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CONOCIENDO LOS VENTILADORES DE ULTIMA GENERACION
LIC. DIANA VILLANUEVA LLANOS
Servicio de Cuidados Intensivos I HNERM- ESSALUD
La historia es necesaria
Es sentir orgullo de las raicesEs respetar lo antiguo para poder
gestionar lo nuevo
El moderno ventilador, que produce una presión negativa, es la pequeña caja ubicada en frente del
tanque en donde se encuentra el paciente
Un pulmón de acero Emerson. El paciente se acuesta dentro de la cámara, que cuando se cierra provee una efectiva presión atmosférica.
Sala de pulmones de acero llenas con pacientes de poliomielitishospítal Rancho Los Amigos, ca. 1953
HISTORIA DE LA
VENTILACION MECANICA
La época de los 60 está marcada por el predominio de los ventiladores ciclados por presión
Ventilacion Mecanica en Insuficiencia Respiratoriade Origen PulmonarDr. Mario Cerda S. ; Di. Rolando Saavedra O.1 ;3; Dr. Manuel Aspillaga E. ; Dr. Tomas Mesa L. ; Enf. Saia PenaR.1; Kin. Elizabeth Arenas G.1
Rev Med Hered 1992; 3(3): 109-112
El paciente respiratorio crítico en una sala de hospitalización de emergencia.Critical respiratory patient in an emergency unitREY DE CASTRO Jorge1y DURAND Enrique1
VENTILADOR BIRD y VENTILADOR BENET PR 2
Time
Pressure
Patient effort
Resp. Mandatoria Sincronizada
VENTILADOR MA 1Con su sistema espirométrico incorporado de concertina, una adecuada sensibilidad para la ventilación en asistida y la presencia de alarmas de volumen y presión.
INCORPRACION DE NUEVAS MODALIDADES SIMV
BIRD 8400 STA ADULTO
BIRD 6400 ST
SERVO 300
NEW PORT E-500
Los cambios y mejoras en el desarrollo técnico de los respiradores fue asimismo seguido en modificaciones en la forma de ventilar a los pacientes
HAMILTON VEOLAR
Las nuevas generaciones de respiradores la computarización hizo su entrada en la ventilación mecánica.
MICROPROCESADORES- TECNOLOGIA EN EVOLUCION
VENTILADORES DE ULTIMA GENERACIONCAPNOGRAFIA VOLUMETRICA
Mide, y muestra gráficas, de niveles de oxido de carbono en respiración exhalada en la vía aérea
Capnografia provee advertencia temprana de problemas ventilatorios y aproxima presión arterial de CO2.
Capnógrafia de Flujo CentralCapnógrafia de Flujo Central
CapnografíaCapnografía
Mainstream
Side stream
CapnografíaCapnografía• Mainstream Technology
Sensor colocado en el circuito del ventilador
El sensor no puede ser contaminado por las secreciones del paciente
Medidas hechas en la via aérea del paciente
Tiempo de respuesta rápido
Circuito sin agua
No agua atrapada
• Sidestream Technology
Sensor localizado fuera de la via aérea
Mediciones hechas dentro del monitor.
Tiempo de respuesta mas lento
Water traps and tubing required making set-up difficult
Sensorinside monitor
ETCO 2
RR
CapnografíaCapnografía
Capnografía Convencional: CO2 Vs Tiempo
• End-tidal CO2 ( La concentration Pico de C02 durante la exhalación ) puede no reflejar el nivel de CO2 Alveolar
• No suminstra informacion del volumen de CO2• No es posible las mediciones de espacio muerto• El capnograma puede ser engañoso• La Inhalacion y exhalation no refleja una ventilación efectiva
A-B: InhalationB-D: Exhalation
Medición de C02 Vs Time es el C02 al final de la espiración?
• El C02 al final del volúmen tidal puede no reflejar el nivel de CO2 alveolar• No hay información del volúmen de CO2• Las mediciones de espacio muerto no son posibles
A-B: InhalationB-D: Exhalation
Integración de Flujo y CO2
CO2 Volumétrico
• CO2 Elimination• Deadspace• Alveolar Ventilation• Physiologic Vd/Vt
Lo grandioso de combinar el flujo y la medida de CO2
… Para mejorar la seguridad de los pacientes
• Mostrar y evitar la ventilación ineficiente
• Cuantificar el espacio muerto• Identificar intubación gastrica,
embolismo pulmonar• Monitor de evolución de la sepsis• Lo acerca al conocimiento del
consumo metabolico• Mostrar COPD, asma• Use la capnografía volumetrica como
un predictor temprano de riesgo en los pacientes
• Indicador muy sensible del estatus cardio-Respiratorio del paciente
¿Porqué es importante medir el espacio muerto ?
• ¿Ayuda a comprender que ocurre con la interfase alveolo capilar ?
