56
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user i Karya Tulis Akhir EVALUASI RADIOLOGIS PADA PASIEN IDIOPATHIC CLUBFOOT YANG DITERAPI DENGAN METODE PONSETI DI RSO Prof. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA Karya Ilmiah Akhir Sebagai Salah Satu Persyaratan Untuk Menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis I Orthopaedi & Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/ RSO Prof. DR. R. Soeharso/ RSUD Dr. Moewardi Surakarta Oleh Muhammad Ariffudin Pembimbing Dr. Anung Budi Satriadi, Sp.OT PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI FK UNS/ RSO Prof. DR. R. SOEHARSO/ RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2010

192141011201107571

Embed Size (px)

DESCRIPTION

a

Citation preview

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    i

    Karya Tulis Akhir

    EVALUASI RADIOLOGIS PADA PASIEN IDIOPATHIC

    CLUBFOOT YANG DITERAPI DENGAN METODE PONSETI DI RSO Prof. DR. R. SOEHARSO

    SURAKARTA

    Karya Ilmiah Akhir Sebagai Salah Satu Persyaratan Untuk

    Menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis I Orthopaedi & Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/ RSO Prof. DR. R.

    Soeharso/ RSUD Dr. Moewardi Surakarta

    Oleh

    Muhammad Ariffudin

    Pembimbing

    Dr. Anung Budi Satriadi, Sp.OT

    PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

    ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI FK UNS/ RSO Prof. DR. R. SOEHARSO/

    RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

    2010

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    ii

    KATA PENGANTAR

    Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

    melimpahkan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya

    ilmiah akhir yang berjudul :

    EVALUASI RADIOLOGIS PADA PASIEN IDIOPATHIC CLUBFOOT

    YANG DITERAPI DENGAN METODE PONSETI DI RSO Prof. DR. R.

    SOEHARSO SURAKARTA

    Karya ilmiah akhir ini disusun sebagai salah satu persyaratan untuk

    menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis I Orthopaedi &

    Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/ RSO Prof.

    DR. R. Soeharso/ RSUD Dr.Moewardi Surakarta.

    Karya ilmiah akhir ini tidak akan terselesaikan tanpa dukungan dari

    berbagai pihak, baik berupa dukungan moril maupun material. Penulis

    mengucapkan terima kasih yang sebesar besarnya kepada :

    1. Dr. Anung Budi Satriadi, SpOT selaku pembimbing yang telah

    memberikan saran dan arahan selama penyusunan karya akhir ini.

    2. Dr. Ismail Mariyanto, SpOT selaku KPS yang telah memberikan

    kesempatan penyusunan karya akhir ini.

    3. Seluruh staf Orthopaedi & Traumatologi Fakultas Kedokteran

    Universitas Sebelas Maret/ RSO Prof. DR. R. Soeharso/ RSUD Dr.

    Moewardi.

    4. Istri dan anakku tercinta yang selalu memberi motivasi dan doa

    dalam penyelesaian karya akhir ini. Orang tua, mertua, dan

    seluruh keluarga besar saya yang telah memberikan suport dan

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    iii

    semangat serta doa sehingga saya bisa menyelesaikan pendidikan

    ini.

    5. Seluruh rekan rekan residen Orthopaedi & Traumatologi FK UNS

    yang selama ini bersama sama dalam suka dan duka.

    6. Seluruh staf paramedis dan non paramedis di RSO Prof. DR. R.

    Soeharso.

    7. Semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang

    telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung.

    Semoga Allah SWT selalu melimpahkan rahmat-Nya kepada kita

    semua. Harapan kami, semoga penelitian akhir ini dapat bermanfaat bagi

    semua pihak.

    Hormat kami,

    Penulis

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    iv

    LEMBAR PENGESAHAN

    Telah disetujui dan disahkan oleh Pembimbing Tugas Akhir Program

    Pendidikan Dokter Spesialis I Orthopaedi & Traumatologi Fakultas Kedokteran

    Universitas Sebelas Maret/ RSO Prof. DR. R. Soeharso/ RSUD Dr. Moewardi

    Surakarta. Hasil Penelitian Yang Berjudul :

    EVALUASI RADIOLOGIS PADA PASIEN IDIOPATHIC CLUBFOOT YANG

    DITERAPI DENGAN METODE PONSETI DI RSO. Prof DR. R. SOEHARSO

    SURAKARTA

    Sebagai salah satu persyaratan untuk menyelesaikan Program Pendidikan

    Dokter Spesialis I Orthopaedi & Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas

    Sebelas Maret/ RSO Prof. DR. R. Soeharso/ RSUD Dr. Moewardi Surakarta

    Surakarta, 12 januari 2010

    Pembimbing Tugas Akhir :

    1. Dr. Anung Budi Satriadi, SpOT (.)

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    v

    Telah diuji dan diseminarkan pada tanggal 12 januari 2010, di RSO Prof.

    DR. R. Soeharso, penelitian tugas akhir yang berjudul:

    EVALUASI RADIOLOGIS PADA PASIEN IDIOPATHIC CLUBFOOT YANG

    DITERAPI DENGAN METODE PONSETI DI RSO Prof. DR. R. SOEHARSO

    SURAKARTA

    KPS PPDS I Orthopaedi & Traumatologi FK UNS/ RSO Prof.

    DR. R. Soeharso/ RSUD Dr. Moewardi

    Dr. Ismail Mariyanto, SpOT NIP. 19570907198410100

    SPS PPDS I Orthopaedi & Traumatologi FK UNS/ RSO Prof.

    DR. R. Soeharso/ RSUD Dr. Moewardi

    Dr. Pamudji Utomo, SpOT NIP. 196202281989031003

    Mengetahui:

    Ka. Bagian Orthopaedi & Traumatologi FK UNS /

    RSO Prof. DR. R. Soeharso/

    RSUD Dr. Moewardi

    Dr. Agus Priyono, SpOT NIP: 130 543 975

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    vi

    ABSTRACT RADIOGRAPHIC EVALUATION OF IDIOPATHIC CLUBFOOT

    UNDERGOING PONSETI TREATMENT Muhammad Ariffudin*, Anung Budi Satriadi**

    Background: Idiopathic clubfoot is one of the most common problems in pediatric orthopaedics. The incidence about 1 to 2 per 1000 live birth. Treatment for clubfoot is remain controversial. The controversy caused by no standardized method to evaluate the treatment. The Ponseti method for treatment of idiopathic clubfoot involves manipulation, the use of serial cast, and percutaneus Achiles tenotomy in most cases and bracing with and abduction orthosis to prevent relapse. Although Ponseti recommended evaluation of the infant clubfoot strictly by palpation, many orthopedic surgeon still rely on radiograph for decision making during treatment. The aim of this study is to.evaluate Ponseti method on idiopathic clubfoot with radiological appearance. Method: We conduct the study at outpatient department of Prof. Soeharso Hospital Surakarta, since may 2009 until October 2009. After diagnosed as idiopathic clubfoot, radiograph examination were made on anteroposterior and full dorsoflexion lateral view. The radiograph examination begin before treatment and made after final casting, before bracing period. The anteroposterior talocalcaneal angle and talo 1st metatarsal were measured. On lateral view, talocalcaneal, tibiotalar and tibiocalcaneal also measured. The result before and after treatment then compared and statisticly tested. Result: 53 feet was evaluated from 37 patients. Anteroposterior view shows talocalcaneal angle before treatment with mean 11,9o become 35,5o after treatment. Talo 1st metatarsal angle shows initial number is 38,0 o, become -4,24o after treatment. Lateral view shows talocalcaneal angle initial was 15,24 o become 39,3o after treatment. Tibiotalar angle shows initial was 116,4o become 89,5o aftertreatment. Tibiocalcaneal angle shows initial was 105,1o become 53,2o aftertreatment. Aftertreatment angles shows within normal limit, and the improvement are statisticly significant. Conclusions: The measured angles in anteroposterior and lateral view after ponseti method of treatment on clubfoot show good result. corrected on clinical evaluation is also give normal radiographic after treatment. Keywords: Idiopathic Clubfoot, Ponseti Method, Radiograph Evaluation, Soeharso Hospital

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    vii

    DAFTAR ISI

    Hal

    KATA PENGANTAR i LEMBAR PENGESAHAN iii DAFTAR ISI v DAFTAR TABEL, GRAFIK DAN DIAGRAM vii DAFTAR GAMBAR viii ABSTRAK ix BAB I PENDAHULUAN 1

    1.1 Latar Belakang Masalah .... . 1 1.2 Rumusan Masalah 3 1.3 Tujuan Penelitian........... 3

    1.4 Manfaat Penelitian . 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 4

    2.1 Insidensi........................... 5 2.2 Etiologi......................... 6 2.3 Biologi................................................................ 8 2.4 Kinematik.. 11 2.5 Diagnosis Clubfoot. 13 2.6 Pemeriksaan Radiologi................. 13 2.7 Teknik Radiografi ................... 14

    2.8 Positioning pada Pengambilan Radiografi............... . 16 2.9 Penanganan Clubfoot............................................ 18 2.10 Penanganan Metode Ponseti.................................. 21 2.11 Indikasi Tenotomi................................................. 26 2.12 Karakteristik Abduksi Yang Adekuat....................... 27 2.13 Tenotomy........................................................... 27

    2.14 Gip Post-Tenotomy............................................... 28 2.15 Pelepasan Gip...................................................... 28 2.16 Bracing .............................................................. 29 1.17 Follow Up............................................................ 30 BAB III KERANGKA PENELITIAN 31

    BAB IV METODOLOGI PENELITIAN 32

    4.1 Metodologi Penelitian............................................ 32 A. Jenis Penelitian................................................ 32 B. Lokasi Penelitian.............................................. 32 C. Obyek Penelitian.............................................. 32

    4.2 Besar Sampel ...................................................... 32 4.3 Pengambilan Sampel............................................. 33 4.4 Waktu dan Tempat Penelitian................................. 33 4.5 Definisi Operasional ............................................ 33

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    viii

    4.6 Identivikasi Variabel Penelitian................................ 34

    BAB V HASIL PENELITIAN 35 5.1 Distribusi menurut usia.......................................... 35 5.2 Distribusi Keterlibatan Kaki..................................... 35 5.3 Distribusi Menurut Jenis Kelamin............................ 36 5.4 Distribusi Menurut Jumlah Pengegipan.................... 36 5.5 Distribusi Menurut Jumlah Tenotomi........................ 37 5.6 Hasil Proyeksi Anteroposterior................................. 38 5.6.1. TCA (Talocalcaneal Angle)............................. 38 5.6.2. TFM (Talo-1st Metatarsal)............................ 39

    5.7 Hasil Proyeksi Lateral.......................................... 40 5.7.1. TCA (Talocalcaneal Angle)............................. 40 5.7.2 TTA (Tibiotalar Angle)................................... 41 5.7.3 TiCA (Tibiocalcaneal Angle)............................ 42

