26PROTETICACONSIDERAII ASUPRA METODELOR PENTRU MANIPULARE MANDIBULAR N RELAIE CENTRICAM.V. Constantinescu*, Doina Constantinescu**, D.D. Slvescu***Lucrare efectuat n cadrul Facultii de Stomatologie a Universitii "Titu Maiorescu" BucuretiRezumatAutorii sistematizeaz datele din literatur cu privire la manipularea mandibular n relaie centrica i propun o clasificare a acestor tehnici prin gruparea lor n patru categorii de metode.Se descriu aceste metode i se prezint avantajele metodei autoghidarii care se bazeaz pe AUM position.Cuvinte cheie: ocluzie, relaie centrica, metode de poziionare mandibular, nregistrarea relaiei centrice, clasificare, AUMposition.Nimeni nu poate practica stomatologia astzi fr s aib o imagine corect despre ocluzie, indiferent dac se restaureaz un dinte sau doi sau se impune o reabilitare oral complet.Ideile diferite cu privire la centricitatea mandibular, relaia centrica, disfuncia cranio-mandibular i echilibrarea ocluzal au dus de-a lungul anilor la discuii controversate n literatura de specialitate, toate avnd ca scop mbuntirea tratamentului pacienilor, indiferent dac s-a recomandat conceptul de point centric, freedom in centric sau miocentric.Utilizarea conceptului de centricitate mandibular i ocluzie protetic balansat a fost aplicat i la restaurarea complet a dentiiei naturale, din anii 1930 pn n anii 1960, cnd unul dintre grupurile de gnatologi (V.O. LUCIA, 1961) a ajuns la concluzia c ocluzia balansat nu este indicat pentru dinii naturali i probabil nici pentru dinii protezelor totale nu se potrivete (H. STALLARD, 1965). Tot n aceast perioad, se mai credea c pentru o stare funcional optim trebuie s se produc intercuspidarea maxim cnd condilii se aflau n poziia posterioar maxim n fosa glenoid.Cadrul de referin pentru centricitatea mandibular a fost poziia condililor n fose. Toate celelalte componente ale aparatului dento-maxilar (Ap.D.M.), n special ocluzia, au trebuit s reflecte aceast ideologie.

