REFERAT
HIPERBILIRUBINEMIA NEONATUS
Disusun Oleh:Maytie Retnowulan10310222Pembimbing :
dr Azis madzuki Sp.A, M.KesKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN
ANAK
RSAL Dr. MIDIYATO SURATANIPERIODE 7APRIL 15 JUNI 2014BAB 1
PENDAHULUAN
Peningkatan kadar bilirubin serum (hiperbilirubinemia) merupakan
masalah yang sering dijumpai pada minggu pertama kehidupan. Keadaan
ini dapat merupakan kejadian sesaat yang dapat hilang spontan.
Sebaliknya, hiperbilirubinemia dapat juga merupakan hal yang
serius, bahkan mengancam jiwa. Sebagian besar bayi cukup bulan yang
kembali ke rumah sakit dalam minggu pertama kehidupan berhubungan
dengan keadaan hiperbilirubinemia. Dengan kondisi perawatan yang
memulangkan neonatus secara dini, dapat meningkatkan resiko
terjadinya kern ikterus pada bayi cukup bulan apabila dipulangkan
dalam 48 jam setelah lahir. Alpay dan kawan-kawan melaporkan bahwa
terdapat hubungan yang signifikan antara penurunan lama tinggal dan
resiko kembali ke rumah sakit, dan penyebab utama kembalinya ke
rumah sakit selama periode awal neonatus adalah hiperbilirubinemia.
Terlepas dari penyebabnya, peningkatan kadar bilirubin serum dapat
bersifat toksik terhadap bayi baru lahir.
BAB 2
HIPERBILIRUBINEMIA
2.1 Definisi
Ikterus adalah deskolorasi kuning pada kulit, membran mukosa,
mukosa, dan sklera akibat peningkatan kadar bilirubin darah. Orang
dewasa tampak kuning bila kadar bilirubin serum > 2mg/dl,
sedangkan pada neonatus bila kadar bilirubin serum >5mg/dl.
Hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin
serum yang menjurus ke arah terjadinya kern ikterus atau
ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin tidak dikendalikan.
Ikterus lebih mengacu pada gambaran klinis berupa pewaranaan kuning
pada kulit, sedangkan hiperbilirubinemia lebih mengacu pada
gambaran kadar bilirubin serum total.
Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi sinar,
tetap tergolong non patologis sehingga disebut Excess Physiological
Jaundice. Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis (Non
Physiological Jaundice) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus >95% (menurut Normogram Bhutani).
2.2 Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri
ataupun dapat disebabkanoleh beberapa faktor. Secara garis besar
etiologi ikterus neonatorum dapat dibagi : 1. Produksi yang
berlebihan. Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya,
misalnya pada hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah
Rh, ABO, golongan darah lain, defisiensi enzim G6PD, piruvat
kinase, perdarahan tertutup dan sepsis. 2. Gangguan dalam proses
uptake dan konjugasi hepar.Gangguan ini dapat disebabkan oleh
imaturitas hepar, kurangnya substrat untuk konjugasi bilirubin,
gangguan fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau
tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase (sindrom
Criggler-Najjar). Penyebab lain ialah defisiensi protein Y dalam
hepar yang berperananpenting dalam uptake bilirubin ke sel hepar.
3. Gangguan transportasi bilirubin dalam darah terikat pada albumin
kemudian diangkut ke hepar. Ikatan bilirubin dengan albumin ini
dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat. Defisiensi albumin
menyebabkan lebih banyakterdapatnya bilirubin indirek yang bebas
dalam darah yang mudah melekat ke sel otak. 4. Gangguan dalam
eksresi. Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau di luar hepar. Kelainan di luar hepar biasanya disebabkan oleh
kelainan bawaan. Obstruksi dalam hepar biasanya akibat infeksi atau
kerusakan hepar oleh penyebab lain.
2.3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin adalah pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang
merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui
proses reaksi oksidasi-reduksi. Bilirubin berasal dari katabolisme
protein heme, dimana 75% berasal dari penghancuran eritrosit dan
25% berasal dari penghancuran eritrosit yang imatur dan protein
heme lainnya seperti mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase.
Metabolisme bilirubin meliputi pembentukan bilirubin, transportasi
bilirubin, asupan bilirubin, konjugasi bilirubin, dan ekskresi
bilirubin.
Langkah oksidase pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari
heme dengan bantuan enzim heme oksigenase yaitu enzim yang sebagian
besar terdapat dalam sel hati, dan organ lain. Biliverdin yang
larut dalam air kemudian akan direduksi menjadi bilirubin oleh
enzim biliverdin reduktase. Bilirubin bersifat lipofilik dan
terikat dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat tidak
larut.
Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial,
selanjutnya dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan
albumin. Bilirubin yang terikat dengan albumin serum ini tidak
larut dalam air dan kemudian akan ditransportasikan ke sel hepar.
Bilirubin yang terikat pada albumin bersifat nontoksik.Pada saat
kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit,
albumin akan terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin,
ditransfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin
(protein Y), mungkin juga dengan protein ikatan sitotoksik lainnya.
Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin yang tak
terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus
fisiologis
Obat obat yang dapat melepaskan ikatan bilirubin dengan
albumin:
Analgetik, antipiretik (Natrium salisilat, fenilbutazon)
Antiseptik, desinfektan (metal, isopropyl)
Antibiotik dengan kandungan sulfa (Sulfadiazin, dll.)
