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ACADEMIE DE PARIS
Année 2014
MEMOIRE pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier Journois
par
Fanny Garnier
Présenté et soutenu le 4 Septembre 2014
Optimisation du parcours patient en chirurgie
ambulatoire
-
Apport de la programmation échelonnée et du
suivi RFID sur la ponctualité
Travail effectué sous la direction du Professeur Marc Beaussier
Service d'Anesthésie-Réanimation de l'Hôpital Saint-Antoine
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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 2
Sommaire
INTRODUCTION 5
MATERIEL ET METHODES 7
RATIONNEL DE L'ETUDE 7
ORGANISATION SPATIALE ET FONCTIONNEMENT DE L'UNITE 7
CALCUL DE L’HEURE THEORIQUE DE SORTIE 8
INFORMATIQUE 9
PARAMETRES ETUDIES ET ANALYSE STATISTIQUE 9
RESULTATS 11
CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL 13
ANALYSE DES CAUSES DE RETARD 16
CRITERES DE QUALITE SPECIFIQUES A LA PRISE EN CHARGE EN CHIRURGIE AMBULATOIRE 18
CAS PARTICULIER DE LA CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE DU MEMBRE INFERIEUR 20
DISCUSSION ET PERSPECTIVES 21
NOS RESULTATS 21
CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL 21
CRITERES DE JUGEMENT SECONDAIRES 21
OPTIMISATION étape par étape 21
EFFICACITE DU DISPOSITIF 23
SECURITE DU DISPOSITIF 23
LIMITES 23
ANALYSE MEDICO-ECONOMIQUE 25
Parallèle avec les processus industriels 26
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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 3
DONNEES DE LA LITTERATURE 26
CRITIQUES D'ENSEMBLE 27
PERSPECTIVES 27
CONCLUSION 29
REFERENCES 30
ANNEXES 32
RESUME 34
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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 4
Abréviations :
AG : Anesthésie Générale
AL : Anesthésie Locale
ALR : Anesthésie Loco-Régionale
BIS : Bloc InterScalénique
DMS : Durée Moyenne de Séjour
DGOS : Direction Générale de l’Offre de Soins
HAD : Hospitalisation A Domicile
Heure de sortie calculée : Heure de sortie théorique = Heure de sortie prévue =
heure de sortie annoncée au malade
IDE : Infirmier Diplomé d'Etat
PAC : Port-a-cath®
PM : PériMédullaire
RA : RachiAnesthésie
RFID : Identification par Radiofréquence (de l’anglais Radio Frequency
IDentification)
SSPI-Repos : Salle de Surveillance Post Interventionnels - zone de Repos
TOF : Taux d'Occupation des Fauteuils
TROS/TVO : taux Réel d'Occupation des Salles / Taux de Vacation Offert
UCA : Unité de Chirurgie Ambulatoire
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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 5
Introduction
La prise en charge en chirurgie ambulatoire est un concept d'organisation centré
sur le patient. Il s’agit d’un véritable saut qualitatif dans la prise en charge et ses
bénéfices ne sont plus à démontrer : satisfaction du patient, qualité et sécurité des
soins chirurgicaux, optimisation et efficience des ressources des plateaux techniques
de chirurgie et satisfaction des personnels. L'optimisation du parcours-patient a pour
objectif de limiter chaque séjour au strict temps utile et nécessaire à sa prise en
charge (1). , la synchronisation entre les nombreuses étapes successives doit être
parfaite malgré leur nombre, à la différence des blocs opératoires avec
hospitalisation traditionnelle. Le retard d’un patient, en début de parcours, le jour J,
peut retentir sur l’ensemble du parcours de ce patient, mais également sur celui des
autres patients d’un programme opératoire. Les contraintes temporelles et spatiales
de ce type d’hospitalisation imposent une coordination de tous les moyens
nécessaires. Les missions sont nombreuses : limiter la durée de séjour au strict
nécessaire, optimiser l’utilisation des ressources humaines et matérielles et prévenir
les retards de prise en charge, les retards de sortie, les admissions directes et les
réadmissions.
L'optimisation du flux de patient est une des préoccupations principales
gouvernant l'activité de chirurgie ambulatoire. Les parcours-patient sont assimilés à
des flux linéaires parallèle. Chacun d'entre eux est divisé en plusieurs étapes
séquentielles sur lesquelles s'appliquent des processus individualisés pour améliorer
le flux global des patients (2). Le management du planning opératoire est
habituellement basé sur des marqueurs d'efficacité centrés sur l'occupation du bloc
opératoire (3). Dans le contexte d'une UCA, l'occupation du bloc opératoire est
dépendante de toutes les étapes environnantes. En effet, la possibilité pour un
nouveau patient d'être physiquement admis dans l'UCA et prêt pour sa chirurgie
dépend directement du départ des patients précédents. Ainsi, le temps total de
présence du patient au sein de l'UCA impacte directement le nombre de patients pris
en charge et l'utilisation du bloc opératoire (4).
En France, la loi n°91-748 du 31 juillet 1991 rend obligatoire la présence d’un
accompagnant à la sortie après une opération chirurgicale sous anesthésie
locorégionale ou générale (5). Les recommandations des sociétés savantes
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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 6
françaises (1) et anglo-saxonnes (6) précisent la nécessité d'un accompagnant pour
la sortie et le trajet de retour au domicile du patient. Ainsi l’un des challenges
quotidiens est de réussir à synchroniser l’heure de fin de prise en charge et l’heure
d’arrivée de l’accompagnant.
