1 / 3

Table of Contents

No. Title Page

1 Atopic Dermatitis in Allergy Division Dermato-Venereology Out Patient Clinic Dr.Soetomo General Hospital Surabaya 2006–2007

1 - 10

2 Clinical Manifestation and Species Identification of Oral Candidiasis in HIV/AIDSPatients at Dr. Soetomo General Hospital Surabaya

11 - 16

3 Comparison Modified Kligman and Jessner Peels versus Modified Kligman andGlycolic Acid 20%: Evaluation of the Decreasing MASI Score in EpidermalMelasma Patients

17 - 24

4 The Quality of Life of Acne Vulgaris Patients at Dr. Soetomo Genetal HospitalSurabaya: A Study Using Cardiff Acne Disability Index (CADI)

25 - 33

5 Skin and Mucosal Manifestation of Kawasaki Disease 34 - 39

6 Clinical Manifestation of DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and SystemicSymptom) Syndrome

40 - 44

7 The Role of Condoms in HIV Infection 45 - 48

8 Epidermal Nevus Syndrome: Clinical Manifestation 49 - 54

9 Erythrokeratodermia Variabilis 55 - 63

10 Basal Cell Carsinoma (BCC) Treated with Wide Excision and Advancement Flap 64 - 68

11 Dapsone Syndrome in A Leprosy Patient 69 - 73

12 Piebaldism 74 - 80

13 Blister Beetle Dermatitis 81 - 83

2 / 3

Vol. 22 - No. 1 / 2010-04TOC : 8, and page : 49 - 54

Epidermal Nevus Syndrome: Clinical Manifestation

Sindroma Nevus Epidermal: Manifestasi Klinis

Author :Retno Danarti | arasya@yahoo.com1Bagian/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/RumahSakit Umum Pusat Dr. Sardjito YogyakartaSuswardana | -Rumkital Marinir Cilandak, JakartaSunardi Radiono | -Bagian/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/RumahSakit Umum Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta

Abstract

Latar Belakang: Sindroma nevus epidermal bukanlah suatu entitas klinis, karena pada saat ini terdapat beberapasindroma nevus epidermal yang dapat dibedakan baik secara klinis dan kriteria genetis. Selain itu masih banyak kasuskelainan bawaan yang kompleks yang berkaitan dengan nevus epidermal yang masih belum dapat dikelompokkan kedalam sindroma nevus epidermal yang telah ada. Tujuan: ditulisnya telaah kepustakaan ini adalah untuk mengulassindroma nevus epidermal dengan membedakan karakterisasinya secara klinis yaitu tipe nevus, pola distribusi nevus,spektrum anomali yang menyertai ataupun kriteria genetis. Telaah kepustakaan: Pada telaah pustaka ini diulas tentang 8sindroma nevus epidermal yang ada saat ini, dan dibagi ke dalam tipe true nevi epidermal dan nevi epidermal organoid.True nevi epidermal meliputi sindroma Proteus dan sindroma CHILD, sedangkan nevi epidermal organoid meliputisindroma Schimmelpenning (sindroma nevus sebaseus), phacomatosis pigmentokeratotika, sindroma nevuskomedonikus, sindroma nevus Becker, sindroma nevus Angora hair, dan sindroma Gobello. Kesimpulan: Tidak adaentitas klinis yang disebut sebagai “sindroma nevus epidermal”, namun terdapat berbagai macam sindromanevus epidermal yang dapat dibedakan baik dari tipe nevus, pola distribusi nevus, spektrum anomali yang menyertaimaupun dari kelainan genetik yang mendasari. Diagnosis tepat adalah sangat penting untuk mengetahui anomali yangberkaitan dan terapi serta konseling genetik.

