1.–2. Semester B.Sc. PhysicianAssistance Wundversorgung...Wundversorgung Von der Definition der Wunde bis zur NPWT -Versorgung! 30./31.01.2020 Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner

Wundversorgung Von der Definition der Wunde bis zur NPWT-Versorgung!

30./31.01.2020

Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 1

1.–2. Semester B.Sc. Physician Assistance

WundversorgungVon der Definition der Wunde bis zur NPWT-Versorgung!

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1. Artikel des Grundgesetztes der Bundesrepublik DeutschlandAus diesem Grund bitte ich darum die Wunden meiner Patienten nicht zu fotografieren und

fehlen daher auch im Handout! Vielen Dank für Ihr Verständnis! Inga Hoffmann-Tischner

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Grundsätzlich: Die Wunde ist das Symptom eine Erkrankung! IniPal muss die Erkrankung therapiert werden.

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akute Wunde

Wunddefinition + Wunddiagnose

chronische Wunde

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WundeAls Wunde wird der Barriereverlust zwischen dem Körper und der Umgebung durch Zerstörung von Gewebe an äußeren oder inneren Körperoberflächen bezeichnet.

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Akute WundeJede Wunde, die nicht chronisch ist, wird als akut bezeichnet.

Verbrennung

Mechanisch / Sturz

Verkühlung

Verätzung

medizinisch

Tierstich/-biss

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Wundversorgung Von der DefiniIon der Wunde bis zur NPWT-Versorgung!

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Chronische WundeEine Wunde, die nach 8 Wochen nicht abgeheilt ist, wird als chronisch bezeichnet. Unabhängig von dieser zeitlich orientierten Definition, gibt es Wunden, die von Beginn an als chronisch anzusehen sind, da Ihre Behandlung eine Therapie der weiterhin bestehenden Ursache erfordert. Hierzu gehören beispielsweise das diabetische Fußulkus, Wunden bei pAVK, Ulcus cruris venosum oder Dekubitus.

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Chronische Wunde„Standards des ICW e.V. für die Diagnostik und Therapie chronischer Wunden“ WundManagement 2017; 2: 81-86

Eine Wunde, die nach 8 Wochen nicht abgeheilt ist, wird als chronisch bezeichnet. Unabhängig von dieser zeitlich orientierten Definition, gibt es Wunden, die von Beginn an als chronisch anzusehen sind, da Ihre Behandlung eine Therapie der weiterhin bestehenden Ursache erfordert. Hierzu gehören beispielsweise das diabetische Fußulkus, Wunden bei pAVK, Ulcus cruris venosum oder Dekubitus.

Chronische WundeExpertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ 1. Aktualisierung 2015; Seite 49

Es gibt nach wie vor keine einheitliche Definition chronischer Wunden (streit et al., 2008). Entsprechend der Version des Expertenstandard von 2009 (Schümmelfeder, Osterbrink & Panfil, 2009) gilt, dass eine Wunde dann als chronisch bezeichnet wird, wenn sie nach 4-12 Wochen trotz konsequenter nicht zu heilen beginnt.

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WundrandAls Wundrand wird die Grenze zwischen Wunde und intaktem Epithel bezeichnet.

WundumgebungAls Wundumgebung wird der Bereich bezeichnet, der an den Wundrand grenzt und die Wunde umgibt.

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NekroseAls Nekrose wird abgestorbenes, zuvor vitales Gewebe bezeichnet.

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GangränAls Gangrän werden abgestorbene Körperteile bezeichnet. Bei der Beschreibung von abgestorbenem Gewebe in Wunden sprechen wir daher von Nekrose und nicht von Gangrän.

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WundexsudatAls Wundexsudat werden alle Flüssigkeiten bezeichnet die von einer Wunde freigesetzt werden. In Abhängigkeit des Wundzustandes kann dies Lymphe, Blut, Proteine, Keime, Zellen und Zellreste beinhalten.

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Wundexsudat

Wundexsudat Blutung Lymphfistel

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Rezidiv eines SymptomsEin Rezidiv eines Symptoms beschreibt das Wiederaumreten dieses Krankheitssymptoms nach Behandlung, die zeitweilig erfolgreich war, oder nach Heilung des Symptoms.

Beispiel: Ulcus cruris venosum ist das Symptom der Grunderkrankung CVI und kann während des Krankheitsverlaufs wiederholt an unterschiedlichen Stellen auAreten.

• Lokalrezidiv:Rezidiv, das erneut an einem anatomischen Ort auftritt.

• Symptomrezidiv: Rezidiv, das an einem anderen anatomischen Ort auftritt.

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ComplianceDas nicht hinterfragte Befolgen der Anweisungen des Therapeuten durch den Patienten.

Anmerkung: Der Patient soll unabhängig davon, ob er die Sinnhaftigkeit der Anweisung versteht, diese möglichst vollständig und korrekt umsetzen.

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AdhärenzDer PaPent integriert auf Basis seines eigenen Krankheitsverständnisses die gemeinsam mit dem Therapeuten beschlossene Therapie in seinen Lebensalltag.

Anmerkung: Der PaJent soll akJv in die Entscheidungs-findung eingebunden werden. Hierfür muss, in Abhängigkeit von den Vorkenntnissen des PaJenten, eine individuelle PaJentenedukaJon erfolgen.

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MazeraPonMazeraPon bezeichnet die Quellung oder Aufweichung von Gewebe durch längeren Kontakt mit Flüssigkeit.

Anmerkung: In der Wundbehandlung ist die Mazeration der Epidermis am Wundrand und in der Wundumgebung oft ein Zeichen für unzureichendes Exsudatmanagement.

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Schreibweisen des ICW e. V. für die Wundbehandlung

Da es teils sehr unterschiedliche Schreibweisen für Begrifflichkeiten gibt, wollte der Vorstand des ICW e.V., gemeinsam mit dem Beirat, auch hier

Unklarheiten beseiPgen. Es wurde daher ein Konsens über die im Folgenden beschriebenen Schreibweisen getroffen, die zukünmig in Dokumenten,

die über die ICW herausgebracht werden verwendet werden sollte.

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Ulcus cruris Ulcera cruris Ulcera crurum

Eine Wunde an einem Unterschenkel

Mehrere Wunden an einem Unterschenkel

Mehrere Wundenan beiden Unterschenkeln

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Ulcus/UlkusEs existieren jeweils zwei akzeptierte Schreibweisen:• Ulcus/Ulkus = singular• Ulcera/Ulzera = plural

Ulcus crurisEs werden folgende Schreibweisen festgelegt:• Ulcus cruris: Eine Ulzeration an einem Unterschenkel• Ulcera cruris: Mehrere Ulzerationen an einem Unterschenkel• Ulcera crurum: Mehrere Ulzerationen an beiden Unterschenkeln

Beispiel: Ulcus cruris venosum• Ulcus cruris venosum• Ulcera cruris venosa• Ulcera crurum venosa

Anmerkung: Die Teile des Beines müssen hinsichtlich der Manifestation von Wunden strikt voneinander differenziert werden. Das obere Sprunggelenk trennt anatomisch den Unterschenkel vom Fuß; das Kniegelenk trennt anatomisch den Unterschenkel vom Oberschenkel.

Beispiel: Ein diabetisches

Fußulkus/diabetisches Fußsyndrom gibt es nicht

am Unterschenkel. Hier wird eine Wunde als

Ulcus cruris diabeticorum

bezeichnet. Somit gibt es

auch kein Ulcus cruris, z.B.

mixtum, am Fuß.

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DekubitusHier ist die Definition wesentlich schwieriger, da es keine eindeutige Zuordnung zu einer lateinischen Deklination gibt. Es werden jetzt folgende Begrifflichkeiten vorgeschlagen:

Singular: Dekubitus oder Dekubitalulkus

Plural: Dekubitalulzera

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Adaptive KompressionsbandageEs gibt zunehmend Bandagensysteme für die Kompressionstherapie, die über Kletverschlüsse (engl. Velcro) adjusPert werden können. Hierfür wurden bislang verschiedene Bezeichnungen, wie adapPve Kompressionsbandage, Velcro- oder Wrap-Bandage genutzt. Zukünmig soll einheitlich der Begriff adapPve Kompressionsbandage verwendet werden.

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Primäre WundheilungWundränder liegen dicht aneinander, die Wunde ist aseptisch, Wundheilung ist nach 6 – 8 Tagen abgeschlossen.

Sekundäre WundheilungPrimäre Wundheilung nicht möglich; Wundränder wachsen nicht direkt zusammen sondern die Wunde muss mit Granulationsgewebe vom Wundgrund aufgefüllt werden.

Wundarten und Wundheilung

Wundmanagement KölnInga Hoffmann

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• Exsudationsphase Ausschwemmung von Bakterien und Zelltrümmern

• Granulationsphase Substanzverlust wird durch neues Gewebe aufgefüllt

• Epithelisierungsphasefaserreiches Narbengewebe wird gebildet



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Physiologische WundheilungDie 5 Phasen der Wundheilung: • Hämostase/Blutstillung • Inflammationsphase, Entzündungsphase, auch Reinigungsphase

oder exsudative Phase genannt • Proliferationsphase, auch Granulationsphase genannt • Reparative Phase, auch Epithelisierungsphase• Maturationsphase/Narbenbildung

Die hämostatische Phase wird häufig mit zur Inflammationsphase gezählt. Die Maturationsphase wird oft auch zur Reparativen Phase bzw. Epithelisierungsphase gezählt.

