13 - Metabolism Proteic 3

7/30/2019 13 - Metabolism Proteic 3

1/30

METABOLISM PROTEIC LP 3


2/30

Aloritm de evaluare a cresterii CK total

2


3/30

Proteinele cu rol enzimaticCresterea nivelelor markerilor serici dupa infarctul miocardic acut

(IMA)

3

Marker seric

Incepe sa creasca

(ore) Maxim

Durata cresterii

(ore/zile)

Amplitudinea

cresterii

( normal) Specificitate (%) Sensitivitate (%)

Troponina T 1-3 1024 1014 zile 80% >98%

Troponina I 2-6 1224 5-10 zile 95% >98%

CK total 48 2436 3648 612 5788% 93100%CK-MB 34 1524 2436 16 93100% 94100%

Mioglobina 13 69 1224

10

6 >3 9499% 6190%

AST (GOT) 68 2448 46 5 4888% 8997%

ALT (GPT) De obicei normal cu exceptia prezentei afectarii hepatice (secundare insuficientei cardiac)


4/30

41 2 3 4 5 6 7 8

1

2

5

10

20

50

100

Troponina T

Troponina I

LDH 1

CK-MB

Proteinele cu rol enzimaticCresterea nivelelor markerilor serici dupa infarctul miocardic acut

(IMA)


5/30

5

Proteinele cu rol enzimaticAlgoritm de diagnostic in infarctul miocardic acut (IMA)

PREZENTARE CU DURERE PRECORDIALAACUT INSTALATA < 6 ORE

NORMALE Troponina T / CK-MB la fiecare 6 oresi apoi la 12-24 ore +

EKG

CRESCUTE

Nu este IMA

Test de stressEKG, radionuclide

IMA, chiar daca EKG nu arata Qsau modificari ale ST

CORONAROGRAFIE

monitorizare CK-MB, Troponine,pentru eficienta tratamentului

Repetarela intervale

corespunzatoare+ hsCRP pentrustratificare risc


6/30

Explorarile functionale hepatice1. Sindromul de citoliza hepatica

Transaminazele: GOT, GPT

Lactatdehidrogenaza (LDH) Glutamatdehidrogenaza (GLDH)

Sorbitoldehidrogenaza (SDH)

Ornitin-carbamiltransferaza (OCT)

Izocitricdehidrogenaza (ICDH)

2. Sindromul bilioexcretor Bilirubina: BT, BI, BT

Fosfataza alcalina (ALP)

Leucinaminopeptidaza (LAP)

5 nucleotidaza

- glutamiltranspeptidaza

3. Sindromul inflamator hepatic (de activare imunologica / mezenchimala)

Gamaglobuline

Imunoglobiline: IgA, IgM, IgG

Autoanticorpi: ANA, ASMA, LKM, AMA, ALCA etc.

Anticorpi specifici impotriva virusurilor hepatitice

Interleukine proinflamatorii: IL-1, IL-6, TNF- 6


7/30


8/30

Sindromul de citoliza hepaticaGlutamatdehidrogenaza (GLDH) Glutamatdehidrogenaza (GLDH) este o enzima mitocondriala care catalizeaza transformarea

glutamatului in alpha-cetoglutarat.

Valori normale: < 7 U/l barbati

< 5 U/l femei

Specificitate de organ :

Se gaseste in mai multe tesuturi: hepatocite, eritrocite, leucocite, miocard, muschi scheletic,rinichi, intestin, creier, glande salivare.

Cea mai mare parte a GLDH isi are originea la nivelul hepatocitelor, mai ales in zonelecentrolobulare ale ficatului. Datorita acestei distributii nivelele pot creste mai mult in afectiunice implica aceste arii (hipoxia)

Timp de : 18 ore la om

Cresterea valorilor:

Majoritatea cantitatii de GLDH deriva din hepatocite (normal si patologic)

Cresterea GLDH reflecta pierderea sa de catre hepatocitele necrotice proteina mare

Creste in: necroza hepatica, ciroza hepatica, hepatita (acuta si cronica)intoxicatie cu halotan,obstructie intra/extrahepatica.

8


9/30

Sorbitoldehidrogenaza (SDH) Este o enzima implicata in metabolismul carbohidratilor ce converteste

sorbitolul (alcool rezultat din glucoza) in fructoaza.

