37
ASUHAN KEPERAWATAN PADA INTRANATAL (KALA I SAMPAI DENGAN KALA IV) A. Fisiologi Persalinan Normal Kehamilan secra umum ditandai dengan aktivitas oto polos miometrium yang relative tenang yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterine sampai dengan kehamilan aterm. Menjelang persalinan otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi diselingi dengan suatu periode relaksasi, dan mencapai puncaknya menjelang persalinan, serta secara berangsur-angsur menghilang pada periode postpartum. Mekanisme regulasi yang mengatur aktivitas kontraksi miometrium selama kehamilan, persalinan, kelahiran, sampai saat ini masih belum jelas benar (Sarwono, 2009). B. Fase-Fase Persalinan Normal Beberapa jam terakhir kehamilan ditandai dengan adanya kontaksi uterus yang menyebabkan penipisan , dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir. Banyak energy dikeluarkan pada waktu ini. Oleh karena itu, penggunaan istilah in labor (kerja keras) dimaksudkan untuk menggambarkan proses ini. Kontraksi miometrium pada persalinan terasa 1

108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

  • Upload
    thewiee

  • View
    67

  • Download
    4

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

ASUHAN KEPERAWATAN PADA INTRANATAL

(KALA I SAMPAI DENGAN KALA IV)

A. Fisiologi Persalinan Normal

Kehamilan secra umum ditandai dengan aktivitas oto polos miometrium

yang relative tenang yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan

janin intrauterine sampai dengan kehamilan aterm. Menjelang persalinan otot

polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi

diselingi dengan suatu periode relaksasi, dan mencapai puncaknya menjelang

persalinan, serta secara berangsur-angsur menghilang pada periode

postpartum. Mekanisme regulasi yang mengatur aktivitas kontraksi

miometrium selama kehamilan, persalinan, kelahiran, sampai saat ini masih

belum jelas benar (Sarwono, 2009).

B. Fase-Fase Persalinan Normal

Beberapa jam terakhir kehamilan ditandai dengan adanya kontaksi uterus

yang menyebabkan penipisan , dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar

melalui jalan lahir. Banyak energy dikeluarkan pada waktu ini. Oleh karena

itu, penggunaan istilah in labor (kerja keras) dimaksudkan untuk

menggambarkan proses ini. Kontraksi miometrium pada persalinan terasa

nyeri sehingga istilah nyeri persalinan digunakan untuk mendeskripsikan

proses ini (Sarwono, 2009).

Menurut Gary dkk (2005), persalinan aktif dibagi menjadi empat kala

yang berbeda, yaitu :

1. Persalinan Kala satu

Friedman mengembangkan konsep tiga tahap fungsional pada persalina

kala I, yaitu :

a. Tahap Persiapan (preparatory division)

Hanya terjadi sedikit pembukaan serviks, cukup banyak perubahan

yang berlangsung di komponen jaringan ikat serviks. Tahap persalinan

ini mungkin peka terhadap sedasi dan anatesi regional.

1

Page 2: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

b. Tahap Pembukaan (dilatasional division)

Saat pembukaan berlangsung paling cepat, tidak dipengaruhi oleh

sedasi atau anatesi regional.

c. Tahap Panggul (pelvic division)

Berawal dari fase deselerasi pembukaan servik. Mekanisme klasik

persalinan yang melibatkan gerakan-gerakan pokok janin pada

presentai masuknya kepala sampai masuknya janin ke panggul (cakap,

engagement), fleksi, penurunan, rotasi internal (putaran paksi dalam),

ekstensi, dan rotasi eksternal (putaran paksi luar), terutama berlangsung

selama tahap panggul.

Untuk mendapatkan hasil akhir kehamilan yang optimal, harus dibuat

program yang tersusun rapi untuk memberikan surveilans ketat tentang

kesejahteraan ibu dan jani selama persalinan. semua observasi harus dicatat

secara tepat. Frekuensi, intensitas, dan lamanyakontraksi uterus, serta

respon denyut jantung janin terhadap kontraksi tersebut harus diperhatikan

benar (Gary dkk, 2005).

Observasi pada ibu yang harus dilakukan yaitu tanda vital ibu,

pemeriksaan vagina selanjutnya, asupan oral, cairan intravena, posisi ibu

selam persalinanm analgesia, amniotomi, dan fungsi kandung kemih (gary

dkk, 2005).

2. Persalinan Kala Dua

Tahap ini berawal pada saat pembukaan serviks telah lengkap, yang

menandai awitan persalinan kala dua, wanita tersebut akan mulai

mengejan, dan seiring dengan turunnya bagian terbawah janin, timbul

keinginan ibu untuk berdefekasi, kontraksi uterus dan daya dorong yang

menyertai dapat berlangsung selama 1,5 menit dan terjadi kembali setelah

suatu fase istirahat miometrium yang lamanya tidak lebih dari 1 menit. Fase

ini berakhir dengan keluarnya janin. Median durasi kala dua adalah 50

2

Page 3: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

menit pada nulipara dan 20 menit pada multi para, tetapi hal ini dapat

sangat bervariasi (Gary dkk, 2005).

3. Persalinan Kala Tiga

Faes ini terjadi segera stelah bayi lahir, tinggi fundus uteri dan

konsistensinya hendaknya dipastikan. Selam uterus tetap kencang, dan

tidak ada pendarahan yang luar biasa, menunggu dengan waspada sampai

plasenta terlepas bias dilakukan. Jangan dilakukan masase; tangan hanya

diletakkan di atas fundus, untuk memastikan bahwa organ tersebut tidak

atonik dan terisi darah di belakang plasenta yang telah terlepas (Gary dkk,

2005).

Menurut Gary dkk (2005), tanda-tanda pelepasan plasenta sebagai

berikut :

1. Uterus menjadi globular, dan biasanya lebih kencang. Tanda ini telihat

paling awal.

2. Sering ada pancaran darah mendadak.

3. Uterus naik di abdomen karena plasenta yang telah terlepas, berjalan

turun masuk ke segmen bawah uterus dan vagina, serta massanya

mendorong uterus ke atas.

4. Tali pusat keluar lebih panjang dari vagina, yang menunjukkan bahwa

plasenta telah turun.

Kalau plasenta sudah lepas, dokter harus memastikan bahwa uterus

tetap berkontraksi kuat. Ibu boleh diminta untuk mengejan dan tekanan

intraabdominal yang ditimbulkan mungkin cukup untuk mendorong

plasenta (Gary dkk, 2005).

3

Page 4: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

C. Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

1. Proses Keperawatan Persalinan Kala I

a. Pengkajian

Pengkajian dimulai saat perawat pertama kali kontak dengan

wanita, baik melalui telepon atau bertemu secara langsung.

Kebanyakan wanita mula-mula akan menelepon rumah sakit untuk

memastikan apakan sedah saatnya mereka datang ke rumah sakit.

Perilaku seorang perawat dalam berkomunikasi dengan wanita pada

kontak pertam dapat memberi wanita itu kesan positiv (Bobak, 2004).

Apabila seorang wanita datang ke unit prenatal, pengkajian

merupakan prioritas utama. Perawat akan mengkaji system secara

terinci melalui wawancara, pengkajian fisik, dan pemeriksaan

laboratorium untuk menentukan status persalinan wanita itu (Bobak,

2004).

1) Formulir Penerimaan

Menurut Bobak (2004), formulir penerimaan dapat menerima

arahan perawat untuk memperoleh informasi penting dari seorang

wanita yang akan melahirkan. Sumber informasi tambahan dapat

diperoleh dari :

a) Catatan Prenatal

Perawat yang bertugas dib again penerimaan meninjau

kembali catatan prenatal untuk mengidentifikasi kebutuhan

dan resiko kebutuhan individual wanita itu. Penting untuk

mengetahui usia wanita sehingga perencanaan perawatan dapat

disesuaikan dengan kelompok usianya. Hubungan tinggi dan

berat badan juga penting diketahui untuk mengidentifikasi

resiko disproporsi sefalopelvis (CPB). Faktor-faktor lain yang

perlu diperhatikan adalah kesehatan umum., kondisi medis,

status pernapasan, jenis dan waktu konsumsi makanan dan

riwayat pembedahan (Bobak, 2004).

4

Page 5: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

Menurut Bobak (2004) riwayat obstetric dan kehamilan

pada masa lalu dan saat ini harus dikaji dengan teliti. Riwayat

obstetric yang penting mencakup hal-hal berikut :

i. Kehamilan graviditas.

ii. Kelahiran diatas usia viabilitas (sekitar kehamilan 22

minggu).

iii.Persalinan dan kelahiran preterm.

iv. Abortus spontan dan abortus elektif.

v. Jumlah anak yang hidup atau paritas.

Masalah obstetri lain yang perlu diperhatikan adalah ;

pendarahan pervaginam, hipertensi akibat kehamilan, anemia,

diabetes kehamilan, infeksi (bakteri/PMS), dan

imunodefisiensi. Apabila ini bukan persalinan dan bukan

pengalaman melahirkan yang pertama, penting bagi wanita

untuk mencatat karakteristik pengalaman sebelumnya, lama

persalinan, jenis anastesi yang dipakai dan jenis persalinan

(Bobak, 2004).

b) Wawancara

Menurut Bobak (2004), keluhan atau alasan utama wanita

datang kerumah sakit ditentukan dalam wawancara. Keluhan

utama dapat berupa kantong airnya pecah dengan atau tanpa

kontaksi. Pada kasus ini, dia datang untuk pemeriksaan

obstetric. Pemeriksaan obstetric dilakukan pada wanita yang

tidak jelas apakah persalinannya telah dimulai. Hal ini

bertujuan mendiagnosis persalinan tanpa menerima pasien

secara resmi, menghindari atau mengurangi beban biaya pada

pasien. Pasien tersebut diperiksa untuk melihat tanda-tanda

prodromal persalinan dan awal terjadinya kontraksi yang

teratur. Ia diminta untuk menjelaskan hal-hal berikut :

5

Page 6: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

i. Frekuensi dan lama kontraksi.

ii. Lokasi dan karakteristik rasa tidak nyaman akibat kontraksi

(mis. Sakit pinggang, rasa tidak enak pada suprapubis).

iii.Menetapnya kontraksi meskipun terjadi perubahan posisi

saat ibu berjalan atau berbaring.

iv.Keberadaan dan karakter rabas atau show dari vagina.

v. Status membrane amnion,mis. semburan atau rembesan

cairan.

c) Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik

Menurut Bobak (2004), pemeriksaan specimen dan diagnostic

terdiri atas :

i. Specimen Urin

Specimen urin diperoleh untuk membantu mempertahankan

data mengenai kesehatan wanita. Prosedur ini mudah

dilakukan dan dapat memberi keterangan tentang status

hidrasi (berat jenis, warna dan jumlah), status gizi (keton),

komplikasi yang mungkin terjadi.

ii. Pemeriksaan Darah

Contoh pemeriksaan minimal adalah pemeriksaan

hematokrit, dimana specimen diperoleh dengan memakai

sentrifus pada unit perinatal. Apabila golongan darah wanita

belum ditentukan darah akan diambil untuk penetuan

golongan dan faktor Rh. Apabila telah dilakukan

pemeriksaan golongan darah, pemberi jasa kesehatan dapat

memilih untuk mengulang pemeriksaan itu.

iii.Rupture Ketuban

Selaput ketuban (kantong air) dapat pecah dengan spontan

setiap saat selama persalinan. perawat bertanggung jawab

memantau DJJ selama beberapa menit segera setelah

ketuban pecah (ROM), untuk menetukan keejahteraan

6

Page 7: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

janindan mencatat hasil pengkajian. Ketuban pecah

aktifisial (AROM) kadang-kadang dilakukan untuk

membantu persalinan atau untuk menempatkan monitor

internal karena keadaan janin sulit diperhatikan melauli

tindakan eksternal.

d) Faktor-Faktor Psikososial

Menurut Bobak (2004), faktor psikososial yang perlu dikaji

adalah sebagai berikut, yaitu : interaksi verbal, bahasa tubuh,

kemampuan persepsi, tingkat kenyamanannya.

e) Stress Dalam Persalinan

Wanita yang bersalin biasanya akan mengutarakan berbagai

kekhawatiran jika ditanya, tetapi mereka jarang dengan

spontan menceritakannya. Oleh Karena itu penting sekali bagi

perawat untuk wanita apa yang diharapkan agar tidak terjadi

salah pengertian atau menganjurkan pasien untuk bertanya

kepada tenaga kesehatan tentang suatu masalah. Tanggung

jawab perawat terhadp wanita yang sedang bersalin dalah

menjawab pertanyaan-pertanyaannya atau berupaya mencari

jawaban untuknya, member klien atau keluarga/orang terdekat

klien dukungan, merawat klien bersama orang yang diinginkan

wanita itu untuk menjadi pendukungnya, dan menjadi

penasehatnya (Bobak, 2004).

f) Faktor Budaya

Faktor budaya adalah penting untuk mengetahui latar belakang

etnik atau budaya wanita untuk mengantisipasi intervensi

perawatan yang mungkin perlu ditambahkan atau dihilangkan

dalam rencana perawatan individu (Bobak, 2004).

7

Page 8: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

g) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan awal mencakup pemeriksaan umum, perasat

Leopold untuk menetukan presentasi janin, posisi janin, dan

titik intensitas maksimum untuk mendengan denyut jantung

janin (DJJ), pengkajian kontraksi uterus, pengkajian vagina

untuk mengkaji dilatasi dan penipisan serviks (Bobak, 2004).

b. Diagnosa Keperawatan

Diagnose keperawatan memberi petunjuk jenis tindakan perawatan

yang perlu diterapkan dalam rencana perawatan, dalam menegakkan

diagnosis keperawatan, perawat menganalisis makna pertemuan yang

didapatkan selama pemeriksaan. Pada pemeriksaan awal didapatkan :

1) Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan denga hambatan

bahasa asing.

2) Ansietas yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tenyang

prosedur pemeriksaan fisik dan belum berpengalaman atau tidak

mengikuti kelas persiapan untuk orang tua.

3) Resiko tinggi cedera yang berhubungan dengan tidaka

dilakukannya pemeriksaan darah dan urin antenatal.

Pada pemeriksaan selanjutnya didapatkan :

1) Nyeri yang berhubungan dengan kontraksi yang kuat.

2) Deficit volume cairan yang berhubungan dengan stasiun atau

bagian presentasi janin, status selaput ketuban, dan pemantauan

janin.

3) Perubahan pola pengeluaran urin yang berhubungan dengan

kurangnya masukan cairan, cairan IV, tirah baring, tidak ada ruang

pribadi (privasi), analgesia, dan anastesia.

8

Page 9: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

c. Hasil Akhir yang Diharapkan

Menurut Bobak (2004), penyusunan rencana bersama pasien penting

untuk mengimplementasikan hasil akhir yang diharapkan. Sepanjang

kala pertama persalinan wanita akan melakukan hal-hal berikut :

1) Menunjukkan kemajuan persalinan yang normal

2) Menyatakan puas terhadap bantuan orang-orang yang

mendukungnya dan staf keperawatan

3) Menyatakan secara verbal keinginannya untuk berperan serta

dalam persalinan dan sebisa mungkin berpartisipasi selam a

persalinan.

4) Terus menunjukkan kemajuan normal selama persalinan,

sementara itu DJJ tetap dalam batas-batas normal tanpa ada tanda

distress.

5) Mempertahankan status hidrasi yang memadai melalui masukan

peroral perintravena.

6) Berkemih sekurang-kurangnya setiap dua jam untuk mencegah

distensi kandung kemih.

7) Dorong pendukung untuk berparitsipasi memberi kata-kata yang

menghibur dan melakukan tindakan untuk mengurangi rasa nyeri

dan membuat rileks.

d. Standar Perawatan

Menurut Bobak (2004), ada beberapa standar perawatan dalam

melakukan perawatan, yaitu :

1) Periksa instruski pemberi jasa kesehatan.

2) Kaji apakah instruksi jasa kesehatan apakah sesuai dan tepat.

3) Periksa label pada larutan IV, obat, dan materi lain yang dipakai

dalam perawatan.

4) Periksa tanggal kadaluarsa pada setiap kemasan obat dan materi

yang dipakai dalam prosedur yang diinstruksikan

9

Page 10: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

5) Pastikan informasi pada gelang identitas wanita benar (juga periksa

apakah gelang identifikasi itu akurat; mis. Jika ia alergi, gejalanya

harus mempunyai warna yang sesuai)

6) Tunjukkan sikap yang simpatik dalam member perawatan;

a) Gunakan kata-kata yang dimengerti wanita dalam menjelaskan

prosedur.

b) Jalin hubungan baik dengan wanita dan orang-orang yang

mendukungnya.

c) Dalam melakukan prosedur yang diperlukan, bersikaplah baik,

penuh perhatian dan kompeten.

d) Cobalah memahami nyeri dan rasa tidak nyaman yang

diungkapkan wanita.

e) Ulang instruksi jika perlu dan dipastikan bahwa wanita itu

memahami instruksi tersebut.

f) Lakukan tindakan untuk mengurangi rasa nyeri, contohnya

perawatan mulut dan punggung wanita dan pastikan bahea

orang yang mendukungnya dapat menghadapi situasi dengan

baik.

g) Gunakan tindakan kewaspadaan universal, termasuk tindakan

kewaspadaan untuk prosedur invasive, sesuai kebutuhan.

h) Dokumentasi perawatan sesuai pedoman rumah sakit dan

informasikan kepada pemberi jasa kesehatan, jika

diindikasikan.

e. Evaluasi

Menurut Bobak (2004), hasil berikut mencerminkan perawat yang

efektif :

1) Wanita menunjukkan kemajuan persalinanyang normal sementara

DJJ tetap dalam batas normal tanpa ada tanda-tanda stress janin.

2) Wanita menunjukkan rasa puas terhadap bantuan dari

pendukungnya dan staf perawat.

10

Page 11: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

3) Wanita menyatakan keinginannya untuk berpartisipasi dalam

perawatannya selama persalinan dan berpartisipasi sebatas

kemampuannya selam persalinan.

2. Proses Keperawatan Persalinan Kala II

a. Pengkajian

Menurut Myles (1989) dalam Scott (1990) dalam Bobak (2004)

tanda-tanda lain yang menunjukkan tahap kedua telah dimulai adalah

sebagai berikut :

1) Muncul keringat tiba-tiba di bibir atas.

2) Muntah.

3) Aliran darah (show) meningkat.

4) Ekstremitas gemetar.

5) Semakin gelisah; ada pernyataan “saya tidak tahan lagi”.

6) Usaha mengedan yang involunter.

Tanda-tanda ini sering kali muncul pada saat serviks berdilatasi

lengkap.

Kemajuan Tahap Persalinan Kedua :

NO Fase I Fase II Fase III

1 Kontraksi Periode tenang

fisiologis

untuk semua

kriteri 2-3

menit

Sangat kuat sekali,

2-2,5 menit

Luar biasa kuat,

ekspulsuf, 1-2

menit

2 Penurunan - Meningkat dan

reflex ferguson

menjadi aktif

Cepat

3 Usaha

Mengedan

Spontan

Kecil sampai

tidak ada

kecuali pada

Rasa mengedan

semakin tidak

tertahankan

Semakin

meningkat

11

Page 12: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

puncak

kontraksi

terkuat

4 Aliran

darah

(show)

0 sampai +2 +2 sampai +4,

aliran darah merah

tua meningkat

bermakna

+4 sampai lahir.

Kepala janin

terlihat pada

introitus; aliran

darah menyertai

keluarnya kepala

5 Vokalisasi Tenang,

khawatir

tentang

kemajuan

Suara keras atau

menghembuskan

napas dengan

bersuara; member

tahu saat kontraksi

muncul

Terus bersuara

keras dan

menghembuskan

napas dengan

bersuara; mungkin

menjerit atau

memaki-maki

6 Perilaku

Ibu

Merasa lega

setelah melalui

masa transisi

ke tahap dua,

merasa letih

dan

mengantuk,

merasa lelah

menyelesaikan

sesuatu dan

optimis, karena

bagian tersulit

telah selesai,

merasa dapat

mengendalikan

Merasa sangat

ingin mengedan,

mengubah pola

pernapasan dengan

menahan napas 4-5

detik dengan

bernapas secara

teratur diantaranya,

5-7 kali setiap

kontraksi,

mengeluarkan

suara yang keras

dan

menghembuskan

naps dengan

Menyatakan bahwa

rasa nyeri sangat

luar biasa,

menyatakan

persaan tidak

berdaya,

menunjukkan

penurunan

kemampuan untuk

mendengar dan

berkonsentrasi

dalam semua hal,

kecuali dalam

melahirkan

menggambarkan

12

Page 13: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

diri. bersuara, sering

mengubah posisi.

adanya “lingkaran

api”, seringkalo

menunjukkan

kegembiraan luar

biasa

b. Diagnosa Keperawatan

1) Resiko tinggi cedera pada ibu dan janin berhubungan dengan

penggunaan maneuver valsava secara kontinu

2) Rendah diri situasional berhubungan dengan

a) Kurang pengetahuan tentang efek normal dan efek

menguntungkan bersuara (vokalisasi) selama mengedan

b) Ketidakmampuan untuk bertahan dalam proses melahirkan

tanpa obat

3) Koping individu tidak efektif berhubungan dengan pengarahan

persalinan yang berlawanan dengan keinginan fisiologis wanita

untuk mengedan

4) Nyeri berhubungan dengan usaha mengedan dan distensi perineum

5) Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan mengendalikan

defekasi saat mengedan

6) Ansietas berhubungan dengan deficit pengetahuan dalam hal

sebab-sebab sensasi pada perineum

7) Resiko tinggi cedera pada ibu berhubungan dengan posisi tungkai

ibu pada penopang kaki tidak tepat

8) Rendah diri situasional pada ayah berhubungan dengan

ketidakmampuan mendukung ibu dalam tahap akhir persalinan.

c. Hasil Akhir Yang Diharapkan

1) Partisipasi aktif dalam persalinan

2) Tidak mengalami cedera selama proses persalinan (begitu juga

dengan janin).

13

Page 14: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

3) Memperoleh rasa nyaman dan dukungan dari anggota keluarga.

d. Standar Perawatan

1) Perawat menerapkan rencana untuk memantau secar kontinu

peristiwa pada tahap kedua dan mekanisme persalinan, respon

fisiologis dan respon emosi pada ibu pada tahap kedua serta respon

janin terhadap stress pada tahap kedua.

2) Perawat terus berupaya meredakan nyeri ibu, seperti mengubah

posisi, member perawatan mulut, menjaga kebersihan ranjang agar

tetap kering, dan menghindari keributandan suara percakapan di

luar.

3) Apabila ibu dipindahkan ke daerah lain untuk melahirkan, perawat

berusaha memindahkannyacukup dini untuk menghindari

ketergesaan.

4) Perawat memantau pernapasan wanita sehingga wanita tidak

menahan napas lebih dari 5 detik setiap mengedan.

5) Meminta pasien untuk berbaringmiring untuk mengurangi tekanan

vena cavaasenden dan aorta desenden pada uterus.

e. Evaluasi

1) Wanita berpartisipasi aktif dalam proses persalinan.

2) Baik ibu maupun janinnya tidak mengalami cedera selama proses

persalinan.

3) Ibu memperoleh kelegaan dan ddukungan dari anggota keluarga

yang dipilihnya.

3. Proses Keperawatan Persalinan Kala III

14

Page 15: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta

lahir. Tujuan penanganan tahap ketiga persalinan adalah pelepasan dan

akspulsi segera plasenta, yang dicapai dengan cara yang paling mudah dan

paling aman (Bobak, 2004).

Menurut Bobak (2004), setelah janin dilahirkan, dengan adanya

kontraksi uterus yang kuat, sisi plasenta akan jauh lebih kecil sehingga

tonjolan villi akan pecah dan plasenta akan terlepas dari perlekatannya.

Pelepasan plasenta diindikasi kan dengan tanda-tanda berikut :

a. Fundus yang berkontraksi kuat

b. Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi bentuk oval

bulat, sewaktu plasenta bergerak kea rah segmen bagian bawah

c. Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus

d. Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati

introitus

e. Vagina (plasenta) penuh pada pemeriksaan vagina atau rectum atau

membrane janin terlihat di introitus

Setelah plasenta keluar dan membrannya keluar, perawat memeriksa

apakah plasenta untuk memastikan tidak ada bagian yang tertinggal di

dalam rongga uterus (yaitu tidak ada bagian plasenta atau membrane yang

tertinggal). Perawat terus memantau tanda-tanda penurunan kesadaran atau

perubahan pernapasan (Bobak,2004).

a. Pengkajian

Menurut Doenges (2001) :

1) Aktivitas/istirahat

Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.

2) Sirkulasi

a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat

kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat.

b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan

anastesi.

15

Page 16: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

c) Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.

3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.

4) Nyeri/ketidaknyamanan: dapat mengeluh tremor kaki atau

menggigil.

5) Keamanan : inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan

adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi

jalan lahir mungkin ada.

6) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat

plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah

melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus

berubah dari discoid menjadi bentuk globular dan meninggikan

abdomen.

b. Prioritas Keperawatan

Menurut Doenges (2001) :

1) Meningkatkan kontraktilitas

2) Mempertahankan volume cairan sirkulasi

3) Meningkatkan keamanan maternal dan bayi baru lahir

4) Mendukung interaksi orangtua-bayi

c. Diagnosa Keperawatan

Menurut Doenges (2001) :

1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang atau

pembatasan masukan oral, muntah, diaphoresis, atonia uterus dan

laserasi jalan lahir.

2) Resiko tinggi cedera maternal berhubungan dengan posisi selama

melahirkan, kesulitan dengan pelepasan plasenta dan profil darah

abnormal.

3) Perubahan proses keluarga berhubngan dengan terjadinya transisi

(penambahan anggota keluarga) dan krisis situasi (perubahan pada

peran atau tanggung jawab).

16

Page 17: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

4) Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses persalinan,

kurang informasi dan atau kesalahan interpretasi informasi.

5) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis

setelah melahirkan.

d. Intervensi

Menurut Doenges (2001) :

Diagnosa 1 :

1) Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi; bentu

mengarahkan perhatiannya untuk mengejan. Rasional : perhatian

klien secara alami pada bayi baru lahir dan keletihan dapat

mempengaruhi individu.

2) Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin.

Rasional : efek samping oksitosin yang sering terjadi adalah

hipertensi.

3) Palpasi uterus perhatikan “ballooning”.

Rasional : menunjukan relaksasi uterus dengan perdarahan ke

dalam rongga uterus.

4) Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau shock.

Rasional : hemmorage dihubungakan dengan kehilangan cairan

lebih besar dari 500 ml

5) Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan

memberikan ASI.

Rasional : penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari

hipofisis posterior

6) Massase uterus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta

Rasional : miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap

rangsangan taktil lembut.

7) Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta

Rasional : pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran.

