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1 UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU PROGRAMA DE PÓS

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  • 1

    UNIVERSIDADE SO JUDAS TADEU

    PROGRAMA DE PS GRADUAO STRICTO SENSU EM EDUCAO FISICA

    ALTERAES EM ALGUNS ASPECTOS DA COMPOSIO CORPORAL EM

    MULHERES OBESAS APS UM PROGRAMA DE EXERCCIO FSICO

    SO PAULO

    2007

  • 2

    ELIANA REGINA LOUZADA

    ALTERAES EM ALGUNS ASPECTOS DA COMPOSIO CORPORAL EM

    MULHERES OBESAS APS UM PROGRAMA DE EXERCCIO FSICO

    Dissertao apresentada Universidade So Judas

    Tadeu, para a obteno do Ttulo de Mestre em

    Educao Fsica.

    Orientadora: Prof. Dr. Sandra Maria Lima Ribeiro

    SO PAULO

    2007

  • 3

    Louzada, Eliana Regina

    Alteraes em alguns aspectos da composio corporal em mulheres obesas aps programa de exerccio

    fsico./ Eliana Regina Louzada. - So Paulo, 2007.

    94 f. : il. ; 30 cm

    Dissertao (Mestrado em Educao Fsica) Universidade So Judas Tadeu, So Paulo, 2007.

    Orientador: Prof. Dra. Sandra Maria Lima Ribeiro

    1. Composio corporal. 2. Obesidade. 3. Exerccio Fsico. 4. Obesidade - Mulheres. I. Ttulo

    CDD -796

    Ficha catalogrfica: Elizangela L. de Almeida Ribeiro - CRB 8/6878

  • 4

    Dedico este trabalho

    minha me Valentina Siqueira, irmos

    Wagner Louzada e Maurcio Louzada

    sempre me apoiando e confortando.

  • 5

    AGRADECIMENTOS

    Prof. Dr. Sandra Maria Lima Ribeiro pela primorosa orientao, dedicao

    e pacincia.

    todas as pessoas que participaram contribundo direta ou indiretamente

    para a realizao deste trabalho, meu agradecimento.

  • 6

    RESUMO

    O presente estudo tem como objetivos: a) compreender as alteraes na

    composio corporal em mulheres obesas, aps um programa de exerccios fsicos;

    b) comparar, nessas mulheres, a utilizao de dois mtodos de avaliao corporal:

    Bioimpedncia Eltrica (BIO) e DEXA (absormetria de dupla energia), e c) avaliar as

    alteraes na potncia aerbia, aps quatro meses de um programa de exerccio

    fsico. Casustica: 27 mulheres, na faixa etria 25 a 52 anos, com IMC (ndice de

    massa corporal) entre 29,45 kg/m a 43,66 kg/m. Variveis avaliadas: gordura,

    massa magra (por BIO e DEXA) a gua celular (por BIO), circunferncia da cintura

    (CC) e circunferncia do quadril (CQ), clculo da relao cintura quadril (RCQ) e

    avaliao da potncia aerbia (a partir de teste realizado em bicicleta ergomtrica,

    com protocolo de rampa, at a exausto das avaliadas. Durante 4 meses, foram

    realizados exerccios fsicos incluindo caminhada e exerccio resistido (com pesos),

    30 minutos por dia, 3 dias por semana, durante 4 meses. As anlises da

    composio corporal e da potncia aerbia foram realizadas no incio e no final do

    programa. Resultados: no final do programa foi observado: a) diminuio no peso

    da massa magra nos dois mtodos de avaliao da composio corporal utilizados;

    b) aumento na porcentagem de gordura pela BIO; c) diminuio significativa nas CC

    e CQ; d) nenhuma alterao signficativa no IMC; e) diminuio da gua da massa

    magra, e f) aumento significativo da potncia aerbia. Concluso: o presente estudo

    demonstrou eficincia na reduo da CC e melhora na potncia aerbia, sem

    contudo terem sido observadas diferenas significativas nos demais componentes

    corporais.

    Palavras chaves: composio corporal, DEXA, bioimpedncia eltrica, obesidade,

    potncia aerbia.

  • 7

    ABSTRACT

    This study had the aim to: a) understand the changes on the body composition in

    obese women, after a physical activity program; b) to compare two methods of body

    assessment: biolectrical impedance (BIO) and dual-energy x-ray absoptiometry

    (DEXA), c) to compare changes on aerobic power after four month of physical

    activity program. Subjects: 27 women, 25 to 52 years old, BMI (body mass index) ranging from 29.45 kg/m2 to 43.66 kg/m2. Variables analized: fat mass and free fat

    mass (by BIO and DEXA), cellular water (by BIO), waist (WC) and hip (HC)

    circumference, and waist/hip ratio (WHR) and aerobic power (by cycloergometer

    protocol). It is carried out a resistance and walking exercise program, for one hour,

    three times a week by four months. The body composition analyses were made at

    the beginning and at the end of the program. Results: at the end of the program,

    some changes were observed: a) decrease on the lean body mass assessed by the

    two methods; b) increase of fat mass assessed by BIO; c) significant reduction in the

    WC and HC; d) no significant changes on the BMI; e) reduction in the water of the

    lean mass, and f) significant increase of the aerobic power. Conclusion: this study demonstrated efficiency in WC reduction and aerobic power improvement; without

    any significant modifications in body composition.

    Key words: body composition, DEXA, bioelectrical impedance, obesity, aerobic

    power.

  • 8

    LISTA DE TABELAS

    Tabela 4.1 - Diagnstico da Sndrome Metablica Segundo o NCEP-ATP III 27

    Tabela 4.2 - Classificao do ndice de Massa Corporal 48

    Tabela 4.3 - Circunferncia da Cintura 49

    Tabela 4.4 - ndice de Massa Corporal e Circunferncia da Cintura 50

    Tabela 6.1 - Composio corporal ao incio e ao final do programa, de 57

    acordo com a tcnica empregada

    Tabela 6.2 - Comparao e correlao entre os valores obtidos pelos 58

    dois mtodos de avaliao da composio corporal (DEXA e BIO)

    Tabela 6.3 - Medidas Antropomtricas 60

    Tabela 6.4 - Parmetros celulares obtidos a partir da anlise por BIO 61

    Tabela 6.5 - Valores VO2 pico obtidos no teste de potncia aerbia 61

    Tabela 6.6 - Anlise de correlao (coeficiente de Pearson) entre a 62

    potncia aerbia (VO2 pico, L/min) e valores relativos a gordura corporal

  • 9

    LISTA DE FIGURAS

    Figura 4.1 - Obesidade andride 23

    Figura 4.2 - Obesidade ginide 23

    Figura 4.3 - Aparelho Bioimpedncia Eltrica 39

    Figura 4.4 - Dois eletrodos na mo direita 39

    Figura 4.5 - Dois eletrodos no p direito 39

    Figura 4.6 - Aparelho DEXA 45 Figura 4.7 - Raio x (DEXA) 46

  • 10

    LISTA DE GRFICOS

    Grfico 6.1 - Correlao entre DEXA e BIO na anlise de gordura 58

    corporal no incio do programa

    Grfico 6.2 - Correlao entre DEXA e BIO na anlise de massa 59

    magra corporal no incio do projeto

    Grfico 6.3 - Correlao entre DEXA e BIO na anlise de gordura 59

    corporal ao final do programa

    Grfico 6.4 - Correlao entre DEXA e BIO na anlise de massa 60

    magra corporal ao final do projeto

  • 11

    LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS UTILIZADAS NESTA DISSERTAO

    ACE gua corporal extracelular

    ACI gua corporal intracelular

    ACT gua corporal total

    ASP Protena estimulante de acilao

    ATP Adenosina Trifosfato

    BIO Bioimpedncia Eltrica

    Ca+ Clcio

    CC Circunferncia da cintura

    CO2 Gs carbnico

    CQ Circunferncia do quadril

    DBSM I I Diretriz Brasileira de Diagnsticos e Tratamentos da Sndrome Metablica

    DEXA Absormetria de dupla energia (dual energy x-ray absorptiometry)

    E Voltagem

    Fc Freqncia

    FCmx Freqncia cardaca mxima

    GLUT.4 Transportador de glicose 4

    HDL Lipoprotena de alta densidade

    I Corrente eltrica

    IL-6 Interleucina 6

    IMC ndice de massa corporal

    K+ Potssio

    MET Equivalente metablico

    Mg+ Magnsio

    Na+ Sdio

    NCEP-ATP III National Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III

    OMS Organizao Mundial da Sade

    PAI-I Inibibor de plasminognio ativado I

    PC1 Pr-hormnio convertase 1

    PCR Protena C reativa

    PG Peso da gordura

    PMM Peso massa magra

  • 12

    R Resistncia

    RCQ Relao cintura-quadril

    SRI Substrato receptor de insulina

    TMR Taxa metablica de repouso

    TNF- Fator de necrose tumoral

    USJT Universidade So Judas Tadeu

    V Volume

    VCO2 Excreo de gs carbnico

    VO2 Consumo de oxignio

    VO2 absoluto Consumo de oxignio em valores absolutos (litros/minuto)

    VO2 mx Consumo mximo de oxignio

    VO2 pico Consumo de oxignio de pico

    VO2 pico absoluto Consumo de oxignio pico em valores absolutos (litros/minuto)

    VO2 pico relativo Consumo de oxignio pico em valores relativos (ml/O2/minuto)

    VO2 relativo Consumo de oxignio em valores relativos (ml/O2/minuto)

    WHO World Health Organization

    Xc Reactncia

    Z Impedncia

  • 13

    SUMRIO

    1. INTRODUO...................................................................................................... 15

    2. JUSTIFICATIVA.................................................................................................... 16

    2.1 HIPTESE ...................................................................................................... 16

    3. OBJETIVOS.......................................................................................................... 17

    3.1 Geral ............................................................................................................... 17

    3.2 Especficos...................................................................................................... 17

    4. REVISO DE LITERATURA................................................................................. 18

    4.1 Definio de obesidade................................................................................... 18

    4.2 Dados epidemiolgicos ................................................................................... 18

    4.3 Fisiopatologia da obesidade............................................................................ 19

    4.4 Relao entre tecido adiposo visceral e obesidade ........................................ 22

    4.5 gua corporal.................................................................................................. 28

    4.6 Exerccio fsico e reduo ponderal ................................................................ 31

    4.7 Gasto energtico............................................................................................. 32

    4.8 Testes para avaliao da potncia aerbia..................................................... 33

    4.9 Avaliao da composio corporal.................................................................. 37

    4.9.1 Importncia da avaliao da composio corporal em indivduos obesos 38

    4.9.2 Bioimpedncia Eltrica ............................................................................. 38

    4.9.3 DEXA (absormetria de dupla energia)...................................................... 44

    4.9.4 Medidas antropomtricas ......................................................................... 46

    4.9.4.1 Altura.................................................................................................. 47

    4.9.4.2 Peso................................................................................................... 47

    4.9.4.3 ndice de Massa Corporal .................................................................. 47