Determinarea SDH specifica pentru afectarea hepatica, dar este mai putin

sensibila comparativ cu determinarea transaminazelor

Nivelele SDH raman crescute o perioada de timp mai scurta comparativ cutransaminazele

Nu ofera nici un beneficiu suplimentar fata de transaminaze

Ornitin - carbamiltransferaza (OCT) si Izocitric -

dehidrogenaza (ICDH)

Au o mare specificitate pentru afectarea hepatica dar nu sunt folosite in

mod curent in laboratorul clinic 9

Sindromul de citoliza hepatica


10/30

Algoritm de investigare a nivelelor crescute ale transaminazelor


11/30

Sindromul bilioexcretorFosfataza alcalin

Enzim derivat din membrana plasmatic, enzima implicata in defosforilare, cufuncie de hidroliz a esterilor sintetici ai fosfatului la un pH egal cu 9.

Valori normale: 53-128 UI/l la brbai42-98 UI/l la femei


Se gsete n concentraii mari la nivel hepatic (celulele Kupffer), epiteliul tractului biliar, os,

mucoas intestinal, placent si rinichi. Toate aceste tesuturi contin izoenzime ce pot fiseparate prin electroforeza.

ALPI intestinala

ALPL tesut nespecifica (ficat/os/rinichi) ALPP placentara (izoenzima Regan)

Majoritatea ALP in sange este data de ALPL hepatica si osoasa:

Izoenzima ALPL 1surs hepatic

Izoenzima ALPL 2surs osoas (termosensibila)

11


12/30

Fosfataza alcalin

Crete n: Orice afectare de tip obstruciebiliar extra- sau intrahepaticdetermincreteri ale ALP.

Hepatitele i hepatotoxicitatea medicamentoasdetermincreteri mici ale ALP.

ALP este indicat n numeroase studii ca fiind cel mai sensibil marker de metastaze hepatice.

1. Obstrucii biliare intra sau extrahepaticeindiferent de gradul de obstrucie:

ciroza hepatic, tumori hepatice, ciroza biliar, etc.

!!! Dac nu se pot doza izoenzimele ALP, se folosesc pentru diagnosticul diferenial al creterii ALP,enzimele de colestaz (GGT, 5- nucleotidaza, leucin-aminopetidaza).

2. Afeciuni osoase cu activitate osteoblastic crescut: Boala Paget (cel mai frecventdiagnosticul este pus chiar pe creterea ALP), hiperparatiroidism primar, osteomalacie, rahitism

(deficit de vitamina D), fracturi n perioada de vindecare, metastaze osoase!!! n osteoporoza idiopaticipostmenopauz ALP nu crete

3. Sarcin (trim III) i imediat postpartum

4. Infarct intestinal

12

Sindromul bilioexcretor


13/30

Proteinele cu rol enzimaticFosfatazele acide

Fosfataza acid se formeaz n principal la nivel prostatic sub influena hormonilorandrogeni. Activitatea sa fiziologic optim are loc la un pH acid (4,6) i n modnormal ea se gsete n ser.

Specificitate de organ:

Enzima se afl la nivelul majoritii organelor, dar mai ales la nivelul prostatei,oaselor, ficatului, splinei, rinichilor, elementelor figurate sangvine i glandelor endocrine.

Valori normale: 0,1-0,9 unitati Bodanski (UB) sau 2-5 unitati King-Armstrong (UKA) F.Ac.totala = 4,5 -13,5 UI F.Ac. prostatica = 0,04 - 3,6 UI

Creteriale nivelului fosfatazei acide:- patologie prostatic - carcinom de prostat sau manopere medicale ca: palparea,

cistoscopia, cateterism.- metastaze osoase ale cancerelor de colon, mamar, cortico-suprarenal i pulmonar;- embolii pulmonare;- procese trombotice extensive.

13


14/30

5-Nucleotidaza

Enzim hepatic specific. Nivel seric normal: < 1.6 U/L Crete n afeciunile hepatice nsoite de colestaz.

ALP (fosfataza alcalin) crescuta afectare de

5-nucleotidaza crescuta tip hepatobiliar

Leucin-amino-peptidaza (LAP)

Enzim intracelular la nivelul sistemului hepatobiliar.

Nivel seric normal: < 200 U/mL

Folosit pentru diagnosticul diferenial al creterilor defosfataz alcalin.

LAP crete n afeciuni hepatobiliare, mai ales in celensoitede colestaz.

