PNEUMOTORAXUL

Pneumotoraxul = ptrunderea patologic a aerului (spontan sau posttraumatic) n cavitatea pleural.

Terminologie i clasificri:

Dup modul de producere al pneumotoraxului:

Pneumotorax traumatic

Hemopneumotorax posttraumatic

Pneumotorax iatrogen (cateter subclavicular, puncie pleural, biopsie pleural, biopsie hepatic percutan, ventilaie mecanic cu presiune pozitiv)

Pneumotorax spontan:

primar

secundarDup modalitatea de acumulare a aerului n cavitatea pleural:

Pneumotorax nchis

Pneumotorax deschis

Pneumotorax compresiv (cu supap, sufocant, sub tensiune)

Dup calitatea anterioar a cavitii pleurale n care se produce pneumotoraxul:

Pneumotorax total

Pneumotorax parial (n pleur anterior simfizat)

Contextul etiologic al pneumotoraxului spontan: Circumstane: efort fizic intens/obinuit, expir forat cu glota nchis;

Antecedente cunoscute/ignorate:

Pulmon polichistic/boal polichistic

Pneumatocele subpleurale gigante

Pneumotorax spontan n antecedente

Tuberculoz pulmonar cavitar

Supuraii pulmonare (stafilococice)

Pneumonii/bronhopneumonii

Astm bronic

Emfizem pulmonar sau BPOC

Fibroze pulmonare

Fibroz chistic

Tumori pulmonare/pleurale necrozate

Aspergiloz pulmonar

Silicoz

Sarcoidoz

Boli sistemice ale esutului conjunctiv (sdr. Marfan, sdr Ehlers-Danlos)

Context clinic:

Simptome:

Debut acut, dup efort fizic

Tablou clinic de gravitate variabil (forme fruste la forme ocogene)

Junghi toracic intens, durerea avnd caracter pleural (intensificat de micrile respiratorii i tuse)

Dispnee

Examen fizic:

Anxietate, transpiraii profuze

Dispnee marcat cu polipnee superficial

Tuse iritativ

Limitare antalgic a micrilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat

Triad caracteristic la examenul fizic pulmonar:

Hipersonoritate/timpanism la nivelul hemitoracelui afectat

Diminuarea/abolirea transmiterii vibraiilor vocale la acelai nivel

Diminuarea/abolirea murmurului vezicular cu aceeai topografieSemne clinice de gravitate:

Prezena insuficienei respiratorii

Prezena semnelor de cord pulmonar acut

Prezena colapsului circulator

Explorri complementare n urgen:

Radiografia toracic obligatorie!

Pneumotorax total:

Hemitorace hipertransparent (fr bronhogram aeric)

Zon de separaie ntre plmn i pleura visceral > 2-3 cm fa de pleura parietal i peretele toracic

Pulmonul este colabat n hil i mpinge mediastinul i traheea controlateral

Diafragm orizontalizat

Leziuni parietale toracice asociate, starea plmnului opus

Pneumotorax parial:

Zon limitat de hipertransparen toracic (fr bronhogram aeric)

Zon limitat de separaie ntre plmn i pleura visceral > 2-3 cm fa de pleura parietal i peretele toracic, restul pulmonului fiind la nivelul peretelui toracic

Eventuale semne ale bolii pulmonare de baz

( Revrsat lichidian asociat (n sinusul costodiafragmatic)

Gazometria sangvin: metoda ASTRUP

Documentarea severitii, prin evidenierea insuficienei respiratorii acute

Hipoxemie ( hipercapnie

Electrocardiogram:

Tahicardie sinusal, aritmii sau semne electrice de cord pulmonar acut

Monitorizarea TA

Formele severe (pneumotoraxul sufocant) se nsoesc de oc

Alte explorri de laborator:

Teste de coagulare

Hb, Ht

Grup sangvin

Probleme de diagnostic diferenial:

