės intermituojančios intraveninės infuzijos gydymo schemos. Pastaruo-ju metu išaiškėjo neigiami gydymo katecholami-nais aspektai: dažnos tachiaritmijos, trumpesnė gyvenimo trukmė. Taip pat ŠN gydymui vartoti beta adrenoblokatoriai mažina ar visai panaikina hemodinaminį katecholaminų poveikį.




Dopaminas – endogeninis katecholaminas, sti-muliuojantis alfa, beta ir dopamino receptorius.

Jo poveikis organizmui priklauso nuo dozės.l Mažos dozės (< 5 mcg/kg/min.) žarnose ir

inkstuose stimuliuoja dopamino receptorius, išplečia intrarenalines arterijas, gerina inkstų kraujotaką.

l Vidutinės dozės (5–10 mcg/kg/min.) – teigia-mas inotropinis ir chronotropinis veikimas, stimuliuoja miokardo beta1 receptorius ir in-dukuoja norepinefrino išskyrimą.

l Didelės dozės (> 10 mcg/kg/min.) stimuliuoja alfa receptorius ir sukelia periferinių kraujagyslių spazmą bei didina širdies pokrūvį.

Dopaminas indikuotinas kritiškai sunkiais ŠN atvejais, kai vidutinis AKS < 65 mm Hg arba sis-tolinis < 80 mm Hg. Derinant su dobutaminu, gaunamas papildomas poveikis deguonies trans-portui ir pasisavinimui. Esant sepsiniam šokui ir ŠN, jei nepavyksta hemodinamikos stabilizuoti dopaminu, geriau derinti jį su norepinefrinu, nes sepsinio šoko metu vyrauja vazodilatacija, o skiriant norepinefriną greičiau pasiekiama periferinių kraujagyslių vazokonstrikcija.

Klinikinėje praktikoje mažų dozių dopaminas dažnai skiriamas dėl renoprotekcinio poveikio, tačiau jis nėra įrodytas ŠN metu.

Inkstuose stimuliuojami dopamino receptoriai, išsiplečia aferentinės arteriolės, todėl pagerėja inkstų kraujotaka, didėja natriurezė ir diurezė. Toks efek-tas įrodytas studijose, kai dopaminas skirtas esant normaliam glomerulų filtracijos greičiui (GFG). Sergantiesiems ŠN dažnai yra sutrikusi inkstų funkcija, tokiems pacientams skiriant dopaminą nepavyko padidinti GFG. Tai aiškinama priešingu neurohumoralinės sistemos veikimu inkstuose ŠN metu. Paaiškėjo, kad kai GFG < 50 ml/min., dopaminas nebepagerina inkstų kraujotakos [3].

Po 48 val. mažų dozių dopamino infuzijos išsivysto tolerancija.

Kadangi dopaminas veikia stimuliuodamas beta receptorius, pastebėta, kad po maždaug 48 val. infuzijos reikalinga ženkliai didesnė dozė, norint pasiekti tokius pačius hemodinaminius rodiklius. Tai siejama su beta receptorių atgalinio ryšio reguliavimu: kuo didesnė katecholaminų koncentracija, tuo labiau mažėja receptorių tankis ir jautrumas katecholaminams. Norint pasiekti norimą hemodinaminį poveikį, didinama dopamino dozė, tačiau didesnės dozės pradeda stimuliuoti alfa receptorius, todėl didėja periferinių kraujagyslių vazokonstrikcija, didėja pokrūvis. Stimuliuojant beta1 receptorius, didėja ŠSD, deguonies sąnaudos ir proaritmijų tikimybė [3].

Ilgalaikė dopamino infuzija turi įtakos:l hipoksemijai,l atsakui į plaučių ventiliaciją ir dujų apykaitos

blogėjimui,l vidaus organų oksigenacijos blogėjimui,l virškinamojo trakto, endokrininės ir imuninės

funkcijų blogėjimui [4].

Dobutaminas – katecholaminas, stimuliuojantis alfa, beta receptorius.

Dobutaminas nestimuliuoja dopamino recep-torių, todėl neturi renoprotekcinio poveikio, tačiau gydant ŠN vartojamas dažniau nei dopaminas dėl savo vazodilatacinio poveikio mažajame kraujota-kos rate (mažina prieškrūvį).Dobutaminas stimuliuoja beta1 receptorius ir didina širdies inotropinę funkciją. Stimuliuodamas beta2 receptorius išplečia kraujagysles ir mažina pokrūvį, tačiau taip pat sukelia tachikardijas.

Dekompensuoto ŠN atveju, vartojant beta adrenoblokatorius, reikia didesnių dobutami-no dozių (> 10 mcg/kg/min.), o tuomet didėja kraujagyslių rezistentiškumas ir KS pokrūvis.

Aprašytas geras hemodinaminis efektas ski-riant dobutaminą ir nitrogliceriną gydant pažengu-sį ŠN [5], nes derinamas KS kontrakcijos didini-mas, pokrūvio mažinimas ir plaučių kraujagyslių rezistentiškumo mažinimas.

Klinikinėmis studijomis taip pat yra įrodyta, kad ilgalaikė intermituojanti inotropikų infuzija toli pažengusio ŠN atveju ar ikitransplantacijos sta-dijoje yra gerai toleruojama ir gerina hemodinamiką, bet didina mirtingumą [6]. Todėl tokia gydymo strategija toli pažengusio ŠN atveju, atrodo, yra tik paliatyvus gydymas.

Multicentrinė DICE studija, kurios metu mažų dozių dobutamino intermituojanti infuzija ŠN sergantiems pacientams buvo skiriama 6 mėn., parodė, kad taip gydant sumažėjo pacientų hos-pitalizavimas, nors funkcinė būklė nepagerėjo ir nepadidėjo mirtingumas [7].

FIRST studija patvirtino, kad III, IV NYHA klasės pacientams skiriant mažų dozių dobutami-no infuziją pagerėjo gyvenimo kokybė, tačiau padidėjo mirtingumas [8].

2004 m. gegužės mėn. Naujajame Orleane, JAV, Amerikos kardiologų draugijoje pristatyta CASINO studija (Calcium Sensitizer or Inotrope or None in Low Output Heart Failure). Joje lygintas naujojo inotropiko, kalcio kanalų jautrikio – levosimendano, dobutamino ir placebo efektyvumas gydant ŠN. Studija nutraukta prieš laiką išanalizavus tarpinius 227 pacientų rezultatus. Paaiškėjo, kad jau po 1 mėn. buvo ženklūs mirštamumo skirtumai: levosimendano grupėje 6,1 proc., vs placebo – 8,2 proc., vs dobutami-no – 12,8 proc. (p 0,04 dobutaminas vs placebas).



Fosfodiesterazės III inhibitoriai ląstelės viduje blokuoja fosfodiesterazę III, kuri katalizuoja cAMF virtimą AMF, todėl ląstelėje didėja cAMF kiekis ir viduląstelinė Ca koncentracija, nes skatinamas Ca pasišalinimas iš sarkoplazminio tinklo.

FDE III inhibitoriai gerina miokardoinotropiją ir sukelia periferinių bei plaučiųkraujagysliųvazodilataciją.

FDE III inhibitoriai neveikia ląstelės receptorių. Dėl ,,poreceptorinio“ veikimo mechanizmo ląstelės receptorių jautrumo ar tankio pokyčiai neturi įtakos, kaip ir prieš tai skirtas gydymas beta adreno-blokatoriais. Galima vartoti geriamuosius vaistus.

Geriausiai ištirtas FDE III inhibitorius yra milrinonas.

Pacientams, sergantiems toli pažengusiu ŠN (NYHA III-IV), milrinonas pagerina hemodinami-nius rodiklius, o II–III NYHA klasės ŠN sergantiems pacientams – padidina krūvio toleranciją. Tačiau ilgai vartojamas milrinonas sukelia hipotenziją, taip pat dėl padidėjusios viduląstelinės Ca koncentraci-

fosfodiesterazės III inhibitorių (amrinono, milrinono, enoksimono, vesnarinono) veikimo mechanizmas

jos būdingos tachiaritmijos. Milrinono vartojimas sąlygoja trumpesnę gyvenimo trukmę [4].

PROMISE studijoje, kurioje tirti 1088 III–IV NYHA klasės pacientai, kurių IF < 30 proc., buvo lygintas geriamojo milrinono 12 mg x 4/d. gy-dymo efektyvumas su placebu; vidutinė tyrimo trukmė – 6 mėnesiai.

Rezultatai:

l 168 mirtys milrinono grupėje (30 proc.), 165 jų – kardialinės kilmės;

l 127 mirtys placebo grupėje (24 proc.), 119 jų – kardialinės kilmės;

l 34 proc. didesnė kardialinės kilmės mirties rizika milrinono grupėje;

l 28 proc. didesnė mirtingumo rizika milri-nono grupėje;

l didžiausias mirtingumo padidėjimas 28 proc. NYHA IV milrinono grupėje [10].

Po 6 mėn. levosimendano grupėje mirštamumas buvo 15,3 proc., vs placebo – 24,7 proc., vs dob-utaminas – 39,6 proc. (p 0,0001 levosimendanas vs dobuta-minas, p 0,04 levosimendanas vs placebas ir p 0,04 placebas vs dobutaminas). Ši studija ne tik parodė naujojo inotropo levosimendano pranašumą, gydant ŠN, bet ir galimą dobutamino žalą [15].

Ibopaminas – dopaminerginis inotropas, kuris

veikia teigiamai inotropiškai ir sukelia periferinę bei renalinę vazodilataciją. Tik pasirodžius ibopaminui buvo tikimasi, kad jis labai padės kritiškai sergantiems pacientams, pagerindamas tiek hemodinamiką, tiek simptomus, nereikės tokių pacientų stacio-narizuoti, nes skiriamas geriamasis ibopaminas. Tačiau, PRIME II studijos duomenimis, gydymas ibopaminu ženkliai padidina mirtingumą [9].

Gerinainotropinęfunkciją – priklausomai nuo viduląstelinės Ca koncentracijos didina kontrak-tilinio aparato (ypač C troponino) jautrumą Ca.

Vazodilatacinispoveikis – atveria ATF priklau-somus kraujagyslių lygiųjų raumenų K kanalus.

Neveikia proaritmiškai – nedidina Ca koncen-tracijos ląstelėje diastolės metu.

,,Poreceptorinis“veikimas, todėl gydymas BAB neturi įtakos [4, 11].

LIDO – prospektyvinė, randomizuota dvigubai akla studija, kurioje lygintas levosimendano ir dobu-tamino gydymo efektyvumas III–IV NYHA klasės pacientams; 90 proc. skirtas gydymas diuretikais ir AKFI, 60 proc. – digoksinu, 40 proc. – BAB.

Kalcio kanalų jautriklių (levosimendano) veikimo mechanizmas

Rezultatai:

l levosimendanas labiau padidina MŠT ir sumažina plaučių ir periferinių kraujagyslių rezistentiškumą nei dobutaminas;

l levosimendano grupėje mažesnis 6 mėn. mirštamumas[11].

Pagal RUSSLAN studijos rezultatus, mažų dozių levosimendano (0,1–0,2 mcg/kg/min.) infuzija mažina mirtingumą ir ŠN progresavimą pacien-tams, sergantiems ūmiu KS nepakankamumu, ištikus ŪMI.

Tai pirmoji studija, patvirtinanti mirštamumo mažėjimą pacientų, sergančių ūmiu MI, kai reika-lingi inotropikai [4, 11].



l Slopina ŠN metu suaktyvėjusias simpatoadre-nerginę ir RAAS sistemas, blokuoja vazokons-trikcinį poveikį – veikia vazodilataciškai.

l Pokrūvis mažinamas nesukeliant refleksinės tachikardijos ir nedidinant O2 poreikio.

l Veikia antimitogeniškai ir moduliuoja ŠN metu esantį perteklinį ląstelių augimą.

l Didina glomerulų filtracijos spaudimą, sukel-damas aferentinių arteriolių dilataciją ir efe-rentinių arteriolių vazokonstrikciją.

l Blokuoja Na reabsorbciją inkstų kanalėliuose – gausėja diurezė.

l Plečia širdies vainikines kraujagysles.

VMAC studijos, kurioje tirti 242 pacientai, lygi-nant nesiritido 2 mcg/kg/min. bolus i. v. 0,01 mcg/kg/min. – 3 val., nitroglicerino i. v. ir pla-cebo i. v. efektyvumą, rezultatai parodė, kad nesi-ritido grupėje patikimai ženkliau sumažėjo spau-dimas plaučių kapiliaruose (p = 0,03, lyginant su nitroglicerinu, ir p < 0,01, lyginant su placebu). MŠT po 3 val. visose grupėse ženkliau nepakito.

Nesiritido grupėje ženklesnė hipotenzija, lygi-nant su nitroglicerino grupe [12].

Colucci ir bendradarbių studija, kurioje lygintas nesiritido pranašumas su placebu, pateikė šiuos rezultatus:l nesiritido grupėje ženkliau pasikeitė subjekty-

vi būklė: pagerėjo bendra savijauta, sumažėjo dusulys, nuovargis (p < 0,0001),

Nesiritido – rekombinantinio žmogaus smegenų natriurezinio peptido (rbNP) veikimo mechanizmas

l ilgalaikių studijų apie nesiritido įtaką mirštamu-mui iki šiol nėra [13].

