12

Click here to load reader

17 Biomecanica traumatismelor

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Biomecanica traumatismelor

Citation preview

Page 1: 17 Biomecanica traumatismelor

1

BIOMECANICA TRAUMATISMELOR PRODUSE ÎN ACCIDENTELE RUTIERE

2.1. CAUZE ŞI MECANISME Cauzele mecanice şi efectele traumatice asupra structurilor corpului uman formează

un sistem extrem de complex. Factorii care pot produce traumatismele in accidentele de circulaţie sunt de două categorii:

Factori fizici în special de natura mecanică, care se referă la tipul şi amploarea impactului, precum şi la modul de preluare şi de transfer al energiei cinetice de impact.

Factori biologici, care se referă la modul cum reacţionează structurile corpului la energia transmisă prin impact. Efectele traumatice i rezultă dintr-o combinaţia factorilor mecanici si biologici, ceea ce explică complexitatea mai ales imprevizibi1itatea evoluţiei lor. Mecanismele fizice sunt în general compuse şi numai în pot reduce la unul singur. Dintre factori predominanţi, unul este responsabil principal.

Modelele experimentale simulate nu pot reproduce integral fenomenul unui impact real care este foarte complicat. Pană în prezent simulările au fost realizate numai cu corpuri moarte precum cranii izolate, cadavre umane, începând din anul 1941. Modelele experimentale au fost prevăzute cu diferite dispozitive de impact, în special pneumatice, cu aparatură de vizualizare şi înregistrare precum şi cu sisteme acceleratoare. Măsurătorile si ca lcu le le au permis determinarea paramet r i lo r energ ie i t raumat ice . Categorii de mecanisme fizice traumatizante A. Mecanisme fizice directe produse de către un impact asupra corpului uman B. Mecanisme fizice indirecte, cu impact intracranian, dar fără impact extracranian mecanisme numite şi prin impuls. C. Mecanisme fizice prin contralovitură. Mecanismele fizice directe, după criteriul frecvenţei de apariţie, sunt de trei tipuri : 1) de deceleraţie (acceleraţie negativă) 2) de acceleraţie 3) de compresie bilaterală.

Mecanismul direct prin deceleraţie constă în frânarea bruscă spre oprire a capului, datorită lovirii de către un corp masiv si dur de exemplu un perete), aflat de regulă în repaus. Concret, acest proces este întâlnit în toate tipurile de căderi, accidente de circulaţie, de muncă, de sport, în alpinism, etc. În toate aceste fenomene, energia cinetică iniţială a capului este transferată brusc structurii intracraniene.

Mecanismul de deceleraţie este realmente un proces complex. În mod frecvent, mai ales în accidente de circulaţie, frânarea capului se face simultan cu o acceleraţie de sens contrar a obstacolului. În funcţie de poziţia capului faţă de direcţia de impact, deceleraţia poate fi de două tipuri: - deceleraţie liniară sau axială, - deceleraţie rotaţie sau de torsiune.

Mecanismul prin acceleraţie se refera la fenomenul prin care un corp dur exterior loveş te capul aflat în repaus ş i î i transmite energie cinetică. Capul va avea o mişcare mecanică scrisă de către principiul fundamental. Variantele

Page 2: 17 Biomecanica traumatismelor

2

concrete se referă la agresiuni mecanice bruşte, lovituri din partea unor animale, lovituri la meciurile de box, lovire accidentală a capului de către un corp căzut de la înălţime. În condiţiile traumatismelor de război apar acceleraţii deosebit de mari care sunt urmate de o serie de efecte suprapuse si în consecinţă leziunile intracraniene se specializează. Cele două tipuri de acceleraţie (liniară si rotaţie ) sunt evidenţiate în Figura 1.

Figura 1.

În condiţii reale fenomenele sunt combinate, cu predominanţa uneia sau alteia

dintre cele două acceleraţii. În comparaţie cu cea liniară, acceleraţia de rotaţie induce leziuni mult mai

grave structurilor intracraniene, deoarece produce deplasări între diferitele formaţiuni intracerebrale care au densităţi si greutăţi specifice diferite. Aceste deplasări şi distorsiuni implică leziuni vasculare si deteriorări severe ale masei cerebrale. Acceleraţia unghiulară are nu numai un efect lezional asupra emisferelor cerebrale, ci şi efecte plasate în trunchiul cerebral si în măduva cervicală, rotaţia capului efectuându-se în jurul nivelului primei vertebre cervicale

Mecanismul direct prin compresie bilaterală constă în compresia din ambele părţi si concomitentă a capului. Sub această formă, mecanismul coastă în prinderea capului între dure în mişcare (de tipul tampoanelor de vagoane), vehicule în mers, etc. De regulă în situaţii concrete, bilaterală este mai complexă.

Figura 2.

Compresiunea bilaterală. Situaţiile clinice sunt cele în care capul aste opozitionat pe un plan dur si fix de o parte, în timp ce un obiect în mişcare îl loveşte din partea opusă. De data aceasta intervine şi efectul acceleraţiei induse de corpul în mişcare.

