1. Perioperative Abklärungen kardialer Risikopatienten 2 ...infekt.ch/content/uploads/2015/11/Klinfor15_ws_Praeoperative... · Operation mit hohen Dosen und ohne Titration wird nicht

1. Perioperative Abklärungen

kardialer Risikopatienten

2. medikamentöse Strategien zur

Risikoreduktion

3. perioperatives Management der

Blutverdünner

Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin

Literatur

• European Society of Cardiology

– ESC/ESA Guidelines on noc-cardiac surgery

cardiavascular assessment and managment / 2014

• DGK Pocket Guidelines

– Nichtkardiale chirurgische Eingriffe

• Perioperative Management of Antithrombotic

Therapie

– 9th ed: American College of Chest Physicians / 2012


des

für einen

nicht-herzchirurgischen Eingriff


Welche Patienten mit kardialen Risikofaktoren

müssen vor einer Operation abgeklärt werden ?

Pharmakologische Strategien zur Risikoreduktion

Gerinnungshemmende Medikamente absetzten,

weitergeben oder bridgen?


WELCHE PATIENTEN MIT

KARDIALEN RISIKOFAKTOREN

MÜSSEN VOR EINER OPERATION

ABGEKLÄRT WERDEN?

DER KARDIALE RISIKOPATIENT


• Bis zum Jahr 2020 wird in Europa mit einem

Anstieg der Anzahl operativer Eingriffe um ca.

20 % gerechnet

• Gleichzeitig wird die Gruppe der Patienten mit

sehr hohem kardialen Risiko zunehmen


• Gesamtkomplikationsrate ungefähr 7 bis 11 %

bei nicht kardialen Eingriffen

• Letalitätsrate 0,7 bis 0,9 %

• 42 % durch kardiale Ereignisse verursacht



Hüft TP links

• Status nach Myokardinfarkt mit PTCA

und Stentimplantation 2013

• Arterielle Hypertonie

• Status nach Hüft-TP vor 5 Jahren

• Concor 5 mg 1-0-0

• Atorvastatin 20 mg 0-0-1

• Zestoretic mite 1-0-0

• Aspirin 100 mg 1-0-0

• Seresta 15 mg 0-0-0-1


82-jährige Patientin

Ablatio mammae und Axilladissektion re


Ablatio mammae und Axilladisektion re

• Koronare und hypertensive

Herzkrankheit – Status nach MI vor 15 Jahren

– Dekompensierte HI 2012 • Echo 2012 Hypertropher linker Ventrikel mit

eingeschränkter EF (40 %), Hypokinesie inferior,

diastolische Dysfunktion leicht eingeschränkt, Klappen

unauffällig bis auf leichte Mitralinsuffizienz

– RF: Hypercholesterinämie, Hypertonie

• Niereninsuffizienz – GFR 60 ml/min 2012

• Hypothyreose substituiert

• St. n. Rückenoperation 1999

• Crestor 10 mg 0-0-1

• Co-Lisiopril Mepha



• Aspirin Cardio 1-0-1

• Euthyrox 0,05 mg 1-0-0

• Dafalgan 1g 1-1-1-1


Die Wahrscheinlichkeit

eines

• Vom präoperativen

klinischen Zustand des

Patienten

• Begleiterkrankungen

• Dringlichkeit, Art, Grösse

und Dauer des Eingriffes

Erwiesene oder asymptomatische

koronare Herzkrankheit

Eingeschränkte linksventrikuläre

Pumpfunktion

Herzklappenerkrankung

Herzrhythmusstörung


Patient in einen

bringen


Risikoabschätzung

• adäquate medikamentöse Therapie einzuleiten

und/oder fortzusetzen

• wenn nötig eine koronare Intervention

durchzuführen

• spezifische chirurgische und anästhesiologische

Techniken anzuwenden


Faktoren, die für die Entscheidung

einer weiteren präoperativen

kardialen Abklärung

wichtig sind?



• Dringlichkeit der Operation abschätzen

Bei dringenden Eingriffen kann keine oder nur

eine begrenzte kardiale Evaluation erfolgen


Ist der Patient in einem

kardialen instabilen

Zustand?

Falls ja, müssen die

Patienten vorhergehend

kardial abgeklärt werden.

Falls Nein, dann




Das Risiko des Eingriffs

bezüglich

kardialer Komplikationen

bestimmen.