Status astmaticus

Insuficien respiratorie acut la un pacient cu emfizem pulmonar

Abces pulmonar evacuat

Hernie diafragmatic sau hiatal gigant

Bul gigant de emfizem subpleural sau chisturi pulmonare congenitale gigante

Conduita practic n urgen:

Spitalizare obligatorie, chiar n absena semnelor iniiale de gravitate

Repaus la pat

Antalgice (uzuale sau opiacee)

Antitusive (codeina, noscapin)

Drenaj aspirativ pleural (excepie: pneumotoraxul apical minim rezorbie spontan zilnic a 1,25% din aerul existent intrapleural, cu rezoluie complet n 5-7 zile)

!!!!! Erori care trebuie evitate:

Instalarea drenajului pleural n cazul diagnosticului incert;

Drenarea eronat a unei bule gigante de emfizem subpleurale;

Temporizarea decompresiei prin puncie/drenaj aspirative n formele severe de pneumotorax (bilateral, sufocant).DRENAJUL PLEURAL (TORACOSTOMIA)Drenajul pleural = manevr medical aseptic (intervenie chirurgical)avnd ca scop introducerea intrapleural a unuia sau mai multor tuburi sterile de dren, racordate la un sistem de aspiraie, destinat evacurii coninutului patologic pleural.

Indicaii:

Evacuarea unui pneumotorax spontan/accidental/iatrogen semnificativ

Evacuarea unui hemotorax spontan/accidental/iatrogen

Evacuarea unei colecii pleurale purulente constituite (empiem pleural)

Contraindicaii:

Incertitudinea diagnosticului medical

Responsabilitate:

Manevra va fi efectuat n condiii corecte de asepsie, de ctre medic (chirurg, pneumolog, ATI-st), cu ajutorul asistentei medicale

Sediul toracostomiei:

Depinde de natura coleciei pleurale ce trebuie evacuat din marea cavitate pleural:

Pneumotorax spaiul II intercostal, pe linia medioclavicular

Hidro/hemotorax spaiul IV sau V intercostal, pe linia axilar mijlocie

Empiem pleural spaiu corespunztor mijlocului coleciei

Pentru coleciile acumulate n pleur anterior simfizat alegerea sediului toracostomiei se va efectua de ctre medic dup reperarea radiologic ( ecografica a coleciei pleurale nchistate

Materiale necesare:

Mas steril pentru instrumentar

Cmpuri sterile

Mnui sterile

Porttampon, tampoane, soluie dezinfectant (alcool iodat, betadin)

Anestezic (Xilin 1% 20 ml)

Seringi sterile de 10-20 ml i ace pentru injecii intramusculare

2 pense Kocher

Bisturiu

Comprese sterile, pansamente sterile, leucoplast

Foarfec steril

Ac, portac i fire de aa/nylon nr. 8 sterile

Tuburi pentru drenaj pleural (tip Monaldi sau Nelaton, nr. 14-20)

Borcan steril, gradat, cu ser fiziologic/ap sterile i racord steril pentru fixarea drenului pleural la borcanul de drenaj

Eprubete pentru eventuale prelevri de laborator.Pregtirea bolnavului:

Informarea pacientului asupra interveniei i necesitii efecturii acesteia i obinerea consimmntului bolnavului

Verificarea radiografic (fa i profil) a coleciei pleurale i identificarea acesteia prin examenul clinic, cu alegerea sediului toracotomiei

Verificarea TA, pulsului i a examenelor de laborator (Hb, Ht, grup sangvin, Rh, TS, TC, trombocite, fibrinogen)

Administrarea premedicaiei cu 30 min naintea interveniei: Codein 1-3 cp, Atropin 1 mg. s.c. sau i.m. i Diazepam 5-10 mg i.m. (dac nu exist contraindicaii)

Pregtirea instrumentarului i verificarea obligatorie a funcionrii corecte a sistemului de drenaj aspirativ

Plasarea pacientului n decubit dorsal (pentru toracotomia efectuat pe cale anterioar) sau n decubit lateral pe partea sntoas (n cazul abordului pe linia axilar mijlocie)

