Insomnia si anxietatea

Insomnia si anxietatea. Insomnia este, adesea, legata de angoasa, dar si insomnia nsasi este susceptibila de a provoca iritabilitate si tensiune psihica. Cel mai adesea, angoasa debordeaza seara deasupra digurilor ce sunt constituite n timpul zilei de activitate si contacte sociale. De aceea, tulburarea de somn nevrotica, este o insomnie de adormire. Semnificatia sa simbolica si comportamentele auxiliare se asociaza variabil, urmnd tipul nevrozei si structura de personalitate care o determina.

n nevroza anxioasa (angoasei), atacul acut de panica poate trezi pacientul n plina noapte si poate mbraca un aspect dramatic. Adesea, medicul este chemat de urgenta n fata unei crize cu colorit somatic. Daca aceasta criza de angoasa nocturna se repeta, ea poate declansa o adevarata fobie de a se culca. n functie de structura de personalitate subiacenta angoasei, pacientii adopta comportamente diferite pentru a se feri de aceasta frica de caderea noptii, a carei semnificatie simbolica variaza n functie de contextul psihodinamic.

n nevroza obsesiva pacientii lupta adesea mpotriva adormirii care semnifica pierderea vigilentei, deci a controlului. Ei utilizeaza pentru a lupta contra angoasei de pierdere a controlului ritualurile de se culca si de a se trezi-toaleta meticuloasa, verificarea nchiderii usilor, ferestrelor, ce pot reduce n maniera drastica timpul de somn.

n isterie, insomnia cu perioade de angoasa, este frecventa, dar hipersomnia regresiva este la fel de frecventa. Adesea, tulburarile de somn, aduc istericilor beneficii secundare (din anturaj).

Insomnia posttraumatica este adesea adiacenta cosmarului n care experienta traumatizanta este retraita ntr-o maniera onirica.

Insomnia din anorexia mentala se caracterizeaza prin trezire matinala precoce. Anorexicul doreste sa fie activ si vigilent, nu se plnge de reducerea somnului, nu este obosit (mai putin n anorexia mentala dublata de depresie). Cel mai adesea reluarea greutatii se nsoteste de atenuarea tulburarilor de somn.

Instrumente psihologice de masurare a tulburarilor anxioase, fobice, compulsive:

1. Chestionarul de autoevaluare STAI (inventarul de anxietate stare-trasatura). Contine doua scale care masoara anxietatea n general si anxietatea la un moment dat, prin intermediul a 40 de afirmatii care pot fi percepute de subiect sub 4 grade de intensitate.

2. Chestionarul de evaluare a fricii, autoevaluare a fobiilor (Marks si Mattews). Evalueaza principala fobie pe care pacientul doreste sa o trateze (n partea descriptiva). n partea normativa sunt cuprinse: o scala a fobiei (agorafobia, fobia fata de snge, fobia fata de societate); o scala de anxietate-depresie si o alta ce masoara jena consecutiva unui comportament fobic.

Evolutie

Anxietatea este adesea bine tolerata, fiind de intensitate mica, pacientul acuznd "nervos" ca i "bubuie inima", ca are "un nod n gt", ca i este frig si transpira mult. Anxietatea minora poate ajuta pacientul sa coopereze cu factorul de stress. De exemplu, studentul care se pregateste pentru examen observa detalii si corelatii logice, anxietatea minima ajutndu-l n procesul de nvatare.

Anxietatea moderata duce la lacune n conexiunile dintre detalii. Persoana este capabila sa recunoasca si sa raspunda la o cantitate limitata de informatie. Anxietatea severa si panica afecteaza n mod drastic activitatea. Conexiunile ntre detalii pot sa nu mai fie aparente, creste disconfortul fizic si emotional, apare spaima, presimtirea, teroarea, sunt afectate procesele gndirii, apare pierderea asociatiilor, posibil chiar iluzii si halucinatii. Individul poate sa manifeste raspunsuri disociate, comportament obsesiv impulsiv, conversie, sau raspunsuri psihosomatice la nivele severe ale anxietatii.