L'utilisation de tableau de suivi électronique (7) et le récent développement de la
technologie RFID offrent l'opportunité d'un recueil précis des données du parcours-
patient (8). Leur association est utilisée quotidiennement pour suivre et améliorer le
flux des patients au sein de l'UCA.
L'objectif principal de ce travail était d’évaluer la proportion de patient sortis à
l’heure. L’horaire considéré acceptable a été défini comme l’heure théorique de sortie
plus ou moins 30 minutes. Les objectifs secondaires étaient l’analyse des causes de
retards, et les outils de mesure d’efficacité spécifiques à la chirurgie ambulatoire : le
taux d’occupation des fauteuils (TOF), le taux d’occupation des salles (TROS/TVO =
taux réel d’occupation des salles / taux de vacations offerts), la durée médiane de
séjour, le taux d’hospitalisation directe et le taux de satisfaction des patients.
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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 7
Matériel et méthodes
Il s'agit d'une étude prospective observationnelle monocentrique dans une unité
de chirurgie ambulatoire dédiée au sein de l'hôpital universitaire de Saint-Antoine.
Tous les patients pris en charge dans l'UCA et programmés au plus tard à 10 heures
la veille de l’intervention ont été inclus dans l’analyse. L’étude s’est déroulée de juin à
septembre 2012, avec une interruption au mois d’août pour fermeture annuelle. Les
patients pris en charge dans le cadre de l’urgence ont été exclus de l’étude car on ne
leur communique pas d'heure de sortie prévue.
Rationnel de l'étude
L'heure de sortie du malade est à la fois un témoin de la qualité globale de la prise
en charge à toutes les étapes de son parcours de soins et un critère de satisfaction
ou d'angoisse important en cas de non-respect. La construction d'un planning
chirurgical séquentiel nécessite de connaitre le temps passé à chaque étape du
parcours de soins. De nombreux paramètres interférent tout au long du processus
chacun avec leur variabilité propre.
L’étude a cherché à mesurer et à évaluer le parcours de chaque patient pour faire
évoluer la prise en charge globale au sein de l’UCA.
En effet, face aux ambitieux objectifs de développement de la chirurgie
ambulatoire sur le territoire national, une réflexion est nécessaire pour permettre
d’assurer la qualité et la sécurité des soins. L’optimisation du flux de patients - de
l’occupation des fauteuils à celle des salles d’opération - et la gestion des risques
inhérents à cette activité à haut débit, sont des préalables indispensables.
Organisation spatiale et fonctionnement de l'unité
L’UCA de l’hôpital Saint-Antoine a ouvert en décembre 2009, sur une superficie
limitée de 650m². Elle accueille tous les malades de chirurgie ambulatoire dans la
totalité de leur parcours, indépendamment des patients en hospitalisation
traditionnelle. L'unité comporte un accueil, un vestiaire, 5 fauteuils en zone de
préparation, une zone d'induction comprenant 4 postes, 3 salles d’opérations, une
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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 8
zone de SSPI-repos pouvant accueillir 5 patients, une zone de collation et une zone
d’attente pour les accompagnants (Annexe 1). Le parcours-patient suit le principe de
la marche en avant : circulation des patients d'une zone à la suivante, en sens
unique, sans retour en arrière. L'avancée à l'étape suivante est autorisée par une
check-list spécifique. Les patients n'ont pas de fauteuil attribué nominativement, leurs
effets personnels sont stockés dans le vestiaire.
Un système électronique permet le suivi des patients, en temps réel étape par
étape (système RFID - Kheops® Technologie). Tous les patients sont porteurs d'un
bracelet de télédétection, autour de la cheville ou du poignet selon la procédure
chirurgicale. Les durées de séjour pour chaque patient, sont stockées en temps réel
et sont régulièrement utilisées pour calculer les médianes de durées de séjours à
chaque étape.
La programmation est réalisée de façon échelonnée pour limiter l'encombrement à
chaque étape. Les durées de séjour ont été estimées antérieurement (9), et les
variables retenues comme modifiant les temps de prise en charge sont : l'intervention
prévue, le type d'anesthésie et le chirurgien. Ces paramètres sont utilisés pour
construire quotidiennement le programme d'arrivée et de départ des patients. L'heure
de convocation du patient est calculée en fonction de l'heure du début de
l'intervention et de la durée nécessaire à la prise en charge préopératoire (accueil,
vestiaire, préparation, anesthésie locorégionale le cas échéant). Chaque patient est
convoqué en avance de manière à pouvoir éventuellement occuper la plage
opératoire du patient précédent.
Calcul de l’heure théorique de sortie
Les durées de séjour en SSPI-repos ont été recueillies par le logiciel RFID
(Kheops® Technologie), sur les 1520 premiers patients de l’unité (9) en 2009-2010.
Les durées médianes ont été réparties en 3 groupes considérés comme
homogènes : chirurgie du membre supérieur (25 minutes), chirurgie du membre
inférieur (60 minutes), et anesthésie générale (75 minutes).
L’heure de sortie théorique est calculée en ajoutant à l’heure d’entrée en salle
d’opération, la durée médiane de chaque intervention, la durée médiane de séjour en
SSPI-repos correspondante et 15 minutes de collation. Cette heure de sortie
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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 9
théorique correspond à l'heure de convocation de l'accompagnant. Elle est transmise
en même temps que l’heure de convocation, la veille, par téléphone au patient.
