2 Proceso Inflamatorio Pelviano pérez sánchez

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Proceso Inflamatorio Pelviano.Compromiso sptico e inflamatorio de los genitales internos de la mujer. Motivo de consulta frecuente, con grandes complicaciones como infertilidad y algia plvica crnica. Lo malo es que una gran mayora es oligosintomtico o asintomtico lo que retrasa el diagnstico aumentando la probabilidad de complicaciones y empeora el pronstico de infertilidad. Es un gran gasto econmico para los servicios de salud. PIP en cifras: 3-6% de las endometritis salpingitis progresan a ATO 60% de los hidrosalphinx son asintomticas 15% de los PIP no responden al tratamiento primario 25% de los PIP recurre 20% queda con algia pelvica crnica y dispareunia profunda 15% es infertil tras el 1er pip y 100% tras el cuarto aumenta 5-7 veces el riesgo de embarazo ectpico Clasificacin de Gainesville Segn Etapa Evolutiva I Endometritis salpingitis Tratar la enfermedad II Endometritis-salpingitis-peritonitis Conservar la fertilidad III ATO Conservar los ovarios IV ATO roto Salvar la vida Segn Etiopatogenia I PIP ETS: gonoccico, clamidia, micoplasma y ureaplasma = PELVIPERITONITIS II PIP no ETS: anaerobios y aerobios inespecficos = ATO Criterios de HAGER 1. Sensibilidad a la palpacin abdominal con o sin blumberg 2. Sensibilidad anexial al TV 3. Sensibilidad al movilizar cuello o tero Ms al menos uno de los siguientes: 1. T >38 2. Leucocitosis >10.000 3. ECO muestra complejo inflamatorio 4. PUS en culdocentesis 5. GRAM cervical + para diplococco gram negativo Fisiopatologa: Los grmenes provienen de la flora vaginal o exterior mediante el COITO, al comienzo la invasin es muty variada, las bacterias consumen

oxgeno, disminuye el pH, cae la progresin de aerobios y aumenta la de anaerobios (progresin anaerbica). El ATO se produce por la respuesta del hospedador al tratar de limitar la infeccin con un complejo donde est involucrado los ovarios, trompas, epipln ligamento ancho y tero. Vas de ingreso: Canalicular ascendente Canalicular transtubaria Secuencial intercelular Linftica Flora: Anaerbica: 70% Aerbica: 30% Coito pre/intra/postmenstrual inmediato. Aumenta el riesgo de infeccin 4-5 veces (endometritis y salpingitis) ya que aumenta el dimetro del crvix y disminuyen las defensas. La colo de los espermio suben bacterias. El pH es alcalino. DIU: las guas facilitan el ingreso, producen erosiones que funcionan como puerta de entrada siendo que el cobre acta como bactericida. Una vez que la bacteria est en la trompa: hay inflamaciin y edemade mucosas, disminuye el lumen y espacio intervellositario, hay isquemia de la microcirculacin con un ambiente anaerbico y formacin de microabcesos, se rompe la membrana basal y se forman abcesos submucosos llegando fibroblastos que producen una reaccin cicatricial (adherencias obstruyen el lumen pues llegan al peritoneo ya sea transtubario o por lumen) lo que produce mayor cicatrizacin con ms deformacin y riesgo de embarazo tubario. Puede escapar pus al Douglas formando un abceso limitado por el recto vagina epipln e intestino. Si la pus en la cavidad abdominal est libre puede ascender hasta el espacio subdiafragmtico dando lo que se conoce como Sindrome de Hugh-Futz-Curtiz. ACO: protejen por espesar el moco cervical, mejoran la inmunidad local a nivel de cuello. Pero producen ectropion que da ms riesgo a Clamidia por su gusto por el epitelio columnar. (disminuye en un 50% la probabilidad de PIP). Microorganismo: Gonococo 7-60% Bacteroides 20-24% Clamidia 6-50% Gardenella 7-13%