Mecanisme fizice indirecte. În aceste situaţii leziunile intracraniene se produc fără să existe un impact cranian direct, transferul de energie cinetică efectuându-se prin impact

Page 3: 17 Biomecanica traumatismelor

3

extracranian şi prin mecanisme fizice fără impact. Mecanismele fizice indirecte cu impact extracranian induc modificări sau leziuni ale

structurilor intracracraniene prin energia cinetică traumatică absorbită, în special de către coloana vertebrală. Căderea de la înălţime şi contactul cu solul în diferite poziţii, produc fracturi ale bazei craniului precum şi leziuni în trunchiul cerebral.

Figura 3. Mecanismul fizic indirect prin cădere

Gravitatea întinderea acestor leziuni sunt funcţii de poziţia capului si a coloanei vertebrale 'în momentul impactului.

Mecanismul fizic indirect cu impact dorso-lombar poate produce leziuni si perturbări ale structurilor intracraniene.

Mecanismele fizice indirecte in absenţa oricărui impact se referă la orice schimbare bruscă în mişcarea capului, fenomen care se numeşte hiperextensie.

Figura 4. .Mecari ismu1 dorso-1 ombar

Capul si corpul suferă o acceleraţie bruscă, sau o deceleraţie bruscă, viteza

de mişcare a capului în momentul critic fiind mult mai mare decât cea a corpului. Această mişcare a capului se transmite şi segmentului cervical al coloanei vertebrale. Un astfel'de fenomen apare asupra pasagerilor dintr-un autoturism atunci când acesta este lovit brusc şi puternic din spate, sau din faţă. Pe lângă leziunile cerebrale, apar frecvent fracturi si dislocaţii ale vertebrelor cervicale, sau chiar secţiuni ale măduvei coloanei.

Mecanismu1 prin şoc e1ectric poate surveni datorită electricităţii atmosferice, sau a celei tehnice. Electricitatea atmosferică se poate scurge la Pământ datorită unor tensiuni electrice

Page 4: 17 Biomecanica traumatismelor

4

mari ( 610≈ V), prin curenţi electrici de intensităţi colosale de 510≈ A. Această scurgere de electricitate se poate face direct asupra capului, sau indirect, prin intermediul unei descărcări ini ţ iale la Pământ, urmată de una inversă de jos în sus si de traumatizarea creierului. Electricitatea tehnică (industrială) produce leziuni cerebrale ireversibile începând de la o tensiune do circa 1000 V. Efectele patologice depind de intensitatea curentului, conform legii cunoscute a lui Ohm.

RUI =

Rezistenţa electrică a corpului uman este de câţiva ohmi, astfel încât curentul

electric va avea câteva sute de amperi. Leziunile cerebrale iniţiale sunt sunt de tipul hemoragiilor cerebrale, localizate

mai des în şanţurile circumvoluţiilor creierului si de t ip edem cerebral acut. Ulterior survin atrofii cerebrale cu hidrocefalie consecutivă. Leziunile cerebrale pot fi produse direct prin efect electric, sau indirect prinţi-un efect termic datorat curentului electric.

Mecanismul prin soc termic pur se produce asupra oamenilor aflaţi în regiuni foarte calde, unde nu au fost aclimatizaţi. Şocul termic afectează sistemul nervos, dar are si un efect general care constă în fenomene de hemoliza, eliberarea de substanţe tromboplastice si altele. Efectele cerebrale ale socului termic pur sunt nespecifice şi constau în congestie ţi edem în vasele leptomeningiale. Inima este afectată ele regulă la nivelul ventriculului.

Mecanismul de iradiere a creierului cu diverse radiaţii ondulatorii sau corpusculare, apare în situaţii

Terapia acestor leziuni se poate face prin aceleaşi mijloace şi anume prin iradiere cu electroni de mare viteză, cu protoni, implantară cu Au198 , sau cu Co60 . Prin aceste tehnici se urmăreşte reducerea intensităţii efectelor secundare şi limitele zonelor afectate.

Există o perioadă de latenţă între sfârşitul iradierii agresive şi debutul tratamentului clinic, de câteva luni, până la un an.

S-au conturat două categorii de leziuni cerebrale produse prin iradiere leziuni precoce, care survin după o doză mare şi unică şi se mani festă sub formă de necroză cerebrală globală, asociată cu modificări inflamatorii, precum şi cu o creştere a permeabi1tăţi barierei hemato-encefa1i.ce. 1eziuni tardive, care constau în necroze cavităţi sau ehist uri.

Mecariismul prin suflu de explozie poate provoca leziuni cerebrale reversibile sau ireversibile. Fenomenul ce manifestă fizic printr-o acceleraţie brusca a capului, urmată de o faza de vibraţie. Leziunile sunt globale: edem cerebral, contuzie cerebrală difuză cu hemoragii. în cazurile de supravieţuire îndelungată apare scleroza cerebrală progresivă.

2.2. FACTORII FIZICI CARE INTERVIN ÎN TRAUMATISMELE BIOMECANICE 1. Durata impactului. Este necesară o durată minimă de variaţie a energiei cinetice pentru a se obţine un efect cerebral traumatic. Experimental s--a stabilit că intervalul mediu de timp este de 10-12 mi1isecunde. 2. Viteza si energia cinetică Cu cât energia cinetică este mai mare, cu atât se scurtează durata impactului necesar pentru a induce un efect traumatic. Totuşi, în situaţia în care capul are o mişcare cu energie cinetică mare (asa cum se întâmplă în căderea de la înălţime), dacă este decelerat lent în momentul impactului pe urţ corp moale, efectele traumatice sunt minore.