Informatique
Deux logiciels sont utilisés en parallèle : le logiciel Kheops® Technologie
permettant le recueil en direct des temps de passage et de visualiser l’avancement
du programme opératoire étape par étape (Annexe 2). En parallèle, un fichier
Microsoft Excel ® individuel pour chaque séjour-patient regroupe les check-lists
utilisées (Annexe 3), le compte-rendu d’anesthésie et les prescriptions de SSPI et de
sortie.
Paramètres étudiés et analyse statistique
L’horaire de sortie considéré comme acceptable a été défini a priori comme l’heure
théorique de sortie plus ou moins 30 minutes. L'objectif principal de ce travail est
d’évaluer la proportion de patient sortis à l’heure en mesurant l'écart entre l'horaire
calculé (théorique) et l'horaire réel où le patient était prêt à partir. La concordance
entre ces deux horaires a été évaluée par un diagramme de Bland Altman. L'analyse
en sous-groupe des temps de SSPI-Repos a été réalisée par des diagrammes en
boite (box plots). Les statistiques et représentations graphiques ont été obtenues par
le logiciel XLSTAT Version 2014.3.02 (Addinsoft®). Les temps de séjour ont été
comparés par un test de Mann-Whitney bilatéral.
Les variables qualitatives sont présentées sous forme de nombres (%), les
variables quantitatives sont présentées comme des médianes [Minimum - Maximum].
Les valeurs p inférieures ou égales à 0,05 sont considérées comme statistiquement
significative.
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Chez les patients sortis plus de 30 minutes après l’heure de sortie théorique leur
parcours a été analysé a posteriori afin de retrouver les causes de retard (écart de
plus de 15 minutes par rapport à la planification).
Le taux d'occupation des fauteuils (TOF) et le taux d'occupation des salles
d’opération (mesuré par le rapport TROS/TVO correspondant au taux réel
d’occupation des salles / taux de vacations offerts), étaient calculés quotidiennement.
La durée médiane de séjour est calculée par le logiciel Kheops® Technologie. Les
hospitalisations directes sont recueillies en temps réel et le taux d’hospitalisation est
exprimé en pourcentage des patients programmés. La satisfaction des patients est
recueillie au moment de l’appel J+1.
Figure 1 - Parcours des malades analysés. Les patients pour lesquels aucune heure de
sortie n'a été relevée ont été pris en compte comme sortis avec plus de 30 minutes de retard
(soit 110 malades en retard)
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Résultats
Sur la période étudiée, 425 patients ont été inclus. 11 patients présentent des
données manquantes (absence de critère de jugement principal) et ont été analysés
comme sortis en retard.
Les patients inclus avaient entre 15 et 100 ans (médiane 47 ans), et présentaient
des scores ASA 1 à 4 (respectivement 61%, 33%, 2%, 0,2%). Ils ont bénéficié d'une
chirurgie orthopédique du membre supérieur périphérique, de l'épaule ou du membre
inférieur, d'une chirurgie digestive (hernie inguinale ou cholécystectomie par
cœlioscopie), d'une chirurgie stomatologique, d'une pose de PAC ou de chirurgie
superficielle.
La répartition des patients en fonction du type d’intervention et du type
d’anesthésie réalisée est récapitulée dans la table 1.
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Caractéristiques Patients
programmés Patients en
retard % de patients à
l'heure
Digestif 52 27 48,1
AG 51 27 47,1
PM (RA) 1 0 100
Epaule 6 6 0,0
AG 6 6 0,0
Membre inférieur 47 12 74,5
AG 4 1 75,0
ALR 28 5 82,1
PM (RA) 15 6 60,0
Membre supérieur 263 32 87,8
AG 2 1 50,0
ALR 258 31 88,0
AL 3 0 100,0
PAC 5 2 60,0
Sédation 5 2 60,0
Stomatologie 44 27 38,6
AG 44 27 38,6
Chirurgie Superficielle 8 4 50,0
AG 6 3 50,0
AL 2 1 50,0
Total général 425 110 100,0
Table 1 - Nombre de patients et leurs caractéristiques par type de chirurgie et type
d'anesthésie
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Critère de jugement principal
40,9 % (n=174) des patients analysés sont sortis à l’heure, c'est-à-dire dans les 30
minutes avant ou après l’heure prévisionnelle de sortie. 33,1 % (n=141) des patients
sont sortis en avance, c'est-à-dire plus de 30 minutes avant l’heure théorique
calculée.
Au total 315 patients, soit 74,1 % des patients inclus, étaient prêt à sortir de l’unité
en avance ou à l’heure prévue.
La répartition de l'écart entre l'horaire réel et l'horaire calculé de sortie suit une
distribution non normale (moyenne = -5 min ; médiane = -10 min), avec 95 % des
valeurs comprises entre -130 et +145 minutes (figure 2).
Patients sortis en avance 33,1%
Patients sortis à l’heure (+ /- 30 minutes) 40,9 %
Patients sortis en retard 25,9 %
TOF 2,8 patients/fauteuil/jour
TROS/TVO 79,1 %
Durée médiane de séjour 231 minutes (100-509 min)
Taux d’hospitalisation directe 0,2 %
Taux de satisfaction ≥ 8/10 95 %
Table 2 - Résultats de l’objectif principal et des objectifs secondaires. (TOF : taux
d’occupation des fauteuils ; TROS/TVO : taux réel d’occupation des salles/temps de vacation
opératoire offert)
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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 14
Figure 2 - Répartition de l'écart entre l'horaire calculé et l'horaire réel de sortie en nombre
de patient par tranche de 15 minutes. La partie gauche du graphique représente les patients
sortis en avance (écart<0) et sur la droite ceux sortis en retard (écart>0).