    BAB VI PEMBAHASAN 44

    BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN 47

    7.1 Kesimpulan.......................................................... 47 7.2 Saran ................................................................. 47

    DAFTAR PUSTAKA 48 LAMPIRAN 50

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    ix

    DAFTAR TABEL, GRAFIK DAN DIAGRAM Tabel 1 Insidensi Clubfoot......................................................... 6 Tabel 2 Pengukuran Sudut Pada Clubfoot Proyeksi AP................. 16 Tabel 3 Pengukuran Sudut Pada Clubfoot Proyeksi Lateral........... 16 Grafik 1 Grafik Usia Pasien......................................................... 35 Grafik 2 TCA Pre Terapi ............................................................ 38 Grafik 3 TCA Paska Terapi.......................................................... 39 Grafik 4 TFM Pre Terapi............................................................. 39 Grafik 5 TFM Paska Terapi.......................................................... 40 Grafik 6 TCA Pre Terapi ............................................................ 40 Grafik 7 TCA Paska Terapi ......................................................... 41 Grafik 8 TTA Pre Terapi ............................................................. 41 Grafik 9 TTA Paska Terapi ......................................................... 42 Grafik 10 TiCA Pre Terapi ............................................................ 42 Grafik 11 TiCA Paska Terapi ........................................................ 43 Diagram 1 Distribusi Keterlibatan Kaki........................................... 36 Diagram 2 Distribusi Menurut Jenis Kelamin.................................. 36 Diagram 3 Persentase Serial Casting............................................. 37 Diagram 4 Persentase ATL........................................................... 37

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    x

    DAFTAR GAMBAR Gambar 1 Deformitas Pada Clubfoot....................................... 4 Gambar 2 Fetus Berusia 17 Minggu Dengan Clubfoot................ 9 Gambar 3 Displacement Navicular ke Medial............................ 10 Gambar 4 Alat Bantu Untuk Memposisikan Kaki

    Pada Proyeksi AP.................................................. 17 Gambar 5 Gambaran Skematis Pengukuran Sudut-Sudut

    Proyeksi AP........... 17 Gambar 6 Pemeriksaan Untuk Proyeksi Lateral...... 18 Gambar 7 Gambaran Skematis Pengukuran

    Sudut-Sudut Proyeksi Lateral.. 18 Gambar 8 Membuat Anak Nyaman................................... 22 Gambar 9 Letak Tarsal Secara Skematis.................................. 22 Gambar 10 Koreksi Cavus....................................................... 23 Gambar 11 Pemasangan Padding............................................. 24 Gambar 12 Tahap Pertama Pemasangan

    Gip Sampai Bawah Lutut........................................ 25 Gambar 13 Pemasangan Gip Sampai Paha................................ 25 Gambar 14 Percutaneus Tenotomy .......................................... 28 Gambar 15 Gip PaskaTenotomi................................................ 29 Gambar 16 Gambar Foot Abduction Brace................................. 30

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    1

    BAB I

    PENDAHULUAN

    1.1 LATAR BELAKANG

    Kelainan congenital yang paling penting pada kaki adalah clubfoot atau

    talipes equinovarus, yaitu sebuah deformitas yang mudah untuk didiagnosis,

    namun sulit untuk mengoreksi dengan hasil yang sempurna, meskipun di

    tangan seorang ahli bedah orthopedi yang berpengalaman. Talipes equino

    varus berasal dari bahasa latin talus (ankle), pes (kaki), dan equinus

    (menyerupai kuda) yang dimaksud tumit dalam posisi plantar fleksi dan

    varus berarti inversi dan adduksi.1

    Kelainan ini adalah kelainan yang paling sering ditemukan

    dibandingkan dengan kelainan kongenital orthopedi yang lain yang

    memerlukan perawatan yang intensif. Insidensinya dilaporkan sekitar 1

    sampai 2 per 1000 kelahiran, dengan kejadian bilateral pada 50 % kasus. Di

    USA insiden clubfoot 2,29 per 1000 kelahiran hidup, di Caucasia 1,6 per

    1000, di Cina dan Jepang 0,5 per 1000, di Maori dan kepulauan pasifik lain

    6-7 per 1000, di Polynesia 6,81 per 1000, dan insiden paling tinggi di Hawaii

    49 per 1000 kelahiran hidup Kejadian yang menimpa anak laki-laki

    dilaporkan juga 2 kali lebih sering dibanding anak perempuan.1, 2

    Deformitas clubfoot terjadi paling sering di tarsus. Tulang tarsal, yang

    paling banyak terdiri dari kartilago, berada pada posisi ekstrem pada fleksi,

    adduksi, dan inversi saat lahir. Talus dengan plantar fleksi yang berat,

    collumnya membelok ke medial dan plantar, dan kaputnya berbentuk baji.

    Navicularis bergeser sangat medial, menutupi maleolus medialis, dan

    berartikulasi permukaan medial caput talus. Calcaneus adduksi dan inversi

    dibawah talus.3

    Seperti yang ditunjukkan pada penelitian diseksi pada fetus,

    naviculare bergeser ke medial dan berartikulasi hanya dengan aspek medial

    caput talus. Cuneiforme tampak berada di kanan navicularis, dan cuboid

    berada dibawahnya. Sendi calcaneocuboid arahnya posteromedial. Dua

    pertiga anterior calcaneus tampak di bawah talus. Tendo tibialis anterior,

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    2

    ekstensor hallucis longus dan ekstensor digitorum longus bergeser ke

    medial.3

    Tidak ada gerakan aksis tunggal (seperti mitered hinge) yang ada

    yang merotasikan talus, apakah normal atau clubfoot. Sendi tarsal secara

    fungsional saling tergantung. Pergerakan tiap tulang tarsal melibatkan

    pergeseran yang simultan di tulang sekitarnya. Pergerakan sendi ditentukan

    oleh kelengkungan permukaan sendi dan oleh orientasi dan struktur ligamen

    yang mengikat. Tiap sendi masing-masing mempunyai pola pergerakan

    khusus. Oleh karena itu, koreksi pada pergeseran yang sangat medial dan

    inversi tulang tarsal pada clubfoot mengharuskan pergeseran lateral yang

    gradual simultan pada navicularis, cuboid, dan calcaneus sebelum mereka

    dapat di eversi ke posisi netral. Pergeseran ini dapat diterima karena

    tegangnya ligamentum tarsal dapat diregangkan secara gradual.3

    Kebanyakan bayi baru lahir tampak mempunyai clubfoot, disebabkan

    posisi intra uterina yang akan terkoreksi secara spontan dalam beberapa hari

    atau minggu. Pada bayi normal, kaki dapat didorsofleksi dan eversi sampai

    ibu jari menyentuh crista tibia, sedang pada clubfoot tidak dapat.4

    Pemeriksaan dilakukan dengan posisi anak prone untuk menilai aspek

    plantar dan supine untuk evaluasi internal rotation dan varus. Jika anak

    dapat berdiri, ditentukan apakah kaki plantigrade, tumit weight bearing, dan

    apakah varus, valgus, atau netral.4

    Tujuan pemeriksaan radiografi pada clubfoot adalah untuk

    menentukan secara tepat relasi anatomi dari talonavicular, tibiotalar,

    midtarsal dan tarsometatarsal. Barwell pada tahun 1896 adalah yang

    pertama kali menentukan nilai pada pemeriksaan radiografi untuk memeriksa

    clubfoot, baik proyeksi anteroposterior maupun proyeksi lateral. Kite dan

    Kandell yang kemudian hari menekankan pentingnya menentukan adanya

    divergen dari garis yang dibentuk dari aksis talocalcaneal. Cabanac dan

    Heywood, selanjutnya menggunakan sudut talocalcaneal pada proyeksi

    lateral dalam posisi plantarfleksi dan dorsofleksi.4 Campbell menganjurkan

    untuk melakukan evaluasi untuk clubfoot dilakukan sebelum, pada saat

    terapi, dan setelah terapi.5

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    3

    Ponseti tidak menganjurkan pemeriksaan rutin untuk diagnosa dan

    terapi clubfoot. Sedangkan Ponseti melakukan studi dengan melakukan

    pemeriksaan radiografi pada pasien clubfoot yang diterapi dengan metode

    Kite setelah Longterm Follow up.6, 7

    1.2 RUMUSAN MASALAH

    Apakah terapi idiopathic clubfoot dengan metode Ponseti yang secara

    klinis sudah tercapai tujuan terapinya, memberikan hasil yang baik pada

    evaluasi dengan pemeriksaan radiografi?

    1.3 TUJUAN PENELITIAN

    A. Tujuan Umum

    Untuk melakukan evaluasi penangan idiopathic clubfoot dengan metode

    Ponseti secara klinis dan radiologis.

    B. Tujuan Khusus

    1. Untuk megetahui apakah pasien idiopathic clubfoot yang diterapi dengan

    metode Ponseti dan baik secara klinis dapat didukung dengan data

    radiografis yang sampai saat ini masih banyak direkomendasikan oleh para

    ahli dan dikerjakan pada praktek oleh ahli ortopedi.

    2. Untuk digunakan sebagai data awal terhadap long term follow up paska

    terapi pasien dengan idiopathic clubfoot.

    1.4 MANFAAT PENELITIAN

    A. Untuk membuktikan apakah terapi idiopathic clubfoot dengan

    metode Ponseti memberikan hasil yang baik pada evaluasi

    Radiologis.

    B. Sebagai data awal untuk melakukan longterm follow up klinis dan

    radiologis terhadap pasien idiopathic clubfoot yang diterapi dengan

    metode Ponseti.

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    4

    C. Mendukung secara praktis, untuk diagnostik dan evaluasi terapi

    pasien idiopathic clubfoot.

