of 37/37
ASUHAN KEPERAWATAN PADA INTRANATAL (KALA I SAMPAI DENGAN KALA IV) A. Fisiologi Persalinan Normal Kehamilan secra umum ditandai dengan aktivitas oto polos miometrium yang relative tenang yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterine sampai dengan kehamilan aterm. Menjelang persalinan otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi diselingi dengan suatu periode relaksasi, dan mencapai puncaknya menjelang persalinan, serta secara berangsur-angsur menghilang pada periode postpartum. Mekanisme regulasi yang mengatur aktivitas kontraksi miometrium selama kehamilan, persalinan, kelahiran, sampai saat ini masih belum jelas benar (Sarwono, 2009). B. Fase-Fase Persalinan Normal Beberapa jam terakhir kehamilan ditandai dengan adanya kontaksi uterus yang menyebabkan penipisan , dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir. Banyak energy dikeluarkan pada waktu ini. Oleh karena itu, penggunaan istilah in labor (kerja keras) dimaksudkan untuk menggambarkan proses ini. Kontraksi miometrium pada persalinan terasa 1

108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

  • View
    60

  • Download
    4

Embed Size (px)

Text of 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

ASUHAN KEPERAWATAN PADA INTRANATAL (KALA I SAMPAI DENGAN KALA IV)

A. Fisiologi Persalinan Normal Kehamilan secra umum ditandai dengan aktivitas oto polos miometrium yang relative tenang yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterine sampai dengan kehamilan aterm. Menjelang persalinan otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi diselingi dengan suatu periode relaksasi, dan mencapai puncaknya menjelang persalinan, postpartum. serta secara berangsur-angsur regulasi yang menghilang pada periode kontraksi

Mekanisme

mengatur

aktivitas

miometrium selama kehamilan, persalinan, kelahiran, sampai saat ini masih belum jelas benar (Sarwono, 2009).

B. Fase-Fase Persalinan Normal Beberapa jam terakhir kehamilan ditandai dengan adanya kontaksi uterus yang menyebabkan penipisan , dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir. Banyak energy dikeluarkan pada waktu ini. Oleh karena itu, penggunaan istilah in labor (kerja keras) dimaksudkan untuk menggambarkan proses ini. Kontraksi miometrium pada persalinan terasa nyeri sehingga istilah nyeri persalinan digunakan untuk mendeskripsikan proses ini (Sarwono, 2009). Menurut Gary dkk (2005), persalinan aktif dibagi menjadi empat kala yang berbeda, yaitu : 1. Persalinan Kala satu Friedman mengembangkan konsep tiga tahap fungsional pada persalina kala I, yaitu : a. Tahap Persiapan (preparatory division) Hanya terjadi sedikit pembukaan serviks, cukup banyak perubahan yang berlangsung di komponen jaringan ikat serviks. Tahap persalinan ini mungkin peka terhadap sedasi dan anatesi regional.

1

b. Tahap Pembukaan (dilatasional division) Saat pembukaan berlangsung paling cepat, tidak dipengaruhi oleh sedasi atau anatesi regional. c. Tahap Panggul (pelvic division) Berawal dari fase deselerasi pembukaan servik. Mekanisme klasik persalinan yang melibatkan gerakan-gerakan pokok janin pada presentai masuknya kepala sampai masuknya janin ke panggul (cakap, engagement), fleksi, penurunan, rotasi internal (putaran paksi dalam), ekstensi, dan rotasi eksternal (putaran paksi luar), terutama berlangsung selama tahap panggul.

Untuk mendapatkan hasil akhir kehamilan yang optimal, harus dibuat program yang tersusun rapi untuk memberikan surveilans ketat tentang kesejahteraan ibu dan jani selama persalinan. semua observasi harus dicatat secara tepat. Frekuensi, intensitas, dan lamanyakontraksi uterus, serta respon denyut jantung janin terhadap kontraksi tersebut harus diperhatikan benar (Gary dkk, 2005). Observasi pada ibu yang harus dilakukan yaitu tanda vital ibu, pemeriksaan vagina selanjutnya, asupan oral, cairan intravena, posisi ibu selam persalinanm analgesia, amniotomi, dan fungsi kandung kemih (gary dkk, 2005).