PRECEDENT studijoje, kurioje tirti 255 pacien-tai, sergantys ūmiai dekompensuotu ŠN, lygintas gydymo nesiritidu (0,015–0,03 mcg/kg/min.) ir dobutaminu (>5 mcg/kg/min.) efektyvumas at-liekant Holterio stebėseną.

Rezultatai:

l dobutamino grupėje patikimai daugiau parok-sizminių ST (p = 0,001) ir pasikartojančių skil-velinių Ex (p = 0,006);

l dobutamino grupėje buvo didesnis ŠSD (p < 0,001);

l nesiritido grupėje didesnė hipotenzija;l ŠN simptomai pastebimiau nepakito abejose

grupėse [14].

Iki šiol skirtas dekompensuoto ŠN gydymas diure-tikais, nitratais ir inotropinę funkciją gerinančiais vaistais (katecholaminais ir FDE III inhibitoriais) nėra optimalus. Skiriant dobutaminą ar FDE III inhibitorius nors ir gerėja hemodinaminiai rodik-liai ir mažėja simptomai, tačiau didėja staigios mirties rizika, trumpėja gyvenimo trukmė.

Naujieji inotropai (kalcio kanalų jautrikliai – levosimendanas ir rBNP – nesiritidas) atveria nau-jas perspektyvas gydant širdies nepakankamumą.

Levosimendanas ir inkstų funkcijos nepakankamumas

Labai dažnai sergantieji ŠN turi inkstų funkcijos nepakankamumą (IFN), kuris yra nepalankios ŠN prognozės veiksnys. Franco ir bendradar-biai Coimbroje, Portugalijoje, tyrė, kaip levosi-mendanas veikia inkstų funkciją, esant ŠN ir IFN, ir ar apskritai levosimendanas skirtinas šios rizikos grupės pacientams. Paaiškėjo, kad levosimendanas simptomiškai pagerino NYHA funkcinę ŠN klasę, padidino AKS ir sumažino ŠSD. ŠN regresavimas įrodytas BNP koncentraci-jos serume mažėjimu (1169 ng/ml 630 ng/ml) po 48 val., o IFN regresavimas – diurezės gausėjimu ir kreatinino koncentracijos serume mažėjimu. Toks efektas gautas tiek esant GFG > 50 ml/min., tiek GFG < 30 ml/min. Todėl manoma, kad le-

vosimendanas gydant ŠN efektyvus net ir esant ženkliam IFN [16].

Levosimendanas ir beta adrenoblokatoriai

Dažnai sergantiems ŠN skirti beta adrenobloka-torius (BAB) ar didinti dozę galima tik stabiliems pacientams dėl jų sukeliamos kardiodepresijos ir hipotenzijos. Kartu skiriant naujuosius inotropikus (levosimendaną), išvengiama beta adrenoblokatorių sukeliamų nepageidaujamų poveikių ir užtikrinamas ŠN metu suaktyvėjusios simpatinės nervų sistemos slopinimas.

Dabar tebevyksta SURVIVE studija Europoje (lyginamas levosimendanas ir dobutaminas) ir REVIVE studija JAV (levosimendanas lyginamas su placebu). Šių studijų rezultatai įgalins apiben-drinti iki šiol turimus duomenis ir nustatyti lev-osimendano ir dobutamino indikacijas gydant ŠN

Literatūros sąrašas– redakcijoje


ARITMIjų gyDyMAS SERgANT šIRDIES NEpAKANKAMUMUDr. L. Jančaitytė, doc. A. Kavoliūnienė, KMU Kardiologijos klinika

Epidemiologiniais tyrimais nustatyta, kad jei pacientui atsirado gyvybei pavojingos skilvelinės aritmijos, tai per 2 metus jos pasikartoja nuo �0 iki 50 proc. atvejų [�].

Sergančiųjų širdies nepakankamumu (ŠN) aritmijų gydymo antiaritminiaisvaistais(AAV)principai [6]:1. Nustatyti ir gydyti aritmijas provokuojančius

ir jas sunkinančius veiksnius; gerinti širdies funkciją, slopinti neurohormonus skiriant beta adrenoreceptorių blokatorius (BAB), angiotenziną konvertuojančio fermento in-hibitorius, aldosterono receptorių blokatorius (I indikacijų klasė, C lygio įrodymai).

2. Skilvelių aritmijų gydymui antiaritminiai vaistai skirtini, kai yra sunki ir simptominė ST:2.1. Pasirinktinas amiodaronas (II a, B).2.2. Indikuotinas IKD, kai yra gyvybei pa-

vojingos aritmijos (SV, ST) ir didelė staigios mirties rizika (I, A).

3. Prieširdžių virpėjimo gydymas:3.1. Persistuojantis PV nutraukiamas elek-

triniais metodais. Gydymo sėkmė priklau-so nuo PV trukmės ir kairiojo prieširdžio dydžio (II a, B).

3.2. Atkurto sinusinio ritmo išlaikymui pasirinkti tik amiodaroną (I , C) ir, jei prieinamas, dofetilidą (II, B ).

3.3. Pacientams, kurie aritmijos nejaučia, ritmo dažnį kontroliuoti BAB, digok-sinu ar jų deriniu (I, B).

3.4. Pacientams, kurie jaučia aritmiją ir nu-statytas sistolinis ŠN, pirmiausia skirti digoksiną (II a, C).

3.5. Pacientams, kurie jaučia aritmiją ir nustatytas diastolinis ŠN/normali IF, ritmo dažnio kontrolei gali būti skiria-mas verapamilis (II a, C).

3.6. Antikoaguliantai rekomenduojami persistuojančio PV gydymui, jei nėra kontraindikacijų (I, C).

3.7. Paroksizminio PV gydymas standartinis ir nepriklauso nuo to, ŠN buvo ar ne.

Implantuojamasis kardioverteris-defibriliato-rius(IKD) buvo sukurtas ligonių, kuriems yra gyvy-bei pavojingos skilvelinės aritmijos bei bloga kairiojo

skilvelio (KS) funkcija, staigios mirties prevencijai.Ermis C. ir bendraautoriai [2] 2003 m. paskelbė

tyrimo, kurio metu buvo lyginti IKD implantacijos ir biventrikulinės stimuliacijos reikšmė sergančių ŠN ligonių išgyvenamumui, rezultatus. Nustatyta, kad IKD implantacija, lyginant su biventrikuline stimuliacija, sąlygoja mažesnį bendrą mirštamumą per 36 mėn. (atitinkamai 13 proc. ir 41 proc., p=0,01). Dominuojantis IKD teigiamas poveikis išgyvenamumui buvo antruosius stebėjimo metus po IKD implantavimo (p=0,01). Autorių nuomone, IKD implantacija efektyvi, kai būna gyvybei pavo-jingos aritmijos (SV ar ST).

Širdįresinchronizuojantisgydymas (ŠRG) gerina hemodinamiką ir simptomus ligoniams, sergantiems ŠN, KS sistoline disfunkcija, esant intraskilvelinio laidumo sutrikimams [3]. ŠRG gerina mechaninį AV sinchronizavimą, tarpskilvelinį ir intraskilvelinį sinchronizavimą, didina širdies išstumiamo kraujo kiekį, mažina spaudimus skilveliuose, simpatinės nervų sistemos aktyvumą, širdyje nedidina deguo-nies poreikio [4]. Tyrimai, analizavę ŠRG reikšmę ŠN tolesnei eigai ir hospitalizavimui, pateikti 1 lentelėje. ŠRG pagerino 6 minučių ėjimo testo rezultatus, gy-venimo kokybę, sumažino hospitalizavimo dažnį.


tyrimo pavadini-mas

Stebėjimo laikas (mėn.)

NyHA kl.

QrS trukmė (ms)

KS If (proc.)

Klinikiniai rezultatai

PATH-CHF (N=42)

3 III/Iv 175 +/-32 21 +/-7 +22 proc. 6 MT;+43 proc. GKP;+20 proc. pikinis vO2

MUSTIC SR (N=67)

3/3 III 176 +/-19 23 +/-7 +23 proc. 6 MT;+32 proc. GKP;8 proc. pikinis vO2

MUSTIC AF (N=43)

3/3 III 207 +/-17 26 +/-10 +9,3 proc. 6 MT;13 proc. pikinis vO2

MIRACLE (N=453)

6 III/Iv 165 +/-20 22 +/-6 +13 proc. 6 MT;13 proc. GKPhospitalizavimo dažnis sumažėjo nuo 15 iki 8 proc.

1 LENTELė. tyrImAI, ANAlIZAVę ŠIrDĮ rESINCHroNIZuojANčIo GyDymo rEIKŠmę ŠIrDIES NEPAKANKAmumo tolESNEI EIGAI Ir HoSPItAlIZAVImuI DĖl ŠIrDIES NEPAKANKAmumo

KSIF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija; 6 MT – 6 minučių ėjimo testas; GKP – gyvenimo kokybės pagerėjimas.


2003 m. Leclercq ir bendraautoriai [3] tyrė 809 li-gonius, kuriems taikytas ŠRG, ir 825 ligonius, ku-riems ŠRG netaikytas. Autoriai nurodo, kad ŠRG mažino mirštamumą dėl ŠN 51 proc. (šansų santykis (ŠS)=0,49; 95 proc. PI 0,25-0,93), hospitalizavimo dažnį 29 proc. (ŠS=0,71; 95 proc. PI 0,51–1,18), tačiau neturėjo reikšmės bendram mirštamumui bei mirštamumui dėl kitų priežasčių.

ŠRG reikšmė ligoniams, sergantiems ŠN, pri-klauso nuo ŠN sukėlusios priežasties [5]. Ligoniams, sergantiems dilatacine kardiomiopatija (DKMP), skilvelių asinergija susijusi su inter- ir intraskilvelinio laidumo sutrikimais. Interskilve-linio laidumo sutriki-mai dažniausiai sąlygojami kairiosios Hiso pluošto kojytės blokados. Intraskilvelinio laidumo sutrikimai yra sąlygojami miokardo kolageno matrikso sutrikimų (pažeidžiama ląstelių architektūra, kinta laidumas, nėra mechaninio atsako). Tuo tarpu ligoniams, ser-gantiems IŠL, be KS remodeliavimosi, skilvelių asin-ergija susijusi su segmentinės kontrakcijos sutrikimais, dėl to kinta intraskilvelinis laidumas ir mechaninė veikla. ŠRG koreguoja laidumo sutrikimus dilatuo-tuose remo-deliuotuose miokardo segmentuose, bet ne išemijos zonose. Esant išemijai elektrodo kontakto vietose, KS atsakas gali išnykti. 1999–2002 m. Italijoje buvo tirti 158 ligoniai, kuriems taikytas ŠRG [5]. ŠRG pagerino KS išstūmimo frakciją (IF) abiejose grupėse. Lyginant sergančiuosius DKMP su sergančiaisiais IŠL, nustatyta, kad KS IF ženkliau pagerėjo sergantiesiems DKMP (ŠS=2,5, 95 proc. PI 1,20–5,22, p=0,013). ŠRG sumažino KS galinį sistolinį tūrį (p<0,0001), pagerino 6 min. ėjimo testo rezultatus (p<0,0001). Tarp sergančių DKMP ir sergančių IŠL pacientų statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo. ŠRG pagerino NYHA funkcinę klasę (p<0,0001). ŠS išlikti III/IV NYHA funkcinės klasės buvo didesnis tarp ligonių, sergančių IŠL nei DKMP (ŠS=1,85, 95 proc. PI 1,01–3,45, p<0,05). ŠRG sumažino hospitalizavimo dažnį abiejose grupėse (p<0,0001). Tarp sergančiųjų DKMP ir sergančiųjų IŠL statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo [5].

Europos kardiologų draugija (EKD) pirmąkart elektrinių prietaisų naudojimą širdies nepakanka-mumo gydymui įtraukė į EKD gaires 2005 m. [6]. Naujosios gairės atspindi mokslo įrodymus apie elektroninių prietaisų naudą sunkaus ŠN gydy-mui: MADIT – II tyrimo [7] duomenimis, COM-PANION [8], SCD – He FT [9], CARE – HF [10] ir naujausius metaanalizės duomenis [11, 12, 13].

Širdįresinchronizuojantisgydymas(ŠRG)reko-menduojamas (I indikacijų klasė, A lygio įrodymai), kai yra:l ŠN III–IV NYHA funkcinė klasė,l QRS > 120 ms,l ŠN simptomai išlieka optimaliai gydant vaistais.


ŠRG nauda mažinant paciento simptomus, gerinant fizinį pajėgumą ir hospitalizavimo dažnį aiškiai įrodyta MUSTIC [14] ir MIRACLE [15] tyrimuose, taip pat naujesniuose COMPANION ir CARE – HF tyrimuose [5, 10]. Mirtingumo sumažinimo įrodymai apibrėžiami kaip I klasės B lygio, nes tik COMPANION ir CARE – HF įrodymai I klasės, A lygio pagrįsti įtikinamais duo-menimis ir MADIT – II [7], ir SCD – He FT [9] tyrimų bei metaanalizės [11, 13]. Gairėse nurodoma, kad im-plantuoti kardioverterį-defibriliatorių (IKD) IV NYHA f. k. ligoniams nėra būtina, kol tai nėra susiję su ŠRG esant dissinchronijai. Taip pat atkreipiamas dėmesys, kad IKD veiksmingumas priklauso nuo laiko [16], o atrenkant tinkamus šiam gydymo metodui ligonius yra svarbūs ligonio amžius ir gretutinės ligos.