Tehnica toracostomiei pe tub prin pleurotomie minima:

Verificarea clinic i radiologic a prezenei coleciei pleurale

Alegerea atent a sediului toracostomiei

Poziionarea adecvat a pacientului

Aseptizarea riguroas a tegumentelor cu betadin

Realizarea anesteziei locale cu Xilin 1% (5 mg/kg), prin infiltrarea spaiului intercostal plan cu plan i ateptarea instalrii efectului anesteziei (minim 3 minute)

Aezarea cmpurilor sterile operatorii

Incizia tegumentelor cu bisturiul, paralel cu marginea superioar a coastei ce delimiteaz inferior spaiul de toracostomie fixat, pe o lungine de 1-2 cm

Disocierea cu pensa Pan introdus perpendicular pe planul toracic a planurilor moi (muchi intercostal), pn la pleura parietal

Verificarea digital a libertii cavitii pleurale prin brea produs instrumental

Introducerea tubului de toracostomie cu ajutorul unei pense curbe, cu avansarea atraumatic a drenului superior i anterior, maxim 15 cm

Pensarea tubului de dren cu o pens Kocher

Fixarea la piele a tubului de dren prin coasere cu fir de a sau nylon

Racordarea tubului de dren pleural la sistemul de aspiraie

Depensarea tubului de dren pleural

Verificarea radiologic a poziiei intraplurale a drenului i a expansionrii pulmonului (radiografie de fa i profil)

Supravegherea postoperatorie a bolnavului:

Aezarea pacientului n poziie antalgic (ridicat pe 3 perne, la 45)

Plasarea borcanului de drenaj la minim 50 cm sub nivelul toracostomei

Verificarea poziiei tubului de dren n borcanul de aspiraie (2 cm sub nivelul lichidului steril din borcan)

Verificarea etanietii sistemului de drenaj

Verificarea permeabilitii tuburilor

Absena cudurilor tubului de dren

Supravegherea atent a aspectului i cantitii drenate

Pensarea drenului la fiecare evacuare a coninutului borcanului de drenaj

Manevrarea pacientului i deplasarea se vor face numai dup pensarea drenului.

Suprimarea drenului pleural:

Suprimarea drenului se va face la 24 ore dup ce nu a mai evacuat aer sau cnd cantitatea de lichid drenat scade < 50 ml/24 ore

n cazul pneumotoraxului meninerea drenului dureaz 7 zile, avnd ca scop pleurodeza 9efectul direct iritant al drenului i instilarea pe dren a 1-2 ml din soluii iritante sterile, 3-4 zile

nainte de suprimarea drenului, acesta va fi pensat 24 ore, cu verificarea la pensare i dup 24 ore a reexpansionrii pulmonului i absenei coleciilor reziduale

Suprimarea drenului pleural se va efectua de ctre medic

Plasarea pacientului n decubit lateral pe partea sntoas sau decubit dorsal

nlturarea aseptica a pansamentului, iodarea tegumentelor din jurul tubului de dren

Secionarea firelor ce fixeaz drenul la piele cu un foarfec steril

Pensarea tubului tangent la piele cu o pens Kocher

Bolnavul va respira cu glota nchis

Se fixeaz tegumentele de la nivelul pleurotomiei ntre index i police

Se retrag lent primii centimetri ai drenului, apoi rapid

Pasnarea steril a plgii de toracotomie i fixarea pansamentului

Complicaii n cursul drenajului pleural:

Complicaiile oricrei puncii pleurale

Complicaii specifice drenajului pleural:

Edem pulmonar acut ex vacuo

Malpoziia subpleural a drenului

Durere local prin lezarea unui nerv intercostal

Emfizem subcutanat

Infecia lichidului pleural de la exterior

Supuraia pe traiectul drenului

Astuparea drenului

Ieirea drenului

Hemoragii exteriorizate pe dren (debit > 100 ml/h impune hemostaza chirurgical)