Penicilin (propicilin, cloxacillin)
Lain lain ( novabiosin, triptophan, kontras x ray )
.
Gambar 2.2. Metabolisme bilirubin pada neonatusBilirubin yang
tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang
larut dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim
uridine diphosphate glucoronosyl transferase (UDPG-T). Bilirubin
ini kemudian diekskresikan ke dalam kanalikulus empedu. Sedangkan
satu molekul bilirubin yang tak terkonjugasi akan kembali ke
retikulum endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya.
Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresikan
ke dalam kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan
diekskresikan melalui feces. Setelah berada dalam usus halus,
bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi,
kecuali dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi
oleh enzim beta-glukoronidase yang terdapat dalam usus. Resorbsi
kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk
dikonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik.
Kecepatan produksi bilirubin adalah 6-8 mg/kgBB per 24 jam pada
neonatus cukup bulan sehat dan 3-4 mg/kgBB per 24 jam pada orang
dewasa sehat. Sekitar 80% bilirubin yang diproduksi tiap hari
berasal dari hemoglobin. Bayi memproduksi bilirubin lebih besar per
kilogram berat badan karena massa eritrosit lebih besar dan umur
eritrositnya lebih pendek.
Pada sebagian besar kasus, lebih dari satu mekanisme terlibat,
misalnya kelebihan bilirubin akibat hemolisis dapat menyebabkan
kerusakan sel hati atau kerusakan duktus biliaris, yang kemudian
dapat mengganggu transpor, sekresi dan ekskresi bilirubin. Di pihak
lain, gangguan ekskresi bilirubin dapat menggangu ambilan dan
transpor bilirubin. Selain itu, kerusakan hepatoseluler
memperpendek umur eritrosit, sehngga menmbah hiperbilirubinemia dan
gangguan proses ambilan bilirubin olah hepatosit. 2.4
Hiperbilirubinemia
Hiperbilirubinemia bisa disebabkan proses fisiologis atau
patologis atau kombinasi keduanya. Risiko hiperbilirubinemia
meningkat pada bayi yang mendapat ASI, bayi kurang bulan, dan bayi
yang mendekati cukup bulan. Neonatal hiperbilirubinemia terjadi
karena peningkatan produksi atau penurunan clearance bilirubin dan
lebih sering terjadi pada bayi imatur.
Hiperbilirubinemia yang signifikan dalam 36 jam pertama biasanya
disebabkan karena peningkatan produksi bilirubin (terutama karena
hemolisis), karena pada periode ini hepatic clearance jarang
memproduksi bilirubin lebih dari 10 mg/dL. Peningkatan penghancuran
hemoglobin 1% akan meningkatkan kadar bilirubin 4 kali lipat.
Pada hiperbilirubinemia fisiologis bayi baru lahir, terjadi
peningkatan bilirubin tidak terkonjugasi >2 mg/dl pada minggu
pertama kehidupan. Kadar bilirubin tidak terkonjugasi itu biasanya
meningkat menjadi 6 sampai 8 mg/dl pada umur 3 hari dan akan
mengalami penurunan. Pada bayi kurang bulan, kadar bilirubin tidak
terkonjugasi akan meningkat menjadi 10 sampai 12 mg/dl pada umur 5
hari.9
Dikatakan hiperbilirubinemia patologis apabila terjadi saat 24
jam setelah bayi lahir, peningkatan kadar bilirubin serum >0,5
mg/dl setiap jam, ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup
bulan atau 14 hari pada bayi kurang bulan, dan adanya penyakit lain
yang mendasari (muntah, letargi, penurunan berat badan yang
berlebihan, apnu, asupan kurang).
Terdapat 4 mekanisme umum dimana hiperbilirubinemia dan ikterus
dapat terjadi :pembentukan bilirubin secara berlebihan, gangguan
pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati, gangguan
konjugasi bilirubin, penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi
dalam empedu akibat faktor intra -hepatik yang bersifat obstruksi
fungsional atau mekanik. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi
terutama disebabkan oleh tiga mekanisme yangpertama, sedangkan
mekanisme yang keempat terutama mengakibatkan terkonjugasi.
1. Pembentukan bilirubin secara berlebihan : penyakit hemolitik
atau peningkatan kecepatan destruksi sel darah merah
merupakanpenyebab utama dari pembentukan bilirubin yang berlebihan.
Ikterus yang timbul sering disebut ikterus hemolitik. Konjugasi dan
transfer pigmen empedu berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin
tak terkonjugasi melampaui kemampuan. Beberapa penyebab ikterus
hemolitik yang sering adalah hemoglobin abnormal (hemoglobin S pada
anemia sel sabit), sel darah merah abnormal (sferositosis
herediter), antibodi dalam serum (Rh atau autoimun), pemberian
beberapa jenis obat-obatan, dan beberapa limfoma atau pembesaran
(limpa danpeningkatan hemolisis). Sebagaian kasus ikterus hemolitik
dapat di akibatkan olehpeningkatan destruksi sel darah merah atau
prekursornya dalam sum-sum tulang (talasemia, anemia pernisiosa,
porfiria). Proses ini dikenal sebagai eritropoiesis tak efektif.