2. Persalinan Kala Dua Tahap ini berawal pada saat pembukaan serviks telah lengkap, yang menandai awitan persalinan kala dua, wanita tersebut akan mulai mengejan, dan seiring dengan turunnya bagian terbawah janin, timbul keinginan ibu untuk berdefekasi, kontraksi uterus dan daya dorong yang menyertai dapat berlangsung selama 1,5 menit dan terjadi kembali setelah suatu fase istirahat miometrium yang lamanya tidak lebih dari 1 menit. Fase ini berakhir dengan keluarnya janin. Median durasi kala dua adalah 50

2

menit pada nulipara dan 20 menit pada multi para, tetapi hal ini dapat sangat bervariasi (Gary dkk, 2005).

3. Persalinan Kala Tiga Faes ini terjadi segera stelah bayi lahir, tinggi fundus uteri dan konsistensinya hendaknya dipastikan. Selam uterus tetap kencang, dan tidak ada pendarahan yang luar biasa, menunggu dengan waspada sampai plasenta terlepas bias dilakukan. Jangan dilakukan masase; tangan hanya diletakkan di atas fundus, untuk memastikan bahwa organ tersebut tidak atonik dan terisi darah di belakang plasenta yang telah terlepas (Gary dkk, 2005). Menurut Gary dkk (2005), tanda-tanda pelepasan plasenta sebagai berikut : 1. Uterus menjadi globular, dan biasanya lebih kencang. Tanda ini telihat paling awal. 2. Sering ada pancaran darah mendadak. 3. Uterus naik di abdomen karena plasenta yang telah terlepas, berjalan turun masuk ke segmen bawah uterus dan vagina, serta massanya mendorong uterus ke atas. 4. Tali pusat keluar lebih panjang dari vagina, yang menunjukkan bahwa plasenta telah turun.

Kalau plasenta sudah lepas, dokter harus memastikan bahwa uterus tetap berkontraksi kuat. Ibu boleh diminta untuk mengejan dan tekanan intraabdominal yang ditimbulkan mungkin cukup untuk mendorong plasenta (Gary dkk, 2005).

3

C. Asuhan Keperawatan Pada Intranatal 1. Proses Keperawatan Persalinan Kala I a. Pengkajian Pengkajian dimulai saat perawat pertama kali kontak dengan wanita, baik melalui telepon atau bertemu secara langsung. Kebanyakan wanita mula-mula akan menelepon rumah sakit untuk memastikan apakan sedah saatnya mereka datang ke rumah sakit. Perilaku seorang perawat dalam berkomunikasi dengan wanita pada kontak pertam dapat memberi wanita itu kesan positiv (Bobak, 2004). Apabila seorang wanita datang ke unit prenatal, pengkajian merupakan prioritas utama. Perawat akan mengkaji system secara terinci melalui wawancara, pengkajian fisik, dan pemeriksaan laboratorium untuk menentukan status persalinan wanita itu (Bobak, 2004). 1) Formulir Penerimaan Menurut Bobak (2004), formulir penerimaan dapat menerima arahan perawat untuk memperoleh informasi penting dari seorang wanita yang akan melahirkan. Sumber informasi tambahan dapat diperoleh dari : a) Catatan Prenatal Perawat yang bertugas dib again penerimaan meninjau kembali catatan prenatal untuk mengidentifikasi kebutuhan dan resiko kebutuhan individual wanita itu. Penting untuk mengetahui usia wanita sehingga perencanaan perawatan dapat disesuaikan dengan kelompok usianya. Hubungan tinggi dan berat badan juga penting diketahui untuk mengidentifikasi resiko disproporsi sefalopelvis (CPB). Faktor-faktor lain yang perlu diperhatikan adalah kesehatan umum., kondisi medis, status pernapasan, jenis dan waktu konsumsi makanan dan riwayat pembedahan (Bobak, 2004).

4

Menurut Bobak (2004) riwayat obstetric dan kehamilan pada masa lalu dan saat ini harus dikaji dengan teliti. Riwayat obstetric yang penting mencakup hal-hal berikut : i. Kehamilan graviditas. ii. Kelahiran diatas usia viabilitas (sekitar kehamilan 22 minggu). iii. Persalinan dan kelahiran preterm. iv. Abortus spontan dan abortus elektif. v. Jumlah anak yang hidup atau paritas.