14



15/30

15

Algoritm pentru investigarea cresterii hiperbilirubinemiei


16/30

16

Algoritm pentru investigarea cresterii hiperbilirubinemiei (cauze ereditare si

hemoliza)

Hiperbilirubinemie

> 80% B indirecta > 50% B directa

Hb < 12g/dl

reticulocitoza

Anemie hemoliticaEritropoeza ineficienta

TalasemieAnemie pernicioasa

Hb > 12g/dl

Deficit ereditar de GLRTS. GilbertS. Grigler-Najar

Sacaderea captarii hepatice

NovobiocinaSepsis

Teste

functionalehepatice

Alterate

AlgoritmAST/ALT

Normale

Deficit ereditar deexcretie:

S. Dubin-JonsonS. Rotor


17/30

Gamaglutamiltranspeptidaza

Este o enzim situat la nivelul membranei hepatocitare, n special la nivelulcanaliculelor biliare, care intervine n transportul amino-acizilor prin membran.

Valori normale: 8-40 U/L la barbat5-25 U/L la femeie.


GGT poate fi prezenta in ser sub trei forme: Greutate moleculara mare serul normal, obstructie biliara,dar mai ales

boli infiltrative hepatice

Greutate moleculara intermediara cu doua fractiuni prezente in bolihepatice, respectiv obstructie biliara Greutate moleculara mica - cu rol incert

Timp de : 10 zile, dar in recuperarea dupa consumul de alcool se poateprelungi pana la 28 zile

17



18/30

Gamaglutamiltranspeptidaza (GGT)

Creterea activitii:

Este crescuta in toate bolile hepatice. Cea mai important modificare ncolestaz, cnd valorile ei ajung de 10-50 de ori valorile normale.

Creterea sa izolat se observ mai ales la marii consumatori de alcool chiarnainte ca alte teste funcionales fie modificate.

Valori crescute pot apare n:

hepatite acute, cronice

ciroza hepatica

metastaze hepaticemai ales de la nivelul unor cancere de sn i

colon Sarcin ( colestaza)

Alcoolism, boala hepatica alcoolica

Crete uneori la 1-2 sptmni dupa IMA, probabil datorit afectariihepatice secundare insuficienei cardiace.

18



19/30

Algoritm pentru investigarea cresterii fosfatazei alcaline (ALP)

19

Alpha fetoprotein

Elevated

Othe causes of ALP elevation -bone,

Intestin, placenta, kidney

GGT, 5- nucleotidase,leucin-aminopetidase


20/30

Hepatit acut viralObstrucie biliar

completCiroz hepatic Metastaze hepatice

Enzimaseric

Frecven Amplitudine Frecven Amplitudine Frecven Amplitudine Frecven Amplitudine

AST >95% 14 >95% 3 75% 2 50% 1-2ALT >95% 17 >95% 4 50% 1 25% 1-2

FA 60% 1-2 >95% 4-14 55% 1-2 50% 1-10 TBC

40% 1-3 sarcoidoz

80% 1-14 carcinom

Frecvent 1-20 amiloidoz

LAP 80% 1-2 85% 3 30% 1 70% 2-3

IDH >95% 6 10% 1 20% 1 40% 2

5NT 70% 1-2 >95% 6 50% 1-2 65% 3-4

LAP leucin aminopeptidaza, IDH izocitrat dehidrogenaza, 5NT 5 nucleotidaza

Frecvena procentul mediu de pacieni la care se nregistreaz creterea nivelului seric al enzimei

Amplitudine de cte ori a crescut n medie nivelul seric al enzimei comparativ cu nivelul normal.

20


21/30

Sindromul hepatoprivFunctia de detoxifiere

Amoniacul seric

NH3 are efect toxic, putnd traversa uor bariera hematoencefalic (esteliposolubil), cu apariia encefalopatiei portale, din acest motiv este fie preluatde acidul ceto glutaric (cu transformare n acid glutamic si glutamin), fie intr

n ciclul hepatic al ornitinei, avnd ca produs final ureea.

Valori normale: 1,9-9,4 mg/dl

Cresteri:

Orice afeciune hepatica ce interfer cu procesul de metabolizare al NH3conduce la creterea valorii plasmatice a acestuia.

Procesul de epurare sangvin se desfoar numai in ficat, prin urmare, odisfuncie hepatic (singurul organ care are enzimele cheie ale cicluluiKrebsHenseleit (ciclu ureogenetic) este asociat cu o cretere aamoniemiei.

Cresterea NH3 este insotita de scaderea nivelelor GABA (reactie cu acidulglutamic precursor GABA)

21


22/30

2 U i t i t l di t d


23/30

2. Un pacient se prezint la medic pentru edemegambiere. Analizele efectuate arat:

Glicemie = 75 mg /dl

ALT (TGP) = 90 UI / L plasm (N: 5 40 U/l)AST (TGO) = 80 UI / L plasm (N: 5 40 U/l)

Proteine serice totale = 5 g / dl (N = 6,5 8,5 g/dl)

Albumin seric = 2 g / dl (N = 3,5 5 g / dl)

Electroforeza proteine raport albumina/globuline < 1

Hipergamaglobulinemie policlonal

Urina / 24 ore = rezultate normale

Cum putem interpreta aceste analize?