Kadarbilirubin tak terkonjugasi yang melebihi 20 mg/100 ml pada
bayi dapat mengakibatkan Kern Ikterus.2. Gangguan pengambilan
bilirubin : Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi yang terikat
albumin oleh sel-sel hati dilakukan dengan memisahkannya dari
albumin dan mengikatkan pada protein penerima. Hanyabeberapa obat
yang telah terbukti menunjukkan pengaruh terhadap pengambilan
bilirubin oleh sel-sel hati, asam flafas pidat (dipakai untuk
mengobati cacing pita), nofobiosin, danbeberapa zat warna
kolesistografik. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dan Ikterus
biasanya menghilang bila obat yang menjadi penyebab di hentikan.
Dahulu ikterus neonatorum danbeberapa kasus sindrom Gilbert
dianggap oleh defisiensi protein penerima dan gangguan dalam
pengambilan oleh hati. Namun pada kebanyakan kasus demikian, telah
di temukan defisiensi glukoronil tranferase sehingga keadaan ini
terutama dianggap sebagai cacat konjugasi bilirubin.
3. Gangguan konjugasi bilirubin : Hiperbilirubinemia tak
terkonjugasi yang ringan (< 12,9/100 ml) yang mulai terjadipada
hari ke-dua sampai ke-lima setelah lahir disebut ikterus fisiologis
pada neonatus. Ikterusneonatorum yang normal ini disebabkan oleh
kurang matangnya enzim glukoronik transferase. Aktivitas glukoronil
tranferase biasanya meningkat beberapa hari setelah lahir sampai
sekitarminggu ke-dua, dan setelah itu ikterus akan menghilang. Kern
ikterus atau bilirubin ensefalopati timbul akibat penimbunan
bilirubin takterkonjugasi pada daerah basal ganglia yang banyak
lemak. Bila keadaan ini tidak segera ditangani maka akan terjadi
kematian atau kerusakan neorologik berat. Tindakan pengobatan saat
ini dilakukan pada neonatus dengan hiperbilirubinemia tak
terkonjugasi adalah dengan fototerapi. Fototerapi berupa pemberian
sinar biru atau sinar fluoresen (gelombang yangpanjangnya 430
sampai dengan 470 nm) pada kulit bayi yang telanjang. Penyinaran
ini menyebabkan perubahan struktural bilirubin (foto isomerisasi)
menjadi isomer-isomer yang larut dalam air, isomer ini akan di
ekskresikan dengan cepat ke dalam empedu tanpa harus dikonjugasi
terlebih dahulu. Fenobarbital (luminal) yang meningkatkan aktivitas
glukoroniltransferase seringkali dapat menghilang ikterus pada
penderita ini.
4. Penurunan eksresi bilirubin terkonjugasi : Gangguan eskresi
bilirubin, baik yang disebabkan oleh faktor-faktor fungsional
maupun obstruksi, terutama mengakibatkan hiperbilirubinemia
terkonjugasi. Karena bilirubin terkonjugasi larut dalam air, maka
bilirubin ini dapat diekskresi ke dalam kemih, sehingga menimbulkan
urin berwarna gelap. Urobilinogen feses dan urobilinogen kemih
sering berkurang sehingga terlihat pucat. Peningkatan kadar
bilirubin terkonjugasi dapat di sertai bukti-bukti kegagalan
ekskresi hati lainnya, seperti peningkatan kadar fosfatasealkali
dalam serum, AST, Kolesterol, dan garam-garam empedu. Peningkatan
garam-garam empedu dalam darah menimbulkan gatal-gatal pada
ikterus. Ikterus yang diakibatkan oleh hiperbilirubinemia
terkonjugasi biasanya lebih kuning dibandingkan dengan
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. Perubahan warna berkisar dari
kuning jingga muda atau tua sampai kuning hijau bila terjadi
obstruksi total aliran empedu perubahan ini merupakanbukti adanya
ikterus kolestatik, yang merupakan nama lain dari ikterus
obstruktif. Kolestasis dapat bersifat intrahepatik (mengenai sel
hati, kanalikuli, atau kolangiola) atau ekstrahepatik (mengenai
saluran empedu di luar hati). Pada kedua keadaan ini terdapat
gangguan biokimia yang sama.
Sumber lain ada juga yang menyatakan penyebab dari
hiperbilirubinemia adalah : a. Produksi bilirubin yang meningkat :
peningkatan jumlah sel darah merah,penurunan umur sel darah merah,
peningkatan pemecahan sel darah merah (inkompatibilitas golongan
darah dan Rh), defek sel darah merah pada defisiensi G6PD atau
sferositosis, polisitemia, sekuester darah, infeksi.; b. Penurunan
konjugasi bilirubin, prematuritas, ASI, defek kongenital yang
jarang.; c. Peningkatan reabsorpsi bilirubin dalam saluran cerna :
ASI, asfiksia, pemberianASI yang terlambat, obstruksi saluran
cerna.; d. Kegagalan eksresi cairan empedu : infeksi intrauterine,
sepsis, hepatitis, sindrom kolestatik, atresia biliaris, fibrosis
kistik.
2.5 Penyebab Ikterus
2.5.1 Ikterus pra-hepatik
Ikterus ini terjadi akibat produksi bilirubin yang meningkat,
yang terjadi pada hemolisis eritrosit (ikterus hemolitik).
Kapasitas sel hati ntuk mengadakan konjugasi terbatas apalagi bila
disertai oleh adanya disfungsi sel hati. Akibatnya bilirubin
indirek akan meningkat. Dalam batas tertentu bilirubin direk juga
meningkat. Dalam batas tertentu bilirubin direk jga meningkat dan
akan segera diekskresikan ke dalam saluran pencernaan, sehingga
akan didapatkan peninggian kadar urobilinogen di dalam tinja.
