14. Perubahan Utama Pada Resusitasi Neonatus (DR. Dr. Nani Dharmasetiawani, SpA(K))

PERUBAHAN UTAMA RESUSITASI NEONATUS 2011

Nani Dharmasetiawani

RSIA Budi Kemuliaan Jakarta

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 1

Pendahuluan

• Kebanyakan bayi dapat mempertahankan pernapasan dan sirkulasinya.

• Kira-kira 10% akan membutuhkan beberapa bantuan untuk dapat mempertahankan pernapasan dan sirkulasi.

• Hanya 1% membutuhkan resusitasi yang ekstensif.

• Walau persentasinya kecil tetapi karena jumlah persalinan besar, maka bayi yang memerlukan bantuan juga cukup besar.

Perlman 1995, Barber 2006.


Panduan resusitasi neonatus

• Pada tahun 2010 dibuat konsensus mengenai resusitasi neonatus.

• Tahun 2011 AHA dan AAP menerbitkan Textbook of Neonatal Resuscitation (Buku Panduan Resusitasi Neonatus) edisi ke 6.

• Pada panduan ini terdapat beberapa perubahan.


Kebutuhan Resusitasi

• Bayi tidak perlu resusitasi jika,

• Kehamilan cukup bulan

• Menangis atau bernapas adekuat

• Tonus otot baik

• Jika bayi tidak mempunyai satu/lebih karakteristik di atas bayi perlu resusitasi


Tindakan Resusitasi

Bayi yang perlu resusitasi harus mendapatkan satu / lebih tindakan di bawah ini secara berurutan:

• Langkah awal (memberikan kehangatan, membersihkan jalan napas jika diperlukan, mengeringkan, stimulasi)

• Ventilasi

• Kompresi Dada

• Pemberian Epinefrin dan/atau Cairan Penambah Volume

Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid

5

The Golden Minute

• Diberikan waktu 60 detik untuk melengkapi o Langkah awal,

o Evaluasi kembali, dan

o Memulai ventilasi jika diperlukan.

• Keputusan untuk tindakan selanjutnya setelah langkah awal ditentukan oleh penilaian simultan 2 tanda vital yaitu: o Pernapasan (apnea, megap-megap, berat/tidaknya

napas)

o FJ (lebih atau kurang dari 100 dpm)

10/25/2012/nanid Konas PERINASIA XI 6

Pada setiap persalinan • Harus ada 1 orang petugas, yang

o Tanggung jawab utamanya adalah bayi yang baru lahir o Mampu memulai resusitasi, termasuk melakukan VTP

dan kompresi dada

• Orang tersebut /seorang lain yang bisa cepat hadir, harus mempunyai keterampilan resusitasi lengkap termasuk o intubasi endotrakeal o pemberian obat-obatan

• Jika kebutuhan resusitasi diantisipasi, personel terampil tambahan harus dipanggil dan peralatan yang diperlukan disiapkan.

AAP & ACOG 2007. Am Academy Ped;207:205


Diagram Alur Resusitasi Neonatus


8

A

Tidak

Cukup bulan?

Bernapas atau

menangis?

Tonus baik?

Hangatkan, bersihkan jalan napas

bila perlu, keringkan, rangsang

Perawatan rutin

• Berikan kehangatan

• Bersihkan jalan napas

bila perlu

• Keringkan

• Evaluasi

Ya - tetap

bersama ibu

Pertimbangkan intubasi trakea pada titik ini (bayi depresi dengan mekonium)


9

FJ < 100 dpm,

megap-megap,

atau apnu?

Sulit bernapas

atau sianosis

menetap

Tidak

Ya

Bersihkan jalan napas

Pantau SPO2

Pertimbangkan CPAP

Ya

B VTP, pantau SPO2

Pertimbangkan intubasi trakea pada titik ini

C

FJ < 100 dpm

Lakukan langkah koreksi ventilasi

FJ < 60 dpm

Perawatan pasca

resusitasi

Pertimbangkan intubasi

Kompresi dada

Koordinasikan dengan VTP

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Pertimbangkan intubasi trakea pada titik-titik ini Konas Perinasia XI Pekanbaru 2012/ nanid 10

Epinefrin IV

Ya

D

FJ < 60 dpm


Antisipasi Kebutuhan Resusitasi

Untuk keberhasilan resusitasi, penting untuk melakukan

• Antisipasi

• Persiapan adekuat

• Evaluasi akurat

• Awal dukungan tepat


Temperatur

Bayi Berat Lahir Rendah / Prematur:

• Mudah menjadi hipotermi

• Tehnik tambahan untuk mencegah kehilangan panas:

– Menghangatkan kamar bersalin (26⁰C) Kent AL, William J. J Pediatr Child Health2008;44:325-331

– Membungkus bayi dengan plastik, kecuali wajah

Vohra et al. J Pediatr 2004;145:750-753

– Penggunaan matras penghangat Singh et al. J Perinatol 2010


Pembersihan Jalan Napas

Jika cairan amnion jernih, penghisapan lendir dari jalan napas

• Tidak rutin

• Dapat dilakukan jika

o Mengalami obstruksi yang jelas, dilakukan sampai napas spontan

o Membutuhkan VTP PerlmanJM, Volpe JJ. Pediatrics 1983;72:329-334.

Simbruner et al. Arch Dis Child 1981;56:326-330

Prendiville et al. Arch Dis Child 1986; 61:1176-1183


Beberapa tehnik yang dilakukan untuk menurunkan kejadian MAS

• Melakukan penghisapan orofaring sebelum bahu lahir sampai RCT menyatakan tidak berguna .

Vain et al. Lancet 2004;364:597-602

• Melakukan intubasi elektif rutin dan pengisapan langsung trakea sampai RCT menyatakan tidak berguna untuk bayi lahir bugar.

Wiswell et al. pediatrics 2000;105:105(1 Pt 1): 1-7

• Pengisapan trakea ternyata tidak berhubungan dengan penurunan insiden MAS atau mortalitas pada bayi-bayi ini.

Gupta et al. indian Peditr 1996;33:293-297

Al Takroni et al 1998;63:259-263


15

• Bukti yang menyatakan bahwa pengisapan mekonium langsung dari trakea itu berguna, hanya berdasarkan perbandingannya dengan kontrol historis, dan terdapat bias selektif yang jelas pada kelompok bayi diintubasi dalam penelitian tersebut.

Carson et al. Am J Obstet Gynecol 1976;126:712-715

Gregory et al. J Pediatr 1974;85:848-852


• Tanpa adanya RCT, bukti yang ada tidak cukup untuk menganjurkan perubahan praktik yang saat ini dilakukan, yaitu melakukan penghisapan endotrakeal pada bayi tidak bugar dengan cairan amnion tercemar mekonium.

• Namun, jika usaha intubasi memerlukan waktu lama atau tidak berhasil, ventilasi balon-sungkup harus dipertimbangkan terutama jika terdapat bradikardia persisten.

Kattwinkel J. 2011



Panduan untuk menghisap mekonium dari jalan napas tidak berubah yaitu:

Jika bayi lahir tercemar mekonium dan tidak bugar, dilakukan penghisapan mekonium dari trakea dengan bantuan laringoskop + pipa ET

Tetapi jika usaha intubasi lama dan tidak berhasil, hentikan penghisapan ET dan lanjutkan dengan tahap berikutnya (VTP), terutama jika bayi bradikardi

Kajian terhadap bukti-bukti tidak menunjukkan kebutuhan intervensi, pada bayi cukup bulan yang tercemar mekonium tetapi bernapas baik dan tonus ototnya baik.

Wiswell 2000

Bayi ini,

1. Tidak perlu dipisahkan dari ibunya.

2. Penilaian selanjutnya dilakukan tanpa terlalu banyak mengganggu kedekatan awal ibu – bayi.


Penilaian kebutuhan oksigen dan pemberian oksigen

• Tatalaksana oksigen penting, karena bukti menunjukkan bahwa baik kekurangan maupun kelebihan oksigen dapat berakibat buruk pada bayi baru lahir.

• Sebaliknya, timbul bukti ekperimental bahwa hasil sampingan akibat resusitasi dapat disebabkan bahkan oleh paparan sedikit saja oksigen yang berlebihan, pada dan setelah resusitasi.



