Nursingul pacientilor cu patologie hematologica maligna comporta anumite dificultati prin particularitatea specialitatii.

Hematologia este o specialitate particulara prin evolutia pacientilor : rapiditatea agravarii sau a ameliorarii bolnavului

Chimioterapia este un tratament specific izolat sau asociat altor metode terapeutice ptr tratarea cancerului.

Chimioterapia poate avea doua efecte :

- efect citotoxic : distructie celulara prin actiunea asupra nucleului celular

- efect citostatic : intarzierea cresterii celulare blocand factorii de crestere

PRESCRIPTIA MEDICALA Scrisa, datata, semnata de medicul prescriptor Identitatea pacientului : nume, prenume Greutate, talie, suprafata corporala Numele comercial al produsului prescris trebuie sa figureze in intregime Dosajul scris si in litere . Posologia zilnica Mod, calea de administrare si durata sa. Data si ora de administrare Tratamentele asociate : antiemetice, hidratare Cronologia produselor Numarul curei Examenele necesare supravegherii toxicitatii produselor si ritmul lor trebuie

sa fie prescris Orice modificarea a prescriptiei medicale initiale trebuie sa faca obiectul

unei noi prescrieri medicale precise datate, semnate

Per os = purtarea manusilor

= niciodata nu trebuiesc ‘sfaramate’ comp sau deschise capsulele.

= risc de iritatie mucoasa daca medicamentul este deconditionat

= risc de greata sau varsaturi

Subcutanat = utilizarea compresiei, limitarea strict a aplicatiei la zona prescrisa

= clatire cu ser fiziologic

= risc de alterare cutanata

Calea intravenoasa : In caz de extravazare :

= preveniti medicul

= opriti injectarea lasand pe loc dispozitivul de perfuzie

= aspirati, daca este posibil, 3-5 ml de sange ptr a retrage maximul de

citostatic

= injectati antidotul produsului (daca el exista) sau 5-10 ml de clorura de

sodiu izotonica ptr a dilua medicamentul ( cu exceptia sol uleioase –

risc de embolie)

= retrageti acul

= aspirati cu un ac scurt maximum de produs colectat subcutan

= ridicat membrul perfuzat cat mai sus

= aplicati comprese locale sedative la fiecare 2 ore - hidrocortizon

= supraveghere clinica pana la 48 ore apoi saptamanal timp de cel putin

6 saptamani

Cateter venos central

Camera implantabila ( porth a cath)

Definitie : un rezervor de acces vascular central, implantat sub piele,

pentru injectarea medicamentelor .

Obiective :

- accesul rapid la sistemul vascular - administrarea trat in ambulator - cresterea comfortului pacientului - reducerea riscului infectios

INDICATII - prezervarea venelor - injectarea si perfuzarea medicamentelor in regim

continuu - chimioterapia anticanceroasa - alimentatia parenterala - prelevarea de sange

CONTRAINDICATII - alergie la silicon - tulburari de coagulare - compresie vasculara - hemofilie

INFECTIA : - asepsie riguroasa, utilizarea doar de materiale sterile - dezinfectia pielii - purtarea unei masti (atat de catre pacient cat si de asistent) ,

pacientul pe tot parcursul manevrarii cateterului va sta cu capul intors

RISCUL DE RASUCIRE AL CAMEREI: - inainte de manipulare, reperarea obligatorie a camerei intre

doua degete - cand se introduce acul si de asemeni cand se scoate , nu se

elibereaza niciodata camera , este tinuta si reperata permanent.

RISCUL DE EMBOLIE GAZOASA : - mereu trebuie lucrat cu material curat - mereu manipularea cu sistemul inchis (clampare)

TROMBOZA VENOASA SAU OBSTRUCTIA CATETERULUI :

- inainte de injectare , trebuie sa ne asiguram de permeabilitatea cateterului, sa verificam refluxul la fiecare manipulare, dupa reflux sa se faca un lavaj abundent

- se umple o seringa cu ser fiziologic si se injecteaza : daca apare rezistenta, exista o obstructie si se opreste injectarea

- tot timpul trebuie a se clati abundent camera in momentul debransarii, al bransarii si intre tratamente.

