Deliriumul, Demena,Tulburrile Amnestice siAlte Tulburri CognitiveAceasta seciune include deliriumul, demena, tulburrileamnestice i tulburrile cognitive fr alt specifica ie. Perturbareapredominant este un deficit semnificativ clinic in cunoatere care reprezint o modificare semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. Pentru fiecare tulburare din aceast seciune, etiologia o constituie, fie o condiie medical general (dei condiia medical general specific poate s nu fie identificabil), fie o substan (adic, un drog de abuz, un medicament sau un toxic) ori o combinaie a acestor factori.in DSM-III-R, aceste tulburri erau plasate intr -o seciune intitulat Sindromesi tulburri mentale organice". Termenul de tulburare mental organic nu mai este utilizat in DSM-IV, deoarece el implic in mod incorect faptul c tulburrilementale nonorganice" nu au o baz biologic, in DSM -FV, tulburrile denumite anterior tulburri mentale organice" au fost grupate in trei seciuni:1) Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive;2) Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale; i 3) Tulburrile in legtur cu o substan.

Deliriumul este caracterizat printr -o perturbare a contientei i o modificare in cunoatere care se dezvolt in cursul unei scurte perioade de timp. Tulburrile incluse in seciunea Deliriumul" sunt menionate in conformitate cu etiologia presupus: delirium datorat unei condiii medicale generale, delirium indus de o substan (adic, datorat unui drog de abuz, unui medicament ori expunerii la un toxic), delirium datorat unor etiologii multiple, ori delirium fr alt specificaie (dac etiologia este neprecizat).

Demena este caracterizat prin deficite cognitive multiple care includdeteriorarea memoriei. Demenele sunt, de asemenea, menionate in conformitate cu etiologia presupus: demen de tip Alzheimer, demen vascular, demen datorat altor condiii medicale generale (de ex., maladia produs de virusul imunodeficienei umane [HIV], traumatismul cranian, maladia Parkinson, maladia Huntington), demen persistent indus de o substan (adic, datorat unui drog de abuz, unui medicament sau exp unerii la un toxic), demen datorat unor etiologii multiple ori demena fr alt specificaie (dac etiologia este neprecizat).

Tulburarea amnestic este caracterizat prin deteriorarea memoriei in absena altor deteriorri cognitive semnificative. Tulb urrile din seciunea Tulburrile amnestice" sunt, de asemenea, menionate in conformitate cu etiologia presupus: tulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale, tulburare amnestic persistent indus de o substan ori tulburare amnestic fr alt specificaie.

Tulburarea cognitiv fr alt specificaie este rezervat tablourilor clinice care sunt caracterizate printr -o disfuncie cognitiv presupus a fi datorat, fie unei condiii medicale generale, fie uzului unei substane, si care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburrile menionate in alt parte in aceast seciuneEste prevzut un text introductiv care discut elementelor generale ale fiecrui grup de tulburri, cu excepia etiologici Acesta este urmat de textul si criteriile pentru fiecare tulburare cu etiologic specific.

Delirium

Tulburrile din seciunea Deliriumul" au in comun prezentarea de simptome ale unei perturbri a contientei si cu noatem, dar se difereniaz pe baza etiologiei delirium datorat unei condiii medicale generale, delirium indus de o substan (inclusiv efectele secundare ale unui medicament) si delirium datorat unor etiologii multiple Pe lang acestea, in aceast seci une mai este inclus deliriumul fr alt specificaie, pentru tablourile clinice in care clinicianul este incapabil s precizeze o etiologie specific pentru delirium.

Elemente de diagnostic

Elementul esenial al deliriumului il constituie o perturbare a co ntientei care este acompaniat de o modificare in cunoatere care nu poate fi explicat mai bine de o dement preexistent ori in curs de dezvoltare Perturbarea se dezvolt in decursul unei scurte perioade de timp, de regul in cateva ore sau zile, si tin de s fluctueze in cursul zilei Din istoric, examenul somatic on testele de laborator rezult c deliriumul este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, a unei intoxicaii sau abstinente de o substan, a uzului unuimedicament ori a expunem la un toxic sau a unei combinaii a acestor factoriPerturbarea contientei se manifest pnntr -o claritate redus a contientei ambiantei Capacitatea de a focaliza, susine ori deplasa atenia este deteriorat (criteriul A) intrebrile trebuie repetate, deoarece atenia individului este eratic ori individul persevereaz in rspunsul dat la intrebarea anterioar, in loc s si deplaseze in mod adecvat atenia Persoana este uor de distras de stimuli irelevanti Dm cauza acestor probleme poate fi d ificil (sau imposibil) ca persoana s poat fi angajat intr-o conversaieExist o modificare acompamant in cunoatere (care poate includedeteriorarea memoriei, dezorientarea on perturbarea limbajului) ori dezvoltarea unei perturbri de percepie (cnten ul B) Deteriorarea memoriei este evident cel mai frecvent in memoria recent si poate fi testat cerand persoanei s retin denumirea unor obiecte fr legtur intre ele ori o propoziiune scurt, si apoi s le repete dup cateva minute de distragere a a teniei Dezorientarea se manifest de regul prin dezorientarea in timp a individului (de ex , crede c este diminea, la miezul noptn) ori prin dezorientarea in loc (spaiu) (de ex , subiectul crede c se afl acas, mai curand decat in spital) in deliri umul uor, dezorientarea in timp poate fi primul simptom care apare Dezorientarea la propria persoan este mai puin frecvent Perturbarea vorbim sau a limbajului se poate prezenta ca dizartrie (adic, deteriorarea capacitii de articulare a cuvintelor), disnomie (adic, deteriorarea capacitii de a denumi obiectele), disgrafie (adic, deteriorarea capacitii de a scrie) sau chiar afazie in unele cazuri, vorbirea este divagant si irelevant, in altele, accelerat si incoerent, cu treceri imprevizibile de la un subiect la altul. Pentru clinician, poate fi dificil s aprecieze modificrile in activitatea cognitiv, deoarece individul poate fi inatent i incoerent, in aceste circumstane, este util_ s se revad cu atenie istoricul indiv idului i s se obin informaii de la ali informatori, in special de la membri familiei.Perturbrile perceptive pot include interpretri eronate, iluzii sau halucinaii.De exemplu, btutul in u poate fi luat in mod eronat drept un foc de arm (interpretare eronat); pliurile pturii de pe pat pot pare a fi obiecte animate (iluzie); ori persoana poate vedea" un grup de oameni plutind deasupra parului, cand in realitate nu exist nici unul (halucinaie). Dei percepiile senzoriale eronate sunt cel mai frecvent vizuale, ele pot surveni la fel de bine si in alte modaliti senzoriale, de exemplu, auditiv, tactil, gustativ si olfactiv.. Percepiile eronate merg de la simple i uniforme la extrem de complexe. Individul poate avea convingerea delirant a realitii halucinaiilor si prezint rspunsuri emoionale i comportamentale in concordan cu coninutul acestora.Perturbarea se dezvolt in decursul unei scurte perioade de timp si tinde s fluctueze in cursul zilei (criteriul C). De ex., dimineaa , in timpul vizitelor, persoana poate fi coerent i cooperant, iar noaptea poate insista s -si smulg perfuzorul si s mearg acas la prini, care au decedat cu ani in urm.