Diagnstico de PIP: Difcil, muchas son asintomticas o hallazgos inespecficos, se diagnotica el 65% de los casos. Factores de riesgo: edad entre 25 y 29 aos pero ha ido en descenso. Conducta sexual activa, con diferentes parejas, estado civil soltera, mtodo anticonceptivo DIU en relacin a insercin o extraccin. Anamnesis: dolor insidioso en 1 o ambos fosas iliacas y luego en todo el hemiabdomen inferior, luego la intensidad se mantiene con exacerbaciones. Si da dolor fuerte sbito pensar en tubario complicacdo o rotura de trompa con paso de pus al peritoneo. Examen fsico: paciente postrada, fascie dolorosa: ATO roto, si est plida y fra: preshock sptico, polipneica, taquicrdica y febril. Examen ginecolgico: espculo: buscar flujo por OCE, si el cuello esta hipermico pensar en clamidia, si hay pus por uretra pensar en uretritis por gonococo o clamidia. TV: dolor cervical, a la movilizacin uterina, saco de douglas ocupado y doloroso. Buscar masa anexial. Ecografa: til para ver masas, mientras ms grande mejor se ve, y tarda en regresar la imagen un periodo de 6-8 semanas. Laparoscopa: ojal precoz, mejor diagnstico, disminuye la infertilidad, drena abscesos. Indicado en: pip afebril, sin peritonismo, en dudas diagnstica, en recurrencia y sin actividad sexual por 6 meses. Otros: Culdocentesis Hemograma y VHS alterado (>60) PCR (>60) Cintigrama con leucocitos marcados Tratamiento: Mdico: puncin, pesquiza de ETS, diagnstico oportuno y tratamiento rpido en ataques iniciales. Indicaciones: 1. Hospitalizar en ginecologa 2. Reposo absoluto semisentada 3. Rgimen cero 4. Hidratacin parenteral 2000 cc (+ NaCl 20 cc y KCl 10 cc) c/500cc 5. Antipirticos si T > a 39.5 6. Analgesia 7. Antibiticos (10 das): Clindamicina 600 mg/8 horas + Gentamicina 240 mg/24 hrs EV. Al alta METRO-CIPRO. Otros esquemas son: Peni 20 mill- Caf 1 gr/8 hrs Genta 240mg /da Ciruga: (puncin y drenaje percutneo; drenaje laparoscpico; colpoceliotoma; laparotoma con anexectoma o histerectoma ms anexectoma)

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Abdomen agudo-irritacin peritoneal ATO roto Descompensacin hemodinmica Fracaso ATB en 48 horas Masa > 8 cms Masa permanece 3 meses

ACTINOMICOSIS PELVIANA: PIP crnico, generalmente asintomtico en sus etapas iniciales. Causado por el Actinomyces, siendo los principales: Israelii y Bovis. Es una bacteria gram positiva anaerbica estricta. (forma de hongo). Se ubica en flora bucal, vagina, ciego y apndice. Patgeno cuando otras bacterias anaerbicas reducen el potencial redox permitiendo as su desarrollo y destuccin e invasin. Los DIU sin Cu (lippes, zipper o Tcu sin cobre) favorecen el ingreso de Actinomices. Formas de invasin: contacto directo del rgano plvico con contenido intestinal o un apndice roto. Por va linftica desde un divertculo inflamado, diseminacin hematgena por infeccin sistmica o ascendente va DIU. El perodo de siembra hasta que se desarrolla un ATO puede ser de hasta 7 aos. Clnica: poca expesin, leve distensin o sesibilidad uterina o anexial, asociada a flujo maloliente para luego formar de forma asintomtica abscesos o tumores que hacen pensar en cuadros neoplsicos. Suelen ser enviados porque sale mal el PAP. Examen Fsico: tumor anexial slido bilateral de dificil delimitacin. Parametrios engrosados hasta tabla sea, poco doloroso. Ecografa: tumor solido quisticos bilaterales. Puede dar hidronefrosis, fistulizacin a pelvis producindose actinomicosis pelviana secundaria. Laboratorio: al examen microscpico de los tejidos y del DIU se aprecian los grnulos de sulfuro. El PAP es positvo enun 7% pero no asegura enfermedad pelviana.. Puncin guiada por TAC o ECO. Tratamiento.

Tratar con ATB por 10 das como un ATO ya que coesxisten otras bacterias. Luego ATB por 6 semanas alternando cada 2 semanas entre CAF y AMOXICILA AMPICILINA, para as porder reducir su tamao haciendo la ciruga ms expedita. La que no es necesaria siempre si desaparecen las lesiones. Tras la ciruga se trata con ATB por 10 das ms.