RISCUL DE EXTRAVAZARE :

- eliberarea produsului injectat in afara camerei cu difuzia in tesuturile perivasculare

RISCUL DE DEPLASARE AL CATETERULUI

Inainte de a fi administrat agentul citostatic, cateterul este « spalat »cu sol glucoza 5% sau sol NaCl 0,9 % cu 5 minute inainte. Aceeasi procedura va fi repetata si dupa terminarea

administrarii citostaticului. Pacientul este informat ca , in caz de durere sau discomfort,

sa anunte imediat asistenta. Pozitia exacta a cateterului este verificata prin aspirarea

sangelui. Abia apoi medicamenul va fi administrat. In cazul acuzelor pacientului, administrarea va fi imediat

stopata.Se va aspira cat de mult posibil din citostaticul administrat, se opreste injectarea si va fi chemat medicul.

Ptr citostaticele cu potential de distrugere a venei in cazul in care infuzia > 1 ora , chimioterapia sa se administreze pe cateter

Niciodata citostaticele nu vor fi adm pe ac , nici chiar in situatia de bolus sau infuzie scurta – trebuie montata branula

Trebuiesc evitate venele mici si fragile Branula nu va fi niciodata montata la bratul sau piciorul cu

limfedem sau probleme neurologice ( pareza, plegie, parestezii, etc)

Ptr citostaticele care trebuiesc adm in bolus , plasarea branulei trebuie sa sa faca pe antebrat si nu pe mana.In cazul unei extravazari, tesuturile si muschii din antebrat pot preveni invadarea ligamentelor, nervilor si oaselor.

1. Leucopenia = diminuarea nr de leucocite (globule albe) si mai ales a

neutrofilelor polinucleare ( Segm < 500 /mmc) – risc infectios major

Supravegherea temperaturii Supravegherea aspectului cutanat : risc de septicemie Supravegherea cavitatii bucale si dentitiei Educarea pacientului : igiena riguroasa, urmarirea aparitiei frison,

cefalee

2. Trombopenia = diminuarea nr de tombocite – risc major de hemoragie daca plachetele < 50.000/mmc

Supravegherea semnelor hemoragice : hematurie, melena, hematoame, purpura

Efectuare pansamente compresive la locurile de venopunctie

3. Anemia = diminuarea nivelului eritrocitar, hematocritului si hemoglobinei (daca Hb < 10 g/dl)

Supravegherea semnelor anemiei : astenie, dispnee, paloare, vertij Conform prescriptiei medicale : transfuzie si / sau fact de crestere

eritrocitar Mese bogate in fier : ciocolata, carne rosie, spanac, ficat

4. Scaderea imunitatii = diminuarea nivelului limfocitelor T

Supravegherea temperaturii Supravegherea starii cutanate – risc de septicemie

ORGAN AFECTAT SIMPTOM

Inima palpitatii, tahicardie

Plaman dispnee

Rinichi edeme

Tub digestiv greata, anorexie

Piele paloare, reducerea elasticitatii pielii, unghii friabile

Sistem imun infectii

Creier vertij, tinitus, cefalee, ameteli tulburari de concentrare si cognitive

Sistem genitourinar impotenta

TULBURARI DIGESTIVE

Greata : poate apare si ca urmare a temerii si angoasei in fata trat

- antiemetice cf prescriptiei medicale Varsaturile:

- risc de deshidratare : se impune alimentatie parenterala

- risc de scadere ponderala

- ingrijirea cavitatii bucale

- antiemetice Inapetenta (scaderea apetitului alimentar)

- risc de scadere ponderala

- trebuiesc favorizate alimentele pe care pacientul le prefera

TULBURARI DIGESTIVE Alterarea gustului : gust metalic in gura Disfagie : dificultate in inghitire Balonari Senzatie de usturime la nivelul stomacului Constipatie sau diaree

ALOPECIA caderea parului si a unghiilor important de a informa pacientul asupra reversibilitatii

alopeciei utilizarea de peruci

cca 50% din pacientii cu neoplazii prezinta, in cursul evolutiei bolii, o simptomatologie dureroasa cu intensitate variabila, ce poate atinge un procent de 60-90% in faza terminala

Diagnosticul etiologic este primordial :

- cauzata insasi de afectiunea neoplazica (70% din cazuri)

- cauzata de diferite tipuri de tratament (20% din cazuri)

- o etiologie fara legatura cu neoplazia ( 10% din cazuri)

Invadarea tumorala ( 70%) - invazie medulara

- obstructie limfatica

- ulceratia mucoaselor

- obstructia sau invazia structurilor vasculare

- compresia sau invazia structurilor nervoase

Diagnostic si tratament ( 20%)

- proceduri de diagnostic si stadializare

- radioterapia ( mucozita, enterita, neurotoxicitate)

- interventii chirurgicale

- chimioterapia ( mucozita, neurotoxicitate etc)

