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[ins%tutanesthesiereanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (byncsa). ACADEMIE DE PARIS Année 2014 MEMOIRE pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier Journois par Fanny Garnier Présenté et soutenu le 4 Septembre 2014 Optimisation du parcours patient en chirurgie ambulatoire - Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID sur la ponctualité Travail effectué sous la direction du Professeur Marc Beaussier Service d'Anesthésie-Réanimation de l'Hôpital Saint-Antoine

2 #4 Optimisation du parcours patient en chirurgie ...medias.desar.org/Memoires-Theses/Memoires/2014/c_Garnier_Fanny_… · étape (système RFID - Kheops® Technologie). Tous les

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ACADEMIE DE PARIS

Année 2014

MEMOIRE pour l’obtention du DES

d’Anesthésie-Réanimation

Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier Journois

par

Fanny Garnier

Présenté et soutenu le 4 Septembre 2014

Optimisation du parcours patient en chirurgie

ambulatoire

-

Apport de la programmation échelonnée et du

suivi RFID sur la ponctualité

Travail effectué sous la direction du Professeur Marc Beaussier

Service d'Anesthésie-Réanimation de l'Hôpital Saint-Antoine

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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 2

Sommaire

INTRODUCTION 5

MATERIEL ET METHODES 7

RATIONNEL DE L'ETUDE 7

ORGANISATION SPATIALE ET FONCTIONNEMENT DE L'UNITE 7

CALCUL DE L’HEURE THEORIQUE DE SORTIE 8

INFORMATIQUE 9

PARAMETRES ETUDIES ET ANALYSE STATISTIQUE 9

RESULTATS 11

CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL 13

ANALYSE DES CAUSES DE RETARD 16

CRITERES DE QUALITE SPECIFIQUES A LA PRISE EN CHARGE EN CHIRURGIE AMBULATOIRE 18

CAS PARTICULIER DE LA CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE DU MEMBRE INFERIEUR 20

DISCUSSION ET PERSPECTIVES 21

NOS RESULTATS 21

CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL 21

CRITERES DE JUGEMENT SECONDAIRES 21

OPTIMISATION étape par étape 21

EFFICACITE DU DISPOSITIF 23

SECURITE DU DISPOSITIF 23

LIMITES 23

ANALYSE MEDICO-ECONOMIQUE 25

Parallèle avec les processus industriels 26

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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 3

DONNEES DE LA LITTERATURE 26

CRITIQUES D'ENSEMBLE 27

PERSPECTIVES 27

CONCLUSION 29

REFERENCES 30

ANNEXES 32

RESUME 34

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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 4

Abréviations :

AG : Anesthésie Générale

AL : Anesthésie Locale

ALR : Anesthésie Loco-Régionale

BIS : Bloc InterScalénique

DMS : Durée Moyenne de Séjour

DGOS : Direction Générale de l’Offre de Soins

HAD : Hospitalisation A Domicile

Heure de sortie calculée : Heure de sortie théorique = Heure de sortie prévue =

heure de sortie annoncée au malade

IDE : Infirmier Diplomé d'Etat

PAC : Port-a-cath®

PM : PériMédullaire

RA : RachiAnesthésie

RFID : Identification par Radiofréquence (de l’anglais Radio Frequency

IDentification)

SSPI-Repos : Salle de Surveillance Post Interventionnels - zone de Repos

TOF : Taux d'Occupation des Fauteuils

TROS/TVO : taux Réel d'Occupation des Salles / Taux de Vacation Offert

UCA : Unité de Chirurgie Ambulatoire

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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 5

Introduction

La prise en charge en chirurgie ambulatoire est un concept d'organisation centré

sur le patient. Il s’agit d’un véritable saut qualitatif dans la prise en charge et ses

bénéfices ne sont plus à démontrer : satisfaction du patient, qualité et sécurité des

soins chirurgicaux, optimisation et efficience des ressources des plateaux techniques

de chirurgie et satisfaction des personnels. L'optimisation du parcours-patient a pour

objectif de limiter chaque séjour au strict temps utile et nécessaire à sa prise en

charge (1). , la synchronisation entre les nombreuses étapes successives doit être

parfaite malgré leur nombre, à la différence des blocs opératoires avec

hospitalisation traditionnelle. Le retard d’un patient, en début de parcours, le jour J,

peut retentir sur l’ensemble du parcours de ce patient, mais également sur celui des

autres patients d’un programme opératoire. Les contraintes temporelles et spatiales

de ce type d’hospitalisation imposent une coordination de tous les moyens

nécessaires. Les missions sont nombreuses : limiter la durée de séjour au strict

nécessaire, optimiser l’utilisation des ressources humaines et matérielles et prévenir

les retards de prise en charge, les retards de sortie, les admissions directes et les

réadmissions.

L'optimisation du flux de patient est une des préoccupations principales

gouvernant l'activité de chirurgie ambulatoire. Les parcours-patient sont assimilés à

des flux linéaires parallèle. Chacun d'entre eux est divisé en plusieurs étapes

séquentielles sur lesquelles s'appliquent des processus individualisés pour améliorer

le flux global des patients (2). Le management du planning opératoire est

habituellement basé sur des marqueurs d'efficacité centrés sur l'occupation du bloc

opératoire (3). Dans le contexte d'une UCA, l'occupation du bloc opératoire est

dépendante de toutes les étapes environnantes. En effet, la possibilité pour un

nouveau patient d'être physiquement admis dans l'UCA et prêt pour sa chirurgie

dépend directement du départ des patients précédents. Ainsi, le temps total de

présence du patient au sein de l'UCA impacte directement le nombre de patients pris

en charge et l'utilisation du bloc opératoire (4).

En France, la loi n°91-748 du 31 juillet 1991 rend obligatoire la présence d’un

accompagnant à la sortie après une opération chirurgicale sous anesthésie

locorégionale ou générale (5). Les recommandations des sociétés savantes

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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 6

françaises (1) et anglo-saxonnes (6) précisent la nécessité d'un accompagnant pour

la sortie et le trajet de retour au domicile du patient. Ainsi l’un des challenges

quotidiens est de réussir à synchroniser l’heure de fin de prise en charge et l’heure

d’arrivée de l’accompagnant.