Masalah obstetri lain yang perlu diperhatikan adalah ; pendarahan pervaginam, hipertensi akibat kehamilan, anemia, diabetes kehamilan, infeksi (bakteri/PMS), dan

imunodefisiensi. Apabila ini bukan persalinan dan bukan pengalaman melahirkan yang pertama, penting bagi wanita untuk mencatat karakteristik pengalaman sebelumnya, lama persalinan, jenis anastesi yang dipakai dan jenis persalinan (Bobak, 2004).

b) Wawancara Menurut Bobak (2004), keluhan atau alasan utama wanita datang kerumah sakit ditentukan dalam wawancara. Keluhan utama dapat berupa kantong airnya pecah dengan atau tanpa kontaksi. Pada kasus ini, dia datang untuk pemeriksaan obstetric. Pemeriksaan obstetric dilakukan pada wanita yang tidak jelas apakah persalinannya telah dimulai. Hal ini bertujuan mendiagnosis persalinan tanpa menerima pasien secara resmi, menghindari atau mengurangi beban biaya pada pasien. Pasien tersebut diperiksa untuk melihat tanda-tanda prodromal persalinan dan awal terjadinya kontraksi yang teratur. Ia diminta untuk menjelaskan hal-hal berikut :

5

i. Frekuensi dan lama kontraksi. ii. Lokasi dan karakteristik rasa tidak nyaman akibat kontraksi (mis. Sakit pinggang, rasa tidak enak pada suprapubis). iii. Menetapnya kontraksi meskipun terjadi perubahan posisi saat ibu berjalan atau berbaring. iv. Keberadaan dan karakter rabas atau show dari vagina. v. Status membrane amnion,mis. semburan atau rembesan cairan.

c) Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik Menurut Bobak (2004), pemeriksaan specimen dan diagnostic terdiri atas : i. Specimen Urin Specimen urin diperoleh untuk membantu mempertahankan data mengenai kesehatan wanita. Prosedur ini mudah dilakukan dan dapat memberi keterangan tentang status hidrasi (berat jenis, warna dan jumlah), status gizi (keton), komplikasi yang mungkin terjadi. ii. Pemeriksaan Darah Contoh pemeriksaan minimal adalah pemeriksaan

hematokrit, dimana specimen diperoleh dengan memakai sentrifus pada unit perinatal. Apabila golongan darah wanita belum ditentukan darah akan diambil untuk penetuan golongan dan faktor Rh. Apabila telah dilakukan

pemeriksaan golongan darah, pemberi jasa kesehatan dapat memilih untuk mengulang pemeriksaan itu. iii. Rupture Ketuban Selaput ketuban (kantong air) dapat pecah dengan spontan setiap saat selama persalinan. perawat bertanggung jawab memantau DJJ selama beberapa menit segera setelah ketuban pecah (ROM), untuk menetukan keejahteraan

6

janindan mencatat hasil pengkajian. Ketuban pecah aktifisial (AROM) kadang-kadang dilakukan untuk

membantu persalinan atau untuk menempatkan monitor internal karena keadaan janin sulit diperhatikan melauli tindakan eksternal.

d) Faktor-Faktor Psikososial Menurut Bobak (2004), faktor psikososial yang perlu dikaji adalah sebagai berikut, yaitu : interaksi verbal, bahasa tubuh, kemampuan persepsi, tingkat kenyamanannya.

e) Stress Dalam Persalinan Wanita yang bersalin biasanya akan mengutarakan berbagai kekhawatiran jika ditanya, tetapi mereka jarang dengan spontan menceritakannya. Oleh Karena itu penting sekali bagi perawat untuk wanita apa yang diharapkan agar tidak terjadi salah pengertian atau menganjurkan pasien untuk bertanya kepada tenaga kesehatan tentang suatu masalah. Tanggung jawab perawat terhadp wanita yang sedang bersalin dalah menjawab pertanyaan-pertanyaannya atau berupaya mencari jawaban untuknya, member klien atau keluarga/orang terdekat klien dukungan, merawat klien bersama orang yang diinginkan wanita itu untuk menjadi pendukungnya, dan menjadi penasehatnya (Bobak, 2004).

f) Faktor Budaya Faktor budaya adalah penting untuk mengetahui latar belakang etnik atau budaya wanita untuk mengantisipasi intervensi perawatan yang mungkin perlu ditambahkan atau dihilangkan dalam rencana perawatan individu (Bobak, 2004).