Širdį resinchronizuojantis gydymas kartu suimplantuojamuoju kardioverteriu-defibriliato-riumi(ŠRG–D)rekomenduojamas, kai yra:l III–IV NYHA f. k., l IF < 35 proc.,l QRS > 120 ms,l nustatyta labai didelė staigios mirties rizika,

nors skirtas optimalus gydymas vaistais.

II a klasės B lygio įrodymai ir yra pagrįsti vie-nu klinikiniu tyrimu – COMPANION [8]. ŠRG – D nėra pranašesnis nei ŠRG, siekiant sumažinti mirtingumą, tačiau labai svarbu žinoti, kad tai nustatyti nebuvo COMPANION studijos tikslas. Tebėra prieštaravimų nustatant, kuris ligonis turi būti įvertintas kaip priklausantis labai didelės staigios mirties rizikos grupei ir turėtų būti gy-domas ŠRG –D. Reikia pabrėžti ir tai, kad naujos EKD gairės gydyti lėtiniam ŠN atspindi europiečių nuomonę ir susitarimą ŠN gydymo klausimais.

Implantuojamojo kardioverterio-defibrilia-toriaus ir antiaritminių vaistų (AAV) sąveika

AAV skyrimo indikacijos [17]:l sumažinti ilgalaikės ar trumpalaikės skilvelių

tachikardijos (ST), nutraukiamos šoku, dažnį ir trukmę bei išvengti baterijos eikvojimo,

l sulėtinti ST dažnį, didinant antitachikardinės stimuliacijos efektyvumą, taip sumažinant šoko terapijos poreikį,

l sumažinti supraventrikulinės tachikardijos (SVT), galinčios sukelti nereikalingus šokus, dažnį ir pasikartojimą,

l sumažinti skilvelių susitraukimo dažnį, esant SVT, norint išvengti nereikalingų šokų,

l sumažinti sinusinio ritmo dažnį, norint išvengti nereikalingų šokų,

l sumažinti defibriliacijos slenkstį, norint lengvesnės defibriliacijos.


AAV ir IKD sąveikos yra šios [17]:l natrio kanalų blokatoriai didina energiją

sėkmingai defibriliacijai,l kalio kanalų blokatoriai sumažina defibriliaci-

jos slenkstį,l AAV gali veikti stimuliacijos slenkstį,l AAV gali lėtinti ST dažnį,l AAV gali pailginti QRS trukmę.

AAV poveikis defibriliacijos slenksčiui [18]:l didinantys defibriliacijos slenkstį: Lidocaine,

Mexiletine, Flecainide, Quinidine, Disopyra-mide, Moricitine, Propranolol, Verapamil;

l mažinantys defibriliacijos slenkstį: Sotalol, Dofetilide;


PROINDAP®. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS. Kiekvienoje kapsulėje yra 2,50 mg indapamido hemihidrato, atitinkančio 2,44 mg indapamido. VAISTO FORMA: kapsulės. Terapinės indikacijos. Indapamidas yra vartojamas suaugusiųjų pirminei hipertenzijai gydyti. Dozavimas ir vartojimo būdas. Įprasta paros dozė yra l kapsulė (2,5 mg). Kapsulę reikia nuryti nekramtytą, užsigeriant vandeniu. PROINDAP® galima derinti su kitais antihipertenziniais vaistais, išskyrus diuretikus. Tuo atveju, jei gydymas nėra pakankamas, geriau kartu vartoti kitą antihipertenzinį vaistą, o ne didinti PROINDAP® dozę. Kontraindikacijos. Padidėjęs organizmo jautrumas sulfamidams arba kitoms sudėtinėms vaisto dalims. Sunkus kepenų arba inkstų nepakankamumas. Nėštumas ir laktacija. Ypatingieji perspėjimai ir atsargumo priemonės vartojant. Tiazidiniai diuretikai gali sukelti hepatinę encefalopatiją ligoniams, sergantiems kepenų nepakankamumu. Tokiu atveju gydymą reikia nedelsiant nutraukti. Sąveika su kitais vaistais. Netinkami deriniai: vartojant kartu su ličiu kraujo plazmoje gali susidaryti toksinį poveikį turinti ličio koncentracija ir pasireikšti intoksikacijos simptomai (sumažėjusi ličio ekskrecija per inkstus, pvz., ribojant druskos kiekį maiste). Jeigu litį ir diuretikus būtina vartoti, reikia stebėti ir atitinkamai koreguoti ličio kiekį kraujo plazmoje. Kai kurie kitų vaistų komponentai (astemizolis, eritromicinas, terfenadinas, vinkaminas) vartojami kartu su indapamidu pacientams su hipokalemija ir bradikardija, taip pat turintiems iki tol buvusį ilga QT intervalą gali sukelti aritmiją “torsade de pointes”. Nėštumas ir laktacija. Nėštumo metu diuretikų vartoti negalima. Negalima diuretikais gydyti nėštumo metu atsirandančių fiziologinių pabrinkimų. Tai gali sukelti fetoplacentinę išemiją, kuri kelia grėsmę vaisiaus augimui. Indapamidas yra išskiriamas i motinos pieną, todėl vartojant šį vaistą maitinimą krūtimi reikia nutraukti. Poveikis gebėjimui vairuoti, valdyti mechanizmus. PROINDAP® paprastai dėmesiui poveikio neturi. Individualiais atvejais, dažniausia pradedant gydymą arba vartojant kartu su kitais antihipertenziniais vaistais, gali pasireikšti neigiamas poveikis dėmesiui ir sugebėjimui vairuoti ar valdyti mechanizmus. Šalutinis poveikis. Šalutinio poveikio pasireiškimas (klinikinių ar laboratorinių davinių pakitimai) daugeliu atvejų priklauso nuo paskirtos dozės. Pykinimas, viduriu užkietėjimas, burnos džiūvimas, galvos svaigimas, nuovargis, parestezijos ir galvos skausmas pasitaiko retai ir dažniausiai išnyksta sumažinus dozę. Labai retai pasitaiko pankreatitas. Padidėjusio jautrumo reakcijos (dažniausiai odos) gali pasireikšti pacientams, kuriems yra buvusi alergija arba bronchų astma. Pacientams, sergantiems ūmia sistemine raudonąja vilklige, kelia pavojų būklės pablogėjimas, makulo-papulinis bėrimas ir purpura. Pacientams, kuriu kepenų funkcija sutrikusi, gali sustiprėti encefalopatijos reiškiniai (žr. 4.3. ir 4.4.). Indapamido vartojimas gali turėti poveikį laboratoriniams rodikliams (kalio netekimas, sukeliantis hipokalemiją ypač silpniems pacientams - žr. 4.4.; hiponatremija su hipovolemija, sukelianti dehidrataciją ir ortostatinę hipotenziją). Atliekant klinikinius tyrimus, buvo stebėta hipokalemija vaisto terapines dozes vartojant 4-6 savaites (mažesnis nei 3,4 mmol/1 kalio kiekis plazmoje 25% pacientų ir mažesnis nei 3,2 mmol/1 kiekis 10% pacientų). Vaistą vartojant 12 savaičių kalio kiekis plazmoje vidutiniškai sumažėjo 0,41 mmol/1. Tuo pat metu netenkant chlorido jonu gali išsivystyti antrinė metabolinė alkalozė, tačiau tai atsitinka labai retai ir ji nebūna sunki. Pacientams, sergantiems podagra arba cukriniu diabetu, šių diuretikų vartojimo indikacijas reikia įvertinti labai atsargiai dėl galimo šlapimo rūgšties kiekio kraujyje ir glikemijos padidėjimo. Hematologiniai sutrikimai yra reti (trombocitopenija, leukopenija, agranulocitozė, aplastinė anemija, hemolizinė anemija). Hiperkalcemija pasitaiko labai retai. Specialios laikymo sąlygos. Vaistą laikykite sausoje tamsioje vietoje, 15-25 °C temperatūroje. Transportuojant vaistas trumpą laiką gali būti veikiamas iki 35 °C temperatūros. Pakuotė: lizdiniai lakštai, informacinis lapelis, popieriaus pakuotė. Pakuotėje yra 30 kapsulių. PREKYBOS TEISES TURINTIS SAVININKAS: PRO.MED.CS Praha a.s.; Čelčska l 140 00 Praha 4, Čekijos Respublika. VAISTO CHARAKTERISTIKOS SANTRAUKOS PERŽIŪROS DATA: 2002 10 28.

MONOSAN®. Monosan 20 mg ir 40 mg tabletės. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS. Vienoje tabletėje yra 20 mg arba 40 mg izosorbido mononitrato (IS-5-MN). VAISTO FORMA. Baltos plokščios tabletės su vagele padalijimui, diametras 7 mm (20 mg) arba 9 mm (40 mg). Terapinės indikacijos. Skausminė išeminė širdies ligos forma: stabili krūtinės angina, poinfarktinė krūtinės angina, Princmetalo krūtinės angina. Vazodiliatacinio širdies nepakankamumo gydymo dalis. Dozavimas ir vartojimo metodas. Gydymas MONOSAN® turi būti pradedamas nuo mažiausios dozės, kuri gydymo metu, esant reikalui, gali būti didinama. Paprastai vartojama po 1 tabletę (po 20 mg arba 40 mg) du kartus per dieną iš ryto ir vakare (pvz., 8 val. ir 15 val.). Tam, kad būtų išvengta tolerancijos išsivystymo, antrąją tabletę reikia išgerti praėjus ne daugiau kaip 8 valandoms po pirmosios. Prinzmetalo krūtinės anginos atveju su dažnais naktiniais stenokardijos priepuoliais vaistą yra geriau skirti ryte ir prieš pat miegą. Jeigu poveikis yra nepakankamas, vaisto paros dozę galima padidinti iki 120-160 mg. Pacientams, turintiems polinkį į hipotenziją arba ortostatinį kolapsą bei pacientams, kuriems nepraeina vaisto sukelti nepageidaujami simptomai (galvos skausmas, vertigo), dozę reikia sumažinti iki 10 mg (1/2 MONOSAN® 20 mg tabletės) du kartus per dieną. Tabletes reikia vartoti po valgio, nekramtant, užsigeriant pakankamu kiekiu skysčio. Vaistas skirtas vartoti suaugusiems ir vyresniems nei 15 metų asmenims. Kontraindikacijos: ūmus miokardo infarktas su mažu prisipildymo spaudimu; ūmus širdies ir kraujagyslių kolapsas (šokas, hipotenzinis kolapsas); hipertrofinė obstrukcinė kardiomiopatija; hipovolemija; rimta hipotenzija; padidėjęs intrakranijinis spaudimas; padidėjęs organizmo jautrumas organiniams nitratams ar pagalbinėms vaisto medžiagoms. Dėmesio: sergant glaukoma vaistas nėra kontraindikuotinas. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės. Sergantiesiems sunkia anemija, sunkiu kepenų funkcijos sutrikimu (methemoglobinemijos rizika), glaukoma (padidėjusio akispūdžio rizika), pacientams su aortos ar mitralinio vožtuvo stenoze, sergantiems konstrikciniu perikarditu, perikardo tamponada, turintiems polinkį į ortostatinius ar kraujotakos reguliacijos sutrikimus bei sergantiems hipertireoze, reikia įvertinti gydymo rizikos ir naudos santykį. Izosorbido-5-mononitratas neturi poveikio gliukozės kiekiui kraujyje, todėl jį gali vartoti cukriniu diabetu sergantys ligoniai. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika. Hipotenzinis izosorbido-5-mononitrato poveikis sustiprėja vartojant jį kartu su kraujagysles plečiančiais vaistais, pvz.,: kalcio kanalų blokatoriais, antihipertenziniais vaistais ir tricikliais antidepresantais. Antihipertenzinis izosorbido-5-mononitrato poveikis taip pat sustiprėja skiriant jį kartu su 5-sildenafilio tipo fosfodiesterazės inhibitoriais, todėl jų negalima vartoti kartu. Geriant kartu su alkoholiu, sustiprėja hipotenzinis vaisto poveikis ir pasireiškia galvos skausmas. Slopindamas tam tikrų prostaglandinų biosintezę, indometacinas mažina nitratų poveikį. Izosorbido-5-mononitratas praktiškai nesusijungia su kraujo plazmos baltymais, todėl nėra tarpusavio sąveikos dėl vaisto išstūmimo iš junginių su kraujo plazmos baltymais. Izosorbido-5-mononitratas neindukuoja kepenų fermentų, todėl apie tarpusavio sąveiką dėl fermentų indukcijos nekalbama. Nėštumo ir žindymo laikotarpis. Nėštumo metu MONOSAN® galima skirti tik būtinu atveju. Nėra žinoma, ar izosorbido-5-mononitratas patenka į motinos pieną, todėl skirti vaistą laktacijos laikotarpiu nerekomenduojama. Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus. MONOSAN® gali turėti šalutinį poveikį veiklai, reikalaujančiai padidėjusios koncentracijos (pvz.,: vairuojant transporto priemones, valdant mechanizmus), ypač gydymo pradžioje. Nepageidaujamas poveikis. Terapinėmis dozėmis vartojami nitratai yra saugūs ir gerai toleruojami. Dažniausia reakcija yra galvos skausmas, ypač gydymo pradžioje. Tai pasireiškia dėl meninginių arterijų išsiplėtimo, skausmas sumažėja nuo analgetikų. Galvos skausmas paprastai priklauso nuo vaisto dozės ir praeina per kelias gydymo dienas. Todėl yra rekomenduojama gydymą pradėti nuo mažesnių dozių ir didinti jas iki reikiamo lygio po keleto dienų. Kartu vartojant alkoholį labai padidėja galvos skausmo išsivystymo tikimybė. Dėl venų išsiplėtimo gali išsivystyti ortostatinė hipotenzija, o esant širdies ritmo nepakankamumui - netgi ir sinkopė. Ši rizika taip pat žymiai padidėja kartu vartojant alkoholį. Ryški vagotonija retai gali sukelti pilną širdies blokadą ar asistoliją. Nitratų sukelta sinkopė yra gydoma skiriant atropiną arba pakeliant apatines galūnes. Retais atvejais pacientai gali jausti burnos džiūvimą, pykinimą, veido paraudimą, alergines odos reakcijas, bendrą silpnumą, nuovargį, esant refleksinei tachikardijai – taip pat skausmų krūtinėje sustiprėjimą, edemą, karščiavimą ar širdies nepakankamumą. Specialios laikymo sąlygos. Laikyti sausoje tamsioje vietoje 15-25 °C temperatūroje. Transportavimo atveju trumpą laiką vaistas gali būti veikiamas ir iki 35 °C temperatūros. Pakuotė ir jos turinys: lizdinis lakštas, informacinis lapelis, popierinė dėžutė. Pakuotėje yra 30 tablečių. REGISTRAVIMO LIUDIJIMO TURĖTOJAS: PRO.MED.CS; Praha a.s. Telčska 1, 140 00 Praha 4; Čekijos Respublika. REGISTRAVIMO LIUDIJIMO NUMERIS: Monosan 20 mg 98/6071/8; Monosan 40 mg 98/6072/8. TEKSTO PERŽIŪROS DATA: 1998 12 28.