    BAB II

    TINJAUAN PUSTAKA

    Kelainan congenital yang paling penting pada kaki adalah clubfoot atau

    talipes equinovarus, yaitu sebuah deformitas yang mudah untuk didiagnosis,

    namun sulit untuk mengoreksi dengan hasil yang sempurna, meskipun di

    tangan seorang ahli bedah orthopedi yang berpengalaman. Talipes equino

    varus berasal dari bahasa latin talus (ankle), pes (kaki), dan equinus

    (menyerupai kuda) yang dimaksud tumit dalam posisi plantar fleksi dan

    varus berarti inversi dan adduksi.1 Congenital clubfoot terdiri dari kombinasi

    dari deformitas seperti pada gambar 1, yang terdiri dari :2

    1. adduksi pada forefoot

    2. supinasi pada midfoot

    3. varus pada sendi subtalar

    4. equinus pada sendi ankle, dan

    5. devisasi medial keseluruhan kaki terhadap lutut

    Gambar 1. Deformitas pada Clubfoot (Sumber: Roye D.B, Hyman J. Pediatric In Review. Vol. 25 No. 4)

    Clubfoot telah lama diasosiasikan dengan kelainan neuromuskular dan

    sindroma sehingga adanya kelainan neuromuskular utama dan sindroma

    yang menyertainya harus selalu dicurigai. Tachdjian menyebutkan, ada

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    5

    beberapa kelainan dan sindroma pada neuromuskular yang menyertai

    clubfoot, diantaranya adalah :5

    1. Arthrogryposis multiplex congenital

    2. Diastropic dysplasia

    3. Streeter dysplasia (constriction band syndrome)

    4. Freeman-Sheldon syndome

    5. Mobius syndrome

    6. Cerebral palsy

    7. Spina bifida

    Sedangkan pada keadaan yang lain, yaitu idiopatic clubfoot biasanya

    digunakan untuk menggambarkan suatu kelainan muskuloskeletal yang

    single tanpa kelainan yang lain yang ada pada anak tersebut. 4.5

    2.1 Insidensi

    Clubfoot adalah salah satu permasalahan pediatrik orthopedi yang

    sering dijumpai. Clubfoot pertama kali dikenal pada relief yang dibuat oleh

    bangsa Mesir kuno, dan penanganan clubfoot diketahui pertama kali

    dilakukan oleh bangsa India pada tahun 1000 S.M.5

    Kelainan ini adalah kelainan yang paling sering ditemukan

    dibandingkan dengan kelainan kongenital orthopedi yang lain yang

    memerlukan perawatan yang intensif. Insidensinya dilaporkan sekitar 1

    sampai 2 per 1000 kelahiran, dengan kejadian bilateral pada 50 % kasus,

    dengan insidensi yang beragam pada beberapa negara, seperti pada tabel 1.

    Di USA insiden clubfoot 2,29 per 1000 kelahiran hidup, di Caucasia 1,6 per

    1000, di Cina dan Jepang 0,5 per 1000, di Maori dan kepulauan pasifik lain

    6-7 per 1000, di Polynesia 6,81 per 1000, dan insiden paling tinggi di Hawaii

    49 per 1000 kelahiran hidup Kejadian yang menimpa anak laki-laki

    dilaporkan juga 2 kali lebih sering dibanding anak perempuan.1,4

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    6

    Table 1. Insidensi Clubfoot (Sumber: Tachdjian MO. Tachdjian Pediatric Orthopedics. Second Edition. WB

    Saunders Company)

    Ras Kasus Per

    Seribu

    Kehamilan

    Cina

    Jepang

    Melayu

    Filipina

    Kauskasia

    Puerto Rico

    Indian

    Afrika Selatan

    Polinesia

    0,39

    0,53

    0,68

    0,76

    1,12

    1,36

    1,51

    3,50

    6,81

    2.2 Etiologi

    Etiologi dari congenital clubfoot disebutkan sebagai salah satu puzzle

    yang belum terpecahkan dari salah satu kelainan musculoskeletal, meskipun

    banyak pendapat yang telah dipublikasikan dan banyak dianut oleh para

    ahli.1

    Sampai sekarang belum ada teori yang memuaskan untuk menjelaskan

    penyebab clubfoot. Banyak teori telah dipublikasikan, diantaranya adalah: 2

    1) Teori kromosom (herediter)

    Pada teori ini , kelainan (defek) sudah ada pada unfertilized germ cell

    yaitu sel-sel kelamin yang belum mengalami pembuahan (fertilisasi). Teori

    ini dibangun atas pengamatan adanya peningkatan insiden clubfoot lebih

    sering pada keluarga-keluarga yang menderita clubfoot. Insiden turunan

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    7

    pertama 2%, turunan kedua 0,6%, saudara sekandung 2,8%, kembar identik

    33%.(1,4). Kemungkinan clubfoot diturunkan secara polygenic multifactorial

    pada kelompok ras tertentu, seperti ditemui pada suku bangsa Polynesia,

    dimana insidennya tinggi. Bukti lain yang mendukung teori ini adalah adanya

    hubungan insiden dengan jenis kelamin, dimana laki-laki lebih sering

    dibanding wanita (1,4).

    2) Teori embrionik (primary germ plasma defect)

    Teori ini menyatakan bahwa kelainan terjadi pada fertilized germ cell

    yaitu sel kelamin yang sudah mengalami pembuahan (fertilisasi). saat

    terjadinya defek adalah pada periode embrionik (mulai konsepsi 12 minggu).

    Pengamatan menunjukkan bahwa pada semua clubfoot didapatkan collum

    talus yang pendek, menyerong ke medial dan platar. Hal ini secara teoritis

    disebabkan adanya defek selama pertumbuhan embrio talus . Kelemahan

    teori ini bahwa kelainan talus tidak selalu primer tetapi bisa disebabkan oleh

    gaya yang tidak simetris selama pertumbuhan, begitu pula adanya clubfoot

    yang unilateral melemahkan teori ini.

    3) Teori otogenik ( arrest of development)

    Teori ini menyatakan adanya pertumbuhan yang terhenti (arrest of

    development).Terjadinya pertumbuhan bisa secara permanen, temporer atau

    perlambatan. Permanen arrest bisa mengakibatkan malformasi kongenital.

    Dari teori ini yang bisa menyebabkan clubfoot adalah temporary arrest.

    Apabila temporary arrest ini terjadi pada minggu ke 7-8 pertumbuhan embrio

    maka akan terjadi clubfoot yang tipenya berat dan bila terjadi setelah

    minggu ke 9 tipe clubfootnya ringan. Arrest theory ini diperkirakan ada

    hubungannya dengan perubahan faktor genetik yang disebut cronon yaitu

    faktor yang menentukan saat yang tepat terjadinya modifikasi yang progresif

    yang berlangsung saat pertumbuhan. Jadi clubfoot disebabkan oleh adanya

    suatu faktor perusak (lokal atau general) yang menyebabkan perubahan

    didalam faktor genetik (cronon). Perubahan-perubahan struktur tulang

    kemudian terhenti, sedangkan pertumbuhan berjalan terus di bawah impuls

    impuls yang diterima cronon setelah mengalami kerusakan. Jadi kaki tumbuh

    di bawah suatu pengontrol yang bisa mengalami keadaan patologis dan

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    8

    menyebabkan pertumbuhan yang abnormal. Pada akhir fase growth arrest ,

    pertumbuhan mulai normal kembali.

    4) Teori fetal (faktor mekanis di uterus)

    Teori ini paling tua seperti apa yang diajukan oleh Hippocrates bahwa

    clubfoot ini disebabkan oleh tekanan ekstrinsik pada janin dalam uterus. Jadi

    bila oleh suatu sebab ukuran atau volume uterus mengecil (misalnya

    oligohidramnion, bayi kembar, primipara, atau adanya tumor intra uterina)

    maka ada tekanan mekanis yang menyebabkan kaki janin tertekan pada

    posisi equinovarus. Konsekuensinya adalah pertumbuhan tulang kaki

    terutama talus akan terganggu, demikian juga otot- otot sekitar kaki akan

    memendek sesuai postur intrauterina.

    5) Teori neurologi (neurologic defect)

    Teori ini menjelaskan bahwa kelainan primer pada saraf. Bila saraf

    yang menginervasi otot kaki mengalami gangguan, maka terjadi gaya yang

    abnormal pada talus , sehingga talus tumbuh tidak normal menjadi equinus

    dan varus.

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    9

    2.3 Biologi

    Ponseti melakukan penelitian dengan melakukan diseksi pada fetus yang

    meninggal dalam kandungan untuk mengtahui biologi dan konematik pada clubfoot

    dan untuk mengetahui hubungan antar tulang pada pasien dengan clubfoot. 7

    Gambar 2. Fetus Berusia 17 Minggu Dengan Clubfoot (Sumber : Ponseti I. Overview of Ponseti Management. In: Clubfoot: Ponseti Management.

    Global-Help Publication)

    Clubfoot bukan merupakan malformasi embrionik. Perkembangan kaki secara

    normal bergeser ke clubfoot selama trimester kedua kehamilan. Clubfoot jarang

    dideteksi dengan ultrasonografi sebelum umur janin 16 minggu. Oleh karena itu,

    seperti developmental hip diysplasia dan idiophatic scoliosis, clubfoot merupakan

    deformasi pertumbuhan. 3,7

    Ditunjukkan pada gambar 2, janin berusia 17 minggu dengan clubfoot

    bilateral, yang lebih parah pada sisi kiri. Pada potongan bidang frontal yang melalui

    maleolus dari clubfoot kaki kanan menunjukkan ligamen deltoid, tibionavicularis

    dan tendo tibialis posterior menjadi sangat tebal dan menjadi satu dengan

    ligamentum calcaneonavicularis plantaris brevis. Ligamentum talocalcaneal

    interosseous normal. 3,7

    Fotomikrografi ligamentum tibionavicularis menunjukkan serat kolagen yang

    tersusun bergelombang dan padat. Selnya sangat berlimpah, dan ada banyak

    intisel bulat. 3,7

    Bentuk dari sendi tarsal relatif berubah terhadap perubahan posisi tulang

    tarsal. Forefoot pronasi, menyebabkan arcus plantaris menjadi lebih konkaf(cavus),

    meningkatkan fleksi pada tulang metatarsal tampak pada arah lateromedial. 3,7

    Pada clubfoot, penampilan ini akan sangat menarik tibialis posterior yang

    menyatu dengan gastrosoleus dan fleksor hallucis longus. Otot ini ukurannya

    menjadi lebih kecil dan pendek dibandingkan kaki normal. Pada ujung distal

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    10

    gastrosoleus ada peningkatan jaringan konektif yang kaya akan kolagen, yang

    cenderung untuk menyebar ke dalam tendo Achilles dan fascia profundus. 3,7

    Pada clubfoot, ligamen dari aspek lateral dan medial ankle dan sendi tarsal

    sangat tebal dan tegang, dengan demikian akan menahan kaki secara hebat pada

    posisi equinus dan navicularis dan calcaneus dalam posisi adduksi dan inversi.

    Ukuran otot-otot betis berkorelasi sebaliknya dengan derajat deformitasnya. Pada

    clubfoot yang parah, gastrosoleus tampak sebagai otot dengan ukuran kecil pada

    sepertiga atas betis. Sintesis kolagen yang berlebihan pada ligamen, tendon, otot

    bisa terus sampai anak berumur 3-4 tahun dan bisa saja kambuh.

    Dibawah mikroskop, berkas serabut kolagen nampak gambaran

    bergelombang yang diketahui sebagai kerutan. Kerutan ini menyebabkan ligamen

    teregang. Peregangan ligamen secara gentle pada bayi tidak membahayakan.

    Kerutan akan muncul lagi beberapa hari selanjutnya, menyebabkan peregangan

    selanjutnya. Hal inilah mengapa koreksi manual deformitas ini diterima. 3,7

    Gambar 3. Displacement Navicular ke Medial (Sumber : Ponseti I. Overview of Ponseti Management. In: Clubfoot: Ponseti Management.

