TUMORILE SOLIDE PANCREATICE

Cancer pancreatic tumori maligne dezvoltate din componenta exocrina a pancreasului

Tumori neuroendocrine tumorile dezvoltate din componenta endocrina a pancreasului

CANCERUL PANCREATIC

EpidemiologieLocul 11 ntre neoplaziile adultului

Incidena: USA 9 cazuri noi/100000 loc/an

Incidena maxim decadele 6-8

M/F = 1,35/1

EtiologieIncertFactori de riscFumatulAlimentaiaexces de:carnegrsimi animaleSedentarismul, obezitateaAfeciuni predispozantepancreatita cronicdiabetul zaharatFactori genetici

Anatomie patologicAdenocarcinom ductal 80%60-70% - la nivelul capului pancreasuluiLeziuni precursoareIPMN neoplazia papilar mucinoas intraductal MCN neoplasmul chistic mucinos PanIN neoplazia intraepitelial pancreaticCarcinomul acinarArtralgii, rash, necroza grsimii subcutanateNeoplasmul solid pseudopapilarFemei, decada a treiaSupravieuire ndelungatPancreaticoblastomulCopii i adolesceniPrognostic mai bun dect ADK

Ci de diseminarePrin contiguitatePerineuralLimfaticVenoas (portala)Peritoneal

Stadializare TNM (UICC 2002)

TxTumora primara nu poate fi evaluataT0Fara dovezi ale tumorii primareTisCarcinom in situT1Tumor limitat la pancreas, 2 cmT2Tumor limitat la pancreas, 2 cmT3Tumor extins dincolo de pancreas, fr afectarea trunchiului celiac sau a AMST4Invazia trunchiului celiac sau a AMSNxGGl limfatici regionali nu pot fi evaluatiN0Fr metastaze n ggl limfatici regionaliN1Cu metastaze n ggl limfatici regionaliMxMetastazele la distan nu pot fi evaluateM0 Fr metastaze la distan M1Cu metastaze la distan

Stadializare

Stadiul TNMTratament0TisN0M0RadicalI AT1N0M0I BT2N0M0II AT3N0M0II BT1-3N1M0IIIT4Orice NM0PaliativIVOrice TOrice NM1

Manifestri clinicePerioada asimptomaticFr manifestri clinicePoate fi diagnosticat doar ntmpltorInstalare recent a diabetului zaharat Perioada de debut clinicManifestri generaleAstenie fizic, psihicTendin la scdere n greutateTromboflebite superficiale migratorii (Trousseau)Manifestri digestiveInapetenJen epigastricDigestie dificilTulburri de tranzit

3.Perioada de stareManifestri comune tuturor localizrilorManifestri de ordin generalAstenie fizic, psihic marcatScdere ponderal impresionantSindroame paraneoplaziceTulburri digestiveAnorexieDiaree cu steatoreeDurere epigastric profund, cu iradiere posterioarManifestri difereniate n funcie de topografie

Cancerul cefalopancreaticIcterNuan verdinicProgresiv, frecventindolorapireticPrurit intensUrin hipercrom (colurie)Scaune acoliceHepatomegalie prin colestazSemnul Courvoisier TerrierStenoz digestiv naltPancreatit acut (t. mucosecretante)

Cancerul corporealDurere epigastricIntens invazia plexurilor nervoaseIradiere dorsalRezistent la analgeticele uzualeAmeliorare parial la AspirinDeclinul grav al strii generaleScdere n greutate impresionant

Cancerul caudal

Tumora palpabila - tardiv

Perioada asimptomatica indelungata

Stadiile avansateAdenopatie supraclavicularMetastaz ombilical (Joseph)Ascit neoplazicHDS

Explorri paracliniceTeste de laboratorHiperbilirubinemie, preponderena fraciunii conjugateCA 19-9 - crescutScderea toleranei la glucideAnemie Ecografiadistensia CBP, CBIH, colecistuluiFormaiune tumoralsensibilitate 70%specificitate 95%EcoendoscopiaExtensia tumoriiAdenopatiiPuncia aspirativ

TC, RMNFormaiune tumoralAdenopatiiInvazie vascularMetastazePuncia aspirativ cu ac finERCPEvideniaz tumoraSensibilitate 95%Specificitate 85%Permite prelevarea de material pentru citologiePermite introducerea unui stent transpapilarColangiografia transhepatic percutanatOfer mai puine informaii comparativ cu ERCPPermite efectuarea drenajului biliar externAngiografiaInformaii referitoare la rezecabilitate