l įvairiai veikiantys defibriliacijos slenkstį: Pro-cainamide, Propafenone, Bretylium.

Kai kurie skiriami AAV gali sukelti aritmijas („proaritminis“ veikimas) [17]. I klasės (Flecainide, Propafenone) AAV gali sukelti ilgalaikę skilvelių tachikardiją, lėtus prieširdžių plazdėjimo epizodus su prieširdžių/skilvelių susitraukimo dažniu 1:1. II ir IV klasės AAV gali sukelti sunkią sinusinę bradikardiją. III klasės AAV gali sukelti torsades de pointes ST.

Tikimasi, kad visuotinis gairių pritaiky-mas įvairių Europos šalių klinikinėje praktikoje turės įtakos pacientų gerovei ir išsaugos gyvybę daugeliui sergančiųjų ŠN.



SUNKAUS šIRDIES NEpAKANKAMUMO cHIRURgINIS gyDyMASKardiologijos spec. rez. R. Ablonskytė-Dūdonienė, doc. A. Kavoliūnienė, KMU Kardiologijos klinika

jei išlieka širdies nepakankamumo (ŠN) klinikiniai simptomai ir yra chirurgiškai kore-guotini pokyčiai, indikuotinas chirurginis ŠN gydymas.

Operacinio gydymo metodo pasirinkimas priklauso nuo širdies nepakankamumo etiologijos, vystymosi stadijos, struktūrinių miokardo pokyčių, individualios paciento būklės bei jo apsisprendi-mo, taip pat nuo daugelio kitų veiksnių.

Galimi tokie refrakterinio ŠN chirurginio gydy-mo metodai [1] (žr. dešinėje).

Pagal Amerikos širdies asociacijos Suaugusiųjų lėtinio širdies nepakankamumo diagnostikos ir gy-dymo nuorodas [2], širdies transplantacija yra vie-nintelis patvirtintas refrakterinio ŠN gydymo būdas, tačiau dėl donorų stygiaus bei kitų medicininių, socialinių ir ekonominių veiksnių jis yra prieinamas mažiau nei 1/5 pacientų, kuriems jo reikia. Todėl iki šiol tebeieškoma alternatyvių chirurginio gy-dymo metodų. Reikia pabrėžti, kad visos alternaty-vios operacijos yra sudėtingos, turinčios labai didelę operacinę riziką.

Chirurginio gydymo metodas

rekomendacijų klasė

Įrodymų lygis

Širdies revaskuliarizacija II b C

vožtuvų chirurgija II b C

Kairiojo skilvelio remodeliavimo operacijos III C

Kitos, iki šiol nepatvirtintos, operacijos III C

Mechaniniai prietaisai kraujotakai palaikyti II b C

Širdies persodinimas I B

Net iki 60 proc. atvejų pirminė ŠN priežastis yra išeminė širdies liga (IŠL) [3].

Tobulėjant diagnostikos metodams buvo įrodyta, kad nors lėtinės hipoperfuzijos veikiami miocitai yra hipo- ir akinetiški, tačiau jie ilgai gali išlikti gyvybingi – žiemojantis (hibernuo-jantis) miokardas [4], todėl pacientams, sergan-tiems išemine kardiopatija, revaskuliarizacija gali sąlygoti simptominį pagerėjimą (C lygio įrodymai) ir pailginti išgyvenamumą. Aortos vainikinių jungčių suformavimo operacijos (AVJSO) indikacijos, esant sunkiam ŠN, yra šios: [5]l IF >15 proc.;l KSGDD <65 mm; l distalinės vainikinės arterijos tinkamos šun- tavimui; l grįžtamoji išemija ne <2 srityse, kuriose nu-

matomas šuntavimas.

AVJSO rezultatai, esant sunkiam ŠN, yra gero-kai blogesni, lyginant su pacientais, kurių prieš-operacinė kairiojo skilvelio (KS) funkcija buvo pa-tenkinama, todėl sprendžiant operacijos klausimą būtina įvertinti prognozę bloginančius periopera-cinius rizikos veiksnius.

Širdies revaskuliarizacijos reikšmė sergant ŠNJAV mokslininkas Jones ir bendr. 1996 m. at-

liko 7 didelių duomenų bazių analizę, į kurią buvo įtraukta >172000 pacientų po AVJSO. Operacijos buvo atliktos 1986–1994 m. Autoriai siekė nustaty-ti tam tikrų perioperacinių veiksnių prognozinę reikšmę pooperaciniam mirštamumui. Duomenų analizė parodė, kad pagrindiniai perioperaciniai rizikos veiksniai yra [6]:

Veiksnys reliatyvios rizikos koeficientas

Operacijos skubumasNeatidėliotina operacija (šio stacionariza-vimo metu)Skubi operacijaLabai skubi (gelbstinti) operacija (gaivinimas iki operacijos)

1,2 –2,4

2,0 – 5,07 6,7

Pakartotinė operacija (nerekomenduojama, jei IF <25%)

1,72–3,73

Maža IF<0.20.2 – 0.290.3 – 0.390.4 – 0.490.5 – 0.590.6

4,062,211,63 – 1,91,61,41,0

Pažeistų vA skaičius1-2-3 1,0 – 1,3 – 1,6

Kairės pagrindinės vA 70% stenozė 1,3–1,43

Amžius >50 m. 1,04–1,05/kas metus


Moteriškoji lytis buvo nepriklausomas didesnio intrahospitalinio mirštamumo po AVJSO rizikos veiksnys, tačiau ilgalaikio išgyvenamumo ir funkcinio pagerėjimo rezultatai nesiskyrė nuo vyrų. Tai paaiškinančios priežastys galėtų būti: tyrimuose dalyvavusios moterys turėjo daugiau gretutinių ligų, buvo vyresnės, o ir IŠL – labiau pažengusi nei vyrams [7].

Vieną didesnių klinikinių tyrimų, nagrinėjusių AVJSO rezultatus ŠN sergantiems pacientams,

1998 m. publikavo Trachiotis GD ir bendradar-biai [8]. Tyrime dalyvavo 156 ligoniai, kurių IF <25 proc.; amžiaus vidurkis 60 ± 10 metų, 88 proc. vyrų; operuoti 1981–1995 m. Intrahospitalinis mirštamumas 3,8 proc.; išgyvenamumas: 1 metus – 90 proc., 5 metus – 64 proc., 7 metus – 49 proc. Turint omenyje, kad, esant refrakteriniam ŠN, gy-dant konservatyviai 1 m. išgyvenamumas yra <50 proc., šie rezultatai yra gana geri.

Mitralinė regurgitacija dažnai būna esant išeminei dilatacinio tipo kardiomiopatijai (KMP), vožtuvinei širdies ligai ir gali komplikuoti sunkų ŠN. Klinikinių tyrimų duomenys rodo, kad išeminis mitralinio vožtuvo nepakankamumas (MVN) išsivysto 5 proc. IŠL sergančių pacientų kaip išeminės KMP priežastis ar pasekmė, remodeliuojantis kairiajam skilveliui ir vystantis papiliarinių raumenų disfunkcijai.

Susidaro ydingas funkcinio blogėjimo ratas. Dėl mitralinės regurgitacijos padidėja prieškrūvis, susidaro kairiojo skilvelio tūrio perkrova. Didėjant sienelių tempimui, ilgainiui vystosi kairiojo skil-velio, mitralinio žiedo disfunkcija, dilatacija. Taip dar labiau blogėja mitralinė regurgitacija.

Pagal Amerikos širdies asociacijos vožtuvų ydų nuorodas [9], mitralinio vožtuvo (MV) plastika, esant ženkliam mitralinio vožtuvo nesandarumui,

mitralinio vožtuvo nesandarumo korekcija esant sunkiam ŠNrekomenduojama nepriklausomai nuo kairiojo skil-velio funkcinės būklės. Protezuoti MV rekomen-duojama tik jei IF yra ne <30 proc. (žr. schemą). MV plastika, lyginant su protezavimu, lemia geresnį ankstyvą ir vėlyvą išgyvenamumą [10, 11], mažesnį vožtuvo sąlygojamų įvykių skaičių [12,13]. Anulo-plastika – dažniausiai naudojamas plastikos metodas (žr. schemą).

Kontroliuotų tyrimų, nagrinėjančių MV korek-cijos operacijų įtaką kairiojo skilvelio funkcijai, pa-ciento klinikinei būklei ar išgyvenamumui, kol kas nėra atlikta [2].

Vieną didžiausių publikuotų observacinių tyrimų atliko JAV kardiochirurgas Bollingas ir bendradarbiai [14]. Jis operavo 140 ligonių, kurių IF <25 proc.; III–IV NYHA klasė nepaisant maksimalaus medikamentinio gydymo. Operacijos atliktos 1993–2000 m. Opera-cinis mirštamumas buvo 5 proc.; išgyvenamumas: 1 metus – 80 proc., 2 metus – 70 proc. Po 2 metų visi išgyvenę pacientai buvo NYHA I–II klasės, IF vidurkis – 26 proc.

Kiek blogesnius rezultatus gavo kitas JAV kar-diochirurgas Chenas [15]. Buvo operuotas 81 li-gonis, kurių IF <30 proc.; NYHA klasės vidurkis 3,2; amžiaus vidurkis 67,1 metai. Operacijos atlik-tos 1984–1997 m. Operacinis mirštamumas – 11 proc.; išgyvenamumas: 1 metus – 73 proc., 2 me-tus – 68 proc. IF vidurkis pagerėjo nuo 24 iki 32 proc. NYHA vidurkis pagerėjo nuo 3,2 iki 1,6.

Europos kardiologų draugija naujosiose 2005 m. rekomendacijose nurodo, kad MV modifikacija ar protezavimas taikytini, kai yra reliatyvi mitralinė regurgitacija dėl kairiojo skilvelio dilatacijos (II b indikacijų grupė, C lygio įrodymai).

Lėtinė MR >II°

III-Iv NyHAfunkcinė klasė

Tikėtina Mv plastika

IF >30%

Mv protezavimas Konservatyvus gydymas

Mv plastika

Taip

Taip Ne

Ne

Chirurginis kairiojo skilvelio geometrijos keitimasChirurginio KS geometrijos atkūrimo idėją, gydant pacientus, kuriems yra IV NYHA funkcinės klasės ŠN, pirmasis iškėlė Brazilijos kardiochirurgas Ran-das Batista. Iki tol buvo žinoma, kad pacientams, tu-

rintiems skilvelio aneurizmą ir diskinetišką miokardą, aneurizmektomija gali palengvinti širdies nepa-kankamumo simptomus. Cooley 1958 m. standarti-zavo skilvelio aneurizmos ekscizijos techniką. Jatene

Apžvalginiai straipsniaiApžvalginiai straipsniai


Doro operacijos metu pašalinami tik infarkto pažeisti KS segmentai, tarp jų ir dalis pažeistos pertvaros. Pašalinus pažeistą miokardą, rando ir

Doro operacija (intraskilvelinė cirkuliaraus lopo plastika) normalaus miokardo riboje dedama cirkuliari siūlė, ji sutraukiama taip sumažinant KS tūrį, o likęs de-fektas užsiuvamas panaudojant KS sienelės lopą.