Sur les 141 patients sortis en avance (plus de 30 minutes avant l’heure prévue),
39 (27%) avaient pu être pris en charge sur la plage opératoire du patient précédent.
Les caractéristiques des patients en retard sont décrites dans la Table 3. On
observe qu'une majorité des patients ayant reçu une anesthésie générale sortent en
retard.
Type d'anesthésie
Patients en Retard
Patients à l'heure
Total Pourcentage de patients à
l'heure
AG 65 47 112 42,0
ALR 36 251 287 87,5
PM 6 10 16 62,5
AL seule 1 4 5 80,0
Sédation 2 3 5 60,0
Total 110 315 425
Table 3 - Répartition des patients à l'heure ou en retard selon le type d'anesthésie.
-22
5
-21
0
-19
5
-18
0
-16
5
-15
0
-13
5
-12
0
-10
5
-90
-75
-60
-45
-30
-15 0
15
30
45
60
75
90
10
5
12
0
13
5
15
0
16
5
18
0
19
5
21
0
22
5
24
0
0
10
20
30
40
50
60
E c art entre l'heure de s ortie c alc ulée et l'heure de s ortie réelle
Minute s
Nombre de patients
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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 15
La corrélation entre le temps de séjour annoncé et le temps de séjour réel a été
étudié par un diagramme de Bland Altman (Figure 3). Le biais systématique entre les
deux mesures est mesuré à -11 minutes avec un nuage de points disparate
s'élargissant avec l'augmentation du temps de séjour moyen, suggérant que la
corrélation est meilleure sur les temps de séjour les plus courts.
Figure 3 - Corrélation entre le temps de séjour annoncé et le temps de séjour réel selon
Bland Altman ; Encadré supérieur gauche - Abscisses : séjour réel, Ordonnées : séjour prévu
(temps en minutes).
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Analyse des causes de retard
L’analyse des causes de retard a été effectuée pour 92 patients (télédétection non
fonctionnelle dans 7 cas). Le retard est multifactoriel chez 41% des patients.
Dans la moitié des cas (46 patients), le temps chirurgical est une des causes du
retard de sortie. Les autres causes sont : un temps de prise en charge en SSPI
prolongé (40 patients), un retard de la structure (36 patients), une erreur de
programmation (9 patients), un retard du patient (8 patients), un retard à la prise en
charge anesthésique (6 patients) (Table 4).
Table 4 - Causes de retard
Les temps de séjour en SSPI-Repos de tous les malades ont été analysés en
fonction du type de chirurgie et du type d'anesthésie dont a bénéficié le patient. On
observe des temps plus courts en chirurgie du membre supérieur et la pose de
chambre implantable, geste bénéficiant d'une anesthésie locale ou locorégionale.
L'activité de chirurgie d'épaule est séparée dans la programmation de la chirurgie
orthopédique du membre supérieur compte-tenu de l'association systématique d'une
ALR et d'une anesthésie générale. Les 6 patients en ayant bénéficié au cours du
temps de recueil sont tous sortis en retard avec des temps de SSPI-Repos
prolongés. Ils avaient été estimés à ceux d'une anesthésie générale mais
correspondent à la récupération post anesthésie générale et à l'utilisation d'un
cathéter BIS pour le retour à domicile avec un suivi en HAD. Une surveillance
prolongée en SSPI-Repos est réalisée après mise en marche du système
d'administration continue ambulatoire.
Causes Nombre de patients
Retard Chirurgical 46
Retard SSPI 40
Retard Structure 36
Retard Programmation 9
Retard Patient 8
Retard Anesthésique 6
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Les temps de SSPI-Repos ont été analysés en sous-groupe en fonction du type
de chirurgie (Figure 5) et du type d'anesthésie (figure 6)
Figure 5 - Distribution du temps de séjour en SSPI-Repos en fonction du type de
chirurgie.
Figure 6 - Distribution du temps de séjour en SSPI-Repos en fonction du type
d'anesthésie.
Digestif Epaule Membre inférieur
Membre supérieur
PAC Stomatologie Superficielle 0
50
100
150
200
250
300
350
Temps en SSPI-Repos par type de chirurgie Minimum/Ma…
AG AL ALR PM Sédation
0
50
100
150
200
250
300
350
Temps en SSPI-Repos par type d'anesthésie
Minimum/Maximum
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Apport de la programmation échelonnée et du suivi RFID en chirurgie ambulatoire 18
Le temps de SSPI-Repos était pré-estimé à 90 minutes pour les types de chirurgie
dites sous anesthésie générale : digestif, stomatologie, chirurgie de l'épaule, à 75
minutes pour la chirurgie du membre inférieur et à 40 minutes pour la chirurgie du
membre supérieur. Ces temps correspondent à ceux mesurés antérieurement (9)
auxsuels on ajoute 15 minutes de collation permettant d'observer la déambulation.
On observe que ces temps, illustrés sous forme de boites à moustache dans la figure
6, sont assez peu respectés surtout dans le groupe des chirurgies sous anesthésie
générale (digestif et stomatologie).
Au total, les différents temps de séjour sont récapitulés dans la table 5.
Le recueil de tous les temps de séjour en SSPI-repos permet d'observer des
temps de SSPI-Repos supérieurs à plus de 15 minutes aux estimations différents
entre les sous groupes de chirurgie : 21% des gestes de chirurgie digestive, 38 % de
la stomatologie, 100% de la chirurgie de l'épaule, <1% de la chirurgie orthopédique
périphérique du membre supérieur.