Keyword : epidermal, nevus, epidermal, nevus, syndrome, ,

Daftar Pustaka :1. Danarti R, König A, Salhi A, Bittar M, Happle R., (2004). Becker's nevus syndrome revisited. - : J Am AcadDermatol

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

3 / 3

��

Pengarang Utama 2 SKP. Pengarang Pembantu 1 SKP(SK PB IDI No. 318/PB/A.7/06/1990)

Sindroma Nevus Epidermal: Manifestasi Klinis

(Epidermal Nevus Syndrome: Clinical Manifestation)

Retno Danarti1, Suswardana2, Sunardi Radiono11Bagian/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan KelaminFakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta2Rumkital Marinir Cilandak, Jakarta

ABSTRAKLatar Belakang: Sindroma nevus epidermal bukanlah suatu entitas klinis, karena pada saat ini terdapat beberapa sindroma nevus epidermal yang dapat dibedakan baik secara klinis dan kriteria genetis. Selain itu masih banyak kasus kelainan bawaan yang kompleks yang berkaitan dengan nevus epidermal yang masih belum dapat dikelompokkan ke dalam sindroma nevus epidermal yang telah ada. Tujuan: ditulisnya telaah kepustakaan ini adalah untuk mengulas sindroma nevus epidermal dengan membedakan karakterisasinya secara klinis yaitu tipe nevus, pola distribusi nevus, spektrum anomali yang menyertai ataupun kriteria genetis. Telaah kepustakaan: Pada telaah pustaka ini diulas tentang 8 sindroma nevus epidermal yang ada saat ini, dan dibagi ke dalam tipe true nevi epidermal dan nevi epidermal organoid. True nevi epidermal meliputi sindroma Proteus dan sindroma CHILD, sedangkan nevi epidermal organoid meliputi sindroma Schimmelpenning (sindroma nevus sebaseus), phacomatosis pigmentokeratotika, sindroma nevus komedonikus, sindroma nevus Becker, sindroma nevus Angora hair, dan sindroma Gobello. Kesimpulan: Tidak ada entitas klinis yang disebut sebagai “sindroma nevus epidermal”, namun terdapat berbagai macam sindroma nevus epidermal yang dapat dibedakan baik dari tipe nevus, pola distribusi nevus, spektrum anomali yang menyertai maupun dari kelainan genetik yang mendasari. Diagnosis tepat adalah sangat penting untuk mengetahui anomali yang berkaitan dan terapi serta konseling genetik.

Kata kunci: nevus epidermal, sindroma nevus epidermal

ABSTRACTBackground: The concept of epidermal nevus syndrome as one clinical entity seem does not entirely true as at least nine variance of epidermal nevus syndromes can be distinguished based on their clinical and genetical criterias. There are probably still remain some cases of complex birth defects associated with epidermal nevi that cannot be assigned to any of the established epidermal nevus syndromes. Purpose: This paper shows those eight variance and suggests attributes of their characterization. Review: This literature review tries to categorize 8 of current existing epidermal nevi syndrome into 2 types namely true epidermal nevi and organoid epidermal nevi. True epidermal nevi consists of Proteus syndrome and CHILD syndrome, whereas organoid epidermal nevi points to Schimmelpenning syndrome (nevus sebaceus syndrome), phacomatosis pigmentokeratotika, nevus comedonicus syndrome, Becker nevus syndrome, Angora hair nevus syndrome, and Gobello syndrome. Conclusion: No clinical entity that can be called as "epidermal nevus syndrome" as there are various epidermal nevus that can be characterized by their type of nevus, distribution pattern, as well as their genetic criteria. Correct diagnoses is vital to understand the anomaly associated, the therapeutic, and genetical counselling needed.

Key words: epidermal nevus, epidermal nevus syndrome

Alamat korespondensi: Retno Dunarti, e-mail: arasya@yahoo.com

PENDAHULUAN

Sindroma nevus epidermal bukanlah suatu entitas klinis, karena pada saat ini terdapat beberapa sindroma nevus epidermal yang dapat dibedakan baik secara klinis dan kriteria genetis. Selain itu masih banyak kasus kelainan bawaan yang kompleks yang berkaitan dengan nevus epidermal yang masih belum dapat dikelompokkan ke dalam sindroma nevus epidermal yang telah ada.

