10.Boala alcoolica hepatica +hepatopatii toxice CM

  • View
    40

  • Download
    3

Embed Size (px)

DESCRIPTION

elias

Text of 10.Boala alcoolica hepatica +hepatopatii toxice CM

  • Disciplina Gastroenterologie, Hepatologie i Endoscopie Digestiv S.U.U. Elias

  • Boala hepatica alcoolica Hepatopatiile toxice

    Asist.univ. dr. Mirela IonescuDisciplina Gastroenterologie S.U.U. Elias

  • Boala hepatica alcoolica

    GeneralitatiEpidemiologieFiziopatologieMorfopatologieForme cliniceDiagnostic pozitiv si diferentialTratament

  • Boala hepatica alcoolica GeneralitatiIntoxicatia alcoolica cronica e responsabila de leziuni hepatice initial reversibile, dar care pot preceda constituirea unei ciroze hepatice (CH)

    2 tipuri Steatoza hepatica Hepatita alcoolica: necroza hepatocitara care in procesul de cicatrizare formeaza fibroza ce poate evolua spre CH cele doua se pot asocia

  • Boala hepatica alcoolica EpidemiologieAlcoolismul: a 4-a problema de sanatate publica mondiala (dupa bolile cv, cancere si boli mintale)

    20% din populatia adulta au consum de alcool la risc in Franta

    Consumul de alcool la risc: > 30g/zi la femeie, 10 ani> 50g/zi la barbat, 15 ani

    10-35% din consumatorii cronici de etanol dezvolta hepatita alcoolica iar 8-20% evolueaza spre CH

  • Boala hepatica alcoolica EpidemiologieFactori de risc suplimentari pentru aparitia hepatitei alcoolice/CHObezitatea

    Factori ereditari si genetici (implicarea factorilor genetici in metabolizarea alcoolului)

    Sexul: susceptibilitate mai mare a femeilor la efectele toxice ale etanolului: diferente in metabolizarea si eliminarea alcoolului

    Infectia cu virusuri hepatitice: VHC, VHB: aparitia formelor severe si avansate de boala hepatica alcoolica, FDR major pentru hepatocarcinom la cei cu ciroza alcoolica (risc cumulativ la 10 ani de la 19 la 81%)

  • Boala hepatica alcoolica Fiziopatologie

    Din alcoolul ingerat 5-10% este excretat in urina, transpiratie si aerul expirat

    Restul de 90% este metabolizat in ficat intr-un ritm de 5-10ml/ora

    Alcoolul este metabolizat la nivel hepatic cu ajutorul a 3 sisteme enzimaticeAlcool dehidrogenazaSistemul microzomal (MEOS)Aldehid dehidrogenaza

  • Boala hepatica alcoolica Forme cliniceSteatoza hepatica

    Definita prin acumularea de grasime in hepatociteDiagnosticul este histologicRegreseaza in 1-6 saptamani de la stoparea alcoolului2 formeSteatoza macroveziculara: cea mai precoce si mai frecventa manifestare a ficatului alcoolicSupraincarcarea cu trigliceride e datorata unui defect de oxidare a acizilor grasi de catre mitocondriiSteatoza microveziculara: mult mai rara, datorata unei disfunctii mitocondriale acute

  • Boala hepatica alcoolica Forme cliniceSteatoza hepaticaClinic: steatoza hepatica izolata este de obicei asimptomaticaExamenul obiectiv: la 70% hepatomegalie, sensibila

    Icter (rar): daca se asociaza cu hepatita alcoolica sau cu steatoza microveziculara masiva

    Semne de intoxicatie alcoolica acuta: facies, halena etilica, agitatie/torpoare, etcSemne de intoxicatie alcoolica cronica: contractura Dupuytren, hipertrofie parotidiana bilaterala, tellangiectazii malare, etc