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Nekrose, Fibrin, Biofilm

Anschauen Tasten Zuhören BeobachtenRiechen

Kombinieren => Maßnahmen einleiten

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Muss die Nekrose schwarz sein?

• Nekrosen sind in ihrer „Endform“ dehydriert/trocken braun - schwarz

• Nekrose sind tote Zellen, Zellfragment und Kollagenstrukturen

• Ist der Anteil an Kollagenfasern hoch, kann es zu gelben Nekrose (feste, faserige Struktur) kommen.

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Gelbe Nekrose Fibrinbeläge

• Fibrin ist ein Gerinnungsfaktor und führt bei Schnittwunden zu einer Verklebung der Wundfläche -> physiologische Reaktion zum Schutz vor Mikroorganismen.

• Fibrin ist als klebriger, bernsteinfarbener, transparenter bis gelblicher Belag sichtbar.

• Trocknet der Fibrinbelag, bilden sich harte, borkige Platten -> autolytisches Debridement.

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Biofilmsoziale Netzwerke der Mikroorganismen• Entstehen an Grenzflächen

zu flüssigen Elementen.• Kann aus Bakterien und

Pilzen entstehen.• Mikroorganismen bilden

einen Matrix aus Zucker und Proteinen. -> Schutzschicht & Reservoir für Nährstoffe

• Bakterien tauschen Informationen über z.B. Antibiotikaresistenzen aus.

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Biofilmentwicklung

• Nach 2-4 Stunden (je nach Milieu) anheften• Nach 2-4 Tagen werden Kolonien abgestoßen

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Einteilung von Risikowunden (Dissemond et al. 2011)

• Kontamination: Mikroorganismen sind vorhanden und haben sich an das Gewebe angelagert, ohne sich zu vermehren.

• Kolonisation: Mikroorganismen sind vorhanden und vermehren sich. Eine klinische bedeutsame immunologische Wirtsreaktion bleibt (vorerst) aus.

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• KriPsche KolonisaPon: Starke Vermehrung der Mikroorganismen ohne die klassischen InfekPonszeichen. Verzögerte Wundheilung durch Toxinbildung vorhanden.

• Lokale InfekPon: Klinisch sichtbare immunologische WirtsreakPon mit den typischen InfekPonszeichen.

• Generalisierte InfekPon: Zusätzlich zu den lokalen ReakPonen Anzeichen der systemischen WirtsreakPon.

Einteilung von Risikowunden (Dissemond et al. 2011)

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Infektionsmanagement

Quelle: HARTMANN WundForum 2/2016

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InfekPonsmanagementSymptome / Diagnose der WundinfektionLokale Entzündungszeichen, die Wunde schmerzt und es kommt i.d.R. zur vermehrten Exsudation. Je nach Erregerart, die jeweils spezifische Gewebsreaktionen auslösen, kommt es zur Eiterbildung (pyogene „eitererzeugende“ Infektion) oder zur unangenehmen Geruchsbildung (putride „faulig, jauchige“ Infektion, Gewebegangrän). Die Wundheilung ist gestört oder kommt ganz zum Stillstand – Stagnation .

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InfektionsmanagementSymptome / Diagnose der WundinfektionWie fühlt sich der Patient: allgemeine Symptome sind Fieber und Schüttelfrost, Leukozytose sowie eine Schwellung der regionären Lymphknoten. Insbesondere bedarf Fieber einer sorgfältigen Abklärung. Auszuschließen sind eventuelle andere Ursachen wie beispielsweise Harnwegsinfektionen, Lungenentzündung oder Medikamentenreaktionen. Bei einer Infektion der tiefen Gewebeschichten kann Fieber auftreten, noch bevor die Wunde Anzeichen einer Infektion zeigt.

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InfekPonsmanagementSymptome / Diagnose der WundinfektionIn akuten oder chirurgischen Wunden bei ansonsten gesunden Patienten sind die Anzeichen einer Wundinfektion zumeist offensichtlich. Sehr viel schwieriger ist das Erkennen einer Wundinfektion bei multimorbiden, geschwächten Patienten mit chronischen Wunden. Diese zeigen unspezifische Zeichen:Zunehmendes Krankheitsgefühl, Appetitverlust oder eine Verschlechterung der Stoffwechselsituation bei Diabetikern, …; Lokal können beispielsweise vermehrt auftretende Schmerzen, Blutungen, sehr empfindliches, brüchiges Granulationsgewebe oder vermehrtes bzw. verändertes Exsudat wichtige Hinweise auf eine Wundinfektion sein.

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Positionspapier Wundinfektion

https://shop.mhp-verlag.de/media/pdf/c2/22/9e/Positionspapier_

WM0519.pdf

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Nekrose, Fibrin & BiofilmSind hartnäckige Beläge auf chronischen Wunden. Diese Beläge stellen ein mechanisches Hindernis für zellaufbauende Prozesse dar und bieten einen guten Nährboden für mikrobielle Vermehrung und können somit Ausgangspunkt von Infektionen sein.Prof. Dr. S. Eming

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Wundreinigung – einen elementare Maßnahme in der Wundheilung

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Dèbridement

= Debridement med. = Wundreinigung

• mechanisch (mitels Kompressen, Mikrofasern, PU-Schaum)• chirurgisch (En~ernung von avitalem Gewebe mitels Instrumente)• enzymaPsch (Kollagenase, Streptodoronase/Streptokinase)• autolyPsch (Hydrogele, Alginate)• bio-chirurgisch („Madentherapie“ Larven der Gatung Lucilia sericata)• UltraschallassisPert (Niederfrequentes Ultraschallverfahren)• Hydrotherapie (Duschen mit Sterilfilteraufsatz, WasserstrahldisseekPon,

Polyacrylat-Saug-Spül-Kissen)• physikalisch (NPWT)• osmoPsch (Honigwundauflagen)

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Dèbridement Kontraindikationen

• Exulzeration (nur nach strenger Indikation) – Blutungsgefahr!!!

• Pyoderma gangraenosum• Schmerzen ?!• Angst ?!• Achtung: bei Antikoagulantien

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Dèbridement

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Symbolverwendung

Wegen der in der Europäischen Union vorhandenen unterschiedlichen Sprachen sollen zur Vereinfachung und besseren Verständlichkeit verschiedener Merkmalskriterien Symbole auf den Verpackungen der Medizinprodukte verwendet werden. Die Symbole werden europäisch vereinheitlicht in der Norm DIN EN 980 beschrieben, die in Kürze durch die weitgehende Norm DIN EN ISO 15223-1 ersetzt werden soll.

Kennzeichnung (DIN EN 980)Symbole der DIN EN 980 „Symbole zur Kennzeichnung von Medizinprodukten“, Stand August 2008

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Symbolverwendung

Symbol für „NICHT ZUR WIEDERVERWENDUNG“

• Nicht zur Wiederverwendung• Nur zum Einmalgebrauch• Nur einmal verwenden

Symbol für „VERWENDBAR BIS“

VerpackungssymbolDieses Symbol muss zusammen mit dem Datum, wie in EN 28601 beschrieben, durch vier Stellen für das Jahr und zwei Stellen für den Monat und – wo erforderlich – zwei Stellen für den Tag angegeben werden. Das Datum muss neben dem Symbol stehen. Beispiel: Juni 2015 lautet 2015-06

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Symbolverwendung

Bei Verwendung eines Medizinproduktes nach Ablauf des Verfalldatums droht Betreibern und Anwendern Bußgeld:§ 42 Abs. 2 Nr. 1 MPGWer vorsätzlich oder fahrlässig ein MP trotz abgelaufenen Verfallsdatums in Betrieb nimmt, betreibt oder anwendet, handelt ordnungswidrig. (Bußgeld bis zu 25.000 €)

• Seriennummer PFM12C

• Kennnummer Benannte Stelle

0123

Symbol für „BESTELLNUMMER“, „CHARGENBEZEICHNUNG“, „SERIENNUMMER“

• Bestellnummer 0123456

• Chargennummer 05B1234

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Symbolverwendung

Symbol für „HERSTELLUNGSDATUM“Verpackungssymbole• Herstellungsdatum 2018-01

CompanyAdress2018-01

Symbol für „HERSTELLER“

Symbol für „BEVOLLMÄCHTIGTER IN DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFT“

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Symbolverwendung

Symbol für „STERIL“Verpackungssymbole

• Sterilprodukt

• SterilisaPon mit Ethylenoxid

• SterilisaPon durch Bestrahlung>Energiestrahlen, z.B. Gamma R für: „RadiaPon“

• SterilisaPon mit Dampf oder trockener Wärme (Autoklavieren)

• Steril durch Anwendung asepPscher Verfahrenstechniken

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Symbolverwendung

Symbol für „GEBRAUCHSANWEISUNG BEACHTEN“Symbole

• ACHTUNG

• Gebrauchsanweisung beachtenoder auch: „Bedienungsanleitung beachten“

Es besteht die Möglichkeit, verschiedene Symbole zu verwenden. Das Warndreieck hat eine stärkere, drastische Aussage, während das aufgeschlagene Buch mehr auf den Informationscharakter hinweist. Man kann damit die Wichtigkeit der Warnhinweise differenzieren: Lebenswichtige/gesundheitsbedrohende Handhabungsschritte mit dem Warndreieck, solche ohne gravierende Auswirkung mit dem Buchsymbol.