3 O i t d 50 d i t d


24/30

3. O pacient de 50 de ani operat de cancer mamar n

urm cu 5 ani prezint urmtoarele analize:

ALT (TGP) = 30 UI / L plasm

AST (TGO) = 35 UI / L plasm

GGT = 10 UI / L plasm (N = 5 40 UI/L)

Fosfataza alcalin = 300 UI / L plasm (N = 30 150 UI/L)

Cum putem interpreta aceste analize?

4 Pacient de 30 de ani; se prezint pentru astenie fizic


25/30

4. Pacient de 30 de ani; se prezint pentru astenie fizicmarcat, instalat progresiv de cteva luni.

Prima etap:

Glicemie 80mg/dl

ALT (TGP) 34 U/lAST (TGO) 140 U/l

4 Pacient de 30 de ani; se prezint pentru astenie fizic


26/30

4. Pacient de 30 de ani; se prezint pentru astenie fizicmarcat, instalat progresiv de cteva luni.

Prima etap:

Glicemie 80mg/dl

ALT (GPT) 34 U/l

AST (GOT) 140 U/l

A doua etap:

GGT 28 U/l

CK total 300 U/l (N: 55-170 U/l )

LDH total 270 U/l ( N: 100-190 U/L )

5 Un pacient se prezint pentru grea vrsturi astenie


27/30

5. Un pacient se prezint pentru grea, vrsturi, astenie

fizic

Glicemie 100 mg/dl GGT 300 U/l

ALT - 1200 U/l LDH total 260 U/l

AST - 800 U/l (LDH N: 100-190 U/L )

ALP 120 U/l (N = 30 150 UI/L)

Proteine totale 8 g/dl Albumina 4 g/dl

Electroforeza proteine

Albumine : 53% N: 55 60%

Alfa 1 globuline : 4% N: ~ 4%

Alfa 2 globuline : 12% N: ~ 8%

Beta globuline : 12% N: ~ 12%

Gama globuline : 25% N: ~ 18 20%

6 Pacient 48 de ani fr antecedente patologice


28/30

6. Pacient 48 de ani, fr antecedente patologicesemnificative, fr antecedente heredocolateralesemnificative. Nateri 2, avorturi provocate 4

Se prezint pentru astenie fizic, dureri lombare intense aprute nurm cu cteva luni i accentuate progresiv, greuri. Afirm 1 episod de

pierdere a strii de contien n ultima lun, pentru care a fost

chemat la domiciliu o asistent medical, care a determinat o

glicemie pe glucometru de 45 mg/dl.

Glicemie a jeun la internare 65 mg/dl

ALT (TGP) 70 mg/dl

AST (TGO) 85 mg/dlGGT 190 U/L

ALP 450 U/l (N = 30 150 UI/L)

LDH total 250U/l ( N: 100-190 U/L )

7 P i t t d 58 d i i t t


29/30

7. Pacient n vrsta de 58 de ani se prezint pentru

scdere ponderal, grea i astenie fizic,

simptomatologie instalat n ultimele luni. Afirm consum

excesiv de alcool n antecedente.

Glicemie a jeun 68 mg/d

AST 80 U/L ( N: 5-40 U/L)ALT 68 U/L ( N: 5-40 U/L)

GGT 120 U/L ( N < 40 U/L)

Fosfataza alcalina = 350 UI/L (N : 30 -120 U/L)APTT 45 sec (< 35 sec)

PT (T Quick) 20 sec (< 12,5 sec)

Alfa-fetoproteina 200 ng/ml (N < 40 ng/ml)


30/30

8. Pacient n vrst de 47 de ani se prezint la camera degard cu dureri abdominale intense, vrsturi,

simptomatologie instalat n ultimele ore. Pacientul

afirm participarea la o nunt cu o sear nainte.

Glicemie = 50 mg/dl

Proteine totale = 8,5 g/dl (6,4 8,5 g/dl)

AST = 850 UI/L (N: 5 40 UI/L)

ALT = 500 UI/L (N: 5 40 UI/L)GGT = 300 U/L (N < 40 U/L)

Fosfataza alcalina = 80 UI/L (N : 30 -120 U/L)

Lipaza serica = 300 U/L (N< 160 U/L)

Documents

13 - Metabolism Proteic 3