TELAAH KEPUSTAKAAN

Di masa lalu banyak spesialis kulit menganggap bahwa sindroma nevus epidermal adalah suatu entitas klinis.1,2 Publikasi-publikasi yang ada ternyata menunjukkan bahwa terdapat berbagai macam sindroma nevus epidermal yang dapat dibedakan secara klinis, histopatologis, dan kriteria genetis.3

Tinjauan kepustakaan ini membahas 8 sindroma nevus epidermal yang ada saat ini, dan dibagi ke dalam

�0

Berkala Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin Vol. 22 No. 1 April 2010

tipe true nevi epidermal dan nevi epidermal organoid. True nevi epidermal meliputi sindroma Proteus dan sindroma CHILD, sedangkan nevi epidermal organoid meliputi sindroma Schimmelpenning (sindroma nevus sebaseus), phakomatosis pigmentokeratotika, sindroma nevus komedonikus, sindroma nevus Becker, sindroma nevus Angora hair, dan sindroma

Tabel 1. Delapan macam sindroma epidermal nevus (modifikasi dari Happle)

Sindroma Tipe nevusPola distribusi

nevusSpektrum anomali

yang menyertai

Kemung- kinan regresi

spontan

Kriteria genetis

Proteus Nevus epidermal soft, datar, nonor- ganoid

Garis Blaschko Gigantisme ekstremitas, hyperplasia skeletal fokal, hamartoma subkutaneus

Tidak Lethal gene surviving by mosaicism

CHILD Nevus CHILD Pola lateralisasi dan garis Blaschko

Hipoplasia atau aplasia ekstremitas, anomali pada serebral, jantung, atau ginjal

Ya Mutasi pada gen NSDHL pada kromosom Xq28

Schimmel- penning

Nevus sebaseus Garis Blaschko Retardasi mental, kejang, koloboma, lipodermoid konjunktiva

Tidak Lethal gene surviving by mosaicism

Phako- matosis pigmento- keratotika

Nevus sebaseus dan speckled lentiginous nevus (nevus spilus)

Garis Blaschko (nevus sebaseus) dan checker- board pattern (nevus spilus)

Abnormalitas neurologis, segmental disestesia, dan segmental hiperhidrosis

Tidak Sporadik

Nevus komedo- nikus

Nevus komedo- nikus

Garis Blaschko Kista sebaseus, katarak, defek skeletal, abnormalitas EEG

Tidak Sporadik

Nevus Becker

Nevus Becker Checkerboard pattern

Anomali musculoskeletal dan anomali kutaneus lain

Tidak (warna mungkin dapat memudar seiring waktu)

Paradominant inheritance

Nevus Angora hair

Nevus epidermal organoid

Garis Blaschko Kelainan neurologis, oftalmologi, makrosefalus, skoliosis, hemiparesis spastik, disdiadokokinesis, displasia fasial

Tidak (?) Sporadik

Gobello streaks hiper- keratosis nonepi- dermolitik dengan hipertrikosis dan keratosis folikuler

Garis Blaschko hemihipoplasia ekstremitas, brachydactyly, clinodactyly, dan onikodistrofi

Tidak (?) Sporadik

(Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan no. 3)

Gobello. Kriteria yang membedakan sindroma nevus epidermal tersebut di atas, meliputi tipe nevus, pola distribusi nevus, spektrum anomali yang menyertai, kemungkinan regresi spontan serta kriteria genetis dapat dilihat pada tabel 1.

Di masa yang akan datang masih dimungkinkan bertambahnya jumlah sindroma nevus epidermal.

Telaah Kepustakaan Sindroma Nevus Epidermal: Manifestasi Klinis

�1

Sindroma Proteus

Sindroma Proteus merupakan kelainan kompleks berupa pertumbuhan bagian tubuh yang berlebihan, tidak proporsional dan asimetri,4 serta sering disertai nevus epidermal dari jenis nonorganoid, nonepidermolitik, keratinositik, dan mungkin dengan permukaan datar atau papilomatosa.5 Nevus ini biasanya unilateral dan sering terdapat pada leher. Gambaran dermatologis lain meliputi hamartoma subkutan misalnya limfangioma, hemangioma, lipoma, dan fibroma serta gambaran khas hiperplasia serebriformis pada jaringan konektif telapak kaki (“moccasin lesions”).4 (Gambar 1)