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Symbolverwendung

Weitere SymboleDer Anwender erhält durch die folgenden weiteren Symbole ggf. wichtige Zusatzinformationen und kann selbst entscheiden, ob der Einsatz des entsprechenden Medizinproduktes im konkreten Fall mit einem Risiko verbunden sein könnte:• Bei beschädigter Verpackung nicht verwenden

Aufgrund einer möglichen Gefahr von Anwendern und Patienten ist es notwendig, auf latexhaltige Produkte hinzuweisen:• Enthält oder Anwesenheit von Naturkautschuklatex

Durch die REACH-Verordnung müssen Kunststoffe, die Phthalateenthalten, als risikobehaftete Produkte gekennzeichnet werden.• Enthält Phthalate; hier: Diethylhexylphthalat – DEHP

DEHP

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• Alter• Psychische KonsPtuPon• Psychosoziale Aspekte• Schmerzen• Diabetes mellitus• Arteriosklerose• Erkrankungen des Immunsystems

(HIV/AIDS, Lebererkrankung, Tumore bzw. Therapiebedingt)

• Systemische InfekPon• Ernährung- & Flüssigkeitsstatus• Immobilität • Medikamente (ZytostaPka,

AnPbioPka, KorPkoide, AnPkoagulanPen)

• NikoPn, Alkohol, Drogenkonsum


Wundheilung beeinflussende Faktoren:

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• Hämatom• Nekrose• Ödem• Fremdkörper• Austrocknung• Kontamination / Kolonisation / Infektion


lokale Störfaktoren:

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Moderne WundversorgungZu Beginn einer Wundbehandlung sollte die Wunde gereinigt werden.(Nekrosen, Exsudat, Beläge, Zelltrümmer und Bakterien).Debridèment = WundreinígungTechnik Produkte


Wundreinigung / Wundspülung

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Quelle: Dr. Gunnar Riepe



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Dèbridement

Mechanisches Debridement> wegwischen von Wundbelägen <

Pinzette, trockne oder angefeuchtete Kompressen/Mull oder Vlies, Mikrofasertuch, Polyurethanschaum, Viskose



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Nass- Trockenphase zur WundreinigungKammerlander, G.; Andriessen, A.; Asmussen, P.; Brunner, U.; Eberlein, T.:Role of the wet-to-dry phase of cleansing in preparing the chronic wound bed for dressingapplicationJournal of Wound Care, Vol 14, No 8, September 2005: 349-352

Durchführung: Während der ersten Phase (Nassphase) wird die Wunde und die wundumgebende Haut mit einem feuchten Umschlag für ca. 15 bis 60 Minuten abgedeckt. Die Dauer richtet sich nach dem Entzündungsgrad. Für eine oberflächliche Standardreinigung sind 10 – 15 Minuten ausreichend, bei einer schweren Entzündung muss die Zeitdauer verlängert werden. Als Feuchtigkeitsspender eignen sich zwei oder drei Lagen Gaze oder ungewebtes Material, wie z.B. Hydrofaser-Wundauflagen. Die Fixierung erfolgt mittels Schlauchverband oder Fixierbinde.Durch die Verdunstung der Flüssigkeit kommt es zu einer Reinigung und Kühlung der Wunde (Evaporation). Die Folge ist eine Reduktion der Entzündungsreaktion.



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Nasstherapie mittels Verbandstoff

Quelle: Paul Hartmann AG



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Autolytisches Debridement

HydrogelDurch zugeführte Feuchtigkeit werden Makrophagen und andere phagozytierende Zellen aktiviert.

Hydrogele mit Konservierungsstoff … Haltbarkeit: 8 Wochen nach Anbruch



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AutolyIsches Debridement

AlginateBilden im Kontakt mit Wundexsudat ein feuchtes Gel –> Gel ist stark hydrophil (20-fache des Eigengewichts) und bindet somit Flüssigkeit und Bakterien + Zelltrümmer

HonigwundauflagenOsmoPsche Wirkung -> Flüssigkeit strömt aus dem

Gewebe (um das KonzentraPonsgefälle auszugleichen) Wundreinigung und Verringerung des Wundödems +

anPmikrobielle Wirkung.



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Enzymatisches Debridement

• Wirkt nur im feuchten Wundmilieu, daher nicht bei trockenen Nekrosen einsetzbar.

• Häufige Verbandwechsel bzw. anfeuchten z.T. 2x tgl.



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Chirurgisches Debridement

• Die effektivste Möglichkeit zur Heilungsbeschleunigung ist die lokalchirurgische Sanierung des Wundgebietes. Die Entfernung von Nekrosen, bradytrophenGewebsanteilen, Detritus und Bakterien ist eine Grundvoraussetzung für die Wundheilung.



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Ultraschall assisIerte Wundreinigung



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Schmerzen Dèbridement

• BedarfsmedikaPon im richPgen Zeitabstand vor Verbandwechsel / Debridement

• Analgesie ist bedingt möglich durch Emla®-Salbe, Einwirkzeit unter Folie mindestens 20 Minuten.


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biochirurgisches Dèbridement



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MadentherapieZur Wundbehandlung werden die Larven der Fliege Lucilia Sericata(Goldfliege) eingesetzt. Extracorpurale Verdauung!



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biochirurgisches Dèbridement

BioBag®Diese Variante ist eine Weiterentwicklung. Die Maden sind in Beuteln aus Polyvinylalkohol abgepackt und haben somit keinen direkten Kontakt mit der Wunde. Innerhalb des Beutels befindet sich ein Stück Schaumstoff, das zwei Funktionen erfüllt. Zum Einendient es als Platzhalter, zum Anderen saugt es die Flüssigkeit an.



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Antiseptika Wundspüllösungen



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UnterschiedAntiseptikum

• Zugelassenes Arzneimittel zur Keimreduktion und Infektionstherapie

• AMG• Produkt ist auf Wirksamkeit

geprüft

Wundspüllösung

• Medizinprodukt • MPG• Inhalt von antiseptischen

Wirkstoffen sind Konservierungsstoffe



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Wundspüllösungen • Steril• Physiologisch• Farblos• Reizlos• Hypoallergen• Erwärmbar• Geruchslos (Arbeitsbuch!)• Atraumatisch• nicht resorbierbar



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Kontraindikation

Quelle: Die Schwester Der Pfleger 51. Jahrg. 07|12



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Ausduschen von Wunden=

Hydrotherapie

• In der RKI Empfehlung „InfekPonsprävenPon in Heimen“ (2005) steht unter 6.4.1 Wundverbände:„Zum Spülen von Wunden dürfen nur sterile Lösungen verwendet werden (Kat. IB).“

• Auch das Europäische Arzneibuch verlangt, dass Wundspüllösungen steril zu sein haben.

=> Filteraufsätze 0,2 µm Porengröße (leider nicht erstatungsfähig L)



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Wundspüllösungen

Wasserstoffperoxid H₂O₂Wasserstoffperoxid ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der Oxidationsmittel, der in Form wässriger Lösungen als Desinfektions-, Reinigungs- und Bleichmittel eingesetzt wird. Es ist desinfizierend, antibakteriell, oxidierend, bleichend und geruchsbeseitigend. Die Wirkungen beruhen auf der Bereitstellung von Sauerstoff. Konzentrierte Lösungen sind reizend und gesundheitsschädlich und können bei falscher Anwendung schwere unerwünschte Wirkungen verursachen.

=> Schmerzen !Wundmanagement KölnInga Hoffmann


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Wundspüllösungen/AntiseptikaEthacridinlactat (Rivanol®)• erschwert Wundbeurteilung (gelb)• Austrocknung der Haut, Allergien• Farbschäden (Kleidung/Bettwäsche)Laut Hersteller „für kleine Wunden“ (Brand-, Schürf-, Stich- und Risswunden)

Farbstoffe:Merbromin (Mercuchrom®) seit 2003 in Deutschland nicht erhältlich z. B. Methylviolett, Brilliantgrün, Gentianaviolett, …• Gerbung und Austrocknung der Wunde• Belastung durch Schwermetalle• Verfärbung von Bettwäsche/Kleidung

Alle diese Wundspüllösungen / Antiseptika weisen Lücken im Wirkspektrum



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Ich packe meinen Koffer – und nehme mit: …

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Hydrogel

Wasseranteil 60-80%, dennoch Wasser unlöslich

IndikaPon:• NekroPsche Wunden• Belegte Wunden• Trockene Wunden• Wunden mit geringer ExsudaPon

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AlginatZelluloseähnliches Polysaccharid, das aus den

Fasern der Braunalge gewonnen wird.Indikation:• Mittlere bis starke Exsudation• Tiefe Wunden• Wundhöhlen und Wundtaschen• Belegte Wunden• Infizierte Wunden (Alginate mit Silber = Ag)• Nach chirurgischem Dèbridement

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HydrofaserHydrofasern werden aus Natriumcarboxylcelluloseoder Kunststofffasern wie z.B. Polyvenylalkoholhergestellt, die sich bei Kontakt mit Wundexsudat in ein strukturstabiles Gel umwandelt. RetenPonsfähigkeit ↑ bis zu 25-fache ihres Eigengewichts.Flüssigkeitsaufnahme nur in verPkale RichtungWenn der Gelbildungsprozess beim Verbandwechsel nicht abgeschlossen ist empfiehlt sich die Zufuhr von Flüssigkeit.