L'utilisation de tableau de suivi électronique (7) et le récent développement de la

technologie RFID offrent l'opportunité d'un recueil précis des données du parcours-

patient (8). Leur association est utilisée quotidiennement pour suivre et améliorer le

flux des patients au sein de l'UCA.

L'objectif principal de ce travail était d’évaluer la proportion de patient sortis à

l’heure. L’horaire considéré acceptable a été défini comme l’heure théorique de sortie

plus ou moins 30 minutes. Les objectifs secondaires étaient l’analyse des causes de

retards, et les outils de mesure d’efficacité spécifiques à la chirurgie ambulatoire : le

taux d’occupation des fauteuils (TOF), le taux d’occupation des salles (TROS/TVO =

taux réel d’occupation des salles / taux de vacations offerts), la durée médiane de

séjour, le taux d’hospitalisation directe et le taux de satisfaction des patients.

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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 7

Matériel et méthodes

Il s'agit d'une étude prospective observationnelle monocentrique dans une unité

de chirurgie ambulatoire dédiée au sein de l'hôpital universitaire de Saint-Antoine.

Tous les patients pris en charge dans l'UCA et programmés au plus tard à 10 heures

la veille de l’intervention ont été inclus dans l’analyse. L’étude s’est déroulée de juin à

septembre 2012, avec une interruption au mois d’août pour fermeture annuelle. Les

patients pris en charge dans le cadre de l’urgence ont été exclus de l’étude car on ne

leur communique pas d'heure de sortie prévue.

Rationnel de l'étude

L'heure de sortie du malade est à la fois un témoin de la qualité globale de la prise

en charge à toutes les étapes de son parcours de soins et un critère de satisfaction

ou d'angoisse important en cas de non-respect. La construction d'un planning

chirurgical séquentiel nécessite de connaitre le temps passé à chaque étape du

parcours de soins. De nombreux paramètres interférent tout au long du processus

chacun avec leur variabilité propre.

L’étude a cherché à mesurer et à évaluer le parcours de chaque patient pour faire

évoluer la prise en charge globale au sein de l’UCA.

En effet, face aux ambitieux objectifs de développement de la chirurgie

ambulatoire sur le territoire national, une réflexion est nécessaire pour permettre

d’assurer la qualité et la sécurité des soins. L’optimisation du flux de patients - de

l’occupation des fauteuils à celle des salles d’opération - et la gestion des risques

inhérents à cette activité à haut débit, sont des préalables indispensables.

Organisation spatiale et fonctionnement de l'unité

L’UCA de l’hôpital Saint-Antoine a ouvert en décembre 2009, sur une superficie

limitée de 650m². Elle accueille tous les malades de chirurgie ambulatoire dans la

totalité de leur parcours, indépendamment des patients en hospitalisation

traditionnelle. L'unité comporte un accueil, un vestiaire, 5 fauteuils en zone de

préparation, une zone d'induction comprenant 4 postes, 3 salles d’opérations, une

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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 8

zone de SSPI-repos pouvant accueillir 5 patients, une zone de collation et une zone

d’attente pour les accompagnants (Annexe 1). Le parcours-patient suit le principe de

la marche en avant : circulation des patients d'une zone à la suivante, en sens

unique, sans retour en arrière. L'avancée à l'étape suivante est autorisée par une

check-list spécifique. Les patients n'ont pas de fauteuil attribué nominativement, leurs

effets personnels sont stockés dans le vestiaire.

Un système électronique permet le suivi des patients, en temps réel étape par

étape (système RFID - Kheops® Technologie). Tous les patients sont porteurs d'un

bracelet de télédétection, autour de la cheville ou du poignet selon la procédure

chirurgicale. Les durées de séjour pour chaque patient, sont stockées en temps réel

et sont régulièrement utilisées pour calculer les médianes de durées de séjours à

chaque étape.

La programmation est réalisée de façon échelonnée pour limiter l'encombrement à

chaque étape. Les durées de séjour ont été estimées antérieurement (9), et les

variables retenues comme modifiant les temps de prise en charge sont : l'intervention

prévue, le type d'anesthésie et le chirurgien. Ces paramètres sont utilisés pour

construire quotidiennement le programme d'arrivée et de départ des patients. L'heure

de convocation du patient est calculée en fonction de l'heure du début de

l'intervention et de la durée nécessaire à la prise en charge préopératoire (accueil,

vestiaire, préparation, anesthésie locorégionale le cas échéant). Chaque patient est

convoqué en avance de manière à pouvoir éventuellement occuper la plage

opératoire du patient précédent.

Calcul de l’heure théorique de sortie

Les durées de séjour en SSPI-repos ont été recueillies par le logiciel RFID

(Kheops® Technologie), sur les 1520 premiers patients de l’unité (9) en 2009-2010.

Les durées médianes ont été réparties en 3 groupes considérés comme

homogènes : chirurgie du membre supérieur (25 minutes), chirurgie du membre

inférieur (60 minutes), et anesthésie générale (75 minutes).

L’heure de sortie théorique est calculée en ajoutant à l’heure d’entrée en salle

d’opération, la durée médiane de chaque intervention, la durée médiane de séjour en

SSPI-repos correspondante et 15 minutes de collation. Cette heure de sortie

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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 9

théorique correspond à l'heure de convocation de l'accompagnant. Elle est transmise

en même temps que l’heure de convocation, la veille, par téléphone au patient.

Informatique

Deux logiciels sont utilisés en parallèle : le logiciel Kheops® Technologie

permettant le recueil en direct des temps de passage et de visualiser l’avancement

du programme opératoire étape par étape (Annexe 2). En parallèle, un fichier

Microsoft Excel ® individuel pour chaque séjour-patient regroupe les check-lists

utilisées (Annexe 3), le compte-rendu d’anesthésie et les prescriptions de SSPI et de

sortie.

Paramètres étudiés et analyse statistique

L’horaire de sortie considéré comme acceptable a été défini a priori comme l’heure

théorique de sortie plus ou moins 30 minutes. L'objectif principal de ce travail est

d’évaluer la proportion de patient sortis à l’heure en mesurant l'écart entre l'horaire

calculé (théorique) et l'horaire réel où le patient était prêt à partir. La concordance

entre ces deux horaires a été évaluée par un diagramme de Bland Altman. L'analyse

en sous-groupe des temps de SSPI-Repos a été réalisée par des diagrammes en

boite (box plots). Les statistiques et représentations graphiques ont été obtenues par

le logiciel XLSTAT Version 2014.3.02 (Addinsoft®). Les temps de séjour ont été

comparés par un test de Mann-Whitney bilatéral.

