BAB I

PENDAHULUAN

Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis ‘jaune’ yang berarti kuning. Ikterus

adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membrane mukosa) yang

menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi

darah1.. Ikterus menjadi tampak secara klinis pada anak-anak dan orang dewasa jika kadar

bilirubin dalam serum mencapai 2-3mg/dl. Pada neonatus kadar yang lebih tinggi mungkin

ditemukan tanpa bukti ikterus. Ikterus mungkin disertai dengan kencing warna gelap atau

tinja akholik (warna terang).1

Adanya ikterus yang mengenai hampir seluruh organ tubuh menunjukkan terjadinya

gangguan sekresi bilirubin. Ikterus dapat dibedakan menjadi tiga yaitu ikterus pre hepatik,

ikterus hepatik, dan ikterus post hepatik1

Ikterus pre hepatik terjadi karena adanya kerusakan RBC atau intravaskular hemolisis,

seperti pada anemia hemolitik menyebabkan terjadinya pembentukan bilirubin yang berlebih.

Bilirubin yang tidak terkonjugasi bersifat tidak larut dalam air sehingga tidak diekskresikan

dalam urin dan tidak tidak terjadi bilirubinia tetapi peningkatan urobilinogen. Hal ini

menyebabkan warna urin dan feces menjadi gelap2.

Ikterus hepatik terjadi di dalam hati karena penurunan pengambilan dan konjugasi

oleh hepatosit sehingga gagal membentuk bilirubin terkonjugasi. Hal ini disebabkan oleh

rusaknya sel hepatosit, hepatitis akut atau kronis, dan pemakaian obat. Gangguan konjugasi

bilirubin dapat disebabkan oleh defisiensi glukoronil transferase sebagai katalisator2

Ikterus post hepatik terjadi karena penurunan sekresi bilirubin terkonjugasi sehingga

mengakibatkan hiperbilirubinemia terkonjugasi. Bilirubin terkonjugasi bersifat larut dalam

air, sehingga diekskresikan ke dalam urin melalui ginjal. Faktor yang dapat menyebabkan

gangguan sekresi adalah berupa faktor fungsional atau obstruksi duktus choledocus yang

disebabkan oleh cholelitiasis, infestasi parasit, tumor hati, dan inflamasi yang mengakibatkan

fibrosis3

Pada banyak pasien ikterus dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti

ditambah dengan pemeriksaan laboratorium yang sederhana, diagnosis dapat ditegakkan.

Namun tidak jarang diagnosis pasti masih sukar ditetapkan, sehingga perlu dipikirkan

1

berbagai pemeriksaan lanjutan. Diagnosis ikterus bedah atau obstruksi bilier umumnya dapat

ditegakkan dengan anamnesis lengkap, pemeriksaan fisik yang teliti serta tes laboratorium.

Walaupun demikian, sarana penunjang imaging yang non-invasifseperti ultrasonografi; CT

Scan abdomen dan pemeriksaan yang invasif seperti percutaneous transhepatic

cholangiography (PTC), endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) sering

diperlukan untuk menentukan letak, kausa dan luas dari lesi obstruksinya. Dengan kemajuan

yang pesat di bidang endoskopi gastrointestinal maka ERCP dan PTC telah berkembang dari

satu modalitas dengan tujuan diagnosis menjadi tujuan terapi pada ikterus bedah4

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Istilah jaundice berasal dari bahasa Perancis jaune yang berarti “kuning” atau

ikterus dari bahasa yunani icteros menunjukkan pewarnaan kuning pada kulit, sklera

atau membran mukosa sebagai akibat penumpukan bilirubin yang berlebihan pada

jaringan. Ikterus atau jaundice menandakan adanya peningkatan produksi bilirubin

atau eliminasi bilirubin dari tubuh yang tidak efektif.1,2

Penumpukan bilirubin dalam aliran darah menyebabkan pigmentasi kuning

dalam plasma darah yang menimbulkan perubahan warna pada jaringan yang

memperoleh banyak aliran darah tersebut. Kadar bilirubin serum akan menumpuk

kalau produksinya dari heme melampaui metabolisme dan ekskresinya.

Ketidakseimbangan antara produksi dan klirens dapat terjadi akibat pelepasan

prekursor bilirubin secara berlebihan ke dalam aliran darah atau akibat proses

fisiologi yang mengganggu ambilan (uptake) hepar, metabolisme ataupun ekskresi

metabolit ini5.

Ikterus yang ringan dapat dilihat paling awal di sklera mata, dan bila ini terjadi

kadar bilirubin sudah berkisar antara 2-2,5 mg/dl (34-43 umol/L) atau sekitar 2 kali

batas atas kisaran normal. Kadar bilirubin serum normal adalah sebagai berikut.

Bilirubin direk : 0-0.3 mg/dL, dan total bilirubin: 0.3-1.0 mg/dL5.

Jaringan sklera kaya dengan elastin yang memiliki afinitas yang tinggi

terhadap bilirubin, sehingga ikterus pada sklera biasanya merupakan tanda yang lebih

sensitif untuk menunjukkan hiperbilirubinemia daripada ikterus yang menyeluruh.

Tanda dini yang serupa untuk hiperbilirubinemia adalah warna urin yang gelap yang

terjadi akibat eksresi bilirubin lewat ginjal dalam bentuk bilirubin glukoronid. Pada

ikterus yang mencolok, kulit dapat berwarna kehijauan karena oksidasi sebagian

bilirubin yang beredar menjadi biliverdin4.

3

Gambar 1. Sklera ikterus

B. ANATOMI HEPAR DAN KANDUNG EMPEDU

1. Hepar

Hepar terdiri dari dua lobus besar, yaitu lobus kanan dan kiri, yang mengisi

kavitas abdominis bagian kanan atas dan tengah, tepat di bawah diafragma. Sel-sel

hepar memiliki banyak fungsi, salah satunya fungsi pencernaan yaitu

menghasilkan empedu. Empedu memasuki duktus koledokus minor yang disebut

kanalikuli empedu pada sel-sel hepar, yang kemudian akan bergabung menjadi

saluran yang lebih besar dan akhirnya bersatu membentuk duktus hepatikus, yang

akan membawa empedu keluar dari hepar. Duktus hepatikus akan bersatu dengan

duktus sistikus biliaris untuk membentuk duktus koledokus komunis, yang akan

membawa empedu kedalam duodenum.6

Empedu sebagian besar tersusun atas air dan memiliki fungsi ekskretorik,

yaitu membawa bilirubin dan kelebihan kolesterol ke dalam usus untuk

dikeluarkan bersama feses. Fungsi pencernaan empedu dilakukan oleh garam

empedu, yang akan mengemulsikan lemak di dalam intestinum tenue.

Emulsifikasi berarti pemecahan lemak yang berukuran besar menjadi molekul

yang berukuran kecil. Proses ini bersifat mekanik, bukan kimiawi. Produksi

empedu dirangsang oleh hormon sekretin yang diproduksi oleh duodenum ketika

makanan memasuki intestinum tenue.6

4

Gambar 1. Anatomi hepar9

2. Kandung Empedu

Vesica biliaris atau kandung empedu adalah suatu kantong dengan panjang

sekitar 7,5 – 10 cm, yang terletak pada permukaan bawah lobus kanan hepar.

Empedu di dalam duktus hepatikus, hepar akan mengalir melalui duktus sistikus

ke dalam vesika biliaris, yang akan menampung empedu sampai ia dibutuhkan

kedalam usus halus. Kandung empedu juga akan meningkatkan konsentrasi

empedu dengan mengabsorbsi air. Ketika makanan yang mengandung lemak

memasuki duodenum mukosa duodenum akan mensekresikan hormon

kolesistokinin. Hormon ini akan merangsang kontraksi otot polos pada dinding

vesika biliaris, yang akan mendorong empedu memasuki duktus sistikus, lalu

kedalam duktus koledokus komunis dan berlanjut kedalam duodenum.6

5

Gambar 2. Anatomi Kandung Empedu10

C. METABOLISME BILIRUBIN NORMAL

Metabolisme bilirubin mempunyai tingkatan sebagai berikut :

a. Produksi

Bilirubin adalah produk akhir metabolisme protoporfirin besi atau

heme, yang sebanyak 75% berasal dari hemoglobin dan 25% dari heme di

hepar (enzim sitokrom, katalase dan heme bebas), mioglobin otot serta

eritropoesis yang tidak efektif di sumsum tulang. Sekitar 80-85% bilirubin

terbentuk dari pemecahan eritrosit tua dalam sistem monosit makrofag. Masa

hidup rata-rata eritrosit adalah 120 hari. Setiap hari dihancurkan sekitar 50 ml

darah dan menghasilkan 250-350 mg bilirubin. Pemecahan heme

menghasilkan biliverdin yang akan diubah menjadi bilirubin tak terkonjugasi.

Bilirubin tak terkonjugasi larut dalam lemak dan tidak larut dalam air,

sehingga tidak dapat diekskresi dalam empedu atau urin.5

b. Transportasi

Bilirubin tak terkonjugasi (indirek) berikatan dengan albumin dalam

suatu kompleks larut air, kemudian diangkut oleh darah ke sel-sel hati. Setiap

molekul albumin mampu mengikat satu molekul bilirubin. Artinya pada kadar

bilirubin serum normal, semua bilirubin yang dibawa ke dalam hati berikatan

dengan albumin, dengan sejumlah kecil bilirubin bebas yang berdifusi ke

jaringan lain.5

6

c. Liver Uptake

Bilirubin tak terkonjugasi yang telah berikatan dengan albumin dalam

suatu kompleks larut-air, kemudian diangkut oleh darah ke sel-sel hati.

Ambilan oleh sel hati memerlukan dua protein hati yaitu yang diberi simbol

sebagai protein Y dan Z.5

d. Konjugasi

Dalam sel hepar bilirubin indirek dikonjugasi oleh enzim glukoronil

transferase dalam retikulum endoplasma. Bilirubin terkonjugasi tidak larut

dalam lemak, tetapi larut dalam air dan dapat diekskresi dalam empedu dan

urin.dalam air. Didalam hati kira-kira 80% bilirubin terdapat dalam bentuk

bilirubin direk (terkonjugasi atau bilirubin II).5

e. Ekskresi

Langkah terakhir dalam metabolisme bilirubin hati adalah transport

bilirubin terkonjugasi melalui membran sel ke dalam empedu melalui suatu

proses aktif. Bilirubin tak terkonjugasi tidak diekskresi ke dalam empedu,

kecuali setelah proses fotooksidasi atau fotoisomerisasi. Bakteri usus

mereduksi bilirubin II menjadi serangkaian senyawa yang disebut sterkobilin

atau urobilinogen. Zat-zat ini menyebabkan feses berwarna coklat. Sekitar 10-

20% urobilinogen mengalami siklus enterohepatik, sedangkan sejumlah kecil

diekskresi dalam urin.5

7

Gambar 2. Fisiologi Bilirubin

D. PATOFISIOLOGI IKTERUS

Terdapat 4 mekanisme umum dimana hiperbilirubinemia dan ikterus dapat terjadi:

1. Pembentukan bilirubin secara berlebihan

2. Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati

3. Gangguan konjugasi bilirubin

4. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat faktor intrahepatik

dan ekstrahepatik yang bersifat obstruksi fungsional atau mekanik

Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi terutama disebabkan oleh tiga mekanisme

yang pertama, sedangkan mekanisme yang keempat terutama mengakibatkan

hiperbilirubinemia terkonjugasi.7

8

1. Pembentukan bilirubin secara berlebihan

Penyakit hemolitik atau peningkatan kecepatan destruksi sel darah merah

merupakan penyebab utama dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. Ikterus

yang timbul sering disebut ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen

empedu berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi melampaui

kemampuan hati. Akibatnya kadar bilirubin tak terkonjugasi dalam darah

meningkat. Meskipun demikian kadar bilirubin serum jarang melebihi 5 mg/100

ml pada penderita hemolitik berat, dan ikterus yang timbul bersifat ringan,

berwarna kuning pucat. Karena bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air,

maka tidak dapat diekskresikan ke dalam kemih, dan bilirubinuria tidak terjadi.