    4.9.4.4 Relao da Cintura-Quadril................................................................ 48

    4.9.4.5 Circunferncia da Cintura .................................................................. 49

    5. CASUSTICA E MTODOS.................................................................................. 51

    5.1 Sujeitos ........................................................................................................... 51

    5.2 Critrios de incluso........................................................................................ 51

    5.3 Critrios de excluso....................................................................................... 51

    5.4 Aspectos ticos.............................................................................................. 51

    5.5 Procedimentos e instrumentos para a coleta de dados................................... 51

    5.5.1 Anamnese ................................................................................................ 51

  • 14

    5.5.2 Dados antropomtricos............................................................................ 52

    5.5.3 Bioimpedncia Eltrica ............................................................................ 52

    5.5.4 DEXA....................................................................................................... 53

    5.5.5 Teste de potncia aerbia ........................................................................ 53

    5.5.6 Programa de exerccios fsicos................................................................. 53

    5.5.7 Reeducao alimentar............................................................................. 54

    5.6 Plano de anlise dos dados ............................................................................ 55

    6. RESULTADOS ..................................................................................................... 56

    7. DISCUSSO......................................................................................................... 63

    8. CONCLUSES..................................................................................................... 76

    9. REFERNCIAS ................................................................................................... 77

    ANEXOS................................................................................................................... 88

    ANEXO 1. Termo de Consentimento Esclarecido................................................ 88

    ANEXO 2. Aprovao do Comit de tica ............................................................ 91

    ANEXO 3. Anamnese............................................................................................ 92

    ANEXO 4. Relatrio Bioimpedncia Eltrica......................................................... 93

    ANEXO 5. Relatrio Dexa..................................................................................... 94

  • 15

    1. INTRODUO

    A obesidade pode ser considerada uma das enfermidades mais antigas. Na

    Antigidade, as mulheres obesas eram representadas em pinturas, porcelanas

    chinesas, esculturas gregas e romanas, e tambm em vasos dos Maias e Incas

    (REPETTO, 1998).

    O excesso de gordura um dos maiores problemas de sade. As doenas

    decorrentes da obesidade, tais como: hipertenso arterial, diabetes mellitus,

    resistncia insulina, dislipidemias, doenas cardiovasculares e cncer atingem um

    nmero elevado de pessoas (SALVE, 2006).

    A obesidade e todas as suas conseqncias so agravadas pela reduo na prtica de exerccio fsico. No tratamento da obesidade, so indicados a incluso de

    exerccio fsico regular e de hbitos alimentares saudveis. A incluso de exerccio

    fsico promove a manuteno, ou ainda o aumento da massa muscular esqueltica.

    Com relao a hbitos alimentares, importante destacar que no so

    recomendadas restries energticas severas, uma vez que estas podem prejudicar

    a adeso do indivduo ao programa de emagrecimento. Desta maneira, uma

    reeducao alimentar feita gradativamente, associada a prtica de exerccio fsico,

    ter um impacto positivo na reduo dos riscos de doenas decorrentes do excesso

    de peso e da obesidade.

    A avaliao da composio corporal fundamental para que seja verificado

    se um programa de emagrecimento est sendo eficaz. A maioria dos estudos

    direciona a anlise da composio corporal para as mudanas na massa muscular

    esqueltica e adiposa. No entanto, sabendo-se que a musculatura esqueltica

    composta de aproximadamente 50% de gua, e a partir disso pode-se indagar que

    as possveis mudanas no peso corporal, aps um programa de exerccio fsico,

    possa estar relacionada diretamente com a gua corporal total, intra ou extracelular.

    Atravs da avaliao da composio corporal pode-se chegar a indicadores que

    possibilitem a avaliao do estado nutricional e com isso adaptar o programa de

    emagrecimento de acordo com o estado geral do organismo, evitando assim

    qualquer prejuzo a sade do indivduo.

  • 16

    2. JUSTIFICATIVA

    Estudos que busquem compreender a magnitude das modificaes na

    composio corporal em programas de emagrecimento, com suas possveis

    interferncias metablicas contribuem para os estudos da obesidade.

    2.1 HIPTESE

    O exerccio fsico (exerccio resistido com peso e caminhada) altera a

    composio corporal em mulheres obesas, melhorando aspectos relacionados

    sade.

  • 17

    3. OBJETIVOS

    3.1 Geral

    Comparar a composio corporal em mulheres obesas, antes e aps um

    programa de exerccio fsico.

    3.2 Especficos

    Compreender as alteraes na composio corporal nos seguintes

    componentes: massa adiposa, massa muscular esqueltica, gua corporal intra

    e extracelular, com a utilizao de dois mtodos de avaliao da composio

    corporal;

    Comparar as alteraes na potncia aerbia.

  • 18

    4. REVISO DE LITERATURA

    4.1 Definio de obesidade

    Obesidade o acmulo de tecido adiposo regionalizado ou em todo corpo, e

    pode se desenvolver a partir de fatores genticos, metablicos, ambientais

    (comportamentais, sociais e culturais) ou da interao destes fatores. Geralmente,

    resultante da diferena entre consumo e gasto energtico, mas pode tambm ser

    causada por doenas genticas, endcrino-metablicas ou por alteraes

    nutricionais (McARDLE et al, 1992; NUNES, et al 1998).

    O diagnstico da obesidade pode ser feito a partir de medidas

    antropomtricas. O mtodo mais comum, e recomendado pela Organizao Mundial

    da Sade (OMS), o IMC- ndice de massa corporal (WHO, 2000). Entretanto,

    outras medidas so bastante teis e podem ser complementares a essa

    classificao. Dentre estas, pode-se destacar o percentual de gordura corporal

    (McArdle, 1992) ou ainda as medidas de circunferncia da cintura (CC) e

    circunferncia do quadril (CQ) (LEAN et al, 1995).

    4.2 Dados epidemiolgicos

    A obesidade, nos ltimos anos, tornou-se uma doena epidmica em todo o

    mundo, inclusive em pases orientais, onde tradicionalmente, sua prevalncia era

    baixa.

    O excesso de peso na populao brasileira supera em oito vezes o dficit de

    peso e, entre as mulheres, em quinze vezes a populao masculina. Em uma

    populao de 95,5 milhes de pessoas com mais de 20 anos de idade, h 3,8

    milhes de pessoas com dficit de peso e 38,8 milhes com excesso de peso, das

    quais 10,5 milhes so consideradas obesas. Em 2003, o excesso de peso afetava

    41,1% dos homens e 40% das mulheres, sendo que obesidade afetava 8,9% dos

    homens e 13,1% das mulheres adultas do pas (IBGE, 2006).

    Na populao masculina a prevalncia do excesso de peso apresentou-se

    em 34% no Nordeste e Norte, 44% e 46% nas demais regies do Brasil. Nas reas

    rurais a proporo menor sendo 21% no Nordeste, 40% no Sul, e 28% e 34% nas

    demais regies rurais. Na populao feminina, a presena do excesso de peso

  • 19

    maior no meio rural. Entre os homens obesos, a proporo maior nas reas

    urbanas (9,7%) que na rural (5,1 %), enquanto na populao feminina a

    diferenciao menor, sendo 13,2% na rea urbana e 12,7% na rural (IBGE, 2006).

    4.3 Fisiopatologia da obesidade

    A obesidade pode ser causada ou favorecida por um grande nmero de

    fatores etiolgicos, que podem agir em qualquer fator da equao do equilbrio

    energtico: ingesto alimentar, gasto energtico, ou em ambos (NUNES et al,

    1998). A obesidade pode ser dividida em hipertrfica - caracterizada pelo aumento

    no tamanho dos adipcitos, e hiperplsica - caracterizada por um pequeno aumento

    no nmero dos adipcitos. Sendo a obesidade uma doena multifatorial, sua

    expresso fenotpica resulta da interao entre fatores genticos e ambientais. A

    influncia mdia do genoma participa em cerca de 30% sobre a expresso

    fenotpica de um ndice de massa corporal elevado. Dos 70% restantes, 10% seriam

    fatores transmissveis culturalmente e 60% no transmissvies. Em muitos casos

    considerados individualmente, o componente ambiental teria um papel secundrio

    na determinao do peso corporal (NUNES et al, 1998).

    Uma das causas mais comuns para o aparecimento da obesidade a

    alterao no balano energtico. O balano energtico pode ser definido como o

    equilbrio entre ingesto de alimentos e gasto de energia. O gasto energtico dirio

    compreende: o dispndio energtico basal, o efeito trmico dos alimentos e o

    dispndio energtico da atividade fsica e/ou exerccio fsico. O dispndio energtico

    basal, ou seja, o metabolismo basal representa 60% a 75% do custo energtico

    dirio e inclui a energia gasta com a manuteno das funes vitais do organismo.

    A energia gasta para a realizao da exerccio fsico representa cerca de 15% a

    20% do dispndio energtico dirio e varia com o nvel de condicionamento fsico

    do indivduo. O efeito trmico dos alimentos representa de 8% a 30% do dispndio

    energtico dirio (OLIVEIRA & MARCHINI, 1998).

    Alguns autores alegam que o tratamento da obesidade apenas atravs da

    restrio calrica pela dieta pode levar uma diminuio na taxa metablica de

    repouso (TMR). Isso poderia ocorrer devido a reduo da massa muscular, o que

    levaria paralelamente diminuio do efeito trmico dos alimentos. A diminuio do

  • 20

    gasto energtico de repouso e do efeito trmico dos alimentos levaria a uma

    maior resistncia reduo ponderal. Contribuindo de maneira positiva, o exerccio

    fsico eleva o TMR aps sua realizao, devido ao aumento da oxidao de

    substratos, nveis de catecolaminas e estimulao da sntese protica.

    Considerando essa argumentao como verdadeira, a combinao da restrio

    calrica somada ao exerccio fsico pode ser vista como uma estratgia para manter

    a taxa metablica de repouso (McARDLE et al, 1992; ERIKKSON et al, 1997).

    A ausncia ou diminuio da atividade fsica e/ou exerccio fsico est

    presente dentre os fatores de riscos cardiovascular, como por exemplo: hipertenso

    arterial, resistncia insulina, diabetes mellitus, dislipidemias e obesidade (LAKKA

    et al, 2003). Em contrapartida, a prtica regular de exerccio fsico tem sido

    recomendada como um dos meios para diminuir os riscos de desenvolver doenas

    cardiovasculares, obesidade e outras (SOCIEDADE BRASILEIRA DE

    CARDIOLOGIA, 2006).