Elemente si tulburari asociate

Deliriumul este asociat adesea cu o perturbare a ciclului somn-vigilitate.Aceast perturbare poate include somnolent diurn sau agitaie nocturn si dificultate in a adormi, ori somnolen excesiv in cursul zilei sau vigilitate in cursul nopii, in unele cazuri, poate surveni inversarea complet a c iclului somnvigilitate, noapte-zi. Deliriumul este acompaniat frecvent de un comportament psihomotor perturbat. Muli indivizi cu delirium sunt nelinitii sau hiperactivi.Manifestrile de activitate psihomotorie crescut pot include pipirea i picarea lenjeriei de pat, incercarea de a se da jos din pat, cand aceasta este inc periculos sau prematur, i micri brute. Pe de alt parte, individul poate prezenta o activitate psihomotorie redus, cu lentoare i letargie, care se apropie de stupor.Activitatea psihomotorie poate trece de la o extrem la alta in cursul unei zile. In timp ce este hiperactiv individul poate prezenta halucinaii, idei delirante i agitaie, pe cand in strile de hipoactivitate este puin probabil c va prezenta aa ceva. Nivele comparabile de deteriorare cognitiv au fost observate atat in strile de hiperactivitate, cat i in cele de hipoactivitate.Individul poate prezenta perturbri emoionale, ca de ex., anxietate, fric,depresie, iritabilitate, furie, euforie i apatie. Po t exista treceri rapide iimprevizibile de la o stare emoional la alta, dei unii indivizi cu delirium au un tonus emoional constant. Frica insoete adesea halucinaiile amenintoare sau ideile delirante tranzitorii. Dac frica este intens, persoana poate ataca pe cei care sunt fals percepui ca amenintori. Se pot produce vtmri prin cderea din pat ori prin incercarea de a scpa, in timp ce este ataat la perfuzoare, tuburi respiratorii, catetere urinare ori alt echipament medical. Starea emoio nal perturbat se poate evidenia, de asemenea, prin strigte, vaiete, injurturi,murmure, gemete ori alte sunete. Aceste comportamente sunt prezente mai frecvent noaptea si in condiiile in care lipsesc stimularea i reperele (semnalele) ambientale. Deteriorarea judecii poate interfera cu tratamentul medical specific, in funcie de etiologie, deliriumul poate fi asociat cu un numr de anomalii neurologice nespecifice, cum ar fi tremorul, mioclonusul, asterixisul si modificrile de reflexe si tonus muscular.Pe lang datele de laborator care sunt caracteristice condiiilor medicale (ori strilor de intoxicaie sau de abstinen) etiologice sau asociate, EEG este de regul anormal, prezent and o activitate generalizat lent. Activitatea rapid este constatat ocazional, de exemplu, in unele cazuri de delirium prin abstinen alcoolic.

Elemente specifice culturii, etaii si sexului

Fondul cultural si educaional trebuie luate in considerai e in evaluareacapacitii mentale a unui individ. Indivizii din anumite medii pot s nu fiefamiliarizai cu informaia utilizat in anumite teste de cunotine generale (de ex., numele preedinilor, cunotine geografice), de memorie (de ex., data nate rii in culturile care nu celebreaz curent data naterii), de orientare (de ex., simul plasrii i localizrii poate fi conceput diferit in unele culturi).Copiii pot fi mai susceptibili la delirium decat adulii (alii decat btranii), in special cand acesta este in legtur cu o maladie febril i cu anumite medicamente (de ex., anticolinergicele). Aceasta se datoreaz, poate, dezvoltrii imature a creierului i diferenelor fiziologice. La copii, deliriumul poate fi luat, in mod eronat, drept comportame nt necooperant, iar obinerea semnelor cognitive distinctive poate fi dificil. Dac persoanele familiare nu pot calma copilul, acest fapt poate fi sugestiv de delirium. Btranii sunt, de asemenea, extrem de susceptibili la delirium in comparaie cu aduli i mai tineri, poate din cauza diferenelor fiziologice. Avansarea in etate la aduli este asociat cu rate inalte de delirium, chiar dup combaterea factorilor de risc. Sexul masculin pare a fi un factor de risc independent pentru delirium la indivizii mai in etate.

Prevalenta

Prevalenta punctual a deliriumului in populaia general este de 0,4% la adulii in etate de 18 ani si mai mari i de 1,1% la cei in etate de 55 ani si mai mult.Prevalenta punctual a deliriumului la pacienii spitalizai in seciil e de interne variaz intre 10% i 30%. La btranii spitalizai este raportat c 10% -15% prezint delirium la internare, iar 10%-40% pot fi diagnosticai cu delirium in timpul spitalizrii. Pan la 60% dintre rezidenii cminelor in etate de 75 ani sau mai mult se pot afla in delirium in orice moment. Nu mai puin de 25% dintre pacienii spitalizai pentru cancer i 30%-40% dintre pacienii spitalizai pentru SIDA prezint delirium in cursul spitalizrii. Pan la 80% dintre cei cu stri terminale prezint delirium in aproape de moarte. Rata deliriumului la aceti indivizi depinde in mare msur de natura condiiei lor medicale generale (asociate) i a procedeelor chirurgicale asociate.