Astfel, pn n anii '80, pentru gnatologi, poziia ideal prezumptiv a condililor n fosele glenoide a fost poziia posterioar maxim. S-a considerat c materializarea practic a poziiei posterioare maxime este axa orizontal transvers (balama), de la care rotaia pur a condililor poate fi transferat pe un articulator adaptabil.Subiectul relaiei centrice este poate cel mai controversat din istoria stomatologiei. Controversa asupra relaiei centrice este despre poziia optim a condilului n cadrul articulaiei temporo-mandi-bulare, cnd se nregistreaz aceast poziie.Conceptul iniial propus de coala gnato-logic poziie ghidat n retruzie {RUMposition -rearmost, uppermost, midmost position POKORNY, 1980, TATENO & THOMAS, 1982 -i RU position - rearmost, uppermost - LANG & KELSEY, 1994) n care s-au realizat reabilitri ocluzale care nu au putut fi suportate de pacieni, s-a dovedit a fi mecanicist, motiv pentru care s-a propus conceptul de poziie fiziologic (AUM position -anterior, uppermost position - I.A.G., 1996).Se accept uneori, incorect, c poziiile definite ca relaie centrica pot fi echivalate cu o poziie anatomic care este determinat numai printr-o anumit tehnic sau printr-un anumit sistem de poziionare clinic a complexului condil - disc n fosa glenoid.Din punct de vedere clinic, ceea ce conteaz cu adevrat este modul n care pacienii rspund la* ef lucr. Dr., eful Catedrei de Reabilitare Oral. ** ef lucr. Dr., eful Catedrei de Pedodonie. *** Conf. Dr., eful Catedrei de Implantologie Oral.Stomatologia (Buc)27tratamentul bazat pe utilizarea relaiei centrice ca poziie funcional i nu ca poziie de referin pentru diagnostic.Relaia centric (R.C.) este identificat uneori ca poziia condililor faa de axa orizontal transvers sau n raport cu vrful arcului gotic.Cnd se nregistreaz repetat axa balama, este posibil s se localizeze o dispersie mic a punctelor axei orizontale transverse care s-au desenat pe piele sau pe placa de nregistrare, dar aceasta nu arat i unde este localizat n realitate ansamblul condil/ disc.n noiembrie 1988, American Dental Asso-ciation (A.D.A.) a organizat un workshop n Chicago asupra durerii n ATM i a durerii orofaciale, ajungnd la concluzia c poziia optim condilian se afl sub semnul ntrebrii.Repetabilitatea nregistrrii este singurul indicator clinic valid pe care l are clinicianul la ndemn, deoarece este imposibil ca pentru fiecare pacient s efectum radiografii sau examen prin rezonan magnetic nuclear pentru a evalua dac nregistrarea relaiei centrice este corect.n pofida susinerii poziiei de centric adevrat, nici una dintre definiiile cu privire la relaia centric sau poziia centric nu poate afirma cu argumente credibile unde se afl poziia anatomic real a complexului condil - disc n fosa glenoid, indiferent de ce metod i tehnic se folosete pentru manipularea mandibulei n relaie centric. Se pare c totui, rspunsul sigur poate fi dat numai de concentricitatea radiografic a condililor (sau lipsa ei) n fosele glenoide.Metode i tehnici pentrumanipulare mandibularsi nregistrare a relaiei centriceDei pn n anii 1980 gruparea gnatologic a aderat la conceptul c pentru o restaurare complet optim condilii trebuie s fie situai n poziia posterioar maxim n fosele glenoide (CE. STUART, 1965), exist doar cteva rapoarte amnunite i cercetri n care se arat cum este poziionat mandibula n relaie centric, indiferent de tehnica utilizat (S.P. RAMFJORD, M.M. ASH, 1966; B. INGERVALL, M. HELKIMO, G.E. CARLSON, 1971; M.E. KANTOR, Si. SILVERMAN, L. GARFINKEL, 1972; M. HELKIMO, B. INGERVALL, G.E. CARLSSON, 1973; J.L. CALAGNA, S.I. SILVERMAN, L. GARFINKEL, 1973; R.L. SIMON, J.I. NICHOLLS, 1980; H. MURAOKA, T. IWATA, 1982; M.M. ASH, S.P. RAMFJORD, 1995).n consecin, poziionarea mandibulei n relaie centric se poate realiza prin mai multe

metode i tehnici. Nici o metod nu a fost unanim acceptat, dei numeroase tehnici au dobndit diferite grade de popularitate (WOELFEL).Cele mai cunoscute metode de poziionare mandibular din literatura de specialitate le-am grupat n patru categorii: metoda uni-manual;

metoda bi-manual;

metoda miniplanului retroincisiv;

metoda poziionrii autoghidate.

Au fost publicate mai multe studii asupra acestor metode i a variaiilor lor, care arat c ndemnarea operatorului constituie factorul cel mai important n plasarea condililor ntr-un spaiu tridimensional n fosele glenoide, indiferent de tehnica utilizat (U. POSSELT, 1952; M.E. KANTOR, S.I. SILVERMAN, L. GARFINKEL, 1972; L.J. CALAGNA, S.I. SILVERMAN, L. GARFINKEL, 1973; M. HELKIMO, B. INGERVALL, G.E. CARLSSON, 1973; H.F. SMITH, 1975; RL. SIMON, J.I. NICHOLLS, 1980; H. MURAOKA, T. IWATA, 1982; S. HOBO, E. ICHIDA, L.T. GARCIA, 1989).Metoda uni-manual utilizeaz o singur mna, de obicei mna dreapt, pentru a conduce mandibula n relaie centric. Aceast metod recurge la dou tehnici pentru manipularea mandibulei n relaie centric: tehnica cu un deget;

tehnica cu trei degete.

Tehnica cu un deget. A fost promovat de: GRANGER - 1952, SLOAN - 1952, THOMPSON -1953, KORNFELD - 1955, AULL - 1963, McCOLLUM - 1972, SHAFAGH l AMIXLOO -1979. Operatorul aplic policele de la mna dreapt pe vrful mentonului, ghidnd mandibula pacientului n direcie condilian (fig. 1).