Simptome induse de cancer ( <10%) - debilitate ( constipatie, spasme rectale etc)

- sdr paraneoplazice

Fara legatura cu neoplazia sau tratamentul antineoplazic

- infarct cardiac

- ischemie mezenterica

- alte

NIVELUL I = antialgice nonopioide - paracetamol / aspirina sau AINS

- paracetamol : utilizat la fiecare 4-6 ore, pana la o doza maxima de 4 grame pe zi

- posologia AINS depinde de dozaj si de caracteristicile cinetice ale fiecarui produs

- insa au un efect plafond iar efectele lor secundare

(gastrointestinale si hematologice) limiteaza utilizarea lor de lunga durata

NIVELUL II = antialgice opioide slabe - codeina si dextropropoxyphene

(in preparatele comerciale adesea asoicate cu paracetamol)

- clorhidrat de tramadol

NIVELUL III = antialgice opioide puternice morfina ( prep cu forma de eliberare rapida sau prelungita)

- adm la fiecare 4 ore cu doze plecand de la 10 mg per priza pana la 60 mg/zi

- diferite forme de prezentare ( gelule, cp, sol buvabile) fentanyl ( utilizat ptr calea transdermica, patch) hydromorphone (derivat semisintetic al morfinei)

- putere analgezica de 7,5 x mai mare decat morfina)

- alternativa orala a morfinei indicata in caz de rezistenta sau intolerata a acesteia

- efectul apare dupa 2 ore si dureaza 12 ore oxycodone ( derivat semisintetic al morfinei cu putere

analgezica de 2 x mai mare decat al morfinei)

Morfina este trat analgezic in durerea intensa in neoplazii Toate opiodele intretin reactii secundare

- digestive

- depresie respiratorie

- depresia sistemului nervos central Prescriptia morfinei este dictata de intensitatea durerii si nu de

durata sperantei de viata Alte cai de administrare a morfinei

- intramusculara

- intravenoasa

- subcutana

- patch

- f rar – intratecal sau intraventricular

Folosirea de antiemetice si laxative Inceperea trat cu doze scazute la persoanele in varsta (50%

din doza normala) « Rotatia » opiodelor : daca un opiod are multe efecte

adverse, se schimba cu un alt opiod ( pentru care se calculeaza doza echivalenta)

Tratamentul etiologic al durerii pe cat posibil In cazul pacientilor cu un trat preexistent al durerii care se

prezinta cu o durere acuta , esential este a intelege motivul ptr care durerea nu este controlata de tratament:

- fie o noua cauza de durere ( tratata noua cauza)

- fie progresia durerii ( se creste doza +/- se adauga un alt

antialgic)

Caracterizat prin sedare si depresie respiratorie Un semn clinic util ptr depistarea unui supradozaj =

prezenta miozei Antagonist opiode = nalaxone Se adm iv in doza de 0,1 mg la fiecare 2-3 min, pana la o

doza de 0,4 -2 mg Sedarea nu reprezinta o indicatie ptr nalaxone daca

pacientul poate fi trezit si nu prezinta depresie respiratorie. In caz de febra , adm transdermica a fentanylului trebuie sa

se faca cu precautie , deoarece creste riscul de supradozaj ca urmare a cresterii absorbtiei.

- cel mai adesea simptome secundare tratamentului chimioterapic sau iradierii

- pot pune viata pacientului in pericol prin deshidratare semnificativa si dezechilibru electrolitic

- au un impact considerabil asupra calitatii vietii

- se clasifica in : acute, tardive , anticipatorii

acuta = apare in primele 24 h dupa chimioterapie

tardiva = apare dupa 24 h de la chimioterapie si poate persista pana la 6-7 zile (cel mai adesea dupa cisplatin, carboplatin, ciclofosfamida ori doxorubicin)

anticipatorii = apare inainte, in timpul si dupa administrarea chimioterapiei daca controlul emetic a fost ineficient

SLAB EMETOGEN

MODERAT EMETOGEN INALT EMETOGEN

BLEOMICIN CFS < 750 mg/m² CARBOPLATIN

ETOPOSIDE CFS orala CISPLATIN

GEMCITABINE IFOSFAMIDA CARMUSTINE

METHOTREXAT DOXO 20-60 mg/m² CFS > 750 mg/m²

FLUDARABINA EPIRUBICIN < 90 mg/m² CYTARABINA > 1000 mg/m²

VINBLASTIN IDARUBICIN DOXO > 60 mg/m²

VINCRISTIN OXALIPLATIN MTX > 1000 mg/m²

VINORELBIN METHOTREXAT 250 – 1000 mg/m²

DACARBAZINA

MITOXANTRONE < 15 mg/m²

CAUZE METABOLICE

- hipercalcemia

- insuficienta renala

- insuficienta adrenocorticala

DISFUNCTII NEUROLOGICE

- metastaze cerebrale cu hipertensiune craniana

- meningita

CAUZE GASTROINTESTINALE - metastaze hepatice sau hepatite - obstructii de cai biliare - disfunctii pancreatice - peritonite - cancer gastric