Tetapi pembentukan urobilinogen menjadi meningkat (akibat.peningkatan beban

bilirubin terhadap hati peningkatan konjugasi dan ekskresi), yang lanjutnya

mengakibatkan peningkatan ekskresi dalam feses dan kemih. Kemih dan feses

dapat berwarna gelap.4

Beberapa penyebab ikterus hemolitik yang sering adalah hemoglobin

abnormal (hemoglobin S pada anemia sel sabit), sel darah merah abnormal

(sferositosis herediter), antibodi dalam serum (Rh atau inkompatibilitas transfusi

atau sebagian akibat penyakit hemolitik autoimun), pemberian beberapa obat-

obatan, dan beberapa limfoma (pembesaran limpa dan peningkatan hemolisis).

Sebagian kasus ikterus hemolitik dapat diakibatkan oleh peningkatan destruksi sel

darah merah atau prekursornya dalam sumsum tulang (talasemia, anemia

pernisiosa, porfiria). Proses ini dikenal sebagai eritropoiesis tak efektif.2

Pada orang dewasa, pembentukan bilirubin secara berlebihan yang

berlangsung kronik mengakibatkan pembentukan batu empedu yang banyak

mengandung bilirubin; di luar itu, hiperbilirubinemia ringan umumnya tidak

membahayakan. Pengobatan langsung ditujukan untuk memperbaiki penyakit

hemolitik. Akan tetapi, kadar bilirubin tak terkonjugasi yang melebihi 20 mg/100

ml pada bayi dapat mengakibatkan kern ikterus.2

2. Gangguan pengambilan bilirubin

Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi yang terikat albumin oleh sel-sel

hati dilakukan dengan memisahkannya dari albumin dan mengikatkannya pada

protein penerima. Hanya beberapa obat yang telah terbukti menunjukkan

pengaruh terhadap pengambilan bilirubin oleh sel-sel hati: asam flavaspidat

9

(dipakai untuk mengobatl cacing pita), novobiosin, dan beberapa zat warna

kolesistografik. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dan ikterus biasanya

menghilang bila obat yang menjadi penyebab dihentikan. Dahulu, ikterus neonatal

dan beberapa kasus sindrom Gilbert dianggap disebabkan oleh defisiensi protein

penerima dan gangguan dalam pengambilan oleh hati. Namun pada kebanyakan

kasus demikian, telah ditemukan defisiensi glukoroniltransferase sehingga

keadaan ini terutama dianggap sebagai cacat konjugasi bilirubin.4

3. Gangguan konjugasi bilirubin

Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang ringan ( <12,9 mg/100 ml) yang

mulai terjadi pada hari kedua sampai kelima lahir disebut ikterus fisiologis pada

neonatus. Ikterus neonatal yang normal ini disebabkan oleh kurang matangnya

enzim glukoroniltransferase. Aktivitas glukoronil transferase biasanya meningkat

beberapa hari setelah lahir sampai sekitar minggu kedua, dan setelah itu ikterus

akan menghilang.1

Ketika bilirubin yang tak terkonjugasi pada bayi baru lahir melampaui 20

mg/100 ml, terjadi suatu keadaan yang disebut kern ikterus. Keadaan ini dapat

timbul bila suatu proses hemolitik (seperti eritroblastosis fetalis) terjadi pada bayi

baru lahir dengan defisiensi glukoronil transferase normal. Kern ikterus atau

bilirubin ensefalopati timbul akibat penimbunan bilirubin tak terkonjugasi pada

daerah basal ganglia yang banyak lemak. Bila keadaan ini tidak diobati maka akan

terjadi kematian atau kerusakan neurologik berat. Tindakan pengobatan yang saat

ini dilakukan pada neonatus dengan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi adalah

dengan fototerapi. Fototerapi berupa pemberian sinar biru atau sinar fluoresen

(gelombang yang panjangnya 430 sampai 470 nm) pada kulit bayi yang telanjang.

Penyinaran ini menyebabkan perubahan struktural bilirubin (foto-isomerisasi)

menjadi isomer isomer yang larut dalam air, isomer ini akan diekskresikan dengan

cepat ke dalam empedu tanpa harus dikonjugasi terlebih dahulu.1

Ada tiga kondisi herediter yang menyebabkan defisiensi progresif dari

glukoronil transferase: sindrom Gilbert dan sindrom Crigler-Najjar tipe I dan tipe

II. Sindrom Gilbert merupakan suatu penyakit familial ringan yang ditandai oleh

hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ringan ( <5 mg/1 00 ml) dan ikterus. Beratnya

ikterus dapat berubah- ubah, dan sering kali menjadi lebih buruk jika penderita

puasa lama, infeksi, operasi dan terlalu banyak minum alkohol. Awitannya paling

10

sering terjadi semasa remaja. Sindrom Gilbert adalah keadaan yang cukup sering

timbul dan dapat menyerang sampai 5% penduduk pria. Tes fungsi hati normal,

demikian juga kadar urobilinogen kemih dan feses. Tidak ada bilirubinuria.

Penelitian mengungkapkan bahwa penderita-penderita ini mengalami defisiensi

parsial glukoroniltransferase. Keadaan ini dapat diobati dengan fenobarbital, yang

merangsang aktivitas enzim glukoronil transferase.1

Sindrom Crigler-Najjar tipe I merupakan gangguan herediter yang jarang,

penyebabnya adalah gen resesif, dengan akibat glukoronil transferase tidak ada

sama sekali sejak lahir. Karena konjugasi bilirubin tidak dapat terjadi, maka em-

pedu jadi tidak berwarna dan kadar bilirubin tak terkonjugasi melampaui 20

mg/100 ml, sehingga menyebabkan kern ikterus. Fototerapi dapat mengurangi

hiperbilirubinemia tak terkonjugasi untuk sementara waktu, tetapi biasanya bayi

akan meninggal pada tahun pertama kehidupannya. Sindrom Crigler-Najjar tipe II

adalah bentuk yang lebih ringan dari penyakit ini, diturunkan oleh suatu gen

dominan, di mana defisiensi glukoronil transferase hanya ringan. Kadar bilirubin

tak terkonjugasi dalam serum lebih rendah (6 sam pai 20 mg/100 ml) dan ikterus

dapat tidak terlihat sampai masa remaja. Fenobarbital yang mening katkan

aktivitas glukoronil transferase sering kali dapat menghilangkan ikterus pada

penderita ini.3

4. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi

Gangguan ekskresi bilirubin, baik yang disebabkan oleh faktor-faktor

fungsional maupun obstruktif, terutama mengakibatkan hiperbilirubinemia

terkonjugasi. Karena bilirubin terkonjugasi larut dalam air, maka bilirubin ini

dapat diekskresi ke dalam kemih, sehingga menimbulkan bilirubinuria dan kemih

berwarna gelap. Urobilinogen feses dan urobilinogen kemih sering berkurang

sehingga feses terlihat pucat. Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat

disertai bukti-bukti kegagalan ekskresi hati lainnya, seperti peningkatan kadar

fosfatase alkali dalam serum, AST, kolesterol, dan garam-garam empedu.

Peningkatan garam-garam empedu dalam darah menimbulkan gatal-gatal pada

ikterus. Ikterus yang diakibatkan oleh hiperbilirubinemia terkonjugasi biasanya

lebih kuning dibandingkan dengan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. Perubahan

warna berkisar dari kuning-jingga muda atau tua sampai kuning-hijau bila terjadi

obstruksi total aliran empedu. Perubahan ini merupakan bukti adanya ikterus

11

kolestatik, yang merupakan nama lain dari ikterus obstrukfif. Kolestasis dapat

bersifat intrahepatik (mengenai sel hati, kanali kuli, atau kolangiola) atau

ekstrahepatik (mengenai saluran empedu di luar hati). Pada kedua keadaan ini

terdapat gangguan biokomia yang sama.3

Penyebab tersering kolestasis intrahepatik adalah penyakit hepatoselular di

mana sel parenkim hati mengalami kerusakan akibat virus hepatitis atau berbagai

jenis sirosis. Pada penyakit ini, pembengkakan dan disorganisasi sel hati dapat

menekan dan menghambat kanalikuli atau kolangiola. Penyakit hepatoselular

biasanya menyebabkan gangguan pada semua fase metabolisme bilirubin-

Pengambilan, konjugasi, dan ekskresi, tetapi karena ekskresi biasanya yang paling

terganggu, maka yang paling menonjol adalah hiperbilirubinemia terkonjugasi.

Penyebab kolestasis intrahepatik yang lebih jarang adalah pemakaian obat-obat

tertentu, dan ganguan herediter Dubin-Johnson serta sindrom Rotor. Pada keadaan

ini, terjadi gangguan transfer bilirubin melalui membran hepatosit. Obat yang

sering menimbulkan gangguan ini adalah halotan (anestetik), kontrasepsi oral,

estrogen, steroid anabolik, isoniazid, dan klorpromazin.3

Penyebab tersering kolestasis ekstrahepatik adalah sumbatan batu empedu,

biasanya pada ujung bawah duktus koledokus; karsinoma kaput pankreas dapat

pula menyebabkan tekanan pada duktus koledokus dari luar; juga karsinoma

ampula Vateri. Penyebab yang lebih jarang adalah striktur yang timbul pasca

peradangan atau setelah operasi, dan pembesaran kelenjar limfe pada porta

hepatis. Lesi intrahepatik seperti hepatoma kadang-kadang dapat menyumbat

duktus hepatikus kanan atau kiri.

Berikut merupakan tabel gambaran khas ikterus hemolitik, hepatoseluler,

dan obstruktif:

GAMBARAN HEMOLITIK HEPATOSELULER OBSTRUKTIF

Warna kulit Kuning pucat Oranye kuning muda

atau tua

Kuning hijau muda

atau tua

Warna Urine Normal (atau gelap

dengan urobilin)

Gelap (bilirubin

terkonjugasi)

Gelap (bilirubin

terkonjugasi)

Warna feses Normal atau gelap

(lebih banyak

sterkobilin)

Pucat (lebih sedikit

sterkobilin)

Warna dempul (tidak

ada sterkobilin)

Pruritus Tidak ada Tidak menetap Biasanya menetap

12

Bilirubin serum

indirect (tak terkon-

jugasi)

Meningkat meningkat meningkat

Bilirubin serum direct

(terkonjugasi)

Normal meningkat Meningkat

Bilirubin urine Tidak ada Meningkat Meningkat

Urobilinogen urine meingkat Sedikit meningkat menurun

E. PENYAKIT TERKAIT GANGGUAN BILIRUBIN

a. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi

Hemolisis. walaupun hati yang normal dapat memetabolisme kelebihan

bilirubin, namun peningkatan konsentrasi bilirubin pada keadaan hemolisis dapat

melampaui kemampuannya. Pada keadaan hemolisis yang berat konsentrasi

bilirubin jarang lebih dari 3-5 mg/dL (> 51-86 umol/L) kecuali kalau terdapat

kerusakaan hati juga. Namun demikian kombinasi hemolisis yang sedang dan

penyakit hati yang ringan dapat mengakibatkan ikterus yang lebih berat.

Sindrom Gilbert. Gangguan yang bermakna adalah hiperbilirubinemia

indirek (tak terkonjugasi), yang menjadi penting secara klinis, karena keadaan ini

sering disalahartikan sebagai penyakit hepatitis kronis. Patogenesisnya belum

dapat dipastikan. Adanya gangguan (defek) yang kompleks dalam proses

pengambilan bilirubin dari plasma yang berfluktuasi antara 2-5 mg/dL (34-86

umol/L) yang cenderung naik dengan berpuasa dan keadaan stres lainnya.

Karenanya mungkin ada hubungannya dengan sindrom Crigler-Najjar tipe II.

