Kora nadbubrega je jedan od elemenata neuroendokrinog sistema poznatog kao osovina hipotalamus-hipofiza-adrenalne lezde, koji funkcionie po sistemu negativne povratne sprege, a koji uestvuje u kontroli reakcije na stres (opti adaptivni sindrom) i regulaciji brojnih telesnih funkcija: bazalni metabolizam, digestija, imunski odgovor, raspoloenje, emocije, seksualnost, deponovanje i potronja energije.

U odsustvu stimulacije ACTH-om, sekrecija kortizola se odrava na bazalnom nivou.

Sr nadbubrega je pod direktnom kontrolom simpatikusnog nervnog sistema, a svoje produkte kateholamine, sekretuje direktno u krvotok. Kateholamini dovode do: porasta frekvencije sranog rada, porasta arterijske tenzije, vazokonstrikcije u koi i GIT-u, a vazodilatacije u skeletnim miiima, bronhodilatacije, poveanja metabolizma (fight or flight reakcije).

Fight-or-flight reakcija je posledica aktivacije simpatikusa, kao deo opteg adaptivnog odgovora na akutno delovanje stresora.

HIPERFUNKCIJA KORE NADBUBRENE LEZDEPrekomerno luenje kortizola (Cushingov sindrom)Prekomerno luenje aldosterona (Connov sindrom)Prekomerno luenje androgena

PREKOMERNO LUENJE KORTIZOLA -CUSHINGOV SINDROM-

Cushingov sindrom je hormonski poremeaj izazvan prolongiranom ekspozicijom organizma visokim koncentracijama hormona kortizolaCushingov sindrom u irem smislu podrazumeva hiperkortizolemiju bilo koje etiologije.

ETIOLOKI FAKTORI

Prekomerno luenje ACTH usled adenoma hipofize i posledina hiperplazija obe nadbubrene lezde praeno hipersekrecijom kortizola (Cushingova bolest)

Primarni tumor nadbubrene lezde (adenom ili karcinom) koji sekretuje kortizol

Ektopino luenje ACTH ili polipeptida slinih ACTH iz neendokrinih tumora (tumori bronha, pankreasa, tireoideje, timusa i dr.) praeno hipersekrecijom kortizola iz nadbubrega paraneoplastini sindrom

Egzogeno davanje kortikosteroida u sklopu antiinflamatorne terapije ili imunosupresije (egzogeni/jatrogeni Cushingov sindrom) najei uzrok

U Cushingovom sindromu izazvanom adenomom nadbubrene lezde, postoji izolovani porast koncentracije kortizola u serumu. Visoka koncentracija kortizola, mehanizmom negativne povratna sprega dovodi do snienja nivoa ACTH .U Cushingovoj bolesti, povean je nivo i kortizola, ali i ACTH, jer tumor hipofize ini ovu lezdu neosetljivom na fizioloke mehanizme regulacije sekrecije hormona negativnom povratnom vezom.

SIMPTOMI I ZNACI HIPERKORTIZOLEMIJE:

Hiperglikemija - poveana glukoneogeneza u jetri + smanjeno iskoriavanje glukoze na periferiji glukozna intolerancija i potencijalno razvoj sekundarnog dijabetesa

Povean katabolizam proteina: Slabost proksimalne muskulature i atrofija miiaIstanjenje koe i pojava purpurnih strija na trbuhu, ekstremitetima, grudima. Koa se lako oteuje, a rane teko zarastajuTakasta krvarenja (purpure i ekhimoze) usled rzgradnje perivaskuranog potpornog tkiva

Osteoporoza i patoloke frakture zbog poveane razgradnje kosti i smanjene apsorpcije Ca++ iz GIT-a

4. Sklonost infekcijama sa oslabljenom zapaljenskom reakcijom zbog imunosupresivnog i antiinflamatornog dejstva kortizola: smanjena proliferacija i poveana apopotoza limfocita, smanjena produkcija proinflamatornih citokina, smanjena produkcija antitela i fagocitoza, indukcijom sinteze aneksina 1 (lipokortin 1), inhibira se metabolizam fosfolipaze A2 (sledstveno oslobaanje arahidonske kiseline) i aktivnost ciklooksigenze smanjuje se sinteza i prostaglandina i leukotrijena, a time i svi zapaljenski fenomeni na koje oni utiu

5. Psihiki poremeaji: euforija, depresija, anksioznost, psihoza

6. Hipertenzija zbog slabog mineralokortikoidnog dejstva glukokortikoida, retencija Na+ i vode, hipokaliemija

7. Poremeaj metabolizma masti:Gojaznost centralnog tipa akumulacija masnog tkiva na trupu, naroito na trbuhu, a gubitak masnog tkiva sa ekstremiteta (lipodistrofija)Akumulacija masnog tkiva na zadnjoj strani vrata i izmeu ramena vratna grba (eng. buffalo hump)Akumulacija masnog tkiva na licu pri emu lice poprima okruglast izgled facies lunata (eng. moon face)Porast koncentracije slobodnih masnih kiselina u krvi i sklonost ketozi

SIMPTOMI I ZNACI HIPERKORTIZOLEMIJE:

8. Hiperpigmentacija koe poveana sekrecija ACTH dovodi do poveanog oslobaanja MSH (Hormon koji stimulie melanocite) poveana produkcija melanina u koi i kosi. Javlja se kod Cushingove bolesti (izazvane adenomom hipofize.