Kompleksinės operacijos esant refrakteriniam ŠN:l AVJSO + MVN korekcija;l AVJSO + KS plastika;l AVJSO + MVN korekcija + KS plastika.

Tokios operacijos turi ypatingą riziką, todėl labai svar-bi kruopšti pacientų atranka, ikioperacinis parengi-mas, tikslus KS būklės ir MV funkcijos įvertinimas prieš operaciją, miokardo apsauga operacijos metu. Įvairių autorių duomenimis, kompleksinių operacijų operacinis mirštamumas svyruoja tarp 3,6–53 proc. ir yra vidutiniškai 16 proc.

V. L. Pathi publikavo tokius duomenis [19]: buvo operuoti 53 pacientai, laukiantys širdies transplantacijos; amžiaus vidurkis 57 m. Operaci-jos: AVJSO + MV anuloplastika (23); AVJSO + KS endoanerizmografija (17); AVJSO + MV plastika + KS plastika (13). Stebėti 24 mėn. po operacijos. Išeitys: ankstyva mirtis 5 (9,4 proc.), vėlyva mirtis 3 (5,7 proc.), transplantacijos poreikis 1 (1,9 proc.). Kitiems 44 (83 proc.) gerokai pagerėjo gyvenimo kokybė, NYHA klasė, IF.

2004 m. buvo publikuotas tarptautinis klinikinis tyrimas, kurio tikslas – nustatyti, kaip chirurginis KS geometrijos atkūrimas sąlygojo trumpalaikį ir

ilgalaikį išgyvenamumą 1198 pacientams, dalyva-vusiems RESTORE (The ReconstructiveEndoven-tricular Surgery Returning Torsion Original Radi-us Elliptical Shape to the Left Ventricle) tyrime ir sergantiems ŠN po buvusio priekinio MI [20]. Ti-riamieji buvo operuoti 1998–2003 m. Operacijos: kairiojo skilvelio rekonstrukcija (KSR) + AVJSO 95 proc.; KSR + MV plastika 22 proc.; KSR + MV protezavimas 1 proc. Operacijos atliktos 1998–2003 m. Stebėti 5 metus po operacijos. Vertintas išgyvenamumas ir didesnio mirštamumo rizikos veiksniai. Rezultatai: ankstyvas (30 d.) mirštamu-mas 5,3 proc., 5 m. išgyvenamumas 68,6 + 2,8 proc. Trisdešimties dienų mirštamumas buvo statistiškai patikimai didesnis grupėje, kur buvo atlikta MV plastika (8,7 proc.). Per 5 metus po operacijos pasikeitė KS funkciniai žymenys: IF (proc.) nuo 29,6 + 11,0 iki 39,5 + 12,3; KSGSTI (ml/m2) nuo 80,4 + 51,4 iki 56,6 + 34,3; NYHA III–IV (pacientų proc.) nuo 67 iki 15. Didesnio mirštamumo rizikos veiksniai: IF <=30 proc., KSGSTI 80 ml/m2, NYHA III–IV klasė, amžius 75 m.

KMU Kardiochirurgijos klinikoje 1996–2002 m. buvo atliktos 47 kompleksinės AVJSO ir kairiojo

panaudojo cirkuliarią siūlę su ar be lopo ventrikulo-tomijai uždaryti. Doras ištobulino intraskilvelinę cirkuliaraus lopo plastiką. Yra sukurtos įvairios šių operacijų modifikacijos, pavadintos autorių vardais.

Batistos operacijos (dalinės kairiosios ventriku-lektomijos) principas – pašalinama dalis šoninės kairiojo skilvelio sienelės, tokiu būdu sumažinant KS skersmenį. Sumažėjus KS tūriui, pagerėja jo funkcija; tai aiškinama Laplaso dėsniu: sienelės įtempimas = intraskilvelinis spaudimas * spindu-lys/2 * sienelės storis. Susiaurėjus KS skersmeniui, sumažėja sienelių įtempimas.

Operacinis mirštamumas yra gana didelis. Pats operacijos autorius Batista pateikė 5 proc. operacinį mirštamumą, kiti autoriai: 10–25 proc. Batista: 30 dienų mirštamumas 22 proc., 2 metų išgyvenamumas – 55 proc. Geriausi rezultatai buvo pateikti iš Klyvlen-do klinikos [16, 17]: operuoti 57 ligoniai (95 proc. ser-gantys idiopatine KMP); amžiaus vidurkis 53 metai; vyrų 74 proc. Hospitalinis mirštamumas 3,5 proc.; 17

proc. prireikė kairįjį skilvelį pavaduojančių prietaisų; išgyvenamumas: 1 metus – 82 proc., 3 metus – 60 proc. Per 3 mėn. po operacijos pasikeitė KS funk-ciniai žymenys: IF padidėjo nuo 14,4 iki 23,2 proc., KSGDT sumažėjo nuo 254 iki 179 ml/m2; , KSGDD sumažėjo nuo 8,4 iki 6,3 cm, MVO2 padidėjo nuo 10,6 iki 15,3 ml/kg/min., NYHA vidurkis sumažėjo nuo 3,6 + 0,5 iki 2,2 + 0,9.

Tačiau kitų centrų patirtis ne tokia gera. Nors po operacijos sumažėja KSGDT, pagerėja IF, klini-kinis pagerėjimas būna ne visiems pacientams. Kiti autoriai [18] mano, kad po operacijos sutrinka diastolinė funkcija ir todėl bendra širdies funkcija nepagerėja ar net pablogėja. Klinikinių duomenų apie vėlyvuosius šios operacijos rezultatus nėra daug, todėl visi jie observacinio pobūdžio, o rezul-tatai gana prieštaringi. Ši operacija Vakarų šalyse nerekomenduojama kaip širdies transplantacijos alternatyva [1]. Šiam gydymui nepritaria ir Euro-pos kardiologų draugijos ekspertai.



skilvelio remodeliavimo operacijos išemine širdies liga sergantiems ligoniams [21].

Atkuriant kairiojo skilvelio tūrį ir geometriją, buvo taikytos keturios chirurginės metodikos: 1) 11 iš 47 ligonių atlikta tiesioginė aneurizmek-

tomija; 2) 7 iš 47 – cirkuliari plastika lopu; 3) 19 iš 47 – cirkuliari siūlė; 4) 10 iš 47 atliktas aneurizmos apsiuvimas (su-

tvirtinimas). 31 iš 47 (66 proc.) kartu atlikta ir mitralinio vožtuvo anuloplastika. Operuotų ligonių funkcinė būklė pagerėjo: iki

operacijos buvusi funkcinė klasė pagal Niujorko širdies asociaciją 3,5 ± 0,1 po operacijos buvo 2,8 ± 0,1 (p<0,0001). Mitralinio nesandarumo laipsnis sumažėjo nuo 2,5 ± 0,1 iki 1,4 ± 0,2 (p<0,0001). Bendrasis hospitalinis mirštamumas – 25,5 proc. (12 iš 47) [21].

Vilniaus universiteto Širdies chirurgijos klinikoje ir Širdies chirurgijos centre 1999–2002 m. atlikta 50 kairiojo skilvelio tūrio ir geometrijos atkūrimo

kartu su miokardo revaskuliarizacija operacijų [22]. Vidutinė ligonių NYHA funkcinė klasė nuo 3,75 pagerėjo iki 2,31. Funkcinį pagerėjimą lydėjo ir teigiami hemodinamikos rodmenų pokyčiai: sumažėjo kairiojo skilvelio dydis, tūriai, išstūmimo frakcija padidėjo nuo 31,8 iki 37,8 proc. Gerų rezultatų stabilumas per trejus metus sudarė 65 proc. Dvylikai ligonių vėlyvuoju laikotarpiu atsira-do širdies nepakankamumo požymių. Trejų metų išgyvenamumas – 89 proc. [22].

Norint nustatyti medikamentinio ir chirurginio gy-dymo reikšmę ir rezultatus esant sunkiam širdies nepakankamumui, buvo pradėtas STICH (Surgi-cal Treatment for Ischaemic Heart Failure) tyrimas [23]. Tikslas: palyginti modernų medikamentinį gydymą su AVJSO chirurginiu KS geometrijos at-statymu pacientams, kuriems yra ŠN ir IŠL. Tyrimo laikas: 2002 01–2008 12 mėn. Dalyviai: 50 centrų, 2800 pacientų. Įtraukimo kriterijai: IF < 35 proc., VA tinkamos chirurginiam gydymui, II–IV NYHA klasė (3 mėn. iki tyrimo), amžius ne <18 m.

Kitos, iki šiol nepatvirtintos, operacijosDinaminė kardiomioplastika: išpreparuojamas m. latissimus dorsi, jis 6–8 sav. treniruojamas taikant elektrinę stimuliaciją, kad funkcinės ir struktūrinės jo savybės taptų artimos širdies raumeniui; raumuo įstumiamas į ligonio krūtinės ląstą, iš jo suformuo-jamas maišelis ir juo apsiūnama širdis. Naudojami du elektrokardiostimuliatoriai – vienas širdžiai, ki-tas raumeniui, kad miokardas ir skersaruožis rau-muo susitrauktų sinchroniškai. Autoriai teigia, kad tokiu būdu pagerinama sistolinė širdies funkcija, sumažėja sienelių stresas, taip pat sulaikomas KS plėtimasis, tokiu būdu išsaugant diastolinę funkciją. Lietuvoje šių operacijų pradininkas buvo prof. Ari-mantas Dumčius (1988) [24]. Tokios operacijos nauda kol kas nėra įrodyta, Europos kardiologų draugija nepritaria šios operacijos taikymui gelb-stint sunkiu ŠN sergančius pacientus.

Transmiokardinėrevaskuliarizacijalazeriu(TRL)Greta koronarinės kraujotakos miokardas gauna nedidelį kiekį oksigenuoto kraujo tiesiai iš KS ertmės. Sinusoidiniai kapiliarai sveiko žmogaus širdyje yra menkai išsivystę. Jau nuo 1950 m. tyrinėjama subendokardinių mikrokanalų sufor-mavimo įtaka miokardo perfuzijai. TRL kai kurių autorių yra siūloma pacientams, sergantiems sun-kia difuzine vainikinių arterijų liga, kurie nėra kan-didatais AVJSO ar PTVAA. Lazeriu suformuojami

mikrokanalai tarp KS ertmės ir miokardo kapiliarų tinklo. Klinikinis krūtinės anginos pagerėjimas sie-jamas tiek su pagerėjusia miokardo kraujotaka, tiek su skausmo neuronų pažeidimu lazeriu. Kol kas eksperimentiniai ir klinikiniai duomenys rodo, kad lazeriu sudaryti mikrokanalai greitai okliuduo-jami trombais, o vėliau fibrozuoja. Be to, TRL re-zultatai pacientams, kurių maža IF, yra blogesni, nes kanalų suformavimo vietoje iš pradžių vyksta uždegiminė reakcija, dėl kurios pabrinksta mio-kardas ir pablogėja jo funkcija ankstyvuoju poope-raciniu periodu [25].

Tinkleliotechnologija (CorCap): Chaudhry ir bendr. naudojo poliesterio tinklelio gaubtą, kuris operacijos metu būdavo užmaunamas ir fiksuoja-mas ant skilvelių. Taip sustabdomas tolesnis KS plėtimasis bei pagerinama diastolinė funkcija, su-mažinama funkcinė mitralinė regurgitacija.

Miosplinto technologija: statmenai KS ilgajai ašiai įstatomi 3 strypai, tokiu būdu suformuo-jant dviskiltį KS. Po tokios operacijos pagerėja KS kontraktiliškumas ir sumažėja skilvelio plotis.

Tikėtina, kad įvairūs kamieniniųląsteliųperso-dinimobūdai ateityje galės pailginti sunkiu širdies nepakankamumu sergančio ligonio gyvenimą.

Literatūros sąrašas– redakcijoje



SKILVELIUS pAVADUOjANTyS pRIETAISAI SUNKAUS šIRDIES NEpAKANKAMUMO gyDyMUIGyd. V. Mizarienė, doc. A. Kavoliūnienė, KMU Kardiologijos klinika

Skilvelius pavaduojantys prietaisai (SPP) – tai dirbtiniai prietaisai, pavaduojantys kairįjį ir/ar dešinįjį skilvelį išstumiant kraują, palaikant adekvačią sisteminę ir/ar plaučių kraujotaką. Pavaduojant kairįjį skilvelį (ks) kraujo tėkmė iš kairiojo prieširdžio arba kairiojo skilvelio viršūnės prietaisu nukreipiama į kylančiąją aortą, pavaduojant dešinįjį skilvelį (Ds) – iš dešiniojo prieširdžio į plaučių arteriją [1].

Apžvelgiant SPP istoriją, atkreiptinas dėmesys į svarbesnes datas:l 1920 m. kilo idėja sukurti dirbtinį kraujotakos aparatą,l pirmą kartą sPP panaudotas 1963 m. Hall dėl šoko po širdies operacijos (Lietuvoje VU santariškių

klinikose sPP naudojami nuo 1999 m.),l dirbtinės širdies programa nuo 1964 m.,l 1978 m. sPP panaudotas kaip „tiltas“ į transplantaciją,l 1982 m. implantuota pirma dirbtinė širdis jarvic – 7,l 1994 m. HeartMate iP patvirtintas klinikiniam naudojimui,l 2001 m. implantuota abiocor dirbtinė širdis.