Telah dilaporkan bahwa Sindrom Gilbert dapat berkontribusi terhadap

terjadinya percepatan ikterus neonatal, terutama pada kasus peningkatan hemolisis

akibat penyakit seperti defisiensi Glukosa-6-phosphate dehidrogenase. Situasi ini

bisa sangat berbahaya jika tidak cepat diobati karena kadar bilirubin yang tinggi

menyebabkan kecacatan neurologis ireversibel dalam bentuk kernikterus.7

Gejala yang tampak pada penderita antara lain merasa lelah sepanjang hari

(fatigue), penurunan konsentrasi, kehilangan nafsu makan, sakit perut, berat badan

turun, gatal-gatal (tanpa ruam), dll. tetapi penelitian ilmiah menemukan ada pola

13

yang jelas antara gejala yang merugikan terkait dengan peningkatan kadar

bilirubin tak terkonjugasi pada orang dewasa.4

Orang dengan Sindrom Gilbert memiliki peningkatan bilirubin tak

terkonjugasi, sedangkan bilirubin terkonjugasi biasanya dalam kisaran normal dan

kurang dari 20% dari total. Kadar bilirubin yang dilaporkan dari 20 pM sampai 90

pM (1,2-5,3 mg / dL) [21] dibandingkan dengan jumlah normal <20 pM. Pasien

akan memiliki rasio bilirubin tak terkonjugasi / terkonjugasi (indirect / direct)

yang lebih tinggi dibandingkan mereka yang tanpa Sindrom Gilbert. Tingkat

bilirubin total sering lebih meningkat jika sampel darah diambil setelah berpuasa

selama dua hari dan cepat dapat digunakan untuk diagnosis.8

Sindrom gilbert dapat dengan mudah dibedakan dengan hepatitis dengan tes

faal hati yang normal, tidak terdapatnya empedu dalam urin, dan fraksi bilirubin

indirek yang dominan. Hemolisis dibedakan dengan tidak terdapatnya anemia atau

retikulositosis. Histologi hati normal. Pasien harus diyakinkan bahwa tidak ada

penyakit hati.

Sindrom Crigler-Najjar. Penyakit yang diturunkan dan jarang ini disebabkan

oleh karena adanya keadaan kekurangan glukuro- niltransferase, dan terdapat

dalam 2 bentuk. Pasien dengan penyakit autosom resesif tipe I (lengkap=komplit)

mempunyai hiperbilirubinemia yang berat dan biasanya meninggal pada umur 1

tahun. Pasien dengan penyakit autosom resesif tipe II (sebagian=parsial)

mempunyai hiperbilirubinemia yang kurang berat (> 20 mg/dL, <342 umol/L) dan

biasanya bisa hidup sampai masa dewasa tanpa kerusakan neurologik.

Fenobarbital, yang dapat merangsang kekurangan glukuronil transferase, dapat

mengurangi kuning.

b. Hiperbilirubinemia Konjugasi

Hiperbilirubinemia Konjugasi Non-Kolestasis

Sindrom Dubin-Johnson. Penyakit autosom resesif ditandai dengan ikterus

yang ringan dan tanpa keluhan. Kerusakan dasar terjadinya gangguan ekskresi

berbagai anion organik seperti juga bilirubin, namun ekskresi garam empedu tidak

terganggu. Berbeda dengan sindrom Gilbert hiper-bilirubinemia yang terjadi

adalah bilirubin terkonjugasi dan empedu terdapat dalam urin.

14

Hati mengandung pigmen sebagai akibat bahan seperti melanin, namun

gambaran histologi normal. Nilai aminotransferase dan fosfatase alkali normal.

Oleh karena sebab yang belum diketahui gangguan yang khas ekskresi

korpoporfirin urin dengan rasio reversal isomer I; III menyertai keadaan ini.

Gangguan ekskresi empedu bilirubin glukuronidase disebabkan oleh mutasi

pada kanalikular multidrug resistance protein 2 (MRP2). Kelainan pigmen gelap

pada hati karena metabolit epinefrin polimerisasi, bukan bilirubin.3

Sindrom Rotor. Penyakit yang jarang ini menyerupai sindrom Dubin-

Johnson, tetapi hati tidak mengalami pigmentasi dan perbedaan metabolik lain

yang nyata ditemukan.

Hiperbilirubinemia Konjugasi Kolestasis

Kolestasis Intrahepatik. Istilah kolestasis lebih disukai untuk pengertian

ikterus obstruktif sebab obstruksi yang bersifat mekanis tidak perlu selalu ada.

Aliran empedu dapat terganggu pada tingkat mana saja dari mulai sel hati

(kanalikulus), sampai ampula Vater. Untuk kepentingan klinis, membedakan

penyebab sumbatan intrahepatik atau ekstrahepatik sangat penting. Penyebab

paling sering kolestatik intrahepatik adalah hepatitis, keracunan obat, penyakit

hati karena alkohol dan penyakit hepatitis autoimun. Penyebab yang kurang sering

adalah sirosis hati bilier primer, kolestasis pada kehamilan, karsinoma metastatik

dan penyakit-penyakit lain yang jarang.

Virus hepatitis, alkohol, dan keracunan obat (drug induced hepatitis), dan

kelainan autoimun merupakan penyebab yang tersering. Peradangan intrahepatik

mengganggu transport bilirubin konjugasi dan menyebabkan ikterus. Hepatitis A

merupakan penyakit self limited dan dimanifestasikan dengan adanya ikterus yang

timbul secara akut. Hepatitis B dan C akut sering tidak menimbulkan ikterus pada

tahap awal (akut), tetapi bisa berjalan kronik dan menahun dan mengakibatkan

gejala hepatitis menahun atau bahkan sudah menjadi sirosis hati. Tidak jarang

penyakit hati menahun juga disertai gejala kuning, sehingga kadang-kadang

didiagnosis salah sebagai penyakit hati akut. (IPD)

Hepatitis virus akut. Merupakan suatu infeksi sistemik terutama mengenai

hati. Secara klinik tampak rasa tidak enak badan, ,mual, muntah, diare dan sedikit

demam diikuti dengan urine warna gelap, ikterus dan nyeri hepatomegali;

15

mungkin secara subklinik diketahui berdasarkan kenaikan kadar aspartat dan

alanin aminotransferase (AST dan ALT). Hepatitis B mungkin berkaitan dengan

fenomena kompleks imun, termasuk artritis, penyakit seperti serum sickness,

glomerulonefritis dan vaskulitis seperti poliartritis nodosa. Penyakit seperti

hepatitis mungkin penyebabnya tidak hanya oleh virus hepatotropik (A,B,C,D,E)

tetapi juga oleh virus-virus lainnya (Epstein-Barr, CMV, coxsackievirus, dll),

alkohol, obat-obatan, hipotensi dan iskemia dan penyakit traktus biliaris.

Gambar 3. Perbedaan gambaran klinis Hepatitis Virus

Hepatitis A (HAV) Penyakit infeksi akut pada hati yang disebabkan oleh virus

hepatitis A (HAV). Virus picorna 27-nm dengan untaian tunggal genom RNA.

Akibat sembuh dalam 6-12 bulan, biasanya tanpa gejala sisa; sebagian kecil akan

tampak satu atau dua gambaran klinik dan serologik; pada beberapa kasus, timbul

kolestasis yang jelas menunjukkan terjadinya sumbatan biliaris; jarang bersifat

fatal (hepatitis fulminan), tidak ada karier kronis.

Gejala awal infeksi hepatitis A biasanya sering dianggap influenza, tapi pada

beberapa penderita, terutama anak-anak, tidak menunjukkan gejala sama sekali.

Gejala biasanya muncul 2 sampai 6 minggu (masa inkubasi) setelah infeksi awal17.

16

Gejala biasanya berlangsung kurang dari 2 bulan, meskipun beberapa orang bisa

sakit selama 6 bulan: kelelahan, demam mual muntah kehilangan nafsu makan,

menguningnya kulit dan mata karena hiperbilirubinemia, garam empedu yang

disaring dari aliran darah dan diekskresikan dalam urin, memberikan warna

kuning gelap, tinja berwarna tanah liat18.

Meskipun HAV diekskresikan dalam tinja menjelang akhir masa inkubasi,

diagnosis spesifik dibuat oleh deteksi antibodi IgM HAV-spesifik dalam darah.

Antibodi IgM hanya muncul dalam darah menyusul infeksi hepatitis akut A. Hal

ini terdeteksi satu sampai dua minggu setelah infeksi awal dan berlangsung

sampai 14 minggu. Antibodi IgG dalam darah muncul berarti tahap akut penyakit

sudah selesai dan penderita akan kebal terhadap infeksi selanjutnya. Antibodi IgG

HAV juga ditemukan dalam darah orang tervaksinasi dan tes untuk kekebalan

terhadap virus didasarkan pada deteksi antibodi ini19. Selama infeksi tahap akut,

enzim hati alanin transferase (ALT) muncul dalam darah yang nilainya jauh lebih

tinggi dari normal. Enzim berasal dari sel-sel hati yang telah dirusak oleh virus20.

Epidemiologi penularan fekal-oral; endemik di negara-negara kurang

berkembang; epidemi yang ditularkan melalui makanan dan air; wabah pada

pusat-pusat perawatan, tempat tinggal. Pencegahan setelah paparan: imun globulin

0,02 mL/kg IM dalam 2 minggu pada kontak dalam rumah tangga (bukan kontak

biasa di tempat kerja). Sebelum paparan: vaksin HAV tidak aktif 1mL IM (dosis

satuan tergantung pada formulasi); setengah dosis pada anak-anak; ulangan pada

6-12 bulan; sasaran pada wisatawan, calon tentara, perawat hewan, petugas

perawatan, pekerja laboratorium, penderita dengan penyakit hati kronis, terutama

hepatitis C.

Gambar 3. Skema gambaran klinis dan laboratorium HAV

17

Hepatitis B (HBV) Merupakan penyakit infeksi peradangan hati yang

disebabkan oleh virus Hepatitis B (HBV). Hepadna virus 42-nm dengan selubung

permukaan luar (HbsAg), inti nukleokapsid dalam (HbcAg), DNA polimerase dan

sebagian ulir ganda DNA genome dari 3200 nukleotida. Bentuk sirkulasi HbcAg

adalah HbeAg, suatu petanda replikasi virus dan kemampuan infeksi. Serotip

banyak dan heterogen genetik.

Gambar4. Sekma gambaran klinis dan laboratories khas HBV

Virus ini ditularkan melalui paparan darah atau cairan tubuh seperti air mani

dan cairan vagina, sedangkan DNA virus telah terdeteksi dalam air liur, air mata,

dan urin dari karier kronis. Infeksi perinatal merupakan rute utama infeksi pada

daerah endemik (terutama negara berkembang).2

Infeksi akut virus hepatitis B dikaitkan dengan hepatitis viral akut. Penyakit

yang diawali dengan sakit secara menyeluruh, kehilangan nafsu makan, mual,

muntah, nyeri di seluruh tubuh, demam ringan, urin berwarna gelap, dan

kemudian berkembang menjadi ikterus.2

Infeksi kronis virus hepatitis B dapat bersifat asimtomatik atau mungkin

berhubungan dengan peradangan kronis hati (hepatitis kronis), yang dapat

mengarah ke sirosis setelah beberapa tahun. Jenis infeksi ini dapat meningkatkan

insiden karsinoma hepatoseluler (kanker hati). Pasien karier kronis dianjurkan

untuk menghindari mengkonsumsi alkohol karena akan meningkatkan risiko

mereka terkena sirosis dan kanker hati. Virus hepatitis B telah dikaitkan dengan

perkembangan glomerulonefritis membranosa (GNM).2

Kemungkinan sembuh > 90%, hepatitis fulminan (<1%), hepatitis kronis atau

karier (hanya 1-2% imunokompeten pada orang dewasa; lebih tinggi pada

18

neonatus, usia lanjut, gangguan imunologik), sirosis, dan karsinoma hepatoselular

(terutama setelah infeksi kronis yang dimulai pada bayi atau awal masa kanak-

kanak).

