111208853 Referat Sinusitis

7/18/2019 111208853 Referat Sinusitis

1/24

SINUSITIS

Muhammad Fajrianto, Asira Aris

I; PENDAHULUAN

Sinusitis adalah peradangan mukosa sinus paranasal. Definisi lain

menyebutkan, sinusitis adalah inflamasi dan pembengkakan membrana

mukosa sinus disertai nyeri lokal. Sesuai anatomi sinus yang terkena dapat

dibagi menjadi sinusitis maxilla, sinusitis ethmoid, sinusitis frontal, dan

sinusitis sphenoid. Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis

sedangkan bila mengenai semua sinus disebut paranasal sinusitis.(1,2)

ang paling sering ditemukan adalah sinusitis maxilla dan sinusitis

ethmoid, sedangkan sinusitis frontal dan sinusitis sphenoid lebih jarang

ditemukan. !ada anak hanya sinus maxilla dan sinus ethmoid yang

berkembang sedangkan sinus frontal dan sinus sphenoid mulai

berkembang pada anak berusia kurang lebih " tahun.(2)

Sinus maxilla merupakan sinus yang paling sering terinfeksi, oleh

karena (1) merupakan sinus paranasal terbesar, (2) letak ostiumnya lebih

tinggi dari dasar sehingga sekret dari sinus maxilla hanya tergantung dari

gerakan silia, (#) dasar sinus maxilla adalah dasar akar gigi (pro$essus

al%eolaris), sehingga infeksi pada gigi dapat menyebabkan sinusitis

maxilla, (&) ostium sinus maxilla terletak di meatus medius, di sekitar

hiatus semilunaris yang sempit, sehingga mudah tersumbat.(2)

'lasifikasi sinusitis dapat dikategorikan sebagai gejala berlangsung

kurang dari & minggu dimana dengan pengobatan yang tepat dan $epat

pasien bisa sembuh sepenuhnya. Sinusitis subakut merupakan

perkembangan gejala selama & hingga 12 minggu dan dinyatakan sinusitis

kronis bila gejala berlangsung melebihi # bulan.(#)

erdapat beberapa gejala dan tanda yang bisa membedakan antara

sinusitis akut, sinusitis subakut dan sinusitis kronis. Seperti radangradangakut timbul sebagai gejala sinusitis akut, hilangnya tanda radang akut dan

perubahan histologik mukosa sinus masih reversible adalah tanda bagi

sinusitis subkutan dan dikatakan sinusitis kronis ditandai dengan


2/24

perubahan histologik mukosa irreversible, misalnya sudah berubah

menjadi jaringan granulasi atau polipoid.(2)

II; INSIDENSI DAN EPIDEMIOLOGI

Setiap 1 dari * orang de+asa di merika Serikat dideteksi positif

sinusitis dengan lebih dari #- juta manusia didiagnosa sinusitis setiap

tahun. Sinusitis lebih sering terjadi dari a+al musim gugur dan musim

semi. nsiden terjadinya sinusitis meningkat seiring dengan meningkatnya

kasus asma, alergi, dan penyakit traktus respiratorius lainnya. !erempuan

lebih sering terkena sinusitis dibandingkan lakilaki karena mereka lebih

sering kontak dengan anak ke$il. ngka perbandingannya 2-/ perempuan

disbanding 11.0/ lakilaki. Sinusitis lebih sering diderita oleh anakanak

dan de+asa muda akibat rentannya usia ini dengan infeksi hino%irus.(#)

III; ETIOLOGI

Seperti yang diketahui, terdapat banyak faktor menjadi penyebab

sesuatu penyakit timbul, antaranya faktor internal seperti daya tahan tubuh

yang menurun akibat defisiensi gii yang menyebabkan tubuh rentan

dijangkiti penyakit dan faktor eksternal seperti perubahan musim yang

ekstrim, terpapar lingkungan yang tinggi at kimia+i, debu, asap tembakau

dan lainlain.(#)

3aktorfaktor lokal tertentu juga dapat menjadi predisposisi penyakit

sinusitis, berupa deformitas rangka, alergi, gangguan geligi, benda asing

dan neoplasma. dapun agen etiologinya dapat berupa %irus, bakteri atau

jamur.

