13 Hipertensiuna pulmonara

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    1/48

    Hipertensiunea PulmonaraHipertensiunea Pulmonara

    Profesor Miron BOGDAN

    Clinica de PneumologieUMF Carol Davila Bucuresti

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    2/48

    CuprinsCuprins

    2. Clasificarea Venetia 2003

    3. Patogenia actualizata in HTP

    4. Implicatii genetice in HTP

    5. Tratament CPC prin BPOC

    6. Prostaciclina in HTP

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    3/48

    CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARECLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARE

    VENETIA 2003VENETIA 2003

    Hipertensiunea arterial pulmonar

    Hipertensiunea venoas pulmonar

    Hipertensiunea arterial hipoxemic

    Hipertensiunea arterial asociat cutromboembolism cronic

    Hipertensiunea arterial pulmonar de cauze diverse

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    4/48

    CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARECLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARE

    VENETIA 2003VENETIA 2003

    Hipertensiunea arterialpulmonar (PAH) :

    p idiopatic

    p familial

    p asociat cu :

    - boli de colagen

    - unturi sistemico-pulmonare congenitale- hipertensiunea portal

    - infecia HIV

    - medicamente i toxice

    - altele ( distiroidii, boli de stocaj al glicogenului, boala

    Gaucher,teleangiectazia hemoragic erediatr, hemoglobinopatii,

    boli

    mieloproliferative, splenectomia )

    p asociate cu afectare venoas sau capilar semnificativ

    - maladia veno-ocluziv pulmonar- hemangiomatoza capilar pulmonar

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    5/48

    CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARECLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARE

    VENETIA 2003VENETIA 2003

    Hipertensiunea venoaspulmonar

    bolile cardiace atriale sau ventricularei stng

    valvulopatii stngi

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    6/48

    CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARECLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARE

    VENETIA 2003VENETIA 2003

    Hipertensiunea arterial pulmonar asociat cuhipoxemie :

    Bronho-pneumopatiaobstructiv cronic

    Pneumopatii interstiiale Sindromul de apnee n somn Hipoventilaia alveolar Expunerea cronic la nalt altitudine

    Boli respiratorii neo-natale anomalii de dezvoltare

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    7/48

    CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARECLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARE

    VENETIA 2003VENETIA 2003

    Hipertensiunea arterial pulmonar datorat trombozei i/sau bolii

    embolice cronice :

    Obstrucia trombo-embolicproximal a arterelorpulmonare

    Obstrucia trombo-embolic distal a arterelor pulmonare

    Embolia pulmonar ( tumor, parazii, corp strin)

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    8/48

    CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARECLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARE

    VENETIA 2003VENETIA 2003

    Cauze diverse

    Sarcoidoza,

    Histiocitoza X, Limfangioleiomiomatoza, Compresia extrinsec a vaselor pulmonare ( adenopatie,

    tumor, fibroz mediastinal )

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    9/48

    Circulatia pulmonara normalaCirculatia pulmonara normalaFunctionala - Artera Pulmonara (AP)

    Nutritiva - aa bronsice

    Circulatia AP unica circulatie de organ ce primeste intregul debitcardiac

    Sistem de joasa presiuneSistem de joasa presiune

    ..

    adanc specializata in hematozaputernic influentata de factori presionali locali

    gravitatia zonele Westzone declive functional active

    presiunea negativa pleurala (miscarile respiratorii)vasele pulmonare inalt compliante sunt destinse in inspir si

    comprimate in expir

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    10/48

    Structura normala a arterei pulmonareStructura normala a arterei pulmonare

    RAMIFICATIE EXCEPTIONALA - 21 de generatii de diviziune

    Artere elastice pana la dimensiuni de 1000 de microni

    Artere musculare 1000 100 de microni

    Arteriole sub 100 de microni

    STRUCTURI CHEIE

    Adventitia

    Tunica medie fibre musculare netede

    Matrice extracelulara

    Intima - endoteliul

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    11/48

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    12/48

    CIRCULATIA PULMONARA - SISTEM DE JOASA PRESIUNECIRCULATIA PULMONARA - SISTEM DE JOASA PRESIUNE

    MECANISME DE TAMPONARE A CRESTERII PAP

    DISTENSIBILITATE (complianta marcata)

    crestere de debit sanguinExpir

    RECRUTARE DE NOI TERITORII VASCULARE ACTIVE

    VASOMOTRICITATE MINIMA

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    13/48

    MECANISME FIZIOLOGICE DE CONTROL AMECANISME FIZIOLOGICE DE CONTROL ACIRCULATIEI PULMONARECIRCULATIEI PULMONARE REGLAREA NERVOASA putin importanta creste rigiditatea