Aspect TC de tumor cefalic pancreatic

Aspect TC de tumor corporeal pancreatic

TratamentMultimodalChirurgie ChimioterapieRadiologie/endoscopie interventionalaRadioterapieCaracterradicalpaliativ

Tratament radicalRezecia singurul tratament cu viz curativRata rezecabilitatii aproximativ 40-50%Criterii de nerezecabilitate:Prezena metastazelor la distan (ficat, peritoneu, pulmon)Invazia tumoral n artera mezenteric superioar, trunchiul celiacInvazia extensiv a confluentului spleno-mezenteric contraindicaie relativTipul rezeciei depinde delocalizarea tumoriiextensia acesteia

Neoplasmul cefalopancreaticTipul rezectieiduodenopancreatectomia cefalic (Whipple)duodenopancreatectomia cu prezervarea pilorului (Traverso-Longmire)evit anumite sechele funcionale:sindromul dumpingscderea ponderalpancreatectomia totalIndicaie - trana de DPC invadat tumoral pot fi necesare rezectii vasculare porta:Porto-porto anastomozaInterpozitie proteza Goretex

Complicatii postoperatoriiFistulpancreaticbiliardigestiv Pancreatit de bontParez gastric prelungitAbcese intraabdominaleGastrit hemoragic

Morbiditatea postoperatorie: 15 - 25 %

Mortalitatea postoperatorie a sczut de la 15-30% la 2-5% (inclusiv la pacienti >70 ani)

Rezultate optime n instituiile cu experien

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 4% Johns Hopkins Hospital2%Mayo-Clinic3,6%I. C. Fundeni3,1%Mortalitatea postoperatorie

Neoplasmul corporeo-caudalTipul rezeciei

Splenopancreatectomia corporeo-caudal

Splenopancreatectomia asociat cu:

Rezecii complexe: stomaccolonsuprarenala stngrinichi stngdiafragmrezecii vasculare: trunchi celiac

Rezultate Supravieuirea la 5 ani dup rezeciile cu viz radical: 10 20%

Autorii japonezi au publicat supravieuiri la 5 ani de 28-58%, doar pe loturi selecionate de pacieni, cu tumori surprinse n stadiu incipient (cancer pancreatic precoce tumori sub 3 cm)

Terapia adjuvantArgumente85% din bolnavi fac recidive la nivelul zonei de rezecie70% vor dezvolta metastaze (hepatice)

Chimioterapie cu Gemcitabin i 5-FU/Oxaliplatin

Tratamentul paliativ nneoplasmul cefalopancreaticObstrucia biliardrenaj non-chirurgical la bolnavii cu stare biologic precarEndoscopic stent transpapilarPercutanat drenaj biliar transhepatic percutanat (internalizat)drenaj chirurgical:Indicaiipacienii declarati nerezecabil intraoperatorpacientii considerai preoperator nerezecabili, dar cu stare general acceptabilModaliti:derivaii bilio-digestivedrenaj biliar extern (Kehr, colecistostomie)

Stenoza digestiv: endoscopic: stent expandabiloperator: gastro-jejunoanastomoz

DurereaSplanhnicectomia pe cale toracoscopicAlcoolizarea plexului celiacinjectare de alcool la nivelul plexului celiacintraoperatorsub ghidaj Eco/CT/ecoendoscopic

Chimioterapie cu Gemcitabin i 5-FU+/ OxaliplatinRadioterapie extern (50 Gy) (5-FU acioneaz ca radiosensibilizator) brahiterapia cu ace din Iridium

Permit uneori conversia la rezecabilitate aunor tumori pancreatice voluminoase, iniialnerezecabile

TUMORILE NEUROENDOCRINE

funcionale (secretante) - 85%entopice (produc hormoni secretai n mod obinuit n pancreas - insulin, glucagon, somatostatin, polipeptid pancreatic PP)ectopice (produc hormoni sau peptide care nu sunt proprii pancreasului - gastrin, polipeptid intestinal vasoactiv VIP, factor de eliberare a STH - GRF, neurotensin)nefuncionale

GASTRINOMUL SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISONEpidemiologie< 0,1% din pacienii cu ulcer 2% din pacienii cu ulcere recidivante 75% apar sporadic25% sunt asociate cu MEN-I60% apar la brbaiVrsta medie de debut: 60 ani

