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Semana de Congresos y Jornadas Nacionales de Pediatría 2019 Semana de Congresos y Jornadas Nacionales de Pediatría 2019 2° CONGRESO ONGRESO ARGENTINO RGENTINO DE DE MEDICINA EDICINA INTERNA NTERNA PEDIÁTRICA EDIÁTRICA TRATAMIENTO RATAMIENTO DEL DEL DOLOR DOLOR DR. H . HERNÁN ERNÁN GARCÍA ARCÍA TRATAMIENTO RATAMIENTO DEL DEL DOLOR DOLOR Médico Pediatra Médico Pediatra Especialista en Medicina Paliativa Pediátrica Especialista en Medicina Paliativa Pediátrica

10.30 LA PINTA GARCIA

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Page 1: 10.30 LA PINTA GARCIA

Semana de Congresos y Jornadas Nacionales de Pediatría 2019 Semana de Congresos y Jornadas Nacionales de Pediatría 2019

22°° CCONGRESOONGRESO AARGENTINORGENTINO DEDE

MMEDICINAEDICINA IINTERNANTERNA PPEDIÁTRICAEDIÁTRICA

TTRATAMIENTORATAMIENTO DELDEL DOLORDOLOR

DDRR. H. HERNÁNERNÁN GGARCÍAARCÍA

TTRATAMIENTORATAMIENTO DELDEL DOLORDOLOR

Médico PediatraMédico Pediatra

Especialista en Medicina Paliativa PediátricaEspecialista en Medicina Paliativa Pediátrica

Page 2: 10.30 LA PINTA GARCIA

Dolor Dolor -- DefiniciónDefinición

ElEl dolordolor eses unauna desagradabledesagradable experienciaexperienciasensorialsensorial yy emocionalemocional queque sese asociaasocia aa unundañodaño realreal oo potencialpotencial dede loslos tejidostejidos oo queque sesedañodaño realreal oo potencialpotencial dede loslos tejidostejidos oo queque sesedesarrolladesarrolla enen términostérminos dede dichodicho dañodaño..

El dolor es siempre subjetivo.El dolor es siempre subjetivo.

Asociación Internacional para el Estudio del DolorAsociación Internacional para el Estudio del Dolor

Dr. Hernán García

Page 3: 10.30 LA PINTA GARCIA

...otra definición...otra definición

ElEl dolordolor eses lolo queque elel pacientepaciente dicedice queque leleElEl dolordolor eses lolo queque elel pacientepaciente dicedice queque lele

dueleduele..

Dr. Hernán García

Page 4: 10.30 LA PINTA GARCIA

Una mirada desde la bioéticaUna mirada desde la bioética

•• Ética principistaÉtica principista

•• Ética del cuidadoÉtica del cuidado•• Ética del cuidadoÉtica del cuidado

Su articulación permitirá integrar los aspectos Su articulación permitirá integrar los aspectos

abstractos y universales con las circunstancias abstractos y universales con las circunstancias

propias del paciente y su familiapropias del paciente y su familia..

Dr. Hernán García

Page 5: 10.30 LA PINTA GARCIA

Dolor Dolor -- ClasificaciónClasificación

Dolor AgudoDolor Agudo..

•• Reciente comienzoReciente comienzo

•• Lesión o herida Lesión o herida

Dolor CrónicoDolor Crónico..

•• Comienzo insidioso.Comienzo insidioso.

•• Proceso patológico.Proceso patológico.•• Lesión o herida Lesión o herida

definida.definida.

•• Severo en intensidadSevero en intensidad

•• Termina con la Termina con la

cicatrizacióncicatrización

•• Proceso patológico.Proceso patológico.

•• Perpetuado por otros Perpetuado por otros

factoresfactores

•• Puede existir en Puede existir en

ausencia de injuria.ausencia de injuria.

Dr. Hernán García

Page 6: 10.30 LA PINTA GARCIA

Ante un niño con dolorAnte un niño con dolor

•• Reconocer las causas posibles o probables.Reconocer las causas posibles o probables.

•• Interpretar los mecanismos involucrados.Interpretar los mecanismos involucrados.

•• Evaluar la intensidad.Evaluar la intensidad.

•• Proponer un esquema terapéutico.Proponer un esquema terapéutico.

Dr. Hernán García

Page 7: 10.30 LA PINTA GARCIA

Dolor Dolor -- CausasCausas

•• Enfermedad de baseEnfermedad de base

•• Tratamiento y los procedimientosTratamiento y los procedimientos•• Tratamiento y los procedimientosTratamiento y los procedimientos

•• Relacionado a la enfermedadRelacionado a la enfermedad

•• Enfermedades concurrentes Enfermedades concurrentes

Dr. Hernán García

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Dolor Dolor -- MecanismosMecanismos

NociceptivoNociceptivo

•• Puede ser somático o Puede ser somático o

visceral.visceral.

•• Mediado por receptores Mediado por receptores

NeuropáticoNeuropático

•• Secundario a compresión o Secundario a compresión o

destrucción nerviosadestrucción nerviosa

•• Mediado por vías sensitivas.Mediado por vías sensitivas.Mediado por receptores Mediado por receptores

nociceptivosnociceptivos

•• Localizado o difusoLocalizado o difuso

•• Continuo, cólico o Continuo, cólico o

intermitenteintermitente

•• Mediado por vías sensitivas.Mediado por vías sensitivas.

•• Irradiación Irradiación dermatoméricadermatomérica

•• Lancinante, disestesias, Lancinante, disestesias,

hiperalgesiahiperalgesia

Dr. Hernán García

Page 9: 10.30 LA PINTA GARCIA

AlgunosAlgunos conceptosconceptos

Cerebro Estímulo

Nociceptivo Af. Viscerales

Afectivo,

Cognitivo

�� MODELOMODELO CLASICOCLASICO �� NEUROMATRIZNEUROMATRIZ

Estímulo

Nociceptivo

Médula

=Dolor

Cerebro

NEUROMATRIZ

Dolor

Af. Somato-

sensoriales

Autónomo,

Inmunológico,

Endócrino

Dr. Hernán García

Page 10: 10.30 LA PINTA GARCIA

““La ausencia deLa ausencia de......

instrumentos de valoración válidos y instrumentos de valoración válidos y fidedignos para niños pequeños no es quizás fidedignos para niños pequeños no es quizás tan importante como la tan importante como la disposicióndisposición para creer para creer tan importante como la tan importante como la disposicióndisposición para creer para creer que ellos también sienten dolor”.que ellos también sienten dolor”.

Mc.CafferyMc.Caffery, , BeedeBeede

19911991

Dr. Hernán García

Page 11: 10.30 LA PINTA GARCIA

Evaluación del dolor en pacientes

internados

Eval. Cuanti. 10 pac.

Eval. Cuali. 26 pac.

Ambas Eval. 12 pac.

Número de Pacientes = 451

266 pac.

Ambas Eval. 12 pac.

Sin Eval. 137 pac.

185 pac.

Sin dolor Con dolor

Dr. Hernán García

Page 12: 10.30 LA PINTA GARCIA

Dr. Hernán García

Page 13: 10.30 LA PINTA GARCIA

•• Métodos No Métodos No

FarmacológicosFarmacológicos

–– Físicos.Físicos.

–– Cognitivos.Cognitivos.

–– ConductualesConductuales

•• Métodos Métodos

FarmacológicosFarmacológicos

–– Analgésicos PrimariosAnalgésicos Primarios

•• AinesAines

•• Paracetamol Paracetamol

EstrategiasEstrategias TerapéuticasTerapéuticas

–– ConductualesConductuales.. •• Paracetamol Paracetamol

•• OpioidesOpioides

–– Analgésicos Secundarios Analgésicos Secundarios (Adyuvantes)(Adyuvantes)

••AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes

••AntidepresivosAntidepresivos

••Relajantes muscularesRelajantes musculares

••CorticoidesCorticoidesDr. Hernán García

Page 14: 10.30 LA PINTA GARCIA

•• Por reloj.Por reloj.

•• Por escalera.Por escalera.

Método de Alivio del Dolor de la Método de Alivio del Dolor de la OMSOMS

•• Por escalera.Por escalera.

•• Por la vía adecuada.Por la vía adecuada.

•• Para cada niño.Para cada niño.

Dr. Hernán García

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Opioides Potentes

Escalera Analgésica de la Escalera Analgésica de la OMSOMS

AINES

+/- Adyuvantes

OMS, 2012.

+/-AINE

+/- Adyuvantes

Dr. Hernán García

Page 16: 10.30 LA PINTA GARCIA

•• Por reloj.Por reloj.

•• Por escalera.Por escalera.

Método de Alivio del Dolor de la Método de Alivio del Dolor de la OMSOMS

•• Por escalera.Por escalera.

•• Por la vía adecuada.Por la vía adecuada.

•• Para cada niño.Para cada niño.

Dr. Hernán García

Page 17: 10.30 LA PINTA GARCIA

AINEAINE

•• Mecanismo de acciónMecanismo de acción : Inhibición de la : Inhibición de la ciclooxigenasaciclooxigenasa..

•• AcciónAcción: : Analgésica, Analgésica, antiinflamatoria y antiinflamatoria y antipiréticaantipirética.

Dr. Hernán García

Page 18: 10.30 LA PINTA GARCIA

AINEAINE

Efectos AdversosEfectos Adversos

•• Gástricos:Gástricos: Pirosis, Dispepsia, Gastritis, Diarrea, Pirosis, Dispepsia, Gastritis, Diarrea,

Lesión de la mucosa gastrointestinal.Lesión de la mucosa gastrointestinal.

•• Renales:Renales: Disminución del filtrado glomerular.Disminución del filtrado glomerular.

•• HematológicosHematológicos: : AntiagregaciónAntiagregación plaquetaria.plaquetaria.

•• HipersensibildadHipersensibildad:: BroncoespasmoBroncoespasmo.

Dr. Hernán García

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Analgésicos para el 1Analgésicos para el 1°° escalónescalón

•• Aine = IbuprofenoAine = Ibuprofeno

•• ParacetamolParacetamol

Dr. Hernán García

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OpioidesOpioides

•• Mecanismo de acciónMecanismo de acción: Unión a receptores específicos.: Unión a receptores específicos.

•• AcciónAcción: Sobre la : Sobre la nocicepciónnocicepción..

•• Vías de administraciónVías de administración: Oral, EV, SC, Epidural.: Oral, EV, SC, Epidural.•• Vías de administraciónVías de administración: Oral, EV, SC, Epidural.: Oral, EV, SC, Epidural.

•• Agonistas PurosAgonistas Puros: Sin efecto techo.: Sin efecto techo.

•• Agonistas parcialesAgonistas parciales: : Tienen efecto techo Tienen efecto techo y y

antagonizan a agonistas puros.antagonizan a agonistas puros.

•• AntagonistasAntagonistas: Reversión de la acción de agonistas.: Reversión de la acción de agonistas.Dr. Hernán García

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Efectos AdversosEfectos Adversos

InicialesIniciales::

•• Nauseas y vómitosNauseas y vómitos

•• Somnolencia Somnolencia

PermanentesPermanentes::

•• ConstipaciónConstipación

•• MiosisMiosis

•• MareosMareos

•• HipotensiónHipotensión

•• PruritoPrurito

•• Retención urinariaRetención urinaria

Dr. Hernán García

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Opioides FuertesOpioides Fuertes

• Morfina

•• MetadonaMetadona

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Page 23: 10.30 LA PINTA GARCIA

Mitos de los OpioidesMitos de los Opioides

El uso de la morfina...El uso de la morfina...

•• “Produce adicción”“Produce adicción”

•• “Acelera la muerte”“Acelera la muerte”•• “Acelera la muerte”“Acelera la muerte”

•• “Implica rendirse antes de tiempo”“Implica rendirse antes de tiempo”

•• “¿Si después duele que usamos?”“¿Si después duele que usamos?”

•• Causa depresión respiratoriaCausa depresión respiratoria.

Dr. Hernán García

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Epidemia de OpioidesEpidemia de Opioides

Dr. Hernán García

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Aspectos prácticosAspectos prácticos

•• Titulación de la dosisTitulación de la dosis

•• Dosis de rescateDosis de rescate

Desmitificar creenciasDesmitificar creencias•• Desmitificar creenciasDesmitificar creencias

•• Advertir sobre efectos adversosAdvertir sobre efectos adversos

•• Tolerancia, abstinencia, Tolerancia, abstinencia, pseudopseudo adicciónadicción

•• Rotación de opioidesRotación de opioides

•• Situaciones especialesSituaciones especiales

Dr. Hernán García

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CoadyuvantesCoadyuvantes

•• AntidepresivosAntidepresivos

•• AnticonvulsivantesAnticonvulsivantesAnticonvulsivantesAnticonvulsivantes

•• CorticoidesCorticoides

•• Relajantes musculares Relajantes musculares

Dr. Hernán García

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Coadyuvantes Coadyuvantes

•• AmitriptilinaAmitriptilina: : uno de los mejor estudiadosuno de los mejor estudiados

acción multimodal (recaptación de NA y S.)acción multimodal (recaptación de NA y S.)

una dosis diariauna dosis diaria

favorece el sueñofavorece el sueño

control ECG previocontrol ECG previocontrol ECG previocontrol ECG previo

•• GabapentinGabapentin:: actúa sobre canales de actúa sobre canales de CaCa

útil para neuralgia post herpéticaútil para neuralgia post herpética

neuropatía diabética, neuropatía diabética, GuillainGuillain Barré Barré

excreción renal excreción renal

Dr. Hernán García

Page 28: 10.30 LA PINTA GARCIA

Coadyuvantes

•• CorticoidesCorticoides: : útil en compresión nerviosaútil en compresión nerviosa

metástasis óseasmetástasis óseas

obstrucción intestinalobstrucción intestinal

Dr. Hernán García

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Conclusiones Conclusiones

•• El dolor es una experiencia sensorial y El dolor es una experiencia sensorial y emocional.... SIEMPRE es subjetivo.emocional.... SIEMPRE es subjetivo.

•• Existe una metodología para evaluarloExiste una metodología para evaluarlo–– CausasCausas–– CausasCausas

–– MecanismosMecanismos

–– IntensidadIntensidad

•• Recordar estrategias farmacológicas y no Recordar estrategias farmacológicas y no farmacológicas para el tratamiento.farmacológicas para el tratamiento.

•• Revisar si la terapéutica indicada fue efectiva.Revisar si la terapéutica indicada fue efectiva.

Dr. Hernán García

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FísicaFísica

Dolor TotalDolor Total

Dimensiones del DolorDimensiones del Dolor

SocioSocio--culturalcultural

Dolor TotalDolor Total

Dr. Hernán García

Page 31: 10.30 LA PINTA GARCIA
Page 32: 10.30 LA PINTA GARCIA

Muchas gracias!!Muchas gracias!!Muchas gracias!!Muchas gracias!!

Dr. Hernán García

[email protected]@yahoo.com