ALTE CAUZE - infarct miocardic - insuficienta renala

TRATAMENTUL VARSATURILOR DECLANSATE DE CHIMIOTERAPIE

Daca varsaturile sunt moderate, fara complicatii - antagonisti orali ( sau intrarectal)de serotonina

- si / sau metoclopramid

- si / sau corticosteroizi

- verificarea evolutiei dupa 24 ore

Daca varsaturile sunt severe sau exista complicatii - spitalizare

- antagonisti de serotonina :

granisetron (Kytril): 3 mg x 1-2/ zi iv sau

ondasetron ( Osetron) : 8 mg x 1-2 / zi i.v.

- metoclopramid : 2 mg/ Kgc /zi i.v.

- corticosteroizi : prednisolon sau metilprednisolon :

1-2 mg/kgc /zi i.v.

- in caz de rezistenta : piv continua cu clorpromazin

25mg/ zi

VERIFICAREA POTENTIALELOR COMPLICATII

- TA, diureza, creatinina, potasemia, alcaloza, hematemeza

CAUTAREA CAUZEI ATUNCI CAND NU EXISTA CHIMIOTERAPIE DECLANSATOARE

Examinarea clinica :

ex neurologic / abdomenului, TA / diureza

Teste sangvine :

teste hepatice, creatina, calcemia

mucozita este o problema importanta la pacientii ce primesc chimioterapie sau radioterapie

incidenta aparitiei este dependenta de modalitatile de tratament :

10 - 40 % din pacientii ce primesc chimioth aproape toti cei ce urmeaza radioterapie craniana si la

nivelul gatului dezvolta mucozita 75 % din cei transplantati

- mucozita este dureroasa, putand limita aportul nutritional si afecta calitatea vietii

- mucozita severa cu ulceratii extensive adesea necesita alimentatie parenterala si utilizarea de analgezice majore

- mucozita poate compromite succesul terapiei ca urmare a necesitatii de a reduce dozele chimioterapice / radioterapice sau a temporizarii acestora

EVALUAREA – scala WHO

GRADUL DESCRIERE

Grad O Fara manifestari

Grad 1 Durere / eritem

Grad 2 Eritem, ulceratii,dar posibila dieta solida

Grad 3 Ulceratii, necesita dieta lichidiana

Grad 4 Alimentatia orala nu este posibila

FACTORI DE RISC Severiatea mucozitei depinde de mai multi factori:

Chimioterapie sau radioterapie :

- tipul, doza si programul chimioterapiei

- administrarea concomitenta a radioterapiei

Caracteristicile pacientului :

- varsta tanara sau avansata se asociaza cu o severitate mai mare a mucozitei

- sexul feminin prezinta un risc crescut (neexplicat) de a dezvolta mucozita in special dupa 5-fluorouracil

FACTORI DE RISC un status nutritional sarac cu un deficit vitaminic si

proteic ce poate interfera cu regenerarea mucoasei prin scaderea refacerii celulare

preexistenta unor afectiuni ale mucoasei bucale

( parodontoza sau proteze dentare) xerostomia inaintea si in timpul tratamentului fumatul suscebilitatea genetica ptr metabolizarea unor

antimetaboliti ( MTX, 5-FU) - creste riscul de toxicitate al acestor medicamente

IGIENA ORALA

- corectia igienei defectoase si tratarea oricarei afectiuni dentare care ar putea fi o potentiala sursa de infectie

- curatarea nontraumatica a dentitiei cu pasta de dinti continand fluor

- in cazul unor afectiuni preexistente ale mucoasei este de preferat doar utilizarea de solutii de clatire

- mentinerea unei hidratari corespunzatoare a cavitatii bucale

« CRIOTERAPIA » ORALA

- produce vasoconstrictie locala si prin asta reduce temporar patrunderea citostaticulul la nivelul celulelor mucoasei bucale

- pacientul va tine cuburi de gheata la nivelul cavitatii bucale timp de 30 min , incepand cu 5 minute inainte de fiecare administrare de citostatic

