JURNAL READING

NEONATAL RESUSCITATION: Current Issues

Oleh:

Fanniyah 0810713065

Pembimbing:

dr. Ruddi Hartono, SpAn

RESUSITASI PADA NEONATUS: CURRENT ISSUESABSTRAK

Guideline berikut ini ditujukan terhadap praktisi yang bertanggung jawab untuk resusitasi neonatus. Mereka melakukan secara primer terhadap neonatus yang sedang mengalami transisi dari lingkungan intrauterin ke ekstrauterin. Guideline terbaru dari Neonatal Resuscitation telah diasimilasikan terhadap bukt-bukti paling akhir pada resusitasi neonatus. Kontroversi tentang isu-isu resusitasi neonatus direview dan didebatkan pada konteks konsensus ILCOR 2005. PENDAHULUAN

Asfiksia pada neonatus terjadi pada 20,9% kematian neonatus. Walaupun sebagian besar bayi baru lahir (90%) tidak memerlukan intervensi untuk dapat bernafas pada saat transisi dari kehidupan intrauterin ke ekstrauterin, sedangkan 10% dari bayi baru lahir membutuhkan bantuan untuk memulai bernafas saat lahir, dan sekitar 1% membutuhkan resusitasi yang ekstensif.

Tujuan utama resusitasi pada neonatus adalah untuk mencegah terjadinya morbiditas dan mortalitas yang berkaitan dengan hipoksia-iskemik kerusakan jaringan (otah, jantung, ginjal) dan juga mengupayakan respirasi dan cardiac output yang spontan dan adekuat.

Guideline untuk resusitasi pada neonatus telah di paparkan oleh American Heart Association dan American Academy of Paediatrics. Guideline tersebut sangat bermanfaat untuk mengingat urut-urutan resusitasi. Kegagalan untuk mengikuti guideline tersebut akan menghasilkan hasil yang buruk.Assesment yang cepat pada bari bayu lahir yang tidak memerlukan resusitasi dapat secara umum di identifikasikan dengan empat karakter berikut:1. Apakah lahir cukup bulan?

2. Apakah cairan ketubannya bebas dari meconeal dan tanda-tanda infeksi?

3. Apakah bayi benafas atau menangis?

4. Apakah bayi tersebut memiliki tonus otot yang baik?

Jika seluruh jawaban dari pertanyaan tersebut adalah iya, maka bayi tersebut tidak memerlukan resusitasi dan seharusnya tidak dipisahkan dari ibunya. Bayi tersebut dapat dikeringkan dan diletakkan langsung pada dada ibunya dan di selimuti dengan kain kering, untuk menjaga suhunya. Observasi pernafasan, aktifitas dan warna harus dilakukan.Jika terdapat jawaban yang tidak, terdapat persetujuan secara umum, bahwa seharusnya bayi tersebut mendapat satu atau lebih diantara empat kategori tindakan yang berurutan:

1. Step awal pada stabilisasi (menyediakan lingkungan yang hangat, memposisikan, membebaskan airway, mengeringkan, stimulasi, re-posisi)

2. Ventilas

3. Kompresi dada

4. Pemberian epinefrin dan atau volume ekspansi

Keputusan untuk menuju ke kategori tindakan berikutnya dinyatakan dengan assesment yang simultan dari ketiga tanda-tanda vitas: respirasi, denyut jantung, dan warna. Sekitar 30 detik yang di izinkan untuk menyelesaikan setiap step, re-evaluasi, dan memutuskan untuk beranjak ke step berikutnya (gambar 1).INITIAL STEPStep awal resusitasi adalah untuk menyediakan kehangatan dengan meletakkan bayi dibawah radiant heat source, memposisikan kepala pada posisi menghidu untuk membuka jalan nafas, membersihakan jalan nafas dengan bulb syringe atau dengan suction catheter, mengeringkan bayi dan menstimulasi nafas. Evaluasi terhadap respirasi, denyut jantung, dan warna pada bayi harus dilakukan setiap 30 detik (gambar 1).