Fig. 1 - Poziionarea mandibulei n R.C. prin tehnica cu un degetTehnica cu trei degete. Este imaginat de THOMAS - 1980. Operatorul aplic policele peVol. XLV

Nr. 2/199928

Fig.4 - Poziionarea mandibulei n R.C. prin tehnica cu localizatorul centricFig. 2 - Poziionarea mandibulei n R.C. prin tehnica cu trei degetementon, iar indexul i degetul mijlociu pe marginea bazilar. Policele nu permite ca mandibula s fie mpins anterior, iar celelalte dou degete ghideaz mandibula n sens superior (fig. 2).Aceast metod este criticat, deoarece permite nregistrarea poziiei cele mai nalte, dar i a celei mai posterioare.Metoda bi-manual utilizeaz ambele mini, pentru a conduce mandibula n relaie centric. Aceast metod se utilizeaz pentru controlul contactelor dentare n relaie centric i echilibrarea gutierelor ocluzale i recurge la dou tehnici pentru manipularea mandibulei n relaie centric: tehnica bilateral;

tehnica cu localizatorul centric.

Fig.3 - Poziionarea mandibulei n R.C. prin tehnica bilateralaTehnica bilateral. Este imaginat i recomandat de DAWSON - 1974. Pacientul este aezat n decubit dorsal, cu mentonul orientat superior. Operatorul se afl n spatele pacientului i ine strns capul pacientului ntre antebra i cutia toracic. Toate cele patru degete, n afara policelor de la fiecare mn, se plaseaz pe marginea bazilar. Policele se aplic pe menton. Cele patru degete de

fiecare parte exercit o presiune egal n sus pe menton, iar degetele mari ale cror vrfuri se ating pe linia median ghideaz mandibula inferior i posterior (fig. 3).Tehnica cu localizatorul centric. Localizatorul centric, imaginat de MURAOKA - 1980, este un dispozitiv care are forma unei linguri inferioare pentru amprent. Dispozitivul se adapteaz pe mentonul pacientului. Operatorul se afl n spatele pacientului i ine strns capul pacientului ntre abdomen i localizatorul centric. Ambele mini se plaseaz pe localizator. Policele i indexul de la fiecare mn se aplic pe poriunea de legtur a localizatorului de la baz. Cele trei degete de pe fiecare parte exercit o presiune egal n sus pe condili, iar degetul mare i arttorul ghideaz mandibula inferior i posterior (fig. 4).Metoda este criticat pentru urmtoarele dezavantaje: nu poate realiza o nregistrare a relaiei centrice n cear;

depinde de instruirea i ndemnarea operatorului;

depinde de capacitatea operatorului de a aplica fore dirijate n mod egal cu cele dou mini;

depinde de poziia capului i a fotoliului dentar;

depinde de capacitatea pacientului de a-i relaxa mandibula;

necesit ajutorul unei asistente pentru realizarea ei.

Compararea din punct de vedere clinic a contactelor iniiale n relaie centric utiliznd metoda bi-manual corect i metoda uni-manual corect, arat c nu exist diferene ntre tehnici (A.D'AMICO, 1958; S.P.RAMFJORD, M.M.ASH, 1966; M.M.ASH, S.P.RAMFJORD, 1995).Metoda miniplanului retroincisiv se poate utiliza numai n situaia n care pacientul are incisivii prezeni pe arcade. Aceast metod recurge la dou tehnici pentru manipularea mandibulei n relaie centric:Stomatologia (Buc)29 tehnica jig-ului anterior;

tehnica jig-ului universal.