SPP panaudojimo tikslai:l sPP panaudojimas „tiltui“ į transplantaciją,l sPP panaudojimas „tiltui“ į pasveikimą,l sPP panaudojimas kaip alternatyva transplantacijai [2].

Klinikinės indikacijos

Pacientai, kuriems reikia mechaniškai palaikyti kraujotaką, galėtų būti skiriami į tris pagrin-dines grupes: 1. Ūminė būklė (šokas dėl širdies ligos ar širdies

operacijos esant kitų organų bei DS nepa-kankamumui). Šiems pacientams būtina laiku suformuoti mechaninę kraujotaką siekiant išvengti užsitęsusio kitų organų nepakanka-mumo, padidinti išgyvenamumą.

2. Dekompensuotas lėtinis širdies nepakankamu-mas (ŠN) ir numatoma transplantacija.

3. Kai transplantacija neatliktina (galimas pasveiki-mas, neįtraukta į transplantacijos programą dėl kitų medicininių priežasčių) [3].

Pacientai atrenkami pagal šiuos kriterijus:l III–IV funkcinės klasės (C–D stadijos) širdies

nepakankamumo simptomai,l išstūmimo frakcija (IF) < 25%,l ženklus funkcijos apribojimas per paskutines

60 dienų vartojant maksimaliai toleruojamas vaistų, skirtų ŠN gydymui, dozes,

l maksimalus deguonies sunaudojimas – VO2 < 12 ml x kg-1 x min-1 [4].

Įtraukiant pacientus į REMATCH studiją (Ran-domized Evaluation of Mechanical Assist in the Treatment of Congestive Heart Failure), buvo laikomasi papildomo kriterijaus – III–IV NYHA funkcinės klasės ŠN paskutines 28 dienas ir kartu taikomos intraaortinės balioninės kontrapulsaci-jos bei skiriamų inotropinių vaistų [5].

Dažniausios klinikinės būklės, vystantis sunkiam ŠN, kai tenka spręsti dėl mechaninio kraujotakos palaikymo, yra šios:l miokardo infarktas ir jo komplikacijos (tarp-

skilvelinės pertvaros plyšimas, ūminė mitralinė regurgitacija),

l nepavykusi perkutaninė angioplastika,l ūminis virusinis miokarditas,l peripartinė kardiomiopatija,l širdies kontuzija,l šokas po širdies operacijos,l lėtinė kardiomiopatija su ūmine dekompen-

sacija,l nekontroliuojamos skilvelinės aritmijos [4].



Hemodinaminės indikacijos

Sprendžiant dėl mechaninės kraujotakos sufor-mavimo, vadovaujamasi ir hemodinaminiais rodik-liais bei skiriamų inotropinių vaistų dozėmis:l sistolinis arterinis kraujospūdis (AKS) < 100 mm Hg,l vidutinis spaudimas plaučių arterijoje (PA) > 25 mm Hg,l centrinis veninis spaudimas (CVS) >15 mm Hg,l širdies indeksas (ŠI) < 2,0 l/min/m2,l epinefrinas ≥ 10 mcg/min.,l dobutaminas ≥ 10 mcg/kg/min.,l dopaminas ≥ 10 mcg/kg/min.,l milrinonas ≥ 0,50 mcg/kg/min.

Dviejų vaistų didelės dozės bei išvardyti he-modinamikosrodikliai–SPPindikacija

Abiejų skilvelių PP implantavimo indikacijos nurodytos 1 schemoje [4].

Dirbtinės širdies implantavimo indikacijos

Dirbtinės širdies implantavimas indikuotinas pa-cientams esant abiejų skilvelių nepakankamumui ir ženkliam plaučių kapiliarų rezistentiškumui, nekontroliuojamoms gyvybei pavojingoms aritmi-joms bei blogai artimajai 48 val. prognozei [6].

Dirbtinę širdį implantuoti naudinga tuomet, kai savos širdies išsaugojimas gali būti pavojingas ar neįmanomas (širdies infekcija ar tumoras) [3].

SPP implantavimo kontraindikacijos

SPP kontraindikuotini, kai yra:l sepsis, l ŪKNS (ūminis kvėpavimo nepakankamumo

sindromas),l negrįžtamas inkstų bei kepenų funkcijos nepa-

kankamumas,l koagulopatija,l sunki periferinių kraujagyslių liga,l negrįžtami ženklūs neurologiniai pokyčiai [4].

Reliatyvios techninės kontraindikacijos

l Mechaninis aortos vožtuvas (turėtų būti pa-keistas biologiniu).

l Aortos vožtuvo nesandarumas, mitralinio vožtuvo stenozė (galima korekcija implantuo-jant prietaisą).

l Dauginės sternotomijos.l Kūno paviršiaus plotas < 1,5 m2 [4].

SPP tipai

SPP implantacijos trukmė skiriasi priklausomai nuo klinikinės situacijos, pagal tai parenkant tam tinkamiausią prietaisą:l laikinam kraujotakos palaikymui po širdies

operacijų (dienos),l palaikomajai kraujotakai (mėnesiai),l nuolatiniam kraujotakos palaikymui [6].

SPP modeliai

SPP veikimo mechanizmas skiriasi. Pirmieji su-kurti pulsiniai prietaisai. Jų perstumiama kraujo tėkmė yra pulsuojanti, labiau atitinkanti fiziologinę kraujo tėkmę. Tačiau jau sukurti ir klinikinėje prak-tikoje naudojami naujesnės kartos – nuolatinės tėkmės skilvelius pavaduojantys prietaisai. Pagal tai skiriamos prietaisų grupės:


l CvS < 20 mm Hgl PKPS > 25

KSPP

CVS > 20 mm Hg

Laikinai DSPP

l Karščiavimasl Ūminis kvėpavimo

nepakankamumasl Kepenų funkcijos

nepakankamumasl Inkstų funkcijos nepa-

kankamumasl Skilvelinė paroksizminė

tachikardijal Ascitasl DS miokardo infarktas

Abiejųskilvelių PP

1 SCHEMA. AbIEjŲ SKIlVElIŲ PP INDIKACIjoS

CvS – centrinis veninis spaudimas; PKPS – plaučių kapiliarų pleištinis slėgis; DS – dešinysis skilvelis; KSPP – kairįjį skilvelį pavaduojantys prietaisai; DSPP – dešinįjį skilvelį pavaduojantys prietaisai; PP – pavaduojantys prietaisai.

Stabili būklė Nestabili būklė

0 6 12 18 24 30Mėnesiai

0

20

40

60

80

100

2 SCHEMA. PACIENtŲ IŠGyVENAmumAS rEmAtCH StuDIjoS DuomENImIS

KSPP

Gydymas vaistaisIš

gyve

nam

umas

KSPP 68 38 22 11 5 1Gydymas

61 27 11 4 3 0vaistais


1 PAv. tHorAtEC VENtrICulAr ASSISt DEVICE (IŠorINĖ, PNEumAtINĖ SIStEmA VIENAm Ar AbIEm SKIlVElIAmS)

2 PAv. HEArtmAtE (IP) (ImPlANtuojAmA PNEumAtINĖ SIStEmA)

Nukelta į 46 puslapį


užtikrinant adekvačią inkstų perfuziją.l Gydant kepenų funkcijos nepakankamumą

palaikyti žemesnį CVS [7].

SPP komplikacijos

Dažniausiai pasitaikančios komplikacijos po SPP implantavimo:l infekcijos (Staph. Aureus, Candida, Pseu-

domonas, Enterococcus), kurios rizikos veiks-niai yra priešoperacinė infekcija, nepakankama mityba, imunosupresiniai vaistai, mechaninė ventiliacija, įvesti kateteriai [8],

l kraujavimas,l tromboembolijos,l dešiniojo skilvelio nepakankamumas esant im-

plantuotam KSPP,l aparato veiklos sutrikimas.

Blogos išeities rizikos veiksniai: l diurezė < 30 mm/val., padidėjęs kreatinino kiekis,l padidėjęs bilirubinas ar transaminazės (5 kartus), l CVS > 16 mm Hg,l kvėpavimo funkcijos nepakankamumas,l mechaninė ventiliacija,l protrombino laikas > 16 s,l kartotinė operacija,l leukocitozė > 15 mm3,l sepsis,l amžius > 65 m.,l DS nepakankamumas – CVS > 16 mm Hg,l ūminis postkardiotominis periodas, reoperacija,l ūminis MI,l ECMO sistema [4].

SPP ir medikamentinio gydymo efektyvumas, gydant ŠN, lygintas REMATCH studijoje, kur išgyvenamumas SPP/gydymo vaistais grupėse atitinkamai po 1 metų: 52/25 proc. (p=0,002); po 2 metų: 23/8 proc. (p=0,09). Vidutinis išgyvenamu-mas 408/150 dienų (2 schema) [9].

Pulsiniai:l pneumatiniai (Thoratec, Abiomed, Medos,)

(1 pav.),l elektriniai (HeartMate I, Novacor,) (2, 3 pav.).

Nuolatinės tėkmės:l centrifuginiai (BioMedicus, Terumo, Jostra,

HeartMate III) (4 pav. (p.46)),l ašiniai (Novacor I, HeartMate II, MicroMed

DeBakey, Arrow Lion Heart, Jarvik 2000, Ber-lin Heart Incor)) (5, 6 pav. (p.46)).

Priklausomai nuo to, kur yra kraują perstumian-tis aparatas – kūno viduje ar išorėje, prietaisai skiriami į:l išorinius (aparatas, energijos šaltinis, išorėje)

– Abiomed BVS 5000, Thoratec, ECMO, Ber-lin Heart Excor) (7, 8 pav. (p.46));

l implantuojamus (aparatas implantuotas pilvo ar krūtinės ertmėje, energijos šaltinis išorėje arba implantuotas) (2, 3, 5, 6 pav.) – HeartMate IP(VE), Novacor N1000PC, Berlin Heart Incor;

l ašinės, centrifuginės sistemos – HeartMate II, DeBakey, Lion Heart, Jarvik 2000);

l dirbtinę širdį (CardioWest, Abiocor) (9, 10 pav. (p.46)).

Gydymo ypatumai po SPP implantavimo

l Viena pagrindinių problemų, gydant pacien-tus po SPP implantavimo, – tromboembolinių komplikacijų bei kraujavimo profilaktika. Visiems pacientams skiriami antikoaguliantai, antiagre-gantai. Svarbu prieš operaciją tinkamai įvertinti krešumo sistemą.

l ŠN vaistai, jei reikia, atsižvelgiant į esamą klini-kinę situaciją.

l DS nepakankamumo gydymui rekomenduojami prostaglandinai, milrinonas, nesiritidas, vengti gausaus kraujo produktų kiekio perpylimo.

l Inkstų funkcijos nepakankamumui gydyti, be įprastinio gydymo, rekomenduojamas nesiritidas. Svarbu palaikyti normotenziją,


KLINIKINIS pOŽIūRIS Į NATRIUREzINIų pEpTIDų DIAgNOSTINĮ, pROgNOzINĮ, LIgONIų ATRANKOS, gyDyMO STEBėSENOS IR TERApINĮ VAIDMENĮ SERgANT šIRDIES IR KRAUjAgySLIų LIgOMIS

ekspertų grupės sutarimas 2004 m: bNP – diagnostikos ir gydymo žymuo

siekiant apibrėžti natriurezinių peptidų sistemos reikšmę sveikatai ir ligoms intensyviai at-liekami klinikiniai ir eksperimentiniai tyrimai. iš pradžių natriureziniai peptidai klinikoje buvo taikomi greitai nustatyti diagnozei prie ligonio lovos (ekspres diagnostikai), tačiau vėlesni tyri-mai patvirtino, jog B tipo natriurezinio peptido (BnP) koncentracijos nustatymas svarbus ne tik ligoninės priėmimo skyriuje.

toliau pateikiamas sutarimo dokumentas, kuris sudarytas remiantis įrodymais pagrįstos medici-nos bei klinikinio mąstymo principais. Visi šio dokumento autoriai naudoja BnP klinikinėje praktiko-je. Pagrindinis šio biuletenio tikslas yra apibrėžti šiuolaikinį BnP, kaip biožymens Šn diagnostikai, prognozei, skriningui (atrankai) bei gydymo stebėsenai (monitoringui), ir kaip vaisto, skirto gydyti širdies nepakankamumui (Šn), pritaikymą.

1. Bendri komentarai dėl BNP koncentraci-jos matavimo ir molekulės pasirinkimo

1.1. Gydymo įstaigos laboratorija turėtų sudaryti sąlygas nustatyti BNP koncentraciją 24 val. per parą, tyrimo trukmė neturėtų viršyti 60 min. Ty-rimo trukmė apibrėžiama kaip laikas nuo kraujo paėmimo momento iki tol, kai tyrimą užsakęs gydytojas gauna jo rezultatą. Galimas BNP tyrimas labo-ratorijoje ar ekspres diagnostika prie ligonio lovos (point-of -care testing).