9. Poremeaj metabolizma polnih hormona: kod ena usled hiperandrogenizma (u Cushingovoj bolesti): hirzutizam, akne, amenoreja, infertilitet kod mukaraca usled poveane koncentracije glukokortikoida smanjuje se produkcija testosterona u testisima smanjen libido, erektilna disfunkcija (kortizol direktno suprimira produkciju testosterona u testisima, ali i sekreciju LH i FSH iz hipofize).

ETIOLOKI FAKTORI:

1. Adenom ili hiperplazija nadbubrene lezde primarni hiperaldosteronizam .Koncentracija renina u plazmi je niska.

2. Hiperaktivnost RAAS sekundarni hiperaldosteronizam, izazvan:hipoperfuzijom bubrega (oboljenja bubrenih arterija, insuficijencija srca i dr.)Preraspodelom ECT praeno smanjenom zapreminom plazme (najee zbog smanjenja koloidno-osmotskog pritiska plazme: hipoproteinemija, insuficijencija jetre i sl.)Tumorom koji sekretuje reninProlazno luteinska faza menstrualnog ciklusa i graviditet

PATOFIZIOLOKE POSLEDICE HIPERALDOSTERONIZMA:

Poveana reapsorpcija Na+ i vode hipervolemija hipertenzijaPoveana ekskrecija K+ i H+ hipokaliemija i alkaloza

SIMPTOMI I ZNACI:

SlabostGlavoboljaHipertenzijaHipokaliemijaPeriodine ili trajne paralizeMiina slabostMiini greviMetabolika alkalozaParestezijeHipernatriemija PolidipsijaPoliurija

ETIOLOKI FAKTORI

KONGENITALNA ADRENALNA HIPERPLAZIJA kongenitalni poremeaj

Tumor ili hiperplazija kore nadbubrega (u zavisnosti od toga da li se radi o hipersekreciji samo androgena iz zone reticulata ili i drugih hormona kore nadbubrega, razlikuju se isti i meani sindrom)

KONGENITALNA ADRENALNA HIPERPLAZIJA (KAH) je grupa autozomno recesivnih bolesti koje karakteriu mutacije gena koji kodiraju enzime koji uestvuju u sintezi kortizola iz holesterola (steroidogeneza).

Ova stanja dovode do prekomerne produkcije polnih hormona i smanjene produkcije ostalih steroidnih hormona nadbubrenih lezdi, praeno znaajnim poremeajima u razvoju primarnih i sekundarnih polnih obeleja aficiranih osoba.

Preko 90% sluajeva KAH se odnosi na nedostatak C21-hidroksilaze neophodne za zavrnu sintezu glukokortikoida kortizola.

KONGENITALNA ADRENALNA HIPERPLAZIJA (KAH)

Usled nedovoljne produkcije kortizola, izostaje povratna inhibicija luenja ACTH, pa se ovaj hormon sekretuje u poveanim koliinama.Hipersekrecija ACTH dovodi do hiperplazije nadbubrenih lezdi i poveane produkcije androgena i prekursora kortizola pre enzimskog bloka

KONGENITALNA ADRENALNA HIPERPLAZIJA (KAH)

Klasini oblik bolesti, dovodi do ispoljavanja simptoma jo kod novoroeneta, s obzirom da se radi o genetskom poremeaju koji dovodi do poremeaja i tokom embrionalnog razvoja.

Dolazi do pojave pseudohermafroditizma kod novoroenadi enskog pola, dok su unutranji polni organi normalno diferencirani.

Usled nedostatka gluko- i mineralokortikoida, dolazi do tekog hormonskog disbalansa i poremeaja metabolizma soli i vode kod novoroeneta oba pola i mogu je letalan ishod.

Kod deaka se javlja lani prevremeni pubertet, a kod devojica dolazi do virilizacije.

ADRENOGENITALNI SINDROM U ODRASLIH

Kod osoba enskog pola dovodi do virilizacije/maskulinizacije (nadbubrezi su glavni izvor androgena kod ena, dok samo 5% ukupnog testosterona kod mukaraca nastaje konverzijom nadbubrenog androstenediona):Glas postaje dubljiPojaana maljavost mukog tipa na licu i telu (hirzutizam)AmenorejaPojaana aktivnost sebacealnih lezdi, pojava akniAmenoreja i infertilitetPoveanje miine maseAtrofija dojki i uveanje klitorisaelavost mukog tipa

Slini efekti se ostvaruju egzogenim unoenjem anabolika.