(&)

a. Virus, sinusitis %irus biasanya terjadi selama infeksi saluran napas

atas, infeksi %irus yang laim menyerang hidung dan nasofaring juga

menyerang sinus. 4ukosa sinus paranasalis berjalan kontinyu dengan

mukosa hidung dan penyakit %irus yang menyerang hidung perlu

di$urigai dapat meluas ke sinus. ntara agen %irus tersering

menyebabkan sinusitis antara lain5 hino%irus, influena %irus,

parainfluena %irus dan adeno%irus.(&)

b; Bakteri, organisme penyebab tersering sinusitis akut mungkin sama

dengan penyebab otitis media. ang sering ditemukan antara lain:

Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Branhamella


3/24

cataralis, Streptococcus alfa, Staphylococcus aureus dan

Streptococcus pyogenes !enyebab dari sinusitis kronik hampir sama

dengan bakteri penyebab sinusitis akut. 6amun karena sinusitis kronik

berhubungan dengan drainase yang kurang adekuat ataupun fungsi

mukosiliar yang terganggu, maka agen infeksi yang terlibat $enderung

bersifat opportunistik, dimana proporsi terbesar merupakan bakteri

anaerob (!eptostreptococcus, "orynobacterium, Bacteroides, dan

#eillonella).(&)

c; Jamur, biasanya terjadi pada pasien dengan diabetes, terapi

immunosupresif, dan immunodefisiensi misalnya pada penderita

DS. 7amur penyebab infeksi biasanya berasal dari genus spergillus

dan 8ygomy$etes.(0)

IV. ANATOMI

9idung adalah organ pen$iuman dan jalan utama untuk udara masuk

dan keluar dari paru. 4anusia mempunyai sekitar 12 rongga di sepanjang

superior dan bagian lateral rongga hidung. Sinussinus ini membentuk

rongga di dalam tulang +ajah yaitu sinus maxillaris, sinus frontalis, sinus

ethmoidalis dan sinus sphenoidalis.(:)

;ambar 1. natomi sinus paranasalis (dikutip dari kepustakaan no.*)


4/24

a. Sinus Maxillaris

Sinus ini merupakan sinus paranasalis yang terbesar. Berbentuk pyramid.

Dinding anterior sinus adalah permukaan fasial os maksila yang disebut fossa

kanina, dinding posteriornya adalah permukaan infratemporal maxilla,

dinding medialnya adalah dinding lateral rongga hidung, dinding superiornya

ialah dasar orbita dan dinding inferiornya ialah prosessus al%eolaris dan

palatum.(&)

. Sinus !r"ntalis

Sinus frontalis terletak di os frontal, terbagi dua kanan dan kiri yang

biasanya tidak simetris, satu lebih besar daripada lainnya dan dipisahkan oleh

sekat yang terletak digaris tengah. Sinus frontalis biasanya tersekatsekat dan

tepi sinus berlekuklekuk. Dipisahkan oleh tulang yang relatif tipis dari orbita

dan fossa serebri anterior, sehingga infeksi dari sinus frontalis mudah

menyebar ke daerah ini.(&)

#. Sinus Et$m"i%alis

Sinus ini beronggarongga, terdiri dari selsel yang menyerupai sarang

ta+on yang terdapat di dalam massa bagian lateral os ethmoid, yang terletak

diantara konka media dan dinding medial orbita. Berdasarkan letaknya, sinus

ethmoidalis dibagi menjadi sinus ethmoidalis anterior dan posterior. Sinus

ethmoidalis anterior bermuara di meatus medius dan sinus ethmoidalis

posterior bermuara di meatus superior.(&)

%. Sinus s&$en"i%alis

Sinus sphenoidalis terletak dalam os sphenoid di belakang sinus

ethmoidalis posterior. Sinus sphenoidalis dibagi oleh dua sekat yang disebut

septum intersphenoid. Batasbatasnya adalah sebelah superior terdapat fossa

serebri median dan kelenjar hipofise, sebelah inferiornya atap nasofaring,

sebelah lateral berbatasan dengan sinus $a%ernosus dan arteri karotis interna

(sering tampak sebagai indentasi), dan sebelah posteriornya berbatasan dengan

fossa serebri posterior di daerah pons.