21

Saturasi Oksigen BBL: semua bayi

Dawson, 2010


22

Saturasi Oksigen BBL: > 37 mgg

Dawson, 2010


23

Saturasi Oksigen BBL: 33 – 36 mgg

Dawson, 2010


24

Saturasi Oksigen BBL: < 32mgg

Dawson, 2010

Saturasi O2 pre-duktus


25

Umur: Saturasi Oksigen:

Intra uterin 60 %

1 menit 60 – 65%

2 menit 65 – 70%

3 menit 70 – 75%

4 menit 75 – 80%

5 menit 80 – 85%

10 menit 85 – 95%

Oksimetri Nadi (Pulse Oximetry)

Oksimetri dianjurkan untuk digunakan jika

• Resusitasi diantisipasi

• Jika ventilasi tekanan positif diberikan lebih dari beberapa kali napas

• Jika sianosis menetap

• Jika diberikan oksigen tambahan


Pemberian Oksigen Tambahan

• Dua meta-analisis dari beberapa RCT yang membandingkan resusitasi neonatus dimulai dengan udara ruangan (oksigen 21%) dengan oksigen 100%, menunjukkan adanya peningkatan kelangsungan hidup jika resusitasi dimulai dengan udara ruangan.

Davis PG et al. Lancet 2004;365:1329-1333 Rabi Y et al. resuscitation 2007;72:353-363

• Satu penelitian pada bayi prematur menunjukkan bahwa resusitasi dengan campuran oksigen dan udara ruangan (oksigen 21%) memberikan hasil berkurangnya kejadian hipoksemia atau hiperoksemia, dibandingkan resusitasi dimulai dengan udara ruangan (21%) atau oksigen 100% diikuti titrasi dengan campuran udara dan oksigen yang sesuai.

Escrig R et al. Pediatrics 2008;121:875-881


Napas awal dan bantuan ventilasi

• Inflasi awal setelah lahir baik spontan maupun dibantu, membentuk kapasitas residual fungsional (FRC = functional residual capacity).

• Tekanan optimal, waktu inflasi, dan kecepatan alir yang dibutuhkan untuk memantapkan FRC yang efektif jika dilakukan VTP pada resusitasi, belum ditentukan. Bukti dari penelitian binatang menunjukkan bahwa paru-paru prematur mudah rusak oleh pemompaan/inflasi volume besar segera setelah lahir.

Hilman NH, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:575-581

Polglase GR, et al. J Appl Physiol 2009;106:1347-1355

• Penilaian utama ventilasi awal adekuat adalah perbaikan cepat frekuensi jantung.


28

• Tekanan awal 20 cmH2O mungkin efektif, tetapi tekanan sama atau lebih dari 30 – 40 cmH2O mungkin diperlukan oleh sebagian bayi cukup bulan tanpa napas spontan.

Vias H, et al. J Pediatr 1981;99:635-639 Boon AW, et al. J Pediatr 1979;95:1031-1036

• Jika situasi tidak memungkinkan memantau tekanan,

harus digunakan tekanan inflasi minimal untuk mencapai peningkatan frekuensi jantung.

• Bantuan ventilasi diberikan dengan kecepatan 40 - 60 per menit untuk dapat mencapai 40 - 60 napas per menit dengan cepat, atau mempertahankan frekuensi jantung lebih dari 100 dpm.


• Mulai resusitasi dengan udara ruangan atau oksigen campuran, dan titrasi konsentrasi oksigen untuk mencapai SpO2 pada rentang target.

• Jika oksigen campuran tidak tersedia, resusitasi harus dimulai dengan udara ruangan (21%). Jika bayi bradikardia (<60 dpm) setelah 90 detik resusitasi menggunakan konsentrasi oksigen rendah, konsentrasi oksigen harus dinaikkan 100% sampai frekuensi jantung kembali normal.


30

Tekanan akhir ekspirasi (End-Expiratory Pressure)

• Banyak peneliti menganjurkan penggunaann CPAP pada bayi lahir bernapas spontan tetapi berat, walaupun baru diteliti pada bayi prematur.

• Memulai CPAP pada bayi akan mengurangi tindakan intubasi dan ventilasi mekanik, penggunaan surfaktan, dan lama ventilasi, tetapi meningkatkan kejadian pnemotoraks.

Morley CJ, et al. N Eng J Med 2008;358:700-708


Kompresi Dada

• Indikasi

– FJ < 60 denyut per menit walaupun sudah dilakukan ventilasi adekuat dengan suplementasi oksigen selama 30 detik.

• Rasio kompresi dada dan ventilasi 3:1.

• Pernapasan, frekuensi jantung, dan oksigenasi harus dinilai ulang secara periodik. Namun, interupsi yang terlalu sering pada kompresi harus dihindari.


32

MEDIKASI

• Obat jarang diberikan pada resusitasi bayi saat lahir.