Les variables qualitatives sont présentées sous forme de nombres (%), les

variables quantitatives sont présentées comme des médianes [Minimum - Maximum].

Les valeurs p inférieures ou égales à 0,05 sont considérées comme statistiquement

significative.

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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 10

Chez les patients sortis plus de 30 minutes après l’heure de sortie théorique leur

parcours a été analysé a posteriori afin de retrouver les causes de retard (écart de

plus de 15 minutes par rapport à la planification).

Le taux d'occupation des fauteuils (TOF) et le taux d'occupation des salles

d’opération (mesuré par le rapport TROS/TVO correspondant au taux réel

d’occupation des salles / taux de vacations offerts), étaient calculés quotidiennement.

La durée médiane de séjour est calculée par le logiciel Kheops® Technologie. Les

hospitalisations directes sont recueillies en temps réel et le taux d’hospitalisation est

exprimé en pourcentage des patients programmés. La satisfaction des patients est

recueillie au moment de l’appel J+1.

Figure 1 - Parcours des malades analysés. Les patients pour lesquels aucune heure de

sortie n'a été relevée ont été pris en compte comme sortis avec plus de 30 minutes de retard

(soit 110 malades en retard)

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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 11

Résultats

Sur la période étudiée, 425 patients ont été inclus. 11 patients présentent des

données manquantes (absence de critère de jugement principal) et ont été analysés

comme sortis en retard.

Les patients inclus avaient entre 15 et 100 ans (médiane 47 ans), et présentaient

des scores ASA 1 à 4 (respectivement 61%, 33%, 2%, 0,2%). Ils ont bénéficié d'une

chirurgie orthopédique du membre supérieur périphérique, de l'épaule ou du membre

inférieur, d'une chirurgie digestive (hernie inguinale ou cholécystectomie par

cœlioscopie), d'une chirurgie stomatologique, d'une pose de PAC ou de chirurgie

superficielle.

La répartition des patients en fonction du type d’intervention et du type

d’anesthésie réalisée est récapitulée dans la table 1.

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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 12

Caractéristiques Patients

programmés Patients en

retard % de patients à

l'heure

Digestif 52 27 48,1

AG 51 27 47,1

PM (RA) 1 0 100

Epaule 6 6 0,0

AG 6 6 0,0

Membre inférieur 47 12 74,5

AG 4 1 75,0

ALR 28 5 82,1

PM (RA) 15 6 60,0

Membre supérieur 263 32 87,8

AG 2 1 50,0

ALR 258 31 88,0

AL 3 0 100,0

PAC 5 2 60,0

Sédation 5 2 60,0

Stomatologie 44 27 38,6

AG 44 27 38,6

Chirurgie Superficielle 8 4 50,0

AG 6 3 50,0

AL 2 1 50,0

Total général 425 110 100,0

Table 1 - Nombre de patients et leurs caractéristiques par type de chirurgie et type

d'anesthésie

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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 13

Critère de jugement principal

40,9 % (n=174) des patients analysés sont sortis à l’heure, c'est-à-dire dans les 30

minutes avant ou après l’heure prévisionnelle de sortie. 33,1 % (n=141) des patients

sont sortis en avance, c'est-à-dire plus de 30 minutes avant l’heure théorique

calculée.

Au total 315 patients, soit 74,1 % des patients inclus, étaient prêt à sortir de l’unité

en avance ou à l’heure prévue.

La répartition de l'écart entre l'horaire réel et l'horaire calculé de sortie suit une

distribution non normale (moyenne = -5 min ; médiane = -10 min), avec 95 % des

valeurs comprises entre -130 et +145 minutes (figure 2).

Patients sortis en avance 33,1%

Patients sortis à l’heure (+ /- 30 minutes) 40,9 %

Patients sortis en retard 25,9 %

TOF 2,8 patients/fauteuil/jour

TROS/TVO 79,1 %

Durée médiane de séjour 231 minutes (100-509 min)

Taux d’hospitalisation directe 0,2 %

Taux de satisfaction ≥ 8/10 95 %

Table 2 - Résultats de l’objectif principal et des objectifs secondaires. (TOF : taux

d’occupation des fauteuils ; TROS/TVO : taux réel d’occupation des salles/temps de vacation

opératoire offert)

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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 14

Figure 2 - Répartition de l'écart entre l'horaire calculé et l'horaire réel de sortie en nombre

de patient par tranche de 15 minutes. La partie gauche du graphique représente les patients

sortis en avance (écart<0) et sur la droite ceux sortis en retard (écart>0).

Sur les 141 patients sortis en avance (plus de 30 minutes avant l’heure prévue),

39 (27%) avaient pu être pris en charge sur la plage opératoire du patient précédent.

Les caractéristiques des patients en retard sont décrites dans la Table 3. On

observe qu'une majorité des patients ayant reçu une anesthésie générale sortent en

retard.

Type d'anesthésie

Patients en Retard

Patients à l'heure

Total Pourcentage de patients à

l'heure

AG 65 47 112 42,0

ALR 36 251 287 87,5

PM 6 10 16 62,5

AL seule 1 4 5 80,0

Sédation 2 3 5 60,0

Total 110 315 425

Table 3 - Répartition des patients à l'heure ou en retard selon le type d'anesthésie.

-22

5

-21

0

-19

5

-18

0

-16

5

-15

0

-13

5

-12

0

-10

5

-90

-75

-60

-45

-30

-15 0

15

30

45

60

75

90

10

5

12

0

13

5

15

0

16

5

18

0

19

5

21

0

22

5

24

0

0

10

20

30

40

50

60

E c art entre l'heure de s ortie c alc ulée et l'heure de s ortie réelle

Minute s

Nombre de patients

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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 15

La corrélation entre le temps de séjour annoncé et le temps de séjour réel a été

étudié par un diagramme de Bland Altman (Figure 3). Le biais systématique entre les

deux mesures est mesuré à -11 minutes avec un nuage de points disparate

s'élargissant avec l'augmentation du temps de séjour moyen, suggérant que la

corrélation est meilleure sur les temps de séjour les plus courts.