Diagnosis HbsAg dalam serum (infeksi akut atau kronis); IgM anti-HBc (awal

anti HBc mengindikasi adanya infeksi akut atau baru saja terjadi infeksi). Tak

lama setelah munculnya HBsAg, antigen lain yang disebut antigen e hepatitis B

(HBeAg) akan muncul. Secara tradisional, kehadiran HBeAg dalam serum host

dikaitkan dengan replikasi virus tingkat yang jauh lebih tinggi dan meningkatkan

infektivitas, namun varian dari virus hepatitis B tidak menghasilkan 'e' antigen,

sehingga aturan ini tidak selalu berlaku. Jika imunitas host mampu melawan

infeksi, akhirnya HBsAg akan menjadi tidak terdeteksi dan akan diikuti oleh

antibodi IgG terhadap antigen permukaan hepatitis B dan antigen inti, (anti-HBs

dan anti HBc IgG). Waktu antara penghapusan HBsAg dan munculnya anti-HBs

disebut periode jendela. Seseorang dengan HbsAg negatif tetapi anti-HBs positif

berarti telah sembuh dari penyakitnya atau telah divaksinasi sebelumnya.Individu

dengan HBsAg positif selama setidaknya enam bulan dianggap sebagai pembawa

hepatitis B. Pembawa virus mungkin mengidap hepatitis B kronis, yang akan

tercermin dengan peningkatan serum alanine aminotransferase (ALT) dan

peradangan pada hati, seperti yang digambarkan pada pemeriksaan biopsi. Tes

yang paling sensitif adalah mengetahui HBV DNA dalam serum; umumnya tidak

diperlukan untuk diagnosis rutin.

Epidemiologi perkutan (tusukan jarum), seksual atau penularan perinatal.

Endemik di sub-Sahara Afrika dan Asia Tenggara, dimana hampir 20% penduduk

terkena infeksi, biasanya pada waktu usia muda.

Pencegahan setelah orang yang belum divaksinasi terpajan: globin imun

hepatitis B (HBIg) 0,06 mL/kg BB secara IM segera setelah tertusuk jarum

terinfeksi sampai 14 hari setelah pajanan seksual disertai serangkaian vaksinasi.

Pada paparan perinatal (ibu HbsAg+) HBIg 0,05 mL pada paha segera setelah

lahir dengan vaksinasi dimulai pada 12 jam pertama kehidupan. Sebelum paparan:

vaksin hepatitis B rekombinan IM (dosis tergantung pada formulasi untuk dewasa

atau untuk anak-anak dan hemodialis); pada 0; 1; dan 6 bulan; suntikan pada

deltoid bukan pada bokong. Ditargetkan untuk kelompok risiko tinggi (misalnya

pekerja kesehatan, individu dengan pasangan seksual banyak, pengguna obat IV,

pasien hemodialisis, hemofilia, kontak rumah tangga dan kontak seksual dari

19

karier HbsAg, individu bepergian ke daerah endemik, anak-anak yang tidak

divaksinasi <18 tahun). Sekarang dianjurkan vaksinasi secara menyeluruh pada

seluruh anak di Amerika Serikat.

Hepatitis C (HCV) disebabkan oleh virus mirip flavi virus dengan genom

RNA yang terdiri dari >9000 nukleotida (mirip dengan virus demam kuning, virus

dengue), heterogenitas genetik. Periode inkubasi 7-8 minggu. Infeksi virus ini

sering kali tanpa gejala, tetapi infeksi kronis dapat menyebabkan jaringan parut

hati dan akhirnya menjadi sirosis, yang umumnya terlihat setelah beberapa tahun

kemudian. Dalam beberapa kasus, orang-orang dengan sirosis akan berkembang

menjadi gagal hati, kanker hati atau varises esofagus dan lambung yang

mengancam jiwa.

Perjalanan klinis sering secara klinis ringan dan menjadi nyata karena

peningkatan secara fluktuasi kadar serum aminotransferase; > 50% cenderung

kronis, penyakit menuju ke sirosis pada > 20%. Infeksi hepatitis C menyebabkan

gejala akut pada 15% kasus. Gejala umumnya ringan dan samar-samar, termasuk

nafsu makan menurun, kelelahan, mual, nyeri sendi, dan penurunan berat badan.

Sebagian besar kasus infeksi akut tidak berhubungan dengan gejala ikterus.

Sekitar 80% dari mereka yang terkena virus berkembang menjadi infeksi

kronis. Kebanyakan tanpa gejala selama beberapa dekade awal infeksi, meskipun

hepatitis C kronis dapat dikaitkan dengan gejala kelelahan. Hepatitis C menahun

menjadi penyebab utama sirosis dan kanker hati. Sekitar 10-30% orang

berkembang menjadi sirosis lebih dari 30 tahun. Sirosis lebih sering pada mereka

yang mempunyai infeksi tambahan hepatitis B atau HIV, pecandu alkohol, dan

orang-orang jenis kelamin laki-laki. Mereka yang berkembang menjadi sirosis

memiliki risiko 20 kali lipat lebih besar menjadi karsinoma hepatoseluler.

Hepatitis C adalah penyebab dari 27% kasus sirosis dan 25% karsinoma

hepatoseluler di seluruh dunia.9

Sirosis hati dapat menyebabkan hipertensi portal, asites (akumulasi cairan di

perut), mudah memar atau pendarahan, varises (vena membesar, terutama di perut

dan kerongkongan), ikterus, dan sindrom gangguan kognitif dikenal sebagai

ensefalopati. Hal ini merupakan indikasi untuk dilakukannya transplantasi hati29.

20

Diagnosis menggunakan Anti-HCV dalam serum. Sekarang imunoassay

generasi ketiga memasukkan protein dari inti, bagian NS3 dan NS5. Indikator

yang paling sensitif infeksi HCV adalah HCV RNA.

Gambar5. Gambaran laboatorium yang khas selama hepatitis C akutmenjadi kronis. CV RNA adalah pertama kali diketahui,didahului kenaikan ALT dan

timbulnya anti-HCV

Hepatitis C kronis didefinisikan sebagai infeksi dengan virus hepatitis C yang

bertahan selama lebih dari enam bulan berdasarkan kehadiran RNA-nya. Infeksi

kronis biasanya tanpa gejala selama beberapa dekade pertama. Paling sering

ditemukan setelah pemeriksaan enzim hati yang meningkat atau pada pemeriksaan

rutin kelompok risiko tinggi. Tetapi tes ini tidak dapat membedakan antara infeksi

akut dan kronis30.

Epidemiologi HCV berperan > 90% pada kasus transfusi yang berkaitan

dengan hepatitis. Penggunaan obat IV berperan > 50% dari kasus-kasus hepatitis

C yang dilaporkan. Sedikit adanya bukti tentang penularan melalui seksual atau

perinatal. Pencegahan jangan gunakan donor darah yang dibayar, melakukan tes

darah dari donor untuk anti-HCV. Anti-HCV diketahui dari imunoassay enzim

dalam darah donor dengan ALT normal sering memberikan positif palsu (30%);

hasilnya sebaiknya dipastikan melalui pemeriksaan HCV RNA dalam serum.

Hepatitis D (HDV, Delta agent) virus RNA 37-nm defektif yang

memerlukan HBV untuk replikasinya; baik sama-sama menginfeksi dengan HBV

atau superinfeksi karier HBV kronik. Makin memperberat infeksi HBV

(percepatan hepatitis kronis menjadi sirosis; terkadang hepatitis fulminan akut).

21

Diagnosis Anti-HDV dalam serum (hepatitis D akut-sering titernya rendah,

sementara; hepatitis D kronis pada titer yang lebih tinggi, terus menerus).

Epidemiologi endemik di antara karier HBV di daerah Mediterania Basin,

menyebar terutama bukan melalui perkutan. Pada daerah bukan endemik

(misalnya Eropa Utara, Amerika Serikat) HDV tersebar secara perkutan antara

HbsAg+ pengguna obat IV atau melalui transfusi pada hemofilia dan yang sedikit

di antara HbsAg+ pria homoseksual.

Hepatitis E (HEV) disebabkan oleh agen 29 sampai 32 nm diduga berkaitan

dengan calicivirus. Penularan secara enteral dan epidemi melalui air terjadi

hepatitis di India, sebagian Asia, Afrika dan Amerika Tengah. Penyakit sembuh

sendiri dengan angka kematian tinggi pada wanita hamil (10-20%)7.

Alkohol bisa mempengaruhi gangguan pengambilan empedu dan sekresinya,

dan mengakibatkan kolestasis. Pemakaian alkohol secara terus-menerus bisa

menimbulkan perlemakan (steatosis), hepatitis, dan sirosis dengan berbagai

tingkat ikterus. Perlemakan hati merupakan penemuan yang sering, biasanya

dengan manifestasi yang ringan tanpa ikterus, tetapi kadang-kadang bisa menjurus

ke sirosis. Hepatitis karena alkohol biasanya memberi gejala ikterus sering timbul

akut dan dengan keluhan dan gejala yang lebih berat. Jika ada nekrosis sel hati

ditandai dengan peningkatan transaminase yang tinggi.

Sirosis Hepatis Merupakan konsekuensi dari penyakit hari kronis yang

ditandai dengan penggantian jaringan hati dengan jaringan fibrotik, jaringan parut,

dan nodul regeneratif (benjolan yang terbentuk sebagai hasil regenerasi jaringan

yang telah rusak. Penyakit ini mengarah ke hilangnya fungsi hati. Sirosis

umumnya disebabkan oleh alkoholisme, hepatitis B, hepatitis C, dan penyakit

fatty liver, namun tidak menutup kemungkinan oleh penyebab yang lainnya.

Beberapa kasus didapatkan idiopatik31.

Hati memainkan peran penting dalam sintesis protein (misalnya, albumin,

faktor pembekuan dan komplemen), detoksifikasi dan penyimpanan (misalnya

vitamin A). Selain itu, hati berpartisipasi dalam metabolisme lipid dan

karbohidrat. Sirosis sering didahului oleh hepatitis dan fatty liver (steatosis). Jika

penyebabnya dihilangkan pada tahap ini, perubahan tersebut masih reversibel.

Patologis khas sirosis adalah pengembangan jaringan parut yang menggantikan

22

parenkim normal, menghalangi aliran darah portal melalui organ dan mengganggu

fungsi normal. Penelitian terbaru menunjukkan peran penting dari sel stelat, jenis

sel yang biasanya menyimpan vitamin A, dalam perkembangan sirosis. Kerusakan

parenkim hati menyebabkan aktivasi sel stelat, yang menjadi kontraktil (disebut

myofibroblast) dan menghalangi aliran darah dalam sirkulasi. Di samping itu,

teraktivasi juga TGF-β1, yang mengarah ke respon fibrosis dan proliferasi

jaringan ikat. Garis-garis jaringan fibrosa yang memisahkan nodul-nodul hati,

yang akhirnya menggantikan arsitektur hati seluruh, yang menyebabkan

penurunan aliran darah sistemik. Limpa menjadi padat, yang menyebabkan

hipersplenisme dan peningkatan penyerapan trombosit. Hipertensi portal

bertanggung jawab atas komplikasi yang paling parah sirosis32.

Kolestatis Ekstrahepatik. Penyebab paling sering pada kolestasis

ekstrahepatik adalah batu duktus koledokus dan kanker pankreas. Penyebab

lainnya yang relatif lebih jarang adalah striktur jinak (operasi terdahulu) pada

duktus koledokus, karsinoma duktus koledokus, pankreatitis atau pseudocyst

pankreas dan kolangitis sklerosing. Kolestasis mencerminkan kegagalan sekresi

empedu. Mekanismenya sangat kompleks, bahkan juga pada obstruksi mekanis

empedu

Efek patofisiologi mencerminkan efek backup konstituen empedu (yang

terpenting bilirubin, garam empedu, dan lipid) ke dalam sirkulasi sistemik dan

kegagalannya untuk masuk usus halus untuk ekskresi. Retensi bilirubin

menghasilkan campuran hiperbilirubinemia dengan kelebihan bilirubin konjugasi

masuk ke dalam urin. Tinja sering berwarna pucat karena lebih sedikit yang bisa

mencapai saluran cerna usus halus. Peningkatan garam empedu dalam sirkulasi

selalu diperkirakan sebagai penyebab keluhan gatal (pruritus), walaupun

sebenarnya hubungan belum jelas sehingga patogenesis gatal masih belum bisa

diketahui dengan pasti.