Evoluie

Simptomele deliriumului se dezvolt de regul in decurs de cateva ore pan la cateva zile, dei in unele cazuri (de ex., dup un traumatism cranian) poate incepe brusc. De regul simptomele prodromale, cum ar fi nelinitea, anxietatea, iritabilitatea, dezorientarea, distractibilitatea sau perturbarea somnului, progreseaz spre deliriumul deplin constituit in decursul unei perioade de l pan la 3 zile.Deliriumul se poate rezolva in decurs de cateva ore pan la cateva zile, sau simptomele pot persista timp de sptmani sau luni, in special la indivizi i in etate cu o demen coexistent. Dac factorul etiologic subiacent este corectat prompt sau este autolimitat, este posibil ca recuperarea s fie complet si mai rapid. Indivizii cu o funcionare somatic si cognitiv premorbid mai bun se recupereaz mai bine din delirium. Cei cu episoade anterioare de delirium pot prezenta un risc crescut de simptome recurente. in timp ce majoritatea indivizilor se recupereaz complet, la unii deliriumul poate progresa in stupor, com, convulsii sau moarte, in specia l dac nu este tratat cauza subiacent. Recuperarea complet este puin probabil la btrani, cu procente estimate de recuperare complet la externare variind de la 4% la 40%.Multe simptome nu se rezolv in decurs de 3 -6 luni de la externare. Deficitele cognitive persistente sunt, de asemenea, prezente la indivizii mai in etate care se recupereaz din delirium, ins astfel de deficite se pot datora unei demene prexistente care nu a fost apreciat coerect. Faptul de a fi internat in spital de acas (ca opus internrii dintr-o unitate instituional) este corelat cu o rat mai mare de ameliorare a strii mentale.Deliriumul la pacienii medicali este asociat cu o morbiditate semnificativ.Pacienii medicali cu delirium, in special btranii, au un risc semn ificativ crescut de complicaii medicale, cum ar fi pneumonia i ulcerele de decubit, care duc la internri de lung durat in spital. Deliriumul este asociat, de asemenea, cu un declin funcional si risc de plasament instituional crescut. Pacienii spita lizai cu delirium, in etate de 65 ani sau mai mult, prezint un risc de plasament in cmine spital i un declin funcional de trei ori mai mare decat pacienii spitalizai fr delirium, atat la externare, cat si la trei luni dup aceea. La pacienii post operatori, deliriumul este un indiciu de recuperare limitat i de deznodmant nefavorabil pe termen lung i este asociat adesea cu un risc crescut de complicaii postoperatorii, cu perioade de recuperare postoperatorie mai lungi, cu internri de durat in spital si cu o invaliditate pe termen lung crescut.Deliriumul la pacienii medicali este asociat cu o mortalitate crescut. Indivizii in etate, care prezint delirium in cursul unei spitalizri au o ans de 20% -75% de a deceda in cursul acelei spitaliz ri. Pacienii care prezint delirium in cursul unei spitalizri au, de asemenea, un procent de deces foarte crescut in urmtoarele luni dup externare. Pan la 15% dintre pacienii in etate cu delirium decedeaz in decurs de o lun, iar pan la 25% in dec urs de ase luni de la externare. Ali factori de risc, cum ar fi tipul de maladie, severitatea acesteia, deteriorarea cognitiv preexistent i etatea, contribuie semnificativ la aceast asociere. Pacienii cu neoplasme maligne i cu delirium prezint o r at extrem de inalt de mortalitate, atat in spital, cat i dup externare, in comparaie cu pacienii cu neoplasme maligne, dar fr delirium.

Diagnostic diferenial

Cea mai comun problem de diagnostic diferenial o constituie stabilirea faptului dac persoana respectiv are o demen mai curand decat un delirium, are numai delirium ori are un delirium suprapus peste o demen preexistent.Deteriorarea memoriei este comun, atat in delirium, cat si in demen, dar persoana numai cu demen este alert i nu are perturbarea de contient, care este caracteristic deliriumului. Debutul temporal si evoluia deteriorrilor cognitive sunt utile in efectuarea unei distincii intre delirium si de men, in delirium, debutul simptomelor este mult mai rapid (de regul, cateva ore sau zile), pe cand in demen debutul este de regul mai gradual sau insidios. Severitarea simptomelor in delirium fluctueaz in decurs de 24 ore, pe cand in demen, de regul, nu. Cand sunt prezente simptomele unui delirium, informaiile obinute de la membrii familiei, de la alte persoane care se ocup de pacient ori din documentele medicale pot fi utile in a stabili dac simptomele unei demene erau preexistente. Codificarea unui delirium suprapus peste diferite tipuri de demene este discutat la Procedeele de inregistrare" pentru fiecare tip de delirium.Etiologia presupus determin diagnosticarea unui anumit tip de delirium (textul si criteriile pentru diagnosticul fi ecrui tip de delirium sunt prevzute separat, in finalul acestei seciuni). Dac se consider c deliriumul este consecina efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, atunci este pus diagnosticul de delirium datorat unei condiii medicale generale. Dac deliriumul rezult din efectele fiziologice directe ale unui drog de abuz, atunci este pus diagnosticul de delirium prin intoxicaie cu o substan ori de delirium prin abstinen de o substan, in funcie de faptul dac deliriumul survine in asociere cu intoxicaia cu o substan, ori cu abstinena de o substan. Dac deliriumul rezult din uzul unui medicament sau expunerea la un toxic, arunci este pus diagnosticul de delirium indus de o substan. Nu este rar faptul ca deliriumul s se datoreze, atat unei condiii medicale generale, cat i uzului unei substane (inclusiv al unui medicament). Aceasta se poate vedea, de exemplu, la un individ in etate, cu o condiie medical sever, care este tratat cu multe medicamente. Cand exist mai mult decat o singur etiologic (de ex., atat o substan, cat i o condiie medical general) este diagnosticat deliriumul datorat unor etiologii multiple. Dac nu este posibil s se stabileasc o etiologic specific (adic, indus de o substan sau datorat unei condiii medicale generale) este diagnosticat deliriumul fr alt specificaie.Diagnosticul de delirium prin intoxicaie cu o substan ori de delirium prin abstinen de o substan este pus in locul celui de intoxicaie cu o substan ori a celui de abstinen de o substan, numai dac simptomele deliriumului sunt in exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie ori de abstinen si sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Chiar la indivizii cu semne evidente de intoxicaie sau de abstinen, nu trebuie trecute cu vederea alte cauze posibile de delirium (adic, delirium datorat unei condiii medicale generale). De exemplu, un traumatism cranian, care survine ca rezultat al cderilor sau al btilor din cursul intoxicaiei, poate fi responsabil de delirium.Deliriumul care este caracterizat prin halucinaii vii, idei delirante, perturbri de limbaj si agitaie, trebuie s fie distins de tulburarea psihotic scurt, de schizofrenie, de tulbur area schizofreniform si de alte tulburri psihotice, ca si de tulburrile afective cu elemente psihotice. in delirium, simptomele psihotice sunt fragmentare i nesistematizate. Deliriumul, care este caracterizat prin modificri de dispoziie si anxietate trebuie, de asemenea, distins de tulburrile afective si de tulburrile anxioase, in fine, deliriumul asociat cu fric, anxietate i simptome disociative, cum ar fi depersonalizarea, trebuie s fie distinse de stresul acut, care este precipitat de expunere a la un eveniment traumatic sever.Simptomele psihotice, afective, anxioase i disociative asociate cu deliriumul de regul sunt fluctuante, survin in contextul unei capaciti reduse de a menine i comuta in mod corespunztor atenia i de regul sunt as ociate cu anomalii EEG.Adesea exist o deteriorare memoriei i dezorientare in delirium, dar de regul nu si in aceste alte tulburri, in fine, in delinum, in general persoana prezint proba unei condiii medicale generale, a unei intoxicaii sau abstinene de o substan sau a uzului unui medicament.Deliriumul trebuie distins de simulare si de tulburarea factice. Aceastdistincie se face pe baza tabloului clinic, atipic adesea in simulare si in tulburarea factice, si pe absena unei condiii medicale generale ori a unei substane care s fie etiologic in legtur cu tulburarea cognitiv evident.Indivizii pot prezenta unele, dar nu toate simptomele deliriumului. Tablourile clinice subsindromale trebuie evaluate cu atenie, pentru c acestea pot fi mesageri ai unui autentic delirium ori pot semnala o condiie medical general subiacent nediagnosticat inc. Astfel de tablouri clinice trebuie s fie codificate ca tulburare cognitiv fr alt specificaie.