(&)


5/24

V. DIAGNOSIS

Gamaran 'linis

'eluhan utama rhinosinusitis akut adalah hidung sumbat disertai nyeri)

;ambar #. 3oto kon%ensional $ald+ell posisi ! menunjukkan air fluid le%el pada sinus

maxillaris merupakan gambaran sinusitis akut. (dikutip dari kepustakaan ")

%. *"t" lateral ke&ala

Dilakukan dengan film terletak di sebelah lateral dengan sentrasi di luar

kantus mata, sehingga dinding posterior dan dasar sinus maksilaris berhimpit satu

sama lain. (")


8/24

;ambar &. 3oto lateral kepala (dikutip dari kepustakaan >)

;ambar 0. 3oto lateral menunjukkan gambaran air fluid le%el di sinus maksilla (dikutip dari

kepustakaan #)


9/24

!ada sinusitis tampak 5

-penebalan mukosa

- air fluid le%el (kadangkadang)

-perselubungan homogen pada satu atau lebih sinus para nasal

-penebalan dinding sinus dengan sklerotik (pada kasuskasus kronik)(1)

e. *"t" ke&ala P"sisi Sument"-erti#al

3oto diambil dengan meletakkan film pada %ertex, kepala pasien

menengadah sehingga garis infraorbito meatal sejajar dengan film. Sentrasi tegak

lurus film dalam bidang midsagital melaluisella turcicakearah %ertex. !osisi ini

biasa untuk melihat sinus frontalis dan dinding posterior sinus maxillaris.(")

;ambar :. 3oto kepala posisi submento%erteks (dikutip dari kepustakaan >)


10/24

!. *"t" &"sisi Waters

3oto ini dilakukan dengan posisi dimana kepala menghadap film, garis

orbito meatus membentuk sudut #*- dengan film. !ada foto ini, se$ara ideal

piramid tulang petrosum diproyeksikan pada dasar sinus maxillaris sehingga

kedua sinus maxillaris dapat die%aluasi sepenuhnya. 3oto )aters umumnya

dilakukan pada keadaan mulut tertutup. !ada posisi mulut terbuka akan dapat

menilai dinding posterior sinus sphenoid dengan baik.(")

;ambar *. 3oto posisi )aters(dikutip dari kepustakaan >)

). *"t" &"sisi Rhese


11/24

!osisi*heseatau obli+uedapat menge%aluasi bagian posterior sinus ethmoidalis,kanalis optikus, dan lantai dasar orbita sisi lain.

(")

;ambar ". 3oto posisi*hese(dikutip dari kepustakaan ")

$. *"t" ke&ala &"sisi Towne

!osisi ini diambil dengan berbagai %ariasi sudut angulasi antara #--:-

-ke

arah garis orbitomeatal. Sentrasi dari depan kirakira " $m diatas glabela dari foto

polos kepala dalam bidang midsagital.proyeksi ini paling baik untuk menganalisis

dinding posterior sinus maxillaris, fisura orbitalis inferior, kondilus mandibularis

dan arkus igomatikus posterior.(")

; Pemeriksaan T"m")ram.

!emeriksaan tomogram pada sinus paranasal biasanya digunakan

multidirection tomogram Sejak digunakannya ?S$an, pemeriksaan tomogram

sudah jarang digunakan. etapi pada fraktur daerah sinus paranasal, pemeriksaan

tomogram merupakan suatu teknik yang terbaik untuk menyajikan frakturfraktur

tersebut dibandingkan dengan pemeriksaan axial dan $oronal ?S$an. !ada

!emeriksaan omogram biasanya dilakukan pada kepala dengan posisi ! atau

)aters.(")


12/24

;ambar >. 3oto posisi &o(ne(di kutip dari kepustakaan ")

; Pemeriksaan T/S#an

!emeriksaan ?S$an sekarang merupakan pemeriksaan yang sangat

unggul untuk mempelajari sinus paranasal, karena dapat menganalisis dengan baik

tulangtulang se$ara rin$i dan bentukbentuk jaringan lunak, irisan axial

merupakan standar pemeriksaan paling baik yang dilakukan dalam bidang inferiororbitomeatal (@4). !emeriksaan ini dapat menganalisis perluasan penyakit dari

gigi geligi, sinussinus dan palatum, terrmasuk ekstensi intrakranial dari sinus

frontalis.(1-)


13/24

;ambar 1-. 3oto normal ? S$an sinus 4axilla (dikutip dari kepustakaan ")

;ambar 11. 3oto ? s$an posisi $oronal memperlihatkan gambaran sinusitis maxilla

dengan penebalan dinding mukosa di sinus maxilla kanan. (dikutip dari kepustakaan 1*)