-ADDISONOV SINDROM-

ETIOLOKI FAKTORI

PRIMARNI HIPOKORTICIZAM ADDISONOVA BOLEST (POREMEAJI KOJI ZAHVATAJU OBA NADBUBREGA)Zapaljenje nadbubrega izazvano autoimunskim procesom, tuberkulozom, gljivinom infekcijom, HIV-omhemoragije u nadbubrene lezde (meningokokna sepsa, DIK, antikoagulantna terapija) Waterhouse- Fridrichsenov sindromMetastatski tumori ((CA plua, dojke, limfomi)Bilateralna adrenalektomijaLekovi: ketokonazol, aminoglutetemid, rifampicin, opijatiKongenitalni enzimski defekti i metaboliki poremeaji praeni smanjenom sintezom glukokortikoidaHIPOFUNKCIJA KORE NADBUBRENIH LEZDI

SEKUNDARNI HIPOKORTICIZAM (NEDOSTATAK ACTH)Hirurko uklanjanja adenoma hipofize zbog Cushingovog sindromaHemoragija u hipofizi (Sheehanov sindrom)Tumori hipofize praeni smanjenom sekrecijom ACTH

TERCIJERNI HIPOKORTICIZAM (NEDOSTATAK CRH)Nagla obustava terapije glukokortikoidima (jatrogeni hipokorticizam) najei uzrokBolesti hipotalamusa

AKUTNI HIPOKORTICIZAM (hemoragija, trauma, infekcija, akutna Addisonska kriza, hirurko odstranjenje tumora nadbubrega ili hipofize):

Hipofunkcija obuhvata sve tri zone kore nadbubrega, ali je najizraniji nedostatak mineralokortikoidaBrzo nastupa hipovolemija i hipovolemijski okTok bolesti je brz i netipian. Neblagovremeno leeni bolesnici brzo umiruKod jatrogenog ili hroninog hiperkoriticizma, dijagnostika je laka jer bolesnici imaju znakove egzogene primene glukokortikoida (Cushingov sindrom) ili hronino sniene funkcije nadbubrega (hiperpigmentacija koe i vidljivih sluznica)Neophodna je hitna nadoknada kortizola, rehidratacija i korekcija elektrolitskih i metabolikih poremeaja, kao i stanja koje je dovelo do hipokorticizma

HRONINI HIPOKORTICIZAM (autoimunski adrenalitis 80%, tuberkuloza 20%):

Razvija se postepeno i uvek zahvata obe lezde.

Nespecifini simptomi: umor, munina, anoreksija, gubitak telesne teine, smanjenje miine mase, adinamija

Jutarnja hipoglikemija zbog smanjene glukoneogeneze i poveane osetljivosti na insulin

Smanjenje koncentracije mineralokortikoida u krvi dovodi do dugogodinje nikturije (nonog mokrenja), hipovolemije, hiponatremije, hiperkaliemije, acidoze hipotenzija, aritmije

Kod ena, gubitak androgena smanjena pubina maljavost, gubitak libida, poremeaji menstrualnog ciklusa, sterilitet

Karakteristina je pojava hiperpigmentacije, jer poveano luenje ACTH (kao odgovor na smanjenje nivoa kortizola) dovodi do poveane produkcije peptida iz pro-opio-melano-kortina (POMC) koji poveavaju sintezu melanina. Tamna prebojenost je naroito izraena na pregibima ekstremiteta, zglobovima, sluznicama, oiljcima.

U stanjima stresa (infekcija, trauma, operacija, psihiki stres), kada su potrebe organizma za hormonima kore nadbubrega jo izraenije, moe doi do akutizacije bolesti i razvoja AKUTNE ADDISONSKE KRIZE, sa simptomima akutnog hipokorticizma i brzim razvojem hipovolemijskog oka

Kod sekundarnog i tercijernog hipokorticizma, nema hiperpigmentacije, jer je u bolestima hipofize ili hipotalamusa smanjena sinteza ACTH ili, odgovarajue, CRH, dok kod jatrogeno izazvanog hipokorticizma, egzogeno dati kortikosteroidi negativnom povratnom spregom dovode do supresije CRH i pada sinteze POMC.

Kod sekundarnog i tercijernog hipokorticizma dominiraju simptomi deficita glukokortikoida smanjena glukoneogeneza i jutarnja hipoglikemija, smanjena tolerancija stresa. Funkcija zone glomeruloze je ouvana, a smanjen nivo ACTH ne utie znaajno na smanjenje sekrecije aldosterona. On je uglavnom regulisan RAAS-om. Nema elektrolitnih poremeaja, hipovolemije i hipotenzije.