Critères de qualité spécifiques à la prise en charge en chirurgie
ambulatoire
Le rapport TROS/TVO, calculé quotidiennement, est en moyenne de 79,1 % sur la
période étudiée [31,69%- 107,38%], avec un taux de débordement entre 3% et 8%.
Le TOF était en moyenne de 2,8 patients/jour/fauteuil. La durée médiane de séjour
était de 231 minutes [100-509] sur la période étudiée.
Une seule patiente sur 414 patients programmés (0,2 %) a été hospitalisée
pendant la période étudiée. Deux patients ont bénéficié d'une ALR complémentaire
antalgique à J1.
55% des patients ont répondu à l'appel J+1 sur les 425 patients inclus. La note
moyenne de satisfaction était de 9 avec 95 % des patients donnant une note de
satisfaction supérieure ou égale à 8.
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Temps
SSPI-Repos
Temps
Chirurgical DMS (nb)
Digestif AG 114 88 300 (47)
PM 118 39 333 (1)
Epaule AG + ALR 238 148 489 (4)
Membre
inférieur AG 103 66 299 (4)
ALR 64 58 241 (27)
PM 100 71 278 (14)
Membre
supérieur AG 76 115 324 (2)
ALR 39 39 173 (257)
AL 44 31 220 (2)
PAC AL 36 53 276 (1)
Sédation 51 86 250 (4)
Stomatologie AG 103 76 296 (43)
Superficielle AG 74 92 273 (5)
ALR 39 35 208 (1)
Sédation 37 54 187 (1)
Table 5 - Temps de séjour en SSPI-Repos, temps de chirurgie et temps de séjour total au
sein de l'UCA exprimés en médiane (nombre de malade).
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Cas particulier de la chirurgie orthopédique du membre inférieur
Le type d'anesthésie est souvent identique pour le même type d'intervention sauf
dans le sous-groupe de la chirurgie du membre inférieur intéressant 45 patients. 3
techniques d'anesthésie ont pu être réalisées chez ses malades, le choix étant laissé
à l'anesthésiste le jour même de l'intervention.
La distribution des temps de séjour à chaque étape est hétérogène suivant le type
d’anesthésie réalisée (table 5). Le temps de SSPI-Repos Anesthésie loco-régionale
(61 minutes), Anesthésie générale (88minutes), Anesthésie périmédullaire (114
minutes) a été comparé deux à deux par un test de Mann-Whitney, AG versus ALR
p=0,178, AG versus PM p=0,676, ALR versus PM p=0,001. Seule la durée de séjour
en SSPI-Repos après une ALR est statistiquement plus courte qu'après une
rachianesthésie (anesthésie PM). Le faible nombre de patients ne permet pas de
conclure raisonnablement à une différence entre ces trois groupes. Par ailleurs, les
temps chirurgicaux et la DMS ne sont pas significativement différents, sans qu'on ne
puisse porter de conclusion. Pour le temps chirurgical, AG versus ALR p=0,528, AG
versus PM p=0,950, ALR versus PM p=0,266. Pour les DMS, AG versus ALR
p=0,172, AG versus PM p=0,705, ALR versus PM p=0,088.
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Discussion et perspectives
Nos résultats
CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL
L'heure de sortie calculée est précise dans 40% des cas. Elle permet à 74,1% des
patients d’être prêts à l’heure prévue ou en avance avec des durées de séjours
courtes (231 minutes, [100-509] min). Le respect de l’heure de sortie des malades
est essentiel à leur prise en charge, à la fois quant à la qualité du service offert aux
malades et quant à l’optimisation des programmes du bloc opératoire. Il va de paire
avec une satisfaction élevée des patients à l'appel J+1 (95 % des patients donnent
une note de satisfaction supérieure ou égale à 8).
CRITERES DE JUGEMENT SECONDAIRES
Cette précision permet d'obtenir des critères de qualité spécifiques à la prise en
charge ambulatoire positifs : taux d’occupation des fauteuils meilleur que la moyenne
nationale, TROS/TVO correct (proche de 80 %) et un taux d’hospitalisation faible
(0,2%) avec des patients satisfaits. Ces bons résultats sont l’aboutissement de
multiples améliorations, à toutes les étapes du parcours.
OPTIMISATION étape par étape
Le fonctionnement de l’UCA repose sur la mise en place de différents « outils »
afin d’optimiser le flux de patient. Tout d’abord, le parcours du patient est organisé
selon le principe de la marche en avant. Ce principe, développé par les industries,
permet de limiter les erreurs de patients, les mélanges de dossier, d’avoir une vision
claire de l’avancement d’un programme et surtout d’optimiser l’occupation des
fauteuils qui ne sont pas attribués à un patient individuellement.
Deuxièmement, la prise en charge du patient est organisée afin de limiter tout
retour en arrière : des check-lists informatisées systématiques à chaque étape
évitent les oublis et agissent comme «système de détrompage» dès l’appel J-1 (10).
Elles permettent également de détecter des situations requérant l'avis d’un médecin
(anesthésiste ou chirurgien) avant de passer à l’étape suivante et d’arrêter le
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parcours d’un patient qui présente une contre-indication. La dynamique de l'unité
repose sur ce personnel médical et paramédical formé aux enjeux et aux spécificités
de prise en charge des patients ambulatoires.
D’autre part, pour optimiser le temps d’occupation des salles d’opérations, chaque
patient est convoqué de manière à pouvoir occuper la plage opératoire du patient
précédent. Cette organisation permet de limiter le risque d’inoccupation d’une plage
opératoire, source de désorganisation et démotivation pour le personnel soignant
mais aussi injustifiable au plan financier. Les patients sont convoqués en avance par
rapport à l’heure de leur prise en charge, mais avec peu de conséquence sur les
durées de séjours qui restent courtes. La DMS observée est de 231 minutes [100-
509]. Ce temps supplémentaire de présence des patients se justifie par le coût d’une
plage opératoire non occupée, et est considéré comme utile au bon fonctionnement
de l'unité.