Page 5: 17 Biomecanica traumatismelor

5

Acest efect se explică simplu prin principiul fundamental al dinamicii, după care forţa este egală cu variaţia impulsului în unitatea de timp. în exemplul menţionat (căderea liberă) variaţia impulsului este egală cu produsul dintre masa corpului şi viteza sa (dată de cunoscuta formulă a lui Galilei), însă intervalul de timp este mărit prin efectul cunoscut al corpurilor elastice. Tot astfel se petrec fenomenele în sport, la săritura cu prăjina, săritura în înălţime etc, sau atunci când pompierii salvează din incendiu oamenii aflaţi la înălţime şi care se aruncă pe o folie elastică aflată la sol şi fiind susţinută de un număr de oameni. Mai mult, la acrobaţiile pe plase elastice de la circ, se măreşte intervalul de timp în care impulsul corpului se reduce la zero şi implicit se micşorează forţa care acţionează asupra acrobatului respectiv. Într-o mişcare cu variaţii mari ale acceleraţiei, de exemplu la rostogolirea pe trepte, apar efecte traumatice ample. Din punct de vedere strict mecanic, într-un proces de impact al capului, acesta trebuie considerat ca participând la o ciocnire reală cu un anumit coeficient de restituţie. Un traumatism craniocerebral major cuprinde următoarele etape succesive de desfăşurare: - într-o primă fază craniul preia impactul printr-o comportare elastică, comprimându-se şi revenind la forma iniţială, iar masa cerebrală nu suferă leziuni. în etapa următoare, limita de elasticitate a craniului este depăşită, deformarea devine permanentă şi ireversibilă, chiar dacă efortul a încetat să acţioneze. Craniul suferă înfundări plate, fără fragmente libere. - când este depăşită şi limita de rezistenţă, craniul se fisurează, sau se produce a fractură cu fragmente pătrunse în interior. În une1e traumatisme, câind forţa agresivă a agentu1ui exterior este tangentială, sau diametrală, în interiorul craniului se dezvoltă forte de forfecare care înclină lateral diferitele planuri osoase, in mod pro portiona1 cu forţa exterioară. La viteze mari si foarte mari (500 - 1000) m/s, cum este cazul impactului cu proiectile si gloanţe, efectul penetraţiei prezintă apariţia unei cavităti în 1ungu1 traseului, precum şi dezvoltarea unor unde de forţa cu viteze comparabile cu viteza sunetului. In astfe1 de cazuri, craniu1 în foarte puţine cazuri rămâne intact, de regulă el suferind leziuni distructive grave. Cavitatea produsă de un proiectil, datorită si efectului de vibraţie, are un diametru variabil si neregulat, dar în medie mai mic decât ce1 al proiecti1u1ui datorită elasticităţii ţesuturilor. În jurul cavităţii se produc hemoragii dense şi confluente, care evoluează spre necroză si 1ichefaţie cerebrală. 3. Directia de aplicare şi transmitere a energiei cinetice este un factor important în determinarea efectelor traumatice craniene. Transmiterea energi eicinetice se poate face astfel: După o directie axială, caz în care efectul este acceleratie de translatie. - După o direcţie tangenţială, urmată de o acceleraţie rotatorie. Acest caz este ce1 mai frecvent si efectele sunt foarte grave După o directie verticală, caz în care acceleraţia pre1uată şi micsorată de către co1oana vertebra1ă, indiferent de sensul acţiunii. 4. Vibraţia cranană constituie modu1 periodic de propagare a unui factor perturbator oscilanţ si este de mai multe tipuri: Vibraţie craniană locală - constând din inflexiuni si deflexiuni craniene si fiind urmată de hemoragii de tip contuziv. Vibraţie craniană g1obală, urmată de contuzie cerebrală difuză, edem si hipertensiune intracraniană. 5. Calităţile fizice ale agentului vulnerant au importanţă în efectele traumatice în funcţie de masa, densitatea, forma si natura suprafeţei de contact cu craniul. Rolul acestor factori este mai important pentru determinarea leziuni1or craniene, decât pentru cele intracraniene. Acţiunea factorilor traumatici fizici si mecanizrnele induse de aceştia au un răspuns biologic variat si complex. Se produc efecte cerebra1e de ordin funcţiona1 (comotia cerebrală), de

Page 6: 17 Biomecanica traumatismelor

6

ordin lezional (contuzia cerebrală), precum şi răspunsuri vascu1are (vasodilataţie post-traumatic urmaţi de edem cerebral) si lichidiene (celulare si biochimice). În plus, există şi rspunsuri extracer ebrale si sistemice de natură metabolică , hormonală sau biochimică şi se referă la sistemul hipotalamo-hipofizar. În concluzie o acţiune traumatică întracraniană nu este limitată numai la structurile itracraniene. Ca urmare este necesară cunoaşterea şi mecanismul produceri acestor traumatisme precum şi o investigare atentă ulterioară.