Garam empedu dibutuhkan untuk penyerapan lemak, dan vitamin K, gangguan

ekskresi garam empedu dapat berakibat steatorrhea dan hipoprotrombinemia.

Pada keadaan kolestasis yang berlangsung lama (primary biliary cirrhosis),

gangguan penyerapan Ca dan vitamin D dan vitamin lain yang larut lemak dapat

terjadi dan dapat menyebabkan osteoporosis atau osteomalasia. Retensi kolesterol

dan fosfolipid mengakibatkan hiperlipidemia, walaupun sintesis kolesterol di hati

23

dan esterifikasi yang berkurang dalam darah turut berperan; Konsentrasi

trigliserida tidak terpengaruh.

Kolelitiasis Diartikan adanya batu di kantong empedu disebut juga dengan

Gallstone. Jika batu empedu bermigrasi turun ke saluran empedu, kondisi tersebut

disebut sebagai koledokolitiasis. Koledokolitiasis itu sendiri sering dikaitkan

dengan obstruksi saluran empedu yang dapat menyebabkan penyakit ascending

cholangitis. Batu empedu yang bermigrasi ke tingkat ampula Vater dapat

menghambat sistem eksokrin pankreas, yang selanjutnya dapat mengakibatkan

pankreatitis.

Epidemiologi satu juta kasus baru kolelitiasis setiap tahun di Amerika Serikat.

Faktor predisposisi mencakup demografik/genetik (prevalensi meningkat pada

Indian Amerika Utara), obesitas, berat badan turun, hormon seks wanita, usia,

penyakit ileum, kehamilan, hiperlipidemia tipe IV dan sirosis.

Batu empedu kolesterol terbentuk ketika empedu mengadung terlalu banyak

kolesterol dan tidak diimbangi dengan jumlah garam empedu. Selain konsentrasi

kolesterol yang tinggi, ada dua faktor yang pe dalam menyebabkan batu empedu.

Yang pertama adalah seberapa sering dan seberapa baik kontraksi kandung

empedu, pengosongan yang tidak lengkap dan tidak sering dapat mengakibatkan

overconcentrated dan berkontribusi dalam pembentukan batu empedu. Hal ini

dapat disebabkan oleh resistensi yang tinggi terhadap aliran empedu dari kantong

empedu karena geometri internal yang rumit dari duktus sistikus. Faktor kedua

adalah adanya protein dalam hati dan empedu yang mendorong atau menghambat

kristalisasi kolesterol menjadi batu empedu. Selain itu, peningkatan kadar hormon

estrogen, sebagai akibat dari kehamilan atau terapi hormon, atau penggunaan

kontrasepsi oral kombinasi yang mengandung estrogen dapat meningkatkan kadar

kolesterol dalam empedu dan juga mengurangi gerakan kantong empedu, sehingga

memicu pembentukan batu empedu33.

Gejala dan tanda batu empedu adalah “tenang” yaitu terdapat pada penderita

tanpa gejala. Gejala terdapat jika batu menimbulkan inflamasi atau obstruksi

duktus sistikus atau duktus biliaris komunis. Gejala utama: (1) kolik biliaris –

sakit hebat terus menerus pada kuadran kanan atas di epigastrium yang mulainya

mendadak; sering terdapat 30-90 menit setelah makan, berakhir sampai beberapa

jam dan terkadang menjalar ke skapula kanan atau punggung; (2) mual, muntah.

24

Pada pemeriksaan fisik mungkin normal atau tampak nyeri epigastrium atau pada

kuadran kanan atas (RUG).

Laboratorium terkadang, ringan dan sedikit peningkatan bilirubin (<85 µmol/L

(<5 mg/dL)) diikuti dengan kolik biliaris. Pencitraan hanya 10% batu kolesterol

adalah radio-opak. Ultrasonografi adalah tes diagnosis yang terbaik.

Kolesistogram oral telah digantikan dengan ultrasonografi tetapi mungkin berguna

untuk menilai duktus sistikus apakah masih paten dan fungsi pengosongan

kandung empedu masih berfungsi

Gambar 6. Evaluasi Diagnosis duktus biliaris

25

Pengobatan meliputi pengangkatan batu menggunakan ERCP (endoscopic

retrograde cholangiopancreatography). Biasanya, kantong empedu ini kemudian

diangkat dengan operasi yang disebut kolesistektomi, untuk mencegah terjadinya

obstruksi saluran empedu di masa mendatang atau komplikasi lain34.

Kolesistitis akut radang akut kandung empedu biasanya disebabkan oleh

sumbatan duktus sistikus karena batu yang terjebak. Reaksi radang ditimbulkan

oleh: (1) radang mekanis karena tekanan dalam lumen meningkat; (2) radang

kimia dari pelepasan lisolesitin; (3) radang bakteri, yang memegang peran dalam

50-58% pasien dengan kolesistitis akut. Etiologi 90% batu; 10% bukan batu.

Kolesistitis bukan batu berkaitan dengan kejadian komplikasi yang lebih tinggi

dan berkaitan dengan penyakit yang akut (misalnya luka bakar, trauma,

pembedahan besar), puasa, hiperalimentasi yang menyebabkan stasis kandung

empedu, vaskulitis, karsinoma kandung empedu atau karsinoma duktus biliaris

komunis, beberapa infeksi kandung empedu (Leptospira, Streptococcus,

Salmonella, atau Vibrio cholerae), tetapi pada > 50% kasus tidak ditemukan

penjelasan yang mendasar.

Gejala dan tanda berupa (1) serangan kolik biliaris (nyeri kuadran kanan atas

atau nyeri epigastrium) yang progresif memburuk; (2) mual, muntah, tidak nafsu

makan; dan (3) demam. Pemeriksaan yang khas adanya ketegangan pada kuadran

kanan atas; teraba massa pada kuadran kanan atas ditemukan pada 20% pasien.

Murphy’s sign timbul jika inspirasi dalam atau batuk sewaktu palpasi kuadran

kanan atas, menimbulkan sakit yang makin hebat atau saat diminta menahan

inspirasi.

Kolesistitis biasanya didiagnosis dengan riwayat gejala di atas, serta temuan

pemeriksaan:

1. Demam (biasanya ringan pada kasus tanpa komplikasi)

2. Nyeri kuadran kanan atas dengan atau tanpa tanda Murphy

3. Ortner’s Sign: Nyeri ketuk pada tepi lengkung iga kanan

4. Georgievskiy - Myussi's sign (phrenic nerve sign): Nyeri ketika penekanan

pada tepi sternokleidomastoid

5. Boas’s Sign: Peningkatan sensitivitas bawah skapula kanan (juga karena iritasi

saraf frenikus)35

26

Nilai laboratorium menandakan kenaikan alkali fosfatase, dapat disertai

kenaikan bilirubin yang tinggi (meskipun ini dapat menunjukkan kelainan

koledokolitiasis), dan mungkin disertai dengan kenaikan hitung sel darah putih.

CRP (C-Reactive Protein) sering meningkat. Tingkat kenaikan nilai-nilai

laboratorium mungkin tergantung pada tingkat peradangan kandung empedu itu

sendiri. Pasien dengan kolesistitis akut mungkin nilai laboratoriumnya bisa terlihat

abnormal sedangkan pada kolesistitis kronis nilai-nilai laboratorium sering kali

normal.

USG adalah modalitas sensitif dan spesifik untuk diagnosis kolesistitis akut,

sensitivitas mencapai 88% sedangkan spesifitas mencapai 80%. Kriteria

diagnostik kandung empedu didapatkan penebalan dinding sebesar > 3mm. Batu

empedu bukan merupakan kriteria diagnostik untuk kolesistitis sebab dapat terjadi

dengan atau tanpa batu. Sensitivitas dan spesifitas temuan CT scan berada pada

kisaran 90-95%. CT scan lebih sensitif dibandingkan ultrasonografi dalam

penggambaran respon inflamasi pericholecystic dan melokalisir abses

pericholecystic, gas pericholecystic, dan permukaan luar lumen kandung empedu.

CT scan tidak bisa melihat kalsifikasi kandung empedu dan menilai Murphy’s

Sign.

Hepatobiliary scintigraphy dengan teknesium-99m DISIDA (bilirubin) analog

juga sensitif dan akurat untuk diagnosis kolesistitis kronis dan akut. Teknik ini

juga dapat menilai kemampuan ejeksi kandung empedu dan penurunan

kemampuan ejeksi kandung empedu dapat dikaitkan dengan kolesistitis kronis.

Namun, karena kebanyakan pasien dengan nyeri kuadran kanan atas tidak

memiliki kolesistitis, evaluasi primer biasanya dilakukan dengan modalitas yang

dapat mendiagnosa penyebab lain juga36.

Diagnosis banding termasuk pankreatitis akut, apendiksitis, pielonefritis,

penyakit ulkus peptikum, hepatitis dan abses hepar. Komplikasi berupa empiema,

hidrops, gangren, perforasi, ileus batu empedu, kandung empedu porselen.

Koledokolitiasis / kolangitis etiologi pada penderita dengan kolelitiasis,

aliran batu empedu ke dalam duktus hepatikus komunis terjadi pada 10-15%; usia

yang makin bertambah. Pada kolesistektomi, batu yang tidak diketahui akan

tertinggal pada 1-5% penderita.

27

Gejala dan tanda koledokolitiasis mungkin sebagai penemuan yang tidak

sengaja, kolik biliaris, obstruktif ikterus, kolangitis, atau pankreatitis. Kolangitis

biasanya memberi gejala demam, nyeri kuadran kanan atas dan ikterus (trias

Charcot).

Laboratorium menunjukkan peningkatan serum bilirubin, alkali fosfatase dan

aminotransferase. Leukositosis biasanya mengikuti kolangitis; kultur darah sering

positif. Amilase meningkat pada 15% kasus. Pencitraan diagnosis biasanya dibuat

melalui kolangiografi, baik sebelum operasi melalui endoscopic retrograd

cholangiopancreatography (ERCP) atau intraoperatif pada saat kolesistektomi.

Ultrasonografi mungkin memperlihatkan duktus biliaris melebar tetapi tidak

sensitif untuk mengetahui batu pada duktus biliaris komunis.

Diagnosis banding berupa kolesistitis akut, kolik ginjal, viskus perforasi,

pankreatitis. Komplikasi kolangitis, obstruktif ikterus, pankreatitis yang diinduksi

oleh batu empedu dan sirusi bilier sekunder.

Ikterus neonatorum. adalah menguningnya sklera, kulit, atau jaringan lain

akibat penimbunan bilirubin dalam tubuh. Keadaan ini merupakan tanda penting

penyakit hati atau kelainan fungsi hati, saluran empedu, dan penyakit darah. Bila

kadar bilirubin darah melebihi 2 mg% maka ikterus akan terlihat. Namun pada

neonatus masih belum terlihat meskipun kadar bilirubin mencapai 5 mg %

(Markum, 2005)

Macam ikterus

1. Ikterus fisiologis

Ikterus fisiologi adalah keadaan dimana hiperbilirubin karena faktor fisiologis

yang merupakan gejala normal dan sering dialami bayi baru lahir.

a. Timbul pada hari kedua dan ketiga

b. Kadar bilirubin indirect tidak melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan

dan 12,5% untuk neonatus lebih bulan

c. Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg% perhari

d. Ikterus menghilang 10 hari pertama

2. Ikterus patologis

a. Ikterus dalam 24 jam pertama

b. Kadar bilirubin melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan atau melebihi

12,5% pada neonatus kurang bulan

28

c. Peningkatan bilirubin lebih dari 5 mg% perhari

d. Ikterus menetap setelah 2 minggu pertama

e. Kadar bilirubin direct melebihi 1 mg%

f. Mempunyai hubungan dengan proses hemolitik

Peningkatan kadar bilirubin umumnya terjadi pada setiap baru lahir, karena

hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan berumur

lebih pendek

1. Fungsi hepar yang belum sempurna (jumlah dan fungsi enzim glukoronil

transferase, ligan dalam protein belum adekuat)

2. Siklus enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya enzim beta

glukoronidase di usus dan belum ada nutrien.

Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan oleh

mikroorganisme berbentuk spiral dan bergerak aktif yang dinamakan

Leptospira. Penyakit ini dikenal dengan berbagai nama seperti Mud fever,Slime

fever (Shlamnfieber), Swam fever, Autumnal fever, Infectious jaundice, Field

fever, Cane cutter dan lain-lain3,4.

Penyakit yang terdapat di semua negara dan terbanyak ditemukan di

negara beriklim tropis ini, disebabkan oleh Leptospira interrogansdengan berbagai

subgrup yang masing-masing terbagi lagi atas serotipe bisa terdapat pada

ginjal atau air kemih binatang piaraan seperti anjing, lembu, babi, kerbau

dan lain-lain, maupun binatang liar seperti tikus, musang, tupai dan

sebagainya. Manusia bisa terinfeksi jika terjadi kontak pada kulit atau selaput

lendir yang luka atau erosi dengan air, tanah, lumpur dan sebagainya yang

telah terjemar oleh air kemih binatang yang terinfeksi leptospira7.

Beberapa teori menjelaskan terjadinya ikterus pada leptospirosis. Terdapat

bukti yang menunjukkan bahwa hemolisis bukanlah penyebab ikterus, disamping

itu hemoglobinuria dapat ditemukan pada awal perjalanan leptospirosis,

bahkan sebelum terjadinya ikterus. Namun akhir-akhir ini ditemukan bahwa

anemia hanya ada pada pasien leptospirosis dengan ikterus. Tampaknya

hemolisis hanya terjadi pada kasus leptospirosis berat dan mungkin dapat

menimbulkan ikterus pada beberapa kasus. Penurunan fungsi hati juga sering

terjadi, namun nekrosis sel hati jarang terjadi sedangkan SGOT dan SGPT hanya

sedikit meningkat.

29

Ikterus umumnya dianggap sebagai indikator utama leptospirosis berat.

Gagal ginjal akut, ikterus dan manifestasi perdarahan merupakan gambaran

klinik khas penyakit Weil. Pada leptospirosis ikterik, demam dapat persisten

sehingga fase imun menjadi tidak jelas atau nampak overlapping dengan fase

leptospiremia. Ada tidaknya fase imun juga dipengaruhi oleh jenis serovar

dan jumlah bakteri leptospira yang menginfeksi, status imunologik dan

nutrisi penderita serta kecepatanmemperoleh terapi yang tepat. Leptospirosis

adalah penyebab tersering gagal ginjal akut.

Drug Induced Liver Injury. Ada 3 tahap mekanisme drug induced liver

injury. Pertama langsung melalui stress sel, penghambatan aktivitas mitokondria

dan reaksi imun spesifik. Kedua, initial injury akan mengaktivasi mitochondrail

permeability transition (MPT) melalui intrinsic pathway. Intrinsic pathway

mencakup stressor kaskade dan protein pro apoptosis. Selain itu, MPT juga dapat

melalui reseptor kematian ekstrinsic pathway yang diaktivasi oleh reaksi imun

setelah sensitasi oleh TNF. Sitokin yang merangsang aktivasi sensivitas ini.

Ketiga MPT akan menyebabkan nekrosis atau apoptosis tergantung dari

ketersediaan ATP. Di pengaktivasian kaspase inisiator hepatositesis tidak

langsung melalui pathway apoptosis, tetapi amplifikasi melalui faktor

proapoptosis yang mengaktivasi MPT, yang kemudian akan langsung

menyebabkan apoptosis yang tetap diaktivasi dengan adanya ketersediaan ATP.

Nekrosis terjadi jika tidak ada ATP yang diperlukan untuk konsumsi energi

apoptosis pathway

30

Gambar 7. Patofisiologi Drug liver Injury

F. PENEGAKAN DIAGNOSIS IKTERUS

Untuk menegakkan diagnosis ikterus dapat dilakukan melalui anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Namun, sebelum dilakukan

anamnesis, identifikasi pasien mencakup Nama, umur, dan jenis kelamin jangan

dilupakan. Umur dan jenis kelamin sering memberikan petunjuk kearah kemungkinan

tercapainya diagnosis. Misalnya hepatitis viral akut tipoe A ditemukan terutama pada

anak-anak dan usia muda. Penyakit akndung empedu lebihbanyak dijumpai pada usia

pertengahan dan pada wanita. Sebaliknya, sirosis hati ataau hepatoma lebih banayk

pada kaum pria.

31

a. Anamnesis terkait ikterus

Anamnesis yang terinci perlu untuk mengetahui bagaimana mulainya

penyakit. Anamnesis terkait ikterus tetap berpedoman pada 7 butir anamnesis

(Sacred seven) dan 4 pilar utama (Fundamental four). Anamnesis sangat penting

untukmenggali riwayat penyakit dan membantu pengakan diagnosis sebelum

ditunjang oleh pemeriksaan fisik dan penunjang5. Berikut adalah anamnesis terkait

ikterus berdasarkan sacred seven:

1. Onset dan kronologis

Penting untuk mengetahui kapan mulai terjadinya ikterus dan

kronologis terjadinya ikterus.dimana pertama kali muncul dan didahului oleh

apa. Apabila riwayat penyakit kuning telah berlangsung alma sedangkan

keadaan pasien berlangsung abik,dapat mengarah pada kemungkinan penyakti

bawaan seperti sindrom Gilbert, Rotor, atau Dubin Johnson.

Bila ikterus disebabkan obstruksi seperti kista koleidokus atau

kolelitiasis, penderita mengalami kolik hebat secara tiba-tiba tanpa sebab yang

jelas. Keluhan nyeri perut di kanan atas dan menusuk ke belakang. Penderita

tampak gelisah dan kemudian ada ikterus disertai pruritus.

2. Lokasi

Penting untuk mengetahui letak dimana saja terjadi ikterus. Apakah di

sclera, palmar, atau di seluruh tubuh.hal ini penting untuk menentukan derajat

suatu penyakit dengan gejala ikterus

3. Kualitas

Lokasi munculnya ikterus menunjukkan derajat kadar bilirubin yag ada

didalam tubuh. Kualitas keluhan juga dapat digali melalui gejala lain yang

menyertai, sebab adanya ikterus biasanya disertai dengan gejala sistemik

lainnya.

4. Kuantitas

Penting utnuk menanyakan sejauh mana luas daerah tubuh yang

menjadi ikterus, untuk mengetahui derajat penyakit.

5. Faktor Peringan

Dakktor peringan penting untuk mengetahu apakah ikterus yang terjadi

merupakan ikterus patologis, fisiologis, akibat mengonsumsi obat tertentu atau

makanan tinggi karoten, seperti wortel. Apabila ikterus disebabkan karena

32

mengonsumsi zat tertentu atau obat tertentu, maka dengan penghentian

konsumsi, gejala ikterus dapat berkurang.

6. Faktor pemberat

Faktor pemberat terkait ikterus misalnya apakah keluhan memberat

dengan konsumsi makanan berlemak, dengan penggunaan obat tertentu, atau

apabila pasien beraktivitas. Hal ini dapat membantu mengarahkan ke diagnosis

pasti. Bila dengan makanan berlemak pasien menjadi semakin mengeluh sakit

maka ada kemungkinan kolestitis.

7. Gejala/keluhan yang menyertai

Penting untuk mengetahui gejala atau keluhan lain yang menyertai,

karena hal tersebut dapat membantu untuk penegakan diagnosis dan

menyingkirkan diagnosis banding yang lain. Misalnya adakah gejala predormal

seperti lemas, tidak nafsu amkan, mual, mencret, nyeri ulu hati, myalgia,

meriang atau menggigil yang timbul beberapa hart sebelum kulit berwarna

kulit. Jika ada maka hepatitis viral aktif harus dicurigai. Jika periode praikterus

berlangsung lebih lama atau lebih dari beberapa minggu atau bulan,maka

curiga kearah subacute hepatic necrosis.

Adanya keluhan sakit perut / kolik dan disertai gangguan pencernaan

lama sebelumnya, yang diperberat oleh makan makanan berlemak disertai

rasapenuh,kembung dna panas di perut serta mungkin sukar buang air besar,

maka diagnosis mengarah ke penyakit batu di saluran empedu37.

Adanya demam dan menggigil biasanya terdapat pada penyakit

kolangitis, namun harus diingat bahwa keadaan ini pun dapat ditemukan pada

fase predormal hepatitis viral akut,hepatitis karena obat dan leptospirosis11.

Pada hepatitis gejala awal muncul secara mendadak seperti demam,

mual, muntah, tidak mau makan, dan nyeri perut. Ikterus dapat tidak kentara

pada anak kecil muda sehingga hanya dapat terdeteksi dengan uji laboratorium.

Bila terjadi, ikterus dan urin berwarna gelap biasanya terjadi setelah gejala-

gejala sistemik. Selain itu juga bisa didapatkan ada riwayat ikterus pada

keluarga, teman sekolah, teman bermain, atau jika anak atau keluarga telah

berwisata ke daerah endemik.2

Adanya ikterus tanpa keluhan (painless jaundice) harus dipkirkan

kearah ikterus obstruktif karena tumor pancreas. Keluhan gatal-gatal yang

menyertai ikterus dapat mengarahkan kepada sumbatan di saluran empedu

33

terutama oleh tumor,sedangkan jika keadaan ini ditemukan pada wanita yang

sedang hamil, perlu dipikirkan mengenai ikterus berulang pada wanita hamil.

Keluhan air seni yang berwarna gelap merupakan tanda permulaan

ikterus. Warna tinja juga perlu mendapat perhatian, misalnya warna yang

acholic pada pasien ikterus obstruktif ekstrahepatik.

Sedangkan anamnesis mengenai ikterus yang berpedoman dengan

fundamental four yaitu:

1. Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyait sekarang penting untuk mengetahui hal-hal terkait

alasan utama yang menyebabkan pasien memeriksakan diri atau dibawa

keluarganya ke dokter atau rumah sakit. Keluhan utama merupakan titik tolak

penelusuran informasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan riwayat

penyakit sekarang berdasarkan sacred seven di atas. Pada pasien ikterus dapat

ditanyakan apakah memiliki riwayat penyakti lain seperti Hipertensi, Diabetes

Mellitus, Osteoarthritis, tumor, sedang dalam pengobatan suatu penyakit dan

lain-lain5.

2. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit dahulu penting untuk mengetahui hal-hal terkait

keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit yang sama seperti saat

ini, riwayat pengobatan, riwayat operasi, kecelakaan serta riwayat alergi obat.

Bila pasien pernah melakukan berbagai pemeriksaan sebelumnya, bisa

dicantumkan di sini. Seperti misalnya hasil pemeriksaan darah atau pun foto

rontgen (berdasarkan keterangan dokter yang memeriksa). Pada pasien ikterus

perlu ditanyakan apakan pernah menderita penyakit kuning sebelumnya,kontak

dengan pasien kuning, mengonsumsi jamu-jamuan jangka panjang, obat-obatan

steroid, anabolik, kontrasepsi oral, obat anti-tuberkulosis dan lain-lain2. Apakah

pasien pernah dioperasi terutama operasi kandung empedu (mengarah pada

kemungkinan striktur atau batu yang tertinggal).

3. Riweyat penyakit keluarga

Hal ini terkait apakah ada keluarga atau kerabat dekat yang pernah

mengalami gangguan yang sama atau penyakit keturunan yang lain. Pada

pasien bayi dan anak-anak, perlu juga diceritakan riwayat kehamilan dan

kelahiran. Pada pasien ikterus penting untuk mengatahui apakah pasien pernah

34

kontak dengan keluarga yang pernah sakit kuning sebelumnya atau adakah

keluarganya yang sejak lahir memiliki sakit kuning2,5.