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Hydrofaser

Indikation:• Stark exsudierende Wunden • Infizierte, stark sezernierende Wunden• Verbrennungen• traumatische Wunden• Wundrand vor Mazeration schützen

Quelle: Mölnlycke

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Hydrocolloid

Indikation:• Wunden in der Epithelisierungsphase• Oberflächige Wunden• Wunden mit geringer oder mäßiger Exsudation• Hautschutz bei problematischen Hautverhältnissen• Wundrandschutz NPWT / Exulzeration

Bestehen aus hydrophober Matrix mit Zellulose, Pektin und Gelatine.

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Hydrocolloid richtig lösen!!!

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Schaumverbände werden unterteilt in:§ Feinporig§ Beschichtet§ Grobporig§ Offenporig

Hydropolymerverband / Polyurethanschaumverband

Quelle: Facebook

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Handelsübliche Schaumverbände in 200-facher Vergrößerung (Foto: PD Dr. med. Gunnar Riepe)

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feinporig• hohe Exsudataufnahmekapazität aus (bis zum 30-Fachen des Eigengewichts!) -

Exsudatstau verhindert (dünnflüssiges Exsudat)• luftdurchlässige Membran, ermöglicht den Gasaustausch und sichert durch ihre

thermo-isolierende Funktion ein gleichbleibendes warmes und feuchtes Wundmilieu + Schutz vor Sekundärinfektion

grobporig• gute Aufnahme von dickflüssigem, zähem Exsudat + Fähigkeit, Fibrinbeläge zu binden• grobe Eigenscham – Debridementeffekt, unterstützt Reinigungs- bzw. ExsudaPonsphase;

CAVE: Wundschmerzen

offenporig • Granulationsfördernd – wundkonditionierend zur Hauttransplantation• Unterdrucktherapie

beschichtet • Fenstergröße von Silikonbedampfung entscheidet für die Aufnahme von zähem Exsudat

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Besondere Hydropolymer-/Polyurethanverbände• mit Analgetika (Ibuprofen) für schmerzende Wunden mit lokaler Freisetzung

von Ibuprofen. Es wird kontinuierlich eine geringe Menge an Ibuprofen an die Wunde abgegeben bei Kontakt mit Exsudat (in der gesamten Schaummatrix ist homogen 0,5 mg/cm2 Ibuprofen verteilt)

• mit PHMB (Polyhexanid) für eine silberfreie Infektionsbekämpfung chronischer und akuter Wunden.

• mit Silber (Ag) je nach Hersteller unterschiedliche Konzentrationen und Bindungen

• mit Superabsorber, hierdurch wird die Aufnahmekapazität erhöht (Achtung Zuschneiden – siehe Packungsbeilage)

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• MVTR-Wert = Wasserdampfdurchlässigkeitswert; Wert für die Atmungsaktivität eines Verbandstoffes

• Okklusion < 500g/m²/24h; Semiokklusion > 500g/m²/24h

Non adhesive / adhesive• verschiedene Klebstoffarten, sanfte Haftung durch

Silikon-, Hydrogel- oder Hydrocollidbedampfung(mit und ohne Haftrand)

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Wundbeurteilung beginnt beim „alten“ Verband!

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Wunddistanzgitter

(über 70 verschiedene Varianten)

Wunddistanzgiter gehören zur tradiIonellen Wundversorgung, mitlerweile sind am Markt „moderne Distanzgi{er“ zu erhalten.

Ein Wunddistanzgi{er benöIgt immer einen Sekundärverband, z.B. sterile Kompresse.

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Beschichtete Wund-/Fettgaze(traditionelle Wundversorgung)

• Diese Wunddistanzgitter haben ein grobmaschiges Netz, welches je nach Produkt aus natürlichen oder Kunstfasern besteht, mit aufgetragener hydrophober Salbe. Dies soll ein Verkleben mit der Wunde verhindern, sprich ein atraumatischer Verbandswechsel. Die Wund-/Fettgaze gewährleisten ebenfalls einen ungehinderten Exsudatabfluß. Es gibt diese Wundauflagen aus unterschiedlichen Geweben und mit verschiedenen Beschichtungen, z.B. Wollwachs, Paraffin, Glycerin, Vaseline.

• Anwendung: oberflächige Schürf- und Risswunden, Verbrennungen, Meshgraft-Plastiken

• Cave! Fetthaltige Salben können die Poren der Haut verkleben, den Gasaustausch behindern und zu Mazeration der Umgebungshaut führen

• Risiko Wundinfektion, wenn Produkte doppelt gelegt werden, dadurch Gefahr der feuchten Kammer (Okklusiveffekt -> Exsudatstau)

• Ein täglicher Verbandswechsel ist bei grobmaschig beschichteten Produkten mit Paraffin oder Wollwachs notwendig, da der „Fettanteil“ austrocknet und folglich mit der Wunde verklebt. Dadurch ist kein atraumatischer Verbandwechsel gegeben.

• Produktbeispiele: Oleotüll®, Jelonet®, Atrauman® und Atrauman® AG, Lomatuell® H,…

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Moderne (hydroaktive) Wunddistanzgitter

• Die hydroakPven Distanzgiter bestehen aus Lipokolloid, Silikon oder aus anderen synthePschen Materialien. Dadurch wird ein Verkleben mit der Wunde verhindert und können auch über längere Zeit (bis zu sieben Tage – je nach Herstellerangaben) auf der Wunde verbleiben. Es wird ebenfalls auf eine Beschichtung mit fethalPgen Substanzen verzichtet und haben ein feinporiges „Giternetz“.

• Anwendung: oberflächigen Riss- und Schürfwunden, bei Hautproblemen (Pergamenthaut), exulzerierenden Tumoren, Meshgram-PlasPken, Verbrennungswunden und in KombinaPon bei der Unterdrucktherapie.

• Vaseline und HydrokolloidparIkel, wandelt sich im Kontakt mit dem Wundgrund in eine gelarPge Substanz um -> kein Verkleben mit der Wunde. Beispiele: UrgoTül® / Silver, Physiotulle® / AG, Lomatüll® Pro

• HydroakIve Salbenkompresse, besteht aus Polyamidträgermaterial, welches mit einer wirkstofffreien, hydroakPven Salbenmasse auf Triglycerid-Basis imprägniert ist. Bei Kontakt mit Exsudat bildet die Salbenmasse ein Gel, dadurch wird die Wunde feucht gehalten und ein Austrocknen / Verkleben verhindert. Beispiel: Hydrotüll®

• Silikonbeschichtete, elasIsche Netze, verkleben nicht mit dem Wundgrund. Beispiele: Mepitel® / One, AdapPc Touch™, Askina® SilNet, ROGG Silikon ES, sorbion® plus (mikroperforierte Folie aus Polyethylen), 3M™Tegaderm Contact® (mikroporöse Polyamidgewebe, bei Kontakt mit Exsudat wird dieses durchsichJg -> adäquate Wundkontrolle!)

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30./31.01.2020


Allergologie (Relevanz) Für den Menschen galten Siloxane lange als toxikologisch unbedenklich, allerdings lässt sich dies nach wohl nicht mehr uneingeschränkt behaupte, insbesondere unter dem Aspekt der zunehmenden Verbreitung dieser Verbindungen. Der meiste Siloxan-Kontakt bei Menschen findet über Körperpflegemittel statt. Durch Eincremen der Haut oder die Haarpflege gelangen Siloxane durch die Haut ins menschliche Blut. Hier sind Frauen aufgrund der häufigeren Anwendung solcher Produkte höheren Mengen ausgesetzt. Es gibt jedoch nur einige Siloxane, für die es durch Tierversuche (an Ratten) Informationen zu Gesundheitseffekten gibt; es sind daher nicht genügend Daten vorhanden, um allgemein gültige Aussagen treffen zu können. Einige Studien geben jedoch Hinweise dafür, dass einzelne Siloxane auch tatsächlich gesundheitliche Schäden verursachen können.

Allergische Reaktionen sind bisher nicht bekannt oder beschrieben.Dr. med. Roland Irion

Facharzt für Dermatologie, Allergologie, Naturheilverfahren, Umweltmedizin

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30./31.01.2020


Verbrennungen in anderen Ländern

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Keine Fettgaze mehr!!!Da Schmerzhaftes Verkleben mit dem Wundgrund.

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30./31.01.2020



April 2019

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Silikon Gaze aufgebraucht -> Vaseline

April 2019

100


30./31.01.2020



Oktober 2019

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SuperabsorberSuperabsorber sind schwach vernetzte unlösliche Polymere, die in der Lage sind, ein Vielfaches ihres Gewichts an Wasser

oder wässriger Lösung wie Wundexsudat aufzunehmen. Dabei quellen sie stark auf.