    peretilor arteriali

    HIPOXIA reflexul hipoxic vasoconstrictor arteriolar Von Euler

    Liljiestrand

    Efector EDRF endothelium derived relaxig factor

    NO

    Produs prin NOsintaza constitutionala

    NOSc functioneaza permanent in prezenta O2

    REGLAJ FIN local V/Q-Expirul profund automat la 10 12 respiratii normale

    un INSPIR PROFUND

    -Productie de NO de catre toate teritoriile microvasculare

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    14/48

    MECANISME FIZIOLOGICE DE CONTROL AMECANISME FIZIOLOGICE DE CONTROL A

    CIRCULATIEI PULMONARECIRCULATIEI PULMONARE

    CIRCULATIA PULMONARA NORMALA are tendinta intrinseca la

    VASOCONSTRICTIE NO produs local intretine o VASODILATATIE ACTIVA

    FIZIOLOGICA

    MEDIATOR LOCAL al NO este GMPc produs prinGUANILCICLAZA CITOSOLICA

    NO mentine cel. Musculare netede (CMN) in quiescenta

    DISTENSIA PERETELUI VASCULAR

    Productia de PEPTIZI NATRIURETICI ANP, NPB si NPC

    Efecte VASODILATATOARE si ANTIFACTOR DE CRESTERE

    Actiune pe celulele tinta prin GMPc produs prin GUANILCICLAZA

    SUBMEMBRANARA

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    15/48

    HIPERTENSIUNEA PULMONARA PRESUPUNE

    ALTERAREA ACESTOR MECANISME

    MECANISME ALTERATE prin MODIFICAREAMECANISME ALTERATE prin MODIFICAREA

    STRUCTURII PERETELUI ARTERIAL PULMONARSTRUCTURII PERETELUI ARTERIAL PULMONAR

    DISTENSIBILITATEingrosarea uneia sau a mai multor structuri dinperete

    RECRUTARE distructia de teritorii vasculare (mai ales microvasculare)

    obliterare partiala de lumen arterial

    VASOMOTRICITATE MICA hiperplazia si hipertrofia fibrelormusculare netede

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    16/48

    1. ADVENTITIE ingrosare colagenizare (sclerozare)

    infiltrare celulara

    2. TUNICA MEDIE hipertrofie muscularahiperplazie muscularamodificare fenotipica ?

    benzi musculare longitudinale exterioare

    benzi musculare longitudinale intimale

    REPERTORIUL MODIFICARILOR PERETELUIREPERTORIUL MODIFICARILOR PERETELUIARTERIAL PULMONARARTERIAL PULMONAR

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    17/48

    REPERTORIUL MODIFICARILOR PERETELUIREPERTORIUL MODIFICARILOR PERETELUIARTERIAL PULMONARARTERIAL PULMONAR

    3. MATRICE EXTRACELULARA nedezorganizata

    dezorganizata

    4. INTIMA hiperplaziefibroza

    COMBINATIA STANDARD A ACESTOR

    MODIFICARI REPREZINTA

    REMODELAREAREMODELAREAVASCULARA DIN HTPVASCULARA DIN HTP

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    18/48

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    19/48

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    20/48

    Leziune plexiformLeziune plexiform cu capilar pulmonar cucu capilar pulmonar cu

    perete finperete fin

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    21/48

    Mecanisme patogenice ale RemodelariiMecanisme patogenice ale Remodelarii

    vascularevasculare

    Hipoxie alveolara cronica

    modulare factor transcriere citokine/f crestere celulara

    deficit NO

    Crestere presiune endoluminala stimul dezorganizare matrice extracelulara

    derepresie factor de crestere celulara Proces inflamator cronic al peretelui arterial

    HTP primitiva BPOC

    sclerodermie (sd. CREST)

    post ARDS

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    22/48

    Vas normal

    + VEGF

    Celulaendotelial

    a

    P II+ NO

    + Heparin

    sulfat

    -VEGF Celula

    endotelial

    a

    P II- NO

    - Heparinsulfat

    Lez.

    Interst

    sau

    endot. Remodelare

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    23/48

    Patogenia HTPPatogenia HTP

    Infectii Genetic

    Medicament

    Toxine

    Boli

    autoimune

    Disfunctie endoteliala

    Interactiuni trombocit/endoteliu/leucocit

    Tulburari coagulareDezechilibruVasodilatatie

    Vasoconstrictie

    Productiede:

    factori de crestere

    citokine

    Vasoconstrictie Tromboza in situProliferare CMN

    cu migratie/RE-MODELARE

    VASCULARA

    Reducerea sectiunii patului arterial

    HTP

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    24/48

    Noutati in genetica HTP primitiva (HTPP)Noutati in genetica HTP primitiva (HTPP)

    Modificarile de genotip si de fenotip in

    celulele endoteliale arteriale pulmonare

    leziunile proliferative endoteliale din HTPP

    plexiforma au un caracterclonal*

    mutatii genice succesive secventiale in

    celulele endoteliale din HTPP**: gene tirozin-kinazice alterate

    *Voelkel N.F.et alJCI, 1998, 101

    **Voelkel N.F. et al ATS 2001

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    25/48

    Date despre etiologia genetica a HTPP*Date despre etiologia genetica a HTPP*

    Gena candidata pentru HTPP familiala : locus

    pe cromozom 2 q31-32

    la pacientii cu HTPP familiala se produce o

    substitutie punctuala guanina/timina in pozitia

    354, exon 3 al genei codificand bone

    morphogenetic protein receptor II (BMPR2)

    * John H Newman N Engl J Med 2001 345,5

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    26/48

    BMPR2 *BMPR2 *

    receptor pentru bone morphogenetic protein

    (BMP), membru al superfamiliei transforming

    growth factor (TGF).