Boal ulceroas sever - ulcere multiple (pn dup unghiul lui Treitz), recidivanteDiaree - 50% din pacieniMaldigestie/malabsorbieDurata scurs de la debut pn la diagnostic este n medie de 6 ani (boala este nerecunoscut precoce)Clinic

Diagnostic biochimicGastrinemie ntre 200 i 1.000 pg/ml la majoritatea pacienilor (normal 100 - 200 pg/ml); peste 1.000 pg/ml la 30% din pacieniTestul de provocare cu secretin la pacienii cu gastrinemie la limitDebitul acid bazal este mai mare de 15 mEq/or sau mai mare de 5 mEq/or dac pacientul a avut o operaie pentru ulcer n antecedente

Localizarea tumoriiTC cu substanta de contrast/RMAngiografia selectiv visceralEcografia endoscopicOctreoscan

Tratamentul medicalInhibitorii pompei de protoni (IPP)blocanii H2octreotidul acetat

Tratamentul chirurgicalRezectia tumorii20% din tumori nu pot fi localizate preoperator Intraoperator pot fi decelate la 65% din pacienii la care investigaiile preoperatorii nu au identificat tumora:Gastrectomia totalIneficiena tratamentului medical (sub 10% - IPP)Pacieni care nu respect tratamentul medical

Tratamentul bolii metastaticestreptozocin i 5-fluorouracil (rat de rspuns de 50-70%)Tratarea metastazelor hepatice prin embolizarea arterei hepaticeRezecie hepatic (poate fi util i rezecia citoreducional)Transplant hepatic cazuri selectate

INSULINOMULSimptome neuroglicopenice:tulburri de vedereconfuziemodificri ale strii de contienastenieconvulsiiSimptome datorate eliberrii de catecolamine consecutiv hipoglicemiei:transpiraiitremortahicardie

Diagnostic biochimicTriada Whipple: nespecificsimptome de hipoglicemie a jeunglicemie < 50 mg/dlremisiunea simptomelor la administrarea de glucoz

provocarea prin post cu determinarea la 4-6 ore a glicemiei i a insulinei (majoritatea pacienilor devin simptomatici n 24-72 de ore)insulinemie > 6 U/ml hipoglicemiepeptidul C i proinsulina crescute

Anatomie patologicadistribuie uniform la nivelul segmentelor pancreasului 10% - multicentricenu exist criterii histologice de malignitate; diagnosticul de insulinom malign este stabilit prin prezena metastazelor (10% din cazuri)

Explorari paracliniceTC, angiografie, prelevare de probe de snge portalExplorarea chirurgical - recomandat la majoritatea pacienilor, inclusiv cei fr diagnostic preoperator de localizareEcografia intraoperatorie - deosebit de util (rat de diagnostic de 90%)

Tratament chirurgicalenucleere (tumori mici)diverse tipuri de rezecie pancreaticDPC, pancreatectomie centralabiopsia pancreatic - util pentru a exclude o hiperplazie beta-insular (necesit o pancreatectomie subtotal)rezecia oarb este contraindicat

Tratamentul bolii metastatice

Interventia chirurgicala este indicat la pacienii cu tumor primara i metastaze rezecabile, dar recidiva apare la 65% dintre aceti pacieni n decurs de 2,8 ani.

Tratamentul medical paliativ:diazoxid - inhib eliberarea de insulin din celulele betaoctreotidchimioterapie cu streptozocin, dacarbazin, doxorubicin

VIP - omul Diagnostic: Sindromul WDHA (engl. watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria)diaree apoas 3-5 litri agravat de ingestia alimentarhipopotasemie prin pierderi fecalehipo- sau aclorhidrienivel crescut al VIP n ser; n geneza simptomelor sunt incriminate i prostaglandinele i peptidul histidin-izoleucin Explorari paraclinice localizarea tumorii:TC abdominal i toracicarteriografie mezenteric

Tratamenta) rehidratare i corectarea dezechilibrelor electrolitice + octreotid, cortizon sau indometacin pentru scderea nivelului VIP b) explorarea chirurgicala a abdomenului: majoritatea tumorilor - situate la nivelul pancreasului distal: pancreatectomie distaldac nu se gsete tumora pancreatic (50% din cazuri) se exploreaz glandele suprarenalen stadiile avansate - streptozocin i interferon