• Medidas efectivas de la ventilación• Define la severidad de la enfermedad
VENTILADORES DE ULTIMA GENERACIONPRESION ESOFAGICA
Conector Paux
Medida de la Pes en Hamilton
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Avea with BICORE tehcnology
withBICORETechnology
P. Traqueal (Pt)P. Intratraquealp. En Carina(Paw,tr)
P. Pleural (Ppl)P. IntrapleuralP. Intratorácicap. Esofágica (pes)
P. Transmural (Ptp)P. Transpulmonar, P. Transalveolar Ptp = PA - PPL
P. Alveolar (PA)P. IntrapulmonarP. IntralveolarP. Plateau (Phold)
P. Disten. Tórax (Pcw) Pcw = Ppl - Patm.P. Transtorácica
(Ptt) Ptt = PA - Patm.
PUNTOS DE INTERES PARA MEDICIÓN DE PRESIONES DURANTE VM
P. De entrada (Paw,o)
VENTILADOR
Mec.CircuitoTubo e.t.paciente
Mec.
Tubo e.t.paciente
Mec.
paciente
mecPared del torax
Espon.
ventilador
Espon.Ventiladorcircuito
Espont.
VentiladorcircuitoTubo e.t.
Espont.
PulmónTubo,cto.ventilador
Implicaciones del punto de Medición de la presión en el trabajo respiratorio
.
Adaptado de:Banner M, Jaeger J, Kirby R: Componenets of the work of breathing and implicationsfor monitoring ventilator-dependent patients .Critical care medicine1994;3:515-523
G. Lotti, A. Braschi. Measurements of respiratory mechanics during mechanical ventilation. Hamilton medical scientific 1999
Medida de la presión esofágica con Ventilación Mecánica pte relajado
Tiempo (s)
P (
cm H
2O)
Paw,o
Pes
G. Lotti, A. Braschi. Measurements of respiratory mechanics during mechanical ventilation. Hamilton medical scientific 1999
Medida de la presión esofágica con Ventilación Activa + PSV
P (
cm H
2O )
Tiempo (s)
Pes
Pao
presión esofágica durante respiración pasiva y activa
Pes
Pes
Pes
Pes
Tiempo
Tiempo
Tiempo
Tiempo
Respiración Pasiva
Actividad inspiratoria
Solo al inicio de la inspiración
Actividad inspiratoria
Durante toda la fase inspiratoria
Actividad inspiratoria
Extendida al inicio de la fase espiratoria
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Esophageal Balloon
Balloon is 10 cm long, catheter is 100 cm long
Aproximates to Pleural Pressure
Information of Pulmonary Mechanics
WOBp,
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EL SIGNIFICADO DEL TRABAJO RESPIRATORIO ( WOB )
– El trabajo del paciente es uno de los indicadores más sensibles de la dependencia del ventilador.
– La sincronía ventilador- trabajo del paciente es un buen indicador de liberación
– El trabajo puede ser alterado por cambios en la compliance, resistencia, esfuerzo del paciente, niveles de soporte, PEEP, sensibilidad y parametros programados.
– Elevado trabajo respiratorio puede se una contraindicación del proceso de destete
MEDICIONES DEL TRABAJO RESPIRATORIO
• Ventilator Work: Es la fuerza física que provee el ventilador para mover un gas dentro de los pulmones
• Patient Work: Es la fuerza física hecha por los músculos respiratorios.
• El trabajo impuesto por el tubo endotraqueal
– El trabajo del paciente es uno de los mas sensibles indicadores de la dependencia del ventilador.
– La sincronia del ventilador con el trabajo del paciente es un indicador muy util durante el proceso de destete
Optimizar el trabajo y el confort del paciente
• Garantizar un adecuado flujo y volumen tidal por cada respiración durante los cambios mecánicos respiratorios y esfuerzos.
• Maximizar la sincronía paciente ventilador
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WOB• Text
Esophageal Monitoring
WOBvNormal: 0.1 – 0.8 Joules/L Adults
0.05 - .6 Joule/L Pediatrics
WOBpNormal: 0.4 – 0.6 Joules/L Adults
0.2 – 0.5 Joules/L PediatricsNote: For weaning from mechanical
ventilation:< 0.98 Joules/L Adults< 0.50 Joules/L Pediatrics
WOBiNormal: 0.15 – 0.3 Joules/L Adults
0.1 – 0.2 Joules/L PediatricsNote: Requires a tracheal catheter
VENTILADORES DE ULTIMA GENERACIONNUEVO MODOS VENTILATORIO: ASV
VENTILADORES DE ULTIMA GENERACIÓNNAVA ( ASISTENCIA RESPIRATORIA AJUSTADA NEUROLOGICAMENTE)
NAVA - Definición
NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) Asistencia respiratoria ajustada neurológicamente
– Es un modo vetilatorio de asistencia proporcional o proporcional asistido.
– El control del trigger y el nivel de presión y duración de la presión de soporte estan controlados por el monitoreo de la señal de EMG del diafragma.