    Global-Help Publication)

    2.4 Kinematik

    Deformitas clubfoot terjadi paling sering di tarsus . Tulang tarsal, yang paling

    banyak terdiri dari kartilago, berada pada posisi ekstrem pada fleksi, adduksi, dan

    inversi saat lahir. Talus dengan plantar fleksi yang berat, collumnya membelok ke

    medial dan plantar, dan kaputnya berbentuk baji. Navicularis bergeser sangat

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    11

    medial, menutupi maleolus medialis, dan berartikulasi permukaan medial caput

    talus . Calcaneus adduksi dan inversi dibawah talus. 3,7

    Seperti yang ditunjukkan pada bayi berumur 3 hari, navicularis bergeser ke

    medial dan berartikulasi hanya dengan aspek medial caput talus . Cuneiforme

    tampak berada di kanan navicularis, dan cuboid berada dibawahnya. Sendi

    calcaneocuboid arahnya posteromedial. Dua pertiga anterior calcaneus tampak

    dibawah talus . Tendon tibialis anterior, ekstensor hallucis longus dan ekstensor

    digitorum longus bergeser ke medial. 3,7

    Tidak ada gerakan aksis tunggal (seperti mitered hinge) yang ada yang

    merotasikan talus, apakah pada kaki normal atau clubfoot. Sendi tarsal secara

    fungsional saling tergantung. Pergerakan tiap tulang tarsal melibatkan pergeseran

    yang simultan di tulang sekitarnya. Pergerakan sendi ditentukan oleh kelengkungan

    permukaan sendi dan oleh orientasi dan struktur ligamen yang mengikat. Tiap

    sendi masing-masing mempunyai pola pergerakan khusus. Oleh karena itu, koreksi

    pada pergeseran yang sangat medial dan inversi tulang tarsal pada clubfoot

    mengharuskan pergeseran lateral yang gradual simultan pada navicularis, cuboid,

    dan calcaneus sebelum mereka dapat di eversi ke posisi netral. Pergeseran ini

    dapat diterima karena tegangnya ligamentum tarsal dapat diregangkan secara

    gradual. 3,7

    Koreksi dari pergeseran hebat dari tulang tarsal pada clubfoot memerlukan

    pengertian yang baik dari anatomi fungsional talus . Sayangnya, banyak ahli

    orthopedi mengobati clubfoot dengan asumsi yang salah bahwa sendi subtalar dan

    Chopart mempunyai sumbu rotasi yang tetap yang berjalan secara oblique dari

    anteromedial superior ke posterolateral inferior, melalui sinus tarsi. Mereka percaya

    bahwa dengan mempronasikan kaki pada aksisnya, calcanues varus dan supinasi

    kaki dapat dikoreksi. Padahal tidak demikian. 3,7

    Melakukan pronasi pada clubfoot pada aksis imajiner tetap menggeser

    forefoot ke pronasi selanjutnya, dengan demikian meningkatnya cavus dan

    penekanan calcaneus adduktus melawan talus. Hasil dari pemutusan di hindfoot,

    meninggalkan calcaneus varus tidak terkoreksi. 3,7

    Pada clubfoot, bagian anterior calcaneus berada dibawah caput talus. Posisi

    ini menyebabkan deformitas varus dan equinus pada tumit. Usaha untuk menekan

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    12

    calcaneus ke eversi tanpa mengabduksikannya akan menekan calcaneus melawan

    talus dan tidak akan mengkoreksi calcaneus varus. Abduksi navicularis terhadap

    hubungan normalnya dengan talus akan mengkoreksi deformitas calcaneus varus

    pada` clubfoot. 3,7

    Koreksi clubfoot yang baik dengan mengabduksikan kaki pada posisi supinasi

    ketika dilakukan penekanan pada aspek lateral caput talus untuk mencegah rotasi

    talus di ankle. Plaster cast yang ditekan baik menjaga kaki dalam posisi yang baik.

    Ligamen jangan sampai diregangkan sebelum memberikan ukuran sesungguhnya.

    Setelah 5 hari, ligamentum dapat diregangkan lagi untuk meingkatkan derajat

    koreksi deformitas selanjutnya. 3,7

    Perubahan tulang dan sendi dengan berubahnya masing-masing cast karena

    sifatnya yang melekat pada jaringan konektif, kartilago dan tulang muda, yang

    berrespon terhadap perubahan arah stimulus mekanik. Hal ini dapat dilihat sangat

    baik oleh Pirani, membandingkan klinik dan gambaran MRI sebelum, selama dan

    akhir dari penanganan cast. Perhatikan perubahan pada sendi talonavicular dan

    calcaneocuboid. Sebelum penanganan, navicular dirotasi ke sisi medial caput talus.

    Perhatikan bagaimana hubungan ini normal selama penanganan cast. Secara sama,

    cuboid menjadi lurus dengan calcaneus selama penganganan cast yang sama. 3,7

    Sebelum melakukan cast terakhir. Tendo Achiles bisa diiris secara

    perkutaneus untuk mendapatkan koreksi komplit dari equinus. Tendo Achiles, tidak

    seperti ligamentum tarsal yang bisa diregangkan, ia dibuat tidak bisa diregangkan,

    tebal, berkas kolagen yang kencang dengan sedikit sel. Cast terakhir diteruskan

    selama 3 minggu ketika heel cord tendon benar-benar beregenerasi dengan

    panjang yang sesungguhnya dengan parut yang minimal. Pada titik ini, sendi tarsal

    mengubah bentuk pada posisi yang terkoreksi. 3,7

    Kesimpulannya, banyak kasus clubfoot terkoreksi setelah 5 sampai 6 kali

    cast dan pada beberapa kasus, harus dilakukan tenotomy tendo Achilles. Tehnik ini

    menghasilkan kaki yang kuat, fleksibel, dan plantigrade. Menjaga fungsi tanpa

    nyeri ditunjukkan di penelitian tindak lanjut selama 35 tahun. 3,7

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    13

    2.5 Diagnosis Clubfoot

    Kebanyakan bayi baru lahir tampak mempunyai clubfoot, disebabkan posisi

    intra uterina yang akan terkoreksi secara spontan dalam beberapa hari atau

    minggu. Pada bayi normal, kaki dapat didorsofleksi dan eversi sampai ibu jari

    menyentuh crista tibia, sedang pada clubfoot tidak dapat. 1,4

    Pemeriksaan dilakukan dengan posisi anak prone untuk menilai aspek plantar

    dan supine untuk evaluasi internal rotation dan varus. Jika anak dapat berdiri,

    ditentukan apakah kaki plantigrade, tumit weight bearing, dan apakah varus,

    valgus, atau netral.1

    Sampai sekarang untuk penilaian obyektif awal tidak ada metode memuaskan Pada

    waktu lahir, pemeriksaan klinik lebih informatif dibanding radiologi. Tulang tarsal

    mengalami ossifikasi setelah 3-4 bulan, sehingga pada waktu ini pemeriksaan

    radiologi lebih akurat.1

    2.6 Pemeriksaan Radiologi

    Tujuan pemeriksaan radiografi pada clubfoot adalah untuk menentukan

    secara tepat relasi anatomi dari talonavicular, tibiotalar, mditarsal dan

    tarsometatarsal. Barwell pada tahun 1896 adalah yang pertama kali menentukan

    nilai pada pemeriksaan radiografi untuk memeriksa clubfoot, baik proyeksi

    anteroposterior maupun proyeksi lateral. Kite dan Kandell yang kemudian hari

    menekankan pentingnya menentukan adanya divergen dari garis yang dibentuk

    dari aksis talocalcaneal. Cabanac dan Heywood, selanjutnya menggunakan sudut

    talocalcaneal pada proyeksi lateral dalam posisi plantarfleksi dan dorsofleksi. 4

    Campbell menganjurkan untuk melakukan evaluasi untuk clubfoot dilakukan

    sebelum, pada saat terapi, dan setelah terapi. 5

    Tachdjian mengemukakan bahwa pemeriksaan radiografi diindikasikan pada

    clubfoot untuk menilai derajat subluksasi dari sendi talocalcaneonavicular dan

    derajat keparahannya untuk dapat menentukan rekomendasi terapi dan melakukan

    evaluasi terhadap perkembangan terapinya. 4

    Pada bayi, primary center of ossification dari tulang talus , calcaneus, dan

    cuboid sudah terbentuk dengan baik dan dapat terlihat pada foto polos radiografi.

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    14

    Sedangkan tulang cuneiforme ketiga dapat terlihat. Tualng navicular masih berupa

    kartilago, sehingga seperti tulang caput femur , pada umur 6 bulan pertama

    kehidupannya, belum terlihat pada pemeriksaan radiografi. Center ossifikasi tulang

    navicular muncul pada usia sekitar 3 tahun, dimulai pada kuadran lateral,

    meskipun tulang navicular mungkin belum mengalami ossifikasi sebelum umur 4

    tahun atau bahkan lebih.10,11

    Oleh karena pusat-pusat ossifikasi belum terlihat di foto polos, maka harus

    dilakukan penilaian dengan cara menggambar pada garis-garis yang

    menghubungkan pusat ossifikasi yang sudah terbentuk, sehingga dapat dinilai

    hubungan anatomy pada sendi talocalcaneonavicular. 10,11

    Ponseti (2000) melaporkan bahwa evaluasi radiologis yang dilakukan pada

    pasien clubfoot, tidak berbandinglurus dengan derajat keluhan secara klinis.

    Bahkan pada banyak kasus ditemukan setelah pasien berada pada usia dewasa,

    kemudian dilakukan pemeriksaan radiologis, hasil radiologis yang baik, tidak

    berkorelasi dengan keluhan klinis pada banyak pasien clubfoot yang sudah

    terkoreksi dan menginjak usia dewasa.7

    2.7 Teknik Radiografi

    Pada beberapa literatur, beberapa metode pemeriksaan radiografi pada

    clubfoot telah diajukan. Dibutuhkan untuk sebuah pemeriksaan yang akurat, kaki

    diposisikan pada posisi yang identik dan digunakan sebagai pemeriksan yang

    standar untuk mendapatkan gambaran yang benar mengenai deformitas pada

    clubfoot.12

    Secara umum, campbell menganjurkan untuk foto stndar untuk anak yang

    belum bisa berdiri dilakukan meliputi foto anteroposterior dan stress foto proyeksi

    lateral untuk kedua kaki. Untuk anak yang sudah bisa berdiri, maka foto berdiri

    proyeksi anteroposterior dan lateral. 5

    Tachdjian merekomendasikan teknik yang diajukan oleh Simmons untuk

    menempatkan kaki pada posisi koreksi maksimal. Posisi kaki saat pengambilan x-

    ray sangat penting. Pada anak yang belum bisa berjalan standar roentgenogram

    proyeksi AP plantar flexi 10 dan lateral dengan stress dorsiflexion. Pada anak yang lebih tua dengan proyeksi AP dan lateral dengan berdiri (weight bearing).9

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    15

    Pada proyeksi AP talocalcaneal angle normal 30 - 55 (Kites angle), sedang pada clubfoot turun karena tumit varus. Sedang pada dorsiflexi proyeksi lateral,

    talocalcaneal angle normal 25-50 sedang clubfoot turun sampai 0.4,10,12 Radiografi seharusnya dikerjakan secara adekuat selama terapi untuk

    menjamin bahwa kaki terkoreksi tidak hanya secara klinik tetapi juga secara

    roentgenografi. Jika deformitasnya unilateral, kaki yang normal dapat sebagai

    kontrol. 10

    Ada beberapa cara yang digunakan untuk evaluasi klinik seperti Pirani score,

    Dimeglio score, Simon score dan lain sebagainya. Pada Pirani score (score 0 6)

    ada 6 kriteria meliputi kurvatura lateral, medial crease, posterior crease, reduksi

    bagian lateral head talus , teraba tuberositas pada tumit, serta rigiditas equinus.