• Namun, jika frekuensi jantung tetap kurang dari 60 kali per menit walaupun telah dilakukan ventilasi adekuat (biasanya dengan intubasi endotrakeal) dengan oksigen 100% dan kompresi dada, pemberian epinefrin atau pengembang volume, atau ke duanya, dapat dilakukan.


Hipotermia Terapetik (induced therapeutic hypothermia)

• Beberapa RCT multisenter tentang membuat hipotermia bayi baru lahir usia gestasi sama/lebih 36 minggu, yang mengalami HIE sedang atau berat, menunjukkan bayi yang didinginkan mempunyai mortalitas lebih rendah dan disabilitas nerodevelopmental pada tindak lanjut umur 18 bulan dibanding bayi yang tidak didinginkan.

Gluckman PD, et l. Lancet 2005;365:663-670

Azzopardi DV, et al. N Eng J Med 2009;361:1349-1358


Resusitasi yang dilakukan saat ini

Selama ini, kebanyakan petugas di RS melakukan resusitasi pada bayi baru lahir menurut panduan resusitasi 2006.

Pada kenyataannya tidak semua tindakan dapat dilakukan dengan benar karena beberapa kendala a.l.

• Peralatan yang belum memadai

• Keterampilan petugas


Apa yang dapat dilakukan?

• Panduan resusitasi 2011 ini membutuhkan beberapa peralatan tambahan seperti a.l. oksimeter nadi dan pencampur oksigen /blender oksigen.

• Selama resusitasi, dianjurkan penggunaan blender untuk mengatur konsentrasi oksigen yang diberikan, dan pulse oxymeter dipasang untuk memantau saturasi oksigen.


Kendala

• Alat-alat tidak tersedia.

• Untuk ini sebaiknya fasilitas/RS yang menangani bayi baru lahir mempersiapkan/ merencanakan/ mendukung tersedianya peralatan yang dibutuhkan dan melatih secara berkala para petugasnya

Untuk peralatan, beberapa alternatifnya:

• Jika blender O2 tidak ada: gunakan pemakaian 2 tabung yi satu tabung O2 100% bertekanan dan satu tabung O2 21% bertekanan dengan Y tube.

• Jika oksimeter tidak ada: walaupun kurang akurat, pemantauan bayi digantikan dengan pemantauan warna kulit, dilakukan dengan seksama.

10/25/2012/nanid

Konas PERINASIA XI 37

• Untuk mendapatkan PEEP, digunakan alat tambahan yang dipasang pada balon resusitasi. Tekanan akan lebih konsisten jika menggunakan T-piece resuscitator.

• Penting diingat bahwa tindakan resusitasi harus dilaksanakan dengan tepat dan akurat.


Cara untuk mendapatkan konsentrasi oksigen yang diinginkan dengan memakai 2 tabung oksigen berbeda konsentrasi

• Peralatan:

– Satu tabung oksigen 100% (compressed oxygen) dan satu tabung oksigen 21% (compressed air), dengan Y connector.

– Rumus menghitung:

10/25/2012/nanid Konas PERINASIA XI 39

Balon Mengembang Sendiri

• Jika pencampur oksigen (blender) tidak tersedia, VTP dapat dilakukan dengan konsentrasi oksigen (dipilih) 21%, 40%, dan 100%.

• Alat untuk menghasilkan PEEP dapat dipasang/ ditambahkan.

• Hanya saja BMS tidak dapat digunakan untuk memberikan CPAP.


Balon Tidak Mengembang Sendiri (Balon Anestesi, Jackson-Rees system):

• Konsentrasi oksigen sesuai dengan sumber oksigen. (dari blender atau alternatif dari 2 tabung + Y tube).

• Dapat memberikan PEEP.

• Dapat digunakan untuk memberikan CPAP.


T-piece resuscitator

• Tekanan dapat diatur dan lebih konsisten

• Dapat digunakan untuk memberikan PEEP dan CPAP


Kesimpulan

• Panduan Resusitasi 2011 mengajukan beberapa perubahan utama.

• Diperlukan tambahan beberapa peralatan. Fasilitas kesehatan / RS perlu mempertimbangkan ini.

• Jika peralatan belum tersedia, diberikan beberapa alternatif peralatan yang dapat digunakan pada resusitasi neonatus.

• Tindakan resusitasi harus dilaksanakan dengan tepat dan akurat.

• Keterampilan resusitasi para petugas harus selalu dipertahankan dengan latihan berkala.


Terima Kasih

Documents

14. Perubahan Utama Pada Resusitasi Neonatus (DR. Dr. Nani Dharmasetiawani, SpA(K))