Deliriumul datoratunei Conditii Medicale Generale

Diagnostic i elemente asociate

Elementele descriptive ale deliriumului datorat unei condiii medicale generale(criteriile A-C) sunt discutate la pag. 136 -137. in plus, pentru a dia gnosticadeliriumul datorat unei condiii medicale generale, din istoric, examenul somaticsau datele de laborator, trebuie s fie evident faptul c perturbarea cognitiv esteconsecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul D).in precizarea faptului c deliriumul este datorat unei condiii medicale generale,clinicianul trebuie s stabileasc mai intai prezena unei condiii medicale generale.Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c deliriumul este etiologic in legtu r cu condiia medical general. Este necesar o evaluare atent si cuprinztoare a numeroi factori pentru a face aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile, cateva considerente ofer un oarecare ghidaj in acest domeniu. Un prim considerent il constituie prezenta unei asocieri temporale intre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale si cea a deliriumului. Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct intre condiia medical general in chestiune i dezvoltarea unui delirium, pot oferi un context util in evaluarea unui caz particular, in plus, clinicianul trebuie, de asemenea, s judece faptul dac perturbarea nu este explicat mai bine de un delirium indus de o substan ori de o tulburare mental primar (de ex., un episod maniacal). Aceast precizare este explicat mai in detaliu in seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181).Deliriumul poate fi asociat cu multe si diferite condiii medicale generale, fie care avand date de examinare somatic si de laborator caracteristice, in maladiile de sistem, nu sunt de regul constatate semne neurologice de focar. Pot fi prezente diverse forme de tremor. Asterixisul, o micare de falfaire a mainilor hiperextinse, a fost descris iniial in encefalopatia hepatic, dar poate fi intalnit in asociere i cu alte cauze de delirium. Semnele de hiperactivitate vegetativ (de ex., tahicardie, transpiraii, facies congestiv, pupile dilatate i presiune sanguin crescut) survin frecvent. Pe lang datele de laborator, care sunt caracteristice condiiei medicale generale etiologice (ori strilor de intoxicaie sau de abstinen), EEG este in general anormal, prezentand, fie o activitate generalizat lent, fie una rapid.

Condiii medicale generale asociate

Condiiile medicale generale asociate cu deliriumul i nclud tulburrilesistemului nervos central (de ex., traumatismul cranian, strile ictale si postictale, maladiile vasculare, cum ar fi atacurile ischemice tranzitorii si encefalopatia hipertensiv, maladiile degenerative, ca de ex., maladia Pick, infecii le si tumorile cerebrale), tulburrile metabolice (de ex., o maladie renal sau hepatic, dezechilibrele hidrice si electrolitice, cum ar fi deshidratarea, dezechilibrele sodiului si potasiului, anemia, hipoxia, hipercarbia, hipoglicemia, deficiena tiaminic, hipoalbuminemia, endocrinopatia, dezechilibrul acidobazic), tulburrile cardiopulmonare (infarctul miocardic, insuficiena cardiac congestiv, aritmia cardiac, ocul, insuficiena respiratorie) si maladiile sau efectele sistemice (de ex., o infecie , cum ar fi, septicemia, pneumonia si o infecie a tractului urinar, neoplasmul, un traumatism sever, deprivarea senzorial vizual sau auditiv, dereglrile termice, strile postoperatorii). Anumite leziuni focale ale lobului parietal drept si feei infer omediale a lobului occipital pot duce, de asemenea, la delirium.

Criteriile de diagnostic pentru Delirium datorat ...[Se indica Condiia Medical General]

A. Perturbare de contient (adic, reducerea claritii contientei ambianei),cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia.B. O modificare in cunoatere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea,perturbarea limbajului) sau dezvoltarea unei perturbri de percepie, care nueste explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat ori evolutiv.C. Perturbarea se dezvolt in decursul unei scurte perioade de timp (de regul,in cateva ore sau zile) i tinde s fluctueze in cursul zilei.D. Exist proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, cperturbarea este cauzat de consecinele fiziologice directe ale unei condiiimedicale generale.

Deliriumul indus de o Substanta

Elemente de diagnostic i elemente asociate

Elementele descriptive ale deliriumului indus de o substan (criter iile A-C)sunt discutate la pag. 136-137. in plus, pentru a diagnostica deliriumul indus de o substan, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s rezulte proba intoxicaiei sau abstinentei de o substan, proba efectelor secundare ale unui medicament sau expunerii la un toxic, considerat a fi etiologic in relaie cu deliriumul (criteriul D). Un delirium care survine in cursul unei intoxicaii cu o substan, este diagnosticat ca delirium prin intoxicaie cu o substan; un delirium care survine in cursul abstinenei de o substan este diagnosticat ca delirium prin abstinen de o substan; iar un delirium care este asociat cu efectele secundare ale unui medicament sau cu efectele expunerii la un toxic este diagnosticat ca delirium indus de o substan (vezi setul de criterii pentru deliriumul prin intoxicaie cu o substan, pag. 145).Deliriumul care survine in cursul intoxicaiei cu o substan poate apare indecurs de cateva minute sau ore de la luarea unor doze relativ mari de a numitedroguri, cum ar fi cannabisul, cocaina si halucinogenele. Debutul poate fi insintarziat in cazul unor substane care se pot acumula in timp, deoarece au osemivia lung (de ex., diazepamul). De regul deliriumul se rezolv pe msur ce dispare intoxicaia sau in decurs de cateva ore sau zile. Durata poate fi ins mai lung dup intoxicaia cu phencyclidin si poate persista perioade mai lungi de timp la indivizii cu leziuni cerebrale, la btrani si la indivizii care au fcut uz de combinaii de substane. Intervalul de timp dintre luarea unei substane si debutul delinumului prin intoxicaie poate fi mai scurt la indivizii cu un clearance redus (datorat unei maladii renale sau h epatice)Delinumul asociat cu abstinenta de o substan se dezvolt pe msur ceconcentraiile substanei in esuturile si fluidele organismului scad, dup reducerea sau terminarea uzului susinut si de regul in doze man al alcoolului sau sedativelor, hipnoticelor sau anxiohhcelor La indivizii cu clearance redus sau care fac uz de combinaii de substane, dehnumul prin abstinenta de o substan poate surveni dup reducerea sau terminarea unor doze mai mici Durata delinumului tinde a vana cu semiviata subs tanei implicate substanele cu durata de activitate mai lung sunt asociate de regul cu o abstinent mai prelungit Delinumul prin abstinenta de o substan se poate continua pentru cateva ore numai ori poate persista mai mult de 2-4 sptmaniAcest diagnostic trebuie pus in locul diagnosticului de intoxicaie cu o substanori de abstinent de o substan, numai cand simptomele cognitive sunt in excesfat de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinent, si cand simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat Pentru o discuie mai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile in legtur cu substanele.