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30./31.01.2020


Superabsorber

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SuperabsorberWie viel kann man überhaupt tragen… ?

…aber es soll auch kein Geruch & Exsudat wieder abgegeben werden!

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30./31.01.2020


Aktivkohle = CarbonBei der Filterung und Adsorption werden von der Aktivkohle die zu entfernenden Substanzen aufgenommen und in der Kohlenstoffmasse angereichert. Im Gegensatz hierzu wird bei der Reduktion Kohlenstoff zum Teil bis zum Kohlenstoffdioxid oxidiert und damit verbraucht. Die Aktivkohlenmenge wird verringert und muss gelegentlich nachgefüllt werden.

Indikation:• Infizierte + infektionsgefährdete Wunden• übelriechende Wunden• Tumorwunden• Fäkale Fisteln

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Mikroorganismen auf dem Wundgrund

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30./31.01.2020


Antiseptische Wirkung

• Silberhaltige Wundauflagen

• PHMB / Octenillin – / Hypochlorid- / PVP-Iod-haltige Wundauflagen

• Hydrophobe Wundauflagen• Honig Wundauflagen

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Silber – ist ein chemisches Element, Ag ist das Elementsymbol und steht für Argentum, der lateinische Begriff für Silber. Es ist ein Edelmetall.

Silber – hat in der Erdkruste einen Anteil von etwa 0,079 ppm (partsper million). Es ist damit etwa 20 mal häufiger als Gold und rund 700 mal seltener als Kupfer.

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30./31.01.2020


Silber – wird von Menschen etwa seit dem 5. Jahrtausend v. Chr. verarbeitet. Es wurde zum Beispiel von den Assyrern, den Goten, den Griechen, den Römern, den Ägyptern und den Germanen benutzt. Zeitweise galt es als wertvoller als Gold.

Silber – spielt auch in der Mythologie eine tragende Rolle, so gilt Silber in vielen Märchen und Sagen als das einzige Metall, das in der Lage ist, Werwölfe und Vampire zu töten.

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Silber – ist in der Medizin, aber auch im Sport und Wellens Bereich nicht mehr wegzudenken.

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30./31.01.2020


SilberhalIge Wundauflagen

• Elementares Silber• Silberoxid, Silberchlorid, Silbersulfat

(anorganische Verbindung)• Silberalginat (organische Verbindung)

ØAls Beschichtung auf der WundauflageØ In der Struktur der Wundauflage

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Silberhaltige Wundauflagen

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30./31.01.2020



Wirkungsweise:

Ø IonentauscherBei Kontakt mit Wundexsudat werden Silberionenfreigesetzt. Das ionische Silber zerstört die Bakterienzellen.

Ø Freisetzung von SilberionenSilber wird freigesetzt und wirkt in der Wunde

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Zusammenfassung

HintergrundDa die wissenschaftliche Evidenz für Silber in der Wundbehandlung meist als unzureichend angesehen wird, besteht für die Anwender eine Unsicherheit hinsichtlich des klinischen Einsatzes.

SchlussfolgerungenDiese aktuelle Metaanalyse zeigt, dass die Evidenzlage für Silber in der Wundbehandlung deutlich besser ist, als in der derzeitigen wissenschaftlichen Diskussion wahrgenommen wird. So ergeben sich bei gezieltem und zeitlich begrenztem Einsatz neben den antimikrobiellen Effekten unter anderem auch Hinweise auf eine Verbesserung der Lebensqualität sowie eine gute Kosteneffektivität.

Evidenz von Silber in der Wundbehandlung –Metaanalyse der klinischen Studien von 2000–2015

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ddg.13233_g/abstract

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Literaturquelle:www.bvmed.de/literaturliste-silberflyer-2014

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Juli 2016♀18 JahreSeit 4 Monaten im Krankenhaus Wundheilungsstörungen nach Sturz ins offene Feuer (Wärme & Kochfeuer der Hütte) bei epileptischen Anfall

Primärverband: moderne WundgazeSekundärverband:SuperabsorberFixierung: elasPsche MullbindenWundrandschutz:fereiere Schutzfilm

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30./31.01.2020



15.11.2016Die junge Frau ist sehr

traurig, da sie gerne wieder zu ihrer Familie und zur

Schule möchte.

Wir müssen den Biofilmdurchbrechen um die

Stagnation zu beenden.

Ruth Eifler & Inga Hoffmann-TischnerRethabile John Mangobe

Fallbesprechung / WhatsApp Wundvisite Afrika Deutschland

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Verbrennungen in anderen Ländern Was war passiert?Man hatte beschlossen, damit die Wunden heilen benötigtman Luft und Sonne!Unverbunden +Mittags in dieSonne.

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30./31.01.2020



25. Januar 2018

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SilberhalIge WundauflagenHinweise:

Ø Silberprodukte nicht in der Schwangerschaft und Stillzeit anwenden

Ø Nicht bei Kleinkindern anwendenØ Können eine Schwarzfärbung der Wunde verursachenØ Bei MRT-Untersuchung vermeidenØ Nicht während der Strahlentherapie anwendenØ Silberprodukte sind nur teilweise mit Paraffinölen kompatibel

Einige Silberprodukte dürfen nicht in Kombination mit Octenisept verwendet werden, andere nicht mit Kochsalz- und Ringerlösung.

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30./31.01.2020


Antiseptische WirkungPHMB-/Hypochloride-/Octenillinhaltige Wundauflagen

Literaturquelle:WundanPsepPk - Evidenz, IndikaPon, Wirkstoffauswahl und PerspekPvenProf. Dr. med. Axel Kramer

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Antiseptische WirkungPHMB / Octenillin / Hypochlorid – haltige Verbandstoffe

Quelle: B.Braun

Hydrogele mit Konservierungsstoff zum wiedergebrauch!

Haltbar siehe Packungsbeschreibung.

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30./31.01.2020


Wundauflagen mit PHMB

Quelle: Lohmann & Rauscher

Über die Wundauflage wird kontinuierlich Polyhexanid abgegeben und somit kommt es zu einem Verdünnungseffekt und Keimreduktion.

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PHMB – Polihexanid in der Kritik

WIDERLEG

T ü

Großkopf/Schanz Rechtsdepesche Mai/Juni 2015Wundmanagement mhp-Verlag Juni 2016

Ätherische Öle Salbei : beruhigend, immunstimulierend, zellbildend,…

-> 10ml tödlich!

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30./31.01.2020


Klassische Wundversorgung

PVP-Iod/Indikationenü entbehrlich zur Wundantiseptik - wegen Resorptionstoxizität + Zytotoxizität

- wegen fehlendem Einfluss auf SSI-Rate ungeeignetü zur Erstversorgung verschmutzter traumatischer Wunden Mittel der ersten Wahl bei Stich- und

Schnittverletzungen mit HBV-, HCV- bzw. HIV-Infektionsgefährdung nach Phase des induzierten Blutens - die benötigte virozide Wirkung überwiegt das Risiko der Schilddrüsengefährdung

ü für Gelenkspülung geeignet, da beim Gelenkempyem die Schilddrüsengefährdung in den Hintergrund tritt

Quelle: Prof. Alex Kramer Universität Greifswald

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Anhemen hydrophober Keime

Acetatgewebe mit DACC Beschichtung

Keimreduktion durch entfernen der

Wundauflage.

Hydrophobe Wundauflagen

Hinweise:- Wundauflage direkter Kontakt zum

Wundgrund- Keine zusätzliche Verwendung von

fetthaltigen Salben- Bei Kombiprodukten, grüne Seite

auf die Wunde applizieren

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30./31.01.2020


Hydrophobewechselwirkung

Das physikalische PrinzipDie hydrophobe Wechselwirkung ist ein physikalisches Grundprinzip. Es beruht darauf, dass sich wasserabweisende Partikel im feuchten Milieu aneinander anlagern und dabei von den umgebenden Wassermolekülen zusammengehalten werden.

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SuperabsorberSuperabsorber sind schwach vernetzte unlösliche Polymere, die in der Lage sind, ein Vielfaches ihres Gewichts an Wasser oder

wässriger Lösung aufzunehmen. Dabei quellen sie stark auf.

Superabsorber ziehen hydrophile Keime mit dem Wasser aus dem Wundexsudat in das Innere des Verbandes.

Quelle: Chemgapedia

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30./31.01.2020


• Hohe Zuckerkonzentration (etwa 84% Fructose und Glucose) wirken auf dem Gewebe osmotisch.

Honigwundauflagen

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Honigwundauflagen

• Autolytische Wundreinigung• Verringerung der Wundödeme

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30./31.01.2020


bakterizid/anPmikrobielle Wirkung

Honigwundauflagen

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Wundversorgung

„Das ganze ist mehr als die Summe seiner Teile.“

Aristoteles

Doch wie mache ich nun den Verband richPg?!!!

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30./31.01.2020


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Hygiene in der Wundversorgung

Hygienische Händedesinfektion

Chirurgische Händedesinfektion

Zeit Solange bis das Präparat aufgetrocknet ist (min. 30 Sek.)