Gambaran khas pada sindroma Proteus adalah makrodaktili asimetris, tetapi kadang hiperplasi asimetris ini melibatkan keseluruhan ekstremitas atau bagian lain dari tubuh termasuk kranium.6

Fenotip ini mempunyai gambaran khas adanya nevus CHILD dengan defek ipsilateral pada ekstremitas dan organ dalam (Gambar 2).8 Nevus CHILD adalah nevus epidermal, ikhtiosiformis yang biasanya melibatkan satu sisi tubuh, dengan batas garis tengah yang jelas.9 Pada beberapa pasien terutama yang dengan keterlibatan ringan, nevus CHILD mungkin tersusun pada pola mengikuti garis Blaschko dan kadang terdapat pada lipatan tubuh, suatu fenomena yang disebut ptychotropism.10

Adanya hipoplasia atau aplasia ipsilateral pada ekstremitas adalah gambaran khas pada sindroma ini. Hipoplasia unilateral mungkin melibatkan struktur skeletal lain seperti kalvarium, mandibula, skapula, tulang rusuk, ataupun kolumna vertebralis.

Hipotesis tentang cara pewarisan Sindroma Proteus yang saat ini masih dianggap terbaik adalah somatik mosaik, letal pada kondisi nonmosaik (lethal gene surviving by mosaicism).4,7 Konsep ini menjelaskan bahwa adanya mutasi pada zigot akan menyebabkan kematian embrio pada stadium awal perkembangan. Sel yang mengandung mutasi dapat bertahan hidup hanya pada keadaan mosaik, dengan berada di dekat sel-sel normal (in close proximity with normal cells).

Sindroma CHILD

CHILD merupakan akronim dari congenital hemidysplasia with ichthyosiform nevus and limb defect.

Defek neurologis ipsilateral meliputi hipoplasia pada hemisfer atau nervus kranialis, anomali EEG dan berkurangnya sensasi terhadap sentuhan dan panas. Anomali viseral lain meliputi tidak adanya ginjal ipsilateral, hidroureter dengan hidronefrosis, dan hipoplasia paru-paru.8,11

Kelainan ini disebabkan oleh mutasi pada gen NSDHL pada kromosom Xq28.11,12

Sindroma Schimmel Penning (Sindroma Nevus Sebaseus)

Sindroma ini mempunyai gambaran khas yaitu adanya nevus sebaseus disertai anomali serebral, okuler, dan skeletal.13

Nevus sebaseus selalu mengikuti pola garis Blaschko. Pada pemeriksaan histopatologi ditemukan hiperplasia glandula sebaseus, tetapi harus diingat bahwa sebelum pubertas, diferensiasi organoid

Gambar 1. Sindroma Proteus (courtesy of Department of Dermatovenereology, Faculty of Medicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta)

Gambar 2. Sindroma CHILD ( cou r t e s y o f Department of Dermatovenereology, Faculty of Medicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta)

�2

Berkala Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin Vol. 22 No. 1 April 2010

yang khas (hiperplasi glandula sebaseus) mungkin minimal atau bahkan tidak ada pada nevus yang androgen-dependent ini, serta pada nevus sebaseus yang melibatkan badan atau ekstremitas, sehingga untuk menegakkan diagnosis yang tepat disarankan mengambil biopsi dari lesi pada skalp.3

Manifestasi klinis lain yang berhubungan terdiri atas defek serebral yang menyebabkan retardasi mental, kejang terutama spasme infantile, dan hemiparesis; abnormalitas okuler terutama koloboma palpebra dan khoriostoma epibulbar dan posterior; dan anomali skeletal misalnya deformitas asimetri pada kranium.13

Seperti halnya sindroma Proteus, hipotesis tentang cara pewarisan pada sindroma nevus sebaseus yang saat ini masih dianggap terbaik adalah somatik mosaik, letal pada kondisi nonmosaik (lethal gene surviving by mosaicism).7