    Estudos tm demonstrado a importncia do exerccio fsico com

    caractersticas tanto aerbia quanto anaerbia na melhora da sensibilidade

    insulina, porm com mecanismos distintos. Por esse fato sugerido que se adote a

    combinao desses dois tipos de exerccios fsicos em programas de

    emagrecimento (ERIKKSON et al, 1997; POLLOCK et al, 2000).

    O exerccio fsico tambm est associado positivamente a nveis mais baixos

    da presso arterial em repouso (WAREHAN et al, 2000). As concentraes

    plasmticas desfavorveis de lipdios so melhorados com a incluso do exerccio

    fsico e essa melhora independe do sexo, peso corporal ou adoo de dieta

    alimentar restritiva (ERIKKSON et al, 1997). Os benefcios do exerccio fsico esto

    presentes quando executados em diferentes intensidades; moderada, baixa ou alta,

    independente do tipo de exerccio escolhido (LAKKA et al, 2003).

    Alm da ausncia de atividade fsica, a alimentao tem forte participao no

    desenvolvimento da obesidade. A questo do comportamento alimentar do obeso

    muito debatida, e tem sofrido uma evoluo ao longo da histria do tratamento da

    obesidade (NUNES et al, 1998). A questo mais importante descobrir se o apetite

    do obeso excessivo, e se esse comportamento responsvel pelo excesso de

    peso.

  • 21

    A obesidade pode ser hiperfgica quando o obeso apresenta um

    comportamento compulsivo em relao aos alimentos. Compreender os

    mecanismos que controlam a ingesto alimentar, pode facilitar o entendimento do

    aspecto fisiolgico por parte do profissional envolvido em um programa de

    emagrecimento, bem como, por parte do prprio obeso. Alm disso, a obesidade

    tambm pode ser metablica quando a diminuio na ingesto calrica no eficaz

    em um programa de emagrecimento. Isso pode ocorrer quando h um baixo gasto

    calrico, que pode estar relacionado a anormalidades no sistema endcrino, como

    por exemplo, a disfuno da glndula tireide (NUNES et al, 1998).

    A observao do comportamento alimentar pode ser feita atravs de:

    inqurito alimentar, testes de comportamento alimentar, observaes em laboratrio

    e ambiente natural. Os inquritos alimentares podem falhar, uma vez que os obesos

    podem omitir ou subestimar o consumo de alimentos. Porm, no h dvida que

    para um indivduo acumular gordura corporal ele ingere mais energia do que

    dispende (CARMO, 2001).

    A principal causa da obesidade, por desequilbrio nutricional o aumento no

    consumo de alimentos que contenham em sua composio uma maior quantidade

    de gordura e acar, alimentos fornecidos em redes de fast food, aliada a facilidade

    na aquisio de tais alimentos. O indivduo obeso comumente apresenta uma

    menor ingesto de frutas, legumes e verduras. Em um tratamento para reduo

    ponderal em indivduos obesos, muito importante que o gasto energtico total seja

    maior que o consumo energtico dirio, assim, uma pequena reduo no consumo

    alimentar pertinente e as chances de sucesso so maiores, uma vez que as dietas

    com restries calricas extremas tornam difcil a adeso do obeso (ACSM, 2001).

    Outro fenmeno importante a ser considerado o funcionamento da glndula

    adrenal, que apresenta suas funes alteradas em algumas situaes tais como: no

    alcoolismo (ocorre aumento dos nveis circulantes de cortisol), no tabagismo

    (periodicamente encontra-se nveis elevados de cortisol), assim como na ansiedade

    e depresso. A correo dessas anormalidades seguida por diminuio ou

    mesmo normalizao do contedo de gordura visceral.

    Associada obesidade ocorre uma produo aumentada de cortisol

    combinada a uma elevada taxa de turnover, a qual resulta num cortisol circulante

  • 22

    normal e freqentemente nveis normais pela manh (BJRNTORP &

    ROSMOND, 2000). A principal anormalidade metablica do excesso de cortisol a

    resistncia insulina. Os glicocorticides inibem a captao de glicose pelos

    tecidos perifricos, estimulam a gliconeognese, aumentam a glicemia ps-prandial

    e os nveis de insulina (MATOS et al, 2003). Outro aspecto importante a presena

    de nveis elevados da enzima 11 -hidroxiesteride desidrogenase tipo 1 no tecido

    adiposo visceral. Essa enzima tem ao redutase na converso da cortisona em

    cortisol gerando maior quantidade de cortisol na circulao (SCHWARTZ et al,

    1992).

    O estudo de Marin et al (1992) demonstrou que o cortisol urinrio estava

    correlacionado com RCQ e CC. Cinqenta e duas mulheres com excesso de peso

    foram avaliadas clinicamente e antropometricamente, com aferio do peso, altura,

    RCQ e o IMC. Todas as participantes foram submetidas tomografia

    computadorizada abdominal para medir o volume da glndula adrenal, das gorduras

    visceral e subcutnea. O propsito desse estudo era correlacionar as possveis

    modificaes funcionais do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal na obesidade central.

    As evidncias desse estudo apontam para a hiperatividade desse eixo,

    demonstrando aumento no tamanho das adrenais, correlacionando com a

    obesidade central. importante observar que o volume das adrenais no se

    correlacionou com o peso e o IMC, sugerindo, portanto que no propriamente a

    obesidade, mas sim a centralizao de gordura abdominal. Nesse estudo, no

    houve qualquer correlao do volume adrenal com gordura subcutnea, o que leva

    a outra evidncia, que o eixo hipotlamo-hipfise-adrenal no est envolvido na

    deposio subcutnea de gordura, mas na deposio da gordura visceral (MATOS,

    2000). Nesse estudo, o tamanho aumentado das adrenais e conseqentemente

    aumento nos nveis circulantes de cortisol estavam diretamente relacionados com

    gordura visceral.

    4.4 Relao entre tecido adiposo visceral e obesidade

    Em 1947, Vague descrevia dois tipos de distribuio da gordura corporal:

    andride conhecida como obesidade central, ou em forma de ma, ou omental, ou

    ainda, intra-abdominal (Figura 4.1) que o acmulo de gordura na regio do tronco,

    e ginide - conhecida como obesidade perifrica, ou em forma de pra (Figura 4.2)

  • 23

    quando o acmulo de gordura abaixo da cintura, localizada na regio

    glteo-femural (VAGUE, 1947 apud VAGUE, 1956). Quase dez anos depois, o

    mesmo autor, props que os diferentes tipos de obesidade acompanhavam riscos

    distintos de complicaes, sendo a obesidade andride associada com maior

    freqncia diabetes mellitus, gota e doenas coronarianas, que a obesidade

    ginide (VAGUE, 1956; CYRINO & NARDO, 1996).

    A obesidade andride observada com maior freqncia em homens e a

    obesidade ginide comum em mulheres (KIRSCHENER et al, 1993). Para a

    avaliao da obesidade necessrio caracteriz-la em central ou perifrica, uma

    vez que o risco do desenvolvimento de doenas associadas maior em indivduos

    que apresentam a circunferncia da cintura maior que 100 cm e 90 cm em homens

    e mulheres, respectivamente (SALVE, 2006).

    Figura 4.1. Obesidade andride. Figura 4.2. Obesidade ginide Fonte: NUTRIWEB, 2006. Fonte: NUTRIWEB, 2006.

    Um dos conceitos mais revolucionrios que o tecido adiposo no

    simplesmente um reservatrio de gordura, como fonte de energia, mas

    principalmente um rgo extremamente ativo do ponto de vista metablico e

    secretrio, liberando para a circulao sistmica grande nmero de susbtncias

    com diversas funes. Tem sido demonstrado que a distribuio da gordura,

    preferencialmente central, contribui muito mais para os efeitos adversos da

    lipotoxicidade, comparativamente gordura do resto do corpo (RAJALA &

    SCHERER, 2003; GAGLIARDI, 2004). Partindo-se desses achados, a

    caracterizao do tecido adiposo apresenta-se da seguinte maneira: tecido adiposo

    visceral, tecido adiposo subcutneo e tecido adiposo glteo-femural. O tecido

    adiposo visceral o mais ativo, ou seja, o mais sensvel a liplise (via

    catecolaminas e -adrenoreceptores) e mais resistente ao da insulina, liberando

    maior concentrao de cidos graxos livres diretamente na veia porta (KELLEY et

  • 24

    al, 2000), alm de secretar maior concentrao de adipocitocinas ligadas

    processos pr-inflamatrios, como por exemplo: a resistina, a angiotensina I, PAI-I

    (inibibor de plasminognio ativado I), PCR (protena C reativa) , IL-6 (interleucina

    6), TNF- (fator de necrose tumoral) e ASP (protena estimulante de acilao)

    (WAJCHENBERG, 2000).

    Para melhor compreenso do funcionamento desse rgo endcrino,

    algumas descries das aes das adipocitocinas continuam nos prximos

    pargrafos, lembrando que existem vrias outras substncias que esto envolvidas

    diretamente com o metabolismo da gordura visceral, que no sero abordadas na

    presente reviso.

    Inicialmente, importante conceituar a citocina um grupo de protenas de

    baixo peso molecular que regula a amplitude e durao das respostas imunitrias e

    inflamatrias. No tecido adiposo essas citocinas, so chamadas adipocitocinas.

    O Fator de Necrose Tumoral- age diretamente no adipcito, promovendo

    induo da lipoapoptose (morte celular programada do adipcito), inibio do

    GLUT.4 (transportador de glicose 4), dentre outras aes (MONTAGUE et al, 1998).

    Em humanos obesos, h forte correlao inversa entre TNF- e o

    metabolismo da glicose, devido supresso que o TNF- exerce sobre a

    sinalizao da insulina, reduzindo a fosforilao do substrato receptor de insulina

    (SRI) e a atividade do receptor insulina quinase (P13K), o que resulta em reduo

    da sntese e translocao do transportador de glicose para a membrana celular.

    Conseqentemente ocorre diminuio na captao de glicose pelas clulas

    submetidas ao da insulina. Essa reduo da sensibilidade perifrica insulina,

    aumenta a neoglicognese heptica e reduz o clearence da glicose pelo msculo

    esqueltico e tecido adiposo, caracterizando o quadro de resistncia insulina

    (RAJALA & SCHERER, 2003).

    A Interleucina-6 apresenta efeito pr-inflamatrio em respostas agudas, e

    age no metabolismo de carboidratos e gorduras (MOHAMED et al, 2001). Essa

    citocina secretada pelos macrofgos e adipcitos, sendo estes ltimos

    responsveis por 30% da produo. A IL-6 est relacionada com a estimulao da

    protena C-reativa e com a reduo da expresso de SRI e GLUT.4 nos tecidos

    muscular esqueltico e heptico (TORPY et al, 2000; FERNANDEZ et al, 2001;

  • 25

    MOHAMED et al, 2001).