7

g) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan awal mencakup pemeriksaan umum, perasat Leopold untuk menetukan presentasi janin, posisi janin, dan titik intensitas maksimum untuk mendengan denyut jantung janin (DJJ), pengkajian kontraksi uterus, pengkajian vagina untuk mengkaji dilatasi dan penipisan serviks (Bobak, 2004).

b. Diagnosa Keperawatan Diagnose keperawatan memberi petunjuk jenis tindakan perawatan yang perlu diterapkan dalam rencana perawatan, dalam menegakkan diagnosis keperawatan, perawat menganalisis makna pertemuan yang didapatkan selama pemeriksaan. Pada pemeriksaan awal didapatkan : 1) Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan denga hambatan bahasa asing. 2) Ansietas yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tenyang prosedur pemeriksaan fisik dan belum berpengalaman atau tidak mengikuti kelas persiapan untuk orang tua. 3) Resiko tinggi cedera yang berhubungan dengan tidaka

dilakukannya pemeriksaan darah dan urin antenatal.

Pada pemeriksaan selanjutnya didapatkan : 1) Nyeri yang berhubungan dengan kontraksi yang kuat. 2) Deficit volume cairan yang berhubungan dengan stasiun atau bagian presentasi janin, status selaput ketuban, dan pemantauan janin. 3) Perubahan pola pengeluaran urin yang berhubungan dengan kurangnya masukan cairan, cairan IV, tirah baring, tidak ada ruang pribadi (privasi), analgesia, dan anastesia.

8

c. Hasil Akhir yang Diharapkan Menurut Bobak (2004), penyusunan rencana bersama pasien penting untuk mengimplementasikan hasil akhir yang diharapkan. Sepanjang kala pertama persalinan wanita akan melakukan hal-hal berikut : 1) Menunjukkan kemajuan persalinan yang normal 2) Menyatakan puas terhadap bantuan orang-orang yang

mendukungnya dan staf keperawatan 3) Menyatakan secara verbal keinginannya untuk berperan serta dalam persalinan dan sebisa mungkin persalinan. 4) Terus menunjukkan kemajuan normal selama persalinan, berpartisipasi selam a

sementara itu DJJ tetap dalam batas-batas normal tanpa ada tanda distress. 5) Mempertahankan status hidrasi yang memadai melalui masukan peroral perintravena. 6) Berkemih sekurang-kurangnya setiap dua jam untuk mencegah distensi kandung kemih. 7) Dorong pendukung untuk berparitsipasi memberi kata-kata yang menghibur dan melakukan tindakan untuk mengurangi rasa nyeri dan membuat rileks.

d. Standar Perawatan Menurut Bobak (2004), ada beberapa standar perawatan dalam melakukan perawatan, yaitu : 1) Periksa instruski pemberi jasa kesehatan. 2) Kaji apakah instruksi jasa kesehatan apakah sesuai dan tepat. 3) Periksa label pada larutan IV, obat, dan materi lain yang dipakai dalam perawatan. 4) Periksa tanggal kadaluarsa pada setiap kemasan obat dan materi yang dipakai dalam prosedur yang diinstruksikan

9

5) Pastikan informasi pada gelang identitas wanita benar (juga periksa apakah gelang identifikasi itu akurat; mis. Jika ia alergi, gejalanya harus mempunyai warna yang sesuai) 6) Tunjukkan sikap yang simpatik dalam member perawatan; a) Gunakan kata-kata yang dimengerti wanita dalam menjelaskan prosedur. b) Jalin hubungan baik dengan wanita dan orang-orang yang mendukungnya. c) Dalam melakukan prosedur yang diperlukan, bersikaplah baik, penuh perhatian dan kompeten. d) Cobalah memahami nyeri dan rasa tidak nyaman yang diungkapkan wanita. e) Ulang instruksi jika perlu dan dipastikan bahwa wanita itu memahami instruksi tersebut. f) Lakukan tindakan untuk mengurangi rasa nyeri, contohnya perawatan mulut dan punggung wanita dan pastikan bahea orang yang mendukungnya dapat menghadapi situasi dengan baik. g) Gunakan tindakan kewaspadaan universal, termasuk tindakan kewaspadaan untuk prosedur invasive, sesuai kebutuhan. h) Dokumentasi perawatan sesuai pedoman rumah sakit dan informasikan diindikasikan. kepada pemberi jasa kesehatan, jika

e. Evaluasi Menurut Bobak (2004), hasil berikut mencerminkan perawat yang efektif : 1) Wanita menunjukkan kemajuan persalinanyang normal sementara DJJ tetap dalam batas normal tanpa ada tanda-tanda stress janin. 2) Wanita menunjukkan rasa puas terhadap bantuan dari

pendukungnya dan staf perawat.