10


14/24

!ada kasuskasus sinusitis sphenoid, kirakira 0-/ foto polos sinus

sphenoidalis yang normal, tapi apabila dilakukan pemeriksaan ?S$an, maka

tampak kelainan pada mukosa berupa penebalan.(1)

;ambar 12. 3oto ?S$an axial memperlihatkan gambaran sinusitis ethmoid dan

sphenoid dextra dengan destruksi dinding lateral sinus sphenoid dextra (dikutip dari kepustakaan

#)

!ansinusitis adalah suatu keadaan dimana terdapat perselubungan pada

seluruh sinussinus. pabila perselubungan masih tetap ada sampai 2# minggu

setelah terapi konser%atif perlu dilakukan pemeriksaan ?S$an. 9alhal yang

mungkin terjadi pada kasus tersebut, ialah5

- 'ista retensi yang luas, pada pemeriksaan ?S$an terlihat gambaran air

fluid le%el

- !olip yang mengisi ruang sinus

- !olip antrakoana

- 4asa pada ka%um nasi yang menyumbat sinus

- 4ukokel, pada foto polos tampak gambaran radioopak berbatas tegas

berbentuk kon%eks dengan penebalan dinding mukosa disekitarnya. !ada

mukokel didaerah sinus etmoidalis sukar dideteksi dengan foto polos,

tetapi dapat dideteksi dengan pemeriksaan ?.

umor(1)

1:


15/24

; Pemeriksaan M(I

4 memberikan gambaran yang lebih baik dalam membedakan strukturjaringan lunak dalam sinus. 'adang digunakan dalam kasus suspek tumor dan

sinusitis fungal. Sebaliknya, 4 tidak mempunyai keuntungan dibandingkan

dengan ? S$an dalam menge%aluasi sinusitis. 4 memberi hasil positif palsu

yang tinggi, penggambaran tulang yang kurang, dan biaya yang mahal. 4

membutuhkan +aktu lama dalam penyelesaiannya dibandingkan dengan ? S$an

yang relatif $ukup $epat dan sulit dilakukan pada pasien klaustrofobia.(1-)

4 mungkin merupakan pilihan terbaik untuk mendeteksi dan mengenalimukokel. 4 dengan kontras merupakan teknik terbaik untuk mendeteksi

empiema subdural atau epidural.(11)

;ambar 1#. 3oto 4 normal sinus. (dikutip dari kepustakaan #)


16/24

;ambar 1&. 3oto 4 menunjukkan ekstensi intraorbital sinus ethmoid bagian kanan

(dikutip dari kepustakaan #)

V; DIAGNOSIS BANDING

Dia)n"sis an%in) %ari sinusitis &aranasalis 0aitu1

2. *ir"sa kistik

!ada gambaran ? S$an, lebih dari >-/ pasien fibrosa kistik juga terdapat

gambaran seperti sinusitis kronik yaitu tampak gambaran perselubungan dan

displa$ement dari dinding lateral $a%um nasi pada meatus medius. ampak pula

pembengkakan pada dinding lateral $a%um nasi dengan penumpukan mu$us pada

sinus maxillaris.(12)


17/24

;ambar 12. 3oto ? S$an xial memperlihatkan gambaran penumpukan di sinus

maxilla. (dikutip dari kepustakaan 12)

3. P"li& Nasi

!ada gambaran ? S$an tampak pembesaran< penebalan dinding nasal

lateral, polip antral$hoanal juga dapat memberikan gambaran perselubungan pada

sinus maxillaris dengan lesi yang menonjol ke atas dari antrum maxillaris ke

$hoanae.(1#)

;ambar 1#. 3oto ? S$an $oronal. ampak opaAue seluruh sinus paransalis dengan soft tissuememenuhi $a%um nasi.(dikutip dari kepustakaan 1:).