    Masing masing bernilai 0, 0,5 , dan 1. Sedangkan untuk evaluasi radiologis

    biasanya dipakai talocalcaneal angle proyeksi AP dan lateral. 4,10,12

    Tabel 2. Pengukuran Sudut pada Clubfoot

    Proyeksi AP

    Sudut Pengukuran Rentang Normal

    1 Talocalcaneal (T-C) 20-50

    2 Talo-1st metatarsal (T-MT1) 0-20

    (Sumber: Tachdjian MO. Tachdjian Pediatric Orthopedics. Second Edition. WB Saunders Company)

    Tabel 3 . Pengukuran Sudut pada Clubfoot

    Proyeksi Lateral

    Sudut Pengukuran Rentang Normal

    1 Talocalcaneal (T-C) 25-50

    2 Tibiotalar (T-T) 70-100

    3 Tibiocalcaneal (T-C) (dorsofleksi maksimal) 25-60

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    16

    (Sumber : Tachdjian MO. Tachdjian Pediatric Orthopedics. Second Edition. WB Saunders Company,1990)

    2.8 Positioning Pada Pengambilan Radiografi

    Tachdjian merekomendasikan teknik yang diajukan oleh Simmons untuk

    menempatkan kaki pada posisi koreksi maksimal. Posisi kaki saat pengambilan x-

    ray sangat penting. Pada anak yang belum bisa berjalan standar roentgenogram

    proyeksi AP plantar flexi 10 dan lateral dengan stress dorsiflexion. Pada anak yang lebih tua dengan proyeksi AP dan lateral dengan berdiri (weight bearing).4,9

    Pada proyeksi AP talocalcaneal angle normal 30 - 55 (Kites angle), sedang pada clubfoot turun karena tumit varus. Sedang pada dorsiflexi lateral,

    talocalcaneal angle normal 25-50 sedang clubfoot turun sampai 0.4

    Gambar 4. Alat Bantu Untuk Memposisikan Kaki Pada Proyeksi AP (Sumber : Beatson TR. A Method Of Assesing Correction In Clubfeet. The Journal Bone and

    Joint Surgery. Vol 46 No 1)

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    17

    Gambar 5. Gambaran Skematis Pengukuran Sudut-Sudut Proyeksi AP (Sumber :Greenspan A. Orthopedic Radiology a Practical Approach. Third Edition. Lipincott

    William and Wilkins)

    Gambar 6. Pemeriksaan untuk Proyeksi Lateral (Sumber :Beatson TR. A Method Of Assesing Correction In Clubfeet. The Journal Bone and

    Joint Surgery. Vol 46)

    Tachdjian merekomendasikan juga, untuk melakukan foto proyeksi lateral

    dengan stress dorsofleksi, jika anak tidak kooperatif, dilakukan dengan

    menggunakan semacam papan yang tembus pada pemeriksaan X-ray, untuk

    menekan plantar pedis untuk dorsofleksi. 4,10,12

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    18

    Gambar 7. Pengukuran Skematis Sudut-Sudut Proyeksi Lateral (Sumber : Canale ST. Campbells Operative Orthopaedics. Tenth Edition. Mosby)

    2.9 Penanganan Clubfoot

    Penanganan clubfoot sesungguhnya masih banyak menyisakan kontroversi,

    dan masih berlanjut menjadi salah satu tantangan terbesar dalam bidang pediatric

    ortopedi. Kontroversi tersebut berhubungan dengan mengukur dan mengevaluasi

    efektivitas dari metode penanganan yang berbeda.1,13,14,15

    Perbedaan tentang metode penanganan clubfoot disebabkan karena

    perbedaan pemahaman tentang fungsional anatomi dari deformitas, respon biologi

    pada jaringan lunak muda terhadap cedera dan repair, kemudian kombinasinya

    dengan efeknya pada terapi jangka panjang. 1,13

    Tujan terapi clubfoot adalah plantigade, fleksibel, painless, bisa memakai

    sepatu normal, berfungsi baik, dan tampak seperti normal. Terapi utama clubfoot

    adalah non operatif dengan splint atau cast. Terapi dimulai segera setelah lahir. 1

    Terapi konservatif berhasil pada pasien clubfoot sekitar 50 90% . Tindakan

    operasi diindikasikan pada kasus clubfoot yang resisten atau gagal dengan non

    operatif, kasus rekuren dan kasus- kasus neglected.15

    Sejarah penanganan clubfoot menyuguhkan hal-hal yang menarik, untuk

    melihat perubahan dan perkembangan dalam teknik dan ditandai dengan

    penelitian-penelitian yang tidak jarang menyimpulkan bahwa ada beberapa

    kesalahan pada teknik yang terdahulu.17,18,23

    Hugh Owen Thomas (1834-1891), seorang ahli kesehatan dari Edinburg dan

    belajar di University College di London, seorang ahli yang memperkenalkan

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    19

    pemeriksaan untuk kontraktur pada sendi panggul dan memperkenalkan Thomas

    Splint untuk terapi kasus fraktur, memperkenalkan alat koreksi (Thomas Wrench)

    untuk melakukan koreksi terhadap clubfoot. Para ahli yang meneliti alat tersebut

    kemudian menyimpulkan, tidak ada batasan planar yang jelas dan jika tidak dipakai

    secara tepat, percobaan pada kadaver, justru dapat mencabut kaki dari kadaver. 19

    Pada tahun 1894, Sir Robert Jones dari komunitas ortopedi Britania

    mengatakan bahwa dia meninggalkan terapi operasi untuk memberikan tempat

    bagi terapi dengan cara manipulasi. Dia berpendapat bawa clubfoot merupakan

    kelainan yang murni berdasarkan kelainan mekanik pada tulang-tulang tarsus . Dia

    berpendapat pula bahwa tenotomi terindikasikan untuk keadaan yang sangat

    terbatas. Untuk manipulasi dan koreksi, Sir Robert Jones menggunakan Thomas

    Wrench, dan tidak melakukan operasi bone procedure kecuali koreksi dengan

    Thomas Wrench sudah maksimal. 19

    Denis Browne (1892-1967), seorang generasi kedua Australia, yang

    dikatakan sebagai bapak Ortopedi Pediatri di Inggris, memperkenalkan Denis

    Browne Bar, sebuah alat ortosis untuk mengoreksi clubfoot. Alat yang mirip dengan

    Denis Browne Bar sampai saat ini masih digunakan. 19

    Michael Hoke (1874-1944) seorang direktur pertama pada Rumah Sakit

    Scottish Rite di Decatur, Georgia, memperkenalkan instrumen setelah dilakukan

    menipulasi pada clubfoot, dia menggunakan gips untuk menjaga paska koreksi. 19

    Kite yang datang sesudahnay kemudian menjadi yang terdepan dalam

    memperkenalkan terapi konservatif pada awal sampai pertengahan tahun 1900-an.

    Hiram Kite menyelesaikan pendidikan Orthopedinya di John Hopkins dan

    menggantikan Michael Hoke sebagai Direktur pada Scottish Rite di Decatur,

    Georgia. Dia kemudian banyak terpengaruh oleh Michael Hoke dan melanjutkan

    metode terapinya dengan melakukan penggunaan gips dan melakukan molding

    untuk terapi clubfoot. Kite melakukan koreksi deformitas pada clubfoot dengan cara

    terpisah dan bukan dengan cara simultan. Awalnya dia berpendapat pertama

    adalah mengoreksi cavus dan menghindari pronasi, akan tetapi kemudian dia

    memerlukan beberapa kali koreksi dan pengegipan untuk mengoreksi varus. Dia

    berpendapat untuk melakukan koreksi semua deformitas dengan melakukan

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    20

    abduksi dengan melakukan penekanan pada calcaneocuboid akan dapat

    mengoreksi deformitasnya bersamaan. 17,19

    Pada tahun 1961 Huson menulis pada desertasi doktornya dengan judul A

    Functional and Anatomical Study of The Tarsus menyebutkan bahwa sendi tarsal

    tidak bergerak pada satu aksis, namun berotasi pada beberapa aksis yang berbeda.

    Jika sebuah aksi gerakannya terblok, maka sendi lainnya akan mengalami kejadian

    yang serupa. 10

    Berdasarkan pemahaman diatas, Ponseti memperkenalkan beberapa garis

    besar terapi :

    1. Semua komponen deformitas pada clubfoot harus dikoreksi secara simultan

    dengan pengecualian pada equinus, yang dikoreksi terakhir.

    2. Cavus merupakan kelainan akibat forefoot lebih pronasi dibandingkan

    dengan midfoot, sehingga koreksinya adalah dengan cara melakukan

    supinasi dari forefoot sehingga sejajar dengan midfoot. Dan ini merupakan

    fase pertama koreksi ponseti.

    3. Setelah semua kaki dalam keadaan supinasi dan fleksi, selanjutnya dapat

    dengan gentle dan gradual dilakukan abduksi pada talus sebagai pusatnya,

    dengan melakukan penekanan pada aspek lateral dari head talus untuk

    menghindari rotasi pada ankle mortise.

    4. Heel varus dan supinasi akan terkoreksi bila seluruh kaki sudah dapat

    dilakukan abduksi maksimal pada eksternal rotasi pada subtalar. Kaki tidak

    boleh dieversikan.

    5. Setelah semua prosedur dilalui, equinus dapat dikoreksi dengan melakukan

    dorsofleksi pada kaki. Tendo achiles sering memerlukan tenotomi

    subkutaneus untuk memfasilitasi koreksi.19,20,21

    2.10 Penanganan Metode Ponseti

    Persiapan

    Persiapan pengegipan meliputi menenangkan anak dengan botol susu atau

    menyusu pada ibu. Jika memungkinkan didampingi oleh asisten yang

    berpengalaman. Kadang-kadang dibutuhkan bantuan dari orang tua penderita.