Saat kelahiran, jika cairan ketuban terdapat meconeal:

a. Jika bayi dalam kondisi kuat (usaha nafas yang kuat, sepeti menangis, tonus otot yang baik, HR> 100x/menit) saat kelahiran, bersihkan jalan nafas dengan menghisap mulut terlebih dahulu kemudian dilanjutkan pada hidung dengan bulb syringe atau sucction catheter. Jika timbul bradikardi saat menghisap, maka hentikan suction dan evaluasi ulang HR. No intubation suctioning is required.

b. Jika bayi terlihat lemah (respirasi menurun, tonus otot menurun dan HR< 100 x/menit), bayi tersebut membutuhkan suction trakhea. Pertama masukann laringoskop dan bersihkan mulut dan faring posterior dengan suction catheter dibawah pengelihatan, kemudian masukkan endotracheal tube ke trakea. Sertakan alat suction pada ETT. Lakukan suction seperti tabung yang pelan-pelan di jauhkan. Ulangi bila perlu hingga mekoneal terrecover atau hingga HR < 60 x.menit, resusitasi harus dilakukan tanpa penundaan. Stimulasi yang lembut dan kuat diberikan yaitu dengan mengusap telapak kaki dan memijat punggung.c. Jika HR rendah, yaitu < 100 x/menit, ventilasi tekanan positif (VTP) searusnya dilakukan tanpa suction trakhea

d. Jika bayi bernafas dan kulit merah muda dan memiliki HR >100 x/menit, lakukan observasi

e. Jika bayi tidak bernafas dan terdapat apneu atau gasping, disertai HR < 100 x/menit atau tampak biru, langkah selanjutnya adalah membatu pernafasan (assist breathing) dengan ventilasi tekanan positif dan bila bayi sianosis diberikan supplemental oxygenf. Setelah ventilasi 30 detik dan atau supplemental oksigen, dilakukan evaluasi lagi

g. Jika bayi mulai bernafas, merah muda dan HR > 100 x/menit, dilakukan tatalaksana post resusitasi

h. Jika HR >60 x/menit, tingkatkan sirkulasi dengan kompresi dada dan ventilasi tekanan positif yang dilakukan secara berkelanjutan hingga HR mencapai >100 x/menit dan bayi berwarna merah muda

i. Jika HR < 60 x/menit, tingkatkan sirkulasi dengan komresi dada dan VTP, lakukan evaluasi 30 detik kemudianj. Jika HR masi < 60 x/menit, berikan epinefrin dengan dilanjutkannya VTP dan kompresi dada. Jika HR< 60 x/menit, kompresi dada, VTP, dan epinefrin dapat diulang setiap 3-5 menit

k. Pada kasus plasenta previa atau kehilangan darah dari tali pusar, bayi dapatt tidak menunjukan perkembangan meskipun telah dilakukan ventilasi yang efektif, kompresi dada dan epinefrin. Bayi akan terlihat pucat, capillary refill time yang menurun, nadi lemah dan denyut jantung yang rendah. Bayi dapat jatuh ke kondisi syok hipovolemic dan membutuhkan volume support.

Guideline tersebut digunakan pada setiap bayi lahir.

Walaupun APGAR score adalah petunjuk yang sederhana dan bermanfaat untuk kondisi neonatus dan resusitasi, namun hal itu hanya sebuah petunjuk. Hal tersebut bermanfaar untuk menyampaikan kondisi secara umum dan menilai respon resusitasi sesaat, pada saat dilakukannya resusitasi. Nilai pada menit pertama berkaitan dengan asidosis dan survival. Menit ke lima dapat atau tidak dapat menjadi prediksi neurological outcomePada setiap kamar bersalin, harus terdapat area untuk dilakukannya resusitasi neonatus, dengan dilengkapi seluruh peralatan dan obat-obatan yang dibutuhkan (Tabel 1). Pada setiap proses kelahiran, paling tidak terdapat seseorang yang bertanggung jawab pada bayi yang lahir. Orang tersebut harus mampu melakukan resusitasi, termasuk pemberian ventilasi tekanan positif dan kompresi dada.

Pada kelahiran dengan resiko tinggi, kebanyakan bayi baru lahir membutuhkan resusitasi yang sebelumnya telah diperkirakan sebelum proses kelahiran. Jika diperlukan resusitasi maka antisipasi sebaiknya diperlukan dengan menambah orang yang memiliki skill dan peralatan yang telah dipersiapkan. Sebuah tim yang terdiri dari orang-orang terlatih dibutuhkan pada saat proses kelahiran, satu orang pada suction dan pengeringan dan sisanya untuk jalan nafas dan intubasi endotrakhea, dan orang ke empat untuk medikasi. Jika kelahiran premature (< 37 minggu usia kehamilan), maka dibutuhkan sebuah preparasi khusus.SPECIAL SITUATION

Kondisi seperti atresia koana, malformasi jalan nafas faring, laringeal web, pneumothoraks, efusi pleura, hernia diafragmatika harus diperhatikan. Pada kondisi tersebut membutuhkan intervensi yang segera seperti meletakkan airway pada mulut untuk patensinya dengan menggunakan nasofaring airwat, tracheotomy atau dengan insersi intercostal drain.