Die chirurgische Risikobewertung ist eine

Abschätzung des Risikos für kardiovaskulären

Tod oder Herzinfarkt binnen 30 Tagen nach

dem Eingriff, wobei nur die konkrete

chirurgische Intervention, nicht aber die

Komorbidität des Patienten berücksichtigt

wird


Operationsrisiko

notwendig

Operationsrisiko

Weiter mit



Wie ist die funktionelle

Leistungskapazität des

Patienten?

Ist der Patient > oder

gleich 4 MET belastbar?

4 MET = der Patient ist in

der Lage

zwei Etagen Treppen zu

steigen oder über eine

kurze Distanz zu laufen


≥ 4 MET belastbar

notwendig

unabhängig von der

Grösse des Eingriffe und

dem Vorhandensein von

Risikofaktoren

≤ 4 MET belastbar

Weiter mit



Sind Risikofaktoren

vorhanden?


Keine Risikofaktoren

Keine weiteren

Abklärungen notwendig

Auch wenn nicht 4 MET

belastbar

Risikofaktoren vorhanden

Weiter mit Schritt 6



• Risiko des Eingriffs

und

• Anzahl Risikofaktoren bestimmen ?


Eingriff Risiko

≤ 2 Risikofaktoren

vorhanden und kein

Diabetes mellitus

Ohne weitere

Abklärungen operabel,

weitere Abklärungen

können in Erwägung

gezogen werden

≥ 3 Risikofaktoren und

/ oder Diabetes

mellitus

Weitere Abklärungen

mittels Stresstests

empfohlen



Eingriff mit Risiko

• Nichtinvasive

Abklärungen

• Einleiten einer

medikamentösen

Therapie

• Invasive Therapie



Kompliziert ????


brauchen Patienten:

einen Eingriff mit

Nein - ganz einfach

•



< 4 MET belastbar

Eingriff Risiko

Risikofaktoren vorhanden


Eingriff Risiko

≥ 3 Risikofaktoren und /

oder Diabetes mellitus




Hüft TP links

• Status nach Myokardinfarkt mit PTCA

und Stentimplantation 2013

• Arterielle Hypertonie

• Status nach Hüft-TP vor 5 Jahren



• Zestoretic mite 1-0-0

• Aspirin 100 mg 1-0-0

• Seresta 15 mg 0-0-0-1


Was müssen wir wissen??

• Patient aktuell

kompensiert?

• Risiko des Eingriffs?

• wie belastbar?

• Risikofaktoren?

• keine AP, Dyspnoe

NYHA II, normales

EKG bis auf Q-inferior

• mittleres Risiko

• Seit einem halben

Jahr schmerzbedingt

< 4 MET belastbar

• KHK, Labor soweit

unauffällig


1 klinischer Risikofaktor


Ablatio mammae und Axilladisektion re 82-jährige Patientin

• Koronare und hypertensive

Herzkrankheit – Status nach MI vor 15 Jahren

– Dekompensierte HI 2012 • Echo 2012 Hypertropher linker Ventrikel mit

eingeschränkter EF (40 %), Hypokinesie inferior,

diastolische Dysfunktion leicht eingeschränkt, Klappen

unauffällig bis auf leichte Mitralinsuffizienz

– RF: Hypercholesterinämie, Hypertonie

• Niereninsuffizienz – GFR 60 ml/min 2012

• CVI vor 10 Jahren, keine Residuen

• Hypothyreose substituiert

• St. n. Rückenoperation 1999

• Crestor 10 mg 0-0-1

• Co-Lisiopril Mepha



• Aspirin Cardio 1-0-1

• Euthyrox 0,05 mg 1-0-0

• Dafalgan 1g 2-2-2-2


Was müssen wir wissen??

• Patient aktuell

kompensiert?

• Risiko des Eingriffs?

• wie belastbar?

• Risikofaktoren?

• keine AP, Dyspnoe

beim schnelleren

Laufen in der Ebene,

• niedriges Risiko

• < 4 MET belastbar

• KHK, HI, NI, CVI


Risikofaktoren 4

spielen keine Rolle, da

Risiko des Eingriff niedrig


STRATEGIEN ZUR

RISIKOREDUKTION

PHARMAKOLOGISCH



MASSENHAFT STUDIEN, META-ANALYSEN

KONTROVERSEN


• POISE-Studie 2008

Myokardinfarkt

Mortalität

Schlaganfall

• Metoprolol

• 2-4 h vor Operation / hohe

Dosen

WCHTIGE STUDIEN

• Mangano (NEJM 1996)

Myokardinfarkt

Mortalität

• Atenolol

• Unmittelbar präop

Hypotonie


Ziel Beta-Blocker Therapie perioperativ

Senkung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs

durch

Abnahme der Herzfrequenz

Abnahme der Wandspannung


Unterschiedliche Wirkung der

Beta-Blocker ??