Substane specifice

Deliriumul prin intoxicaie cu o substan poate surveni la urmtoarele clasede substane alcool, amfetamine si substane afine, cannabis, cocain,halucinogene, inhalante, opiacee, phencychdm si substane af ine, sedahve,hipnotice si anxiolitice, si alte substane sau substane necunoscute Delinumul prin abstinent de o substan poate surveni la urmtoarele clase de substane alcool (adesea denumit delmum tremens"), sedative, hipnotice si anxiolitice, si al te substane sau substane necunoscuteMedicamentele descrise a cauza delmum includ anestezicele, analgezicele,agenii antiastmahci, anticonvulsivantele, antihistammicele, medicamentele antihipertensive si cardiovasc ulare, antimicrobienele, medicamentele antiparkin - soniene, corticosteroizii, medicamentele gastrointestinale, antagonitii receptorilor histaminergici H2 (de ex., cimetidina), agenii imunosupresori, litiumul, relaxantele musculare si medicamentele psihotr ope cu efecte secundare anticolinergice.Toxicele descrise a cauza delirium includ insecticidele organofosforate(anticolinesterazice), monoxidul de carbon si substanele volatile, cum ar ficombustibilii sau solvenii oganici.

Criteriile de diagnostic pentruDeliriumul datorat Intoxicaiei cu o Substan

A. Perturbare de contient (adic, reducerea claritii contientei ambianei)cu reducerea capacitii de a focaliza, susine ori deplasa atenia.B. O modificare in cunoatere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea,perturbarea limbajului) sau apariia unei perturbri de percepie, care nueste explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat sau in curs deevoluie.C. Perturbarea se dezvolt in decursul unei scurte perioade de timp (de regul,in cateva ore sau zile) i tinde s fluctueze in cursul zilei.D. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator rezult proba, fie a (1),fie a (2): (l)simptomele de la criteriile A i B apar in cursul unei intoxicaii cu osubstan; (2) perturbarea este, etiologic, in legtur cu uzul unuimedicament*.Not: Acest diagnostic trebuie pus in locul unui diagnostic de intoxicaie cuo substan, numai cand simptomele cognitive sunt in exces in raport cu celeasociate de regul cu sindromul de intoxicaie i cand simptomele suntsuficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.*Not: Diagnosticul trebuie s fie inregistrat ca delirium indus de osubstan, dac este in legtur cu uzul unui medicament. A se consultaanexa G, pentru codurile E care indic medicamentel e specifice.

Criteriile de diagnostic pentru Deliriumui prinAbstinen de o Substan

A Perturbare de contient (adic, reducerea claritii contientei ambiantei),cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa ateniaB O modificare in cunoatere (cum a r fi deficitul de memorie, dezorientarea,perturbarea de limbaj) sau dezvoltarea unei perturbri de percepie, care nueste explicat mai bine de o dement preexistent, stabilizat sau evolutivC Perturbarea se dezvolt in decursul unei scurte perioade d e timp (de regul,in cateva ore sau zile) si tinde s fluctueze in cursul zileiD Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, rezult proba csimptomele de la criteriul A si B au aprut in cursul ori la scurt timp dup unsindrom de abstinentNot: Acest diagnostic trebuie s fie pus in locul diagnosticului de abstinentde o substan, numai cand simptomele cognitive sunt in exces in raport cu celeasociate de regul cu sindromul de abstinent si cand simptomele suntsuficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat

Deliriumul datorat unor Etiologii Multiple

Categoria de dehrium datorat unor etiologu multiple este inclus pentru a alertaclinicianul asupra situaiei comune in care delinumul are mai mult decat o singur etiologie Poate exista mai mult decat o singura condiie medical general in relaie etiologic cu delinumul (de ex, dehnum datorat encefalopatiei hepatice, delinum datorat traumatismului cranian) ori delinumul poate n datorat efectelor combinate ale unei condiii medicale generale (de ex, encefalit viral) si uzului unei substane (de ex , abstinenta alcoolic)

Criteriile de diagnostic pentru Deliriumuldatorat unor Etiologii Multiple

A. Perturbare a contientei (adic, reducerea claritii contiensei ambiantei),cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau comuta atenia.B. O modificare in cunoatere (cum ar f i deficitul de memorie, dezorientarea,perturbarea limbajului) sau apariia unei perturbri de percepie, care nueste explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat sau evolutiv.C. Perturbarea se dezvolta in decursul unei scurte perioade de t imp (de regul,in cateva ore sau zile) si tinde s fluctueze in cursul zilei.E. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator rezult proba cdeliriumul are mai mult decat o singur etiologie (de ex., mai mult decat osingur condiie medical g eneral etiologic, o condiie medical generalplus o intoxicaie cu o substan sau efectele secundare ale unui medicament).Not de codificare: A se utiliza coduri multiple care s reflecte deliriumulspecific i etiologiile specifice, de ex., 293.0 De lirium datorat encefalitei virale;291.0 Delirium prin abstinen alcoolic.

Delirium Fara Alta Specificatie

Aceast categorie trebuie s fie utilizat pentru a diagnostica un delirium carenu satisface criteriile pentru nici unul din tipurile speci fice de delirium descrise in acesta seciune.Exemplele includ:1. Un tablou clinic de delirium, care este suspectat a se datora unei condiiimedicale generale ori uzului unei substane, dar pentru care nu exist suficientedate pentru a stabili o etiologie specific.2. Delirium datorat unor cauze nemenionate in aceast seciune (de ex.,deprivarea senzorial).

Dementa

Tulburrile din seciunea Demena" se caracterizeaz prin dezvoltarea anumeroase deficite cognitive (incluzand deteriorarea memoriei) care s e datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, efectelor persistente ale unei substane ori unor etiologii multiple (de ex., efectelor combinate ale unei maladii cerebrovasculare i maladiei Alzheimer). Tulburrile din aceas t seciune au in comun simptomatologia, dar se difereniaz pe baza etiologiei. Elementele de diagnostic menionate in seciunea urmtoare aparin demenei de tip Alzheimer, demenei vasculare, demenei datorate maladiei HIV, demenei datorate traumatismului cranian, demenei datorate maladiei Parkinson, demenei datorate maladiei Huntington, demenei datorate maladiei Pick, demenei datorate maladiei Creutzfeldt -Jakob, demenei datorate altor condiii medicale generale, demenei persistente induse de o su bstan si demenei datorate unor etiologii multiple Pe lang acestea, in aceast seciune este inclus si demena fr alt specificaie, pentru tablourile clinice in care clinicianul e ste incapabil s precizeze o etiologic specific pentru deficitele cognitive multiple.