10

3) Wanita menyatakan keinginannya untuk berpartisipasi dalam perawatannya selama persalinan dan berpartisipasi kemampuannya selam persalinan. sebatas

2. Proses Keperawatan Persalinan Kala II a. Pengkajian Menurut Myles (1989) dalam Scott (1990) dalam Bobak (2004)

tanda-tanda lain yang menunjukkan tahap kedua telah dimulai adalah sebagai berikut : 1) Muncul keringat tiba-tiba di bibir atas. 2) Muntah. 3) Aliran darah (show) meningkat. 4) Ekstremitas gemetar. 5) Semakin gelisah; ada pernyataan saya tidak tahan lagi. 6) Usaha mengedan yang involunter. Tanda-tanda ini sering kali muncul pada saat serviks berdilatasi lengkap.

Kemajuan Tahap Persalinan Kedua : NO 1 Kontraksi Fase I Fase II Fase III biasa kuat, 1-2

Periode tenang Sangat kuat sekali, Luar fisiologis untuk kriteri menit semua 2-3 2-2,5 menit

ekspulsuf, menit

2

Penurunan

-

Meningkat reflex

dan Cepat ferguson

menjadi aktif 3 Usaha Mengedan Kecil tidak sampai Rasa ada semakin mengedan Semakin tidak meningkat

11

Spontan

kecuali puncak kontraksi terkuat

pada tertahankan

4

Aliran darah (show)

0 sampai +2

+2

sampai

+4, +4 sampai lahir. janin pada aliran menyertai

aliran darah merah Kepala tua meningkat terlihat introitus; darah

bermakna

keluarnya kepala 5 Vokalisasi Tenang, khawatir tentang kemajuan Suara keras atau Terus menghembuskan napas bersuara; keras bersuara dan

dengan menghembuskan member napas dengan

tahu saat kontraksi bersuara; mungkin muncul menjerit memaki-maki 6 Perilaku Ibu Merasa lega Merasa sangat Menyatakan bahwa mengedan, rasa nyeri sangat pola luar biasa, atau

setelah melalui ingin masa

transisi mengubah

ke tahap dua, pernapasan dengan menyatakan merasa dan mengantuk, merasa letih menahan napas 4-5 persaan detik bernapas dengan berdaya, secara menunjukkan tidak

lelah teratur diantaranya, penurunan 5-7 kali setiap kemampuan untuk mendengar berkonsentrasi dan

menyelesaikan sesuatu

dan kontraksi,

optimis, karena mengeluarkan

bagian tersulit suara yang keras dalam semua hal, telah selesai, dan kecuali dalam

12

merasa

dapat menghembuskan

melahirkan

mengendalikan naps diri. bersuara,

dengan menggambarkan sering adanya lingkaran api, seringkalo

mengubah posisi.

menunjukkan kegembiraan biasa luar

b. Diagnosa Keperawatan 1) Resiko tinggi cedera pada ibu dan janin berhubungan dengan penggunaan maneuver valsava secara kontinu 2) Rendah diri situasional berhubungan dengan a) Kurang pengetahuan tentang efek normal dan efek

menguntungkan bersuara (vokalisasi) selama mengedan b) Ketidakmampuan untuk bertahan dalam proses melahirkan tanpa obat 3) Koping individu tidak efektif berhubungan dengan pengarahan persalinan yang berlawanan dengan keinginan fisiologis wanita untuk mengedan 4) Nyeri berhubungan dengan usaha mengedan dan distensi perineum 5) Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan mengendalikan defekasi saat mengedan 6) Ansietas berhubungan dengan deficit pengetahuan dalam hal sebab-sebab sensasi pada perineum 7) Resiko tinggi cedera pada ibu berhubungan dengan posisi tungkai ibu pada penopang kaki tidak tepat 8) Rendah diri situasional pada ayah berhubungan dengan

ketidakmampuan mendukung ibu dalam tahap akhir persalinan.

c. Hasil Akhir Yang Diharapkan 1) Partisipasi aktif dalam persalinan

13

2) Tidak mengalami cedera selama proses persalinan (begitu juga dengan janin). 3) Memperoleh rasa nyaman dan dukungan dari anggota keluarga.