    Persiapan penanganan ini sangat penting.3

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    21

    Manipulasi dan Pengegipan

    Dimulai sebisa mungkin segera setelah lahir. Buat penderita dan keluarga

    nyaman. Biarkan anak minum selama manipulasi dan proses pengegipan. 3

    Gambar 8 . Membuat Anak Nyaman (Sumber: Ponseti IV. Congenital ClubfootFundamentals of Treatment. Oxford Medical

    Publication)

    Melokalisasi Secara Tepat Caput Talus

    Tahap ini sangat penting. Pertama, palpasi malleolus medial (garis biru)

    dengan ibu jari dan jari telunjuk dari tangan A sedangkan ibu jari dan metatarsal

    yang lain dipegang dengan tangan B. Kemudian, geser ibu jari dan jari telunjuk

    dari tangan A ke depan untuk dapat meraba kaput talus (garis merah) di depan

    pergelangan kaki. Karena tulang naviculare displaced ke medial dan tuberositasnya

    hampir kotak dengan malleolus medialis, kita dapat meraba penonjolan dari bagian

    lateral dari kaput talus (merah) di atas klit di depan malleolus lateralis. Bagian

    anterior dari calcaneus dapat diraba dibawah kaput talus .3

    Dengan menggerakkan kaki depan ke lateral dalam posisi supinasi, kita dapat

    meraba tulang navicular bergeser sedikit ke depan kaput talus sedangkan tulang

    calcaneus akan bergerak ke lateral di bawah kaput talar. Gambaran skematisnya

    seperti pada gambar 9. 3

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    22

    Gambar 9 . Letak Tarsal Secara Skematis. (Sumber: Ponseti IV. Congenital ClubfootFundamentals of Treatment. Oxford Medical

    Publication)

    Manipulasi

    Tindakan manipulasi meliputi abduksi dari kaki dibawah kaput talus yang

    distabilisasi. Tentukan lokasi dari talus . Semua komponen dari deformitas

    clubfoot, kecuali equinus dari pergelangan kaki, terkoreksi secara bersamaan.

    Untuk dapat mengoreksi kelainan ini, kita harus dapat menemukan lokasi dari

    kaput talus , yang menjadi fulcrum dari koreksi. 3

    Mengoreksi Cavus

    Elemen pertama dalam manajemen Ponseti adalah mengoreksi deformitas

    cavus dengan memposisikan forefoot dalam satu alignment (kesegarisan) yang

    benar dengan hindfoot. Cavus, yang merupakan lengkungan tinggi di midfoot

    adalah akibat dari pronasi dari forefoot dibandingkan dengan hindfoot. Cavus ini

    hampir selalu lunak pada bayi baru lahir dan hanya membutuhkan elevasi dari jari

    dan metatarsal pertama dari forefoot untuk mendapatkan arcus longitudinal kaki

    yang normal. Kaki depan disupinasi sampai kita dapat melihat permukaan plantar

    pedis yang normal jangan terlalu tinggi atau terlalu datar. Kesegarisan dari kaki

    depan dengan kaki belakang untuk mendapatkan arkus kaki yang normal sangat

    penting untuk mencapai abduksi yang efektif dari kaki guna mengoreksi adductus

    dan varus. Dr. Ponseti merekomendasikan penggunaan bahan gips karena lebih

    murah dan mudah dibentuk dibanding dengan fiberglass. 3

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    23

    Gambar 10. Koreksi Cavus (Sumber : Ponseti IV. Congenital ClubfootFundamentals of Treatment. Oxford Medical

    Publication)

    Manipulasi Awal

    Sebelum gips dipasang, kaki dimanipulasi. Tumit jangan dipegang untuk

    membiarkan calcaneus bisa abduksi. 3

    Memasang Padding

    Pasang padding yang tipis saja untuk mempermudah molding dari kaki.

    Pertahankan kaki dalam posisi koreksi yang maksimal dengan memegang ibu jari

    dan dengan menekan (counter pressure) kaput talus selama pemasangan gips. 3

    Gambar 11 . Pemasangan Padding (sumber : Ponseti IV. Congenital ClubfootFundamentals of Treatment. Oxford Medical

    Publication)

    Pemasangan Gips.

    Pertama pasang gips di bawah lutut dan kemudian lanjutkan gips sampai

    paha atas. Mulai dengan tiga atau empat putaran dekat jari kaki kemudian

    bergerak ke proksimal sampai lutut. Pasang gips dengan halus. Tambahkan sedikit

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    24

    tarikan pada gips di atas tumit. Kaki dipegang pada ibu jari dan gips diputar di atas

    jari-jari pemergang agar tersedia ruang yang cukup untuk pergerakan jari-jari.

    Jangan melakukan koreksi secara paksa menggunakan gips. Gunakan tekanan

    yang ringan. 3 Jangan menekan secara konstan kaput talus menggunakan ibu jari,

    tapi tekan dan lepas secara berulang untuk mencegah decubitus dari kulit. 3

    Bentuk gips di atas kaput talus sambil memegang kaki pada posisi yang

    telah dikoreksi. Perhatikan bahwa ibu jari dari tangan kiri membentuk gips di atas

    kaput talus sedangkan tangan kanan membentuk kaki depan dalam supinasi.

    Arkus kaki dibentuk dengan baik untuk mencegah terjadinya flatfoot atau

    rocker-bottom deformity. Tumit dibentuk dengan melakukan counter pada gips di

    atas tuberositas posterior dari calcaneus. Malleolus dibentuk dengan baik. Proses

    molding ini hendaknya merupakan proses yang dinamik, sehingga harus sering

    menggerakan jari-jari untuk mencegah tekanan yang berlebihan pada satu lokasi.

    Lanjutkan molding sambil menunggu gips keras. 3

    Gambar 12 . Tahap Pertama Pemasangan Gip Sampai Bawah Lutut (Sumber : Ponseti IV. Congenital ClubfootFundamentals of Treatment. Oxford Medical

    Publication)

    Lanjutan Gips ke paha. Gunakan padding pada proksimal paha untuk mencegah

    iritasi kulit. Gips dapat dipasang berulang bolak-balik pada sisi anterior lutut untuk

    kekuatan dan untuk mencegah kebanyakan gips pada daerah fossa poplitea, yang

    akan mempersulit pelepasan gips. 3

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    25

    Gambar 13. Pemasangan Gip Sampai Paha (Sumber : Ponseti IV. Congenital ClubfootFundamentals of Treatment. Oxford Medical

    Publication)

    Biarkan gips pada sisi plantar pedis untuk mendukung pergerakan jari-jari

    dan pangkas atau potong gips ke arah dorsal sampai mencapai sendi

    metatarsophalangealseperti pada gambar 13. Gunting bagian tengah dari gips dulu

    baru kemudian bagian medial dan lateral gips menggunakan gunting gips. Biarkan

    sisi dorsum dari semua jari-jari kaki bebas untuk dapat ekstensi penuh. Perhatikan

    hasil gips pertama setelah selesai. Kaki dalam posisi equinus, dan kaki depan

    dalam keadaan supinasi. 3

    Ciri dari abduksi yang adekuat adalah:3,6,7

    1. Pastikan kaki dalam keadaan abduksi saat akan mendorsofleksikan kaki 0

    sampai 5 derajat sebelum melakukan tenotomi.

    2. Tanda terbaik abduksi yang adekuat adalah kemampuan untuk dapat

    mempalpasi processus anterior dari calcaneus yang terabduksi keluar dari

    bawah talus .

    3. Abduksi kurang lebih 60 derajat sehubungan dengan bidang frontal dari tibia

    dimungkinkan.

    4. Neutral atau sedikit valgus dari os calcaneus ditemukan. Hal ini ditentukan

    dengan mempalpasi bagian posterior dari calcaneus.

    5. Ingat ini merupakan deformitas tiga dimensi dan deformitas ini dikoreksi

    bersamaan. Koreksi dicapai dengan mengabduksi kaki di bawah kaput talus .

    Kaki jangan pernah dipronasikan.

    Setelah pemasangan gips selesai, kaki akan tampak over-koreksi dalam

    posisi abduksi dibandingkan kaki normal saat berjalan. Hal ini bukan suatu over-

    koreksi. Namun merupakan koreksi penuh abduksi maksimal normal. Koreksi

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    26

    selesai, normal dan abduksi penuh membantu mencegah rekurensi dan tidak

    menciptakan over-koreksi atau kaki pronasi. 3

    2.11 Indikasi Tenotomy

    Tenotomy diindikasikan untuk koreksi equinus ketika cavus, adductus, dan

    varus dapat dikoreksi dengan baik akan tetapi dorsofleksi ankle masih dibawah 10 dari netral. Pastikan abduksi adequat 60-70 o untuk tenotomy. 3,6,7

    2.12 Karakteristik Abduksi yang Adekuat

    Konfirmasi bahwa pedis cukup abduksi untuk dengan aman dilakukan 0-5 dorsofleksi diatas netral sebelum tenotomi.

    Tanda yang paling bagus untuk abduksi yang adekuat adalah: 3

    Abduksi yang cukup dapat diraba pada processus anterior calcaneus saat diabduksikan menjauh dari talus

    Abduksi kurang lebih 60 derajat Dalam hubungan dengan bidang frontal tibia jika memungkinkan netral atau sedikit valgus dari calcaneus

    Didapatkan posisi netral atau sedikit valgus, ditandai dengan palpsi di posterior calcaneus

    Ingat bahwa ini adalah deformitas 3 dimensional, dan bahwa deformitas ini di

    koreksi secara bersama-sama. Koreksi dapat sempurna dengan mengabduksikan

    pedis dibawah head talus . Pedis jangan pernah di pronasikan

    2.13 Tenotomy

    Masukkan pisau dari sisi medial, langsung ke anterior dari tendon. Jaga bagian

    datar dari pisau paralel dengan tendon. Tempat masuk inisial menyebabkan incisi

    kecil longitudinal. Tendon sheath tidak dideseksi dan dibiarkan intak. Pisau

    kemudian dirotasikan, sehingga bagian tajam pisau ke posterior dari tendon. Piasu

    kemudian digerakkan sedikit ke posterior. Dirasakan sebagai pop saat pisau

    merelease tendon. Tendon dipotong seluruhnya (komplet) jika sensasi pop sudah

    dirasakan. Tambahan 15-20 dorsofleksi didapatkan setelah tenotomy. 3,6,7

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    27

    Gambar 14. Percutaneus Tenotomy (Sumber : Ponseti IV. Congenital ClubfootFundamentals of Treatment. Oxford Medical

    Publication) 2.14 Gips Post-tenotomy

    Setelah koreksi equinus dengan tenotomy, pasang gips ke 5 dengan pedis

    abduksi 60-70 pada bidang frontal dari ankle, dan 15 dorsofleksi. Pedis tampak overkoreksi pada bidang femur. Gips ini dipertahankan selama 3 minggu setelah

    koreksi komplet. Gips dapat diganti jika menjadi lunak atau kotor sebelum 3

    minggu. Pasien dapat pulang, obat analgesik jarang diperlukan. Ini biasanya gips

    terakhir yang diperlukan dalam program terapi clubfoot. 3,6,7

    2.15 Pelepasan gips

    Setelah 3 minggu, gips dilepas. 20 dorsofleksi sekarang mungkin dilakukan. Tendon sudah healing, scar operasi minimal. Pedis siap untuk dipasang brace. Pedis

    tampak over koreksi pada abduksi. Keadaan tersebut bukan dikatakan overkoraksi,

    hanya abduksi penuh. 3,6,7

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    28

    Gambar 15. Gip Paska Tenotomi (Sumber : Ponseti IV. Congenital ClubfootFundamentals of Treatment. Oxford Medical

    Publication)

    2.16 Bracing

    Pada akhir dari casting kaki di abduksikan pada sudut sekitar 60-70 derajat

    (sudut paha dan kaki). Setelah tenotomy, casting terakhir dibiarkan Selama 3

    minggu. Protocol ponseti kemudian menghimbau untuk melakukan bracing untuk

    mempertahankan kaki di kondisi abduksi dan dorsofleksi. Alat ini berupa batang

    logam direkatkan pada sepatu dengan ujung terbuka (open toe shoes). Sudut yang

    dibentuk dalam abduksi diperlukan untuk menahan abduksi dari calcaneus dan

    tapak kaki dan mencegah kembalinya posisi yang salah. Jaringan lunak pada sisi

    medial dapat tetap tetarik meregang hanya jika bracing dilakukan setelah casting.