    O Inibibor de plasminognio ativado 1 promove a formao de trombos e a

    ruptura das placas aterognicas instveis, alm de alterar o balano fibrinoltico por

    meio da inibio da produo de plasmina, contribuindo na remodelao da

    arquitetura vascular e do processo arteriosclertico (LYON et al, 2003).

    A Protena C-reativa um marcador inflamatrio e um indicador de risco

    independente para doenas cardiovasculares (LYON et al, 2003).

    A Resistina secretada por moncitos e adipcitos, e apresenta

    propriedades pr-inflamatrias (MISRA & VIKRAM, 2003), ela promove a resistncia

    insulina por meio do aumento da glicognese heptica, tendo rpido efeito sobre

    esse tecido (SAVAGE et al, 2001).

    A Protena Estimulante de Acilao tem um efeito importante na lipognese,

    e na inibio da liplise no tecido adiposo por meio da inibio da lipase hormnio

    sensvel (RAJALA & SCHERER, 2003).

    Nesse contexto, a presena aumentada de tecido adiposo visceral pode levar

    doenas relacionadas diretamente com o metabolismo energtico, com doenas

    cardacas, como tambm com a sndrome metablica.

    A sndrome metablica caracterizada principalmente por alteraes no

    metabolismo da glicose, obesidade, resistncia insulina, hipertenso arterial e

    dislipidemia. Essas alteraes metablicas interrelacionam-se com diversos eixos

    endcrinos controlados pelo hipotlamo e pela hipfise (FORD & GILES, 2003).

    A Organizao Mundial da Sade (2000) indica que o ponto de partida para o

    diagnstico da sndrome metablica, a avaliao da resistncia insulina ou o

    distrbio do metabolismo da glicose (ALBERTI & ZIMMET, 1998). Em contrapartida,

    a definio do NCEP-ATP (2001) - III (National Cholesterol Education Programs

    Adult Treatment Panel III) foi desenvolvida para o uso clnico e no exige a

    comprovao de resistncia insulina, facilitando a sua utilizao. Segundo o

    NCEP-ATP III, a sndrome metablica representa a combinao de pelo menos trs

    dos seguintes componentes: dislipidemias, hipertenso arterial, diabetes mellitus,

    obesidade, resistncia insulina, e pela sua praticidade, a definio recomendada

    pela I Diretriz Brasileira de Diagnsticos e Tratamentos da Sndrome Metablica

    I-DBSM (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006). A I-DBSM

  • 26

    recomenda que, para o diagnstico da sndrome metablica, o uso de

    medicao anti-hipertensiva ou de hipolipidemiantes, para os componentes presso

    arterial e triglicerdeos, assim como o diagnstico prvio de diabetes mellitus

    preencham os critrios especficos. A circunferncia abdominal a medida

    recomendada pela I-DBSM por ser um dos ndices antropomtricos representativo

    da gordura intra-abdominal, de fcil aferio, e de simples reprodutibilidade.

    Apesar de no fazer parte dos critrios do diagnstico da sndrome

    metablica, vrias condies clnicas e fisiopatolgicas esto freqentemente

    associadas a essa sndrome: acanthosis nigricans, sndrome de ovrios policsticos,

    doena heptica gordurosa no-alcolica, microalbuminria, estados pr-

    trombticos, estados pr-inflamatrios e disfuno endotelial e hiperuricemia

    (BLOOMGARDEN, 2004).

    Para compreender a fisiopatologia da sndrome metablica, segue abaixo

    alguns dos principais e mais freqentes distrbios peculiares a essa sndrome:

    a) Resistncia Insulina e Diabetes Mellitus

    A resistncia insulina ocorre quando os tecidos falham em responder

    normalmente insulina, essa situao antecede na maioria dos casos a instalao

    de diabetes mellitus (CHAMPE & HARVEY, 2002). A diabetes mellitus no insulino-

    dependente est associada com a obesidade, considerando-se que 80% dos

    diabticos deste grupo so obesos (CARMO, 2001).

    Devido ao aumento na ingesto de carboidratos, ocorre a elevao da

    glicemia em pessoas obesas, e paralelamente a essa elevao, ocorre de maneira

    crnica um aumento na produo da insulina, que acarretar a diminuio da

    tolerncia glicose e hipertrofia das clulas . Alm disso, a exposio persistente

    de cidos graxos livres freqente nos obesos, podendo levar a falncia dessas

    clulas (GAGLIARDI, 2004). Em condies normais a insulina se liga ao seu

    receptor de superfcie de membrana celular, resultando nos conhecidos efeitos da

    insulina sobre o metabolismo dos carboidratos e gorduras. Em indivduos com

    obesidade central, os cidos graxos livres na corrente sangnea encontram-se

    elevados, e ao permanecerem por um tempo prolongado na circulao, eles agem

    diretamente sobre a sinalizao da insulina muscular e heptica. Assim, h uma

    reduo das respostas normais insulina, diminuindo assim, a captao de glicose

  • 27

    pelo msculo esqueltico, tendo como conseqncia o aumento da

    neoglicognese, e subseqentemente, aumento do fornecimento de glicose do

    fgado para a circulao. Uma alterao metablica importante nessa cadeia de

    eventos a deposio ectpica de triglicerdeos, que ocorre associada a obesidade

    central, ou seja, o excesso de gordura passa a ser muito lesivo ao organismo,

    principalmente quando essa gordura depositada, por exemplo, no cardiomicito

    (GAGLIARDI, 2004). Em face da recomendao da American Diabetes Association

    14, o ponto de corte proposto para o diagnstico de glicemia de jejum alterada

    passou de 110 mg/dl para 100 mg/dl (BLOOMGARDEN, 2004), conforme descrito

    na Tabela 4.1.

    Tabela 4.1 - Diagnstico da Sndrome Metablica Segundo NCEP-ATP III

    Componentes Nveis

    Obesidade abdominal por meio da CC

    Homens > 102 cm

    > 88 cm

    Triglicrides 150 mg/dl

    HDL colesterol Homens < 49 mg/dl

    Mulheres < 50 mg/dl

    Presso arterial 130 mmHg ou 85 mmHg

    Glicemia de jejum 100 mg/dl CC = circunferncia da cintura, HDL = lipoprotena de alta densidade Fonte: adaptado (GRUNDY et al, 2004)

    b) Doenas Cardacas

    Os aspectos fundamentais em situaes de resistncia insulina, como por

    exemplo, a ao da insulina e a presso de cisalhamento na parede vascular,

    podem levar hipertenso arterial e expresso de molculas de adeso nas

    paredes dos vasos sangneos, que representam o incio do processo de instalao

    da aterosclerose. A disfuno vascular que ocorre na resistncia insulina resulta

  • 28

    de vrios defeitos na sinalizao da insulina, no msculo vascular liso e no

    endotlio A disfuno endotelial apresenta um papel importante no desenvolvimento

    de doenas cardacas devido a deficincia de produo do xido ntrico (ALBERT &

    ZIMMET et al, 1998).

    c) Hipertenso arterial

    A elevao da resistncia perifrica insulina a principal responsvel pelo

    aumento da presso arterial. Isso ocorre pela reduo do calibre das arterolas,

    determinada pela combinao, em grau variado, de fatores funcionais e estruturais.

    A vasoconstrio pode ser causada pela produo excessiva de fatores pressores

    (angiotensina, vasopressina, endotelina e alteraes do sistema nervoso simptico),

    ou ainda, pela deficincia dos fatores depressores como; xido ntrico, prostaciclina

    e peptdeo natriurtico atrial (KRIEGER et al, 1996).

    A relao entre a obesidade e hipertenso arterial mais forte e freqente na

    obesidade andride que na ginide (WAJCHENBERG, 2000).

    O mecanismo pelo qual a hipertenso ocorre no homem multifatorial,

    associada a distrbios metablicos crnicos. O xido ntrico parece ter uma

    participao importante nesse mecanismo. A sntese de xido ntrico depende da

    participao da enzima xido ntrico sintase. Existem trs isoformas de xido ntrico

    sintase: a neuronal, a endotelial e a forma induzvel. Esta ltima sintetizada de

    novo em resposta a estmulos inflamatrios e est envolvida nas respostas em

    defesa do organismo (RUTHERFORD et al, 2001).

    O xido ntrico, que idntico ao fator de relaxamento do endotlio, o qual

    causa vasodilatao do msculo liso vascular, age como: neurotransmissor, impede

    a agregao plaquetria, apresenta meia vida de 6 a 10 segundos, e ento

    convertido pelo oxignio em nitratos e nitritos (CHAMPE & HARVEY, 2002). A

    produo de xido ntrico parece estar diminuda na hipertenso arterial

    (RUTHERFORD et al, 2001).

    4.5 gua corporal

    A quantidade de gua existente no organismo humano mantida constante

    durante a vida. Essa constncia fundamental para a homeostasia do organismo.

    O equilbrio da quantidade da gua corporal requer a disponibilidade de gua e

  • 29

    nutrientes adequados, adquiridos atravs da alimentao diria. A

    participao da gua importante no funcionamento de vrios rgos e sistemas,

    como: rins, pulmes, corao, pele e anexos, hormnios, sistema nervoso central e

    autnomo, vasos, protenas, sangue (OLIVEIRA & MARCHINI, 1998).

    Cerca de 70% do peso corporal de um adulto constitudo de gua, sendo

    50% localizado no lquido intracelular e 20% no meio extracelular (5% intersticial e

    15% intravascular) (OLIVEIRA & MARCHINI, 1998; EVORA et al, 1999)

    O lquido intersticial no pode ser medido diretamente por istopos usados

    nas dosagens de diluio do indicador, porm consiste na diferena entre o lquido

    extracelular total e o volume localizado no espao intravascular (EVORA et al,

    1999).

    Os trs compartimentos que compem a gua total do organismo tambm

    diferem na sua composio. Potssio (K+), clcio (Ca+) e magnsio (Mg+)

    representam os principais ctions na gua intracelular, e os fosfatos e protenas os

    principais nions. Grande parte do sdio (Na+) eliminada desse compartimento

    por processos que requerem energia (Bomba Na+ K+). Por outro lado, o Na+ o

    principal ction do lquido extracelular, enquanto o cloreto e o bicarbonato

    representam os principais nions. A importncia do sdio est relacionada com o

    controle que ele exerce na distribuio da gua em todo o organismo. O nmero de

    molculas de Na+ por unidade de gua determina a osmolalidade do lquido

    extracelular. Se o Na+ perdido, a gua excretada na tentativa de manter a

    osmolalide normal, se o Na+ retido, a gua tambm deve ser retida para dilu-lo

    (EVORA et al, 1999).