Peningkatan kadar bilirubin dapat disebabkan oleh :
1. Kelainan pada sel darah merah.
2. Infeksi seperti malaria, sepsis, dan lain-lain.
3. Toksin yang berasal dari luar tubuh seperti obat-obatan,
maupun yang berasal dari dalam tubuh seperti yang terjadi pada
reaksi transfusi dan eritroblastosis fetalis.
2.5.2 Ikterus intra-hepatik
Kerusakan sel hati akan menyebabkan konjugasi bilirubin
terganggu, sehngga bilirubin direk akan meningkat. Kerusakan sel
hati juga akan menyebabkan bendungan di dalam hati sehingga
bilirubin darah akan menyebabkan peninggian kadar bilirubin
konjugasi di dalam aliran darah. Bilirubin direk larut dalam air
sehingga mudah diekskresikan ginjal ke dalam urin. Adanya sumbatan
intra-hepatik akan menyebabkan penurunan ekskresi biliruin dalam
saluran pencernaan yang kemudian akan menyebabkan tinja berwarna
pucat, karena sterkobilinogen menurun. Kerusakan sel hati dapat
terjadi pada :
1. Hepatitis (oleh virus, bakteri, parasit).
2. Sirosis hepatis
3. Tumor
4. Bahan kimia seperti : fosfor, arsen.
5. Penyakit lain seperti : hemokromatosis, hipertiroid, dan
penyakit Nieman Pick.
2.5.3 Ikterus pasca-hepatik (obstruktif)
Bendungan dalam saluran empedu akan menyebabkan peninggian
bilirubin konjugasi yang larut dalam air. Sebagai akibat bendungan,
bilirubin ini akan mengalami regurgitasi kembali ke dalam sel hati
dan terus memasuki sirkulasi. Selanjutnya akan masuk ke ginjal dan
diekskresikan oleh ginjal sehingga kita akan menemukan bilirubin
dalam urin. Sebaliknya karena ada bendungan, maka pengeluaran
bilirubin ke dalam saluran pencernaan berkurang, maka pengeluarann
bilirubin ke dalam saluran pencernaan berkurang, sehingga tinja
akan berwarna dempul akibat berkurangnya sterkobilin. Urobilinogen
dalam tinja dan dalam urin akan menurun. Akibat penimbunan
bilirubin direk, maka kulit dan sklera akan berwarna kuning
kehijauan. Kulit akan terasa gatal. Penyumbatan empedu (kolestasis)
dibagi dua, yaitu intra-hepatik apabila penyumbatan terjadi di
antara hepatosit dan duktus koledokus, dan ekstra-hepatik bila
sumbatan terjadi di dalam duktus koledokus.
2.6 Klasifikasi
Ikterus fisiologis: terjadi setelah 24 jam pertama. Pada bayi
cukup bulan nilai puncak 6-8 mg/dL biasanya tercapai pada hari ke
3-5. Pada bayi kurang bulan nilainya 10-12 mg/dL, bahkan sampai 15
mg/dL. Peningkatan/akumulasi bilirubin serum < 5 mg/dL/hr.
Ikterus patologis: terjadi dalam 24 jam pertama. Peningkatan
akumulasi bilirubin serum> 5 mg/dL/hr. Bayi yang mendapat ASI,
kadar bilirubin total serum >17mg/dL. Ikterus menetap setelah 8
hari pada bayi cukup bulan dan setelah 14 hari pada bayi kurang
bulan. Bilirubin direk >2 mg/dL.
Pembagian derajat hiperbilirubinemia menurut Kramer :
Berdasarkan Kramer dapat dibagi :
Derajat ikterus
Daerah ikterus Perkiraan kadar bilirubin
I
II
III
IV
VKepala dan leher
Sampai badan atas (diatas umbilicus)
Sampai badan bawah (dibawah umbilicuks hingga tungkai atas
diatas lutut)
Sampai lengan, tungkai bawah lutut
Sampai telapak tangan dan kaki
5,0 mg%
9,0mg%
11,4mg%
12,4mg%
16,0mg%
2.7 Manifestasi Klinis
Pada permulaan tidak jelas, tampak mata berputar-putar
Letargi
Kejang
Tidak mau menghisap
Dapat tuli, gangguan bicara, retardasi mental
Bila bayi hidup pada umur lanjut disertai spasme otot, kejang,
stenosis yang disertai ketegangan otot
Perut membuncit
Pembesaran pada hati
Feses berwarna seperti dempul
Muntah, anoreksia, fatigue,
Warna urin gelap.
Ensefalopati Bilirubin dan Kern Icterus
Istilah bilirubin ensefalopati lebih menunjukkan kepada
manifestasi klinis yang mungkin timbul akibat efek toksis bilirubin
pada system syaraf pusat yaitu basal ganglia dan pada berbagai
nuclei batang otak. Sedangkan istilah kern ikterus adalah perubahan
neuropatologi yang ditandai oleh deposisi pigmen bilirubin pada
beberapa daerah di otak terutama di ganglia basalis, pons, dan
serebelum. Manifestasi klinis akut ensefalopati bilirubin :
Pada fase awal, bayi dengan ikterus berat akan tampak letargi,
hipotonik, dan reflek hisap buruk.