Anxietatea de intensitate scazuta este depasita cu eforturi scazute si inconstient. Exista o serie de mecanisme involuntare utilizate n viata de fiecare zi pentru diminuarea ei: supraalimentarea, consumul de toxice (alcool, tutun), rsul si chicotitul, plnsul, njuratul, exercitiile fizice, aderarea la o religie, etc. Nivelele moderate, severe si panica cer eforturi sporite si consum de energie pentru control, care apeleaza, de aceasta data, la strategii de cerere orientata si ego-orientata. Comportamentul "cerere orientata" include folosirea abilitatilor cognitive. Cerintele orientative pot fi distinctive atunci cnd drepturile altora sunt violate pe parcursul desfasurarii procesului de rezolvare a situatiei. n aceasta situatie, anxietatea se va reduce pe seama expunerii altcuiva la stimulul anxiogen. Comportamentul "ego-orientat" implica mecanisme utilizate de ego pentru a-si proteja sinele.

Tulburarile obsesiv-compulsive recunosc complicatii de tipul depresiei si abuzului de alcool.

Principii de tratament

Psihoterapia - se folosesc abordari comportamentale scurte si riguroase. Abordarile se fac sub forma unor combinatii ntre expunere, relaxare si ntarire. Terapia comportamentala se foloseste cu succes din 1966, cnd Meyer a combinat expunerea pacientului cu tulburare obsesivo fobica la situatiile pe care ncerca sa le evite cu preventia executarii ritualurilor, sau compulsiunilor. ntreruperea comportamentului ritual se poate produce deoarece pacientul realizeaza ca acele consecinte de care se temea nu apar, rezultatul fiind modificarea expectatiilor. Preventia raspunsului a fost principalul tratament raportat n studiile de caz efectuate la copii si adolescenti, metoda fiind adesea folosita n combinatie cu alte strategii terapeutice (expunere - flooding, Clomipramina, psihoterapie psihanalitica).

Farmacoterapie. Compusii cel mai frecvent folositi n tratamentul tulburarilor anxioase sunt Benzodiazepinele (Alprazolam) si Triciclicele, iar pentru sindromul obsesivo-fobioc Clomipramina (Anafranilul). Yaryura-Tobies si Bhagacan (1977) au introdus ipoteza serotoninei n legatura cu tulburarile obsesivo-fobice; medicamentele selective noradrenergice si serotoninergice pot fi antidepresive eficiente, dar numai inhibitorii recaptarii serotoninei sunt compusi eficienti antiobsesionali. Celelalte antidepresive cum sunt Imipramina si Amitriptilina, au fost eficiente n descresterea starii disforice la acesti pacienti.

Terapia familiala, actioneaza asupra sistemului familial disfunctional. Pattern-urile tipice familiilor cu structura obsesiv compulsiva (mergnd pe curatenie exagerata, perfectiune) trebuie schimbate pentru a asigura cadrul unei terapii familiale psihanalitice centrata pe conflict. Aceste pattern-uri afecteaza membrii familiei, ducndu-i la izolare n relatiile interpersonale, facnd familiile rigide si monotone, crescnd nivelul agresivitatii. Unii autori recomanda alte tehnici n munca cu aceste familii, cum ar fi umorul, ironia, nregistrarile video si schimbarea terapeutului n cursul unei sedinte (pentru a demonstra familiei modelul ei rigid). Problemele familiale constituie posibili factori precipitanti pentru dezvoltarea simptomelor obsesiv compulsive la copiii predispusi. Unele studii (Olson, 1986) au constatat ca tatii par sa aiba mai multe trasaturi obsesionale.