POST-RESUSCITATION CARE

Infant yang membutuhkan resusitasi adalah dalam resiko menunnya kondis setelah tanda-tanda vitalnya kembali normal. Apabila ventilasi dan sirkulasi yang adekuat telah dicapai, bayi tersebut harus dipertahankan atau dipindahkan ke lingkungan yang mana monitoringnya lebih ketat dan penatalaksanaan antisipasi dapat dilakukan.

GUIDELINES FOR WITHHOLDING AND DISCONTINUING RESUSCITATION.

Morbiditas dan mortalitas dari bayi baru lahir bermcam-macam tergantung dari regio dan kemampuan sumber daya.

1. Withholding resuscitation

Pada kondisi yang berhubungan dengan mortalitas yang tinggi dan hasil yang buruk, usaha withholding resusitasi dapat dipertimbangkan, terutama ketika disertai dengan persetujuan orang tua. Suatu pendekatan yang konsisten dan terkoordinasi terhadap individu yang dilakukan oleh tim obstetric dan neonatus dan orang tua pasien adalah suatu tujuan yang penting.Non-inisiasi resusitasi dan discontinuitas dari terapi untuk mempertahankan hidup atau setelah resusitasi secara etik ekuivalen, dan klinisi seharusnya tidak perlu ragu untuk menarik tindakan tanpa kelangsungan hidup fungsional. Guideline selanjutnya harus ditafsirkan

a. Ketika kehamilan, berat bayi lahir atau kongenital anomali berkaitan dengan kematian yang cepat dan menimbulkan kecacatan yang tinggi dan tidak dapat diterima, maka resusitasi tidak diindikasikan, sebagi contoh, prematuritas yang ekstreme (usia kehamilan < 23 minggu atau berat badan lahir < 400 g), anensepaly atau abnormalitas kromosom, seperti trisomi 13

b. Pada kondisi dengan angka kelangsungan hidup yang tinggi dan morbiditas yang dapat diterima, resusitasi hampir selalu diindikasikan, sebagai contoh bayi dengan usia kehamilan 25 minggu dan bayi dengan kongenital malformasi

c. Pada kondis yang berkaitan dengan prognosis yang tidak dapat diperkirakan, dimana kelangsunga hidup pada borderline, angka morbiditas yang tinggi dan antisipasi beban pada anak tinggi, keinginan orang tua untuk dilakaukan inisiasi resusitasi harus di dukung.2. Discontinuing resuscitative efforts

Bayi tanpa tanda-tanda kehidupan (tidak ada denyut jantung dan tidak ada usaha nafas) setelah 10 menit resusitasi menunjukkan mortalitas yang tinggi atau neuro-developmental disability. Bagaimanpun juga setelah 10 menit dilakukannya usaha resusitasi yang adekuat dan berkelanjutan, pengehentian resusitasi dibenarkan.CURRENT ISSUES

Kontrol Suhu

Sebagai standar secara umum bayi baru lahir, thermal care (menganti selimut yang basah, pengeringan yang sesuai, mengahngatkan tempat, membungkus bayi dengan selimut yang hangat, meletakkan bayi pada kulit-ke-kulit dengan ibunya dan menyelimuti keduangan dengan selimut) dan meletakkan bayi yang telah kering dibawah infant warmer adalah tindakan yang efktif untuk menjaga suhu tubuh agar tetap normal. Beberapa percobaan telah menunjukkan, untuk menyertai pemanasan dengan radiasi, menyelimuti bayi prematur hingga leher dengan plastik transparan (tahan panas, food-grade) tanpa dilakukan pengeringan terlebih dahulu, menghasilkan suhu tubuh yang lebih tinggi pada bayi baru lahir, khususnya pada bayi dengan usia kehamilan < 28 minggu. Hanya bagian kepala saja yang dikeringkan dan ditutupi dengan topi. Seluruh prosedur resusitasi tersebut, termasuk intubasi, kompresi dada, dan pemasangan central line, dapat dilakukan dengan plastik yang ditutpi pada bayi tersebut. Saat ini, tidak ditemukannya adanya bukti bahwa prosedur tersebut meningkatkan mortalitas atau hasil akhir jangka panjang. Monitoring dari suhu tubuh harus dilakukan, khususnya ketika resusitasi dalam waktu lama, untuk menjegah timbulnya hipertemia.Bayi yang lahir dari ibu yang sedang febris telah dilaporkan memiliki insiden depresi nafas perinatal yang lebih tinggi, neonatal seizure, cerebral palsy dan meningkatnya resiko mortalitas. Hipertermia harus dihindari. Tujuannya adalah untuk mencapai normotermi dan menghindari hipertermia iatrogenik.Membersihkan jalan nafas dari meconium