Figure 3 - Corrélation entre le temps de séjour annoncé et le temps de séjour réel selon

Bland Altman ; Encadré supérieur gauche - Abscisses : séjour réel, Ordonnées : séjour prévu

(temps en minutes).

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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 16

Analyse des causes de retard

L’analyse des causes de retard a été effectuée pour 92 patients (télédétection non

fonctionnelle dans 7 cas). Le retard est multifactoriel chez 41% des patients.

Dans la moitié des cas (46 patients), le temps chirurgical est une des causes du

retard de sortie. Les autres causes sont : un temps de prise en charge en SSPI

prolongé (40 patients), un retard de la structure (36 patients), une erreur de

programmation (9 patients), un retard du patient (8 patients), un retard à la prise en

charge anesthésique (6 patients) (Table 4).

Table 4 - Causes de retard

Les temps de séjour en SSPI-Repos de tous les malades ont été analysés en

fonction du type de chirurgie et du type d'anesthésie dont a bénéficié le patient. On

observe des temps plus courts en chirurgie du membre supérieur et la pose de

chambre implantable, geste bénéficiant d'une anesthésie locale ou locorégionale.

L'activité de chirurgie d'épaule est séparée dans la programmation de la chirurgie

orthopédique du membre supérieur compte-tenu de l'association systématique d'une

ALR et d'une anesthésie générale. Les 6 patients en ayant bénéficié au cours du

temps de recueil sont tous sortis en retard avec des temps de SSPI-Repos

prolongés. Ils avaient été estimés à ceux d'une anesthésie générale mais

correspondent à la récupération post anesthésie générale et à l'utilisation d'un

cathéter BIS pour le retour à domicile avec un suivi en HAD. Une surveillance

prolongée en SSPI-Repos est réalisée après mise en marche du système

d'administration continue ambulatoire.

Causes Nombre de patients

Retard Chirurgical 46

Retard SSPI 40

Retard Structure 36

Retard Programmation 9

Retard Patient 8

Retard Anesthésique 6

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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 17

Les temps de SSPI-Repos ont été analysés en sous-groupe en fonction du type

de chirurgie (Figure 5) et du type d'anesthésie (figure 6)

Figure 5 - Distribution du temps de séjour en SSPI-Repos en fonction du type de

chirurgie.

Figure 6 - Distribution du temps de séjour en SSPI-Repos en fonction du type

d'anesthésie.

Digestif Epaule Membre inférieur

Membre supérieur

PAC Stomatologie Superficielle 0

50

100

150

200

250

300

350

Temps en SSPI-Repos par type de chirurgie Minimum/Ma…

AG AL ALR PM Sédation

0

50

100

150

200

250

300

350

Temps en SSPI-Repos par type d'anesthésie

Minimum/Maximum

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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 18

Le temps de SSPI-Repos était pré-estimé à 90 minutes pour les types de chirurgie

dites sous anesthésie générale : digestif, stomatologie, chirurgie de l'épaule, à 75

minutes pour la chirurgie du membre inférieur et à 40 minutes pour la chirurgie du

membre supérieur. Ces temps correspondent à ceux mesurés antérieurement (9)

auxsuels on ajoute 15 minutes de collation permettant d'observer la déambulation.

On observe que ces temps, illustrés sous forme de boites à moustache dans la figure

6, sont assez peu respectés surtout dans le groupe des chirurgies sous anesthésie

générale (digestif et stomatologie).

Au total, les différents temps de séjour sont récapitulés dans la table 5.

Le recueil de tous les temps de séjour en SSPI-repos permet d'observer des

temps de SSPI-Repos supérieurs à plus de 15 minutes aux estimations différents

entre les sous groupes de chirurgie : 21% des gestes de chirurgie digestive, 38 % de

la stomatologie, 100% de la chirurgie de l'épaule, <1% de la chirurgie orthopédique

périphérique du membre supérieur.

Critères de qualité spécifiques à la prise en charge en chirurgie

ambulatoire

Le rapport TROS/TVO, calculé quotidiennement, est en moyenne de 79,1 % sur la

période étudiée [31,69%- 107,38%], avec un taux de débordement entre 3% et 8%.

Le TOF était en moyenne de 2,8 patients/jour/fauteuil. La durée médiane de séjour

était de 231 minutes [100-509] sur la période étudiée.

Une seule patiente sur 414 patients programmés (0,2 %) a été hospitalisée

pendant la période étudiée. Deux patients ont bénéficié d'une ALR complémentaire

antalgique à J1.

55% des patients ont répondu à l'appel J+1 sur les 425 patients inclus. La note

moyenne de satisfaction était de 9 avec 95 % des patients donnant une note de

satisfaction supérieure ou égale à 8.

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Temps

SSPI-Repos

Temps

Chirurgical DMS (nb)

Digestif AG 114 88 300 (47)

PM 118 39 333 (1)

Epaule AG + ALR 238 148 489 (4)

Membre

inférieur AG 103 66 299 (4)

ALR 64 58 241 (27)

PM 100 71 278 (14)

Membre

supérieur AG 76 115 324 (2)

ALR 39 39 173 (257)

AL 44 31 220 (2)

PAC AL 36 53 276 (1)

Sédation 51 86 250 (4)

Stomatologie AG 103 76 296 (43)

Superficielle AG 74 92 273 (5)

ALR 39 35 208 (1)

Sédation 37 54 187 (1)

Table 5 - Temps de séjour en SSPI-Repos, temps de chirurgie et temps de séjour total au

sein de l'UCA exprimés en médiane (nombre de malade).

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Cas particulier de la chirurgie orthopédique du membre inférieur

Le type d'anesthésie est souvent identique pour le même type d'intervention sauf

dans le sous-groupe de la chirurgie du membre inférieur intéressant 45 patients. 3

techniques d'anesthésie ont pu être réalisées chez ses malades, le choix étant laissé

à l'anesthésiste le jour même de l'intervention.