GLUCAGONOMULClinicdiabet uordermatit sever: eritem necrotizant migrator (abdomen inferior, perineu, perioral, membre inferioare)tromboze venoase, glosit, anemie, scdere ponderalDiagnostic biochimicglucagon seric > 500 pg/ml (N: 0-150 pg/ml)

Localizarea tumoriiTC, RM, angiografieTratamentexplorarea chirurgical este obligatorie; 68% din pacieni au metastaze n momentul diagnosticuluiRezectia este recomandata ori de cate ori este posibiloctreotidul controleaz diabetul i dermatitadacarbazina i streptozocina sunt indicate n tumorile nerezecabile i n recidive

SOMATOSTATINOMUL

deriva din celulele Dhiperglicemie, steatoree, diaree litiaz biliara90% - maligne, majoritatea cu metastaze n momentul descoperirii

TUMORI NEUROENDOCRINE NESECRETANTEEpidemiologie15% din tumorile neuroendocrine pancreatice

Anatomie patologicTumori solide (mixte), adeseori voluminoaseDeriv din componenta endocrin pancreatic50-60% - maligne

Manifestri cliniceAsimptomatice perioad ndelungat diagnosticate incidentalCretere lentDimensiuni marisimptomatice:Fenomene de compresiuneDurereDeclinul strii generale

ParaclinicNu se deceleaz niveluri plasmatice crescute ale hormonilor pancreaticiEcografia, CT, RMprezena unei formaiuni tumorale pancreaticepot evidenia eventualele metastaze (hepatice)Ecoendoscopia puncie-biopsie, adenopatiiScintigrafia uneori neconcludent

DiagnosticTardiv (comparativ cu tumorile secretante)Adeseori in stadiul metastaticStabilit de examenul histopatologicGradul de difereniereNumrul de mitozeImunohistochimiaIndicele de proliferare Ki-67

Prognosticmai sumbru dect n tumorile secretantenefavorabil Ki-67 > 5%expresia p27 i a topo-izomerazei IIaprezena i evolutivitatea MHTratamentRezecia tumorii singurul tratament cu viz curativEnucleereDuodenopancreatectomie cefalicSplenopancreatectomiePancreatectomie centralRezultateSupravieuire la 5 ani 36-50%

Metatazele hepatice ale tumorilor neuroendocrineTratamentRezecia hepaticR0 supravieuirea la 5 ani: 61-82%R1 pare s amelioreze supravieuirea amelioreaz calitatea vieiiAblaia prin mijloace fiziceRadiofrecvenMicroundeLaserCrioterapieChemoembolizare

Transplantul hepatic MH nerezecabileIndicaiiPacieni tineri (< 50 ani)Tumori primare bine difereniate i complet rezecabileFr metastaze extrahepaticeIndice proliferativ sczutKi-67 < 5%RezultateMortalitate cca. 20% (dublu fa de alte indicaii ale TX)Supravieuirea la 5 ani 36-50%Rat mare a recidivei hepatice peste 50%

Chimioterapie adjuvant recomandat:Cisplatin, EtoposidGemcitabinStreptozocin, Doxorubicin

Duodenopancreatectomia cefalica schema anastomozelor

Duodenopancreatectomia cu prezervare de pilor schema anastomozelor

Duodenopancreatectomie cefalic

Pancreatectomia totala

BONT PANCREASVENA PORTVENA MEZENTERIC SUPERIOARVENA MEZENTERIC SUPERIOARVENA PORTARTERA HEPATIC COMUNTRUNCHI CELIACDPC CU LIMFADENECTOMIE EXTENSIVA---- unde este artera mezenterica sup??

Duodeno-pancreatectomie cefalic + rezecia venei mezenterice superioare + limfadenectomie extinsa

Duodeno-pancreatectomie cefalic + rezecia venei mezenterice superioare + limfadenectomie extinsa

Splenopancreatectomiacorporeo-caudala

spleno-pancreatectomie + gastrectomie total + rezecie de trunchi celiacBONT TRUNCHI CELIACARTERA GASTRO-DUODENALVENA PORTARTERA HEPATIC PROPRIE

Insulinom cu localizare cefalopancreaticaPiesa de duodenopancreatectomie cefalica

Tumor neuroendocrin nesecretant cu localizare corporeal pancreatic i metastaz hepatic unic segmente 6-7Piesa de splenopancreatectomiecorporeo-caudal i hepatectomie atipic segmente 6-7

***Olaru Mironica 4ix98