    A gua presente no lquido intracelular prov o veculo no qual acontecem as

    reaes bioqumicas, possibilitando a organizao metablica responsvel pela

    vida. A gua presente no lquido extracelular une as clulas consigo mesmas, com

    seus sistemas orgnicos e com seu ambiente externo. A clulas so supridas de

    substncias nutritivas, energticas, plsticas e vitais. E por fim, a gua recolhe os

    resduos metablicos finais, conduzindo-os para fora do corpo. A gua tambm

    importante para a manuteno do equilbrio cido-bsico, bem como, para a

    regulao da temperatura corporal (OLIVEIRA & MARCHINI, 1998).

    O ser humano possui cerca de 70 ml/kg a 80 ml/kg de peso de sangue,

  • 30

    sendo 1.300 a 1.800 ml/m2 de plasma. O lquido intersticial propicia o

    ambiente onde ocorre as trocas entre o sangue e as clulas. A linfa faz parte do

    lquido intersticial. Ela est presente nos vasos linfticos junto com o tecido linfide,

    representando cerca de 18% do peso corporal (OLIVEIRA & MARCHINI, 1998).

    As diferenas na composio entre o lquido intracelular e o lquido

    extracelular so mantidas ativamente pela membrana celular. A membrana celular

    semipermavel, uma vez que totalmente permevel gua, porm

    seletivamente permevel a outras substncias. Embora o nmero total de osmoles

    seja igual em ambos os lados da membrana celular, a presso osmtica efetiva

    determinada por substncias que no podem passar atravs da membrana

    semipermevel. Isso bem estabelecido no limite da clula capilar, entre o plasma

    e o lquido intertistical. A passagem limitada das protenas plasmticas reponsvel

    pela eficcia da presso coloidosmtica desse compartimento. Analogamente, as

    substncias cuja passagem limitada pela membrana celular, tais como sdio,

    contribuem para a presso osmtica eficaz do lquido extracelular. importante

    observar que a gua atravessa livremente todas as membranas celulares. Isso

    significa que o movimento da gua atravs da membrana celular equalizar sempre

    a presso osmtica eficaz no interior e exterior da clula. Se houver alterao da

    presso osmtica eficaz no lquido extracelular haver uma redistribuio de gua

    entre os compartimentos. Esses desvios da gua resultam de alteraes na sua

    composio, e no alteraes no volume, de maneira que a gua intracelular

    muito menos afetada pelos aumentos ou diminuies do lquido extracelular do que

    a presso osmtica (EVORA et al, 1999).

    A quantidade total de lquidos de cada compartimento do organismo, apesar

    de toda sua dinamicidade, permanece estvel nas pessoas sadias. O limite de

    privao de gua est em torno de 2 a 3 dias. Com o envelhecimento ocorre

    alteraes na proporo da gua corporal (OLIVEIRA & MARCHINI, 1998).

    O balano hdrico , portanto, menos estvel nos obesos quando se

    compara perdas semelhantes de lquidos com magros. Nos magros a maior

    disponibilidade de gua para as eventuais necessidades supre mais facilmente as

    perdas do que nos obesos. As pessoas obesas podem apresentar cerca de 25% a

    30% de seu peso corporal em gua (OLIVEIRA & MARCHINI, 1998; EVORA et al,

  • 31

    1999).

    4.6 Exerccio fsico e reduo ponderal

    A diminuio dos fatores que contribuem para o desenvolvimento da

    obesidade focado principalmente no balano energtico. O balano energtico

    consiste em equilibrar a ingesto calrica com o dispndio energtico. Se o

    indivduo ingerir, por exemplo, 4.000 kcal/dia, e gasta apenas 3.000 kcal/dia

    certamente aumentar o seu peso corporal. Por outro lado se o mesmo indivduo

    ingere 3.000 kcal/dia e gasta 4.000 kcal/dia o peso corporal tende a diminuir

    (SOUSA & VIRTUOSO, 2005).

    O exerccio fsico proporciona o aumento do gasto energtico levando ao

    desequilbrio calrico negativo, o que contribui para a reduo ponderal. A

    prescrio de exerccio fsico deve se basear inicialmente em uma baixa

    intensidade, e em uma durao mais longa, at que ocorra as adaptaes

    fisiolgicas e metablicas, e assim passar para um estgio mais intenso (OLIVEIRA

    & FISBERG, 2003).

    Nesse sentido, os exerccios aerbios, como: caminhadas e corridas leves

    so as mais utilizadas em um programa de emagrecimento (SOUSA & VIRTUOSO,

    2005). O exercico fsico com predominncia no sistema aerbio utiliza

    preferencialmente os lipdeos como fonte de energia, quando executados em uma

    intensidade entre 50% a 75% da freqncia cardaca mxima (FCmx). A utilizao

    do carboidrato como fonte de energia ocorre predominantemente em intensidades

    acima de 75% da FCmx. Desta maneira, quanto menor a intensidade do exerccio

    fsico, maior a utilizao de gordura corporal e quanto maior a intensidade maior a

    utilizao de carboidratos (SOUSA & VIRTUOSO, 2005).

    Tradicionalmente, a prescrio de exerccio fsico inclui 5 componentes

    (ASCM, 2001) a seguir:

    a) Tipo de atividade: em geral recomenda-se optar por atividade de natureza

    aerbia que envolva grandes grupos musculares;

    b) Freqncia semanal: recomendada de 3 a 5 dias por semana. Porm,

    em situaes especiais esses limites podem ser extrapolados para ajustamento do

    volume desejado de trabalho;

  • 32

    c) Intensidade: estabelecida como uma frao entre 55% - 90% da FCmx,,

    ou admitindo-se aplicao de nveis de intensidade mais baixos em virtude de baixa

    tolerncia ao esforo e/ou nvel de aptido fsica inicial;

    d) Durao: entre 20 e 60 minutos por sesso, podendo-se alcanar atravs

    da acumulao de mltiplos estmulos de dez minutos de durao no mesmo dia

    (sesso);

    e) Progresso: a prescrio de esforo fsico deve prever o incremento da

    carga e outras modificaes que podem ocorrer para desenvolvimento de um

    programa mais eficiente.

    Em relao a obesidade, trs importantes orientaes para a prescrio de

    exerccios foram apresentadas no manual do (ACSM, 2001):

    a) Para pessoas obesas, sem distrbios metablicos associados, no

    restringir a ingesto alimentar em menos de 1.200 kcal/dia;

    b) A precrio de exerccio fsico deve provocar um desequilbrio energtico

    de no mximo 500 kcal/dia;

    c) Interao dieta e exerccio fsico no deve resultar em perda de peso

    superior a 1 kg por semana.

    4.7 Gasto energtico

    Conforme exposto no item 4.3. o gasto energtico dirio composto por trs

    componentes: o dispndio energtico basal, efeito trmico dos alimentos e o

    dispndio energtico da atividade fsica e/ou exerccio fsico. A obteno do gasto

    energtico dirio feito a partir da taxa de metabolismo basal.

    A taxa de metabolismo basal feita atravs da determinao da quantidade

    de calor produzida pelo organismo (calorimetria direta), ou pelo clculo de calor

    produzido indiretamente (calorimetria indireta), a partir do consumo de oxignio

    (VO2) e excreo de gs carbnico (VCO2) tanto para fins diagnsticos quanto

    nutricionais (DIENER, 1997; BRANSON, 1990 FERRANNINI, 1998).

    A denominao indireta indica que a produo de energia calculada a partir

    dos equivalentes calricos do oxignio consumido e do gs carbnico produzido.

    Assim, utilizando o oxignio consumido na oxidao dos substratos energticos e o

    gs carbnico que eliminado pela respirao, calcula-se a quantidade total da

  • 33

    produo de energia. um mtodo prtico para identificar a natureza e a

    quantidade dos substratos energticos que so metabolizados pelo organismo

    (DIENER, 1997).

    A calorimetria indireta exige alguns cuidados em relao: ao ambiente, ao

    indivduo e aos aspectos tcnicos. O ambiente deve ser silencioso com pouca

    iluminao com uma temperatura confortvel, para evitar alteraes causadas por

    frio ou calor. Para a mensurao da taxa metablica de repouso, o indivduo deve

    estar em repouso h pelo menos 30 minutos e jejum de duas a trs horas, e feita a

    devida aferio e higienizao do aparelho (MULLEN, 1991).

    Para a mensurao do metabolismo basal, o indivduo deve estar em jejum

    de 12 horas. Deve ser medido aps acordar, pela manh. A durao de coleta de

    gases inspirados e expirados aproximadamente 20 minutos. Sendo a mdia,

    realizada no intervalo de 10 minutos dos valores mais constantes (ISBELL et al,

    1991; STOKES & HILL, 1991). O gasto energtico medido nesse intervalo

    extrapolado para 24 horas, e considerado representativo do dispndio energtico

    basal dirio (McCLAVE, 1992).

    O uso da taxa metablica basal no estabelecimento das necessidades

    energticas, por si s, j seria motivo suficiente para sua determinao do gasto

    calrico nos vrios segmentos da populao, seja em avaliaes clnicas ou

    epidemiolgicas. Alm disso, seu uso em estudos epidemiolgicos sobre a ingesto

    alimentar e a determinao do nvel de atividade fsica, tambm demonstram sua

    importncia. Por exemplo, usualmente, avalia-se o grau de confiabilidade na

    informao sobre a ingesto energtica do indivduo dividindo-se o valor de energia

    ingerida, pela taxa metablica basal. Em pessoas obesas o valor desta razo

    menor do que 1,2 indicando que os indivduos subestimaram a ingesto, visto que,

    os mesmos no poderiam ser obesos ingerindo somente 1,2 vezes a taxa

    metabolismo basal (McCLAVE, 1992).

    A avaliao do consumo energtico durante a realizao de esforo fsico,

    obtida atravs do teste ergomtrico, conforme descrito abaixo.

    4.8 Testes para avaliao da potncia aerbia

    O teste de potncia aerbia, teste ergomtrico, teste de esforo ou

  • 34

    ergometria, um dos mtodos complementares de diagnstico no invasivo,

    mais solicitados nas consultas cardiolgicas. O teste ergomtrico est indicado no

    auxlio do diagnstico, estabelecimento de condutas, determinao do prognstico e

    avaliao funcional do sistema cardiovascular (ARAJO, 2000). O teste ergomtrico

    pode ser associado com a espirometria em diferentes ergmetros: bicicleta

    ergomtrica, esteira ergomtrica e ergmetro de brao. No teste ergomtrico ocorre

    a mensurao da quantidade de consumo de oxignio durante a realizao do

    esforo fsico (POWERS & HOWLEY, 2000).

    O consumo de oxignio (VO2) est linearmente relacionado com o gasto de

    energia. O consumo mximo de oxignio (VO2 mx ou potncia aerbia mxima) a

    quantidade de oxignio que o corpo consome por minuto durante a realizao do

    exerccio fsico. Quando se mede o consumo de oxignio, indiretamente se mede a

    capacidade mxima do indivduo de realizar trabalho aerbio (POWERS &

    HOWLEY, 2000).

    Todas as clulas consomem oxignio para converter a energia dos alimentos

    em ATP (adenosina trifosfato) para o trabalho celular. As clulas musculares e a

    contrao muscular tm alta demanda por ATP, o que faz com que o consumo de

    oxignio aumente durante o exerccio fsico. O consumo de oxignio e produo de

    gs carbnico (CO2 ) por todas as clulas do corpo, podem ser medidos pela

    respirao. Para isso utilizado equipamentos que medem o volume e a presena

    de oxignio. Portanto, se ocorre um consumo maior de oxignio durante o exerccio

    fsico, sabe-se que mais clulas musculares esto contraindo e consumindo

    oxignio (POWERS & HOWLEY, 2000).

    A mensurao VO2 mx representa o padro contra o qual qualquer estimativa

    da funo caridorrespiratria comparada. O valor do VO2 mx pode ser reproduzido

    em duas formas: absoluta, ou seja, em litros por minutos (L/min), sendo o valor

    entre 3 L e 6 L para homens e 2,5 L e 4,5 L para mulheres. O valor absoluto no

    considera as diferenas de tamanho de corpo. Por isso, outra forma de expressar o

    VO2 mx na forma relativa, em milmitros por minuto por quilo de peso (ml/min/kg)

    (POWERS & HOWLEY, 2000).

    O VO2 se eleva com os aumentos crescentes de carga de um teste de

    esforo fsico graduado at ser atingida a capacidade mxima do sistema

  • 35

    cardiorrespiratrio.

    Os critrios comumente utilizados para avaliar se o VO2 mx foi atingido

    incluem uma estabilizao do VO2 (< 150 ml. kg-1. min.-1 ou < 2,l ml. kg-1. min.-1). O

    VO2 mx uma mensurao muito reproduzvel, em indivduos, quando testados com

    o mesmo protocolo no mesmo equipamento. Os valores de VO2 mx quando so

    comparados entre protocolos diferentes surgem algumas diferenas sistemticas

    (POWERS & HOWLEY, 2000).

    importante que se reconhea as diferenas ao comparar um teste com

    outro, ou comparar no mesmo indivduo quando submetido a diferentes ergmetros.

    Essas diferenas entre os testes levaram a denominar o VO2 mx de: VO2 de pico

    (VO2 pico) - utilizado para descrever o consumo de oxignio mais elevado que o

    indivduo consegue no momento do teste, e no necessariamente a capacidade

    mxima de consumo de oxignio do indivduo. obtido num protocolo seja

    caminhada na esteira, corrida na esteira ergomtrica, bicicleta ergomtrica ou

    ergmetro de brao (POWERS & HOWLEY, 2000).

    O VO2 pico indica a capacidade da funo cardiorrespiratria. Ele

    freqentemente considerado como um indicador do condicionamento

    cardiorrespiratrio, e a evoluo da capacidade funcional em indivduos saudveis e

    doentes. O VO2 pico ou VO2 mx geralmente usado para prescrever exerccios

    fsicos de endurance e monitorar adaptaes do treinamento fsico (ACSM, 1998).

    O VO2 pico tipicamente expresso pela massa muscular esqueltica

    relativa (VO2 relativo = ml/min/kg). Geralmente, observado quando o VO2 pico

    correlacionado com a massa muscular em jovens adultos (WELSMAN &

    ARMSTRONG, 2000). Assim, com um aumento na massa muscular esqueltica, o

    VO2 pico relativo diminui para essa mesma massa, ento o VO2 pico absoluto expresso em

    absoluta unidade (litros por minuto). Alometricamente a escala de VO2 pico relativo

    parece ser um mtodo apropriado para comparar indivduos de diferentes massas,

    estaturas ou em ambos (JANZ et al, 1998).

    Os protocolos dos testes de esforo fsico graduado podem ser submximo

    ou mximo, dependendo dos pontos finais para a interrupo do teste.

    Ao escolher um protocolo de teste de esforo fsico graduado deve-se

    considerar a populao que esta sendo avaliada. Considerando que o estgio final

  • 36

    desse teste, por exemplo, para pacientes cardacos poderia sequer ser um

    aquecimento para um atleta.

    O equivalente metablico (MET) um conceito fisiolgico considerado um

    procedimento simples para expressar o custo energtico de atividades fsicas e/ou

    exerccio fsico como um mltiplo da razo metablica de repouso (BALADY, 2002).

    MET comumente visto como uma medida que tem a vantagem de prover um

    descritor comum dos nveis da carga de trabalho atravs de muitas modalidades e

    de toda populao (MORRIS et al, 1993).

    Morris et al (1993) definem MET como: a quantidade de oxignio do ar

    inspirado pelo corpo em condies basais, igual a mdia de 3,5 ml O2/kg/min.

    Est definio procede da definio de Jette et al (1990), que definem MET como: a

    razo do metabolismo de repouso, que a quantidade de oxignio consumido no

    repouso, sentado quieto em uma cadeira, com aproximadamente 3,5 ml O2/kg/min.

    Em geral, o teste de esforo fsico graduado para um indivduo sedentrio

    dever ser iniciado em 2-3 METS (1 met = 3,5 ml. Kg -1. m -1) e progredir

    aproximadamente 1 MET por estgio, cada estgio durando de dois a trs minutos,

    com a finalidade de permitir que haja tempo suficiente para atingir o estado estvel

    (POWERS & HOWLEY, 2000).

    Dentre os vrios tipos de ergmetros existentes para a realizao do teste de

    consumo de oxignio, no presente estudo foi utilizado a bicicleta ergomtrica, por

    questes de praticidade e custo.

    A bicicleta ergomtrica um equipamento porttil e de preo moderado que

    permite fceis mensuraes. No teste ergomtrico realizado em bicicleta com freio

    mecnico, a taxa de trabalho pode ser elevada aumentando-se a velocidade do

    pedal ou a resistncia. Geralmente, a velocidade do pedal mantida constante

    durante um teste de esforo fsico graduado a uma velocidade adequada para as

    populaes que esto sendo testadas: 50-60 rpm para os indivduos com

    condicionamentos ruins ou mdios, e 70-100 rpm para os indivduos que

    apresentam um condicionamento bom, e tambm para os ciclistas de competio. A

    velocidade do pedal mantida fazendo com que o indivduo pedale de acordo com

    um metrnomo ou fornecendo-lhes alguma outra informao (monitor anlogo ou

    digital de rotaes por minuto). A carga sobre a roda aumentada de maneira

  • 37

    seqencial para sistematicamente sobrecarregar o sistema cardiovascular. A

    taxa de trabalho inicial e a passagem de um estgio a outro dependem do

    condicionamento fsico do indivduo e do objetivo do teste (POWERS & HOWLEY,

    2000).

    4.9 Avaliao da composio corporal

    Avaliao da composio corporal um processo ou tcnica de mensurao

    das medidas do corpo humano. O conhecimento de vrias medidas dessas

    dimenses pode comprovadamente refletir o estado nutricional, apontando para um

    excesso ou uma deficincia alimentar, ou ainda, indicar o risco do desenvolvimento

    de algumas doenas crnicas (McArdle et al, 1992).

    Existem propostas de diviso do corpo humano em dois, trs, quatro ou cinco

    diferentes componentes (WANG et al, 1992). Ao dividir o corpo em compartimentos,

    possvel escolher o mtodo de avaliao corporal mais adequado a determinadas

    situaes. No aspecto bioqumico, o corpo formado por: gua, protenas, minerais

    e gorduras. No aspecto anatmico, formado por: massa muscular, massa

    gordurosa, massa ssea e residual (McARDLE et al, 1992).

    Em geral, o modelo de dois compartimentos consiste na diviso do corpo

    em: gordura corporal e uma outra frao que perfaz toda a massa livre de gordura.

    O modelo de trs compartimentos divide o corpo da seguinte maneira: gua

    corporal, protenas e minerais, e gordura corporal. O modelo de quatro

    compartimentos separa: a gordura corporal, e a massa livre de gordura (que

    dividida em trs compartimentos: gua extracelular, intracelular, ossos, minerais e

    protenas) (ELLIS, 2000). Assim, para anlise desses compartimentos existem

    tcnicas diretas e indiretas.

    A dissecao de cadveres a nica tcnica considerada direta. Nesse

    mtodo, ocorre a separao dos diversos componentes estrututais do corpo

    humano com a finalidade de pes-los e estabelecer relaes entre eles e o peso

    corporal total.

    As tcnicas indiretas so aquelas nas quais no h a manipulao dos

    componentes separadamente, mas a partir de princpios qumicos e fsicos que

    visam a extrapolao da quantidade de gordura e da massa magra, ilustrando:

  • 38

    pesagem hidrosttica, ressonncia magntica, ultra-sonografia, tomografia

    computadorizada, bioimpedncia eltrica e DEXA (dual energy xray absorptiometry

    ou absormetria de dupla energia).

    4.9.1 Importncia da avaliao da composio corporal em indivduos obesos

    A prtica regular de atividade fsica e/ou exerccio fsico tem sido

    recomendada para a preveno e reabilitao de doenas cardiovasculares e

    outras doenas crnicas por diferentes associaes de sade do mundo, como: o

    American College of Sports Medicine, os Centers for Disease Control and

    Prevention, a American Heart Association, o National Institutes of Health, o US

    Surgeon General, a Sociedade Brasileira de Cardiologia, entre outras. A diminuio

    de atividade fsica, ausncia de exerccio fsico est relacionada diretamente com a

    presena de mltiplos fatores de riscos, como os encontrados na sndrome

    metablica. Paralelamente, tem sido demonstrado que a prtica regular de exerccio

    fsico apresenta efeitos benficos na preveno e tratamento da hipertenso

    arterial, resistncia insulina, diabetes mellitus, dislipidemia e obesidade (ASCM,

    2001). Na populao obesa, quando submetidos a um programa de exerccio fsico

    ou dieta alimentar, a avaliao da composio corporal importante para a

    mensurao da eficincia do programa, bem como a eficincia do exerccio fsico

    em todos seus componentes, tais como: intensidade, volume, carga e durao,

    observando se a reduo ponderal foi efetivamente do panculo adiposo, bem

    como, a manuteno ou aumento da massa muscular (ASCM, 2001).

    4.9.2 Bioimpedncia Eltrica

    O estudo das propriedades eltricas do sistema biolgico data do sculo 18,

    quando Galvani descobriu que a eletricidade desencadeou um estmulo na

    contrao muscular in vivo. Essa observao proporcionou aos pesquisadores

    examinar as respostas do corpo aps a administrao de uma corrente eltrica.

    Assim, a avaliao da impedncia eltrica do corpo era sugerida como um indicador

    til para o diagnstico da composio corporal (LUKASKI, 1996).

    A Bioimpedncia Eltrica (BIO) obtida atravs de uma mquina porttil

    (Figura 4.3), com a durao da avaliao de poucos minutos, apresenta alta

    acurcia, quando submetidos a diferentes observadores.

  • 39

    Figura 4.3. Aparelho Bioimpedncia Eltrica

    Fonte: FISIOTECH, 2006.

    O BIO extremamente simples: quanto mais rico um corpo em gua,

    melhor condutor eltrico. Quanto mais pobre em gua, ele se torna pior condutor da

    corrente eltrica, no entanto mais rico em gordura. Com a finalidade de facilitar o

    clculo e a compreenso, considera-se o corpo humano como uma composio de

    diferentes cilndros. O volume (V) de um condutor cilndrico, assim como o corpo

    humano, diretamente relacionado ao quadrado do comprimento corporal (altura)

    e inversamente relacionado com a impedncia total do corpo, sendo: V =

    altura/resistncia. Assim, a impedncia obtida ao colocar quatro eletrodos no

    corpo, sendo dois eletrodos em uma das mos, por exemplo; na mo direita (Figura

    4.4), e os outros dois eletrodos colocados no p direito (Figura 4.5) (LUKASKI,

    1996).

    Figura 4.4. Dois eletrodos na mo direita Figura 4.5 Dois eletrodos no p direito

    Fonte: WORKOUT, 2006 Fonte: WORKOUT, 2006.

    Para simplificar, quando se aplica uma corrente eltrica a um determinado

    substrato h sempre uma oposio ao fluxo - a resistncia.

    A resistncia (R) inversamente proporcional condutividade ou

    condutncia. Assim, se o substrato homogneo esta oposio ser somente a

    resistncia, porm se nesse substrato houver capacitadores (condensadores),

    haver uma outra fonte de oposio denominada reactncia, sendo que para cada

  • 40

    corrente aplicada a um tecido, a freqncia dita crtica aquela que induz a mxima

    reactncia. Sendo o corpo humano no homogneo, seus capacitores podem ser

    representados pela estrutura tpica das membranas celulares que possuem duas

    capas (uma interna para o citoplasma e outra externa para o meio extracelular),

    ambas com intensa atividade biolgica e condutora. Desta maneira, quando uma

    corrente eltrica aplicada ao corpo humano, a oposio gerada por resistncia e

    reactncia origina uma resultante chamada bioimpedncia (MTTAR, 1995).

    A freqncia-dependente em oposio a um condutor, que pode ser animado

    ou inanimado, para uma corrente eltrica alternativa administrada denominada

    impedncia (Z). Essa oposio tem dois componentes ou vetres a resistncia e a

    reactncia (Xc) (LUKASKI, 1996).

    A resistncia caracterizada pela oposio pura do fluxo da corrente

    eltrica. Em termos prticos R o inverso da condutncia ou a habilidade de um

    objeto em transmitir corrente eltrica.

    De acordo com a Lei de Ohm: R = voltagem (E) dividido pela corrente eltrica

    (I) ou R = E/I, a resistncia de um condutor proporcional ao seu comprimento e

    inversamente proporcional a sua seco. Em um condutor biolgico, a corrente

    eltrica transmitida principalmente pelos ons na soluo aquosa. Assim, a

    quantidade de eletricidade que pode ser conduzida ou a condutividade,

    proporcional ao nmero de ons em um volume do condutor (LUKASKI, 1996).

    A reactncia caracterizada pela capacitncia ou voltagem estocada por um

    condensador em um breve perodo de tempo. No corpo, a reactncia associada a

    muitos tipos de polarizao (separao de cargas ou gradientes eletroqumicos)

    produzida pelas membranas celulares e interfaces dos tecidos. A capacitncia

    provoca uma elevao da corrente eltrica ao redor da clula e cria uma mudana

    de fase, que representada geometricamente como ngulo de fase, ou o arco

    tangente da razo Xc/R (LUKASKI, 1996).

    O ngulo de fase pode apresentar variaes entre indivduos, tendo como

    possveis causas: comportamento capacitante dos tecidos, variabilidade do

    tamanho celular, permeabilidade das membranas celulares, composio intracelular

    e distribuio dos fludos corpreos. A relao geomtrica entre a impedncia,

  • 41

    resistncia, reactncia e o ngulo de fase dependem da freqncia da

    corrente eltrica administrada, e so descritos como plotagem da impedncia. Em

    baixa freqncia, a impedncia das membranas celulares muito alta para que a

    corrente eltrica consiga penetrar, limitando-se a percorrer o lquido extracelular

    (LUKASKI, 1996).

    O tecido adiposo debilmente hidratado, e por essa razo, um bom

    isolante eltrico, a corrente eltrica cruza quase que exclusivamente a massa

    muscular esqueltica. A massa magra, portanto, proporcional ao volume desses

    condutores.

    Assim, a impedncia medida considerada resistente a qualquer

    componente reativo. Quando o sinal de freqncia aumentado, a corrente eltrica

    penetra a membrana da clula e interface do tecido, causando reactncia para

    aumentar ou diminuir a resistncia, e aumentar o ngulo de fase (LUKASKI, 1996).

    As medidas de impedncia devem ser homogneas de acordo com o perfil

    da populao estudada, e aplicada nas mesmas situaes no momento das

    reavaliaes, para tanto necessrio que haja uma padronizao quando

    utilizadas. Aproximadamente 25% do componente extracelular est no sistema

    vascular (plasma) e 75% fora dos vasos sangneos (fludo intersticial). Em geral, a

    gua extracelular expressa pela razo gua extracelular/gua corporal total, essa

    razo maior em mulheres e crianas que em homens. Em jovens adultos, a gua

    extracelular/gua corporal total aumenta com a idade, em mdia de 0,42 L e 0,48 L

    em 30 e 80 anos, respectivamente (ANJOS, 1992).

    Os equipamentos disponveis para a anlise por bioimpedncia podem variar

    de acordo com aspectos da freqncia da corrente eltrica que aplicada.

    Freqncias superiores a 50 kHz so capazes de predizer o contedo de gua

    corporal, assim como a gua extra e intracelular. Estudos de validao com

    istopos estveis demonstraram um coeficiente de variao de 5% com a utilizao

    da bioimpedncia (DEURENBERG et al, 1991).

    Portanto, o uso da BIO na anlise da composio corporal, sem dvida,

    constitui um mtodo com razovel preciso e fidedignidade, com a possibilidade de

    demonstrar aspectos importantes relacionados a essa anlise. As medies que

    podem ser feitas pela BIO so: peso da gordura (PG); peso da massa magra

  • 42

    (PMM); gua corporal total (ACT); gua corporal intracelular (ACI); gua

    corporal extracelular (ACE); resistncia e reactncia.

    Geralmente difcil cumprir com todas as condies para a realizao da

    avaliao por Bioimpedncia Eltrica. No entanto, isso tambm ocorre em outros

    tipos de avaliao da composio corporal. O simples fato de medir o peso de um

    indivduo, por exemplo, falsificado por inmeros fatores como: bexiga no

    esvaziada, indivduo que no est em jejum, etc. Na avaliao por Bioimpedncia

    Eltrica freqentemente algumas orientaes so adotadas:

    a) Sujeito em jejum 4 horas (no mnimo 2 horas) antes da avaliao;

    b) Nenhum exerccio fsico nas 12 horas anteriores a avaliao;

    c) Nenhuma ingesto de bebida alcolica nas 24 horas anteriores a

    avaliao;

    d) Os pontos de localizao dos eletrodos devem ser desengordurados;

    e) O sujeito deve estar em decbito dorsal e relaxado;

    f) Os membros inferiores no podem estar encostados;

    g) Os membros superiores no podem tocar o tronco;

    h) Os eletrodos devem ser colocados sempre nos mesmos pontos de

    referncia.

    Assim, ao aplicar a Bioimpedncia Elrica na avaliao da composio

    corporal, importante adotar um critrio de acordo com as diferentes populaes

    estudadas.

    A preciso ao aferir a altura e o peso do indivduo deve ser criteriosa, uma

    vez que se houver uma medio inadequada dessas medidas, a anlise da

    composio corporal pode ser afetada. Se houver uma subestimativa de 2,5 cm na

    medida da altura, por exemplo; leva a um erro de 1 litro na gua corporal total, e se

    houver o erro de 1 kg na aferio do peso corporal, isso leva a um erro de

    aproximadamente 100 g na gua corporal total e o mais importante, leva a um erro

    de 0,7 kg na gordura corporal. Com base nessas informaes, para uma preciso

    da avaliao por Bioimpedncia Eltrica, os avaliados teriam uma estatura medida

    em intervalos de 0,5 cm e peso medido situados de 100 g (KUSHER et al, 1996).

    A poro distal dos braos e pernas contribuem aproximadamente para a

    metade da impedncia do corpo inteiro, devido a esses segmentos apresentarem

  • 43

    uma menor superfcie da rea seccional corporal. Por isso, mudanas nos

    fludos localizados nas extremidades distais contribuem significativamente para

    impedncia do corpo inteiro (KUSHER et al, 1996).

    A fora gravitacional tende a seqestrar gua do compartimento extracelular,

    conforme alterao na posio do indivduo antes da avaliao que pode ser em p,

    sentado ou andando. Quando a Bioimpedncia Eltrica feita com o sujeito em

    decbito dorsal, o fludo intersticial absorvido no compartimento intravascular e

    ocorre a mudana dos fludos para o pool central. Essa alterao no fludo corporal

    pode levar mudana temporal ortosttica e interferir significativamente nos

    resultados da avaliao (KUSHER et al, 1996).

    Ao aplicar a Bioimpedncia Eltrica de corpo inteiro, os segmentos corporais

    so colocados em uma posio linear para serem conectados em sries (ex.:

    braos para o tronco para coxas). Devido a seu formato geomtrico, as extremidades (braos e pernas) contribuem aproximadamente com 90% da

    impedncia do corpo inteiro. A maior parte da impedncia contada pelos segmentos distais dos membros superiores e inferiores, como um resultado de uma

    menor rea seccional. Assim, a aduo ou cruzamento dos membros provocaria um

    curto circuito eltrico, com isso os erros podem chegar a 18% por contato com as

    pernas e 43% do contato das mos com a cintura, ambos so erros que ocorrem

    por contato de pele com pele (KUSHER et al, 1996).

    O consumo de fludos ou alimentos antes da avaliao por Bioimpedncia

    Eltrica pode influenciar nos resultados, devido a mudanas dos volumes de lquido

    intra e extracelular. Dependendo do tempo que a medida precede a ingesto de

    alimentos ou a quantidade de alimentos e liqudos ingeridos. Essas situaes

    podem ter pouco ou nenhum efeito na predio da gua corporal total. No entanto,

    se a avaliao for obtida muitas horas ps-prandial, aps absoro do fludo dentro

    da corrente sangnea, pode influenciar nos resultados da impedncia.