Pada fase intermediate dan moderate, bayi akan mrngalami stupor,
iritabilitas dan hipertoni.
Selanjutnya bayi akan demam, high pitched cry, kemudian akan
menjadi drowsiness dan hipotoni.
Pada tahap yang kronis bilirubin ensefalopati, bayi yang
bertahan hidup, akan berkembang menjadi bentuk athetoid cerebral
palsy yang berat, gangguan pendengaran, displasia dental enamel,
paralysis upward gaze.
2.8 Penatalaksanaan
2.8.1. Pencegahan
a. Pencegahan Primer
Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8 12
kali/ hari untuk beberapa hari pertama.
Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose atau
air pada bayi yang mendapat ASI dan tidak mengalami dehidrasi.
b. Pencegahan Sekunder
Semua wanita hamil harus diperiksa golongan darah ABO dan
rhesusu serta penyaringan serum untuk antibody isoimun yang tidak
biasa.
Harus memastikan bahwa semua bayi secar rutin di monitor
terhadap timbulnya ikterus dan menetapkan protocol terhadap
penilaian ikterus yang harus dinilai saat memeriksa tanda tanda
vital bayi, tetapi tidak kurang dari setiap 8 12 jam.
2.8.2. Penggunaan Farmakoterapi
a. Imunoglobulin intravena telah digunakan pada bayi bayi dengan
rhesus yang berat dan inkompatibilitas ABO untuk menekan hemolisis
isoimun dan menurunkan tindakan transfusi tukar.
b. Fenobarbital merangsang aktivitas dan konsentrasi UDPG T dan
ligandin serta dapat meningkatkan jumlah tempat ikatan bilirubin
sehingga konjugasi bilirubin berlangsung lebih cepat .Pemberian
phenobarbital untuk mengobatan hiperbilirubenemia pada neonatus
selama tiga hari baru dapat menurunkan bilirubin serum yang
berarti. Bayi prematur lebih banyak memberikan reaksi daripada bayi
cukup bulan. Phenobarbital dapat diberikan dengan dosis 8 mg/kg
berat badan perhari, mula-mula parenteral, kemudian dilanjutkan
secara oral. Keuntungan pemberian phenobarbital dibandingkan dengan
terapi sinar ialah bahwa pelaksanaanya lebih murah dan lebih mudah.
Kerugiannya ialah diperlukan waktu paling kurang 3 hari untuk
mendapat hasil yang berarti.
c. Metalloprotoprophyrin adalah analog sintesis heme.
d. Tin Protoporphyrin ( Sn Pp ) dan Tin Mesoporphyrin ( Sn Mp )
dapat menurunkan kadar bilirubin serum.
e. Pemberian inhibitor b - glukuronidasi seperti asam L
aspartikdan kasein holdolisat dalam jumlah kecil ( 5 ml/dosis 6
kali/hari ) pada bayi sehat cukup bulan yang mendapat ASI dan
meningkatkan pengeluaran bilirubin feses dan ikterus menjadi
berkurang dibandingkan dengan bayi kontrol.
2.8.3. Fototerapi
Pengaruh sinar terhadap ikterus pertama sekali diperhatikan dan
dilaporkan oleh seorang perawat di salah satu rumah sakit di
Inggris. Perawat Ward melihat bahwa bayi bayi yang mendapat sinar
matahari di bangsalnya ternyata ikterusnya lebih cepat menghilang
dibandingkan bayibayi lainnya. Cremer (1958) yang mendapatkan
laporan tersebut mulai melakukan penyelidikan mengenai pengaruh
sinar terhadap hiperbilirubinemia ini. Dari penelitiannya terbukti
bahwa disamping pengaruh sinar matahari, sinar lampu tertentu juga
mempunyai pengaruh dalam menurunkan kadar bilirubin pada bayi bayi
prematur lainnya.
Sinar fototerapi akan mengubah bilirubin yang ada di dalam
kapiler-kapiler superfisial dan ruang-ruang usus menjadi isomer
yang larut dalam air yang dapat diekstraksikan tanpa metabolisme
lebih lanjut oleh hati. Maisels, seorang peneliti bilirubin,
menyatakan bahwa fototerapi merupakan obat perkutan.3 Bila
fototerapi menyinari kulit, akan memberikan foton-foton diskrit
energi, sama halnya seperti molekul-molekul obat, sinar akan
diserap oleh bilirubin dengan cara yang sama dengan molekul obat
yang terikat pada reseptor.
Molekul-molekul bilirubin pada kulit yang terpapar sinar akan
mengalami reaksi fotokimia yang relatif cepat menjadi isomer
konfigurasi, dimana sinar akan merubah bentuk molekul bilirubin dan
bukan mengubah struktur bilirubin. Bentuk bilirubin 4Z, 15Z akan
berubah menjadi bentuk 4Z,15E yaitu bentuk isomer nontoksik yang
bisa diekskresikan. Isomer bilirubin ini mempunyai bentuk yang
berbeda dari isomer asli, lebih polar dan bisa diekskresikan dari
hati ke dalam empedu tanpa mengalami konjugasi atau membutuhkan
pengangkutan khusus untuk ekskresinya. Bentuk isomer ini mengandung
20% dari jumlah bilirubin serum. Eliminasi melalui urin dan saluran
cerna sama-sama penting dalam mengurangi muatan bilirubin. Reaksi
fototerapi menghasilkan suatu fotooksidasi melalui proses yang
cepat. Fototerapi juga menghasilkan lumirubin, dimana lumirubin ini
mengandung 2% sampai 6% dari total bilirubin serum.