d. Standar Perawatan 1) Perawat menerapkan rencana untuk memantau secar kontinu peristiwa pada tahap kedua dan mekanisme persalinan, respon fisiologis dan respon emosi pada ibu pada tahap kedua serta respon janin terhadap stress pada tahap kedua. 2) Perawat terus berupaya meredakan nyeri ibu, seperti mengubah posisi, member perawatan mulut, menjaga kebersihan ranjang agar tetap kering, dan menghindari keributandan suara percakapan di luar. 3) Apabila ibu dipindahkan ke daerah lain untuk melahirkan, perawat berusaha memindahkannyacukup dini untuk menghindari

ketergesaan. 4) Perawat memantau pernapasan wanita sehingga wanita tidak menahan napas lebih dari 5 detik setiap mengedan. 5) Meminta pasien untuk berbaringmiring untuk mengurangi tekanan vena cavaasenden dan aorta desenden pada uterus.

e. Evaluasi 1) Wanita berpartisipasi aktif dalam proses persalinan. 2) Baik ibu maupun janinnya tidak mengalami cedera selama proses persalinan. 3) Ibu memperoleh kelegaan dan ddukungan dari anggota keluarga yang dipilihnya.

14

3. Proses Keperawatan Persalinan Kala III Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir. Tujuan penanganan tahap ketiga persalinan adalah pelepasan dan akspulsi segera plasenta, yang dicapai dengan cara yang paling mudah dan paling aman (Bobak, 2004). Menurut Bobak (2004), setelah janin dilahirkan, dengan adanya kontraksi uterus yang kuat, sisi plasenta akan jauh lebih kecil sehingga tonjolan villi akan pecah dan plasenta akan terlepas dari perlekatannya. Pelepasan plasenta diindikasi kan dengan tanda-tanda berikut : a. Fundus yang berkontraksi kuat b. Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi bentuk oval bulat, sewaktu plasenta bergerak kea rah segmen bagian bawah c. Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus d. Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati introitus e. Vagina (plasenta) penuh pada pemeriksaan vagina atau rectum atau membrane janin terlihat di introitus Setelah plasenta keluar dan membrannya keluar, perawat memeriksa apakah plasenta untuk memastikan tidak ada bagian yang tertinggal di dalam rongga uterus (yaitu tidak ada bagian plasenta atau membrane yang tertinggal). Perawat terus memantau tanda-tanda penurunan kesadaran atau perubahan pernapasan (Bobak,2004). a. Pengkajian Menurut Doenges (2001) : 1) Aktivitas/istirahat Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. 2) Sirkulasi

15

a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat. b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi. c) Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung. 3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml. 4) Nyeri/ketidaknyamanan: menggigil. 5) Keamanan : inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. 6) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular dan meninggikan abdomen. dapat mengeluh tremor kaki atau

b. Prioritas Keperawatan Menurut Doenges (2001) : 1) Meningkatkan kontraktilitas 2) Mempertahankan volume cairan sirkulasi 3) Meningkatkan keamanan maternal dan bayi baru lahir 4) Mendukung interaksi orangtua-bayi

c. Diagnosa Keperawatan Menurut Doenges (2001) : 1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang atau pembatasan masukan oral, muntah, diaphoresis, atonia uterus dan laserasi jalan lahir.

16

2) Resiko tinggi cedera maternal berhubungan dengan posisi selama melahirkan, kesulitan dengan pelepasan plasenta dan profil darah abnormal. 3) Perubahan proses keluarga berhubngan dengan terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga) dan krisis situasi (perubahan pada peran atau tanggung jawab). 4) Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses persalinan, kurang informasi dan atau kesalahan interpretasi informasi. 5) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

d. Intervensi Menurut Doenges (2001) : Diagnosa 1 : 1) Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi; bentu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan. Rasional : perhatian klien secara alami pada bayi baru lahir dan keletihan dapat mempengaruhi individu. 2) Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin. Rasional : efek samping oksitosin yang sering terjadi adalah hipertensi. 3) Palpasi uterus perhatikan ballooning. Rasional : menunjukan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus. 4) Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau shock. Rasional : hemmorage dihubungakan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml 5) Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan memberikan ASI. Rasional : penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisis posterior