La distribution des temps de séjour à chaque étape est hétérogène suivant le type

d’anesthésie réalisée (table 5). Le temps de SSPI-Repos Anesthésie loco-régionale

(61 minutes), Anesthésie générale (88minutes), Anesthésie périmédullaire (114

minutes) a été comparé deux à deux par un test de Mann-Whitney, AG versus ALR

p=0,178, AG versus PM p=0,676, ALR versus PM p=0,001. Seule la durée de séjour

en SSPI-Repos après une ALR est statistiquement plus courte qu'après une

rachianesthésie (anesthésie PM). Le faible nombre de patients ne permet pas de

conclure raisonnablement à une différence entre ces trois groupes. Par ailleurs, les

temps chirurgicaux et la DMS ne sont pas significativement différents, sans qu'on ne

puisse porter de conclusion. Pour le temps chirurgical, AG versus ALR p=0,528, AG

versus PM p=0,950, ALR versus PM p=0,266. Pour les DMS, AG versus ALR

p=0,172, AG versus PM p=0,705, ALR versus PM p=0,088.

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Discussion et perspectives

Nos résultats

CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL

L'heure de sortie calculée est précise dans 40% des cas. Elle permet à 74,1% des

patients d’être prêts à l’heure prévue ou en avance avec des durées de séjours

courtes (231 minutes, [100-509] min). Le respect de l’heure de sortie des malades

est essentiel à leur prise en charge, à la fois quant à la qualité du service offert aux

malades et quant à l’optimisation des programmes du bloc opératoire. Il va de paire

avec une satisfaction élevée des patients à l'appel J+1 (95 % des patients donnent

une note de satisfaction supérieure ou égale à 8).

CRITERES DE JUGEMENT SECONDAIRES

Cette précision permet d'obtenir des critères de qualité spécifiques à la prise en

charge ambulatoire positifs : taux d’occupation des fauteuils meilleur que la moyenne

nationale, TROS/TVO correct (proche de 80 %) et un taux d’hospitalisation faible

(0,2%) avec des patients satisfaits. Ces bons résultats sont l’aboutissement de

multiples améliorations, à toutes les étapes du parcours.

OPTIMISATION étape par étape

Le fonctionnement de l’UCA repose sur la mise en place de différents « outils »

afin d’optimiser le flux de patient. Tout d’abord, le parcours du patient est organisé

selon le principe de la marche en avant. Ce principe, développé par les industries,

permet de limiter les erreurs de patients, les mélanges de dossier, d’avoir une vision

claire de l’avancement d’un programme et surtout d’optimiser l’occupation des

fauteuils qui ne sont pas attribués à un patient individuellement.

Deuxièmement, la prise en charge du patient est organisée afin de limiter tout

retour en arrière : des check-lists informatisées systématiques à chaque étape

évitent les oublis et agissent comme «système de détrompage» dès l’appel J-1 (10).

Elles permettent également de détecter des situations requérant l'avis d’un médecin

(anesthésiste ou chirurgien) avant de passer à l’étape suivante et d’arrêter le

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parcours d’un patient qui présente une contre-indication. La dynamique de l'unité

repose sur ce personnel médical et paramédical formé aux enjeux et aux spécificités

de prise en charge des patients ambulatoires.

D’autre part, pour optimiser le temps d’occupation des salles d’opérations, chaque

patient est convoqué de manière à pouvoir occuper la plage opératoire du patient

précédent. Cette organisation permet de limiter le risque d’inoccupation d’une plage

opératoire, source de désorganisation et démotivation pour le personnel soignant

mais aussi injustifiable au plan financier. Les patients sont convoqués en avance par

rapport à l’heure de leur prise en charge, mais avec peu de conséquence sur les

durées de séjours qui restent courtes. La DMS observée est de 231 minutes [100-

509]. Ce temps supplémentaire de présence des patients se justifie par le coût d’une

plage opératoire non occupée, et est considéré comme utile au bon fonctionnement

de l'unité.

La prise en charge anesthésique est optimisée afin de limiter les retards d'entrée

en salle d’opération. Les anesthésies loco-régionales sont réalisées en zone

d’induction. Cette zone comporte 4 postes permettant d'anesthésier simultanément 4

patients. Un coordonnateur organise tous les jours le flux de patients de manière à

optimiser chaque étape, y compris le moment optimal où l’ALR doit être réalisée.

Malgré les doutes de certaines équipes (11) (12), cette prise en charge permet de

disposer des temps anesthésiques nécessaires sans ralentir la prise en charge

opératoire (13). La présence d'une zone d'induction spécifique est d'autant plus

nécessaire que l'UCA est un lieu assumant pleinement sa mission hospitalo-

universitaire. Elle permet de disposer du temps nécessaire pour l'enseignement et la

formation des moins expérimentés au calme, sans occuper le bloc opératoire ni

pénaliser les temps chirurgicaux.

Enfin une check-list spécifique à la sortie de la zone de SSPI-Repos a été mise en

place. Elle permet de valider par procuration la sortie de SSPI-Repos vers la zone de

collation sans nécessiter la présence ni la signature d’un médecin anesthésiste. Elle

permet de ne pas créer d’obstacle au flux des patients en cas d’indisponibilité

immédiate (13). Cette check-list inclut les critères d’Aldrete et d’aptitude à la rue. Le

médecin anesthésiste retrouve directement le malade en zone de collation pour lui

donner les derniers documents et consignes nécessaires à sa sortie de l’UCA.

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Efficacité du dispositif

Le point crucial de l'activité ambulatoire est de contrôler le flux de patients pour

contrôler l'activité globale, dans le but d'obtenir une séquence de soins fluide. Cette

fluidité permet d'optimiser les performances de la structure avec un bénéfice

financier potentiel.

L'efficacité propre du système RFID et du choix d'une programmation échelonnée

dans une UCA dédiée de petite surface est difficile à évaluer compte-tenu de la mise

en place du système de traçage RFID dès l'ouverture de l'UCA. La validité

intrinsèque ne peut donc pas être évaluée par une étude avant-après mise en place

du dispositif.

SECURITE DU DISPOSITIF

Les dispositifs RFID sont régulièrement utilisés dans l'industrie et dans le milieu

hospitalier (15) (8). Dans notre unité, ils sont utilisés sous la forme de transmetteurs

sans fil attachés à un bracelet. Ces dispositifs sont d'une grande facilité et sécurité

d'utilisation, ils n'interagissent pas avec les autres appareils présents au bloc

opératoire, ils sont non invasifs et sans risque infectieux. Ils sont utilisés comme

système de "détrompage" en orthopédie pour signaler le membre qui n'est pas à

opérer.