Elemente de diagnosticElementul esenial al demenei il constituie dezvoltarea unor deficite cognitivemultiple care includ deteriorarea memoriei si cel puin una dintr e urmtoareleperturbri cognitive afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare in funcia de execuieDeficitele cognitive trebuie s fie suficient de severe pentru a cauza o deteriorare in funcionarea profesional sau social i trebuie s reprezinte un de clin de la cel mai inalt nivel anterior de funcionare Diagnosticul de demen nu trebuie pus dac deficitele cognitive survin exclusiv in cursul unui delirium ins, demena si dehnumul pot fi ambele diagnosticate, dac dementa este prezent uneori si cand delinumul lipsete Demena poate fi etiologic in legtur cu o condiie medical general, cu efectele persistente ale uzului unei substane (inclusiv expunerea la un toxic) ori cu o combinaie a acestor factoriDeteriorarea memoriei este necesar pentru a pune diagnosticul de demen sieste un simptom precoce (criteriul A) Indivizii cu demen au deterioratcapacitatea de a inva un material nou ori uit un material invat anterior Cei mai muli indivizi cu dement au ambele forme de deteriorare a mem oriei, cu toate c uneori este dificil s se demonstreze pierderea materialului invat anterior, precoce, in cursul tulburrii Ei pot pierde bunuri, cum ar fi portmoneie i chei, uit mancarea de preparat pe plit si se pierd in cartiere nonfamihare in st adiile avansate de demen, deteriorarea memoriei este atat de sever, c persoana ii uit profesia, studiile, ziua naterii, membrii familiei i uneori chiar numeleMemoria poate fi testat formal cerand persoanei s inregistreze, s retin, sevoce si s recunoasc o informaie Capacitatea de a inva o informaie noupoate fi evaluat cerand individului s invee o list de cuvinte Individului i se cere s repete cuvintele (inregistrare), s reproduc informaia dup un interval de cateva minute (retentie, evocare) si s recunoasc cuvintele dmtr -o list multipl (recunoatere) Indivizii cu dificultate de invare a unei informaii noi nu sunt ajutai de indicii sau puncte de reper (de ex, problemele cu alegere multipl), pentru c ei nu au invat ini ial materialul Din contra, indivizii cu deficite in primul rand de evocare pot fi ajutai prin indicii M puncte de reper, deoarece deteriorarea lor se afl in capacitatea de a accede la memoriile lor Memoria indeprtat poate fi testat cerand individului s evoce informaii personale sau un material vechi pe care individul il consider interesant (de ex, politic, sport, spectacole) De asemenea, este util s se precizeze (de la individul in cauz si de la informatori) impactul perturbrilor de memorie asu pra funcionrii individului (de ex , capacitatea de a munci, de a cumpra, de a prepara mancarea, de a achita notele de plat, de a veni acas fr s se piard)Deteriorarea funciei limbajului (afazia) se poate manifesta prin dificultate inpronunarea numelor de persoane si de obiecte (criteriul A2a) Limbajul indivizilor cu afazie poate deveni vag sau van, cu lungi expresii circumlocutom si cu uz excesiv de termeni de referire indefinit, cum ar fi lucru" si asta" inelegerea limbajului vorbit si scris, si vorbirea repetat pot fi, de asemenea, compromise in stadiile de demen avansat, individul poate fi mut sau poate avea un pattern de vorbire deteriorat, caracterizat prin ecolalie (adic, repetarea a ceea ce este auzit) ori pahlalie (adic, repetarea intr-una a sunetelor sau cuvintelor proprii) Limbajul este testat cerand individului s denumeasc obiectele din camer (de ex., cravata, rochia, masa, lampa) ori pri ale corpului (de ex., nasul, brbia, umrul), s execute comenzi (artai ua i apoi masa") ori s repete unele expresii (nici un fel de dac-uri, si-uri ori dar-uri").Indivizii cu demen pot prezenta apraxie (adic, deteriorarea capacitii de aefectua activiti motorii in dispreul aptitudinilor motorii, funciei s enzoriale siinelegerii sarcinilor cerute, care sunt intacte) (criteriul A2b). Ei sunt deteriorai in capacitatea lor de a pantomima uzul diverselor obiecte (de ex., pieptnatul prului) ori de a executa acte motorii cunoscute (de ex., gestul de la reved ere"). Apraxia poate contribui la dificultile in prepararea mancrii, la imbrcat si desenat. Perturbrile aptitudinilor motorii pot fi testate cerand individului s execute diverse activiti motorii (de ex., s arate cum se spal pe dini, s copieze d ou pentagoane care se intersecteaz, s asambleze cuburi ori s aranjeze bee in anumite desene).Indivizii cu demen pot prezenta agnozie (adic, incapacitatea de a recunoatesau identifica obiectele, in dispreul funciei senzoriale intacte) (criteriu l A2c). De exemplu, individul poate avea acuitatea vizual normal, dar a pierdut capacitatea de a recunoate obiecte cum sunt scaunele sau creioanele, in cele din urm, ei pot fi incapabili s-i recunoasc membrii familiei ori propria lor imagine in ogli nd.De asemenea, ei pot avea senzaia tactil normal, dar pot fi incapabili s identifice obiectele puse in man, numai prin tact (de ex., o moned sau o cheie).Perturbrile in funcia de execuie sunt o manifestare comun a demenei (criteriul A2d) si pot fi relaionale in special cu tulburrile lobului frontal sau ale cilor de asociaie subcorticale. Funcia de execuie implic capacitatea de a gandi abstract, de a planifica, secvenia, monitoriza i stopa comportamentul complex. Deteriorarea gandirii abstracte se poate manifesta prin dificultile pe care le are individul in a face fa unor sarcini noi i prin evitarea situaiilor care cer procesarea de informaie nou i complex. Capacitatea de abstractizare poate fi evaluat formal cerand persoane i s gseasc similitudini sau diferene intre cuvinte inrudite. Disfuncia executiv este, de asemenea, evideniat prin capacitatea redus de a schimba seturile mentale, de a crea o nou informaie verbal i nonverbal si de a executa activiti motorii de serie.Testele pentru funcia de execuie includ a cere individului s numere pan la 10, s recite alfabetul, s scad din 7 in 7, s enumere pe cat este posibil cat mai multe animale intr-un minut, ori s traseze o linie continu constand alternativ din m i n. Este, de asemenea, util s se stabileasc (de la individ i de la informatori) impactul perturbrilor din funcia de execuie asupra vieii cotidiene a individului (de ex., capacitatea de a munci, activitile de planificare, bugetul).Atat itemii de la criteriul Al (deteriorarea memoriei), cat i cei de la criteriul A2(afazia, apraxia, agnozia sau perturbarea funciei de execuie) trebuie s fiesuficient de severi pentru a cauza o deteriorare semnificativ in funcionareasocial sau profesional (de ex., mersul la coal, la lucru, la cumprturi,imbrcatul, imbiatul, manuirea finanelor si alte activiti ale vieii cotidiene) sitrebuie s reprezinte un declin de la nivelul anterior de funcionare (criteriul B).Natura i gradul de deteriorare sunt variabile i depind adesea de condiia socialparticular a individului. Acelai nivel de deteriorare cognitiv poate alterasemnificativ capacitatea individului de a indeplini o sarcin complex, dar nu i o sarcin care este mai puin preten ioas. Scalele de evaluare standardizate publicate care msoar intreinerea corporal (de ex., igiena personal), funcionarea intelectual si capacitatea de a utiliza unelte sau instrumente (de ex., telefonul, maina de splat), pot fi utilizate pentru a msura severitatea deteriorrii.Demena nu este diagnosticat, dac aceste simptome survin exclusiv in cursulunui delirium. Un delirium poate fi ins, suprapus peste o demen preexiste nt,caz in care trebuie puse ambele diagnostice.