Lumirubin diekskresikan melalui empedu dan urin. Lumirubin
bersifat larut dalam air.
Gambar 2.4. Mekanisme fototerapi.
Penelitian Sarici mendapatkan 10,5% neonatus cukup bulan dan
25,5% neonatus kurang bulan menderita hiperbilirubinemia yang
signifikan dan membutuhkan fototerapi. Fototerapi diindikasikan
pada kadar bilirubin yang meningkat sesuai dengan umur pada
neonatus cukup bulan atau berdasarkan berat badan pada neonatus
kurang bulan, sesuai dengan rekomendasi American Academy of
Pediatrics (AAP).
Sinar Fototerapi
Sinar yang digunakan pada fototerapi adalah suatu sinar tampak
yang merupakan suatu gelombang elektromagnetik. Sifat gelombang
elektromagnetik bervariasi menurut frekuensi dan panjang gelombang,
yang menghasilkan spektrum elektromagnetik. Spektrum dari sinar
tampak ini terdiri dari sinar merah, oranye, kuning, hijau, biru,
dan ungu. Masing masing dari sinar memiliki panjang gelombang yang
berbeda beda.
Panjang gelombang sinar yang paling efektif untuk menurunkan
kadar bilirubin adalah sinar biru dengan panjang gelombang 425-475
nm.Sinar biru lebih baik dalam menurunkan kadar bilirubin
dibandingkan dengan sinar biru-hijau, sinar putih, dan sinar hijau.
Intensitas sinar adalah jumlah foton yang diberikan per sentimeter
kuadrat permukaan tubuh yang terpapar. Intensitas yang diberikan
menentukan efektifitas fototerapi, semakin tinggi intensitas sinar
maka semakin cepat penurunan kadar bilirubin serum. Intensitas
sinar, yang ditentukan sebagai W/cm2/nm.
Intensitas sinar yang diberikan menentukan efektivitas dari
fototerapi. Intensitas sinar diukur dengan menggunakan suatu alat
yaitu radiometer fototerapi.28,36 Intensitas sinar 30 W/cm2/nm
cukup signifikan dalam menurunkan kadar bilirubin untuk intensif
fototerapi. Intensitas sinar yang diharapkan adalah 10 40 W/cm2/nm.
Intensitas sinar maksimal untuk fototerapi standard adalah 30 50
W/cm2/nm. Semakin tinggi intensitas sinar, maka akan lebih besar
pula efikasinya.
Faktor-faktor yang berpengaruh pada penentuan intensitas sinar
ini adalah jenis sinar, panjang gelombang sinar yang digunakan,
jarak sinar ke neonatus dan luas permukaan tubuh neonatus yang
disinari serta penggunaan media pemantulan sinar.
Intensitas sinar berbanding terbalik dengan jarak antara sinar
dan permukaan tubuh. Cara mudah untuk meningkatkan intensitas sinar
adalah menggeser sinar lebih dekat pada bayi.
Rekomendasi AAP menganjurkan fototerapi dengan jarak 10 cm
kecuali dengan menggunakan sinar halogen. Sinar halogen dapat
menyebabkan luka bakar bila diletakkan terlalu dekat dengan bayi.
Bayi cukup bulan tidak akan kepanasan dengan sinar fototerapi
berjarak 10 cm dari bayi. Luas permukaan terbesar dari tubuh bayi
yaitu badan bayi, harus diposisikan di pusat sinar, tempat di mana
intensitas sinar paling tinggi.
Kontraindikasi fototerapi adalah pada kondisi dimana terjadi
peningkatan kadar bilirubin direk yang disebabkan oleh penyakit
hati atau obstructive jaundice. Usia ( jam )Pertimbangan terapi
sinarTerapi sinarTransfusi tukarTransfusi tukar dan terapi
sinar
25-48>12mg/dl
(>200 mol/L)>15 mg/dl
( >250 mol/L)>20 mg/dl
(>340 mol/L)>25 mg/dl
(425 mol/L)
49-72>15mg/dl
(>250 mol/L)>18 mg/dl
(>300mol/L)>25mg/dl
(425 mol/L)>30 mg/dl
(510mol/L)
>72>17 mg/dl
(>290 mol/L)>20mg/dl
(>340mol/L>25mg/dl
(>425 mol/L)>30mg/dl
(>510 mol/L)
Tabel 2.2. Rekomendasi AAP penanganan hiperbilirubinemia pada
neonatus sehat dan cukup bulan.
Neontaus kurang bulan sehat : Kadar Total Bilirubin Serum
(mg/dl)Neontaus kurang bulan sakit : Kadar Total Bilirubin Serum
(mg/dl)
BeratTerapi sinarTransfusi tukarTerapi sinarTransfusi tukar
Hingga 1000 g5-7104-68-10
1001-1500 g7-1010-156-810-12
1501-2000 g10178-1015
>2000 g10-12181017
Tabel 2.3. Tatalaksana hiperbilirubinemia pada Neonatus Kurang
Bulan Sehat dan Sakit ( >37 minggu )
2.8.3.1 Komplikasi Foto terapi
Setiap cara pengobatan selalu akan disertai efek samping. Di
dalam penggunaan terapi sinar, penelitian yang dilakukan selama ini
tidak memperlihatkan hal yang dapat mempengaruhi proses tumbuh
kembang bayi, baik komplikasi segaera ataupun efek lanjut yang
terlihat selama ini ebrsifat sementara yang dapat dicegah atau
ditanggulangi dengan memperhatikan tata cara pengunaan terapi sinar
yang telah dijelaskan diatas. Kelainan yang mungkin timbul pada
terapi sinar antara lain :
1. Peningkatan insensible water loss pada bayi : Hal ini
terutama akan terlihat pada bayi yang kurnag bulan. Oh dkk (1972)
melaporkan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lebih besar dari
keadaan biasa. Untuk hal ini pemberian cairan pada penderita dengan
terapi sinar perlu diperhatikan dengan sebaiknya.