• Unterschiedliche Patientencharakteristika

• Unterschiedliche Eingriffe

• Unterschiedliche Beta-Blocker

• Art und Weise der Beta-Blockade

– Beginn

– Dauer

– Dosis

– Titration

Hohe Dosen

Keine Titration

Hypotension

Bradykardie

Mortalität

Schlaganfall



Class I Empfehlung

• Patienten, die bereits unter Beta-Blocker-

Therapie sind, ist es empfehlenswert diese

Medikation perioperativ weiterzuführen


Class III Empfehlung

• Beginn einer Beta-Blocker Therapie vor der

Operation mit hohen Dosen und ohne Titration

wird nicht empfohlen

• Beginn einer Beta-Blocker Therapie vor der

Operation bei Patienten, die sich einem Eingriff

mit niedrigem Risiko unterziehen, wird nicht

empfohlen


Class IIb Empfehlung

• Beginn einer Beta-Blocker Therapie vor einer

Operation kann bei Patienten, die sich einem

Hochrisiko-Eingriff und die ≥ 2 klinische

Risikofaktoren haben, in Betracht gezogen

werden.


Beginn Beta-Blocker vor einer Operation

• die Behandlung sollte am besten zwischen 30

bis spätestens 2 Tage vor der Operation

begonnen werden

• mit einer niedrigen Dosis starten und

postoperativ fortsetzen (eintitrieren)

• Ziel: Herzfrequenz 60-70/min, systol.Blutdruck

> 100 mmHg



• Beginn einer Therapie mit Beta-Blocker vor

einer Operation kann bei Patienten mit

bekannter Koronarer Herzkrankheit oder

Myokardischämie in Betracht gezogen werden


IIb Empfehlung

• Wird eine Beta-Blocker Therapie vor einem

nicht kardialen Eingriff begonnen, so kann als

First-line Betablocker Atenolol oder Bisoprolol

in Betracht gezogen werden


Zusammengefasst

• Bereits etablierte Therapie weiter

• Kein Neubeginn bei Eingriff mit niedrigem

Risiko

• Wenn vor der Operation Beginn mit Beta-

Blocker, dann nicht kurz vor der Operation,

nicht hochdosiert und langsame Eintitration



Nicht koronare

Artherosklerose

Artherosklerose der

Carotis

periphere Gefässe

Aorta

Nierengefässe

Patienten mit einer

nichtkoronaren Atherosklerose

sollten eine

Statintherapie

als Sekundärprävention

erhalten

Unabhängig von einem Eingriff


Statine

• koronare Plaquestabilisierung

• Diese so genannten nicht-Lipid- oder

pleiotropen Effekte können eine Plaqueruptur

mit der Folge eines Myokardinfarktes in der

perioperativen Phase vermeiden

• Das Absetzen von Statinen kann einen Rebound-

Effekt verursachen



Class I Empfehlung

Die perioperative Fortsetzung einer Statin-

therapie wird empfohlen, wobei Statine mit

langer Halbwertszeit oder Retard-Präparate

bevorzugt werden


Class IIa Empfehlung

• Die präoperative Einleitung einer Statintherapie

soll bei Patienten, die sich einer Gefäß-

operation unterziehen, erwogen werden,

idealerweise spätestens 2 Wochen vor der

Operation


Bei Patienten, die sich einer nicht-Gefäß-

Operation unterziehen, gibt es keine Daten die

eine präoperative Statintherapie stützen, sofern

keine weitere Indikation besteht


Zusammengefasst

Statine immer gut !!!!!!


GERINNUNGSHEMMENDE

MEDIKAMENTE ABSETZTEN,

WEITERGEBEN ODER BRIDGEN?


Aspirin Cardio

Duale Plättchenhemmung nach Stentimplantation

NOAC

Vitamin-K-Antagonisten


Fall I

Unser Patient mit geplanter Hüft-TP

• Koronare Herzkrankheit • MI mit PTCA und Stentimplantation 2013

Aspirin weiter ?

Aspirin absetzen ?

Aspirin stopp und Bridgen mit LMWH ?


Fall III / 65-jähriger Patient

Geplante Hüft-TP re bei pathologischer Fraktur

– Metastasierendes Prostata-Carcinom ED

– Status nach Lungenembolie vor 6 Monaten

• Xarelto 20 mg 1-0-0

Xarelto weiter?

Xarelto stopp und Bridgen mit LMWH?

Xarelto stopp und Bridgen mit unfraktioniertem

Heparin?


Fall IV /66-jährige Patientin

Laparoskopische Hysterektomie und paraaortale

Lymphonodektomie

– Hypertensive Herzkrankheit

• Vorhofflimmern ED 2011

– Therapie mit Marcoumar

– Status nach CVI 2011

• Keine Residuen

– Diabetes mellitus Typ II

• Orale Antidiabetika


Fall IV

Marcoumar stopp 5 Tage vor dem Eingriff

Marcoumar stopp (5 Tage vor Eingriff) und

Bridgen mit LMWH in prophylaktischer Dosis

Marcoumar stopp (5 Tage vor dem Eingriff) und

Bridgen mit LMWH in therapeutischer Dosis)

Marcoumar stopp (5 Tage vor Eingriff) und

Bridgen mit unfraktioniertem Heparin in

therapeutischer Dosierung

Marcoumar weiter in 50 % reduzierter Dosis



Wichtige Studie

Meta-Analyse 2005 / Burger

• 50 000 Patienten

• Risiko für

Blutungskomplikationen

um 50 % erhöht, jedoch

keine schwerwiegenden

Blutungen

• 3-fach erhöhtes Risiko

für grössere kardiale

Ereignisse nach Absetzen

von Aspirin

Poise-2-Studie / Devereaux

• 10 000 Patienten

• Patienten unter Aspirin

führte zu keiner

Reduktion von Tod und

Myokardinfarkt bis 30

Tage nach der OP

• Grössere Blutungen war

in der Aspirin-Gruppe zu

verzeichnen

• Nur 23 % hatten eine

koronare Herzkrankheit Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin



Blutungsrisiko

Aspirin

weiter

Aspirin stopp

5 d vor OP

Risiko

mittel


Eingriff

verschieben



• Die Fortführung einer vorbestehenden ASS-

Therapie in der perioperativen Phase kann

erwogen werden und sollte auf einer

des perioperativen

Blutungsrisiko gegenüber dem Risiko

thrombotischer Komplikationen basieren.



• Das Absetzen einer vorbestehenden ASS-

Therapie sollte bei Patienten erwogen werden,

deren Hämostase während der Operation

schwer zu steuern sein wird.


Was sollte man unbedingt beachten!!!

• Falls keine Indikation für Aspirin besteht

mindestens 5 Tage vor der Operation absetzen

• Aspirin bei Eingriffen mit lebensbedrohlichen

Blutungen wie Eingriffe an der Wirbelsäule,

Gehirn, Leber und gewisse Eingriffe am Auge

(Augenlid) 5 Tage vor der Operation absetzen

• Aspirin perioperativ fortsetzen bei niedrigem

bis mittlerem Blutungsrisiko und guter

Indikation für Aspirin (koronare Herzkrankheit,

cerebrovaskuläre Erkrankung und pAVK)


Fall I

• Unser Patient mit geplanter Hüft-TP

– Koronare Herzkrankheit

• MI mit PTCA und Stentimplantation 2013

• Aspirin weiter ?

• Aspirin absetzen ?

• Aspirin stopp und Bridgen mit LMWH ?


Stent > 12 Monate

Blutungsrisiko

mittel


Nach Stentimplantation


Duale Plättchenhemmung

• 5-25 % der Patienten benötigen innerhalb von

5 Jahren nach Stentimplantation einen nicht

kardialen Eingriff

• Die Prognose einer Stent-Thrombose ist

schlechter als für eine de-novo-Thrombose

• Frühes Absetzen der dualen Plättchenhemmung

ist der stärkste Prädiktor für eine Stent-

Thrombose


Drug-eluting stents

• Einführung 2002 in Europa – Effektiv in der Verhinderung von in-Stent-Re-Stenosen

– jedoch länger duale Plättchenhemmung notwendig

• 1. Generation DES:12 Monate DAPT

• 2.und 3. Generation: 6 Monate DAPT – Optimize-Studie (2013): 3 versus 12 Monate DAPT gleiches outcome

– DAPT-Studie: 3 Jahre versus 1 Jahr weniger ischämische Ereignisse,

jedoch auf Kosten vermehrter Blutungen

– Optidual- Studie (2015): 4 Jahre versus 1 Jahr, weniger ischämische

Ereignisse, jedoch nicht signifikant, Blutungen waren nicht vermehrt

• PCI und Stent nach ACS: 12 Monate DAPT /

unabhängig des Stent-Typs



P2Y12-Rezeptorantgonisten

Efient Brilique


Prasugrel / Ticagrelor

im Vergleich zu Clopidrogel

• Wirken stärker und schneller

• Rate der Non-Responder deutlich geringer

• Ischämische Ereignisse nach ACS

• Blutungen

– Prasugrel statistisch signifikant

– Ticagrelor tendenziell


Prasugrel = Efient

• Zulassung in der CH 2009

• Irreversible Bindung

• insbesondere Diabetiker profitierten

• Kontraindikationen

– TIA und Stroke

– Alter > 75

– Körpergewicht < 60 kg


Ticagrelor = Brilique

• Zulassung in der CH 2011

• Reversible Bindung

• Einnahme zweimal am Tag

• Kontraindikationen

– Hämorrhagischer Insult

• Nebenwirkung relativ häufig Dyspnoe

– Häufig vorübergehend



Class I Empfehlung

• Die Fortsetzung der ASS-Therapie für

4 Wochen nach BMS-Implantation bzw.

3-12 Monate nach DES-Implantation wird

empfohlen, sofern kein unvertretbar hohes

Risiko für lebensbedrohliche chirurgische

Blutungen unter ASS besteht.

Wenn immer möglich, sollte der Eingriff ohne Absetzen von Aspirin durchgeführt werden



• Die Fortsetzung der P2Y12-Hemmer-Therapie für

4 Wochen nach BMS-Implantation bzw.

3-12 Monate nach DES-Implantation sollte

erwogen werden, sofern unter dem Medikament

kein unvertretbar hohes Risiko für lebensbe-

drohliche chirurgische Blutungen besteht.



Es sollte erwogen werden,

nichtkardiale chirurgische Eingriffe bei Patienten

mit kürzlich implantierten BMS frühestens

4 Wochen bzw. nach der

Intervention vorzunehmen.*

* Aspirin perioperativ weiterführen



Es sollte erwogen werden,

nichtkardiale chirurgische Eingriffe bei Patienten

mit kürzlich implantierten DES nicht früher als

12 Monate nach der Intervention vorzunehmen.

Diese Verzögerung kann bei DES der neuen

Generation auf reduziert werden.*

* Aspirin perioperativ weitergeben


Was sollte man unbedingt beachten

Richtlinien Kantonsspital St. Gallen

• Nicht dringliche Operation verschieben

– Status nach ACS 12 Monate

– Status nach BMS 1 Monat

– Status nach DES 6-12 Monate

• Bei mittlerem bis hohem Blutungsrisiko

Prasugrel 10 d, Clopidrogel und Ticagrelor 7d

vor Operation stoppen

• Aspirin perioperativ weitergeben


Was sollte man unbedingt beachten

Richtlininen Kantonsspital St. Gallen

• interdisziplinäre Besprechung mit Operateur,

Kardiologe und Anästhesist

• bei semidringlichen Eingriffen minimale duale

Plättchenhemmung

– BMS 1 Monat

– DES (neue Generation) 3-6 Monate

• Bei dringlichen Operationen unter DAPT, falls

vom Blutungsrisiko vertretbar

– Falls nicht möglich erst nach 30 Tagen oder

– Bridging mit GPIIbIIIa-Antagonisten (Tirofiban =

Aggrastat, Eptifibatid) Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin

Risiko

Stent-

thrombose

Risiko

Blutung




SGAR


Fall II

• Patient mit geplanter Hüft-TP

– Koronare Herzkrankheit

• Status nach MI und PTCA mit DES vor 3 Monaten

• Unter dualer Plättchenhemmung mit Aspirin und Brilique

Aspirin und Brilique stoppen ??

Beides weiter geben ??

Brilique stopp und Aspirin weiter ??

Bridgen mit LMWH ??


Eingriff verschieben

6 bis 12 Monate

Besprechen mit Kardiologie



NOAC

Direkte

Thrombininhibitoren

• Dabigatran (Pradaxa)

– !!! 80 % renale Elimination

Direkte

Faktor X-Inhibitoren

• Rivaroxaban (Xarelto)

• Apixaban (Eliquis)

• Edoxaban (Lixiana)



• Kein aufgrund der kurzen Halbwertszeit

• Bei normalem Blutungsrisiko sollen die NOAC 2-3

Mal ihre Halbwertszeit und bei hohem Blutungs-

risiko 4-5 mal ihre Halbwertszeit vor der

Operation gestoppt werden

• Bei einer reduzierte Nierenfunktion und / oder

einem erhöhten Blutungsrisiko sollen die NOACs

früher gestoppt werden

• Bei Dabigatran soll man abhängig von der

individuellen Nierenfunktion die NOACs stoppen

• Die Wiederaufnahme der Therapie mit NOACs

soll nach 1-2d (in gewissen Fällen nach 3-5)d

abhängig von der Blutungstendenz) Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin

Empfehlung / Literatur NOAC

• SGAR

– Anästhesie

•Medikamente


Dosierung Rivaroxaban


Dosierung Dabigatran


SGAR



Blutungsrisiko Nierenfunktion

Dosis


Nierenfunktion

Dosis


SGAR


Fall III / 65-jähriger Patient

Geplante Hüft-TP re bei pathologischer Fraktur

– Metastasierendes Prostata-Carcinom ED

– Status nach Lungenembolie vor 6 Monaten

• Xarelto 20 mg 1-0-0

Xarelto weiter

Xarelto stopp und Bridgen mit LMWH

Xarelto stopp


Risiko

Thrombo-

embolie

Risiko

Blutung

TE vor 6 Monaten

Orthopädie Hüft

mittleres Risiko

Tumor !!!