Elemente si tulburri asociateElemente descriptive si tulburri mentale asociate. Indivizii cu demen potdeveni dezorientai in spaiu si pot avea dificulti cu sarcinile spaiale.Funcionarea vizuospaial poate fi evaluat cerand individului s copieze desene, de exemplu, un cerc, pentagoane suprapuse si un cub. Judecata precar si contiina maladiei redus sunt comune in demen. Indivizii pot avea foarte puin sau deloc contiina pierderii memorie i sau a altor anomalii cognitive. Pot face aprecieri nerealiste asupra capacitilor lor i fac planuri care nu sunt congruente cu deficitele si cu prognosticul lor (de ex., intenioneaz s inceap o nou afacere). De asemenea, pot subestima riscurile imp licate de unele activiti (de ex., de condus).Ocazional, devenind violeni, pot vtma pe alii. Poate surveni un comportament suicidar, in special in stadiile iniiale, cand individul mai este capabil s execute planul unei aciuni. Demena este acompan iat uneori de perturbri motorii ale mersului, care duc la cderi. Unii indivizi cu demen prezint un comportament dezinhibat, incluzand spiritele inadecvate, neglijarea igienei personale, manifestarea unei familiariti deranjante cu strinii ori desco nsiderarea regulilor convenionale de conduit social. Vorbirea dizartric poate surveni in demena asociat cu o patologie subcortical, cum ar fi maladia Parkinson, maladia Huntington si unele cazuri de demen vascular. Multiplele deteriorri cognitiv e ale demenei sunt asociate adesea cu perturbri anxioase, afective si de somn. Ideile delirante sunt frecvente, in special cele care implic teme de persecuie (de ex., c bunurile, ru puse, i-au fost furate). Halucinaiile pot surveni in toate modalit ile senzoriale, dar halucinaiile vizuale si auditive sunt cele mai frecvente. Deliriumul este suprapus frecvent peste demen, deoarece maladia cerebral subiacent poate creste susceptibilitatea la stri confuzionale, care pot fi produse de medicamentesau de alte condiii medicale generale concomitente. Indivizii cu demen pot fiextrem de vulnerabili la stresorii fizici (de ex., o maladie sau o interveniechirurgical minor) si la stresorii psihosociali (de ex., a merge la spital, doliul) care le pot exacerba deficitele intelectuale i alte probleme asociate.

Date de laborator asociate. O discutare a datelor de laborator asociate,specifice diverselor tipuri de demen, este inclus in textul pentru fiecare demen, in mod constant, exist anomalii in funcionarea cognitiv si mnezic, anomalii care pot fi evaluate prin examinri ale statusului mental si testare neuropsihologic.Neuroimagistica poate ajuta la efectuarea diagnosticului diferenial al demenei.Tomografia computerizat (TC) ori imagist ica prin rezonan magnetic (RMN)poate releva o atrofie cerebral, leziuni cerebrale focale (ictusuri corticale, tumori, hematoame subdurale), hidrocefalie ori leziuni cerebrale ischemice periventri - culare. Imagistica funcional, cum ar fi tomografia pr in emisiune de pozitroni (PET) ori tomografia computerizat prin emisiunea unui singur foton (SPECT), nu este utilizat curent in evaluarea demenei, dar poate furniza informaii utile pentru diagnosticul diferenial (de ex., modificrile din lobul parieta l in maladia Alzheimer ori alterrile din lobul frontal in degenerescentele lobului frontal) la indivizii fr proba unor modificri structurale la scanrile prin tomografie computerizat ori rezonan magnetic.

Datele examinrilor somatice si condiiile medicale generale asociate. Dateleexaminrilor somatice asociate ale demenei depind de natura, localizarea si stadiul de evoluie al patologiei subiacente. Cea mai frecvent cauz a demenei este maladia Alzheimer, urmat de maladia vas cular si apoi de etiologiile multiple. Alte forme frecvente includ demena vascular si demena datorat altor procese neurodegenerative, cum ar fi maladia cu corpusculi Lewy (incluzand demena datorat maladiei Parkinson) i degenerescenta frontotemporal (incluzand maladia Pick). Alte cauze sunt mai puin frecvente si includ hidrocefalia cu presiune normal, maladia Huntington, leziunile cerebrale traumatice, tumorile cerebrale, anoxia, tulburrile infecioase (de ex., virusul imunodeficienei umane (HIV), sifilisul), maladiile prionice (de ex., maladia Creutzfeldt -Jakob), condiiile endocrine (de ex., hipotiroidismul, hipercalcemia, hipoglicemia), deficientele vitaminice (de ex., deficienele de tiamin, niacin), tulburrile imunologice (de ex., arterita temoporal, lupusul eritematos sistemic), condiiile hepatice, condiiile metabolice (de ex., maladia Kufs, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacro - matic i alte maladii de stocaj ale perioadei adulte i copilriei) si alte condiii neurologice (de ex., scleroza multipl).