18/24

VI. PENGOBATAN

ujuan terapi sinusitis ialah memper$epat penyembuhan, men$egahkomplikasi dan men$egah akut menjadi kronik. !rinsip pengobatan ialah

membuka sumbatan di kompleks ostiomeatal ('@4) sehingga drainase dan

%entilasi sinussinus pulih se$ara alami.(2)

!enatalaksanaan sinusitis supuratif dapat dibagi menjadi penatalaksanaan

medis dan penatalaksanaan bedah. !enatalaksanaan bedah dapat berupa

penatalaksanaan bedah minor, pembedahan di poliklinik atau inter%ensi di ruang

operasi.(1&)

2. Penatalaksanaan Me%is

'arena sebagian besar infeksi sinusitis supuratif akut disebabkan oleh

organisme grampositif yang kebanyakannya iplococcus pneumonia,

Staphylococcus aureus, Steptococcus (grup ,B,dan D), dan Heamophilus

influenza (gram negatif) disertai hospes organisme anaerob, maka terapi

terpilihnya penisilin ;. !enisilin ; juga merupakan pilihan yang baik terapi a+al

dan definiti%e untuk kokus gram negatif, basal gram positif dan gram negati%e. ni

kun$i utama penatalaksanaan medis pada sinusitis supuratif akut. ntuk

Hinfluenza, diindikasikan pemberian ampisilin.(10)

erapi antibioti$ harud diteruskan minimum 1 minggu setelah gejala

terkontrol. Cama terapi ratarata 1- hari. 'arena banyaknya distribusi ke sinus

sinus yang terlibat, perlu mempertahankan kadar antibiotika yang adekuat= bila

tidak, mungkin terjadi sinusitis supuratif kronik. .(1&)

indakan lain yang dapat dilakukan untuk membantu memperbaiki

drainase dan pembersihan se$ret dari sinus. ntuk sinusitis maxillaris dilakukan

pungsi dan irigasi sinus, sedangkan untuk sinusitis ethmoidalis frontalis dan

sinusitis sphenoidalis dilakukan tindakan pen$u$ian !roet. rigasi dan pen$u$ian

dilakukan 2 kali dalam seminggu. Bila setelah 0 atau : kali tidak ada perbaikan

dan klinis masih tetap banyak se$ret purulen, maka perlu dilakukan bedah radikal.(2)


19/24

ntuk pasien yang menderita alergi, pengobatan alergi yang dijalani

bermanfaat. !engontrolan lingkungan, steroid topi$al, dan imunoterapi dapat

men$egah eksesarbasi rhinitis sehingga men$egah perkembangannya menjadi

sinusitis. .(10)

3. Penatalaksanaan Be%a$

9arus dipertimbangkan penatalaksanaan bedah untuk mempermudah

drainase sinus yang terkena serta mengeluarkan mukosa yang sakit. 9al ini

diperlukan (1) bila teran$am komplikasi, (2) untuk menghilangkan nyeri hebat,

dan (#) bila pasien tidak berespon terhadapat terapi medis. .(1&)

a) !embedahan adikal

!embedahan radikal yaitu pengangkatan mukosa yang patologik dan

membuat drainase dari sinus yang terkena. ntuk sinus maxillaris

dilakukan operasi ?ald+elllu$, sedangkan untuk sinus ethmoidalis

dilakukan ethmoidektomi yang bisa dilakukan dari dalam hidung

(intranasal) atau dari luar (ekstranasal). Drainase sekret pada sinus

frontalis dapat dilakukan dari dalam hidung (intranasal) atau dari luar

(ekstranasal) seperti dalam operasi 'ilian. Drainase sinus sphenoidalis

dilakukan dari dalam hidung (intranasal). .(2)

b) !embedahan 6onadikal

khirakhir ini dikembangkan metode operasi sinus paranasal dengan

menggunakan endoskop yang disebut Bedah Sinus ndoskop 3ungsional

(BS3). !rinsipnya ialah membuka dan membersihkan daerah kompleks

ostiomeatal yang menjadi sumber sumbatan dan infeksi, sehingga %entilasi

dan drainase sinus dapat lan$ar kembali melalui ostium alami. Dengan

demikian mukosa sinus akan kembali normal. .(2)

VII. 'OMPLI'ASI

'omplikasi sinusitis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila

tidak mendapatkan penanganan yang baik dan adekuat. Cetak sinus paranasal

21


20/24

yang berdekatan dengan mata dan kranial sangat berperan pada infeksi sinusitis

akut ataupun kronik. .