2.3. ACCIDENTELE DE TRAFIC RUTIER

Creşterea continuă a parcului de autovehicule şi a reţelei rutiere consecutivă industrializării, dezvoltării economico-sociale şi a nivelului de trai a determinat, în ultimele decenii, noi aspecte de morbiditate şi mortalitate de o deosebită, importanţă în condiţiile societăţii noastre.

Pe plan mondial, traumatismele produse în cadrul traficului rutier constituie o problemă importantă, atât sub aspect medical, cât şi social-economic, numărul victimelor prezentând leziuni de gravitate variată şi prin scoaterea temporară sau definitivă din procesul muncii aducând prejudicii importante economiei naţionale. Din punct de vedere statistic, ţările puternic industrializate raportează cele mai multe cazuri de accidente de trafic rutier, acestea determinând o morbiditate de 5-20% raportată la patologie generală şi de 45-75% din patologia post traumatică. Mortalitatea prin accidentele de trafic rutier ocupă – după diverse statistici – locul 3, după afecţiunile cardiovasculare şi neoplazii.

Prin accident de circulaţie sau mai corect accident de trafic rutier se înţelege orice leziune corporală, indiferent de gravitate, produsă din culpă de către conducătorul unui vehicul pe căile publice de transport. Frecvenţa accidentului de trafic rutier variază în raport cu parcul de autovehicule, dezvoltarea reţelei rutiere, centrele de aglomerare urbană. Cadrul lucrării noastre nu permite tratarea extensivă a acestui subiect, care a format obiectul a numeroase monografii şi lucrări de specialitate. Ne vom limita astfel la o serie de generalităţi necesare cunoaşterii împrejurărilor şi condiţiilor producerii accidentului şi la aprofundarea problemelor cu aspect medico-legal şi judiciar.

Cauzele determinante producerii accidentului de trafic rutier sunt legate în principal de trei factori, care pot interveni independent sau asociat: Factorul uman – respectiv conducătorul autovehiculului sau pietonul. În prima situaţie principalele cauze determinante ale accidentului sunt: oboseala, intoxicaţia etilică, neîndemânarea (lipsa de experienţă), consumul de neuroleptice sau tranchilizante, diferitele afecţiuni patologice, cauze care pot duce la ignorarea situaţiilor dificile, nerespectarea regulilor de circulaţie, reactivitate întârziată, neatenţie, lipsă de corelare între viteză şi condiţiile de trafic etc. În a doua situaţie – aceea de pieton – principalele cauze responsabile de producerea accidentului sunt: intoxicaţia etilică, neatenţia, nerespectarea regulilor de circulaţie, ignorarea pericolului traversărilor în condiţii de risc, vîrsta, afecţiunile patologice etc.

Factorul tehnic este reprezentat de defecţiunile autovehiculului, în principal în sistemele de frânare, direcţie, iluminare, gabarit depăşit, starea pneurilor etc.

Factorul aleator (dar adesea previzibil şi putând fi evitat în condiţiile unei conduceri preventive) cuprinde în general condiţiile meteo-rutiere precum starea drumului – denivelări, pante, felul carosabilului, ploaia, poleiul sau stratul de zăpadă, zonele cu carosabil umed sau alunecos prin polei, noroi, ulei, surpări, de teren etc.

În esenţă însă ultimii doi factori sunt subordonaţi celui uman, ţinând de capacitatea

Page 7: 17 Biomecanica traumatismelor

7

de conducere preventivă, întreţinerea în bună stare a autovehiculului şi a intuirii de către conducătorul autovehiculului a situaţiilor dificile sau neprevăzute, de acesta depinzând în principal evitarea accidentului.

Din punct de vedere medico-legal, importanţa constatărilor şi a concluziilor expertizei decurg din prevederile legale şi diferă în leziunile nemortale (vătămare corporală din culpă) de cazurile mortale. În general, leziunile în cazul accidentelor nemortale sunt variate, de la simple excoriaţii, echimoze sau plăgi, la leziuni osoase sau viscerale de gravitate variată şi ale căror intensitate şi localizare sunt legate de mecanismul lezional şi de intensitatea impactului.

În general, în accidentele nemortale, mecanismele lezionale mai frecvent întâlnite sunt: pentru pietoni – lovirea cu o parte a autovehicolului, lovirea şi proiectarea, mai rar călcare (de obicei localizate la nivelul unei porţiuni a unui membru). În cazul conducătorilor sau ocupanţilor unui autovehicul leziunile se produc prin lovire de diverse obiecte sau proeminenţe din interiorul acestuia în cadrul mecanismului de deceleraţie bruscă, cea mai frecventă modalitate traumatică.

Problemele medico-legale ale accidentelor de circulaţie mortale sunt mult mai complexe şi se rezolvă în cadrul necropsiei medico-legale, obligatorie în astfel de cazuri. Cunoaşterea de către medicul legist a condiţiilor producerii accidentului – atunci când este posibil – este de o deosebită importanţă în confirmarea sau infirmarea unui anumit mecanism lezional. Prin aceste ,,condiţii” înţelegem în mod deosebit: situaţia victimei de pieton, conducător sau ocupant într-un autovehicul, felul vehiculului angajat în accident (cu tracţiune animală, mecanică, tipul autovehiculului etc.), rezultatul cercetării de la locul faptei, eventuala modalitate traumatică rezultată din probe testi-moniale sau de altă natură.