Phacomatosis pigmentokeratotika

Phakomatosis pigmentokeratotika mempunyai gambaran khas yaitu terdapatnya nevus sebaseus

bersamaan dengan speckled lentiginous nevus (nevus spilus) (Gambar 3). Fenotip ini dibedakan dari sindroma nevus sebaseus karena spektrum yang berbeda dari defek neurologis yang menyertai.3

Abnormalitas neurologis yang menyertai adalah hemiatrofi dengan kelemahan otot, segmental disestesia, dan segmental hiperhidrosis.14,15 Uniknya abnormalitas ini mempunyai tendensi ipsilateral dengan speckled lentiginous nevus. Kelainan ini dapat pula disertai retardasi mental ringan, kejang, tuli, ptosis, atau strabismus. Pada satu kasus dilaporkan adanya fraktur multipel dan hipofosfatemia riketsia.16

Dari studi literatur tentang phakomatosis pigmentokeratotika, semua kasus yang pernah dilaporkan adalah sporadik.

Sindroma nevus komedonikus

Sindroma ini terdiri atas nevus komedonikus, katarak terutama pada mata ipsilateral, dan defek skeletal yang biasanya juga ipsilateral.3 Bila nevus komedonikus terdistribusi bilateral, abnormalitas yang terjadi biasanya juga bilateral.

Gambar 3. Phacomatosis pigmentokeratotica (courtesy of Department of Dermatovenereology, Faculty of Medicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta).

Telaah Kepustakaan Sindroma Nevus Epidermal: Manifestasi Klinis

��

Abnormalitas skeletal meliputi tidak adanya jari atau supernumerary digits, syndactyly, dan skoliosis.17 Dapat ditemukan juga keterlibatan serebral dalam bentuk abnormalitas EEG atau retardasi mental.18

Semua kasus sindroma nevus komedonikus yang pernah dilaporkan adalah sporadik.

Sindroma Nevus Becker

Sindroma ini terdiri atas pigmented hairy epidermal nevus disertai dengan berbagai defek perkembangan. Karena nevus ini adalah androgen-dependent, gambaran lengkap dari nevus Becker ini dapat dilihat pada laki-laki remaja atau dewasa.

Kelainan yang menyertai dapat berupa anomalianomali muskuloskeletal (skoliosis; hemivertebra, celah vertebra atau spina bifida okulta; asimetri ekstremitas, asimetri ekstremitas, fusi atau asesori tulang rusuk servikal; pektus ekskavatum; pektus karinatum; hipoplasia muskulus sternokleidomastoideus; tidak terbentuknya muskulus pektoralis mayor ipsilateral; hipoplasia shoulder girdle ipsilateral; hipoplasia ipsilateral maxillary incisor and canine tooth; asimetri fasial; displasia odontomaksiller segmental; hernia umbilikalis, dan asimetri skapula) dan anomali kutaneus lain (patchy hypoplasia of ipsilateral extramammary fatty tissue�tissue� hipoplasia labium minus kontralateral; asesori skrotum; sedikit rambut pada aksila ipsilateral; kutaneus hipoplasia pada regioregio temporal ipsilateral; danipsilateral; dan supernumerary nipples).19

Pewarisan secara paradominan (paradominant inheritance) merupakan konsep yang dapat menjelaskan mengapa terdapat kasus familial pada sindroma nevus Becker yang selama ini diduga sporadik.20 Konsep ini mengimplikasikan bahwa nevus Becker dan sindroma nevus Becker berasal dari hilangnya heterozigositas (loss of heterozygosity) yang terjadi pada stadium awal embriogenesis dan menghasilkan populasi mosaik sel-sel homozigot atau hemizigot. Individu heterozigot secara fenotip adalah normal, dan mutasi akan ditransmisikan tanpa disadari pada beberapa generasi. Hal ini dapat menerangkan mengapa sindroma nevus Becker tampaknya selalu terjadi secara sporadik tetapi dapat juga terjadi agregasi familial.19

Sindroma Nevus Angora hair

Schauder dan kawan-kawan21 menggambarkan kelainan ini pada seorang laki-laki berusia 30 tahun dengan lesi linear bilateral luas tertutupi oleh rambut panjang dan depigmentasi, melibatkan hampir seluruh tubuhnya. Rambut putih ini halus dengan struktur lembut menyerupai rambut angora. Pola distribusinya sepanjang garis Blaschko (broad bands, tipe 1b). Lesi

linear pada kulitnya memperlihatkan dilatasi pori folikuler dan dapat diklasifikasikan sebagai nevus epidermal organoid.