– Este modo fue desarrollado por Christer Sinderby, PhD, en Toronto como una opción para el ventilador Maquet Servo-I
Ideal (Maquet)
NAVA
Tec Convencional
NAVA – ConceptoNAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist)
Asistencia respiratoria ajustada neurológicamente
Sistema Nervioso Central
Nervio Diafragmático
Excitación del diafragma
Contracción del diafragma
Expansión de la caja torácica y pulmones
Caída de presión en vía aérea, flujo y
volumen
PACIENTE EQUIPO
Ventilador
Disp Flujo
Tubo Nasogástrico
Unidad deprocesamiento
VentiladorServo
Sistema de Neuro control
Arreglo de electrodos
Cateter de Electrodos (Edi)
Tubo gasonastrico
9 electrodos
Conector
Beneficios potenciales • Sincronía mejorada: en NAVA el ventilador inicia su ciclo tan pronto como comienza la inspiración
neural. Además, el nivel de asistencia ofrecido durante la inspiración está determinado por la demanda del centro respiratorio del propio paciente. Lo mismo tiene validez para la fase de ciclo de apagado: el ventilador termina el ciclo de inspiración en el instante en que recibe el aviso del comienzo de la espiración neural. Al utilizar la señal de la Edi, mejora el mantenimiento de la sincronía entre el paciente y el respirador.
• Protección pulmonar: con NAVA las propias demandas respiratorias del paciente determinan el nivel de asistencia. NAVA ofrece la posibilidad de evitar la asistencia en exceso o por defecto del paciente.
• Comodidad del paciente: con NAVA, a los músculos respiratorios y al ventilador los impulsa la misma señal. La asistencia prestada corresponde a las demandas neurales. Esta sincronía entre el paciente y el ventilador ayuda a minimizar la incomodidad y agitación del paciente, estimulando la respiración espontánea.
• Apoyo para las decisiones de descarga y extubación: la señal Edi puede utilizarse como indicador para establecer el nivel de asistencia del ventilador y para optimizar la descarga. A medida que la afección del paciente mejora, la amplitud Edi disminuye, lo que provoca una reducción de la presión suministrada por el ventilador. Este descenso de la presión es un indicador que permite considerar la desconexión y la extubación.
VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA
- Se inicia su uso para adultos para SDRA , luego de la VM convencional- El circuito del paciente es un sistema CPAP.-Las oscilaciones son dadas por un diafragma impulsado electrónicamente.- La frecuencia puede establecerse entre 3 y 15 ciclos por segundo.- La presión media puede fijarse entre 5 y 55 cm de H2O- Los volúmenes son pequeños, el máximo es de 250 ml, dependiendo de la flexibilidad pulmonar del paciente, tamaño del tubo y configuración del ventilador
SENSORMEDICS 3100B
VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA
La ventilación de alta frecuencia oscilatoria VAFO surge como una alternativa en el tratamiento de diversas formas de fallas respiratorias ante el fracaso de la ventilación mecánica convencional.
VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA
• Definida como una modalidad de ventilación mecánica invasiva caracterizada por la protección pulmonar, disminuyendo las posibilidades de Barotrauma y volotrauma, atelectrauma y biotrauma
• Entrega volúmenes tidales muy pequeños (1-2ml/kg) iguales o inferiores al espacio muerto y a frecuencias supra fisiológicas
EN QUE CONSISTE
• Consiste en un motor eléctrico controlado electrónicamente diafragma que oscila gracias a una fuerza electromagnética a frecuencias de 180 a 900 ciclos por minuto o 3 a 15 Hz. (1Hz. = 1 ciclo/seg o 60 ciclos por minuto) creando ondas de presión en un circuito que tiene una via inspiratoria y otra expiratoria.
• Paw : 5 - 55 cmH2O• Presión Amplitud : 8 - 130 cmH2O• Tiempo Inspiratorio 30% - 50%• Flujo base 0 - 60 LPM
CUAL ES EL OBJETIVO
• Lograr el reclutamiento alveolar y mantención del volumen pulmonar optimo esto es una estrategia de apertura pulmonar (open lung) o pulmón abierto
• Ventilando por medio de la VAFO en una zona de seguridad entre los puntos de inflexión superior e inferior de la curva presión volumen donde se evitan los ciclos de colapso pulmonar seguidos de sobre distensión pulmonar.
Unidad de Terapia Respiratoria y Tecnología Aplicada- R.A.R
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EL RETO:
CALIDAD
EFECTIVA
OPORTUNA
SEGURA
EFICIENTE
EQUITATIVA
CENTRADA EN EL PACIENTE
Todas las dimensiones se sustentan en las competencias de los profesionales que prestan el servicio, es decir, en su idoneidad profesional y en sus calidades personales y humanas.
Unidad de Terapia Respiratoria y Tecnología Aplicada- R.A.R
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CALIDAD DE ATENCION A PACIENTE CRITICO
CONOCIMIENTO TECNICO Y CIENTIFICO TECNOLOGIA FACTOR HUMANO
GRACIAS
14.FBC UCI HVLE.pptx