Grupurile suportive cu copii si adolescenti obsesiv-compulsivi le ofera, prin ntlniri periodice, posibilitatea de a discuta despre strategiile de coping. Exista si grupuri suportive familiale pentru parinti, n care li se da acestora posibilitatea unui schimb de experienta.

Eforturile terapeutice includ copilul, parintii, uneori si scoala, ajutnd adolescentul sa depaseasca adaptarea fobica. Avantajul spitalizarii consta n controlul mediului, personalul calificat fiind capabil sa sustina copilul n cursul tratamentului.

Reactia la stress sever si tulburari de adaptare

Tulburarea de stress posttraumatic se refera la simptome caracteristice aparute ca urmare a expunerii la un stress extrem, implicnd amenintarea de moarte, sau de vatamare serioasa, amenintarea la integritatea fizica, participarea la un eveniment ce implica moartea, vatamarea, sau amenintarea integritatii fizice a altei persoane, nstiintarea despre moartea neasteptata, sau violenta, vatamarea serioasa sau amenintarea cu moartea, sau ranirea, experimentata de un membru al familiei, sau de o alta persoana apropiata. Raspunsul persoanei la eveniment implica frica intensa, neajutorare, sau groaza. Simptomele caracteristice care rezulta din expunerea la trauma extrema includ reexperimentarea persistenta a evenimentului traumatic, persistenta evitarii stimulilor asociati cu trauma si scaderea responsabilitatii generale. Tabloul simptomatic este prezent mai mult de o luna, tulburarea producnd distress clinic semnificativ si diminuare n aria sociala, ocupationala, sau n alte arii importante de functionare.

Evenimentele traumatice includ, dar nu sunt limitate la: lupte militare, atacul violent personal (atac sexual, fizic, furt), rapirea, luarea ca ostatec, atacurile teroriste, torturarea, ncarcerarea ca prizonier de razboi, dezastre naturale sau provocate de oameni, accidente de automobil severe, diagnosticarea unei boli amenintatoare de viata. Evenimentul poate fi reexperimentat n diferite moduri. De obicei, persista amintirea recurenta si suparatoare a evenimentului, sau vise recurente n care evenimentul este retrait. n cazuri rare, persoana experimenteaza stari disociative, care dureaza de la cteva secunde la cteva ore sau zile, n timpul carora componentele evenimentului sunt eliberate si persoana se comporta ca si cum ar trai evenimentul n acele momente. Stimulii asociati cu trauma sunt evitati persistent, n aceasta evitare putnd fi inclusa si amnezia unui aspect important al evenimentului traumatic. Responsivitatea diminuata la lumea exterioara, exprimata prin "slabirea psihica" si "anestezia emotionala" ncepe, de obicei, curnd dupa evenimentul psihotraumatizant. Individul se poate plnge de scaderea interesului fata de activitati care i placeau anterior, sau sa se simta detasat, sau nstrainat de alti oameni. Poate avea chiar senzatia de prabusire a viitorului. Apar si simptome persistente de anxietate care nu au fost prezente nainte de trauma (dificultati de adormire, cosmaruri, hipervigilenta, tresaririle exagerate). Uneori se semnaleaza si iritabilitate, crize de furie, dificultati de concentrare si de ndeplinire a sarcinilor.

Reactia acuta la stress presupune aparitia anxietatii sau a altor simptome care apar dupa psihotrauma. Att n timpul experientei, ct si dupa eveniment, exista 3 din urmatoarele simptome: amorteala, absenta raspunsului emotional, tulburari de constienta, depersonalizare, amnezie disociativa. Evenimentul psihotraumatizant este trait n permanenta, iar individul evita orice stimul care i-ar putea aminti de el. Exista anxietate marcata si distress clinic semnificativ care perturba functionalitatea normala a organismului. Tulburarea persista aproximativ 2 zile si dispare n 4 saptamni. Tulburari asociate ar putea fi disperarea, lipsa de speranta. Suportul social, familia, experientele din