1,5 – 3 Min. (mind. 10 Sek. Hände benetzen, 10 Sek. Unterarm benetzen und 70 Sek. einreiben

Indikation Vor/nach pflegerischen, diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sowie nach dem Ausziehen der Handschuhe und der Toilettenbenutzung

Vor invasiven Maßnahmen zurDiagnostik und Therapie sowie Operationen

Technik Individuell, eigenverantwortliche Einreibtechnik

Einreibemethode gem. EN12791 in 6 Schritten

Zu benetzende Areale

Hände und Unterarme Hand und Unterarme bis einschließlich Ellbogen

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30./31.01.2020


Hygiene in der Wundversorgung

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Dekubitus – Ein drückendes Problem!


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Dekubitus – Prophylaxe und Therapie


DekubitusDie internaPonale DefiniPon von Dekubitus (nach NPUAP und EPUAP)

Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder desdarunterliegenden Gewebes, in der Regel über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder von Druck in KombinaPon mit Scherkrämen. Es gibt eine Reihe weiterer Faktoren, welche tatsächlich oder mutmaßlich mit Dekubitus assoziiert sind; deren Bedeutung ist aber noch zu klären.

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Evidenzbasierten Leitlinien zur Prävention und Behandlung von Dekubitus

Zusammenarbeit: European Pressure UlcerAdvisory Panel (EPUAP)

+des amerikanischen National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)

+Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA)

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Dekubitus-Skalen im Vergleich

NPUAP, EPUAP, PPPIA (2014) G-DRG (2010) Seiler (1979) Daniel (1979)

Kategorie I(Epidermis)

Grad 1(Epidermis)

Grad 1(Epidermis)

Grad 1(Epidermis)

Kategorie II(Dermis)

Grad 2(Dermis)

Grad 2(Dermis)

Grad 2(Dermis)

Kategorie III(Subcutis)

Grad 3(Subcutis)

Grad 3(Muskel)

Grad 3(Subcutis)

Kategorie IV(Muskel/Knochen)

Grad 4(Muskel/Knochen)

Grad 4(Knochen)

Grad 4(Muskel)

Keiner Kategorie/keinem Stadium zuordenbar: Tiefe unbekannt

Grad 5(Knochen)

Vermutete tiefe Gewebe-schädigung: Tiefe unbekannt

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1000µm = 1mm

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Dekubituseinteilung

Kategorie l Nicht wegdrückbare Rötung

Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenden Haut unterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als dasumgebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine (Dekubitus-) Gefährdung hinweisen.

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Dekubituseinteilung

Kategorie llTeilverlust der Haut

Teilzerstörung der Haut (bis in die Dermis/Lederhaut), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*. Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden um Skin Tears (Gewebezerreißungen), verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu beschreiben.

*Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin.

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Dekubituseinteilung

Kategorie lllVerlust der Haut

Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebsschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das Gehörknöchelchen haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar.

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Dekubituseinteilung

Kategorie IV vollständiger Haut oder Gewebeverlust

Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar oder tastbar.

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30./31.01.2020




Feuchtigkeitswunde è InkontinenzAssoziierte Dermatitis = IAD

Häufig werde Wunden am Gesäß als Dekubitus umschrieben.

Doch deren Ursache geht auf dauerhaftes Einwirken von Feuchtigkeit auf die Epidermis zurück.

Eine Erhebung zur Fehleinschätzung ergab, dass 72% der Dekubitalgeschwüre eigentlich Feuchtigkeitswunden waren und nur 28% echte Dekubiti. (Boschek et al., 2002)

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Inkontinenz assoziierte Dermatitis (IAD)Pathophysiologie:Einer der wichtigsten Faktoren bei der Entstehung einer Inkontinenz assoziierten Dermatitis (IAD) ist die Stuhlinkontinenz. Die vorhandenen Stuhlenzyme spalten Eiweiße und Fette auf der Haut und greifen das Stratum corneum an. Reparaturprozesse führen zu einer Erhöhung der Proteasen. Im Rahmen einer Milieuveränderung kommt es zu einem Anstieg des ph-Wertes. Die Haut verliert ihre Barrierefunktion.

Durch das im Urin vorhandene Ammoniak wird ebenfalls der Schutzmantel der Haut angegriffen und ebenfalls der ph-Wert erhöht.

Eine IAD ist eine irritative toxische Kontaktdermatitis. Es handelt sich um eine oberflächliche Entzündung der Haut.

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30./31.01.2020




Dekubitus – Feuchtigkeitswunde

Dekubitus Feuchtigkeitswunde/ Mazeration/Inkontinenz Assoziierte Dermatitis = IAD

Ursache Druck Feuchtigkeit

Entstehungsort Knochenvorsprüngen Hautfalten z.B. Steißbein

Wundbeschaffenheit Minderdurchblutet, tief,häufig Nekrosen

gut durchblutet , oberflächig, großflächig

Umgebungshaut intakt mit betroffen

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Diabetisches Fußsyndrom (DFS) / Prophylaxe und Therapie


Diabetisches Fußsyndrom

Definition:Infektion, Geschwürbildung und/oder Schädigung bzw. Zerstörung tiefen Gewebes die mit neurologischen Auffälligkeiten und verschiedenen Graden einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit in der unteren Extremität einhergeht.

(Internat. Konsensus über den Diabetischen Fuß)

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30./31.01.2020




Diabetes mellitus

In Deutschland werden ca. 70% aller Amputationen bei Menschen mit Diabetes durchgeführt, was zu erheblichen Kosten und Einschränkungen der Betroffen führt. Nach Schätzung betragen die Kosten für das DFS in Deutschland ca. 2,5 Milliarden Euro.

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Neuropathischer Fuß

• Brennen, Taubheitsgefühl, Kribbeln in den Füßen

• Besserung der Beschwerden beim Gehen

• Schmerzempfindung reduziert• Temperaturempfindung reduziert• Fehlstellung Deformität der Füße• Druckstellen und Schwielen an

den Füßen• Wadenkrämpfe in Ruhe

Angiopathischer Fuß

• Wadenkrämpfe bei Belastung• „Schaufensterkrankheit“• „schwere Beine“• Schmerzhafte Zehen• Schmerzende und schlecht

heilende Wunden• Zehennägel wachsen sehr

langsam, Beinglatze• Blasse, livide Haut

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30./31.01.2020




Polyneuropathie

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Lokale antimikrobielle Therapie im Beispiel mit einer honighaltigen Wundauflage.

• Diabetische Fußsyndrom bei adhärentem Patienten• Überleitung aus dem Krankenhaus zur ambulanten

Weiterbehandlung; Verbandmittel waren nicht phasengerecht, nur aufsaugend!

• -> Ziel: Arbeitsfähigkeit Lebensqualität wiederherstellen -> Wundheilung!

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30./31.01.2020


Lokaler Befund: Wunden stark belegt, Entzündungszeichen: Rötung Überwärmung zunehmend sichtbar (Schmerz und

Funktionseinschränkung aufgrund von Polyneuropathie nicht beurteilbar) Häusliche Krankenpflege häufig und

Zeitaufwendig → Demographisches Problem Pflegefachkräftemangel !

153

Wundbelege durch regelmäßiges Debridement was nur bedingt an Pflege zur Zeit deligiert werden darf, kann

entfernt werden, denn noch Entzündungszeichen ↑↑↑ -sofortige Umstellung der Verbandmittel auf lokale

antimikrobielle Wundtherapie mit Honigwunauflagen, nach erfolgte Pflegediagnostik.

Substitution des Debridement an Pflegefachkräfte erforderlich! Da diese häufiger am Patienten sind!

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30./31.01.2020


-> lokale Entzündungszeichen -> zur Diagnostik ob Infektion tatsächlich nur lokal ist zum behandelnden Diabetologen -> radiologische keine

Knochenbeteiligung sichtbar -> auf orale Antibiotika konnte verzichtet werden -> lokale antimikrobielle Wundtherapie ausreichend!

-> Ziel: Arbeitsfähigkeit ü-> Lebensqualität J -> Wundheilung ü

Ziel nach 14 Wochen erreicht!

155

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

www.wundmanagement-koeln.de oder www.wundmanagement-aachen.de

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30./31.01.2020


1.-2. Semester B.Sc. Physician Assistance

WundversorgungVon der Definition der Wunde bis zur NPWT-Versorgung!

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Demographische Entwicklung

Quelle: Forschungsgruppe Primärmedizinische Versorgung (PMV) Köln:Epidemiologie und Versorgung von Patienten mit chronischen Wunden –Eine Analyse auf der Basis der Versichertenstichprobe AOK Hessen/KV Hessen, Berlin, April 2016

• 11 % Dekubitus = Wundliegen• 39 % Ulcus cruris = offenes Bein• 13 % diabetischer Fuß• 21 % posttraumatische Wunden

nach Operationen• 3 % Verbrennungen/Verätzungen• 13 % Andere Ursachen

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30./31.01.2020


Kausaltherapie entscheidentVenen:

Werde täglich von ca. 7000 Litern durchströmt.