(2)

Beberapa faktor yang diduga sebagai penyebab terjadinya komplikasi

antara lain karena 5 1). terapi yang tidak adekuat, 2). daya tahan tubuh yang

rendah #). %irulensi kuman dan &). penanganan tindakan operatif (yang

seharusnya) terlambat dilakukan.(2)

'omplikasi yang sering ditimbulkan antara lain sebagai berikut5

2. '"m&likasi ke mata

Se$ara anatomi perbatasan daerah mata dan sinus sangat tipis 5 batas

medial sinus ethmoid dan sphenoid, batas superior sinus frontal dan batas inferior

sinus maxilla. Sinusitis merupakan salah satu penyebab utama infeksi orbita. !ada

era pre antibiotik hampir 0- / terjadi komplikasi ke mata, 1* / berlanjut ke

meningen dan 2- / terjadi kebutaan. .(&,10)

'omplikasi ke orbita dapat terjadi pada segala usia, tetapi pada anakanak

lebih sering. nter%ensi tindakan operatif lebih banyak dilakukan pada anakanak

yang lebih besar dan de+asa. thmoiditis sering menimbulkan komplikasi ke

orbita, diikuti sinusitis frontal dan maxilla.(2)

3. '"m&likasi intrakranial

'omplikasi intrakranial dapat terjadi pada infeksi sinus yang akut,

ekaserbasi akut ataupun kronik. 'omplikasi ini lebih sering pada lakilaki de+asa

diduga ada faktor predileksi yang berhubungan dengan pertumbuhan tulang

frontal dan meluasnya sistem anyaman pembuluh darah yang terbentuk.(&)

Beberapa tahap komplikasi intrakranial yang dikenal 5

1. @steomielitis 5 penyebaran infeksi melalui anyaman pembuluh darah ke tulang

kranium menyebabkan osteitis yang akan mengakibatkan erosi pada bagian

anterior tulang frontal. ;ejala tampak odem yang terbatas pada dahi di ba+ah

kulit dan penimbunan pus di superiosteum.(&,1:)

2. pidural abses terdapat timbunan pus diantara duramater dan ruang kranium

yang sering tampak pada tulang frontal dimana duramater melekat longgar pada

tulang dahi. ;ejala sangat ringan, tanpa ada gangguan neurologi, ada nyeri kepala

yang makin lama dirasakan makin berat dan sedikit demam. .(&)

22


21/24

3; Subdural empiema, terjadi karena retrograde tromboplebitis ataupun

penyebaran langsung dari abses epidural. ;ejala nyeri kepala hebat, ada tandatanda iskemik


22/24

;ambar 1&. 3oto ? S$an orbita posterior. kstansi dari sinusitis maxillaris ke dalam

orbita. (dikutip dari kepustakaan 1:)

VIII. P(OGNOSIS

Sinusitis akut memiliki prognosis yang sangat baik, dengan perkiraan

*-/ penderita sembuh tanpa pengobatan. Sedangkan sinusitis kronik memiliki

prognosis yang ber%ariasi. 7ika penyebabnya adalah kelainan anatomi dan

telah diterapi dengan bedah, maka prognosisnya baik.lebih dari >-/ pasien

membaik dengan inter%ensi bedah, namun pasien ini kadang mengalami

kekambuhan. .(10)


23/24

D3 !S'

1; usdy ;haali 4alueka, Sinus !aranasal (S!6). Sinusitis. Dalam5adiologi Diagnostik, ogyakarta5 !ustaka ?endekia !ress ogyakarta,

$etakan ketiga= april 2-11, p. 11:11"

2; Soetjipto D, 4angunkusumo . Sinusitis. Dalam5 Soepardi , iskandar

6, Bashiruddin 7, estuti D. Buku jar lmu 'esehatan elinga 9idung

enggorok 'epala Ceher. disi 'eenam. 7akarta 5 Balai !enerbit 3'=

2--1.hal.10-#

3; thak Brook,4D,4S$. pidemiology of $ute Sinusitis. pdated pr 2,

2-12. %ailable from5 http


24/24

11;6i$oll D, 4$!hee S7, !ignone 4, ?hou 4, Detmer I4. Sinusitis. n5

!o$ket ;uide o Diagnosti$ est. hird dition. San 3ran$is$o5 Cippin$ott

Iilliams FIilkins !ublisher,1>>>.p.2-"

12; 4urray 6. Sinonasal 4anifestations of ?ysti$ 3ibrosis. n5 4eyers D,

4D. 2-11 J$ited 2-11 7uly *K. %ailable from5 http5

Documents

111208853 Referat Sinusitis