17

6) Massase uterus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta Rasional : miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap rangsangan taktil lembut. 7) Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta Rasional : pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran. Diagnosa 2: 1) Palpasi fundus dan massase secara perlahan setelah pengeluaran plasenta. Rasional : menghindari rangsangan trauma berlebihan pada fundus 2) Kaji irama pernapasan dan pengembangan. Rasional : pada pelepasan plasenta, bahaya ada perubahan emboli cairan amnion dapat masuk kesirkulasi maternal sehingga dapat menyebabkan emboli paru. 3) Bersikan vulva dan perineum dengan air dan larutan anti septik steril. Rasional : menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan pascapartum. 4) Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki. Rasional : membantu menghindari regangan otot. 5) Bantu dalam perpindahan dari meja melahirkan ketempat tidur atau banker dengan tepat. Rasional : klien mungki tidak dapat menggerakkan tungkai bawah karena efek lanjut dari anastesi. 6) Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan ssp. Rasional : peningkatan TIK selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat. 7) Dapatkan sample darah tali pusat, untuk menentukan golongan darah bayi baru lahir. infeksi saluran asenden selama periode

18

Rasional : bila bayi adalah rh + dan klien rh - , klien akan menerima imunisasi dengan imunoglobulin rh ( rh lg) pada periode pasca partum. Diagnosa 3: 1) Fasilitasi interaksi antara klien dan bayi baru lahir sesegera mungkin setelah melahirkan. Rasional : membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup diantara anggota keluarga. 2) Berikan klien dan ayah kesempatan untuk mengedong bayi dengan segera setelah kelahiran bayi stabil. Rasional : kontak fisik dini membantu kedekatan. 3) Tunda penetesan salep propilagsis mata sampai klien dan bayi telah interaksi. Rasional : memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orang tua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi. Diagnosa 4: 1) Diskusikan atau tinjau ulang proses norma dari persalinan tahap tiga. Rasional : memberikan kesempatan untuk menjawab pertanyaan atau memperjelas kesalahan konsep dan meningkatkan kerjasama dengan aturan. 2) Jelaskan alasan untuk respon perilaku tertentu seperti menggigit dan tremor kaki. Rasional : pemahaman membantu klien menerima perubahan tersebut tampak ansietas atau perhatian yang tidak perlu. 3) Diskusikan rutinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama setelah melahirkan. mengembangkan

19

Rasional : memberikan kesempatan perawatan dan penanganan; meningkatkan kerjasama. Diagnosa 5: 1) Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan, bila tepat. Rasional : pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidak nyamanan, meningkatkan relaksasi. 2) Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan. Rasional : mengkontriksikan pembuluh darah, menurunkan edema, dan memberikan kenyamanan dan anestesia lokal. 3) Ganti pakaian dan linen basah. Rasional : meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan. 4) Berikan selimut penghangat Rasional : tremor atau menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis./robek.

e. Evaluasi Diagnose 1: 1) Tanda vital dalam batas normal 2) Kontraksi uterus baik 3) Input dan output seimbang Diagnose 2: 1) Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan 2) Kesadaran pasien bagus Diagnose 3: 1) Klien atau keluarga mendemonstrasikan yang menandakan kesiapan untuk berpartisipasi secara aktif dalam proses pengenalan bila ibu dan bayi secara fisik stabil

20

Diagnose 4: 1) Klien maupun kelurga dapat memahami proses persalinan fisiologis. Diagnose 5: 1) Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3) 2) Wajah tampak tenang 3) Wajah tampak tidak meringis.

4. Proses Keperawatan Persalinan Kala IV a. Pengkajian Menurut Bobak(2004) : 1) Pemeriksaan fisik Selama jam pertama dalam ruang pemulihan, perlu dilakukan pemeriksaan fisik dengan sering. Semua faktor, kecuali suhu tubuh, diperiksa setiap 15 menit selama satu jam. Jika normal, pemeriksaan diulang dua kali lagi dengan selang waktu 30 menit/ 2) Perdarahan 3) Keadaan hipertensi 4) Infeksi 5) Gangguan endokrin 6) Gangguan psikososial

b. Diagnose Keperawatan c. Menurut Bobak(2004) : 1) Retensi urin yang berhubungan dengan efek persalinan/melahirkan pada sensasi saluran kemih. 2) Nyeri yang berhubungan dengan luka akibat proses kelahiran bayi. 3) Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan

bertambahnyaanggota keluarga baru.21

4) Menyusui bayi yang tidak efektif yang berhubungan dengan kurangnya pengalaman. 5) Resiko tinggi cedera yang berhubungan dengan ambulasi dini. 6) Resiko tinggi perubahan peran orang tua yang berhubungan denagn nyeri atau keletihan pasca partum 7) Kekecewaan terhadap jenis kelamin atau penampilan bayi yabg baru lahir.