În cazurile în care decesul survine la un interval de timp mai mare de la producerea accidentului, sarcina medicului legist este adeseori dificilă, precizarea mecanismului traumatic fiind greu sau imposibil de făcut, fie datorita lipsei datelor privind leziunile constatate iniţial, fie datorită proceselor reparatorii şi intervenţiilor terapeutice efectuate pe parcursul spitalizării. O clasificare complexă a mecanismelor de producere a leziunilor în raport cu situaţia victimei a fost făcută în medicina legală de către prof. Moraru (1967), Tabelul 1. Încercăm pe baza acestei clasificări, să schiţăm principalele modalităţi de producere a accidentului de trafic rutier în raport cu situaţia victimei. Astfel, pietonul poate suferi leziuni în condiţiile accidentului de circulaţie prin: Lovire cu o parte proeminentă a autovehiculului, fără ca victima să fie dezechilibrată şi să cadă sau să fie proiectată. În astfel de cazuri, leziunile sunt de intensitate redusă, localizate la nivele deosebite, în raport cu porţiunea de autovehicul – de obicei proeminentă – care produce lovirea. Astfel, de exemplu se pot constata leziuni la nivelul capului în lovirile de o porţiune laterală a unui autoturism, de un colţ sau o margine a lăzii sau platformei unui autocamion, de o parte proeminentă laterală a unui autovehicul greu – tramvai etc. Leziunile la nivelul toracelui sau ale membrelor superioare pot fi produse prin lovire de marginea parbrizului unui autoturism, farul sau aripa unui autocamion. Traumatismele toracoabdominale prin lovire se observă în lovirile cu porţiuni relativ joase ale caroseriei autovehiculului, de obicei aripi, faruri, în timp ce leziunile membrelor inferioare în lovirile cu bara de protecţie sau marginea inferioară, laterală a caroseriei.

Lovirile simple se constată în situaţia în care autovehiculul are viteză redusă sau impactul se produce tangenţial ori în cazul în care pietonul în mers este în realitate acela care „loveşte” vehiculul.

Leziunile constatate sunt de obicei puţin intense: echimoze, excoriaţii, plăgi, mai rar fisuri sau fracturi costale sau ale oaselor membrelor.

Page 8: 17 Biomecanica traumatismelor

8

Tabelul 1. Modul de producere a leziunilor în accidentele rutiere Nr. crt. Mecanismul accidentului Pietoni Conducători

auto Călători

1.

Cădere Lovire Proiectare Călcare Comprimare Târâre

- + - + + +

- + + (motocicletă) - - -

+ + + (moto) - - -

2.

Lovire - proiectare Lovire-cădere Proiectare-călcare Proiectare-comprimare Proiectare-târâre Călcare-comprimare Călcare-târâre

+ + - - - + +

+ (moto) + (rar) + + + - -

+ (moto) + (rar) + + + - -

3.

Lovire-proiectare-(cădere) călcare Lovire-proiectare-târâre Lovire-proiectare-comprimare Lovire-proiectare-călcare-comprimare Proiectare-călcare-comprimare

+ + + + -

+ (moto) + (rar moto) + + (rar moto) +

+ (moto) + (rar moto) + + (rar moto) +

Mecanismul traumatic cel mai frecvent observat în cazul traumatismelor

suferite de pietoni este acela de lovire urmată de cădere sau mai ales de proiectare a victimei. Acest mecanism cuprinde o primă fază de lovire de către autovehicul, în condiţiile arătate mai sus, urmată de căderea sau proiectarea victimei pe carosabil sau în afara acestuia.

Leziunile de lovire, cu localizare variată în raport cu porţiunea de autovehicul care loveşte, sunt de obicei mai puţin intense şi dispuse pe suprafeţe limitate (cu excepţia autovehiculelor cu motor interior sau în lovirile cu o parte laterală în condiţii de derapaj). Leziunile de proiectare au în general o intensitate mai mare şi sunt dispuse pe suprafeţe corporale mai mari. Localizarea lor topografică faţă de leziunile de lovire este în raport cu impactul iniţial. Astfel, atunci când lovirea se produce la nivelul sau deasupra centrului de greutate al corpului, leziunile de proiectare se constată pe planul opus, iar atunci când impactul iniţial este situat sub centrul de greutate al corpului (sau chiar la acest nivel) atât leziunile de lovire, cât şi cele de proiectare apar pe acelaşi plan. Uneori, în această ultimă situaţie, proiectarea poate fi dublă, victima fiind iniţial ,,aruncată” pe capota autovehiculului apoi „reproiectată” pe carosabil.

Atât în aceste cazuri, cât şi atunci când, în condiţiile unor loviri tangenţiale, se imprimă pietonului o rotire sau când intervin o serie de mişcări de autoapărare ale victimei, localizarea şi forma leziunilor de proiectare pot fi tipice, greu de diferenţiat de cele de lovire. Prin frecvenţa şi varietatea traumatismelor produse prin lovire-proiectare, atât în ceea ce priveşte intensitatea, cât şi localizarea leziunilor această modalitate traumatică creează adeseori probleme medico-legale deosebit de dificile şi care necesită în primul rând cunoaşterea condiţiilor de la locul faptei. Din punct de vedere morfologic, leziunile produse prin lovire-proiectare sunt de intensitate mare, realizând de obicei tabloul unui adevărat poli-traumatism.