    Rol fiziologic al BMP-BMPR2: antiproliferativ pe

    CMN in circulatia pulmonara

    in HTPP, mutantul BMPR2 ineficient dereprima

    migratia si proliferarea CMN din peretele arterial

    *J Loscalzo, N Engl J Med 2001 345,5

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    27/48

    Proposed Mechanism of Action

    of Bone Morphogenetic

    Proteins on Pulmonary

    Circulatory Cells.

    John H Newman N Engl J Med 345,5

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    28/48

    BMPR2* mutanta induce:BMPR2* mutanta induce:

    Proliferare CMN

    creste rezistenta vasculara pulmonara

    activare cu mitoza si leziuni a endoteliului

    arterial

    REMODELARE VASCULARA HIPERTENSIVA

    *J Loscalzo, N Engl J Med 2001 345,5

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    29/48

    INVESTIGATII CPC prin BPOCINVESTIGATII CPC prin BPOC

    Uzuale:

    Rgrafie toracica

    EKG

    EFR

    Gaze sanguine

    Echocardiografie

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    30/48

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    31/48

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    32/48

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    33/48

    El di CPCEl di CPC

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    34/48

    Electrocardiograma CPCElectrocardiograma CPC

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    35/48

    Modificari ecocardiografice de CPCModificari ecocardiografice de CPC

    RV

    LV

    RV

    LV

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    36/48

    Hipertrofie ventriculara dreaptaHipertrofie ventriculara dreapta

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    37/48

    INVESTIGATIIINVESTIGATII

    Speciale VD:

    Ventriculografie izotopica

    Scintigrafie miocardica (Thaliu, Tc)

    Speciale circulatie pulmonara

    Cateterism AP/angiografie de contrast

    Scintigrafie perfuzie/inhalatie

    Biopsie pulmonara

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    38/48

    Clasificare clinica a CPCClasificare clinica a CPC

    Latent

    Compensat

    Decompensat

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    39/48

    TRATAMENTUL CPC prin BPOCTRATAMENTUL CPC prin BPOC

    1. Boala de fond

    2. Digitalice

    3. Diuretice

    4. Antibiotice

    5. Oxigenoterapie cronica

    6. Anticoagulante7. Antiaritmice

    8. Transplant pulmonar

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    40/48

    Boala de fond BPOCBoala de fond BPOC

    renuntarea la fumat (sevraj tabagig)

    bronhodilatatoare anticolinergice (bromura de ypratropium)

    beta 2 agonisti de lunga durata (salmeterol, formoterol)

    teofilina retard

    corticosteroizi inhalatori (cel putin 3 exacerbari la2 ani)

    ventilatie noninvaziva pe masca (de necesitate?cronica?)

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    41/48

    DigitaliceDigitalice

    In principiu NU

    eventual la pacientii cu IVS asociata

    doze mici (5-6 cp digoxin/saptamana)

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    42/48

    DiureticeDiuretice

    Saluretice si antialdosteronice

    evitare doze mari

    risc alcaloza hipocloremica (depresiesuplimentara a centrului respirator)

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    43/48

    AntibioticeAntibiotice

    Numai in exacerbari

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    44/48

    Despre oxigenoterapia cronicaDespre oxigenoterapia cronica

    indicatie ESENTIALA

    concentratoare de O2

    debit: 2-3 l/min 15-16 h/zi

    Rezultate:

    creste calitatea vietii scade rata de moarte subita

    scade agravarea progresiva a HTP

    probabil creste supravietuirea

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    45/48

    AnticoagulanteAnticoagulante

    Daca se suspicioneaza tromboze venoase

    profunde sau agravare prin tromboze in situ

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    46/48

    AntiaritmiceAntiaritmice

    Aritmiile simptomatice

    tratament profilactic la pacienti cu tahiaritmiisupraventriculare recurente

    propafenona, amiodarona, verapamil

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    47/48

    Transplant pulmonarTransplant pulmonar

    Putin indicat in BPOC

    metoda costisitoare

    calitatea vietii mediocra

    mortalitate mare (supravietuire de 40% la 5 ani)

  • 8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara

    48/48

    Vasodilatatoarele moderneVasodilatatoarele moderne

    Prostaciclina - administrare cronica iv sau inhalatorie(ILOPROST)

    Treprostinil - administrare subcutana

    Bosentan - administrare po, blocant de receptori deendotelina

    Sildenafil administrare po, inhibitor de fosfodiesteraza V

    eficienta in HTPP, mai putin eficienta in HTP secundaragrava

    inca foarte costisitoare