La prise en charge anesthésique est optimisée afin de limiter les retards d'entrée
en salle d’opération. Les anesthésies loco-régionales sont réalisées en zone
d’induction. Cette zone comporte 4 postes permettant d'anesthésier simultanément 4
patients. Un coordonnateur organise tous les jours le flux de patients de manière à
optimiser chaque étape, y compris le moment optimal où l’ALR doit être réalisée.
Malgré les doutes de certaines équipes (11) (12), cette prise en charge permet de
disposer des temps anesthésiques nécessaires sans ralentir la prise en charge
opératoire (13). La présence d'une zone d'induction spécifique est d'autant plus
nécessaire que l'UCA est un lieu assumant pleinement sa mission hospitalo-
universitaire. Elle permet de disposer du temps nécessaire pour l'enseignement et la
formation des moins expérimentés au calme, sans occuper le bloc opératoire ni
pénaliser les temps chirurgicaux.
Enfin une check-list spécifique à la sortie de la zone de SSPI-Repos a été mise en
place. Elle permet de valider par procuration la sortie de SSPI-Repos vers la zone de
collation sans nécessiter la présence ni la signature d’un médecin anesthésiste. Elle
permet de ne pas créer d’obstacle au flux des patients en cas d’indisponibilité
immédiate (13). Cette check-list inclut les critères d’Aldrete et d’aptitude à la rue. Le
médecin anesthésiste retrouve directement le malade en zone de collation pour lui
donner les derniers documents et consignes nécessaires à sa sortie de l’UCA.
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Efficacité du dispositif
Le point crucial de l'activité ambulatoire est de contrôler le flux de patients pour
contrôler l'activité globale, dans le but d'obtenir une séquence de soins fluide. Cette
fluidité permet d'optimiser les performances de la structure avec un bénéfice
financier potentiel.
L'efficacité propre du système RFID et du choix d'une programmation échelonnée
dans une UCA dédiée de petite surface est difficile à évaluer compte-tenu de la mise
en place du système de traçage RFID dès l'ouverture de l'UCA. La validité
intrinsèque ne peut donc pas être évaluée par une étude avant-après mise en place
du dispositif.
SECURITE DU DISPOSITIF
Les dispositifs RFID sont régulièrement utilisés dans l'industrie et dans le milieu
hospitalier (15) (8). Dans notre unité, ils sont utilisés sous la forme de transmetteurs
sans fil attachés à un bracelet. Ces dispositifs sont d'une grande facilité et sécurité
d'utilisation, ils n'interagissent pas avec les autres appareils présents au bloc
opératoire, ils sont non invasifs et sans risque infectieux. Ils sont utilisés comme
système de "détrompage" en orthopédie pour signaler le membre qui n'est pas à
opérer.
Limites
Il existe un effet centre évident lié au mode de fonctionnement de l'UCA en vase
clos avec du personnel dédié. Cependant, les mesures ont été réalisées sans
sensibiliser le personnel au respect de l'heure de sortie et le recueil des paramètres
utilisés n'a pas influencé le fonctionnement habituel.
Le calcul de l’heure de sortie de chaque patient est réalisé manuellement en
additionnant les temps pour chaque étape et pour chaque patient. Les erreurs de
calcul ont engendrés de «fausses» sorties en retard pour 9 patients (9,8%). En effet
leur parcours respectait les temps prévus, il s'agissait simplement d'une erreur de
calcul sur le temps final annoncé à l’accompagnant.
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L'analyse des causes de retard a montré des temps de SSPI-Repos différents de
ceux mesurés antérieurement, 43% des patients en retard avaient un temps de
SSPI-repos prolongé. Des sous-groupes en fonction du type de chirurgie ou du type
d'anesthésie ont été définis à posteriori mais permettent une analyse sur des
populations de malades plus homogènes. On observe un temps de SSPI-Repos
prolongé principalement pour les interventions réalisées sous anesthésie générale :
21% des gestes de chirurgie digestive - 38 % de la stomatologie - 100% de la
chirurgie de l'épaule contre moins de 1% de la chirurgie orthopédique périphérique
du membre supérieur. Le temps de SSPI-Repos utilisé dans la programmation
correspond à la médiane de séjour des gestes selon le type de chirurgie prévue,
mesuré en 2009 (9). Plusieurs facteurs expliquent l’obsolescence des estimations
historiques des temps de SSPI-Repos : le recrutement chirurgical s’est modifié avec
le développement de nouvelles spécialités (la stomatologie remplaçant la
gynécologie) et interventions chirurgicales (appendicectomie, cholécystectomie), et
les techniques anesthésiques ont évolué (utilisation de cathéter d’analgésie
locorégionale par exemple). Le temps prévu de SSPI-Repos ne correspond plus à la
réalité du temps nécessaire à la récupération des critères d'aptitude à la rue après
des interventions sous anesthésie générale plus prolongées. Ces éléments incitent à
posséder et développer des instruments permettant de réévaluer régulièrement la
programmation.