Limites

Il existe un effet centre évident lié au mode de fonctionnement de l'UCA en vase

clos avec du personnel dédié. Cependant, les mesures ont été réalisées sans

sensibiliser le personnel au respect de l'heure de sortie et le recueil des paramètres

utilisés n'a pas influencé le fonctionnement habituel.

Le calcul de l’heure de sortie de chaque patient est réalisé manuellement en

additionnant les temps pour chaque étape et pour chaque patient. Les erreurs de

calcul ont engendrés de «fausses» sorties en retard pour 9 patients (9,8%). En effet

leur parcours respectait les temps prévus, il s'agissait simplement d'une erreur de

calcul sur le temps final annoncé à l’accompagnant.

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L'analyse des causes de retard a montré des temps de SSPI-Repos différents de

ceux mesurés antérieurement, 43% des patients en retard avaient un temps de

SSPI-repos prolongé. Des sous-groupes en fonction du type de chirurgie ou du type

d'anesthésie ont été définis à posteriori mais permettent une analyse sur des

populations de malades plus homogènes. On observe un temps de SSPI-Repos

prolongé principalement pour les interventions réalisées sous anesthésie générale :

21% des gestes de chirurgie digestive - 38 % de la stomatologie - 100% de la

chirurgie de l'épaule contre moins de 1% de la chirurgie orthopédique périphérique

du membre supérieur. Le temps de SSPI-Repos utilisé dans la programmation

correspond à la médiane de séjour des gestes selon le type de chirurgie prévue,

mesuré en 2009 (9). Plusieurs facteurs expliquent l’obsolescence des estimations

historiques des temps de SSPI-Repos : le recrutement chirurgical s’est modifié avec

le développement de nouvelles spécialités (la stomatologie remplaçant la

gynécologie) et interventions chirurgicales (appendicectomie, cholécystectomie), et

les techniques anesthésiques ont évolué (utilisation de cathéter d’analgésie

locorégionale par exemple). Le temps prévu de SSPI-Repos ne correspond plus à la

réalité du temps nécessaire à la récupération des critères d'aptitude à la rue après

des interventions sous anesthésie générale plus prolongées. Ces éléments incitent à

posséder et développer des instruments permettant de réévaluer régulièrement la

programmation.

On peut aussi se poser la question du choix de la technique d’anesthésie : y a-t-il

un bénéfice à privilégier l'ALR par rapport à l'anesthésie générale ? En faveur de

l'ALR, le temps de récupération de l'aptitude à la rue serait plus court chez les

patients en bénéficiant. Cependant la réalisation d'une ALR nécessite un

allongement du temps de prise en charge préopératoire avec la présence du

médecin anesthésiste. Le choix d'une salle d'induction dédiée à l'ALR permet de

pallier à ce délai tout en permettant l’enseignement. L'occupation des salles

opératoires est ainsi dédiée à l'acte chirurgical propre. La question se pose

particulièrement pour la chirurgie du membre inférieur où 3 types d'anesthésie sont

couramment réalisés. On a vu que la distribution des temps de SSPI-Repos varie

avec le type d’anesthésie réalisée : Anesthésie loco-régionale (61 minutes),

Anesthésie générale (88 minutes), Anesthésie périmédullaire (114 minutes) sans

pour autant que cette différence soit statistiquement significative. De plus, la DMS

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dans l’UCA pour ces trois techniques ne varient pas significativement. Finalement,

deux modes de réflexion sont possibles. Dans une réflexion anesthésique pure, on

privilégiera la technique d’anesthésie en fonction de l'intitulé exact de la chirurgie

avec la nécessité d'un bloc tronculaire unique ou d'un tribloc et de l'intensité prévue

de la douleur post opératoire qui feront choisir la technique d'anesthésie la plus

"bénéfique" pour le malade. Dans une position plus managériale : le choix de la

technique d'anesthésie sera fait en fonction de la zone d’activité la plus critique au

moment de la journée c'est à dire pour favoriser une économie de temps en SSPI-

Repos en cas de surpopulation ou favoriser le planning opératoire en cas de retard

par exemple.

Par ailleurs, certains événements propres au patient peuvent prolonger le séjour

du patient en SSPI-Repos, indépendamment de l'intervention ou du type

d'intervention. Ainsi ont été observés au cours du recueil : crise d'asthme, rétention

aigue d'urine, malaises ou nécessité d'un complément d'analgésie. Ces événements

augmentent la variabilité des temps de séjour par leur caractère inopiné et non

prévisible. Il est nécessaire à la structure de pouvoir les absorber et de garder une

flexibilité de travail permettant de prendre en charge complètement les malades.

Enfin, chez 9% des patients en retard, une des causes imputées est un retard à

l'arrivée du patient, ayant entrainé des modifications du planning opératoire. L’heure

d’arrivée du malade reste donc une variable non prédictible à laquelle l’UCA s’adapte

en convoquant les patients en avance par rapport à l’intervention prévue.

Analyse médico-économique

L'activité de l'UCA est en pleine croissance, elle dépasse en 2013 3

patients/jour/fauteuil en 2013.

Le respect des horaires d’ouverture prévus des salles opératoires et de l’UCA

permet de disposer d’un personnel dédié fixe et formé à la dynamique spécifique de

l’UCA, conformément aux recommandations (5). La satisfaction du personnel

soignant grâce à l'optimisation informatique du parcours patient impacte directement

la qualité des soins et l'efficacité de notre prise en charge (16).

Le coût pour l’Assurance maladie de la chirurgie ambulatoire a été mesuré

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inférieur à celui de la chirurgie classique, y compris lorsqu’on intégrait les phases

amont et aval de l’hospitalisation. Cependant, que ce soit au niveau français ou au

niveau international, les coûts indirects (arrêt de travail, aidants, transports, etc.)

n’ont pas été évalués et les coûts tous financeurs (participation financière des

patients ou des organismes de protection sociale complémentaire) ne sont pas

renseignés dans les études.