  • Boala hepatica alcoolica Forme cliniceSteatoza hepaticaExamene biochimiceCresterea GGT: cel mai frecvent, d. o. > 5xNASAT crescut la 85%, d.o. < 5xN, nu se coreleaza cu severitatea steatozeiBilirubina, albumina, TP sunt normale d.o, cu exceptia asocierii cu hepatita alcoolica sau steatoza microveziculara masivaAlte anomalii posibile: Trigliceride crecute la alcooliciAnemie hemoliticaTrombocitopenie prin efect central in intoxicatiile acute: revine la normal la 3-4 zile de la oprirea alcooluluiMacrocitoza eritrocitara: efect central

  • Boala hepatica alcoolica Forme cliniceSteatoza hepaticaEcografia abdominala: ficat de dimensiuni normale/crescute, hiperecogen (aspect de ficat stralucitor, omogen/heterogen. Ax splenoportal de calibru normalCT, RMN d.o sunt inutile: cu exceptia formelor heterogene, pseudotumoralePBH: diagnostica

  • Boala hepatica alcoolica Forme cliniceSteatoza hepaticaodata diagnosticul stabilit trebuie sa

    Cautam alte complicatii ale etilismului cronicConsiliere psihologica in vederea sevrajului

    Normalizarea semnelor clinice si biologice: 1-6 saptamani de la stoparea consumului de alcool

  • Boala hepatica alcoolica Forme cliniceSteatoza hepatica

    TratamentNU exista alt tratament inafara stoparii consumului de alcool.Vitaminoterapie: efect adjuvant: grup B + alte deficite

  • Boala hepatica alcoolica Forme cliniceSteatoza hepatica

    Diagnostic diferentialObezitate, denutritie, nutritie parenterala, medicamente (amiodarona, estrogeni, tamoxifen, corticoterapie), boli inflamatorii cronice intestinale, diabet, hepatite cronice virale (VHC), etc

  • Boala hepatica alcoolica Forme cliniceHepatita alcoolicaDefinita ca necroza hepatocitara provocata de alcool, acompaniata d.o de o reactie inflamatorie

    40% evolueaza spre ciroza hepatica alcoolica

    2 forme clinico-biologiceminora: frecventa si adesea nerecunoscuta: paucisimptomaticagrava: mult mai rara, posibil letala

  • Boala hepatica alcoolica Forme cliniceHepatita alcoolicaMorfopatologieDiagnosticul de hepatita alcoolica se face pe baza asocierii a 2 semneSuferinta hepatocitara: balonizare hepatocitara si necroza Infiltrat cu PMN neutrofile in vecinatatea hepatocitelor in suferinta

    Alte semne histologice posibile: corpi Mallory (incluziuni citoplasmatice, preferential in zona centrolobulara; nu sunt specifici: carcinom hepatocelular, ciroze biliare, hepatite medicamentoase, etc), steatoza, fibroza/ciroza

  • Boala hepatica alcoolica Forme cliniceHepatita alcoolicaFiziopatologie4 fenomene principale (intricate)Toxicitate directa a produsilor de metabolozare a alcoolului (acetaldehida)Peroxidarea lipidelorToxicitatea radicalilor liberi asupra structurilor tisulareActivarea celulelor Kupffer care elibereaza citokine proinflamatoare: TNF-alfa, IL8, etc

  • Boala hepatica alcoolica Forme cliniceHepatita alcoolicaForme clinice minoreD.o. sunt asimptomaticeDiagnostic evocat de cresterea transaminazelor sau de un bilant de intox alcoolicaRar simptome minime: hepatalgii moderate, subicter/icterEx clinic: hepatomegalie variabila sensibilaSemne de intoxicatie cronica alcoolica

  • Boala hepatica alcoolica Forme cliniceHepatita alcoolicaForme clinice minoreParaclinicBiologic: GGT (10xN), macrocitoza eritrocitara, polinucleoza neutrofile (20%), ALAT, ASAT crescute 2-5xN, cu raport ASAT/ALAT>1 in 90% din cazuri si >2 in 70% din cazuri, colestaza moderata sau absenta: fosfataza alcalina < 1.5xN