2. Frekuensi defekasi yang meningkat : Banyak teori yang
menjelaskan keadaan ini, antara lain dikemukankan karena
meningkatnya peristaltik usus (Windorfer dkk, 1975). Bakken (1976)
mengemukakan bahwa diare yang terjadi akibat efek sekunder yang
terjadi pada pembentukan enzim lactase karena meningkatnya
bilirubin indirek pada usus. Pemberian susu dengan kadar laktosa
rendah akan mengurangi timbulnya diare. Teori ini masih belum dapat
dipertentangkan (Chung dkk, 1976)
3. Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash
di daerah muka, badan dan ekstremitas. Kelainan ini segera hilang
setelah terapi dihentikan. Pada beberapa bayi dilaporkan pula
kemungkinan terjadinya bronze baby syndrome (Kopelman dkk, 1976).
Hal ini terjadi karena tubuh tidak mampu mengeluarkan dengan segera
hasil terapi sinar. Perubahan warna kulit yang bersifat sementara
ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang bayi.
4. Gangguan retina : Kelainan retina ini hanya ditemukan pada
binatang percibaan (Noel dkk 1966). Pnelitain Dobson dkk 1975 tidak
dapat membuktikan adanya perubahan fungsi mata pada umumnya.
Walaupin demikian penyelidikan selanjutnya masih diteruskan.
5. Gangguan pertumbuhan : Pada binatang percobaan ditemukan
gangguan pertumbuhan (Ballowics 1970). Lucey (1972) dan Drew dkk
(10976) secara klinis tidak dapat menemukan gangguan tumbuh kembang
pada bayi yang mendapat terapi sinar. Meskipun demikian hendaknya
pemakaian terapi sinar dilakukan dengan indikasi yang tepat selama
waktu yang diperlukan.
6. Kenaikan suhu : Beberapa penderita yang mendapatkan terapi
mungkin memperlihatkan kenaikan suhu, Bila hal ini terjadi, terapi
dapat terus dilanjutkan dengan mematikan sebagian lampu yang
dipergunakan.
7. Beberapa kelainan lain seperti gangguan minum, letargi,
iritabilitas kadang-kadang ditemukan pada penderita. Keadaan ini
hanya bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya.
8. Beberapa kelainan yang sampai saat ini masih belim diketahui
secara pasti adalah kelainan gonad, adanya hemolisis darah dan
beberapa kelainan metabolisme lain.
Sampai saat ini tampaknya belum ditemukan efek lanjut terapi
sinar pada bayi. Komplikasi segera juga bersifat ringan dan tidak
berarti dibandingkan dengan manfaat penggunaannya. Mengingat hal
ini, adalah wajar bila terapi sinar mempunyai tempat tersendiri
dalam penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir.
2.8.4. Transfusi Tukar
Transfusi tukar adalah suatu tindakan pengambilan sejumlah kecil
darah yang dilanjutkan dengan pengembalian darah dari donor dalam
jumlah yang sama yang dilakukan berulang-ulang sampai sebagian
besar darah penderita tertukar (Friel, 1982).
Pada hiperbilirubinemia, tindakan ini bertujuan mencegah
terjadinya ensefalopati bilirubin dengan cara mengeluarkan
bilirubin indirek dari sirkulasi. Pada bayi dengan isoimunisasi,
transfusi tukar memiliki manfaat tambahan, karena membantu
mengeluarkan antibodi maternal dari sirkulasi bayi. Sehingga
mencegah hemolisis lebih lanjut dan memperbaiki anemia. Darah Donor
Untuk Tranfusi Tukar :
1. Darah yang digunakan golongan O.
2. Gunakan darah baru (usia < style="">whole blood.
Kerjasama dengan dokter kandungan dan Bank Darah adalah penting
untuk persiapan kelahiran bayi yang membutuhkan tranfusi tukar.
3. Pada penyakit hemolitik rhesus, jika darah disiapkan sebelum
persalinan, harus golongan O dengan rhesus (-), crossmatched
terhadap ibu. Bila darah disiapkan setelah kelahiran, dilakukan
juga crossmatched terhadap bayi.
4. Pada inkomptabilitas ABO, darah donor harus golongan O,
rhesus (-) atau rhesus yang sama dengan ibu dan bayinya.
Crossmatched terhadap ibu dan bayi yang mempunyai titer rendah
antibodi anti A dan anti B. Biasanya menggunakan eritrosit golongan
O dengan plasma AB, untuk memastikan bahwa tidak ada antibodi anti
A dan anti B yang muncul.
5. Pada penyakit hemolitik isoimun yang lain, darah donor tidak
boleh berisi antigen tersensitisasi dan harus di crossmatched
terhadap ibu.