SUCRALFAT- prin actiunea sa formeaza o « foita » protectiva la nivelul

ulceratiilor AGENTI ANTIMICROBIENI

- cca 25-50 % din mucozite devin un important factor al infectiei sistemice la pacientii neutropenici

- antimicrobiene topice, locale care sa reduca colonizarea bacteriana, fungica sau virala a orofaringelui :

: polymyxin B

: tobramicin

: amphotericin B, nistatin

MANAGEMENTUL DURERII - anestezice locale precum lidocaina / uneori morfina local

- pacientii cu discomfort sever = necesita opioide ( adm oral, transdermic sau intravenos)

SUPORTUL NUTRITIONAL - pacientii cu disfagie necesita nutritie parenterala

- uneori se impune montarea de sonda nazogastrica

Mucozita ramane o problema importanta in managementul zilnic al pacientilor oncohematologici.

SFATURI PRACTICE

O femeie tanara se prezinta la camera de garda pentru metroragii abundente si epistaxis anterior aparut spontan.

Primul gest la care ne gandim este ?

a. Consult ORL

b. Aplicare gheata la nivelul piramidei nazale

c. Recoltare HLG si coagulare

d. Consult ginecologic.

Barbat in varsta de 78 ani la care tabloul hematologic evidentiaza anemie severa. Se prezinta acuzand dureri toracice anterioare si cefalee. Ce investigatie este prioritara?

a. Rx pulmonar

b. EKG

b. Ex CT cerebral

Aveti in fata HLG unui pacient care urmeaza sa faca o artroscopie. Care este modificarea cea mai importanta pe care trebuie sa o aduceti la cunostinta chirurgului?  

a. Leucocite = 16,000/mm3  b. Hematocrit 33%  c. Trombocite = 426,000/ mm3  d. Hemoglobina = 10.9 g/dL 

 

RASPUNS A

O crestere a valorii leucocitelor poate indica faptul ca pacientul are o infectie care se poate complica in timpul si postinterventie chirurgicala  

Va aflati in fata unui pacient in varsta de 22 ani, cu istoric de splenectomie recenta dupa un accident rutier. Care este informatia cea mai importanta pe care trebuie sa o obtineti de la pacient?

a. Pacientul este consumator de alcool b. Pacientul este febrilc. Pacientul are dureri abdominale la palparea superficialad. Pacientul este cunoscut cu HVC

RASPUNS - B

Deoarece splina are un rol important in fagocitoza microorganismelor, pacientul are un risc crescut de infectie dupa splenectomie. Terapia medicala, precum administrarea de antibiotice, este indicata la cel mai mic semn de infectie.

Un pacient cu antecedente de infarct miocardic , aflat in timpul chimioterapiei pentru leucemie acuta.Care informatie este cea mai ingrijoratoare?

a. Un nivel seric al K = 7.8 mEq/L ( ↑↑) b. O diureza cu 400 ml mai mica de ingestia de lichide

c. Inflamatia si roseata mucoasei bucale  d. Purpura la nivelul trunchiului anterior 

RASPUNS = A

Hirekalemia fatala poate fi cauzata de sdr de liza tumorala cu consecinte grave, in special cardiace.

O tanara in varsta de 24 ani cu sarcina in evolutie 20 sapt, se prezinta la camera de garda acuzand :

- aparitia unui sdr hemoragipar cutanat extins

( purpura + echimoze) la nivelul mb inferioare si superioare

- epistaxis, gingivoragii

- sdr febril cca 38 grade Celsius , persistent de 4 zile

- respiratie “ greoaie”

- lipsa miscarilor fetale de cca 7 zile

CARE ESTE CONDUITA IMEDIATA PE CARE TREBUIE SA O AVEM?

recoltare analize : -HLG ( Leu, Hb, Tr ) -coagulare : INR,APTT, fibrinogen -probe biologice ptr infectie : VSH, PCR (prot c reactiva), sumar urina, urocultura ,

hemocultura, exudat faringian

Consult ginecologic cu eco fetala

Nu ptr ex radiologice

Leu -2.900/mmc Hb- 8 g/dl pancitopenie PLT- 8.000/mmc (cu trombopenie

severa)

INR-1.8 APTT- 48 sec fibrinogen – 50 mg/dl ( hipofibrinogenemie severa)

Eco fetal – fat decedat

Suspiciune afectiune hematologica – consult de specialiate

Investigatiile specifice (frotiu sg periferic, examen aspirat medular etc ) confirma diagnosticul de leucemie acuta promielocitara (LAM3) ce asociaza tulburari severe de coagulare.