Tehnica jig-ului anterior. Jig-ului anterior, dispozitiv imaginat de LUCIA - 1964, este un mini-plan din rin acrilic autopolimerizabil, care trebuie s formeze un unghi de 45 pn la 60 posterior i superior de la planul de ocluzie. Se poate confeciona direct n cavitatea bucal sau indirect pe un model superior.Pe incisivii centrali superiori se aplic o folie din aluminiu, iar peste aceasta o sfer din rin acrilic autopolimerizabil. Cnd se realizeaz pe cale direct, pe durata polimerizrii pacientul este solicitat s efectueze micri longitudinale reduse ca amplitudine, evitnd orice contact la nivel molar. Dup polimerizare se ndeprteaz dispozitivul din cavitatea bucal. Se retueaz din faa palatinal extern a dispozitivului care trebuie s fie neted, nclinat superior i s permit o inocluzic molar de civa centimetri, evitnd interferenele i de la nivelul dinilor frontali.ntre retuuri, se plaseaz un rulou de vat ntre incisivi pentru a evita intercuspidarea maxim, care falsific rezultatul rednd pacientului memoria ocluzal. Se plaseaz hrtie de articulare ntre jig i incisivii mandibulari. Medicul ghideaz mandibula pacientului n propulsie i n lateralitate. Pe dispozitiv apar marcri asemntoare cu arcul gotic. Apoi, de pe dispozitiv se ndeprteaz cu o frez pentru acrilat toate traseele excentrice, pn n momentul n care punctul centric este stabil (fig. 5).Tehnica jig-ului universal. Jig-ul universal, imaginat de DUPAS - 1987, este un dispozitiv preconfecionat dintr-un col al unei cutii din plastic. Poriunea aleas se prelucreaz pentru a i se da mrimea i forma unui jig. Jig-ul se poziioneaz pe incisivii centrali superiori pentru a se evalua dezo-cluzia molar, care trebuie s fie de aproximativ 1 mm. Se ncarc cu material termoplastic (Kerr). Se rcete i se invit pacientul s efectueze micri de propulsie i lateralitate. Operatorul prinde mentonul ntre degetul mare i arttor efectund mici micri

Fig. 6 - Separator ocluzal tip Safdent S.A.de deschidere-nchidere n rotaie pura. Tehnica se indic pentru nceptorii care nu reuesc s ghideze mandibula n R.C. Operatorul care s-a deprins cu tehnica ghidrii mandibulare n R.C, poate renuna la utilizarea jig-ului universal.Prin aceast metod se realizeaz dezangre-narca dinilor laterali i pierderea memoriei ocluzale.Metoda poziionrii autoghidate se recomand a fi utilizat tot n situaia n care pacientul are incisivii prezeni pe arcade. Aceast metod recurge la dou tehnici pentru manipularea mandibulei n relaie centric:tehnica cu separatorul ocluzal;*tehnica cu rigla curb progresiv.Tehnica cu separatorul ocluzal. Separatorulocluzal, imaginat de LONG n anul 1973 i perfecionat de HUFFMAN, ROSENBLUM i FEINMANN, este un dispozitiv asemntor unui set de lere, care are foliile de aceeai grosime (de obicei 0,1 mm) i numerotate de la 1 la 50. Foliile au 0,5 inch lime, 2 inch lungime i se pot confeciona din nylar, poliester, policarbonat, acetat sau alte tipuri de material plastic. Ideal, foliile trebuie s se ndoaie cu uurin, dar nu trebuie s se deformeze plastic (% 6, 7).

Fig. 5 - Poziionarea mandibulei n R.C. prin tehnica jig-ului anterior

Fig. 7 - Pozifionarea mandibulei n R. C. prin tehnica cu separator ocluzalVol. XLV

Nr. 2/199930

Fig. 8 - Rigla curba progresiva tip Girrbach Dental GmbHAceast tehnic de tripodizare mandibular elimin eroarea posibil a practicianului neavizat n ghidarea centri c, permind pacientului o poziionare neuromuscular condilian perfect.Tehnica cu rigla curb progresiv. A fost imaginat de WOELFEL n anul 1986 i utilizeaz o rigl tronconic curb, cu conicitate progresiv, care prezint o bar n lungime de 80 mm n poriunea terminal pentru a facilita manipularea (fig. 8). Prin introducerea riglei ntre dinii frontali se mrete progresiv D.V.O., producnd dezangrenarea dinilor laterali si reducerea activitii electromiografice.(fig- 9). 'Rigla curb progresiv, cunoscut sub denumirea de sistemul O.S.U. (Ohio State University), este comercializat de firma Girrbach Dental GmbH (Germania) mpreun cu suporturile de mrimi diferite pentru nregistrarea R.C.Fig. 9 - Poziionarea mandibulei n R. C. prin tehnica cu rigla curba progresivaSistemul O.S.U. este compus din trei piese din material plastic, de lungimi i grosimi diferite (4 mm, 9 mm, 16 mm), sterilizate, care permit repetarea operaiunii de poziionare mandibular n relaie centric la o aceeai D.V.