    Entretanto, se assumir que a gua corporal total 45 litros em jovens adultos

    (60% do corpo) e 32 litros em jovens mulheres (50% do peso corporal), a absoro

    ps-prandial de 1 litro de lquido poderia aumentar gua corporal total em 2% e 3%

    em jovens homens e mulheres, respectivamente (KUSHER et al, 1996).

    A ingesto de alimentos e bebidas parece ter um efeito mnimo na

  • 44

    impedncia durante as primeiras horas. Porm, importante ressaltar que o

    peso corporal total estar aumentado, devido ao aumento do volume estomacal e

    com isso a gordura do corpo pode ser superestimada.

    O exerccio fsico pode afetar avaliao da impedncia no mnimo por trs

    hipteses:

    a) A resposta hemodinmica do exerccio fsico, consiste em um aumento no

    dbito cardaco e um aumento de sangue para o msculo esqueltico,

    com isso o aumento da perfuso vascular e o aquecimento do tecido

    muscular reduziria a impedncia e a resistncia do msculo esqueltico;

    b) O proceso de dissipao do calor inclui aumento da circulao sangnea

    perifrica, aumento da temperatura da pele e subseqente aumento na

    transpirao, essas mudanas tambm reduzem a impedncia eltrica;

    c) A perda de fludo durante o exerccio fsico resulta em desidratao e

    conseqentemente um aumento da impedncia.

    Assim, a impedncia tem uma variabilidade dependendo do grupo muscular

    envolvido e a intensidade da execuo do exerccio fsico no perodo anterior a

    execuo da Bioimpedncia Eltrica (KUSHER et al, 1996).

    A Bioimpedncia Eltrica obtida atravs de uma mquina porttil, com a

    durao da avaliao de poucos minutos, apresenta alta acurcia, quando

    submetidos a diferentes observadores.

    4.9.3 DEXA (absormetria de dupla energia)

    DEXA um mtodo baseado na dependncia de energia da atenuao do

    coeficiente de absoro do contedo mineral sseo que contm um elemento

    atmico de clcio, e tecidos moles que contm baixo nmero dos elementos:

    hidrognio, oxignio e carbono (ROUBENOFF et al, 1993).

    O princpio bsico do DEXA a utilizao de uma fonte de raio-x com um

    filtro que converte feixe de raio x em picos fotoeltricos de baixa e alta energia que

    atravessam o corpo do indivduo. A obteno da composio corporal feita

    atravs da medida de atenuao dos picos fotoeltricos no corpo. A medida feita

    com o indivduo em decbito dorsal (Figura 4.6), atravs de uma srie de

    varreduras transversais a partir da cabea at os ps, com a durao do

  • 45

    rastreamento do corpo inteiro de aproximadamente 20 minutos e a exposio

    radiao de 0,05 a 1,5 rem, dependendo do modelo do equipamento utilizado.

    No necessrio preparo ou requisito especiais para a execuo desse exame.

    Figura 4.6. Aparelho DEXA.

    Fonte: RRMGINC, 2006.

    O corpo humano apresenta alteraes durante o crescimento, o

    envelhecimento e na doena, assim como nos fatores que controlam essas

    mudanas. importante observar que o DEXA admite uma hidratao constante da

    massa magra em 0,73 ml/g. Essa padronizao no vivel quando se observa

    pacientes hospitalizados e idosos (ROUBENOFF et al, 1993), uma vez que o DEXA

    mede os trs compartimentos: massa ssea, massa muscular esqueltica e massa

    adiposa, baseado nessas variveis, esse mtodo no poderia assumir uma

    hidratao uniforme, visto que, uma hidratao anormal pode levar a um erro na

    quantidade de tecido magro. O peso da massa magra (msculos e ossos) e peso da

    gordura a soma do peso corporal total, um erro na quantificao do peso da

    massa magra propagado para o compartimento da gordura.

    A medida do osso obtida pelo DEXA, sensvel a espessura da parte

    anterioposterior do corpo, assim os resultados devem ser sistematicamente

    diferentes entre indivduos magros e obesos. Pode ocorrer um vis na obteno dos

    resultados, se essa espessura no for mensurada, levando a erros importantes

    quando o DEXA utilizado, como por exemplo, para avaliao em um programa de

    reduo ponderal (ROUBENOFF et al, 1993).

    Outra limitao desse mtodo no poder distingir claramente entre tecidos

    moles e os ossos no trax, devido disposio da costela e da coluna vertebral

    impedir que o raio-x capte mais tecido mole (livre da massa ssea), assim a

  • 46

    estimativa da composio do trax tende a ser imprecisa.

    Similarmente, no brao, onde o osso participa por uma alta proporo da

    massa magra total, o erro no tecido mole medido relativamente alto. A cabea

    tambm uma regio na qual no existe virtualmente nenhum tecido livre do osso

    visvel para DEXA. A medida do tecido mole na cabea relativamente pequena,

    assim o erro relativamente grande (ROUBENOFF et al, 1993). Ao avaliar a

    obesidade por esse mtodo, o corpo do indivduo dever se enquadrar nas

    seguintes delimitaes: (Figura 4.7) a altura no mximo entre 193-197 cm, largura

    58-65 cm e peso 114-159 kg (BROWNBILL & ILICH, 2005).

    Figura 4.7. Raio x (DEXA)

    Fonte: HES, 2006.

    A partir do DEXA podem ser feitas as seguintes medies: peso da massa

    ssea; peso da massa magra; peso da gordura; todas as medidas dos itens

    anteriores, divididos em membros inferiores e superiores e cabea.

    Recomenda-se para obteno do peso que seja feita com o mnimo de

    roupas possvel, sem sapatos e aps o esvaziamento vesical. A altura deve ser obtida com o paciente em p, descalo, encostando a nuca,

    ndegas e calcanhares em uma barra (ou parede) vertical fixa.

    4.9.4 Medidas antropomtricas

    A antropometria estuda e avalia as medidas de tamanho, peso e propores

  • 47

    do corpo humano, sendo freqentemente utilizadas as seguintes medidas:

    peso, altura, dimetros e comprimentos sseos, espessuras das dobras cutneas e

    alguns ndices que avaliam o risco de desenvolver doenas, dentre eles: IMC

    (ndice de massa corporal), CC (circunferncia da cintura), RCQ (relao da cintura-

    quadril).

    4.9.4.1 Altura

    Altura ou estatura pode ser determinada em indivduos acima de dois anos

    de idade, ou em indivduos que consigam manter-se em p. Geralmente, obtida a

    partir de fitas mtricas, inextensveis e inelsticas, ou ainda com o auxlio de

    estadimetros ou antropmetros apropriados. Na presena de curvaturas anormais

    de coluna, principalmente nos idosos recomenda-se que a altura seja a referida pelo

    indivduo em perodo posterior curvatura da coluna (MARCHINI et al, 1992).

    4.9.4.2 Peso

    O peso uma das aferies mais importantes ao se avaliar o estado

    nutricional. Pode ser avaliado em balanas digitais ou nas chamadas balanas de

    mola. O avaliado deve estar em p, de costas para a escala da balana, com

    afastamento lateral dos ps, estando a plataforma entre os mesmos. Em seguida

    coloca-se o indivduo sobre e no centro da plataforma, na posio antmica com o

    peso do corpo igualmente distribudo entre ambos os ps. O avaliado deve usar o

    mnimo de roupas possvel, a medida registrada com uma aproximao de 100 g

    (McARDLE et al, 1992).

    4.9.4.3 ndice de Massa Corporal

    A avaliao do estado nutricional de adultos era tradicionalmente feita

    atravs do conceito de peso ideal, obtido pela comparao da massa corporal em

    funo da estatura (peso/altura) com um padro antropomtrico, geralmente, a

    partir de dados de companhias de seguros. Ento, estabelecido que se a massa

    corporal estivesse acima de 20% do padro, dizia-se que a pessoa era obesa.

    Existe um consenso sobre a inadequao da utilizao de padro universal para

    adultos, uma vez que ocorre uma grande variao da estatura mdia das

    populaes adultas no mundo (ANJOS, 1992).

  • 48

    Teoricamente, o indicador para classificar a obesidade no deveria se

    correlacionar com a estatura, mas com a massa corporal e outras medidas de

    gordura corporal. Tal indicador deve ser independente da estatura, uma vez que um

    indivduo mais alto ter maior massa corporal, decorrente de uma maior quantidade

    do peso da massa magra (ossos, msculos e outras) e no necessariamente do

    peso da gordura (ANJOS, 1992). Existem vrias relaes propostas entre peso e a

    altura, no entanto, o IMC o que apresenta fcil manuseio.

    Em estudos populacionais, o IMC tem a vantagem de ser prtico e de fcil

    utilizao, bem como, nas aes de promoo da sade, uma vez que pode servir

    para identificar nveis de interveno na populao (OLINTO et al, 2006). Os limites

    de corte de IMC so descritos na Tabela 4.2.

    Tabela 4.2 - Classificao do ndice de Massa Corporal

    Classificao IMC (kg/m2 ) Risco

    Baixo peso

    Peso normal

    Sobrepeso

    Pr-obeso

    Obeso I

    Obeso II

    Obeso III

    < 18,5

    18,5 a 24,9

    25

    25,0 a 29,9

    30,0 a 34,9

    35,0 a 39,9

    40,0

    Baixo

    Mdio

    -

    Aumentado

    Moderado

    Grave

    Muito Grave

    Fonte: WHO,1995.

    No entanto, importante ressaltar que as diferenas regionais podem

    solicitar outros limites de cortes, por exemplo; ao analisar o IMC na populao

    asitica, especificamente, em sujeitos que viviam em Singapura em um total de

    96,7% de chineses, o limite de corte para classificao da obesidade na faixa etria

    entre 30 e 70 anos, para homens e mulheres era 27 kg/m e 25 kg/m,

    respectivamente (GOH et al, 2004).

    4.9.4.4 Relao da Cintura-Quadril

    A Relao da Cintura-Quadril uma que equao divide a circunferncia do

    abdmen (cm) pela circunferncia do quadril (cm) e est fortemente associada com

  • 49

    a gordura visceral. Os valores de RCQ que ultrapassem 0,94 cm para

    homens e 0,82 cm para mulheres esto na categoria de alto risco para desenvolver

    doenas cardiovasculares. A medida da circunferncia da cintura deve ser feita no

    ponto mais estreito do tronco e a circunferncia do quadril no nvel da extenso

    mxima dos glteos (OLINTO et al, 2006).

    4.9.4.5 Circunferncia da Cintura

    A circunferncia da c