Prin lovire cu o porţiune a autovehiculului se produc una sau mai multe leziuni în

Page 9: 17 Biomecanica traumatismelor

9

funcţie de caracteristicile autovehiculului şi de punctul de impact. Altfel, se pot observa traumatisme cranio-cerebrale cu sau fără fracturi, leziuni toraco-abdominale cu leziuni osoase sau viscerale, fracturi ale membrelor (de obicei inferioare), fracturi de coloană (prin modificarea curburii acesteia în momentul impactului). Uneori leziunile externe la locul lovirii pot lipsi, fie datorită intensităţii mai mici a lovirii, fie a prezenţei îmbrăcămintei, fie a rapidităţii instalării morţii. Din această observaţie rezultă necesitatea practică de a efectua o examinare deosebit de atentă cu ocazia necropsiei şi a face secţiuni în regiunile care sunt susceptibile de a prezenta leziuni de lovire. Leziunile produse prin proiectare, de obicei mai intense, sunt localizate îndeosebi pe părţi proeminente, traumatismul cranio-cerebral observându-se în mod constant în acest mecanism. Uneori, când proiectarea este foarte puternică (în condiţiile unei viteze mari a autovehiculului), leziunile traumatice produse în acest mod pot lua aspectul unor leziuni de comprimare (fracturi craniene cu interesarea în totalitate a bazei, fracturi duble costale sau de bazin).

Mecanismul de comprimare sau călcare se constată de obicei după o prealabilă lovire-proiectare a pietonului, urmată de comprimarea acestuia cu o parte a caroseriei autovehiculului, între aceasta şi un alt obiect (de exemplu bordura carosabilului) sau de călcare cu una sau mai multe roţi. Există cazuri mai rare în care călcarea sau comprimarea constituie unicul mecanism lezional: cazul pietonilor în stare de ebrietate sau cu diverse afecţiuni care se află culcaţi pe carosabil. Din această posibilitate rezultă necesitatea de a diferenţia, în cadrul examenului necropsic, leziunile produse prin lovire, proiectare şi călcare, în limite de certitudine sau probabilitate. Uneori, suprapunerea sau multitudinea leziunilor face imposibilă recunoaşterea leziunilor de lovire sau chiar a celor de proiectare şi diferenţierea acestora de traumatismul produs prin comprimare.

În cazuri mai rare, pietonul poate fi accidentat de mai multe autovehicule, primul producând lovirea şi proiectarea sa pe carosabil, iar următorul (următoarele) călcarea sau comprimarea. Atât în aceste situaţii, cât şi în cazurile în care se pune problema a două mecanisme lezionale (de exemplu agresiune urmată de călcare de către un autovehicul), pe lângă analiza atentă a morfologiei leziunilor este necesară stabilirea succesiunii în timp a leziunilor: de exemplu, traumatism cranio-cerebral cu hemoragie meningee, contuzie corticală etc., leziuni care necesită un interval de timp pentru constituire, asociate cu leziuni de călcare toracică sau abdominală direct şi rapid mortale. De asemenea în aceste cazuri se impune evidenţierea caracterului vital sau post-mortem al leziunilor, astfel încât să se poată stabili dacă leziunile iniţiale (produse prin lovire-proiectare sau o eventuală agresiune) au fost sau nu cele care au determinat moartea, precum şi rolul fiecărui mecanism traumatic în tanatogeneză. Subliniem acest aspect deoarece în practică se poate pune problema călcării post-mortem, fie în cadrul accidentelor rutiere succesive, fie al unei morţi patologice pe strada ori a disimulării unei omucideri.

Concomitent sau independent de mecanismele expuse, pietonul poate suferi leziuni traumatice prin târâre. Astfel, în cadrul. proiectării, datorită inerţiei, corpul victimei poate continua mişcarea de „alunecare” pe carosabil (mecanism asimilabil cu „târârea” propriu-zisă), alteori victima poate fi întâi „împinsă” pe carosabil, apoi comprimată sau călcată, realizându-se astfel o serie de leziuni cu aspect morfologic deosebit. Târârea ca unic mecanism traumatic este mai rară, ea putându-se realiza în urma „agăţării” îmbrăcăminţii victimei cu sau fără lovirea acesteia şi poate fi observată şi în cazul pietonilor care — din motive arătate — se pot afla în poziţie de decubit pe artera rutieră. Leziunile de târâre sunt de obicei superficiale, caracteristice fiind excoriaţiile paralele având aceeaşi direcţie şi localizare pe suprafeţe corporale întinse. Uneori, în cazul târârilor pe distanţe mari leziunile sunt confluente, putând lua aspectul unor arsuri sau al unor zone pergamentate. Caracterul vital sau post-mortem al

Page 10: 17 Biomecanica traumatismelor

10

acestor leziuni trebuie cercetat, adeseori fiind greu de demonstrat. Din cele expuse rezultă că mecanismele traumatice observate la pietoni sunt multiple,

acestea putând fi simple, asociate sau complexe. În cazurile mortale şi îndeosebi în acelea în care datele de anchetă sunt incerte sau autorul necunoscut este necesară o analiză cât mai completă şi atentă a tuturor leziunilor, precum şi colaborarea cu organele de cercetare penală.