Lymphbahnen:Bis zu 10 Litern fließen täglich durch

diese Gefäßsystem

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Ulcus cruris artriosum -> pAVKperiphere arterielle Verschlusskrankheit

pAVK assoziierte Wunden

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30./31.01.2020


Entstehung

Die Aufgabe der Arterien ist es, Sauerstoff und Nährstoffe vom Herzen in alle Körperregionen zu transportieren. Wird diese Funktion beeinträchtigt, kann es innerhalb der Arterien zu Ablagerungen kommen, was zu einer Gefäßverengung führt.

gesunde Arterien Gefäßverengung durch Ablagerung

fortgeschritten Gefäßverengung

pAVK assoziierte Wunden

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Klassische Symptome der pAVK• Wadenkrämpfe bei Belastung• „Schaufensterkrankheit“ -> Claudicatio intermittens• „schwere Beine“• Schmerzhafte Zehen• Schmerzende und schlecht heilende Wunden• Zehennägel wachsen sehr langsam, Beinglatze• Blasse, livide Haut• Kalte Füße, kalte Beine

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30./31.01.2020


Diagnostik bei pAVK• Anamnese• Inspektion (Hautfarbe, …)• Palpation (Pulsstatus) ggf. Auskulation (Shunt Geräusche)• Sensibilitätsprüfung• Gehstrecke• Dopplersonographie• Bildgebende Diagnostik • ggf. Labor / Wundabstrich

163

Behandlungsziele• Verbesserung der Durchblutung• ausreichende Versorgung der betroffenen Körperregionen mit

Sauerstoff und Nährstoffen

=> Mögliche Revaskularisierung (gefäßchirurgischer oder radiologischer Eingriff) … wenn möglich Amputation vermeiden

• Reduktion der Risikofaktoren• Reduktion von Beeinträchtigungen, wie z.B. Schmerzen und

Bluthochdruck• Gehstreckenoptimierung -> circulus vitiosus durchbrechen

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30./31.01.2020


Ulcus cruris

venosum-

offene Beine

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Varikosis Oberflächige Thrombophlebitis

Tiefe Beinvenenthrombose

Chronisch venöse Insuffizienz (CVI)

post-thrombotisches Syndrom

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30./31.01.2020


intakte oberflächliche und tiefe Venen Der Blutrückfluss zum Herzen ist gewährleistet.


Defekt in der oberflächlichen Vene Der Blutrückfluss zum Herzen ist gestört. Aufgrund ausgeleierter Venenklappen liegt eine Venenschwäche vor. Wenn diese nicht behandelt wird, z.B. durch Kompression, kann ein offenes Bein entstehen.

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wiederhergestellte Venen durch Kompression: • Die Kompression übt Druck auf die Venen aus.

Dadurch wird der Durchmesser der Venen verkleinert, so dass die Venenklappen wieder schließen können. Und der Blutrückfluss zum Herzen ist wieder hergestellt.

Kompressionstherapie … so einfach!

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30./31.01.2020


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ABPI = Arm Bein Pressure Index =

Zeigt das Ausmaß der eventuellen arteriellen Durchblutungsstörung.Praktische Diagnostik der pAVK: periphere arterielle Verschlusskrankheit

Fußpulse tastbar JA keine pAVK

NEIN

ABI > 0,9o.B.

(è arterielle Doppleruntersuchung)

ABI < 0,9pAVK

ABI > 1,3V.a. Mediasklerose

Systolischer Knöchelarteriendruck

Systolischer Armarteriendruck

Wann Kompressionstherapie?

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30./31.01.2020


Tasten der Fußpulse

Fußpuls Palpation ist von jedem durchführbar.

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Systolischer Knöchelarteriendruck

Systolischer Armarteriendruck

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30./31.01.2020


• venös bedingte Ödeme• Ulcus cruris venosum• Primäres / Sekundäres Lymphödem• Lipoödem• Stauungszustände infolge Immobilität

- arthrogenes Stauungssyndrom- Paresen und Teilparesen der Extremitäten

• Posttraumatisch bedingte Ödeme• Thromboembolieprophylaxe• Arterielle Verschlusskrankheit mit Ödem unter strenger

Kontrolle (ABPI < 0,5 keine Kompression)

Indikationen zur Kompressionstherapie

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• frischer Myokardinfarkt• dekompensierte Herzinsuffizienz• Lungenödem• kardial oder renal bedingte Ödeme• Thrombophlebitis, Thrombose oder Thromboseverdacht• Florides Erysipel• malignes Lymphödem• Verletzungen der Extremitäten• Schmerzen während der AIK (relativ)• proximale Abflussbehinderung (relativ)• Fortgeschrittene PAVK, akute Ischämie

In Absprachen mit dem behandelnden Arzt, dennoch Kompressionstherapie è CAVE: Dokumentation !!!

Kontraindikationen zur Kompressionstherapie

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30./31.01.2020


• Nässende Dermatosen• Sensibilitätsstörungen bei peripherer Neuropathie

(Diabetes mellitus)• Kompensierte pAVK

Relative Kontraindikationen

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Merke!

Kompression erst richtig effektiv

Eine Kompression erzielt die volle Wirkung erst in Verbindung mit aktiver Bewegung.

Muskelpumpe

!

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30./31.01.2020


„3S und 3L Regel“

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Anlegetechniken• Pütterverband• Modifizierter Pütterverband• Siggverband• Modifizierter Siggverband• …

Kompression täglich notwendig ???

Spica (lat. Kornähre) Kornährenverband; kurzförmiger Rollbindenverband für Gelenke, wird in Achtertouren auf- und absteigend angelegt: z.B. Sp. humeri am Oberarm-Schultergelenk, Sp. manus am Handgelenk, Sp. Perinei in der Damm-Kreuzbein Gegend. (Pschyrembel) Der Kornährenverband schafft keine 35mmHg = Kompressionsdruck

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30./31.01.2020


Polsterung

Rosidal® soft – SchaumstoffbindeDas ideale Polster – schützend und soft, reißfest und hautfreundlichLymphologische und phlebologische Kompressionsverbände bedürfen einer entsprechenden Polsterung. Die Schaumstoffbinde Rosidal® soft eignet sich hierfür ideal. Dabei wird der Kompressionsdruck der Rosidal® K-Kurzzugbinde gleichmäßig über die Extremität verteilt und die Kompressionstherapie durch die Vermeidung von Einschnürungen gesichert. Da die offenen Poren der Schaumstoffbinde soft ineinanderfassen, wird das Verrutschen des Verbandes verhindert.Reißfest und hautfreundlich Rosidal® soft besteht aus hautfreundlichem und latexfreiem Polyurethanschaum und ist sehr luft- und feuchtigkeitsdurchlässig. Die Schaumstoffbinde ist reißfest und verliert ihre Elastizität auch nach wiederholtem Waschen nicht.Produktzusammensetzung: 100 % Polyurethanschaum.

Produktbeispiele

Synthetik-Wattebinden aus nicht saugenden, gekräuselten Polyesterfasern; weich und hautfreundlich, luft- und sekretdurchlässig, temperaturausgleichend; faltenfreier Sitz durch rutschsichere Eigenhaftung, einfach anzulegen, von Hand abreißbar; sterilisierbar (Dampf A 121°C), strahlenindifferent.

Rolta® softDie Synthetik-Wattebinde für perfektes Polstern.

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Fertige Bindesysteme

• bestehen aus mehreren Binden (zwei, drei oder vier Lagen)• sind aus Polster-, Kompressions-, und Fixierbinden zusammengestellt

und nicht wieder verwendbar• verbleiben bis zu sieben Tagen am Bein, danach werden sie entsorgt• verrutschen nicht, der Druck bleibt üblicherweise bis zum nächsten

Verbandwechsel bestehen • sind nur solange zu tragen bis die Beine entstaut sind, ab dann

Kompressionsstrümpfe verwenden

Kompression: Wickel-Workshop

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ü 1. Lage weicher Schaumstoffe mit Zink behandelt -> reduziert Hautirritationen und leicht kühlende Effekt auf der Haut.

ü 2. Lage kohäsive Binde mit visuellen Indikatoren für sichere Anwendung

ü Strumpf für optimaler Sitzt und Schutz des Verbandes -Patientenkomfort

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Adaptive KompressionsbandageEs gibt zunehmend Bandagensysteme für die Kompressionstherapie, die über Kletverschlüsse (engl. Velcro) adjusPert werden können. Hierfür wurden bislang verschiedene Bezeichnungen, wie adapPve Kompressionsbandage, Velcro- oder Wrap-Bandage genutzt. Zukünmig soll einheitlich der Begriff adapPve Kompressionsbandage verwendet werden.

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Alternativen: fertige Strumpfsysteme –Ulcus Strumpf

• kommen zum Einsatz, wenn die Beine entstaut sind • bestehen aus zwei Strümpfen, wobei nur der

Unterziehstrumpf (weiß) auch über Nacht am Bein verbleibt

• am Tag wird der zweite Strumpf übergezogen und erzeugt den notwendigen Anlagedruck

• wenn die Wunde abgeheilt ist, werden die fertigen Strumpfsysteme gegen Kompressionsstrümpfe nach Maß ausgetauscht

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Kompressionsklassen KKL = CCL

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Anziehhilfen• Ähnlich wie bei Schuhen gibt es auch für Strümpfe

Anziehhilfen, die das Anlegen erleichtern. Sie können von Arzt verordnet werden. (Hilfsmitel)

• Darüber hinaus können auch genoppte Haushaltshandschuhe das Anziehen erleichtern und sollten zum Schutz der Strümpfe getragen werden.