On peut aussi se poser la question du choix de la technique d’anesthésie : y a-t-il
un bénéfice à privilégier l'ALR par rapport à l'anesthésie générale ? En faveur de
l'ALR, le temps de récupération de l'aptitude à la rue serait plus court chez les
patients en bénéficiant. Cependant la réalisation d'une ALR nécessite un
allongement du temps de prise en charge préopératoire avec la présence du
médecin anesthésiste. Le choix d'une salle d'induction dédiée à l'ALR permet de
pallier à ce délai tout en permettant l’enseignement. L'occupation des salles
opératoires est ainsi dédiée à l'acte chirurgical propre. La question se pose
particulièrement pour la chirurgie du membre inférieur où 3 types d'anesthésie sont
couramment réalisés. On a vu que la distribution des temps de SSPI-Repos varie
avec le type d’anesthésie réalisée : Anesthésie loco-régionale (61 minutes),
Anesthésie générale (88 minutes), Anesthésie périmédullaire (114 minutes) sans
pour autant que cette différence soit statistiquement significative. De plus, la DMS
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dans l’UCA pour ces trois techniques ne varient pas significativement. Finalement,
deux modes de réflexion sont possibles. Dans une réflexion anesthésique pure, on
privilégiera la technique d’anesthésie en fonction de l'intitulé exact de la chirurgie
avec la nécessité d'un bloc tronculaire unique ou d'un tribloc et de l'intensité prévue
de la douleur post opératoire qui feront choisir la technique d'anesthésie la plus
"bénéfique" pour le malade. Dans une position plus managériale : le choix de la
technique d'anesthésie sera fait en fonction de la zone d’activité la plus critique au
moment de la journée c'est à dire pour favoriser une économie de temps en SSPI-
Repos en cas de surpopulation ou favoriser le planning opératoire en cas de retard
par exemple.
Par ailleurs, certains événements propres au patient peuvent prolonger le séjour
du patient en SSPI-Repos, indépendamment de l'intervention ou du type
d'intervention. Ainsi ont été observés au cours du recueil : crise d'asthme, rétention
aigue d'urine, malaises ou nécessité d'un complément d'analgésie. Ces événements
augmentent la variabilité des temps de séjour par leur caractère inopiné et non
prévisible. Il est nécessaire à la structure de pouvoir les absorber et de garder une
flexibilité de travail permettant de prendre en charge complètement les malades.
Enfin, chez 9% des patients en retard, une des causes imputées est un retard à
l'arrivée du patient, ayant entrainé des modifications du planning opératoire. L’heure
d’arrivée du malade reste donc une variable non prédictible à laquelle l’UCA s’adapte
en convoquant les patients en avance par rapport à l’intervention prévue.
Analyse médico-économique
L'activité de l'UCA est en pleine croissance, elle dépasse en 2013 3
patients/jour/fauteuil en 2013.
Le respect des horaires d’ouverture prévus des salles opératoires et de l’UCA
permet de disposer d’un personnel dédié fixe et formé à la dynamique spécifique de
l’UCA, conformément aux recommandations (5). La satisfaction du personnel
soignant grâce à l'optimisation informatique du parcours patient impacte directement
la qualité des soins et l'efficacité de notre prise en charge (16).
Le coût pour l’Assurance maladie de la chirurgie ambulatoire a été mesuré
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inférieur à celui de la chirurgie classique, y compris lorsqu’on intégrait les phases
amont et aval de l’hospitalisation. Cependant, que ce soit au niveau français ou au
niveau international, les coûts indirects (arrêt de travail, aidants, transports, etc.)
n’ont pas été évalués et les coûts tous financeurs (participation financière des
patients ou des organismes de protection sociale complémentaire) ne sont pas
renseignés dans les études.
Parallèle avec les processus industriels
La prise en charge des patients au sein de l'unité de chirurgie ambulatoire est à
rapprocher d'un processus dit individualisé car les ressources sont organisées autour
de chaque patient. Les équipements et le personnel sont rapprochés et mis à
disposition afin de prendre en charge l'ensemble des opérations requises. C'est un
processus qui génère des flux instables à chaque étape, encadré au sein de flux
linéaires via la marche en avant et les check-lists. Leur association correspond à un
processus intégré avec personnalisation de masse.
Données de la littérature
Les objectifs ambitieux de développement de la chirurgie ambulatoire sur le
territoire national - 50% d’actes chirurgicaux réalisés en ambulatoire à horizon 2016 -
imposent une optimisation des moyens humains et matériels. Plusieurs auteurs ont
cherché les meilleurs moyens de réduire les temps périopératoires : en optimisant la
planification (17), en réduisant les temps de préparation de la salle d’opération et des
patients (préparation, hygiène et anesthésie), en essayant de prévoir au mieux les
temps opératoires (18). Leur but était de limiter les débordements au-delà des temps
de vacations offerts compte tenu du surcoût induit.
Plusieurs modèles de prévision des durées d’intervention chirurgicale ont été
discutés dans la littérature : utilisation de relevés sur des cohortes historiques (19),
monitorage par radiofréquence (20) ou par des modèles statistiques combinant les
facteurs patient-personnel soignant (21). Dans tous les cas, la variabilité de la
prédiction secondaire à la variabilité interindividuelle est élevée. Les temps
opératoires sont une variable dépendant de l'opérateur, de son entraînement et de
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ses talents chirurgicaux (22). Dans notre hôpital universitaire, ils peuvent varier entre
les chirurgiens mais aussi pour un même chirurgien d’un jour à un autre, pour la
même intervention, en fonction des difficultés rencontrées. Certaines équipes ont
cherché à estimer la durée de bloc opératoire par un outil statistique en fonction du
type d'intervention et du chirurgien, sans succès (19). D'autres ont même utilisé des
méthodes Bayesiennes pour quantifier cette variabilité et optimiser les décisions
prises pour réaliser la programmation (23). Ce mode de programmation, basé sur
des équations mathématiques complexes, multiplié par le nombre d’étapes en
ambulatoire, nécessite une automatisation pour s’affranchir des erreurs manuelles et
limiter le temps médical ou paramédical consacré quotidiennement à la
programmation.