Mecanismele traumatice posibile în cazul ocupanţilor unui autovehicul, deşi sub aspect lezional complexe şi de intensitate diferită, sunt mai puţin variate decât la cele observate la pietoni.

Ca un aspect particular menţionăm posibilitatea căderii sau a proiectării dintr-un autovehicul deschis (de obicei autocamion) a unui pasager în timpul accelerării sau decelerării bruşte sau în mod accidental datorită nerespectării unor reguli de protecţie, a stării de ebrietate sau altor cauze. Leziunile produse în aceste condiţii pot fi situate pe un singur plan sau, în cazul tamponărilor urmate de proiectare, asociate cu leziuni de rostogolire multipolare şi de in-tensităţi variate.

Căderea sau proiectarea simplă se poate observa şi la motociclişti, biciclişti, căruţaşi. Leziunile au aspecte variate în funcţie de viteza vehiculului, starea carosabilului, asocierea cu alte mecanisme sau loviri de obiecte variate.

Leziunile prezentate de ocupanţii autovehiculelor au unele particularităţi, în esenţă putând fi încadrabile în mecanismul de proiectare cu lovire de corpuri dure din interiorul vehiculului. Prin decelerarea bruscă produsă în momentul impactului se pot produce fracturi sau luxaţii ale coloanei vertebrale (îndeosebi cervicale), prin modificări de curbură, de obicei cu hiperextensie urmată de hiperflexie. Prin poziţia ocupată în autovehicul pot să se observe unele leziuni caracteristice, cum sunt cele craniofaciale (la ocupanţii locurilor din faţă), uneori cu producerea de plăgi tăiate consecutiv spargerii parbrizului; leziuni toracice (fracturi de stern, coaste) prin proiectarea de volan a conducătorului autovehiculului sau fracturi ale oaselor membrelor inferioare (col femural, genunchi, tibie). În funcţie de modul de producere al accidentului cu impact frontal, lateral, posterior, răsturnarea sau rostogolirea autovehiculului, uneori cu proiectarea victimei în afară, leziunile produse pot fi variate, multipolare. În cazurile în care este necesară stabilirea poziţiei în vehicul a uneia sau a mai multor victime, este indispensabilă cunoaşterea condiţiilor producerii accidentului şi a expertizei tehnice, în vederea coroborării acestor date cu leziunile traumatice constatate, în raport cu aceste elemente şi în prezenţa constatării unor leziuni explicabile în contextul general al accidentului şi în mod deosebit prin compararea nivelului şi intensităţii unor leziuni cu deformările autovehiculului angajat în accident se poate ajunge la o concluzie de probabilitate sau chiar de certitudine în privinţa locului ocupat de victimă în vehicul. Aceste precizări sunt cerute de organele de anchetă în cazul în care există discordanţe între declaraţiile unor martori sau ale supravieţuitorilor unor accidente rutiere, de obicei cu moartea uneia sau mai multor persoane.

Un aspect particular care poate surveni în condiţiile unui accident de trafic rutier este acela al existenţei unei afecţiuni patologice a conducătorului auto, afecţiune care poate avea rol determinant în producerea accidentului (afecţiuni cardiace, epilepsie, crize de hipoglicemie, accidente vasculare cerebrale, intoxicaţie cu CO etc.).

Alteori se ridică problema diferenţierii unui accident de trafic rutier şi o moarte subită „la volan”. Examenul necropsie cu precizarea cauzei morţii şi a eventualelor leziuni traumatice cu caracter vital redus sau fără caracter vital, în coroborare cu datele de anchetă va elucida acest aspect.

În general, accidentul de trafic rutier constituie un politraumatism complex a cărui reconstituire, pe baza numai a elementelor medico-legale, este de multe ori dificilă, nu rareori apărând leziuni cu aspect sau localizare atipică, pretându-se la interpretări variate sau punând în discuţie un diagnostic diferenţial cu alte leziuni traumatice produse prin alte mecanisme

Page 11: 17 Biomecanica traumatismelor

11

(cădere, precipitare, agresiune). În analiza finală a fiecărui caz trebuie avut în vedere că, în contextul accidentului de trafic rutier, intervin factorii variaţi: victima care prin mişcări reflexe sau de apărare poate determina modificări aparente ale mecanismului lezional, autovehiculul prin felul său (autoturism, camion, autobasculantă, tramvai etc.), greutatea şi caracteristicile sale, carosabilul (cu denivelări, porţiuni proeminente, diverse obstacole), posibilitatea interesării mai multor vehicule în producerea accidentului (sau a altor mecanisme lezionale), modificarea poziţiei victimei etc.