6. Pada hiperbilirubinemia yang nonimun, darah donor ditiping
dan crossmatched terhadap plasma dan eritrosit pasien/bayi.
7. Tranfusi tukar biasanya memakai 2 kali volume darah (2 volume
exchange) - 160 mL/kgBB, sehingga diperoleh darah baru sekitar
87%.
2.8.4.1. Teknik Transfusi Tukara. Simple Double VolumePush-Pull
tehnique : jarum infus dipasang melalui kateter vena umbilikalis/
vena saphena magna. Darah dikeluarkan dan dimasukkan
bergantian.
b. IsovolumetricDarah secara bersamaan dan simultan dikeluarkan
melalui arteri umbilikalis dan dimasukkan melalui vena umbilikalis
dalam jumlah yang sama. c. Partial Exchange Transfusion Tranfusi
tukar sebagian, dilakukan biasanya pada bayi dengan
polisitemia.
Di Indonesia, untuk kedaruratan, transfusi tukar pertama
menggunakan golongan darah O rhesus positif.
2.8.4.2. Indikasi Transfusi Tukar
Hingga kini belum ada kesepakatan global mengenai kapan
melakukan transfusi tukar pada hiperbilirubinemia. Indikasi
transfusi tukar berdasarkan keputusan WHO tercantum dalam tabel di
bawah ini.
UsiaBayi Cukup Bulan SehatDengan Faktor Risiko
Hari mg/dLmg/Dl
Hari ke-11513
Hari ke-22515
Hari ke-33020
Hari ke-4 dan seterusnya3020
Tabel 2.4 Indikasi transfusi tukar berdasarkan kadar bilirubin
serum
Berat badan (gram)KadKadar Bilirubin (mg/dL)
>> 100010-12
1000-150012-15
1500-200015-18
2000-250018-20
Tabel 2.5 Indikasi transfusi tukar pada bayi berat badan lahir
rendah
Pada penyakit hemolitik segera dilakukan tranfusi tukar apabila
ada indikasi:
a. Kadar bilirubin tali pusat > 4,5 mg/dL dan kadar Hb
b. Kadar bilirubin meningkat > 6 mg/dL/12jam walaupun sedang
mendapatkan terapi sinar
c. Selama terapi sinar bilirubin meningkat > 6 mg/dL/12jam
dan kadar Hb 11 13 gr/dL
d. Didapatkan anemia yang progresif walaupun kadar bilirubin
dapat dikontrol secara adekuat dengan terapi sinar.
Transfusi tukar harus dihentikan apabila terjadi:
Emboli (emboli, bekuan darah), trombosis
Hiperkalemia, hipernatremia, hipokalsemia, asidosis,
hipoglikemia
Gangguan pembekuan karena pemakaian heparin
Perforasi pembuluh darah
2.8.4.3. Komplikasi Transfusi Tukar1) Vaskular: emboli udara
atau trombus, trombosis
2) Kelainan jantung: aritmia, overload, henti jantung
3) Gangguan elektrolit: hipo/hiperkalsemia, hipernatremia,
asidosis
4) Koagulasi: trombositopenia, heparinisasi berlebih
5) Infeksi: bakteremia, hepatitis virus, sitomegalik,
enterokolitis nekrotikan
6) Lain-lain: hipotermia, hipoglikemia
BAB 3
KESIMPULANBanyak bayi baru lahir, terutama bayi kecil (bayi
dengan berat lahir < 2500 g atau usia gestasi 13 mg/dL.
Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian
fenobarbital, memberikan substrat yang kurang untuk transportasi
atau konjugasi, melakukan dekomposoisis bilirubin dengan fototerapi
dan tranfusi tukar. Walaupun fototerapi dapat menurunkan kadar
bilirubin dengan cepat, cara ini tidak dapat menggantikan tranfusi
tukar pada proses hemolisis berat. Fototerapi dapat digunakan untuk
pra- dan pasca tranfusi tukar.
Faktor-faktor yang berpengaruh pada penentuan intensitas sinar
ini adalah jenis sinar, panjang gelombang sinar yang digunakan,
jarak sinar ke neonatus dan luas permukaan tubuh neonatus yang
disinari serta penggunaan media pemantulan sinar.
DAFTAR PUSTAKA1. Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak
Indonesia edisi pertama 2008. Hal 147-168. FKUI : Jakarta
2. Price, Sylvia M.Wilson Lorraine. Patofisiologi kedokteran.
l994. EGC : Jakarta.
3. Diagnosis dan tatalaksana penyakit anak dengan gejala kuning
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo.
2007. FKUI : Jakarta.
4. Behrmand Kliegelman. Nelson Essential of Pediatrics,hal
592-98. Edisi 17. 2006. EGC: Jakarta
5. Murray Robert K, MD.PhD, 2001, Biokimia Harper ( Eds.25),
EGC: Jakarta 6. Pedoman diagnosis dan terapi Ilmu Kesehatan Anak
edisi III FK Unpad RSHS 2005. Hal 102-8. FK Unpad : Bandung.
7. Diakses pada
www.smallcrab.com/anak-anak/535-mengenal-ikterus-neonatorum.
8. Bagchi A. phototherapy. Philadelphia: Lippincott Williams and
Wikins, 2002. Hal 373-80. Philadelphia
9. William Wilkins. Cahaya dan optika intisari fisika. 1996. Hal
141-45. Jakarta.
10. Diakses dari www.emedicine.com/view article/551363/2.
1615