    Dalam proses ini lutut tetap dibiarkan bebas, sehingga anak dapat menendang kaki

    kedepan sehingga mengkonstraksikan otot gastrosoleus. Abduksi dari kaki pada

    bracing dan ditambah dengan lengkungan pada batang alat membuat kaki menjadi

    dorsofleksi. Ini dapat membantu kontraksi otot gastrocnemius dan tendon pada

    tumit, ankle foot orthose (AFO) tidak berguna sebab hanya menahan kaki lurus

    dengan dorsofleksi netral. 3,6,7

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    29

    Gambar 16. Gambar Foot Abduction Brace (Sumber : Ponseti IV. Congenital ClubfootFundamentals of Treatment. Oxford Medical

    Publication)

    Alat bracing ini harus dipakai fulltime selama 3 bulan pertama setelah

    casting terakhir dilepas. Setelah itu anak memakai alat bracing ini selama 12 jam

    saat malam dan 2-4 jam saat siang. Sehingga total pemakaian 14-16 jam dalam

    sehari sampai anak berusia 3-4 tahun. 3,6,7

    2.17 Follow up

    Selanjutnya disarankan untuk kembali dalam 10-14 hari untuk memonitor

    penggunaa brace. Jika bracing berjalan baik maka kontrol dapat dilakukan dalam

    3 bulan lagi. Dan kemudian pada waktu itu bracing dihentikan untuk digunakan

    terus saat siang. bracing digunakan saat tidur siang dan malam hari.

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    30

    BAB III

    KERANGKA PENELITIAN

    PEMERIKSAAN TEV DEFORMITY (KAKI PENGKOR)

    PMERIKSAAN KLINIS DAN RADIOGRAFI

    IDIOPATHIC CLUBFOOT

    PONSETI SERIAL CAST (WEEKLY)

    ATL NON ATL

    CAST 3-6 MINGGU

    FINAL CAST

    PEMERIKSAAN RADIOGRAFI

    PROTOKOL BRACING

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    31

    BAB IV

    METODOLOGI PENELITIAN

    4. 1 METODOLOGI PENELITIAN

    A. Jenis Penelitian

    Penelitian ini adalah penelitian observasional dengan tinjauan

    crossectional, dengan membandingkan hasil evaluasi radigrafi pre dan paska

    perlakuan terapi pasien clubfoot dengan metode Ponseti.

    B. Lokasi Penelitian

    Penelitian ini dilaksanakan di Poliklinik Rumah Sakit Orthopedi Prof.

    DR. R. Soeharso Surakarta, dan pemeriksaan radiografi dilakukan di bagian

    Radiologi Poliklinik Rumah Sakit Orthopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta.

    C. Obyek Penelitian

    Obyek penelitian yang digunakan adalah pasien dengan clubfoot yang

    datang di Poliklinik Rumah Sakit Orthopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta.

    Dengan kriteria inklusi:

    Pasien Idiopathic Clubfoot yang datang di Poliklinik. Bersedia diterapi dengan metode Ponseti

    Kriteria Eksklusi:

    Pasien dengan Syndromic Clubfoot

    4.2 Besar Sampel

    Pengambilan sampel dilakukan secara berurutan pada pasien yang datang di

    Poliklinik Rumah Sakit Orthopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta, mulai bulan Mei

    2009 sampai Bulan Oktober 2009 yang memenuhi kriteria inklusi.

    4.3 Pengambilan Sampel

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    32

    Data diambil dari catatan medis pasien yang datang ke Poliklinik Rumah

    Sakit Orthopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta untuk pemeriksaan klinis, dengan

    form khusus seperti yang terdapat pada lampiran 1.

    Sebelum dan sesudah casting, dilakukan pemeriksaan radiografi dengan

    teknik yang telah tersandarisasi dengan selalu dilakukan oleh petugas radiografi

    dan peneliti, kemudian dilakukan penilaian dan dicatat dengan form seperti yang

    terdapat dalam lampiran 2.

    4.4 Waktu dan Tempat Penelitian

    Pengambilan sampel dilakukan pada periode bulan Mei sampai Oktober 2009

    di Poliklinik Rumah Sakit Orthopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta.

    4.5 Definisi Operasional

    4.5.1 Idiopathic Clubfoot

    Clubfoot tanpa kelainan kongenital yang lain.

    4.5.2 Metode Ponseti

    Metode penanganan clubfoot menurut dr. Ponseti.

    4.5.3 Pemeriksaan radiologis Pre treatment

    Pemeriksaan radiologis awal sebelum manipulasi dan Cast pertama.

    4.5.4 Pemeriksaan radiologis Post treatment

    Pemeriksaan radiologis sesudah dilakukan Cast terakhir sebelum beralih ke bracing.

    4.5.5 Idiopathic clubfoot yang terkoreksi baik:

    CLINICALASSESMENT

    CAVUS

    ADDUCTUS

    VARUS

    EQUINUS

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    33

    4.5.6 Pemeriksaan Radiologis

    AP View, yaitu 10o Cephalad dan Lateral View dalam keadaan Forced Dorsoflexion

    4.6 Identifikasi Variabel Penelitian

    6.1 Variabel Bebas

    Terapi metode Ponseti.

    6.2 Variabel Bergantung

    Evaluasi pemeriksaan radiologis.

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    34

    0123456789

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 24

    JUMLA

    H

    USIA

    USIA

    BAB V

    HASIL PENELITIAN

    Pada penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Orthopedi Prof. DR. Soeharso

    Surakarta, antara periode bulan mei 2009 sampai September 2009, dilakukan

    pengambilan data klinis dan radiologis pada 37 pasien dengan 53 kaki dengan

    idiopathic clubfoot.

    Semua pasien yang masuk dalam studi tersebut adalah pasien yang pada

    pengegipan yang terakhir, telah didapatkan keadaan klinis berupa keadaan kaki

    yang sudah terkoreksi, yaitu dengan sudut abduksi minimal 60o, dan telah

    terkoreksi cavus dan varusnya, dan dapat dilakukan dorsofleksi minimal 20o.

    5.1 Distribusi Menurut Usia

    Dari 37 pasien tersebut, didapatkan usia pasien antara 1 bulan sampai 2

    tahun, dengan pasien terbanyak pada usia 1 bulan yaitu 8 pasien. Dan pasien

    dengan usia dibawah 6 bulan ada 22 pasien, usia diatas 6 bulan sebanyak 15

    pasien. Grafik usia pasien pada penelitan sebagaimana yang tergambar pada grafik

    1.

    Grafik 1. Grafik Usia Pasien

    5.2 Distribusi Menurut Keterlibatan Kaki

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    35

    Diantara 37 pasien dengan idiopathic clubfoot didapatkan 21 anak dengan

    unilateral clubfoot dan 16 anak dengan bilateral clubfoot. Dengan persentase

    seperti tergambar pada Diagram 1.

    Diagram 1. Distribusi Menurut Keterlibatan Kaki

    5.3 Distribusi Menurut Jenis Kelamin

    Persebaran jenis kelamin pasien pada penelitian ini, didapatkan 14 pasien

    berjenis kelamin perempuan, yang merupakan 38% dari total, dan berjenis kelamin

    laki-laki pada 62% kasus atau pada 23 pasien, seperti yang terlihat pada diagram

    2.

    Diagram 2. Distribusi Menurut Jenis Kelamin

    5.4 Distribusi Menurut Jumlah Pengegipan

    Setelah dilakukan serial casting, pada 53 kaki tersebut, banyaknya seri

    pengegipan bervariasi antara 4 sampai 7 kali, berdasarkan kapan terakhir kali

    didapatkan koreksi yang adekuat. Kebanyakan dilakukan koreksi sebanyak 5 kali

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    36

    4KALI17%

    5KALI43%

    6KALI19%

    7KALI21%

    SERIALCAST

    pada 23 kaki, kemudian didapatkan 7 kali seri pengegipan pada 11 kasus, 6 kali

    pengegipan pada 10 kasus, dan 4 kali pengegipan pada 9 kasus. Persentasenya

    dapat dilihat di diagram 3.

    Diagram 3. Persentase Serial Casting

    5.5 Distribusi Menurut Jumlah Tenotomi

    Setelah koreksi cavus, varus dan abduksi, telah terkoreksi, tahap

    sesudahnya adalah koreksi equinus. Pada beberapa kasus, tidak perlu dilakukan

    tenotomi perkutaneus, karena equinus dapat dikoreksi bersamaan dengan serial

    casting. Namun sebagian besar pasien tetap dilakukan perkutaneus Achiles

    tenotomi pada 32 kaki, sedangkan pada 21 kaki yang lain tidak dilakukan, karena

    sudah mendapatkan dorsofleksi yang adekuat. Persentasenya dapat dilihat pada

    diagram 4.

    Diagram 4. Persentase ATL

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    37

    0

    2

    4

    6

    8

    10

    5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    JUMLA

    H

    SUDUT

    TCA

    5.6 Hasil Proyeksi Anteroposterior

    Pada pemerikasaan radiografi untuk proyeksi Anteroposterior, ada 2

    pengukuran sudut yang dilakukan, yaitu sudut talocalcaneal dan sudut talo-1st

    metatarsal. Selanjutnya sudut talocalcaneal disingkat dengan TCA (talocalcaneal

    angle) dan sudut talo-1st metatarsal disingkat dengan TFM (talo-1st metatarsal).

    5.6.1 TCA (talocalcaneal angle)

    Pada pemeriksaan pre terapi untuk sudut talocalcaneal angle didapatkan

    seperti pada grafik 2.

    Grafik 2. TCA Proyeksi Anteroposterior Pre Terapi

    Pada gambar diatas, didapatkan data bahwa sudut TCA sebelum terapi

    menunjukkan gambaran sebagai clubfoot dengan mean 11,9 o. Sedangkan pada

    grsfik 3 didapatkan bahwa sudut-sudut TCA proyeksi anterior sudah terkoreksi dan

    semuanya dalam batasan normal, antara 25-50o, dengan mean 35,5 o.