d. Hasil yang Diharapkan Menurut Bobak(2004) : 1) Wanita akan memerlukan tidak lebih dari satu pembalut setiap jam. 2) Wanita akan berkemih dengan spontan dengan jumlah lebuh dari 300ml dalam waktu 6-8 jam setelah melahirkan. 3) Wanita akan mengutarakan penerimaan terhadap proses persalinan setelah mengungkapkan kekhawatirannya. 4) Wanita akan menunjukkan perilaku ikatan batin dengan bayi. 5) Wanita akan mengatakan bahea ia tidak merasa nyeri setelah dilakukan tindakan untuk meredakan nyeri.

e. Intervensi Keperawatan Menurut Bobak(2004) : 1) Mencegah perdarahan Perdarahan pascapartum dianggap terjadi jika kehilangan darah mencapai 500ml atau lebih dalam 24 jam pertama setelah melahirkan. Uterus harus dipalpasi dengan sering untuk

memastikan uterus tidak berisi darah. Pembalut harus sering diperiksa untuk memastikan darah yang keluar tidak berlebihan. 2) Memberikan pijatan uterus dan pemberian oksitosin IV dilakukan untuk mencegah kehilangan darah lebih lanjut, 3) Palpasi untuk menentukan jumlah distensi (peregangan) kandung kemih harus dilakukan sewaktu melakukan palpasi fundus. Perawat

22

mendorong wanita untuk berkemih secara alami dengan salah satu atau lebih dari usaha-usaha berikut : a) Menempatkan bedpan di bawah bokong ibu. b) Memberi air untuk diminum c) Membuka keran air d) Menyiram air hangat ke perineum e) Membantunya berjalan ke kamar mandi (jika sudah boleh) f) Menyediakan ruang tertutup g) Kateterisasi, jika masih belum dapat berkemih. 4) Menjaga keamanan ibu dengan membiarkan beristirahat dengan nyaman di tempat tidur. 5) Memberikan rasa nyaman kepada wanita dengan melakukan : a) Menjelaskan fisiologi normal nyeri setelah melahirkan b) Menolong ibi mempertahankan kandung kemihnya kososng c) Menempatkan selimut hangat di atas perut ibu d) Member analgesic yang diinstruksikan oleh petugas jasa kesehatan e) Anjurkan latihan relaksasi dan pernapasan 6) Menjaga kebersihan pasien.perawat harus menggunakan sarung tangan bersih sebelum menyentuh pakaian ibu, pembalut perineum yang kotor, atau daerah perineum 7) Mempertahankan keseimbangan cairan dan nutrisi 8) Perawat membantu orang tua dengan menerima segala ungkapan kekecewaan terhadp jenis kelamin atau penampilan anak dan meyakinkan mereka bahwa hal tersebut normal.

f. Evaluasi Menurut Bobak(2004), perawat mengkaji pemulihan fisiologis kehamilan dan persalinan demikian pula perkembangan hubungan orang tua anak dan hubungan satu sama laindalam keluarga yang baru. Untuk mengetahui sejauh mana pencapaian hasil akhir perawatan

23

yang diharapkan, perlu dilakukan penilaian secara kritis faktor-faktor berikut : 1) Ibu baru tidak perlu mengganti pembalutnya lebih dari satu kali setiap jam karena terlalu basah oleh darah 2) Ia akan berkemih jika kandung kemihnya penuh selama tahap keempat 3) Ia menyatakan menerima proses persalinan setelah

mengungkapkan kekhawatirannya 4) Ia (dan anggota kelurga lain, jika ada) menunjukkan perilaku adanya ikatan batin 5) Ia menyatakan merasa lebih nyaman setelah dilakukan tindakan untuk menambah kenyamanan.

24

DAFTAR PUSTAKA

Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC Doenges, Marilynn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien, Ed.2. Jakarta : EGC Gary dkk. 2005. Obstetri Williams, Ed.21. Jakarta : EGC Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta :PT. Bina Pustaka

25