4. Riwayat sosial ekonomi

Yaitu pertanyaan mengenai tempat bekerja, pola makan setiap hari,

lingkungan sekolah atau rumah, aktivitas olahraga, dan gaya hidup atau

kebiasaan. Pada pasien ikterus penting untuk mengetahui adanya kebiasaan

merokok, mengonsumsi alkohol. riwayat memakai tato, transfusi, termasuk

penyalahgunaan obat-obat terlarang (narkoba) maupun aktifitas seksual. Pada

pasien ikterus juag perlu ditanyakan apakah kontak dengan bintang pengerat

seperti tikus (mengarah pada leptospirosis), keadaan kebersihan lingkungan

pasien (sanitasi rumah), dan lain-lain.4

b. Pemeriksaan fisik terkait ikterus

Pemeriksaan fisik diperlukan untuk menunjukkan tanda objektif dari suatu

gejala yang dikeluhkan apsien dan untuk mengonfirmasi hasil anamnesis pada

pasien. Ikterus dapat dilihat pada sklera atau kulit. Klinikus harus mencatat apakah

penderita tampak sehat atau sakit, atau apakah penderita tampak iritabel atau

lemah. Hal ini akan memberi indikasi apakah terdapat ensefalopati, infeksi atau

penyakit metabolik. Dismorfisme sangat berharga untuk mencari penyebab

kolestasis. Popok bisa diperiksa untuk melihat adanya tinja dempul dan urine

gelap.6

Kepala.

1. Sklera ikterus. Tentukan warnanya apakah memberi kesan kekuningan

(yellownish jaundice) atau kehijauan (greenish jaundice) atau hanya sub

ikterus. Kesan yellownish jaundice menandakan ikterus berasal dari kelainan

intrahepatik, Greenish jaundice menandakan ikterus berasal dari kelainan

ekstrahepatik.

2. Tanda-tanda anemia. Anemia disertai ikterus perlu dipikirkan anemia

hemolitik.

3. Sianosis perioral Menunjukkan adanya kelainan pada cor atau pulmo. Sering

pada cardiac sirrosis

4. Fetor hepatikum. Menandakan banyak amoniak dalam tubuh yang merupakan

tanda kegagalan fungsi hati. Paling sering pada koma hepatikum.

35

Leher

1. Tentukan JVP apakah meningkat. Menunjukkan bendungan sistemik /

portal. Misal pada cardiac sirrosis.

2. KGB teraba membesar . Menunjukkan adanya infeksi. Hepatitis dapat dengan

pembesaran KGB

Thorax

1. Tentukan batas paru-hepar, apakah ada peranjakan hati

2. Cari kemungkinan adanya ginekomastia dan spider nevi. Merupakan salah satu

stigmata SH.

3. Pulmo : Adakah kelainan

4. Cor : Adakah kelainan seperti gagal jantung

Abdomen

Inspeksi: cari adanya : Massa, Acites, Venektasi. Kelainan-kelainan ini sering

pada SH dan hepatoma.

Kandung empedu yang membesar seperti ditemukan pada ikterus obstruktif,

dapat teraba sebagai masa yang bulat rata; jika tidak sakit mungkin disebabkan

oleh tumor di bagian kepala pancreas1,2.

Ascites yang menyertai ikterus,umumnya disebabkan oleh sirosis hati.

Dengan pungsi diagnostic dapat mudah dilihat apakah caciran asites transudat,

eksudat atau hemoragik11.

Auskultasi : Cari kemungkinan terdapat bruit pada massa yang tampak. Bruit (+)

pada massa hepar menunjukkan Hepatoma.

Perkusi: Cari kemungkinan redup yang dapat menunjukkan kemungkinan

adanya massa atau pembesaran organ.

1. Nilai adanya acites dengan shifting dullness

2. Cari kemungkinan adanya nyeri ketok pada regio hepar, kendung empedu,

epigastrium

Palpasi :

1. Tentukan konsistensi abdomen

2. Adakah Hepatomegali. Tentukan besar dan konsistensi, tepi tajam / tumpul,

permukaan licin-rata / berbenjol-benjol, nyeri tekan (NT)

36

Massa hati dgn tepi tajam, permukaan licin dan rata, konsistensi keras,

NT (+) : Hepatitis

Massa hati dgn tepi tajam, permukaan berbenjol-benjol dan rata,

konsistensi keras, NT (+) : Hepatoma

Massa hati dengan tepi tumpul, permukaan licin dan berbenjol, fluktuasi

(+), konsistensi lunak, NT (+) : Abses Hepar

Pada hati yang membesar, auskultasi perlu dilakukan untuk mendengar

bising arteri yang menunjukkan adanya hipervaskularisasi oleh tumor. Jika

didengar venous hum di bawah prosesus xyphoideus, daerah epikardium

lebih baik jika disertai kolateral di dinding perut perlu dipikirkan adanya

ekmungkinan hipertensi portal

3. Adakah Splenomegali. Tentukan dalam batas schuffner, serta nilai ruang

troube

Limpa yang membesar mempunyai arti yang sangat penting. Jika tidak

ada tanda hemolitik maka ikterus dengan splenomegali lebih mengarah ke

penyakit hati kronik sebagai penyebabnya5.

4. Nilai Murphy sign

Ekstremitas

1. Oedem. Tentukan Pitting / non-pitting; Pitting oedem dapat menunjukkan

hipoalbuminemia sebagai kegagalan sintesis hati serta retensi Na dan air

sebagai akibat dari hipertensi porta. Sering pada SH

2. Clubbing finger, Sianosis; Sering pada cardiac sirrosis.

3. Adakah Eritema palmaris

4. Adakah Liver nail. ( kuku berwarna putih dengan ujung kuku berwarna merah

jambu, biasanya bilateral dan masih dapat ditembus cahaya )

5. Adakah Kontraktur dupuytren  ( kontraktur fleksi jari-jari akibat fibrosis fasia

palmaris; Kontraktur dupuytren dan liver nail dapat di temukan pada SH.

37

Gambar 8. gambaran makroskopik hepar. kiri: Hepar normal,. tengah:fatty liver, kanan: sirosis hepatis

c. Pemeriksaan laboratorium terkait ikterus

1.) Tes fungsi hati

a.) Ekskresi empedu

Bilirubin serum direk (terkonjugasi), meningkat bila terjadi gangguan

ekskresi bilirubin terkonjugasi. Nilai normalnya 0,1-0,3 mg/dl

Bilirubin serum indirek (tidak terkonjugasi), meningkat pada keadaan

hemolitik. Nilai normalnya 0,2-0,7 mg/dl.

Bilirubin serum total, meningkat pada penyakit hepatoseluler. Nilai

normalnya 0,3-1,0 mg/dl.2

b.) Protein

Albumin merupakan protein utama serum yang hanya disintesis di

retikulum endoplasma hepatosit. Fungsi utamanya adalah untuk

mempertahankan tekanan koloid osmotik intravaskuler dan sebagai

pembawa berbagai komponen dalam serum, termasuk bilirubin, ion-ion

inorganik (contohnya kalsium), serta obat-obatan. Penurunan kadar albumin

serum dapat disebabkan karena penurunan produksi akibat penyakit

parenkim hati. Nilai normalnya 3,2-5,5 g/dl.2

c.) Enzim serum

Aspartate aminotransferase (AST) atau Serum Glutamic Oxaloasetic

Transaminase (SGOT), Alanine aminotransferase (ALT) atau Serum

Glutamic Pyruvic Transaminase (SGPT), dan Lactic Dehydrogenase

(LDH) adalah enzim intrasel yang terutama berada di jantung, hati, dan

38

jaringan skelet yang dilepaskan dari jaringan yang rusak. Apabila ada

kerusakan pada jaringan-jaringan tersebut maka akan terjadi kenaikan

kadar enzim ini dalam serum. Nilai normal SGOT 5-35 unit/ml dan

SGPT 5-35 unit/ml. 1

Alkaline Phosphatase

Alkaline phosphatase dibentuk dalam tulang, hati, ginjal, usus halus,

dan disekresikan ke dalam empedu. Kadarnya meningkat pada obstruksi

biliaris, penyakit tulang, dan metastasis hati. Nilai normalnya 30-120

IU/L atau 2-4 unit/dl.

Gamma-glutamyltransferase (γGT)

γGT merupakan enzim yang dapat ditemukan pada saluran empedu dan

hepatosit hati. Aktivitasnya dapat ditemukan pada pankreas, lien, otak,

mammae, dan usus dengan kadar tertinggi pada tubulus renal. γGT

merupakan indikator yang paling sensitif untuk mendeteksi adanya

penyakit hepatobilier. Kadar γGT tertinggi ditemukan pada obstruksi

hepatobilier. Peningkatan kadar γGT pada kolestasis intrahepatik dan

ekstrahepatik bervariasi dan tidak dapat digunakan untuk membedakan

di antara keduanya3

2.) Pencitraan

a.) Ultrasonografi (USG)

USG perlu dilakukan untuk menentukan penyebab obstruksi. Yang

perlu diperhatikan adalah :

Besar, bentuk dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk kandung

empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2 – 3 x 6 cm,

dengan ketebalan sekitar 3 mm. Bila ditemukan dilatasi duktus

koledokus dan saluran empedu intrahepatal disertai pembesaran

kandung empedu menunjukan ikterus obstrusi ekstrahepatal bagian

distal. Sedangkan bila hanya ditemukan pelebaran saluran empedu

intrahepatal saja tanpa disertai pembesaran kandung empedu

menunjukkan ikterus obstruksi ekstrahepatal bagian proksimal artinya

kelainan tersebut di bagian proksimal duktus sistikus.

39

Ada tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas

tinggi disertai bayangan akustik (acustic shadow), dan ikut bergerak

pada perubahan posisi, hal ini menunjukan adanya batu empedu.

Bila tidak ditemukan tanda-tanda dilatasi saluran empedu berarti

menunjukan adanya ikterus obstruksi intra hepatal3

Gambar 9. USG batu empedu

b.) Computed Tomography (CT) Scan

CT Scan dilakukan untuk melihat adanya dilatasi duktus intrahepatik

yang disebabkan oleh oklusi ekstrahepatik dan duktus koledokus akibat

kolelitiasis. CT scan menyediakan evaluasi yang baik dari seluruh saluran

empedu karena dapat menentukan anatomi lebih baik daripada

ultrasonografi. CT scan mungkin modalitas pencitraan awal dalam beberapa

kasus40.

Gambar10. hasil CT scan abdomen

40

c.) Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI menghasilkan gambar yang sebanding dengan kualitas CT scan

tanpa paparan pasien terhadap radiasi pengion. Setelah pemberian agen

kontras yang cocok, pencitraan dari saluran empedu bisa lebih terperinci4

Gambar 11. a.Pencitraan MRI hepar b. Pencitraan MRI sirosis hepar

d.) Endoskopi retrograde cholangiopancreatography (ERCP)

ERCP berguna dalam kasus dimana obstruksi bilier diduga kuat. Ini

adalah investigasi pilihan untuk mendeteksi dan mengobati batu saluran

empedu umum dan juga berguna untuk membuat diagnosis kanker

pankreas. Kondisi lain yang mungkin berguna ERCP termasuk primary

sclerosing cholangitis dan adanya kista koledukus4

Gambar 12. gambaran pencitraan ERCP

41

e.) Biopsi hati

Banyak penderia membutuhkan biopsy hati untuk menegakkan

diagnosis pasti. Biopsy dapat dilakukan perkutan, dengan atau tanpa arahan

ultrasonografi atau melalui pembedahan. Selain untuk pemeriksaan

histopatologi untuk melihat gambaran spesifik, specimen biopsy hati dapat

digunakan untuk pemeriksaan secara kuantitatif kandungan besi dan

tembaga40.