Parallèle avec les processus industriels

La prise en charge des patients au sein de l'unité de chirurgie ambulatoire est à

rapprocher d'un processus dit individualisé car les ressources sont organisées autour

de chaque patient. Les équipements et le personnel sont rapprochés et mis à

disposition afin de prendre en charge l'ensemble des opérations requises. C'est un

processus qui génère des flux instables à chaque étape, encadré au sein de flux

linéaires via la marche en avant et les check-lists. Leur association correspond à un

processus intégré avec personnalisation de masse.

Données de la littérature

Les objectifs ambitieux de développement de la chirurgie ambulatoire sur le

territoire national - 50% d’actes chirurgicaux réalisés en ambulatoire à horizon 2016 -

imposent une optimisation des moyens humains et matériels. Plusieurs auteurs ont

cherché les meilleurs moyens de réduire les temps périopératoires : en optimisant la

planification (17), en réduisant les temps de préparation de la salle d’opération et des

patients (préparation, hygiène et anesthésie), en essayant de prévoir au mieux les

temps opératoires (18). Leur but était de limiter les débordements au-delà des temps

de vacations offerts compte tenu du surcoût induit.

Plusieurs modèles de prévision des durées d’intervention chirurgicale ont été

discutés dans la littérature : utilisation de relevés sur des cohortes historiques (19),

monitorage par radiofréquence (20) ou par des modèles statistiques combinant les

facteurs patient-personnel soignant (21). Dans tous les cas, la variabilité de la

prédiction secondaire à la variabilité interindividuelle est élevée. Les temps

opératoires sont une variable dépendant de l'opérateur, de son entraînement et de

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ses talents chirurgicaux (22). Dans notre hôpital universitaire, ils peuvent varier entre

les chirurgiens mais aussi pour un même chirurgien d’un jour à un autre, pour la

même intervention, en fonction des difficultés rencontrées. Certaines équipes ont

cherché à estimer la durée de bloc opératoire par un outil statistique en fonction du

type d'intervention et du chirurgien, sans succès (19). D'autres ont même utilisé des

méthodes Bayesiennes pour quantifier cette variabilité et optimiser les décisions

prises pour réaliser la programmation (23). Ce mode de programmation, basé sur

des équations mathématiques complexes, multiplié par le nombre d’étapes en

ambulatoire, nécessite une automatisation pour s’affranchir des erreurs manuelles et

limiter le temps médical ou paramédical consacré quotidiennement à la

programmation.

Critiques d'ensemble

Pour obtenir 100% des patients à l'heure, la facilité serait de surestimer tous les

temps de prise en charge et de convoquer les accompagnants le soir, mais cette

solution serait coûteuse en terme de structure, nécessitant des moyens matériels,

humains et spatiaux supplémentaires. Nos données ne retrouvent que 34% des

malades prêts très en avance (plus de 30 minutes). Parmi eux, 39 (27%) ont pu être

pris en charge sur la plage opératoire du patient précédent, permettant à la structure

de ne pas être pénalisée par un patient arrivant en retard ou d'accepter des semi-

urgences en supplément du programme opératoire initial, dans le cadre de la

chirurgie de la main ou de la chirurgie digestive (appendicite simple, abcès de la

marge anale).

On regrette le caractère observationnel de l’étude. Cependant aucune

randomisation n’était possible pour évaluer l’apport de la programmation échelonnée

sur la prise en charge des malades. La réalisation d’une intervention n’était pas

l’objectif.

Perspectives

Cette variabilité entre intervention, anesthésie, mais aussi chirurgien, doit inciter

chaque centre à développer des moyens de prévision des durées de prise en charge

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en fonction du tryptique patient-intervention-anesthésie. Ces calculs doivent être

réévalués régulièrement en fonction des nouvelles interventions inclues et des

progrès réalisés dans les techniques chirurgicales et anesthésiques.

L’idéal, dans notre unité serait de disposer d’un logiciel qui fasse le lien entre le

logiciel de programmation des salles d’opération institutionnel et le système de suivi

électronique des patients. Ce logiciel aurait l’avantage d’automatiser le calcul de

l’heure de convocation du patient et de l’accompagnant. Il devrait non seulement

tenir compte des médianes de séjour à chaque étape pour chaque triptyque patient-

chirurgien-anesthésie, mais également de la variabilité de ces durées pour optimiser

les décisions managériales.

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Conclusion

Dans notre unité, le parcours d’une majorité de patients est fluide et reproductible

avec une heure de sortie prévue correcte dans 74,1% des cas, des durée de séjour

courtes, un taux d’occupation des fauteuils élevé, un rapport TROS/TVO proche de

80 % et un taux d’hospitalisation faible. Ces bons résultats sont dus à une

organisation optimisée de l’unité et à la coordination de l’ensemble des acteurs de la

structure.

Il n’existe pas de modèle de prévision de l’heure de sortie théorique permettant de

la prédire avec certitude. Elle doit être adaptée au triptyque patient-intervention-

anesthésie de chaque structure et régulièrement réévaluée en fonction de l’évolution

des interventions et des pratiques médico-chirurgicales.

L'organisation de la programmation est l'un des outils et enjeux indispensable pour

remplir les objectifs ambitieux de la DGOS. Son optimisation nécessite le

développement d'outils électronique et informatique, à l'échelle institutionnelle et

nationale, adaptés à la prise en charge ambulatoire.

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Références

1. SFAR 200 . Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire. Recommandations formalisées d’experts.

2. Casey JT, Brinton TS, Gonzalez CM. Utilization of lean management principles

in the ambulatory clinic setting. Nat Clin Pract Urol. mars 2009;6(3):146‑153.

3. Tanaka M, Lee J, Ikai H, Imanaka Y. Development of efficiency indicators of operating room management for multi-institutional comparisons. J Eval Clin Pract.

4. Cendán JC, Good M. Interdisciplinary work flow assessment and redesign decreases operating room turnover time and allows for additional caseload. Arch

Surg Chic Ill 1960. janv 2006;141(1):65‑69; discussion 70.

5. Journal officiel : décret 2012-969 du 20 août 2012 D6124-301.

6. Care P. Practice Guidelines for Postanesthetic Care. Anesthesiology.

2002;96(3):742‑52.