Critiques d'ensemble
Pour obtenir 100% des patients à l'heure, la facilité serait de surestimer tous les
temps de prise en charge et de convoquer les accompagnants le soir, mais cette
solution serait coûteuse en terme de structure, nécessitant des moyens matériels,
humains et spatiaux supplémentaires. Nos données ne retrouvent que 34% des
malades prêts très en avance (plus de 30 minutes). Parmi eux, 39 (27%) ont pu être
pris en charge sur la plage opératoire du patient précédent, permettant à la structure
de ne pas être pénalisée par un patient arrivant en retard ou d'accepter des semi-
urgences en supplément du programme opératoire initial, dans le cadre de la
chirurgie de la main ou de la chirurgie digestive (appendicite simple, abcès de la
marge anale).
On regrette le caractère observationnel de l’étude. Cependant aucune
randomisation n’était possible pour évaluer l’apport de la programmation échelonnée
sur la prise en charge des malades. La réalisation d’une intervention n’était pas
l’objectif.
Perspectives
Cette variabilité entre intervention, anesthésie, mais aussi chirurgien, doit inciter
chaque centre à développer des moyens de prévision des durées de prise en charge
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en fonction du tryptique patient-intervention-anesthésie. Ces calculs doivent être
réévalués régulièrement en fonction des nouvelles interventions inclues et des
progrès réalisés dans les techniques chirurgicales et anesthésiques.
L’idéal, dans notre unité serait de disposer d’un logiciel qui fasse le lien entre le
logiciel de programmation des salles d’opération institutionnel et le système de suivi
électronique des patients. Ce logiciel aurait l’avantage d’automatiser le calcul de
l’heure de convocation du patient et de l’accompagnant. Il devrait non seulement
tenir compte des médianes de séjour à chaque étape pour chaque triptyque patient-
chirurgien-anesthésie, mais également de la variabilité de ces durées pour optimiser
les décisions managériales.
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Conclusion
Dans notre unité, le parcours d’une majorité de patients est fluide et reproductible
avec une heure de sortie prévue correcte dans 74,1% des cas, des durée de séjour
courtes, un taux d’occupation des fauteuils élevé, un rapport TROS/TVO proche de
80 % et un taux d’hospitalisation faible. Ces bons résultats sont dus à une
organisation optimisée de l’unité et à la coordination de l’ensemble des acteurs de la
structure.
Il n’existe pas de modèle de prévision de l’heure de sortie théorique permettant de
la prédire avec certitude. Elle doit être adaptée au triptyque patient-intervention-
anesthésie de chaque structure et régulièrement réévaluée en fonction de l’évolution
des interventions et des pratiques médico-chirurgicales.
L'organisation de la programmation est l'un des outils et enjeux indispensable pour
remplir les objectifs ambitieux de la DGOS. Son optimisation nécessite le
développement d'outils électronique et informatique, à l'échelle institutionnelle et
nationale, adaptés à la prise en charge ambulatoire.
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Annexes
Annexe 1 : Plan de l'UCA
zone d'accueil
zone d'induction
bloc opératoire
SSPI-Repos
zone de collation
1
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Annexe 2 : Exemple de suivi étape par étape
Annexe 3 : Exemple de check-list : Check-list de l'appel la veille de
l'intervention
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Résumé :
Introduction :. L'optimisation du parcours-patient en chirurgie ambulatoire
a pour objectif de limiter le séjour de chaque patient au strict temps utile et
nécessaire à sa prise en charge. L’un des challenges quotidiens est de faire
en sorte que chaque patient soit prêt à sortir à l’heure prévue. L'objectif
principal de ce travail est d’évaluer l'écart entre l’heure de sortie calculée et
l'heure à laquelle le patient est réellement prêt à partir.
Matériel et Méthodes : Il s'agit d'une étude prospective, observationnelle,
monocentrique, réalisée dans l'UCA de l’hôpital Saint Antoine, de juin à
septembre 2012. Les patients sont suivis, en temps réel, étape par étape par
un système RFID - Kheops® Technologie. La programmation est réalisée de
manière échelonnée pour limiter l'encombrement à chaque étape. Une heure
de sortie théorique est calculée pour chaque malade.
Résultats : Sur les 425 patients inclus. 174 (40,9%) étaient prêts à l’heure
prévue +/- 30 minutes et 314 (74,1%) étaient à l'heure pour leur
accompagnant. La corrélation entre les 2 horaires de sortie est illustrée par un
graphique de Bland-Altman.
Les principales causes de retard (mixtes chez 41/92 patients) sont une
durée opératoire plus longue que prévue (n=44) et un séjour en SSPI
prolongée (n=38).
Discussion : Les check-lists et le suivi RFID permettent de fluidifier le
parcours des patients. La variabilité des temps opératoires et en SSPI-Repos
sont les principales causes de retard, ce qui nécessite une réévaluation
constante de ces paramètres en fonction des techniques chirurgicales et
anesthésiques. Il n’existe pas actuellement de modèle de prévision de l’heure
de sortie théorique avec certitude. Cette prédiction doit être adaptée au
triptyque patient-intervention-anesthésie de chaque structure, avec des
moyens pour l'évaluer régulièrement.