Sistemul O.S.U. prezint urmtoarele avantaje: permite ghidarea neuromuscular a mandibulei i nregistrarea R.C. cu ajutorul suportului de nregistrare;

faciliteaz diagnosticul i deprogramarea mandibular rapid;

stabilete i menine o D.V. selecionat;

sistem simplu i precis, care permite controlul poziionrii autoghidate a mandibulei n R.C.;

accesibil i pentru nceptori.

Metoda corespunde concepiei actuale a Academiei Internaionale de Gnathologie, care consider c n relaie centric condilii ocup o poziie anterioar-superioar-median (A UM posi-tion) prin autocontrol neuromuscular.Dintre aceste metode de manipulare mandibular i nregistrare a relaiei centrice, cele mai cunoscute i utilizate n practica curent sunt: tehnica jig-ului anterior i tehnica cu separatorul ocluzal (E.H.WILLIAMSON et.al., 1980; W. H. McHORRIS, 1986). Aa numitele deprograma-toare anterioare i programatoare (A. SOLNIT, D. C. CURNUTTE, 1988) permit condililor s fie poziionai corect prin deprogramarea/reprogra-marea muchilor mobilizatori. Cu toate acestea, studii recente pe modele de studiu (SJ.DONEGAN et al., 1990) pun la ndoial valoarea practicii clinice.n conformitate cu S. HOBO i colab.(1989), indiferent de metoda i tehnica de manipulare mandibular folosit (S.P.RAMFJORD, M.M.ASH, 1966; P.E.DAWSON, 1989), n fosele glenoide ntre condil i fos exist un spaiu tampon de 0,1 - 0,3 mm.Se sper c n ziua cnd se va utiliza o tehnologie nalt, s fie create metode exacte de obinere i nregistrare a relaiei centrice. Totui, relaia centric nu are n mod normal legtur cu aciunea muchilor, dezvoltarea sau funcia articulaiei temporo-mandibulare (E.P. HARVOLD, 1975) i o localizare precis presupune un punct de referin n afara ei nsi.Eroarea n cazul unei axe balama determinate cinematic este o dispersie de 1,7 x l,7mm la nivelul punctelor nregistrate pe tegument (A.E. BOSMAN, 1974). Aceasta reflect unul dintre aspectele mecanice ale problemei de restaurare protetic a unui point centric. Din pcate, actualmente, localizarea axei balama nu se poate face prin metode radio-grafice, care probabil ar da un plus de siguran.Atta timp ct poziia esuturilor moi i dure care alctuiesc complexul condil - disc nu poate fi determinat cu exactitate, atunci cnd mandibula este ghidat clinic n relaie centric n pofida definiiei relaiei centrice, discuiile asupra loculuiStomatologia (Buc)31unde este poziionat de fapt complexul disc - condil pentru necesitile de reabilitare ocluzal pot fi doar speculative.Dup F. V. CELENZA (1984): Relaia cen-tric trebuie considerat ca mijloc ctre o finalitate i nu opoziie cu capacitate terapeuticnseamn c restaurarea protetic ntr-o poziie limit (sau relaie centric) nu este neaprat recomandat.Totui, reabilitarea protetic n point centric presupune acum o modificare de la o poziie tensionat superretrudat a condililor la o poziie antero-superioar determinat de autocontrol