Aspirasi mekoneal sebelum kelahiran, saat proses kelahiran atau saat resusitasi dapat menyebabkan meconeal aspiration pneumonia (MAS) yang berat pada 2-9% dari bayi baru lahir. Salah satu teknik obstetrik dengan tujuan untuk menurunkan aspirasi dengan melakukan suction mekoneal dari jalan nafas bayi setelah kepala dilahirkan, namun sebelum melahirkan bahu (intrapartum suction). Beberapa study menyebutkan bahwa suction intrapartum dapat efektif untuk menurunkan resiko aspirasi sindrom, namun bukiti dari percobaan yang besar tidak menunjukan hasil tersebut. Sehingga, rekomendasi saat ini hal tersebut sudah tidak lagi disarankan untuk dilakukan suction intrapartum orofaring dan nasofaring secara rutin. Pada kasus adanya mekoneal pada cairan amnion dan bayi yang tampak tidak kuat, suction endotrakheal dengan intubasi atau suction secara langsung disarankan. Jika bayi tersebut kuat, suction endotrakhea tidak direkomendasikan, karena hal tersebut dapat menyebabkan hal yang berbahaya dan tidak dapat meningkatkan hasil yang baik.

Pemberian oksigen

Bayi baru lahir yang normal dapat memiliki dan mempertahamkan membran mukosa yang berwarna merah muda tanpa diberikan oksigen. Pemberian oksimetri secara berkelanjutan menunjukkan bahwa transisi neonatus adalah suatu proses yang gradual. Healthy term newborn memiliki pre-ductal oksigen saturasi antara 79-91%, 5 menit setelah kelahiran, dan membutuhkan waktu > 10 menit untuk mecapa saturasi oksigen preductal >95% dan hampir 1 jam untuk mencapai saturasi preduktal >95%.Kelahiran bayi melalui proses sectio caesaria dan prematur mecapai saturasi oksigen preduktal rata-rata 90%, 2 menit lebih lama dari bayi sehat yang cukup bulan. terdapat perhatian tentang potensial adverse effect dari pemberian oksigen 100% pada fisiologi penafasan, sirkulasi otak, dan kerusakan jaringan dari radikal bebas oksigen. Namun, juga terdapat perhatian terhadap kerusakan jarungan dari oksigen deprivasi daat dan setelah asfiksi. Studi tentang tekanan darah, perfusi cerebral, dan pengukuran biokimia terhadap kerusakan sel pada hewan coba yang asfiksi, dilakukan resusitasi dengan oksigen 100% dan oksigen 21% (udara ruangan) menunjukkan hasil yang menimbulkan konflik. Studi pada bayi prematur (usia kehamilan < 33 minggu) yang dipaparkan dengan oksigen 80% memiliki cerebral blood flow yang lebih rendah ketika dibandingkan dengan yang menggunakan oksigen 21%. Meta analisis menyatakan adanya reduksi dari angka mortalitas dan tidak ada bahaya yang timbul pada bayi yang diresusitasi pada suhu ruangan daripada dengan oksigen 100%,Suplementasi oksigen di rekomendasikan ketika ventilasi tekanan positif diindikasikan untuk resusitasi; free-flow oksigen seharusnya diberikan ke bayi yang bernafas, namun terdapat sianosis sentral. Pendekatan standar untuk resusitasi adalah dengan menggunakan oksigen 100%. Beberapa klinisi memulai resusitasi dengan konsentrasi oksigen kurang dari 100% dan beberapa menggunakan oksigen ruangan. Kedua hal tersebut dalam resusitasi merupakan hal yang masuk akal. Jika klinisi memulai resusitasi dengan udara ruangan, suplementasi oksigen harus siap untuk digunakan bila tidak diapatkan adanya peningkatan dalam 90 detik setelah kelahiran. Pada situasi dimana supplementasi oksigen tidak siap diberikan, VTP harus dilakukan dengan udara ruangan. Pemberian berbagai konsentrasi dari oksigen yang di amati dengan pulse oximetri dapat meningkatkan kemampuan mencapai normoxia lebih cepat. Initial breath dan assisted ventilationPad bayi cukup bulan, inflasi inisial- baik spontai maupun dibantu- menghasilkan kapasitas residual fungsional. Tekanan yang optimal, waktu inflasi dan flow rate dibutuhkan untuk menimbulkan fungsional kapitas residual belum dinyatakan.