Sintetizând problemele medico-legale ale accidentelor mortale de circulaţie subliniem necesitatea precizării în raportul medico-legal a următoarelor aspecte: - felul şi cauza medicală a morţii; - data când aceasta a survenit; - mecanismul de producere al leziunilor şi dacă acestea au putut fi urmarea unui accident de trafic rutier; - raportul de cauzalitate dintre leziunile iniţiale şi moarte (în cazul apariţiei de complicaţii sau a interacţiunii dintre traumatism şi afecţiuni patologice sau de alta natură se va preciza rolul acestora în procesul tanato-generator); - rezultatul examinărilor de laborator şi îndeosebi alcoolemia (în morţile recente) şi grupa sanguină;

În cazuri deosebite poate apărea necesitatea altor specificări cum sunt: caracterul post-mortem al unor leziuni, preexistenţa unor modificări patologice cu rol favorizant sau determinant în producerea morţii, anumite caracteristici legate de mecanismul lezional în corelaţia cu autovehiculul implicat în accident, în cazul accidentaţilor din interiorul unui autovehicul locul ocupat de aceştia, succesiunea morţii etc.

Pe lângă aceste aspecte generale menţionate, fiecare caz în parte poate releva particularităţi a căror evidenţiere în cadrul expertizei medico-legale duce de cele mai multe ori la explicarea dinamică a modului şi a condiţiilor accidentului, la corelarea şi suprapunerea elementelor medicale cu constatările de la locul faptei.

2.4.1. Expertiza medico-legală în domeniul traumatologiei mecanice si legătura cu expertiza tehnică

Potrivit legislaţiei in vigoare laboratoarele medico-legale efectuează la cererea

organelor în drept constatări medico-legale în caz de moarte violentă sau a cărei cauză nu se cunoaşte ori este suspectată. De asemenea efectuează constatări medico-legale când este necesară o examinare-corporală asupra învinuitului sau persoanei vătămate, pentru a constata pe corpul acestora existenţa urmelor infracţiunii.

Expertizele, noile expertize, constatările şi celelalte lucrări medico-legale referitoare la persoane sau cadavre se efectuează de Institutul medico-legal, laboratoarele sale exterioare, laboratoarele medico-legale judeţene şi cabinetale medico-legale, în cadrul competenţei acestora, la cererea organelor în drept, precum şi la cererea persoanelor interesate potrivit articolului 48 al Decretului 446/1966.

Incriminarea faptelor de vătămare a integrităţii corporale şi a sănătăţii, a lovirii şi a altor violenţe este prevăzută în articolele 180-182 c.p.p., iar potrivit art. 114 c.p.p., constatarea medico-legală este obligatorie în caz de moarte violentă, de moarte cu cauză necunoscută şi de moarte suspectă. Omorul prin mijloace violente este incriminat prin art. 174 c.p. Traumatismele mecanice, cauză de suferinţe fizice produse prin lovire cu sau de corp dur, determinând leziuni cu gravitate diferită sau moarte, fac obiectul celor mai numeroase lucrări medico-legale la persoane sau cadavre, ce se efectuează la cererea organelor de justiţie sau a persoanelor interesate în obţinerea unor astfel de acte.

Page 12: 17 Biomecanica traumatismelor

12

Cadrul juridic al infracţiunilor de lovire şi vătămare a integrităţii corporale sau a sănătăţii, precum şi al morţilor violente prin traumatisme mecanice ridică o serie de probleme de ordin teoretic a căror rezolvare cere o înaltă calificare şi răspundere profesională, deoarece concluziile ce rezultă din aceasta activitate de expertiză reprezintă motivaţia ştiinţifică a calificării juridice a faptelor antisociale ce stau la baza acestor infracţiuni. Inviolabilitatea fizică a omului este apărată de lege şi a constituit din toate timpurile o preocupare a justiţiei, având drept scop statornicirea unor relaţii sociale interumane normale.

Intensitatea traumatismului este incriminată de lege diferit în funcţie de efect; acesta poate fi o suferinţă fizică, o vătămare a integrităţii corporale sau a sănătăţii, o vătămare gravă sau moartea. Corpul victimei care prezintă urmele infracţiunii constituie obiectul material cel mai important al examenului medico-legal, asupra căruia s-au exercitat violenţele de către făptuitor (subiect activ al infracţiunii), indiferent de formele concrete de realizare materială a acestor violenţe. Deşi traumatismele mecanice reprezintă forma comună de realizare a violenţei fizice, pot exista şi alte forme de violenţă în afară de lovire. În acelaşi timp infracţiunea poate fi comisivă (cel mai frecvent), dar şi omisivă (prin inacţiune) şi se poate realiza direct, dar şi prin mijloace indirecte, oricum în toate cazurile având un rezultat incriminat de legea penală. Realitatea traumatismului mecanic poate fi probată pe calea expertizei medico-legale numai atunci când are drept rezultat o modificare morfo-funcţională, chiar minimă, dar obiectivată prin mijloace medicale. În cadrul examenului medico-legal există posibilitatea discriminării leziunilor active şi pasive, dar nu şi a precizării circumstanţelor de realizare a traumatismului mecanic, producerea lui prin comisiune sau omisiune. De asemenea, expertiza medico-legală poate uneori contribui la aprecierea intenţiei, adică a laturii subiective a infracţiunii de lovire în funcţie de numărul, localizarea şi gravitatea leziunilor cauzate victimei.