7. Park KW, Smaltz D, McFadden D, Souba W. The operating room dashboard. J

Surg Res. déc 2010;164(2):294‑300.

8. Coustasse A, Tomblin S, Slack C. Impact of radio-frequency identification (RFID) technologies on the hospital supply chain: a literature review. Perspect Health Inf Manag Assoc. 2013;10:1d.

9. Ait-Yahia, Y., Marchand Maillet F., Aïssou M., Dufeu N., Beaussier M. « Check-list » informatisée validant la sortie de SSPI en ambulatoire. Congrès SFAR. Dépt Anesthésie-Réanimation, Hôpital Saint Antoine, Unité de Chirurgie Ambulatoire; 2010;R426.

10. De Saint Maurice G, Giraud N, Ausset S, Auroy Y, Lenoir B, Amalberti R. Understanding mistake-proofing. Ann Fr Anesth Réanimation. janv

2011;30(1):51‑56.

11. Eappen S, Flanagan H, Lithman R, Bhattacharyya N. The addition of a regional block team to the orthopedic operating rooms does not improve anesthesia-controlled times and turnover time in the setting of long turnover times. J Clin

Anesth. mars 2007;19(2):85‑91.

12. O’Sullivan CT, Dexter F. Assigning surgical cases with regional anesthetic blocks to anesthetists and operating rooms based on operating room efficiency. AANA

J. juin 2006;74(3):213‑218.

13. Torkki PM, Marjamaa RA, Torkki MI, Kallio PE, Kirvelä OA. Use of anesthesia induction rooms can increase the number of urgent orthopedic cases completed

within 7 hours. Anesthesiology. août 2005;103(2):401‑405.

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14. Marchand Maillet F., Ait-Yahia Y., Milan D., Dufeu N., Beaussier M. Efficacité d’une méthode de programmation échelonnée sur la fluidite du parcours patient et l’utilisation des ressources d’une unité de chirurgie ambulatoire. Congrès SFAR. Dépt Anesthésie-Réanimation, Hôpital Saint Antoine, Unité de Chirurgie Ambulatoire; 2011;R534.

15. Marjamaa RA, Torkki PM, Hirvensalo EJ, Kirvelä OA. What is the best workflow for an operating room? A simulation study of five scenarios. Health Care Manag

Sci. juin 2009;12(2):142‑146.

16. Dexter F, Coffin S, Tinker JH. Decreases in anesthesia-controlled time cannot permit one additional surgical operation to be reliably scheduled during the

workday. Anesth Analg. déc 1995;81(6):1263‑1268.

17. Zhou J, Dexter F, Macario A, Lubarsky DA. Relying solely on historical surgical times to estimate accurately future surgical times is unlikely to reduce the

average length of time cases finish late. J Clin Anesth. nov 1999;11(7):601‑605.

18. Marjamaa RA, Torkki PM, Torkki MI, Kirvelä OA. Time accuracy of a radio frequency identification patient tracking system for recording operating room

timestamps. Anesth Analg. 2006;102(4):1183‑6.

19. Kayis E, Wang H, Patel M, Gonzalez T, Jain S, Ramamurthi R, et al. Improving Prediction of Surgery Duration using Operational and Temporal Factors. AMIA

Annu Symp. 2012;2012:456‑462.

20. Samuel Metz, M.D. The Elephant in the Operating Room. Anesthesiology. 2006;104(6):1340.

21. Dexter F, Ledolter J. Bayesian prediction bounds and comparisons of operating room times even for procedures with few or no historic data. Anesthesiology. déc

2005;103(6):1259‑1167.

22. Yao W, Chu C-H, Li Z. The Adoption and Implementation of RFID Technologies

in Healthcare: A Literature Review. J Med Syst. déc 2012;36(6):3507‑3525.

23. Heslin MJ, Doster BE, Daily SL, Waldrum MR, Boudreaux AM, Smith AB, et al. Durable Improvements in Efficiency, Safety, and Satisfaction in the Operating

Room. J Am Coll Surg. mai 2008;206(5):1083‑1089.

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Annexes

Annexe 1 : Plan de l'UCA

zone d'accueil

zone d'induction

bloc opératoire

SSPI-Repos

zone de collation

1

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Annexe 2 : Exemple de suivi étape par étape

Annexe 3 : Exemple de check-list : Check-list de l'appel la veille de

l'intervention

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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 34

Résumé :

Introduction :. L'optimisation du parcours-patient en chirurgie ambulatoire

a pour objectif de limiter le séjour de chaque patient au strict temps utile et

nécessaire à sa prise en charge. L’un des challenges quotidiens est de faire

en sorte que chaque patient soit prêt à sortir à l’heure prévue. L'objectif

principal de ce travail est d’évaluer l'écart entre l’heure de sortie calculée et

l'heure à laquelle le patient est réellement prêt à partir.

Matériel et Méthodes : Il s'agit d'une étude prospective, observationnelle,

monocentrique, réalisée dans l'UCA de l’hôpital Saint Antoine, de juin à

septembre 2012. Les patients sont suivis, en temps réel, étape par étape par

un système RFID - Kheops® Technologie. La programmation est réalisée de

manière échelonnée pour limiter l'encombrement à chaque étape. Une heure

de sortie théorique est calculée pour chaque malade.

Résultats : Sur les 425 patients inclus. 174 (40,9%) étaient prêts à l’heure

prévue +/- 30 minutes et 314 (74,1%) étaient à l'heure pour leur

accompagnant. La corrélation entre les 2 horaires de sortie est illustrée par un

graphique de Bland-Altman.

Les principales causes de retard (mixtes chez 41/92 patients) sont une

durée opératoire plus longue que prévue (n=44) et un séjour en SSPI

prolongée (n=38).

Discussion : Les check-lists et le suivi RFID permettent de fluidifier le

parcours des patients. La variabilité des temps opératoires et en SSPI-Repos

sont les principales causes de retard, ce qui nécessite une réévaluation

constante de ces paramètres en fonction des techniques chirurgicales et

anesthésiques. Il n’existe pas actuellement de modèle de prévision de l’heure

de sortie théorique avec certitude. Cette prédiction doit être adaptée au

triptyque patient-intervention-anesthésie de chaque structure, avec des

moyens pour l'évaluer régulièrement.