Inflation breath digunakan pada resusitasi bayi baru lahir, untuk memfasilitasi aerasi dari cairan yang mengisi paru-paru dengan memberikan tekanan yang tinggi pada jangka waktu yang lama. Ketika tekanan 30 cm H2O diberikan dealam waktu 5 detik, volume paru yang lebih tinggi dicapai daripada convensional one-second inflation. Salah satu percobaal pada bayi preterm menunjukkan inisial inflasi melalui nasofaring tub yang diikuti oleh nasal ContinousPositive Airway Pressure (CPAP), menurunkan kebutuhan intubasi. Walaupun bukti berdasarkan beberapa studi, inflasi pernafasan memiliki efek positif pada postnatal adapsi untuk bay baru lahin dalam kebutuhan resusitasi.Biasanya, rata-rata inisasi puncak tekanan inflasi dari 30 hingga 40 cm H2) secara sukses mampu memventilasi bayi yang tidak berespon. Ventilasi assited rate dari 40 hingga 69 nafas/menit secara umum digunakan, namun efikasi relatif dari berbagai rate telah di infestigasi.Pengukuran primer dari inisiasi ventilasi yang adekuat sesuai peningkatan denyut jantung. Pergerakan dinding dada harus di asses jika denyut jantung tidak ada perbaikan. Jika tekanan inflasi di monitor, tekanan inisial inflasi dari 20 cm H2O dapat efektif, namun 30-40 cm H2O diperlukan pada beberapa kondisi bayi tanpa ventilasi spontan. Jika tekanan tidak dimonitor, inflasi minimal dibutuhkan untuk mencapai peningkatan denyut jantung digunakan. Terdapat bukti yang kurang untuk direkomendasi waktu inflasi yang optimum. Kesimpulannya, assisted ventilation sehursnya di berikan dengan kecepatan 40-60 kali/menit, untuk mecapai atau mempertahankan denyut jantung >100 x/menut. Tekanan yang optimal, waktu inflasi dan alirannya dibutuhkan untuk menyediakan efektif fungsional residual kapasitas belum dinyatakan.AlatVentilasi yang efektif dapat dicapai dengan self-inflating bag, flow-inflating bag atau dengan T-piece. T-piece adalah alat mekanik yang berkatub, yang di atur untuk mengkontrol aliran dan tekanan yang terbatas. Katub pop-off dari self-inflating bag bergantung dengan aliran, dan pengatur tekaa dapat meningkatkan katub. Target tekanan inflasi dan waktu inspirasi yang panjang secara konsisten dicapai dengan T-piece, daripada dengan bag, walaupun dengan implikasi klinisnya belum jelas. Laringeal mask airway (LMA) yang sesuai dengan laringeal inlet menunjukkan memiliki efektifitas untuk ventilasi pada bayi baru lahir nearly-term dan bayi full-term. Terdapat keterbatasan data pada pengguaan LMA pada bayu preterm yang kecil. Penggunaan LMA dapat menyediakan ventilasi yang efektif pada suatu waktu yang konstan dengan petunjuk resusitasi. Sebuah percobaan menemukan tidak adanya perbedaan klinis yang signifikan antara penggunaan LMA dan endotrakheal intubasi ketika penggunaan bag-mask ventilation gagal. Ketika bag-mask ventilasi tidak berhasil dan intubasi endotrakheal tidak dapat dilakukan maupun tidak berhasil, LMA mampu menyediakan ventilasi yang efektif. Terdapat bukti yang kurang untuk untuk menyokong penggunaan rutin LMA sebagai alat primer untuk jalan nafas saat dilakukan resusitasi neonatus, pada kasus didapatkannya meconeal pada cairan ketuban, ketika butuh dilakukannya kompresi dada, pada bayi berat lahir rendah atau untuk proses kelahiran yang dibutuhkan memasukkan obat emergensi melalui intratrakhea. Pada kondisi ventialasi masker tidak berhasil,dimana menggunakan endotrakheal intubasi tidak memungkinkan dilakukan, LMA dapat dijadikan pilihan alternatif yang baik.Endotrakheal tube placement

Intubasi endotrakheal dapat diindikasikan pada beberapa kondisi saat resusitasi neonatus:

a. Ketika suction trakhea untuk mekonium diperlukan

b. Jika ventilassi bag-mask tidak efektif atau lama

c. Ketika kompresi dada dilakukan

d. Ketika diperlukan pemberian medikasi melalui endotrakhea

Pada kasus resusitasi yang khusus seprti congenital diafragmatika hernia atau berat badal lahir sangat rendah (