    PBH: DIAGNOSTICUL DE HEPATITA ALCOOLICA ESTE HISTOLOGIC

    Nu exista semne radiologice/ecografice de hepatita alcoolica

  • Boala hepatica alcoolica Forme cliniceHepatita alcoolicaForme clinice minoreOdata diagnosticul avut trebuie saCautam alte afectari conexe etilismului cronicConsiliere psihologica pentru obtinerea sevrajuluiInsistam asupra posibilitatii de a face ciroza hepatica

    EvolutiaIn cazul obtinerii sevrajului si in absenta fibrozei/cirozei asociate, prognosticul e bun: vindecareIn absenta sevrajului: leziuni stabile sau evolutie catre ciroza hepatica

  • Boala hepatica alcoolica Forme cliniceHepatita alcoolicaForme majore (grave)

    Gravitatea este in raport Fie cu severitatea necrozei hepatocitare care survine dupa o intoxicatie alcoolica acuta masiva (rar)Fie cu existenta unei ciroze prealabile, hepatita alcoolica agravand insuficienta hepatica si antrenand decompensarea cirozei

  • Boala hepatica alcoolica Forme cliniceHepatita alcoolicaForme majore (grave)ClincPoate simula un abdomen acut chirurgical, angiocolitaDureri in hipocondrul drept, uneori de intensitate mareFebra: d.o. 38-38.5 CIcter cutaneo mucos (martor al insuficientei hepatocelulare)

    Semne de insuficienta hepatocelulara (si in absenta cirozei)Encefalopatie hepaticaHemoragie digestivaAscita

  • Boala hepatica alcoolica Forme cliniceHepatita alcoolicaForme majore (grave)ParaclinicBiologic: leucocitoza cu neutrofilie, citoliza predominant cu ASAT crescut(d.o. sub 5-10xN), scaderea TP, hipoalbuminemie, bilirubina crescutaEcografia abdominala: nu sunt semne specifice de hepatita alcoolica dar permite diagn. Diferential PBH: INDISPENSABILA PENTRU DIAGNOSTIC, adesea transjugulara deoarece percutan e contraindicata (ascita, anomalii de coagulare)

  • Boala hepatica alcoolica Forme cliniceHepatita alcoolicaForme majore (grave)EvolutieIn functie de gravitatea insuficientei hepaticeGravitatea poate fi evaluata prin calcularea unui indice prognostic: MADDREY [(TP bolnav TP martor) x 4.6] + bilirubina TP (secunde) bilirubina (mg/dl)Hepatita este considerata severa daca Maddrey 32Daca are encefalopatie

  • Boala hepatica alcoolica Forme cliniceHepatita alcoolicaForme majore (grave)EvolutiePrognosticul imediat: mortalitatea la 1 luna este mare: 50%, provocat d.o deInsuficienta hepatocelulara grava: coma hepatica, sd hepatorenalInfectie bacteriana: pneumonie, septicemie, inf urinara, inf lq ascitaHemoragie digestiva superioara

    Prognosticul la distanta depinde de oprirea consumului de alcool

  • Boala hepatica alcoolica Forme cliniceHepatita alcoolicaForme majore (grave)Diagnostic diferentialFormele minore cu citoliza: hepatopatii virale, autoimune, ereditare (PBH si normalizarea anomaliilor biochimice la oprirea consumului de alcool sunt dg)Formele severe: pot evoca angiocolite, colecistite, apendicite subhepatice, dar si hepatite acute virale, abces hepatic (context, PBH, ecografie abdominala)

  • Boala hepatica alcoolica Forme cliniceHepatita alcoolicaForme majore (grave)TratamentSEVRAJVitamine B1-B6PEV glucozateTratamentul c