Pasien ini mempunyai kelainan lain meliputi short stature, makrosefalus, skoliosis, retardasi mental ringan, kejang, hemiparesis spastik, dan hipoplasia pada sisi kanan tubuhnya, serta dysdiadochokinesis. Diamati juga adanya displasia fasial dalam bentuk frontal bossing, makrostomia, dan malformasi telinga. Gambaran oftalmologi meliputi pupil ektopik, katarak, adesi iridokorneal, koloboma iris, dan penebalan membranosa pada saraf optik.

Belum diketahui bagaimana pewarisan pada sindroma nevus angora hair. Kasus yang pernah dilaporkan adalah sporadik.

Sindroma Gobello

Gobello dan kawan-kawan22 melaporkan nevi epidermal dengan gambaran khas berupa streaks hiperkeratosis nonepidermolitik dengan hipertrikosis dan keratosis folikuler yang terdistribusi sepanjang garis Blaschko. Hipertrikosis yang ada sangat jelas berbeda dengan hipertrikosis pada sindroma nevus angora hair.

Kelainan ini disertai hemihipoplasia ekstremitas, brachydactyly, clinodactyly, dan onikodistrofi.

Belum diketahui bagaimana pewarisan pada sindroma Gobello ini. Kasus yang pernah dilaporkan adalah sporadik

PEMBAHASAN

Dari penjabaran manifestasi klinis 8 macam Sindroma epidermal: Sindroma Proteus, Sindroma CHILD, Sindroma Schimmelpenning, Phacomatosis Pigmentokeratotika, Sindroma komedonikus, Sindroma Nevus Becher, Sindroma Angora Hair, dan Sindroma Gobello ternyata dapat dibedakan baik secara klinis dan criteria genetic. Masing-masing sindroma tersebut mempunyai manifestasi klinis yang jelas berbeda baik yang mengenai area kulit maupun bisa mengenai organ lain.

Pada Sindroma Proteus bisa didapatkan kelainan hamartoma subkutan yang khas seperti limfangioma, hemangioma, lipoma dan fibroma. Pada Sindroma CHILD khas didapatkan ikhtiosiformus yang biasanya melibatkan satu sisi tubuh. Sindroma Schimmelpenning didapatkan nevus sebaseus disertai anomali serebral, okuler dan skeletal. Phacomatis pigmentokeratotika didapatkan nevus sebaseus bersamaan dengan nevus spilus.

��

Berkala Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin Vol. 22 No. 1 April 2010

Sindroma nevus komedonikus disertai abnormalitas skeletal meliputi tidak adanya jari atau supernumerary digits, syndactyly dan scoliosis. Sindroma Nevus Becker terdiri dari Pigmented hairy epidermal nevus disertai anomali musculoskeletal.

Sindroma Nevus Angora Hair didapatkan lesi linier bilateral luas tertutup rambut panjang depigmentasi dengan struktur menyerupai rambut angora.

Sindroma Gobello dengan gambaran khas berupa streaks hiperkeratosis monoepidermolitik.

Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa suatu entitas klinis yang disebut sebagai “sindroma epidermal nevus” tidak ada, tetapi terdapat berbagai macam sindroma epidermal nevus yang dapat dibedakan baik dari tipe nevus, pola distribusi nevus, spektrum anomali yang menyertai ataupun adanya kemungkinan regresi spontan.

Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa suatu entitas klinis yang disebut sebagai sindroma epidermal nevus tidak ada, tetapi terdapat berbagai macam sindroma epidermal nevus yang dapat dibedakan baik dari tipe nevus, pola distribusi nevus, spektrum anomali yang menyertai ataupun adanya kemungkinan regresi spontan.