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Pflege und Reinigung des Verbandmaterialsà Fehlerquellen - Handhabung

• beachten Sie die beiliegenden Herstellerangaben • wechseln Sie täglich Kurzzugbinden und waschen Sie diese bei bis zu 95°C (wenn

diese ausgeleiert sind, werden sie gegen neue ersetzt; nicht weiter verwenden)• auch Strümpfe sind täglich zu waschen; meist in der Maschine bei

30 – 40°C unter Verwendung von Feinwaschmittel – am Besten separat im Wäschenetz

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Pflege und Reinigung des Verbandmaterials

• keine Verwendung von Vollwaschmittel oder Weichspüler

• flachliegend über dem Wäschetrockner trocknen, nicht aufhängen, nicht in den Wäschetrockner geben und nicht auf die Heizung legen (beides kann die Elastizität mindern und einer eventuellen Beschichtung schaden)

• Strümpfe nicht bügeln, chloren oder chemisch reinigen

• Kompressionsstrümpfe werden halbjährlich vom Arzt neue verschrieben- bei der Erstverordnung erhalten

Sie eine Zweitausstattung zum Wechseln

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Kompression: so bite nicht!

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Kompression: gerne so!

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Der richtige Druck ist wichtig

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Team Schulung

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In der RKI Empfehlung „InfekPonsprävenPon in Heimen“ (2005) steht unter 6.4.1 Wundverbände:„Zum Spülen von Wunden dürfen nur sterile Lösungen verwendet werden (Kat. IB).“ (Das Robert Koch InsPtut ist eine Einrichtung die für Gesundheitsberufe verbindliche Hygienevorschrimen erstellt.)

Auch das Europäische Arzneibuch verlangt, dass Wundspüllösungen steril zu sein haben.=> Filteraufsätze 0,2 µm Porengröße

von Evidenz zu Effizienz

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von Evidenz zu Effizienz• *16.01.1969 • CVI + pAVK Fußpulse palpierbar• Leichtes Übergewicht - BMI 29• Wunde besteht seit ca. 1 Jahr• Nikotinabusus• Würde gerne wieder

arbeiten gehen. Fleischfachverkäuferin

• Finanziell durch Krankengeld eingeschränkt.

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von Evidenz zu Effizienz• Debridement chirurgisch/mechanisch –

schwierig Schmerzen & Angst vor Schmerzen

• Debridement mittels Wasserstrahl wird gut toleriert – wird als angenehm und reinigend empfunden

Wasserentnahmestellen tragen zum Infektionsrisiko in medizinischen Einrichtungen bei. Die Ursachen sind vielfältig und liegen nicht nur in der ursprünglichen Wasserqualität begründet. Es konnte gezeigt werden, dass Wasser als ursächliches Reservoir von Pseudomonas aeruginosa bedingten nosokomialen Infektionen auf Intensivstationen in bis zu 50 % feststellbar ist und Trinkwasserinstallationen als ein relevantes, aber bisher unterschätztes Infektionsreservoir für Pseudomonas aeruginosa anzusehen sind.¹Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene: "Gesundheitliche Bedeutung, Prävention und Kontrolle Wasser-assoziierter Pseudomonas aeruginosa-Infektionen" in HYGIENE & MEDIZIN, 41. Jahrgang, Supplement 2, 2016, S.6

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von Evidenz zu Effizienz• Phasengerechter (feuchter)

Wundverband

• Kausaltherapie mittels Mehrlagen-kompression

Wunden mit feuchtem Wundmilieu heilen schneller als Wunden, die austrocknen und verkrusten (Winter, 1962). Feuchte Wunden heilen ca. 2-3mal schneller als trockene Wunden (Swezey, 2014).

Evidenz Prof. Dr. med. Markus StückerKlassische Kurzzugbinde verliert nach 8 Stunden um die Hälfte ihres Anlegedruckes, das Mehrkomponentensystem hielt den Druck über 7 Tage.

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Effizient -> adressenorientierte EdukationEffizient -> Wundreinigung, die von der Patientin gut toleriert werden kann (sukzessiv gesteigert) Effizient -> ein nettes Wort und Lachen Effizient -> Phasengerechte Wundversorgung mit Kausaltherapie durch MehrlagenkompressionEffizient -> eine gezielte Wundumgebungspflege – „Wellness“

Wundheilung nach 11 Wochen! Bei einer Wunde die seit etwa

einem Jahr besteht!

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Calamineoder Zink

oder Standard ?

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Zink

• Zink verlangsamt das Wachstum von Propionibakterien• Reguliert die Talgproduktion• Entzündungshemmende, adstringierende (zusammenziehend), leicht antiseptische

austrocknende Wirkung• Wichtiges Spurenelement in unserem Körper• Bestandteil von mehr als 200 Enzymen und Proteinen

Viele Enzyme der Haut sind auf Zink angewiesen, dabei wirkt nicht das Element Zink sondern Zinkionen (gelöst in Zinksulfat oder Zink PCA*)

* L-Pyrrolidon Carboxylat = ein aminosäure Derivat, welches ein natürlicher Bestandteil der Haut und des NMF** ist.

** Natural Moisturing Factor = Feuchthaltefaktor

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Calamine

• Mischung aus Zinkoxid (mind. 98% laut amerikanischem Arzneibuch) und Eisen (III)-Oxid

• Färbt die Mischung hellrosa

• Bekämpft Juckreiz, allgemein bei phytotoxischen Reaktionen und Insektenstichen

• In der Wundumgebungspflege besonders geeignet bei Stauungsdermatitis

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Der Venen & Lymph Tee ersetzt NICHT die Kompressionstherapie, er unterstützt den venösen und Lymphatischen Abfluss - … und schmeckt den Patienten J!

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www.leitlinienprogrammonkologie.deleitlinien/palliativmedizin

Wundpflege Arbeitsgruppe Malignom assoziierter Wunden, Dekubitus und Fisteln

1. Palliativstation Deutschlands 1983 Quelle: Uniklinik Köln

https://www.leitlinienprogrammonkologie.de/leitlinien/palliativmedizin/

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„Nicht dem Leben mehr Tage, sondern den Tagen mehr Leben geben.“

C. Saunders

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Exulzerierende, maligne Wunden

Infiltration der Haut und ihrer versorgenden Blut-und Lymphgefäße durch Tumorzellen;

massive Gewebszerstörung (Exulzeration)

§ ungehemmtem Zellwachstum§ Zusammenbrechen der Blutversorgung des

Tumors/Metastase[Exulzeration: Ulzeration; Geschwürbildung; geschwüriger Zerfall

Definition: Pschyrembel]

Quelle: Deutsches ÄrzteblattQuelle: MarPn Oeggerli

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NPWTnegative

pressurewound

therapy

Die Vakuumtherapie zur Wundheilung, auch Vakuumversiegelung, englisch Negative Pressure Wound Therapy (NWPT), Vacuum Assisted ClosureTherapy (VAC) oder Topical Negative Pressure (TNP), besteht aus einem Wundverschluss (Okklusion) in Kombination mit einem Abtransportsystem mit Unterdruck. Durch Ausübung eines Unterdruckes auf die Wunde soll der Wundverschluss erleichtert bzw. beschleunigt werden.

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Die Suprasorb® CNP Drainagefolie gewährleistet eine effektive Sogverteilung über die gesamte Folienfläche.

WundfüllerKerlixWundauflagen aus Baumwolle mit antimikrobiellem Wirkstoff PHMB 0,2%.

Polyvinylalkohol-Schwammfeinporig & hydrophiler

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Okklusiver Verband

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V.A.C.-Therapie – NPWT - dNPWT

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dNPWT = mechanische Einweg Unterdruck-Therapie

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Konsensus zur Anwendung von

dNPWT

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Der Konsensus beschreibt die Versorgungsmöglichkeiten der

Unterdruckwundtherapie mit ihren klassischen Einsatz als krankenhausgebundene Therapieform

hinausgehend, sowie den Stellenwert von mechanisch betriebenen NPWT-Einwegsystemen

(disposable NPWT = dNPWT).

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2016 wurde sie in Deutschland bei mehr als 189.000 staPonär

behandelter PaPenten eingesetzt

(StaPsPsches Bundesamt: Zahl der abgerechneten Fälle 2016: temporäre Weichteildeckung:

5-916 n= 187510 ).

Das bedeutet, dass etwa jeder 200ste PaIent im

Krankenhaus mit einer NPWT versorgt wurde.

Aktive wirksame Wundauflage mit physikalischem

Behandlungskonzept ↕

Phasengerechte Wundversorgung

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Eine Reihe von klinischen Effekten, die die Heilung stimulieren, sind für die NPWT bekannt. Im Konsensus Dokument der EWMA 2017 (14)

werden Wirkungen der

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1.–2. Semester B.Sc. PhysicianAssistance Wundversorgung...Wundversorgung Von der Definition der Wunde bis zur NPWT -Versorgung! 30./31.01.2020 Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner