101131450 Kbkm Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

KENDALI BIAYA DAN KENDALI BIAYA DAN KENDALI MUTU PELAYANAN KENDALI MUTU PELAYANAN

KESEHATANKESEHATANDALAM SISTEM JPKDALAM SISTEM JPK

Disampaikan pada :

Pelatihan Kendali Biaya Dan Kendali Mutu Pemeliharaan Kesehatan

Bandar Lampung, 9-14 Mei 2004

04/17/23 www.jpkm-online.net 2

PEMELIHARAAN KESEHATANPEMELIHARAAN KESEHATAN

BIAYA TERBATAS ; 2-2.5% PDB70% MASY, 30% PEMERINTAHDARI MASY.: 79.8% OUT OF POCKET20.2% BERBAGAI JENIS JAMINANFEE FOR SERVICE U/ PROVIDERORIENTASI KURATIF

TERANCAM BIAYA, MUTU, AKSES


ASUMSIASUMSI

BIAYA SELALU MENINGKATPOLA PENYAKIT, TEKNOLOGI KES.SUB SPESIALISTIKMEKANISME KEBIJAKAN ---PEMERINTAH TDK DPT MENENTUKAN PRIORITAS (PUBLIC VS PRIVATE)SUBSIDI DINIKMATI YG MAMPU


AKIBATNYA

KURANG EFEKTIFKURANG EFISIENTDK TERJANGKAU FS RUJUKAN TDK BERJALAN BAIKFRAGMENTASI YANKES(UMUM VS SPESIALISTIK)

BOLA SALJU , KETIMPANGAN, RESAH PADAHAL : SEHAT ADALAH HAK ASASI !!

PERLU : PERUBAHAN PARADIGMA


• PRA-BAYAR

• PRA-UPAYA

• PARIPURNA• BERJENJANG• TK PERTAMA SBG

UJUNG TOMBAK

DOKTER KELUARGA

ASPEK PELAYANANASPEK PELAYANAN

HARKES TERKENDALI HARKES TERKENDALI (JPKM)(JPKM)

ASPEK PEMBIAYAAN

KARAKTERISTIK YANKES

• Service/jasa,• Uncertainty,• Asymetry Information,• Patient Ignorancy, Mutu ?• Externality,• Price In-elastic, • Dominasi Profesional,• PPK Induced Demand.


ALASAN MENYEDIAKAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

PRODUKTIFITASEFISIENSIDAYA TARIKPERJANJIAN KERJA BERSAMAPERATURAN PERUNDANGAN


Diskusi - IMenurut perkiraan para pakar ekonomi kesehatan biaya kesehatan di Indonesia masih amat sedikit karena secara keseluruhan baru mencapai 2,5 % dari nilai 5 % PDB yang dianjurkan dengan rata-rata per kapita baru mencapai 18 US$ per tahun (Rp 153.000 pertahun atau Rp 12.750 per bulan)Dalam konteks biaya yang masih belum mencukupi itu, menurut anda sudah tepatkah kebijakan kendali biaya dilakukan ?


MAKNA PEMELIHARAAN KESEHATAN

PERSEPSI DAN KOGNISI PERUSAHAAN

PEMELIHARAAN KESEHATAN VS OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETYKEBIJAKAN VS “KEBIJAKAN”

PERSEPSI DAN KOGNISI PEKERJAAKSES TERHADAP KENYAMANANTERSEDIA APABILA DIINGINKANLEBIH KE TEKNIS MEDIS (KLINIS)


DIMENSI PEMELIHARAAN DIMENSI PEMELIHARAAN KESEHATANKESEHATAN

AFFORDABILITYACCEPTABILITYACCESSIBILITYAVAILABILITYAPPROPRIATENESSEFFICACYEFFECTIVENESSCONTINUITY OF CARE


PEMELIHARAAN KESEHATAN DAN MANAJEMEN RESIKO

RESIKO PENYAKITRESIKO FINANSIAL

KELANGSUNGAN USAHAKELANGSUNGAN PROGRAM

RESIKO REGULASI


TRIPARTIT

PROVIDER PATIENT

THIRD PARTY

Pelayanan Kesehatan

Klaim

PembayaranJasa medis

Premi

Paket Benefit

Transaksi:

- Pelayanan Kesehatan: Provider langsung dengan Patient

- Keuangan: Pembayaran dari Pasien tidak langsung ke Provider

tetapi melalui Third Party – Tapi metode pembayaran msh sama


Karakteristik Third Party

Pooling of

Losses

Random Loss

Risk Transfe

r

Indemnity

ThirdParty

Reimbursement bila kerugian terjadi

Kerugian dibagi dalamGrup besar

Uncertainty: Unforseen dan unexpected

Perusahaan men transfer Risiko ke pihak ketiga


Prospective Payment ReimbursementProspective Payment System (PPS) adalah tarif yang dibayar oleh

Pihak ketiga disepakati dimuka, dan jumlahnya tidak terkait langsung dengan cost reimbursement atau billed charges

Konsep dasar: reimburse provider dgn fixed amount

Per DiagnosisDRG’s

Provider dibayar sesuaidengan diagnosis pasien.Diagnosa yg perlu sumber

daya yg banyak dibayar dgntingkat lebih tinggi

DRG aadalah kataegori diagnosaSaat adminisi sesuai ICD

Per Hari/Per Diem

Provider dibayar sesuaidgn tarif harian –

Fixed amount – tdk tergantungpada sumber daya yg dipakai

KapitasiProvider dibayar sejumlah tertentu per orang per bulan,Terlepas apakah pelayanan medis diberikan atau tidak.

Risiko yg ditanggung provider paling besar

Per Admisi

Provider dibayar per satu admisi. Risiko

Provider besar karena risiko diagnosis dan

lama hari rawat.

04/17/23 15

Di lapangan: Fokus kendali biaya lebih ke Provider dan Consumer. Agar kendali biaya lebih efektif, diperlukan upaya yang terintegrasi dengan melibatkan semua stakeholders.

GroupPurchaser

Jaminan PelayananKesehatan

Kebijakan

Consumer

Provider

Peraturan, Unifrom Tarif based on unitcostBatasan Supply, Harga Obat,Peralatan canggih, MIS untukKinerja RS

Edukasi perilaku ttg pemakaianObat, paket benefit, cosharing

Pilih provider yg kinerja medis bagus,Tidak mahal, tidak pakai hightech prosedur, dst

Operting cost rendah,Claim ratio 90%

Kapitasi, per diem, negotiated tarif,


PENYELENGGARAAN JPKMPENYELENGGARAAN JPKM

yankes (paripurna)

prem

i-iur

an p

raba

yar

pembayaran praupaya

ikatan kerja/kontraksiklus kendali mutupemantauan utilisasipenanganan keluhan

BAPELBAPEL

PPKPPKPESERTPESERTAA



Healthy

Terminally ill

Sick

85%

15%

Primary Care

Secondary and Tertiary Cares


MEKANISME PEMELIHARAAN MEKANISME PEMELIHARAAN KESEHATANKESEHATAN

Individualpatients

and their family

in their community

Primarycare

facilities

Secondaryand

Tertiary care

facilities


BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

PERSPEKTIF PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATANPERSPEKTIF PENGGUNA JASA PELAYANAN KESEHATAN


FAKTOR-FAKTOR YANG FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MEMPENGARUHI

JENIS PELAYANANBIAYA SATUAN (UNIT COST)FREKUENSI PENGGUNAANDEMOGRAFI DAN EPIDEMIOLOGI


MENGAPA BIAYA PELAYANAN MENGAPA BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PERLU KESEHATAN PERLU

DIKENDALIKAN?DIKENDALIKAN?

BIAYA KESEHATAN TERUS MENINGKATTIDAK “COST BASED”, FRAGMENTED“FAIR FINANCING” (KESETARAAN)INLFASI KESEHATAN YANG TINGGI


KENDALI BIAYAKENDALI BIAYA DALAM DALAM



KENDALI BIAYA HARKESKENDALI BIAYA HARKES

SISI “SUPPLY”

(PEMBERI PELAYANAN) SISI “DEMAND” (PENGGUNA JASA )


SISI “SUPPLY”SISI “SUPPLY”

PENINGKATAN EFISIENSIa. TEKNISb. EKONOMIS

SISTIM PEMBAYARANSTANDARISASI PELAYANANPROMOTIF-PREVENTIF SEIMBANG DGN KURATIF-REHABILITATIF


SISI “DEMAND”SISI “DEMAND”

EKSKLUSI, LIMITASI, PAKET STANDAR“COST SHARING”IDENTIFIKASI EPIDEMIOLOGI

DAN DEMOGRAFI


KENDALI MUTU DALAM

PEMELIHARAAN KESEHATAN


DEFINISIDEFINISI

“ a frame work through which health care organizations are accountable for continuously improving the quality of their services and safeguarding high standards of care by creating an environment in which health/clinical care will flourish “


MUTU PELAYANANMUTU PELAYANAN

Aspek Kualitas Pelayanan

Aspek Efisiensi Pelayanan

Struktur : sumber yang tersedia untuk pelaksanaan kegiatan

Proses : pelaksanaan kegiatan berdasar

standar layanan Luaran : perubahan status kesehatan

pasca layanan


INDICATORS INDICATORS (STRUCTURE,PROCESS,OUTCOME)(STRUCTURE,PROCESS,OUTCOME)

Financial Performance Quality of Care Performance Personnel Recruitment and

Retention


PROSES DAN ELEMEN PROSES DAN ELEMEN KENDALI MUTUKENDALI MUTU

Tujuan : “Guarantee fair access and high quality to patients wherever they lives” Kata kunci: “quality, equity, efficiency” “Efficiency” dan “equity” : Pemerintah


Human Human BiologyBiology

MedicalMedicalCareCare

BehaviourBehaviour

Human Human BiologyBiology

MedicalMedicalCareCare

POPULATION PERSPECTIVEPOPULATION PERSPECTIVECLINICAL PERSPECTIVECLINICAL PERSPECTIVE

SystemSystem

InstitutionInstitution

PatientPatient

StructureStructure

ProcessProcess

OutcomeOutcome

• StructureStructure

• ProcessProcess

• OutcomeOutcome

QQUUAALLIITTYY

• SystemSystem

• InstitutionInstitution

• PatientPatient Recipient of Recipient of

servicesservices

HEALTHCARE SYSTEMHEALTHCARE SYSTEM• ManpowerManpower• Physical InfrastructurePhysical Infrastructure• Financial componentFinancial component• Technological componentTechnological component• Organizational configurationOrganizational configuration

ORGANIZATIONAL ENTITYORGANIZATIONAL ENTITY• Primary HealthcarePrimary Healthcare• Secondary HealthcareSecondary Healthcare• Tertiary HealthcareTertiary Healthcare

• Patients – ProvidersPatients – Providers• Prevention, Treatment, Follow UpPrevention, Treatment, Follow Up


Standar Internasional

Can be audited

Do what you write• Buat SOP (rencana tertulis) dan laksanakan

Write what you do• Selenggarakan rekam medis, buat laporan jujur

Accountable

Evidence based medicine (kedokteran bertumpu bukti) dapat dipertanggungjawabkan

(Only In God we trust, but for all others we have to have data)


PERSEPSI MUTUPERSEPSI MUTU

KONSUMEN : KEPUASAN, TANGGAP, RAMAH, CEPAT, MANJURPROVIDER : TERSEDIANYA ALAT, PROSEDUR, KEBEBASAN PELAYANAN, OUTCOMEPENYANDANG DANA / PEMILIK : EFISIEN, EFEKTIF, MENUTUP BIAYA OPERASIONAL


TIGA UNSUR MUTUTIGA UNSUR MUTU

KEPATUHAN TERHADAP STANDARKEPUASAN PELANGGANEFEKTIF DAN EFISIEN

(“SUPPLY AND DEMAND SIDE”)


KONSEP DASAR KONSEP DASAR PENGUKURAN MUTUPENGUKURAN MUTU

PENGUKURAN MUTU TEKNIS PELAYANAN (“TECHNICAL OF CARE”)PENGUKURAN SENI PELAYANAN KESEHATAN (“ART OF CARE”)


KENDALI BIAYA & MUTU MNRT KENDALI BIAYA & MUTU MNRT WAKTU PELAKSANAANNYAWAKTU PELAKSANAANNYA

PROSPEKTIF = SEBELUM YANKESKONKUREN = SELAMA YANKES

BERLANGSUNGRETROSPEKTIF = SETELAH YANKES


BENTUK KENDALI MUTUBENTUK KENDALI MUTU

KREDENSIALING“UTILIZATION REVIEW” (UR)

(“OVERUSE, UNDERUSE, MISUSE ”) a. “PRIMARY HEALTH CARE SERVICES” b. “SECONDARY HEALTH CARE

SERVICES” c. “INPATIENT CARE”KONTRAK / IKSP.O.R / STANDARISASI


BENTUK KENDALI MUTUBENTUK KENDALI MUTU

SPM (STANDAR PELAYANAN MEDIK) TENAGA, PROSEDUR, SARANA, HASIL

“PEER REVIEW” (“OPEN PANEL”, “CLOSE PANEL”)

“CASE REVIEW / CASE MANAGEMENT” PENANGANAN KELUHAN (“GRIEVANCES PROCEDURES”)


““FACTS SHEET”FACTS SHEET”Utilisasi rawat jalan 66% lebih rendah pada pelayanan kesehatan terkendali di U.SUtilisasi rawat inap 29% lebih rendah pada pelayanan kesehatan terkendali di U.SPenurunan s/d 28% pembiayaan kesehatan secara keseluruhan di U.S

(RAND study, U.S)


Diskusi - II

Sebuah RS terkenal di dekat kantor Depkes Jakarta mempunyai kesan yang baik di masyarakat,khususnya para Ibu-ibu yang bersalin. Menurut para pelanggan tersebut, RS tersebut amat bermutu karena memberi penyuluhan yang baik kepada para Ibu dalam persiapannya untuk persalinan juga senam pasca persalinan .Disamping itu memberi pilihan persalinan SC sebagai persalinan yang lebih melegakan, tidak menyakitkan dan tdk memberi dampak trauma jln lahir pd bayi serta menyenangkan bagi suami.Setujukah anda dengan pendapat para pelanggan mengenai mutu RS tersebut?


KONKLUSIKONKLUSI

KONSEP JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN MENGENDALIKAN BIAYA PEMELIHARAAN KESEHATAN SECARA BERSAMAAN DENGAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN AGAR TERCAPAI HARKES YANG EFEKTIF DAN EFISIENKONSEP JPKM DIADOPSI DALAM JKN YANG MERUPAKAN BAGIAN DARI SJSN


HARKES TERKENDALI HARKES TERKENDALI MERUP.TUNTUTAN DAN DPT MERUP.TUNTUTAN DAN DPT

DIUPAYAKAN PENATAAN SISTEM DIUPAYAKAN PENATAAN SISTEM

Documents

101131450 Kbkm Fakultas Kedokteran Universitas Lampung