17

Page 18: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

Diagnosa 2:

1) Palpasi fundus dan massase secara perlahan setelah pengeluaran

plasenta.

Rasional : menghindari rangsangan trauma berlebihan pada fundus

2) Kaji irama pernapasan dan pengembangan.

Rasional : pada pelepasan plasenta, bahaya ada perubahan emboli

cairan amnion dapat masuk kesirkulasi maternal sehingga dapat

menyebabkan emboli paru.

3) Bersikan vulva dan perineum dengan air dan larutan anti septik

steril.

Rasional : menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat

mengakibatkan infeksi saluran asenden selama periode

pascapartum.

4) Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.

Rasional : membantu menghindari regangan otot.

5) Bantu dalam perpindahan dari meja melahirkan ketempat tidur

atau banker dengan tepat.

Rasional : klien mungki tidak dapat menggerakkan tungkai bawah

karena efek lanjut dari anastesi.

6) Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan ssp.

Rasional : peningkatan TIK selama mendorong dan peningkatan

curah jantung yang cepat.

7) Dapatkan sample darah tali pusat, untuk menentukan golongan

darah bayi baru lahir.

Rasional : bila bayi adalah rh + dan klien rh - , klien akan

menerima imunisasi dengan imunoglobulin rh ( rh – lg) pada

periode pasca partum.

Diagnosa 3:

18

Page 19: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

1) Fasilitasi interaksi antara klien dan bayi baru lahir sesegera

mungkin setelah melahirkan.

Rasional : membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang

hidup diantara anggota keluarga.

2) Berikan klien dan ayah kesempatan untuk mengedong bayi dengan

segera setelah kelahiran bayi stabil.

Rasional : kontak fisik dini membantu mengembangkan

kedekatan.

3) Tunda penetesan salep propilagsis mata sampai klien dan bayi

telah interaksi.

Rasional : memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata

dengan orang tua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi.

Diagnosa 4:

1) Diskusikan atau tinjau ulang proses norma dari persalinan tahap

tiga.

Rasional : memberikan kesempatan untuk menjawab pertanyaan

atau memperjelas kesalahan konsep dan meningkatkan kerjasama

dengan aturan.

2) Jelaskan alasan untuk respon perilaku tertentu seperti menggigit

dan tremor kaki.

Rasional : pemahaman membantu klien menerima perubahan

tersebut tampak ansietas atau perhatian yang tidak perlu.

3) Diskusikan rutinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama

setelah melahirkan.

Rasional : memberikan kesempatan perawatan dan penanganan;

meningkatkan kerjasama.

Diagnosa 5:

1) Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan selama perbaikan

pembedahan, bila tepat.

19

Page 20: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

Rasional : pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung

dari ketidak nyamanan, meningkatkan relaksasi.

2) Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.

Rasional : mengkontriksikan pembuluh darah, menurunkan edema,

dan memberikan kenyamanan dan anestesia lokal.

3) Ganti pakaian dan linen basah.

Rasional : meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.

4) Berikan selimut penghangat

Rasional : tremor atau menggigil pada pasca melahirkan mungkin

karena hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis./robek.

e. Evaluasi

Diagnose 1:

1) Tanda vital dalam batas normal

2) Kontraksi uterus baik

3) Input dan output seimbang

Diagnose 2:

1) Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan

2) Kesadaran pasien bagus

Diagnose 3:

1) Klien atau keluarga mendemonstrasikan yang menandakan

kesiapan untuk berpartisipasi secara aktif dalam proses pengenalan

bila ibu dan bayi secara fisik stabil

Diagnose 4:

1) Klien maupun kelurga dapat memahami proses persalinan

fisiologis.

Diagnose 5:

20

Page 21: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

1) Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3)

2) Wajah tampak tenang

3) Wajah tampak tidak meringis.

4. Proses Keperawatan Persalinan Kala IV

a. Pengkajian

Menurut Bobak(2004) :

1) Pemeriksaan fisik

Selama jam pertama dalam ruang pemulihan, perlu dilakukan

pemeriksaan fisik dengan sering. Semua faktor, kecuali suhu

tubuh, diperiksa setiap 15 menit selama satu jam. Jika normal,

pemeriksaan diulang dua kali lagi dengan selang waktu 30 menit/

2) Perdarahan

3) Keadaan hipertensi

4) Infeksi

5) Gangguan endokrin

6) Gangguan psikososial

b. Diagnose Keperawatan

c. Menurut Bobak(2004) :

1) Retensi urin yang berhubungan dengan efek persalinan/melahirkan

pada sensasi saluran kemih.

2) Nyeri yang berhubungan dengan luka akibat proses kelahiran bayi.

3) Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan

bertambahnyaanggota keluarga baru.

4) Menyusui bayi yang tidak efektif yang berhubungan dengan

kurangnya pengalaman.

5) Resiko tinggi cedera yang berhubungan dengan ambulasi dini.

6) Resiko tinggi perubahan peran orang tua yang berhubungan denagn

nyeri atau keletihan pasca partum

21

Page 22: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

7) Kekecewaan terhadap jenis kelamin atau penampilan bayi yabg

baru lahir.

d. Hasil yang Diharapkan

Menurut Bobak(2004) :

1) Wanita akan memerlukan tidak lebih dari satu pembalut setiap jam.

2) Wanita akan berkemih dengan spontan dengan jumlah lebuh dari

300ml dalam waktu 6-8 jam setelah melahirkan.

3) Wanita akan mengutarakan penerimaan terhadap proses persalinan

setelah mengungkapkan kekhawatirannya.

4) Wanita akan menunjukkan perilaku ikatan batin dengan bayi.

5) Wanita akan mengatakan bahea ia tidak merasa nyeri setelah

dilakukan tindakan untuk meredakan nyeri.

e. Intervensi Keperawatan

Menurut Bobak(2004) :

1) Mencegah perdarahan

Perdarahan pascapartum dianggap terjadi jika kehilangan darah

mencapai 500ml atau lebih dalam 24 jam pertama setelah

melahirkan. Uterus harus dipalpasi dengan sering untuk

memastikan uterus tidak berisi darah. Pembalut harus sering

diperiksa untuk memastikan darah yang keluar tidak berlebihan.

2) Memberikan pijatan uterus dan pemberian oksitosin IV dilakukan

untuk mencegah kehilangan darah lebih lanjut,

3) Palpasi untuk menentukan jumlah distensi (peregangan) kandung

kemih harus dilakukan sewaktu melakukan palpasi fundus. Perawat

mendorong wanita untuk berkemih secara alami dengan salah satu

atau lebih dari usaha-usaha berikut :

a) Menempatkan bedpan di bawah bokong ibu.

b) Memberi air untuk diminum

c) Membuka keran air

22

Page 23: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

d) Menyiram air hangat ke perineum

e) Membantunya berjalan ke kamar mandi (jika sudah boleh)

f) Menyediakan ruang tertutup

g) Kateterisasi, jika masih belum dapat berkemih.

4) Menjaga keamanan ibu dengan membiarkan beristirahat dengan

nyaman di tempat tidur.

5) Memberikan rasa nyaman kepada wanita dengan melakukan :

a) Menjelaskan fisiologi normal nyeri setelah melahirkan

b) Menolong ibi mempertahankan kandung kemihnya kososng

c) Menempatkan selimut hangat di atas perut ibu

d) Member analgesic yang diinstruksikan oleh petugas jasa

kesehatan

e) Anjurkan latihan relaksasi dan pernapasan

6) Menjaga kebersihan pasien.perawat harus menggunakan sarung

tangan bersih sebelum menyentuh pakaian ibu, pembalut perineum

yang kotor, atau daerah perineum

7) Mempertahankan keseimbangan cairan dan nutrisi

8) Perawat membantu orang tua dengan menerima segala ungkapan

kekecewaan terhadp jenis kelamin atau penampilan anak dan

meyakinkan mereka bahwa hal tersebut normal.

f. Evaluasi

Menurut Bobak(2004), perawat mengkaji pemulihan fisiologis

kehamilan dan persalinan demikian pula perkembangan hubungan

orang tua –anak dan hubungan satu sama laindalam keluarga yang

baru. Untuk mengetahui sejauh mana pencapaian hasil akhir perawatan

yang diharapkan, perlu dilakukan penilaian secara kritis faktor-faktor

berikut :

1) Ibu baru tidak perlu mengganti pembalutnya lebih dari satu kali

setiap jam karena terlalu basah oleh darah

23

Page 24: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

2) Ia akan berkemih jika kandung kemihnya penuh selama tahap

keempat

3) Ia menyatakan menerima proses persalinan setelah

mengungkapkan kekhawatirannya

4) Ia (dan anggota kelurga lain, jika ada) menunjukkan perilaku

adanya ikatan batin

5) Ia menyatakan merasa lebih nyaman setelah dilakukan tindakan

untuk menambah kenyamanan.

DAFTAR PUSTAKA

24

Page 25: 108962377 Asuhan Keperawatan Pada Intranatal

Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC

Doenges, Marilynn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman

Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien, Ed.2. Jakarta : EGC

Gary dkk. 2005. Obstetri Williams, Ed.21. Jakarta : EGC

Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta :PT. Bina Pustaka

25