KEPUSTAKAAN

1. Rogers M, McCrossin I, Commens C. Epidermal nevi and the epidermal nevus syndrome: A review of 131 cases. J Am Acad Dermatol 1989; 20: 476–88.

2. Hodge JA, Ray MC, Flynn KJ. The epidermal nevus syndrome. Int J Dermatol 1991; 30: 91–98.

3. Happle R, Rogers M. Epidermal nevi. Adv Dermatol 2002; 18: 175–201.

4. Cohen MM Jr. Proteus syndrome: An update. Am J Med Genet 2005; 137C: 38–52.

5. Happle R. The manifold faces of proteus syndrome. Arch Dermatol 2004; 140: 1001–2.

6. Biesecker LG. The multifaceted challenges of Proteus syndrome. JAMA 2001; 285: 2240–3.

7. Happle R. Lethal genes surviving by mosaicism: A possible explanation for sporadic birth defects involving the skin. J Am Acad Dermatol 1987; 16: 899–906.

8. Bornholdt D, König A, Happle R, Leveleki L, Bittar M, Danarti R, et al. Mutational spectrum of NSDHL in CHILD syndrome. J Med Genet 2005; 42: e17.

9. Happle R, Mittag H, Kuster W. The CHILD nevus: A distinct skin disorder. Dermatology 1995; 191: 210–16.

10. Happle R. Ptychotropism as a cutaneous feature of the CHILD syndrome. J Am Acad Dermatol 1990; 23: 763–6.

11. König A, Happle R, Bornholdt D, Engel H, Grzeschik KH. Mutations in the NSDHL gene, encoding a 3beta-hydroxysteroid dehydrogenase, cause CHILD syndrome. Am J Med Genet 2000; 90: 339–46.

12. Happle R, König A, Grzeschik KH. Behold the CHILD, it's only one: CHILD syndrome is not caused by deficiency of 3 beta-hydroxysteroid-Delta 8, Delta 7-isomerase. Am J Med Genet 2000; 94: 341–3.

13. Happle R. Gustav Schimmelpenning and the syndrome bearing his name. Dermatology 2004; 209: 84–7.

14. Boente MC, Pizzi de Parra N, Larralde de Luna M, Bonet HB, Santos Munoz A, Parra V, et al. Phacomatosis pigmentokeratotica: Another epidermal nevus syndrome and a distinctive type of twin spotting. Eur J Dermatol 2000; 10: 190–4.

15. Boente MC, Asial RA, Happle R. Phacomatosis pigmentokeratotica: A follow-up report documenting additional cutaneous and extracutaneous anomalies. Pediatr Dermatol 2008; 25: 76–80.

16. Tadini G, Restano L, Gonzales-Perez R, Gonzales-Ensenat A, Vincente-Villa MA, Cambiaghi S, et al. Phacomatosis pigmentokeratotica: Report of new cases and further delineation of the syndrome. Arch Dermatol 1998; 134: 333–7.

17. Patrizi A, Neri I, Fiorentini C, Marzaduri S. Nevus comedonicus syndrome: A new pediatric case. Pediatr Dermatol 1998; 15: 304–6.

18. Seo YJ, Piao YJ, Suhr KB, Lee JH, Park JK. A case of nevus comedonicus syndrome associated with neurologic and skeletal abnormalities. Int J Dermatol 2001; 40: 648–50.

19. Danarti R, König A, Salhi A, Bittar M, Happle R. Becker's nevus syndrome revisited. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 965–9.

20. Happle R, Koopman RJ. Becker nevus syndrome. Am J Med Genet 1997; 68: 357–61.

21. Schauder S, Hanefeld F, Noske UM, Zoll B. Depigmented hypertrichosis following Blaschko's lines associated with cerebral and ocular malformations: a new neurocutaneous, autosomal lethal gene syndrome from the group of epidermal naevus syndromes? Br J Dermatol 2000; 142: 1204–7.

22. Gobello T, Mazzanti C, Zambruno G, Chinni LM, Happle R. New type of epidermal nevus syndrome. Dermatology 2000; 201: 51–3.