1.2. Vertinant natriurezinių peptidų ty-rimo rezultatą, reikia atsižvelgti į labo-ratorinius ir biologinius jo reikšmės svyravimus, pvz., dėl lyties, nutukimo ar inkstų funkcijos.

1.3. Natriurezinių peptidų tyrimo rezultatai priklauso nuo tyrimo tipo. Pvz., NT-proB-NP ir bioaktyvusis BNP nėra tapatūs.

2. BNP nustatymo priėmimo kambaryje reikšmė atrenkant ligonius, ištiktus dusulio

2.1. BNP yra vertingas tiriant ligonius, ištiktus ūminio dusulio. Naujiems ligoniams, pa-tekusiems į priėmimo skyrių, reikia ne tik nustatyti BNP koncentraciją, bet ir su-rinkti ligos anamnezę, atlikti medicininę apžiūrą, krūtinės ląstos rentgenogramą ir elektrokardiogramą (EKG).

2.1.1. BNP koncentracija auga didėjant am-žiui. Ją taip pat gali sąlygoti ligonio lytis, gretutinės ligos, vaistai, todėl nereikėtų

Gydytojui praktikui

Gydytojui praktikui


jos vertinti izoliuotai nuo klinikinio konteksto.

2.1.2. Jei BNP koncentracija < 100 pg/ml, ŠN diagnozė mažai tikėtina (neigiama prognozinė vertė 90).

2.1.3. Jei BNP koncentracija < 500 pg/ml, ŠN diagnozė labai tikėtina (teigiama prognozinė vertė 90).

2.1.4. Esant BNP koncentracijai nuo 100 iki 500 pg/ml, galimos šios jo padidėjimo priežastys: bazinis BNP koncentracijos padidėjimas esant stabiliai KS disfunk-cijai; dešiniojo skilvelio (DS) nepakanka-mumas esant cor pulmonale; ūminė plaučių arterijos tromboembolija (PATE) ar inkstų nepakankamumas (IN).

2.1.5. Kai kuriems ligoniams, sergantiems ŠN, BNP koncentracija gali būti mažesnė, nei galima tikėtis. Taip gali būti esant: žaibinei plaučių edemai, pasireiškusiai per 1–2 val. nuo simptomų pradžios; ŠN dėl ūminio KS nepakankamumo, pvz., ūminei mitralinei regurgitacijai dėl speninio raumens plyšimo; taip pat nu-tukusiems ligoniams (KMI > 30 kg/m2).

2.2. Papildoma informacija, kurią suteikia BNP nustatymas, gali padėti nustatyti ŠN sunkumo laipsnį, todėl tai gali palengvin-ti atranką bei padėti nuspręsti, kur nukreipti ligonį (ar išleisti) iš ligoninės priimamojo.

3. Gretutinės ligos ir atskiros aplinkybės, galinčios turėti įtakos BNP koncentraci-jos interpretavimui

3.1. BNP koncentracija gali kisti sergant lėtiniu IN (glomerulų filtracijos greitis (GFG) < 60 ml/min.), tada bazine verte reikėtų laikyti ~200 pg/ml. Tačiau, ver-tinant dusulį, BNP koncentracija yra naudinga, kai yra labai padidėjusi ar la-bai sumažėjusi. NT-proBNP labiau nei BNP koreliuoja su GFG, taigi vertės gali būti padidėjusios net kai esama nor-malaus amžiaus sąlygoto inkstų funk-cijos kitimo, kai GFG svyruoja 60 ml/min.– 90 ml/min. ribose.

3.2. Kai GFG yra < 60 ml/min., NT-proB-NP koncentracija gali būti ženkliai padidėjusi, todėl jos nustatymo nauda šioje situacijoje yra neaiški.

3.3. Bazinė BNP koncentracija gali būti svarbi ligoniams, kuriems taikoma dializė, kadangi BNP koncentracijos svyravimai atspindi tūrio pokyčius.

Taigi BNP koncentracijos nustaty-mas prieš dializę gali padėti nustatyti skysčio, kurį reikia pašalinti, kiekį. Kol kas nėra pakankamai įrodymų, kad BNP koncentracijos stebėsena monitoriuje dializės metu padėtų nuspręsti, kokia turėtų būti jos trukmė. IN poveikis BNP koncentracijai galėtų padėti nus-tatyti gydymo dializėmis intensyvumą.

4. BNP ir plaučių ligos su/be susijusių širdies ligų

4.1. Apie 20 ligonių, sergančių plaučių ligo-mis, spėjamai BNP koncentracija bus padidėjusi dėl ŠN ir plaučių ligos, cor pulmonale ar klaidingos diagnozės, tuo tarpu tikroji dusulio priežastis yra ŠN.

4.2. Esant PATE, BNP koncentracija būna padidėjusi vienam trečdaliui ligonių. Tai lemia DS tūrio perkrovą ir didesnį mirtingumą. BNP nėra ūminės PATE diagnostinis žymuo. Didelė BNP kon-centracija, esant PATE, yra prognozinis blogos baigties požymis, ypač kai esti padidėjusi troponinų (Tp) koncentracija.

4.3. BNP reikšmę, esant lėtinei plaučių hi-pertenzijai (PH), dar reikia nustatyti. Plaučių liga, kuri sąlygoja plaučių hipertenziją (PH) ir DS tūrio ar spau-dimo perkrovą, gali lemti padidėjusią BNP koncentraciją, paprastai nuo 100 iki 500 pg/ml.

5. BNP, kai yra diastolinė disfunkcija

5.1. BNP galima naudoti nustatant diastolinę disfunkciją. Padidėjusi BNP koncen-tracija kartu su diastolinio prisipildy-mo sutrikimais gali padėti patvirtinti diastolinės disfunkcijos diagnozę.

5.2. BNP koncentracija, viršijanti amžių atitinkantį BNP lygį, gali padėti nu-statyti ligonius, kuriems yra diastolinė disfunkcija.

6. BNP ir nutukimas

6.1. Nutukusiems ligoniams (KMI > 30 kg/m2) BNP koncentracija paprastai būna mažesnė esant bet kokio laipsnio ŠN, todėl šiems ligoniams vertėtų atsargiai interpretuoti BNP tyrimo rezultatus.

6.2. Nutukusiems ligoniams, sergantiems ŠN, kartojant BNP tyrimą galima spręsti apie ŠN eigos stabilumą.

Gydytojui praktikui


3 PAv. NoVACor ImPlANtAblE (ImPlANtuojAmA PNEumAtINĖ SIStEmA VIENAm SKIlVElIuI)

4 PAv. HEArtmAtE III (A) Ir bIomEDICuS (b) CENtrIfuGINIAI PrIEtAISAI

A B

5 PAv. DEbAKEy (A) Ir HEArtmAtE II (b) ImPlANtuojAmI AŠINIAI PrIEtAISAI

BA

6 PAv. bErlIN HEArt INCor (A) (ImPlANtuojAmA AŠINĖ SIStEmA) Ir bErlIN HEArt INCor (b) (VISIŠKAI ImPlANtuojAmA SIStEmA)

BA

7 PAv. AbIomED bVS 5000 (IŠorINĖ StACIoNArI CENtrIfuGINĖ SIStEmA trumPAm NAuDojImuI)

8 PAv. bErlIN HEArt EXCor (IŠorINĖ PNEumAtINĖ SIStEmA VIENAm Ar AbIEm SKIlVElIAmS

9 PAv. CArDIoWESt DIrbtINĖ ŠIrDIS

10 PAv. AbIoCor DIrbtINĖ ŠIrDIS

12

3

4

5

6

7

Literatūros sąrašas

– redakcijoje

1 – ištekamasis vamzdelis;

2 – ištekamojo vamzdelio jungtis su vožtuvu;

3 – Novakoro siurblys;

4 – įtekamojo vamzdelio jungtis su vožtuvu;

5 – įtekamasis vamzdelis;

6 – įtekamoji kaniulė;

7 – viršutinis fiksacijos žiedas.

Atkelta iš 43 puslapio



7. BNP matavimas staigios mirties, ūminių išeminių sindromų ir išeminės širdies li-gos atveju

7.1. Sergant ŠN, BNP yra reikšmingas ne-priklausomas mirtingumo žymuo. BNP pokyčiai ilgainiui koreliuoja su sergamumu ir mirštamumu. Tai sudaro galimybes gy-dytojams intensyviau gydyti šiuos ligonius.

7.1.1. Remiantis kai kurių klinikinių tyrimų duomenimis, daroma prielaida, jog BNP koncentracija gali padėti prognozuoti staigią širdinę mirtį. Taigi BNP koncen-tracija gali padėti stratifikuoti (atrinkti) ligonius, kuriems naudingiausia taikyti moderniausią gydymą, pvz., implantuoja-muosius kardioverterius-defibriliatorius.

7.1.2. Kiti biožymenys (Tn ir CRB) gali suteikti papildomos ar nepriklausomos nuo BNP matavimo informacijos apie ligonių baigtį.

7.1.3. Nustatant kartu BNP ir Tn, galima efektyviau nustatyti ligonius, kuriems padidėjusi kliniškai reikšmingų širdies komplikacijų, susijusių su ŠN ir ŪIS, rizika. Tokia informacija padidintų galimybę tinkamai atrinkti didelės rizikos ŠN pacientus ir patikimiau di-agnozuoti mažos rizikos ŠN sergančius ligonius, kuriems reikalingas mažesnio intensyvumo ištyrimas ir gydymas.

7.1.4. Esant ŪIS, nedidelis Tn koncentracijos padidėjimas yra ženkliai prognoziškas išeminių komplikacijų pasikartojimo atžvilgiu, tuo tarpu BNP yra širdies kaip „siurblio“ funkcijos sutrikimo žymuo, labiau koreliuojantis su mirtimi ir ŠN progresavimu. Naudojant abu šiuos žymenis, lengviau nustatyti ligonius, kuriems yra didelė komplikacijų rizika.

7.1.5. Ateityje BNP bus įtraukti (jau yra) į eks-pres diagnostikai skirtus tyrimų rinki-nius, kuriais taip pat galima nustatyti ir Tn bei CRB, kadangi kiekvienas šių žymenų suteikia unikalios ir nepriklausomos in-formacijos apie ligos baigtį.

7.2. Nustatant BNP ir Tn kartu, galima efekty-viau atrinkti ligonius, kuriems padidėjusi pavojingų širdies komplikacijų, sąlygotų ŠN ir ŪIS, rizika. Diagnostiniai rinkiniai, kuriuos naudojant galima nustatyti BNP, Tn ir CRB, jau yra rinkoje, ir kiekvienas šių žymenų suteikia unikalios ir neprik-lausomos informacijos apie ligos baigtį.

8. BNP matavimas siekiant atrinkti didesnės rizikos populiaciją (ligonius)

8.1. Šiuo metu BNP nustatymas netaikomas besimptomių, mažos rizikos ligonių KS disfunkcijai nustatyti.

8.2. BNP nustatymas plazmoje gali būti naudingas atrenkant didelės rizikos ligo-nius, pvz., sirgusius MI, sergančius CD ar kuriems yra ilga nekontroliuojamos arterinės hipertenzijos (AH) anamnezė. Svarbu pabrėžti, kad echokardiografija (echoKG) tebėra pagrindiniu tyrimo me-todu įvertinant šių ligonių KS funkciją.

9. Ką daryti, jei BNP koncentracija nesumažėja hospitalizacijos metu

9.1. Nors kai kuriems ligoniams, hospi-talizuotiems dėl ŠN, BNP koncentra-cija ne visada koreliuoja su pleištiniu slėgiu plaučių kapiliaruose, o padidėjęs prisipildymo spaudimas dėl tūrio per-krovos su BNP („dekompensuotas“ ar „šlapias“ BNP), gydymo sąlygotą plaučių pleištinio slėgio sumažėjimą visada lydės greitas BNP koncentraci-jos sumažėjimas, jei ligoniui bus pa-laikoma adekvati diurezė.

9.2. Hospitalizacijos metu BNP koncentraci-jos nebūtina nustatyti kiekvieną dieną. Racionalu BNP nustatyti atvykimo į stacionarą dieną, po pagrindinio gy-dymo poveikio (dažniausiai po 24 val.) ir prieš išrašant į namus (kai pasiekta euvolemija).

9.3. Jei nepavyksta BNP koncentracijos sumažinti hospitalizacijos metu, tai yra blogos prognozės požymis, reiškiantis, jog reikalinga intensyvesnė stebėsena, gydymas ir sekimas.

10. B tipo natriurezinis peptidas, kaip vaistas, esant dekompensuotam ŠN

10.1. Ligoniams, kuriems yra pažengęs (sun-kus) dekompensuotas ŠN, yra ženkliai suaktyvėjusi neurohormoninė siste-ma, ženklus KS remodeliavimasis ir tolesnės dekompensacijos rizika.

10.2. Taikant šiuolaikinį gydymą ligoniams, sergantiems pažengusiu dekompen-suotu ŠN, reikia tikėtis ne tik teigiamo poveikio, bet ir galimų nepageidaujamų reakcijų.

Gydytojui praktikui


Gydytojui praktikui

Pagal Silver A., Maisel A., yancy C, McCullough PA et al. BNP Consensus Panel 2004: a clinical approach for the diagnostic, prognostic, screening, tratment monitoring, and therapeutic roles of natriuretic peptides in cardiovas-

cular diseases. Congestive Heart Failure, 2004,10,5:1-30.