Nierenfunktion

Dosis




• Patienten mit hohem Risiko für Thrombo-

embolien (TE) sollten mit unfraktioniertem

Heparin (UFH) oder mit niedrig molekularem

Heparin (LMWH) in therapeutischer Dosierung

gebridget werden

• Patienten mit einem hohen Risiko für TE

sollten LMWH in einer gewichtsadaptierten

Dosis, zweimal pro Tag subkutan erhalten,

Patienten mit einem niedrigen Risiko

prophylaktische Dosen einmal pro Tag


Beispiele für TE

• Vorhofflimmern mit einem CHAD2DS2VASc

Herzklappen, kürzlich inserierte

biologische Herzklappen

• Kürzliche vor < 3 Monaten

• Kürzliche vor < 3 Monaten


• Operationen mit hohem Blutungsrisiko, sind

solche bei denen keine Kompression appliziert

werden kann. Bei diesen sollte man die VKA

absetzen und ein Bridging durchführen

• Operationen mit niedrigem Blutungsrisiko wie

Kataraktoperationen und kleiner Eingriffe an

der Haut können ohne Änderung der Therapie

mit VKA durchgeführt werden


Durchführung des Bridging

• Die Therapie mit VKA sollte 3-5 Tage vor der

Operation gestoppt werden, mit täglicher Messung

der INR bis der INR ≤ 1,5 ist. Die Therapie mit UFH

oder LMWH kann ein Tag nach dem Absetzen der VKA

begonnen werden – oder später sobald der INR < 2.0

ist

• Die letzte Dosis der LMWH sollte nicht später als

12 Stunden vor der Operation verabreicht werden

• Weitere Anpassung der Dosis ist notwendig bei

Patienten mit moderater bis schwerer Nierenin-

suffizienz

• Ist der INR ≤ 1,5 kann die Operation sicher durch-

geführt werden

LMWH 2x/d 36h

LMWH 1x/d 24h


Nach der Operation

• LMWH oder UFH sollte 1 oder 2 Tage, aber nicht früher

als 12 h, nach der Operation, abhängig von der

Hämostase, in der vorherigen Dosis wieder aufge-

nommen werden

• VKA sollten am 1 oder 2 Tage nach der Operation, bei

adäquater Hämostase mit der Erhaltungsdosis vor der

Operation wieder aufgenommen werden, wobei die

Dosis an den ersten beiden Tagen um 50 % erhöht wird

• LMWH oder UFH sollten bis der INR im therapeutischen

Bereich liegt fortgesetzt werden


Dilemma

Sie geben keine Empfehlung ab, was die

Behandlung der Patienten anbelangt, die kein

hohes oder tiefes Risiko für Thromboembolien

haben


Perioperative Management of

Antithrombotic Therapy

Antithrombotic Therapy and Prevention of

Thrombosis,9th ed: American College of Chest

Physicians Evidence-Based Clinical Practice

Guidelines / 2012


Einteilung nach dem Grund für die

Therapie mit VKA-Therapie

• mechanischer Herzklappe

• Vorhofflimmern

• Venöse Thromboembolie


Einteilung nach dem Grad des Risikos

für Thromboembolien

• Hohes Risiko

• Moderates Risiko

• Niedriges Risiko


American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice

Guidelines


American College of Chest Physicians

Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

2012

• Niedriges Risiko für TE kein Bridgen

• Moderates Risiko für TE individuell

Abschätzen Risiko für TE und Blutungsrisiko der

Operation

• Hohes Risiko für TE Bridgen


Bridge Studie Januar 2015 / Th Orter

• 1800 Patienten, mind. 3 Monate Therapie VKA

• Indikation Vorhofflimmern

• VKA 5 d vor der Operation stopp

• 3 d LMWH (Dalteparin) oder Plazebo

• Outcome: TIA, Stroke, systemische Embolie,

schwere Blutung, bis 30 Tage nach OP

• Kein Signifikanter Unterschied

• Signifikant weniger Blutungen


Also keine Bridging mehr in Zukunft

Vergessen wir die komplizierten

Leitlinien


Bridge Studie

• 60 % der Patienten hatten einen CHADS2-Score

von 1-2

• Nur 25 % hatten einen CHADS2-Score von

3 oder 4

• Keine Patienten mit hohem Risiko für TE

• Keine Patienten mit mechanischen Herzklappen

• Operationen vorwiegend klein, vorallem

ambulante Eingriffe

• Keine grossen Operationen oder

Tumoroperationen Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin

Zukunft

• Patienten mit niedrigem Risiko kein Bridging

• Weitere Studien zur Ermittlung der Patienten

mit mittlerem und hohem Risiko notwendig


Richtlinien im KSSG

• Einteilung nach hohem und nichthohem Risiko

• Hohes Risiko: Bridging mit LMWH, Dosis

gewichtsadaptiert, zweimal pro Tag, Dosis wird

bei NI angepasst

– Patienten mit schwerer NI (GFR < 30 ml/min)

Bridging mit UFH

• Keine Hochrisikosituation: Bridging mit LMWH,

gewichtsadaptiert einmal am Tag (intensivierte

Prophylaxe)

• Operationen mit niedrigem Blutungsrisiko VKA

nicht absetzen Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin

Fall IV /66-jährige Patientin

• Laparoskopische Hysterektomie und paraaortale

Lymphonodektomie

– Hypertensive Herzkrankheit

• Vorhofflimmern ED 2011

– Therapie mit Marcoumar

– Status nach CVI 2011

• Keine Residuen

– Diabetes mellitus Typ II

• Orale Antidiabetika


• Marcoumar stopp 5 Tage vor dem Eingriff

• Marcoumar stopp (5 Tage vor Eingriff) und

Bridgen mit LMWH in prophylaktischer Dosis

• Marcoumar stopp (5 Tage vor dem Eingriff) und

Bridgen mit LMWH in therapeutischer Dosis)


Bridgen mit LMWH in prophylaktischer

Dosierung

• Marcoumar weiter in 50 % reduzierter Dosis



Nein

Nein

Bridgen

LWMH CHA2DS2-VASc-Score = 6

HI = 1P

Art. Hyp. = 1P

Schlaganf. = 2

Alter = 1

Sex = 1

GFR

?

LMWH 2 x 60 mg sc

Stopp 36 h

präoperativ


Fall V / 53 jähriger Patient

• Kniearthroskopie

• Status nach Lungenembolie vor 4 Jahren

– Orale Antikoagulation mit Marcoumar


• Marcoumar weiter, 50 % Dosisreduktion

• Marcoumar unverändert weiter


Bridgen mit LMWH in therapeutischer Dosierung


Bridgen mit LMWH in prophylaktischer

Dosierung

• Marcoumar stopp 5 Tage vor dem Eingriff


Nein

Bridgen mit LMWH

Fall V


Hochrisikosituation Nein

Clexane 80 mg/d sc

Stopp 24h vor OP

GFR eingeschränkt

Stopp 24 vor OP

Intensivierte Prophylaxe




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