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    38

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

    JUMLA

    H

    SUDUTTFM

    TFM

    Grafik 3. TCA paska terapi

    5.6.2 TFM (talo-1st metatarsal).

    Untuk penilaian terhadap sudut TFM pre operasi menunjukkan gambaran

    sebagai clubfoot, seperti pada grafik 4. Sedangkan pada grafik 5 didapatkan bahwa

    sudut-sudut TCA proyeksi anterior sudah terkoreksi dan semuanya dalam batasan

    normal, antara 0 sampai -20o.

    Grafik 4. TFM Pre Terapi

    0

    2

    4

    6

    8

    10

    12

    14

    16

    18

    30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

    JUMLA

    H

    SUDUTPOSTTERAPI

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    39

    0123456789

    10

    10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

    JUMLA

    H

    TCA

    TCA

    Grafik 5. TFM Paska Terapi

    5.7 Hasil Proyeksi Lateral

    Pada proyeksi lateral, ada 3 sudut yang dinilai, yaitu TCA (talocalcaneal

    Angle), TTA (Tibiotalar angle), dan TiCA(Tibiocalcaneal Angle).

    5.7.1 TCA (talocalcaneal Angle)

    Pada penilaian sudut TCA didapatkan gambaran sudut sebagai clubfoot,

    seperti pada grafik 6. Sedangkan pada grafik 7 didapatkan bahwa sudut-sudut TCA

    proyeksi anterior sudah terkoreksi dan semuanya dalam batasan normal, antara 25

    sampai 50o.

    Grafik 6. TCA pre terapi

    0

    2

    4

    6

    8

    10

    12

    14

    16

    18

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

    JUMLA

    H

    SUDUTTFM

    TFM

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    40

    Mean yang didapat sebelum operasi adalah 15,224 o, sedangkan paska terapi

    didapatkan 34,3o.

    Grafik 7. TCA Paska Terapi

    5.7.2 TTA (Tibiotalar angle)

    Pada pengukuran sudut Tibiotalar, didapatkan pemeriksaan sebelum terapi,

    sudut TTA antara110 sampai 125o yang masuk kategori clubfoot, seperti pada

    grafik 8. Pada pemeriksaan paska terapi, sudut TTA didapatkan antara 85 sampai

    95 o yang berarti masuk dalam rentang normal antara 70 sampai 100 o, seperti pada

    grafik 9.

    Grafik 8. TTA Pre Terapi

    0

    2

    4

    6

    8

    10

    12

    35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

    JUMLA

    H

    TCA

    TCA

    0

    2

    4

    6

    8

    10

    12

    14

    110111112113114115116117118119120121122123124125

    jumlah

    SudutTTA

    TTA

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    41

    Grafik 9. TTA Paska terapi

    5.7.3 TiCA (Tibiocalcaneal Angle)

    Pada pengukuran sudut Tibiocalcaneal (TiCA), sebelum terapi didapatkan

    antara 97 sampai 115 o yang masuk dalam kategori clubfoot, seperti pada gambar

    10. Sedangkan pada pemeriksaan paska terapi didapatkan rentang sudut antara 50

    sampai 58 o yang berarti masuk dalam rentang normal TiCA yaitu antara 20 sampai

    60 o.

    Grafik 10. TiCA Pre Terapi

    0123456789

    10

    85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

    jumlah

    sudutTTA

    TTA

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    97 99 101 103 105 107 109 111 113 115

    jumlah

    SudutTiCA

    TiCA

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    42

    0

    2

    4

    6

    8

    10

    12

    50 51 52 53 54 55 56 57 58

    JUMLA

    H

    TiCA

    TiCA

    Grafik 11. TiCA Paska Terapi

    Pada penilaian menggunakan uji statistik pre dan paska terapi, dengan

    menggunakan SPSS 16.0 dengan uji paired T-Test, didapatkan semua peningkatan

    nilai sudut pre dan paska terapi menunjukkan nilai yang signifikan dengan p

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    43

    BAB VI

    PEMBAHASAN

    Ponseti menganjurkan pemeriksaan klinis saja untuk menentukan evaluasi

    terhadap clubfoot dan evaluasi penanganannya. Para ahli sejak lama telah

    menganjurkan perlunya pemeriksaan radiologis untuk membantu diagnosis,

    menentukan terapi dan mengevaluasi terapi clubfoot. Menarik untuk diketahui

    apakah pemeriksaan radiologis untuk evaluasi terapi clubfoot juga memberikan

    hasil yang baik, sekalipun Ponseti dendiri tidak merekomendasikan. Simon (1978)

    telah mengemukakan kontroversi dan melaporkan beberapa perbedaan pendapat

    diantara para ahli untuk penggunaan pemeriksaan radiologis sebagai alat untuk

    eveluasi terapi. 10,11,12

    Pemeriksaan radiologis dengan menggunakan gambaran tulang pada

    hindfoot dikarenakan adanya pusat penulangan primer yang dapat terlihat pada

    pemeriksaan radiologis sekalipun diperiksa pada bayi yang masih pada awal

    kehidupan, sehingga penilaian deformitas clubfoot secara radiologis dapat dilakukan

    pada usia berapapun. 10,11

    Pada penelitian didapatkan bahwa pasien clubfoot yang datang ke poliklinik

    RS Orthopedi Soeharso antara Mei 2009 sampai Oktober 2009 sebanyak 37 pasien

    dengan 53 kaki clubfoot. Sebanyak 57% adalah unilateral, dimana dilaporkan

    sebelumnya, persentase unilateral dibandingkan bilateral adalah 50%. Sedangkan

    pada data jenis kelamin, didapatkan 62% diantaranya adalah perempuan,

    sedangkan 38% nya adalah laki-laki. 1,4

    Pemeriksaan radiologis proyeksi anteroposterior dan lateral sebelum terapi

    menujukkan rentang sudut dengan gambaran clubfoot sebagaimana disebutkan

    Tachjdian, Greenspan dan Campbell. 9,10,11 Hasil pada penelitian ini menunjukkan

    bahwa semua sudut pada pemeriksaan proyeksi anterior maupun lateral

    menunjukkan peningkatan yang bermakna dan seluruhnya masuk kedalam rentang

    normal.

    Pada proyeksi anteroposterior, sudut talocalcaneal pre operasi antara 5o

    sampai 17o yang masuk ke kategori clubfoot, dan pemeriksaan paska operasi

    menjadi 30 o sampai 45 o yang masuk ke dalam rentang normal menurut Kite. Mean

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    44

    sebelum terapi sebesar 11,9o menjadi 35,5 o setelah terapi dengan metode

    Ponseti yang menunjukkan hasil yang bermakna secara statistik.

    Pemeriksaan pada sudut talo 1st metatarsal menunjukkan hasil pre operasi

    antara 30 o sampai 45 o yang berarti masuk dalam kategori clubfoot, paska operasi

    didapatkan sudut antara 0 o sampai -10 o yang berarti masuk ke dalam rentang

    normal, yaitu antara 0 o sampai -20 o. Pemeriksaan statistik dengan Paired T-Test

    juga menunjukkan hasil yang meningkat secara bermakna.

    Pada proyeksi anteroposterior, semua parameter sudut pada pemeriksaan

    radilogis yaitu talocalcaneal dan talo 1st metatarsal paska terapi menunjukkan hasil

    yang bagus, yang berarti sesuai dengan penilaian secara klinis yang telah

    memberikan hasil yang adekuat.

    Pada pemeriksaan proyeksi lateral dengan forced dorsoflexion, dilakukan

    beberapa pengukuran parameter, sudut talocalcaneal, talotial, dan tibiocalcaneal.

    Pemeriksaan sebelum terapi menunjukkan bahwa semua sudut masuk ke dalam

    kategori clubfoot.

    Pemeriksaan sudut talocalcaneal untuk proyeksi lateral sebelum terapi antara

    10 o sampai 24 o yang berarti masuk ke dalam kategori clubfoot menurut Kite, dan

    pada pemeriksaan paska terapi didapat hasil antara 35 o sampai 45 o yang masuk

    kedalam rentang normal antara 25 o sampai 50 o menurut Kite. Pada uji statistik,

    meningkatan sudut paska terapi disbanding sebelum terapi menunjukkan hasil yang

    signifikan.

    Pemeriksaan sudut tibiotalar sebelum operasi didapatkan antara 110 o

    sampai 125 o, yang berarti masuk ke dalam rentang clubfoot. Sedangkan

    pemeriksaan setelah terapi didapatkan hasil sudut antara 85 o sampai 90 o yang

    masuk ke dalam rentang normal, yaitu antara 70 o sampai 100 o. Pada

    pemeriksaan uji statistik menunjukkan hasil yang bermakna.

    Pemeriksaan sudut tibiocalcaneal sebelum operasi didapatkan antara 97o

    sampai 115 o, yang berarti masuk ke dalam rentang clubfoot. Sedangkan

    pemeriksaan setelah terapi didapatkan hasil sudut antara 50 o sampai 58 o yang

    masuk ke dalam rentang normal, yaitu antara 25 o sampai 60 o. Pada pemeriksaan

    uji statistik dengan mean sebelum terapi 105 o menjadi 53 o paska terapi

    menunjukkan hasil yang bermakna. Sudut tibiocalcaneal ini dapat digunakan untuk

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    45

    menilai secara radiologis, apakah dorsofleksi yang dihasilkan sudah bagus atau

    belum. Pada hasil penelitian ini didapatkan pada klinis dorsofleksi yang adekuat,

    menunjukkan hasil gambaran radiologis yang masuk dalam rentang normal.

  • perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

    commit to user

    46

    BAB VII

    KESIMPULAN DAN SARAN

    7.1. Kesimpulan

    Berdasarkan hasil penelitian didapatkan kesimpulan:

    1. Pemeriksaan sudut radiologis pada proyeksi anteroposterior dan lateral

    sebelum terapi, masuk ke dalam kategori clubfoot.

    2. Pemeriksaan sudut radiologis pada proyeksi anteroposterior dan lateral

    sesudah terapi masuk ke dalam rentang normal.

    3. Peningkatan sudut-sudut yang dijadikan parameter antara sebelum

    terapi dengan sesudah terapi menunjukkan hasil yang bermakna

    secara statistik.

    4. Pemeriksaan pasien idiopathic clubfoot yang dilakukan secara klinis

    sebelum dan sesudah terapi menunjukkan hasil yang sama pada

    pemeriksaan radiologis.

    5. Evaluasi pasien idiopathic clubfoot cukup dilakukan secara klinis,

    sebab sudah mewakili pemeriksaan radilogis yang memberikan hasil

    yang berkorelasi positif dengan keadaan klinisnya.

    7.2. Saran

    Data yang didapatkan dapat digunakan sebagai baseline data untuk longterm

    follow up dan selanjutnya dilakukan pemeriksaan lagi secara longterm pada pasien-

    pasien idiopathic clubfoot terutama secara klinis dan radiologis sesudah pasien

    mulai berjalan dan sesudah usia dewasa.