Parengė: gyd. Artūras Jakuitis, doc. Aušra Kavoliūnienė

ŠN – širdies nepakankamumas;

AKS – arterinis kraujospūdis;

bNP – B tipo natriurezinis peptidas;

loPl – lėtinė obstrukcinė plaučių liga;

lIGoNIŲ, KurIEmS StAIGA PASIrEIŠKĖ DuSulyS, ĮVErtINImAS Ir GyDymAS (ADAPtuotA PAGAl mAISEl A. b-tyPE NAtrIurEtIC PEPtIDE mEASurEmENtS IN DIAGNoSING CoNGEStIVE HEArt fAIlurE IN tHE DySPNEIC EmErGENCy DE-PArtmENt PAtIENt. rEV CArDIoVASC mED. 2002:� (SuPPl �): ��)

Ligonis, kuriam pasireiškia dusulys

Medicininė apžiūra, krūtinės ląstos Rö, EKG BNP koncentracija

bNP < �00 pg/ml bNP �00 – 500 pg/ml bNP > 500 pg/ml

ŠN tikimybė labai maža (2%) Klinikinis ŠN ar buvusio ŠN įtarimas ŠN tikimybė labai didelė (95%)

ŠN tikėtinas (90%)

i i i

Gydymo būdai (neširdiniai): įtarti LOPL; PATE; BA; plaučių uždegimą; sepsį

Gydymo būdai: diuretikai pagal poreikį; apsvarstyti nesiritido ar kito vazodilatatoriaus sky-rimo galimybę, jei yra plaučių stazė ar ribinis hemodinamikos nestabilumas, Kr > 1,5 mg/dl(132 mmol/l) KrKl < 60 ml/min., šlapalas > 40 mg/dl

Gydymo būdai ŠN ligoniams, kai AKS < �0 mm Hg ar yra šokas: diuretikai, inotropai, vazodilatatoriai ir/ar nesiritidas

Gydymo būdai: įtarti ŪIS

Gydymo būdai ŠN ligoniams, ištiktiems šoko: diuretikai + nesiritidas, ypač jei yra IN ir plaučių stazė; apsvarstyti vazodilatatoriaus skyrimo galimybę; apsvarstyti inotropo skyrimo galimybę, jei bloga perfuzija

S A N T R U M p O S:

Kr – kreatininas;

KrKl – kreatinino klirensas;

IN – inkstų nepakankamumas;

ūIS – ūminis išeminis sindromas.

10.3. Įrodyta, kad rekombinantinio BNP (ne-siretido) skyrimas į veną didina rizikos/naudos santykį ligoniams, sergantiems pažengusiu dekompensuotu ŠN. Jis pasi-žymi teigiamu poveikiu hemodinamikai ir mažina remodeliavimąsi, išvengiama neigiamo inotropinio ir proaritminio poveikio.

10.4. Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad rekom-binantinis BNP (nesiretidas) yra efektyvus ir naudingas, kai skiriamas hospitalizuo-

tiems ligoniams, sergantiems pažengusiu dekompensuotu ŠN. Šiuo metu atliekami papildomi klinikiniai tyrimai, kurių metu siekiama nustatyti BNP efektyvumą ski-riant jo ambulatoriškai ar ligoninės prii-mamajame.

10.5. Dėl unikalaus homeostazinio ir remo-deliavimąsi mažinančio poveikio rekom-binantinis BNP (nesiretidas) tiriamas sie-kiant įvertinti jo efektyvumą ligoniams, sirgusiems MI bei po širdies operacijų.


SLAUgyTOjO VAIDMUO SLAUgANT SERgANČIUOSIUS LėTINIU šIRDIES NEpAKANKAMUMUProf. dr. A. Šeškevičius, dr. D. Kriukelytė, KMU Slaugos ir rūpybos katedra

Paprastai lėtinio ir progresuojančio širdies nepakankamumo (Šn) gydymas yra kompleksinis, atsižvelgiant į vyraujančius simptomus, ligonio kasdienės veiklos poreikius, socialinius ypatumus bei šeimos pageidavimus. gydant ir slaugant šiuos ligonius siekiama vienintelio tikslo – išlaikyti ar pagerinti jų savijautą ir pailginti kokybišką gyvenimą. Šiems ligoniams nuolat reikalinga tęstinė ir ilgalaikė parama. todėl sergantiesiems sunkiai gydymo paveikiamu Šn svarbios yra žinios.

Viena slaugytojų pareigų yra pacientų mokymas. Pacientų mokymas – procesas, siekiantis tobulinti žinias, gebėjimus, turintis įtakos žmonių pažiūrai bei elgsenai, reikalaujantis palaikyti bei išsaugoti žmonių sveikatą. Mokymo metu ligoniai įgyja žinių apie gydymo režimą, savirūpą, kasdienę veiklą, gyve-nimo kokybę tam, kad ligoniai motyvuotai laikytųsi medikų skirtų rekomendacijų ir kuo ilgiau gebėtų apsitarnauti patys save, be kitų pagalbos. Sėkmingas pacientų mokymas galimas tik tada, kai yra nuo-seklus ir planingas, atliekamas kompetentingų slau-gytojų, galinčių diskutuoti sveikatos klausimais ir taikyti lanksčius sveikatos mokymo metodus.

Slaugytojo, kaip mokytojo, pareiga – padėti li-goniui pažinti save, įvertinti savo sveikatos būklę ir žinias apie ligą, veiksnius, kliudančius jam optimaliai realizuoti save ir numatyti savirūpos poreikius, bei metodus sveikatos palaikymo ir stiprinimo sferoje, kad ligonis pats galėtų kon-troliuoti ir koreguoti savo gyvenimo būdą bei įpročius. Slaugytojai mokymo metu turi įvertinti šeimos žmogiškuosius resursus, kadangi į šį slau-gos procesą reikia įtraukti ir šeimos narius. Ligo-niai mokomi atpažinti pasikeitusius ŠN simptomus, su slaugytojais diskutuoja apie rizikos veiksnius, gyvenimo būdo keitimą, dietos koregavimą bei adaptaciją kasdienėje veikloje.

Parengus ligonį ir jam laikantis visų nurodymų, paprastai retai reikalinga stacionarinė pagalba.

Sunkiai sergantys ŠN ligoniai dažniausiai pagei-dauja kuo ilgiau būti prižiūrimi ir slaugominamuose. Tik pablogėjus būklei ar nesant gali-mybių ligonį prižiūrėti namuose, siunčiama į palaikomojo gydymo ar slaugos ligonines. Šių ligoninių pagrindinis tikslas – maksimaliai pagerinti ligonių būklę ir jų gyvenimo kokybę, sumažinti skausmą ir kitus simptomus. Šiose ligoninėse dirba kvalifikuoti gydytojai, slaugytojai, socialiniai darbuotojai, kineziterapeutai, fizinės medicinos ir reabilitacijos specialistai, suteikiama ne tik fizinė pagalba, bet ir psichologinė, socialinė bei dvasinė parama, atsižvelgiant į ligonių intere-sus, poreikius bei įpročius. Taip pat svarbu tokius ligonius saugoti nuo socialinės izoliacijos ir ska-tinti juos užsiimti įprastine kasdiene veikla.

Palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninių mūsų šalyje yra kiekviename rajone bei apskrityse. Į šias ligonines paprastai siunčia bendrosios praktikos gydytojai.

Spartus medicinos ir slaugos mokslų vystyma-sis mūsų šalyje reikalauja kur kas daugiau žinių apie ligonius, sergančius progresuojančiu ŠN. Naujas požiūris į šią problemą ir geras slaugytojų pasi-rengimas užtikrina kokybišką ligonių priežiūrą, visiškai tenkina ligonių lūkesčius, o sveikatos prie-žiūros srityje ugdymas daro svarbią įtaką ne tik sveikatai, bet ir asmenybės kultūriniam, biologi-niam, socialiniam ir dvasiniam tobulėjimui.

L I T E R A T ū R A1. Cline C. Nurse-led clinics for heart failure in Sweden-doing the

right thing? // the european journal of Heart Failure. - 2002, vol. 4, p. 393-394.

2. rankin s.H., stallings k.D. Patient education, principles and prac-tice. �th ed // Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2001.

3. Marcum j., ridenour M., shaff g., Hammons M., taylor M. a Study of Professional Nurses’ Perceptions of Patients education // j Con-tin educ nurs. - 2002, 33 (3), p. 112-8.

4. strömberg a. Educating nurses and patients to manage heart failure // european journal of Cardiovascular nursing. – 2002, vol. 1, p. 33-40.

5. strömberg a. the crucial role of patient education in heart fail-ure // european journal of Heart Failure. – 2005, vol. 7, p. 363-369.

6. Šeškevičius a. Apie paliatyviąją pagalbą ir jos įgyvendinimą – tarp-tautiniuose renginiuose // slauga ir sveikata. – 2003, nr. 10, p. 2.

7. Šeškevičius a. Paliatyvi medicina ir slauga // slauga ir sveikata. – 2000, nr. 10, p. 8.

Gydytojui praktikui

5� kardiologijos praktika 2005 / 5

Skelbimų lenta

KAuNo KrAŠto KArDIoloGŲ DrAuGIjoS Ir Kmu KArDIoloGIjoS KlINIKoS 2005 m. moKSlINĖS KoNfErENCIjoS Kauno medicinos universiteto Posėdžų salėje, mlK. registracija nuo �� val., konferencijų pradžia – �5 val.

DAŽNIAuSIoS SPECIfINĖS KArDIomIoPAtIjoS (KmP) 2005 m. spalio 25 d. l Širdies raumens remodeliavimosi ypatumai, kai yra išeminė, hipertenzinė ir vožtuvinė KMP; jų diferencinė diagnostika. Prof. D. Pangonytėl Hemodinamikos ypatumai, kai yra išeminė, hipertenzinė ir vožtuvinė KMP. Doc. R. Jurkevičius l Kitų vaizdo metodų galimybės specifinių KMP diagnostikai ir diferencijavimui. Doc. A. Basevičius l Išeminės KMP diagnostikos kriterijai. Doc. A. Kavoliūnienė l vožtuvinės KMP diagnostiniai kriterijai. Doc. R. Jonkaitienė l Plaučių hipertenzijos reikšmė dešiniojo skilvelio funkcijos sutrikimui ir šiuolaikinio gydymo galimybės. Dr. E. Ereminienėl Specifinių KMP chirurginio gydymo būdai: indikacijos, kontraindikacijos ir širdies disfunkcijos regresija. Prof. R. Benetis, dr. L. Jankauskienė

P r a n e š i m a i

Atsakingieji organizatoriai: doc. A. Kavoliūnienė, tel (8-37) 32 69 13; el paštas: [email protected], ir doc. R. Jonkaitienė, tel.(8-37) 32 69 76, el. paštas: [email protected]

mEmbErSHIP APPlICAtIoN form first Name(s): fAmIly NAmE(S): title: Mr / Mrs / Miss / Ms / Dr / Assis.Prof. / Assoc.Prof. / Prof./ Date of birth:(D/M/Y)

u buSINESS ADDrESS:

Name of Hospital and Department: Street (of Institute): Postal Code: City: Province: Country: Tel: Fax: E-mail:

u PrIVAtE ADDrESS:

Street (home): Postal Code: City: Province: Country: Tel: Fax: E-mail:

u Please tick your preferred mailing address: o Business or o Private

u main fields of interest: (please tick maximum of 3 boxes)

1. Treatment and management o 2. Epidemiology and prognosis o 3. Diagnostic methods and imaging o 4. Pathophysiology including metabolism and hormones o 5. Hemodynamics and ventricular function o 6. Experimental heart failure including genetics o 7. Nursing and multidisciplinary management in Heart Failure o8. Exercise training in Heart Failure o9. Industry o u No fee required

Signature: Date:

Please return the above completed membership form with a short biography and a professional experience description to:

ESC Office for Associations2035, Route des Colles - Les Templiers - BP 179

FR-06903 Sophia Antipolis Cedex - Francetel: +33 (0)4 92 94 76 42 fax: +33 (0)4 92 94 76 08

E-mail: [email protected] Web Site: www.escardio.org/HFA

(Note: You have personal data which is, according to the Law on data processing and Civil Liberties 78-17 of 6 January1978, registered with the

ESC. The recipients of these data are the staff of the European Society of Cardiology and the Board of your Association only. You have the absolute

right to access, amend and oppose any use of this personal data by contacting (in writing) the ESC Office for Associations at the European Society

of Cardiology, 2035 route des Colles, Les Templiers, BP 179, 06903 Sophia Antipolis Cedex, France. Unless otherwise informed, the ESC may send

you information about its activities from time to time.)

To improve quality of life and longevity, through better prevention, diagnosis and treatment of heart failure, including the establishment of networks for its management, education and research

HEA

rt f

AIl

urE

ASS

oCI

AtIo

N o

f tH

E ES

C

EuropEan sociEty of

cardiology©

HEartfailurE

associationof tHE Esc

Documents

2005 / 5 - lcs.lt · reikšminiai žodžiai: hemodinamika, stebėsena (monitoringas), plaučių arterijos kateteris, PiCCO, LiDCO Santrauka. Hemodinamikos sutrikimų įvertinimas