neuromuscular, care a fost stabilit prin manipularea adecvat a mandibulei (timp de cteva decenii) ca relaie centric i considerat ca poziie de referin indiferent de modul n care poziia a fost definit n Glossary of Prosthetic Terms de-a lungul timpului pn la ultima ediie.n concluzie, dintre metodele pentru manipulare mandibular n relaie centric cunoscute i prezentate de noi, rezult c metoda cea mai optim de poziionare este metoda autoghidrii bazat pe AUM position (tehnica cu separatorul ocluzal sau tehnica cu rigla curb progresiv).Bibliografie1. Atwood, D. A.: A critique of research of the posterior limit of the mandibular position. J. Prosthet. Dent. 1968, 20, 21.2. Aull, A. E.: A study of the transverse axis. J. Prosthet. Dent. 1963, 13,469.3. Avril, C: Centric relation: APhilosophy. J.Gnathol., 1996, 15,1,7-13.4. Boucher, C. O.: Current clincial dental terminology, centric relation. 2nd ed., C. V. Mosby Co. St. Louis, 1974.5. Calagna, L. J., Silverman, S. I., Garfinkel, L.: Influence of neuromuscular conditioning on centric relation registrations. J. Prosthet. Dent. 1973, 30, 598.6. Celenza, F. V.: The centric position; replacement and charactor. J Prosthet Dent 1973, 30, 591.7. Dawson, P. E.: Evaluation, diagnosis, and treatment of occlusal problems, C. V. Mosby Comp. St. Louis, 1974.8. Ene, L., Ilie C, Constantinescu M.V.: Relaia centric, Stomatologia, 1978, XXV, 2, 97 - 104.9. Glossary of prosthodontic terms. Centric jaw relation. J. Prosthet. Dent. 1977, 38, 75.10. Granger, E. R.: Centric relation. J. Prosthet. Dent., 1952, 2, 160.11. Helkimo, N., Ingervall, B., Carlsson, G. E.: Comparison of different methods in active and passive recordings of the retruded position of the mandible. Scand. J. Dent. Res. 1973,81,265.12. Huffman, R. W., Regenos, J. W.: Principles of occlusion., H & R Press, Ohio, 1973.13. Ingervall, B., Helkimo, M., Carlsson, G. E.: Recording of the retruded position of the mandible with application of varying externai pressure to the lower jaw in man. Arch. Oral Biol., 1971,16,165.14. Kantor, M. E., Silverman, S. L, Garfinkel, L.: Centric-relation recording techniques - a comparative investigation. J. Prosthet. Dent. 1972, 28, 593.

15. Kaplan, R.L.: Concepts of occlusion and gnathology. Dent. Clin. N. Amer.1963, 1, 577.16. Kingery, R. H.: A review of some of the problems associated with centric relation. J. Prosthet. Dent. 1952, 2, 307.17. Kornfeld, M.: Problems of function in restorative dentistry. J. Prosthet. Dent. 1955, 5, 670.18. Kornfeld, M.: Mouth rehabilitation. Voi. 1, 2nd ed., C. V Mosby Co., St. Louis, 1974.19. Long, J. H.: Location of the terminal hinge axis by intraoral means. J. Prosthet. Dent. 1970, 23, 11.20. Lucia, V. O.: A technique for recording centric relation. J. Prosthet. Dent. 1964, 14,492.21. McColIum, B. B.: Function-factors that make mouth and teeth a vital organ. J. Am. Dent. Assoc, 1972, 14, 1261.22. Muraoka, H., Fukumoto, L. E.: Centric locator. Quintessence International 1980, 3, 27.23. Posselt, U.: Studies in the mobility of the human mandible. Acta Odontol Scand 10, Suppl 10, 1952.24. Shafagh, I., Amixloo, R.: Replicability of chin-point guidance and anterior programmer for recording centric relation. J, Prosthet. Dent. 1979, 42, 402.25. Simon R. L., Nkholls, J. I.: Variability of passively recorded centric relation. J. Prosthet. Dent. 1980, 44, 21.26. Sloan, R. B.: Recording and transferring the mandibular axis. J. Prosthet. Dent. 1952, 2, 172.27. Smith, H. F.: A comparison of empirical centric relation records with location of terminal hinge axis and apex of the Gothic-arch tracing. J. Prosthet. Dent. 1975, 33, 511.28. Thompson, J. R.: Anatomic and physiologic consi-derations for the positions of the mandible. Aust. Dent. J. 1953, 57, 22.29. Woelfel, G.B.: New device for accurately recording centric relation. J.Prosthet.Dent., 1986, 56, 6, 716-727.Considerations on the mandibular handling methods in centric relation - SummaryThe authors systematize the data in the literature concerning the mandibular handling in centric relation and suggest a classification of these techniques by grouping them into 4 categories of methods.These methods are described and they are presented the advantages of the self-guiding method, based on the A UM position.Key words: occlusion, centric relation, mandibular positioning methods, centric relation registration, classification, AUM position.Vol. XLV

Nr. 2/1999