Gambar 13. TeknikBiopsi hepar. Jarum Biopsi biasanya diinsersikan di sela iga 7-9. Jaringan hasilbiopsi diletakkan di kaca objek untukdilihat

histopatologinya

Pemeriksaaan laboratorium yang terpenting adalah menilai peningkatan bliruin.

Beberapa penyakit terkait ikterus memiliki tanda yang khas pada hasil

pemeriksaan laboratorium.

Pada rasio bilirubin direk dan bilirubin total, jika rasio kurang dari 15%

maka cenderung ke proses hemolitik sindrom Gilbert.

Peningkatan bilirubin yang tidak terlalu tinggi (<10mg/dl) biasa

ditemukan pada batu kandung empedu.

Penngkatan bilirubin sekitar 15 mg/dl atau ebih tinggi biasa ditemukan

pada hepatitis akut,

Peningkatan bilirubin hingga 25 mg/dl atau elbih dapat mengarah pada

kolestatis ekstrahep[atik.

Peningkatan bilirubin yang lebih tinggi dapat mengarah pada hepatitis

fulminan

42

Pada kejadian peningkatan bilirubin direct perlu diperiksa transaminase,

alkali fosfatase, albumin, globulin, dan γGT untuk membedakan

keadaan hepatoseluler dan kolestasis. Kadar transaminase yang tinggi

sekali menyokong adanya penyakithepatoseluler. Danya penyumbatan

ekstrahepatk biasanya disertai dengan peningkatan alkali fosfatase dan

kolesterol..

Perlu diperhatikan bahwa kelainan faal hati dak spesifik sehingga

interpretasi kelainan laboratorium harus dilakukan hati-hati dengan

melihat keluhan dan gejala-gejala secara keseluruhan.

Gambar 14. A. Hasil biopsi hepar norrmal b. Hasil biopsi heparpada Hepatitis B

G. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan terhadap anak dengan ikterus pada gangguan sistem

hepatobilier tergantung dari penyebabnya.

a. Ikterus Intrahepatik yang disebabkan oleh hepatitis

Tidak ada pengobatan antivirus spesifik untuk HAV. Infeksi akut dapat

dicegah dengna pemberian immunoglobulin dalam 2 minggu setelah terinfeksi atau

menggunakan vaksin. Penderita hepatitis A biasanya dirawat jalan, tetapi 13%

penderita memerlukan rawat inap dengan indikasi muntah hebat, dehidrasi dengan

kesulitan masukan per oral, kadar SGOT-SGPT > 10 kali nilai normal,

koagulopati, dan ensefalopati8

b. Ikterus Obstruktif yang disebabkan oleh kista koledukus dan kolelitiasis

Penatalaksanaan non-bedah

- Terapi suportif dan diet

43

Penatalaksanaan diet merupakan bentuk terapi utama pada pasien yang

hanya mengalami intoleransi terhadap makanan berlemak dan mengeluhkan

gejala gastrointestinal ringan Diet yang diterapkan segera setelah suatu

serangan yang akut biasanya dibatasi pada makanan cair rendah lemak.

- Farmakoterapi

Asam ursodeoksikolat (urdafalk) dan kenodeoksikolat (chenodiol,

chenofalk) telah digunakan untuk melarutkan batu empedu radiolusen yang

berukuran kecil dan terutama tersusun dari kolesterol.. Mekanisme kerjanya

adalah menghambat sintesis kolesterol dalam hati dan sekresinya sehingga

terjadi desaturasi getah empedu. Larutan ini dimasukkan dengan suatu alat

khusus ke dalam kandung empedu dan biasanya mampu menghancurkan

batu kandung empedu dalam 24 jam. Kelemahan teknik ini hanya mampu

digunakan untuk kasus dengan batu yang kolesterol yang radiolusen.

Larutan yang digunakan dapat menyebabkan iritasi mukosa, sedasi ringan

dan adanya kekambuhan terbentuknya kembali batu kandung empedu3

Penatalaksanaan bedah

Sampai saat ini pembedahan masih merupakan baku emas dalam

penanganan kolelitiasis. Pada dasarnya penatalaksanaan penderita ikterus

obstruksi bertujuan untuk menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalihkan

aliran empedu. Bila penyebabnya adalah batu di kandung empedu dilakukan

kolesistektomi yaitu mengangkat kandung empedu beserta seluruh batu. Bila

ditemukan dilatasi duktus koledokus lebih dari 5 mm dilakukan eksplorasi

duktus koledokus. Semua batu dibuang sebersih mungkin. Usaha selanjutnya

ialah mencegah batu rekuren dengan menghilangkan sumber pembentuk batu

antara lain dengan cara diet rendah kolesterol, menghindari penggunaan obat-

obatan yang meningkatkan kolesterol, mencegah infeksi saluran empedu. Bila

letak batu sudah pasti hanya dalam duktus koledokus, dapat dilakukan

sfingterotomi / papilotomi untuk mengeluarkan batunya3

c. Terapi nutrisi

Pada pasien ikterus bisa terjadi malnutrisi yaitu malnutrisi protein,

malabsorpsi lemak, anoreksia dan defisiensi vitamin larut lemak. Terapi yang

diberikan adalah diet TKTP dengan penambahan 50% kalori dari biasanya.

44

H. KOMPLIKASI

1. Pruritus

Pruritus merupakan morbiditas yang penting dan sering terjadi baik pada

kolestasis intrahepatik maupun ekstrahepatik. Daerah predileksinya meliputi

seluruh bagian tubuh dengan daerah telapak tangan dan kaki, permukaan ekstensor

ekstremitas, wajah, telinga, dan trunkus superior memiliki tingkat keparahan yang

lebih tinggi. Mekanisme terjadinya pruritus masih belum diketahui secara pasti.

Deposit garam empedu di kulit diketahui memiliki efek pruritogenik secara

langsung. Namun sudah dibuktikan bahwa teori ini tidak benar. Sebagai tambahan,

hiperbilirubinemia indirek tidak dapat menyebabkan pruritus3.

Teori lain menyatakan bahwa pruritus pada kolestasis disebabkan karena

konsentrasi garam empedu yang tinggi di hati menyebabkan kerusakan hati

sehingga terjadi pelepasan substansi yang bersifat pruritogenik (misalnya

histamine) 3.

2. Hiperlipidemia dan Xantoma

Hiperlipidemia dan xantoma merupakan komplikasi yang sering terjadi pada

kolestasis intrahepatik. Pada kolestasis terjadi gangguan aliran empedu yang akan

menyebabkan meningkatnya kadar lipidoprotein di sirkulasi sehingga terjadi

hiperkolesterolemia (kolesterol serum mencapai 1000-2000 mg/dl). Hal ini

menyebabkan akan terdepositnya kolesterol di kulit, membrane mukosa, dan

arteri3.

3. Sirosis dan Gagal Hati

Sirosis dan gagal hati dapat terjadi pada pasien yang mengalami keterlambatan

diagnosis sehingga fungsi hati sudah tidak dapat dipertahankan lagi39.

I. PROGNOSIS

Prognosis ikterus karena gangguan system hepatobilier tergantung penyakit dasarnya.

Pada kolelitiasis prognosisnya adalah baik. Jeda waktu antara deteksi batu pada

pasien asimtomatik dan pengembangan gejala ini diperkirakan terjadi lebih dari 10

tahun8.

Pada kista koledukus prognosis setelah eksisi biasanya sangat baik. Pasien perlu

tindak lanjut seumur hidup karena peningkatan resiko kolangiokarsinoma, bahkan

setela

h eksisi komplit kista4.

45

Hepatitis A prognosisnya sangat baik. Pada kebanyakan pasien, infeksi HAV

adalah self-limited, dan bisa sembuh sempurna. Bahkan, banyak kasus tidak

menunjukkan gejala. Kecuali dalam pengaturan hepatitis fulminan, gejala sisa

jarang terjadi. Hepatitis fulminan akibat HAV jarang dan memiliki tingkat

mortalitaskira-kira 0,4%. Infeksi HAV yang kambuh terjadi pada sekitar 10% dari

pasien kira-kira1-4 bulan setelah episode awal dan akhirnya dapat sembuh

sepenuhnya4.

Hepatitis B akut 90% memiliki kemungkinan yang baik dan bisa sembuh

sempurna. Meskipun tingkat mortalitas untuk kebanyakan kasus hepatitis B

rendah, pasien yang dirawat di rumah sakit dengan hepatitis B akut memiliki

tingkat mortalitas 1%42.

Pada Hepatitis C lebih dari 80% dari individu yang terinfeksi akut akan

mengalami hepatitis kronis. Kebanyakan pasien yang terinfeksi kronis dengan

virus hepatitis C tetap asimtomatik dan tidak memiliki penyakit hepar yang

signifikan42.

Hepatitis kronis yang aktif, yang dapat dilihat pada hepatitis B virus (HBV) atau

virus hepatitis C (HCV), tidak terjadi pada infeksi HAV. Kondisi carrier kronis

tidak terlihat dengan infeksi HAV41.

BAB III

46

KESIMPULAN

Ikterus adalah suatu manifestasi klinis penting untuk mendiagnosis penyakit-

penyakit prehepatik, hepatik dan post hepatik yang bisa berakibat fatal. Untuk itu diagnosa

dan penatalaksaan sangat membantu dalam menentukan prognosis.

Penegakkan diagnosa,terdiri dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang yaitu laboratorium sederhana dan lengkap serta pemeriksaan canggih lainnya.

Dari anamnesa ditanyakan riwayat timbulnya ikterus, warna urin dan feses, riwayat

transfusi dan riwayat obat-obatan. Pada pemeriksaan fisik, pada perabaan hati, kandung

empedu, limpa bisa ditemukan tanda-tanda pembesaran. Pada pemeriksaan fisik juga

dicari bekas-bekas garukan di kulit karena pruritus. Tes laboratoriumnya seperti tes serum

bilirubin direk dan indirek, protein serum, dan enzim serum. Hiperbilirubinemia tak

terkonjugasi terjadi ketika ada peningkatan produksi bilirubin dan menurunnya ambilan

dan konjugasi hepatosit.

Pemeriksaan faal hati seperti SGPT, SGOT, albumin, dan gama-glutamiltransferase

dapat menentukan apakah ikterus yang timbul disebabkan oleh gangguan pada sel-sel hati

atau adanya hambatan pada saluran empedu. Pemeriksaan feses menunjukan adanya

perubahan warna menjadi dempul. Pada pemeriksaan penunjang biasanya dilakukan

ultrasonografi (USG), CT-scan, ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography),

PTC (percutaneus transhepatic cholangiography), dan biopsi hati.

Penatalaksanaan ikterus tergantung kepada penyakit dasarnya, bisa berupa terapi

farmakologi, operatif, maupun suportif. Penanganan yang cermat dan tepat akan

memberikan hasil yang memuaskan. Oleh karena itu kita dituntut untuk lebih cermat

dalam memahami patofisiologi, diagnosis, dan tatalaksana ikterus sehingga dapat

melakukan penanganan yang benar.

DAFTAR PUSTAKA

47

1. Sulaiman A. 2006. Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi IV. Jakarta : Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 422-425

2. Sylvia AP, Lorraine MW. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Jakarta: EGC. 475:480

3. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI / RSCM. 2007. Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Anak dengan Gejala Kuning. Jakarta: FKUI.

4. Pratt S, Kaplan MM. Jaundice. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL. 2005. Harrison’s Principles of Internal Medicine Vol.1.16th ed. USA, Mc GrawHill, p.240

5. Scanlon VC. 2007. Buku Ajar Anatomi & Fisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC. Hal.350-353.

6. Netter FH. 2006. Atlas of Human Anatomy 4th Edition. Philadelphia: Saunders

Elsevier.

7. Martiza, Iesje. 2011. Ikterus dalam Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. Hal. 263-284.

8. Coopstead, Lee-Ellen C. 2010. Pathophysiology. Missouri: Saunders. pp. 886–887.9. Lindseth GA. 2006. Gangguan Hati, Kandung Empedu, dan Pankreas dalam

Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC. Hal. 481-485.

48