Elemente specifice culturii si etiiFondul cultural i educaional trebuie s fie luat in consideraie in evaluareacapacitii mentale a individului. Indivizii din anumite fonduri pot s nu fiefamiliarizai cu informaiile utilizate in anumite teste de cunotine generale (de ex., numele preedinilor, cunotinele geografice), de memorie (de ex., data naterii in culturile care nu celebreaz in mod rutinier data naterii) i de orientare (de ex., sentimentul de loc i de spaiu poate fi conceptualizat diferit in unele culturi).Prevalenta diferitelor cauze de demen (de ex., infecii, deficiene nutriionale,leziuni cerebrale traumatice, condiii endocrine, maladii cerebrovasculare,epilepsii, tumori cerebrale, abuzul de o su bstan) variaz substanial in raport cu grupurile culturale.Etatea la debutul demenei depinde de etiologie, dar de regul debutul are loctardiv in via, cu cea mai mare prevalent in jurul etii de 85 ani. O deterioraresemnificativ a memoriei si a multiple aptitudini cognitive, care este necesarpentru diagnosticul demenei, poate fi dificil de documentat la copiii foarte mici.Ca atare, diagnosticul de demen nu poate fi practic pus pan cand copilul nudevine mai mare (de regul, intre 4 i 6 a ni). La indivizii sub etatea de 18 ani curetardare mental, un diagnostic adiional de demen trebuie pus, numai daccondiia nu este caracterizat in mod satisfctor de diagnosticul de retardaremental, singur. Demena este rar la copii i adolescen i, dar poate surveni carezultat al unor condiii medicale generale (de ex., traumatisme craniene, tumoricerebrale, infecie cu HIV, ictusuri, adrenoleucodistrofii). Demena la copii se poate prezenta ca o deteriorare in funcionare (ca la aduli) ori ca o intarzieresemnificativ sau deviaie in dezvoltarea normal. Deteriorarea eficienei colarepoate fi un semn precoce.

PrevalentPrevalenta raportat a dementei variaz in studiile epidemiologice, in funcie deetatea subiecilor esantionai, de metod ele de determinare a prezenei, severitii si tipului de deteriorare cognitiv, precum si de regiunile sau rile studiate. Studiile comunitare estimeaz prevalenta posibil pe l an la aproximativ 3 %, cu deteriorare cognitiv sever in populaia adult Studiul a evaluat indivizii cu un chestionar scurt care stabilete statusul cognitiv curent (the Mmi -Mental State Exam), dar care nu identific diagnostice specifice O mulime de studii e pidemiologice au artat c prevalenta demenei, in special a dementei de tip Alzheimer, creste odat cu avansarea in etate Valorile prevalentei cresc de la 1,4% la 1,6% la indivizii in etate de 65-69 ani si de la 16% la 25% la cei in etate de peste 85 am

EvoluieIstoric, termenul de demen implic o evoluie progredient sau ireversibilDefiniia DSM-IV a demenei este bazat ins, pe patternul deficitelor cognitive si nu poart nici o conotaie referitoare la prognostic Demena poate fi progresiv, staionar ori remitent Reversibilitatea unei demene este in funcie de patologia subiacent si de disponibilitatea i aplicarea oportun a unui tratament eficientModul de debut si evoluia ulterioar a demenei depind, de asemenea, de etiologia subiacent Nivelul de incapacitate depinde nu numai de severitatea deteriorrilor cognitive ale individului dar si de suportul social disponibil in demena avansat, individul poate deveni total incontient fa de ambiana sa si necesit ingrijire permanent Indivizii cu demen sever sunt susceptibili de accidente i maladii infecioase, care adesea se dovedesc a fi fatale

Diagnostic diferenialDeteriorarea memoriei survine atat in delirium, cat si -n demen Dehnumuleste caracterizat, de asemenea, pnntr -o capacitate redus de a menine i deplasa in mod corespunztor atenia Evoluia clinic poate ajuta la difereniereadehriumului de dement De regul, simptomele in delirium fluctueaz, pe cand in demen sunt relativ stabile Deteriorrile cognitive multiple, car e persist intr-o form neschimbat mai mult de cateva luni, sugereaz mai curand demena decat dehriumul Dehnumul poate fi suprapus peste o dement, in care caz ambele tulburri sunt diagnosticate in situaiile in care nu este clar dac deficitele cognitive se datoreaz dehriumului sau dementei, poate fi util s se pun un diagnostic de delirium si s se observe atent persoana in timp ce se continu eforturile pentru a identifica natura perturbriiTulburarea amnestic este caracterizat pnntr -o deteriorare sever de memorie,fr alte deteriorri semnificative ale activitii cognitive (adic, fr afazie, apraxie, agnozie ori perturbri in activitatea de execuie)Etiologia presupus determin diagnosticul de demen specific Dacclinicianul a stabilit c dementa este datorat unor etiologii multiple, trebuie s fie utilizate coduri multiple bazate pe dementele specifice si etiolognie lor (vezidementa datorat unor etiologii multiple, pag 170) in dementa vascular, suntprezente semne neurologice de focar (de ex , exagerarea reflexelor osteotendmoase, semnul Babmski si proba de laborator a unei maladii vasculare, considerate a fi in relaie cu dementa Evoluia clinic a dementei vasculare este variabil si de regul progreseaz in mod treptat Prezenta dementei datorate altor condiii medicale generale (de ex, maladia Pick, HIV) necesit probarea din istoric, examenul somatic si testele de laborator adecvate, a faptului c o condiie medical general este etiologic in relaie cu dementa Debutul deteriorr ii (gradual sau brusc) si evoluia sa (acut, subacut sau cronic) pot fi utile in sugerarea etiologieiDe exemplu, severitatea deteriorm in activitatea cognitiv rmane adeseastaionar dup un traumatism cranian, encefalit sau ictusDeficitele cognitive multiple care survin numai in contextul uzului uneisubstane sunt diagnosticate ca intoxicaie cu o substan on ca abstinen de osubstan Dac demena rezult din efectele persistente ale unei substane (adic,un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic), atunci estediagnosticat demena persistent indus de o substan Alte cauze de demen(de ex, demena datorat unei condiii medicale generale) trebuie totdeauna luatein consideraie, chiar la o persoan cu depend en de o substan. De exemplu, un traumatism cranian nu este rar in cursul uzului unei substane i poate s se afle la baza demenei Demena de tip Alzheimer este in mod curent un diagnostic de excludere, mai intai trebuind s fie excluse alte cauze de deficite cognitive (vezi mai sus) in plus, evoluia este caracterizat pnntr -un debut gradual si declin cognitiv continuu in acele cazun, in care nu exist suficiente date pentru a stabili dac demena este datorat unei condiii medicale generale sau este indus de o substan, trebuie codificat demena fr alt specificaie. Indivizii pot prezenta numai unele, dar nu toate simptomele demenei Astfel de tablouri clinice trebuie s fie codificate ca tulburare cognitiv fr alt specificaieRetardarea mental este caracterizat pnntr -o funcionare intelectual generalcurent semnificativ sub medie, cu deteriorn concomitente in funcionareaadaptativ si cu debut inainte de etatea de 18 am Retardarea mental nu esteasociat necesarmente cu deteriorarea mnezic Din contra, debutul in demensurvine de regul mai tarziu in viat Dac debutul dementei are loc inainte deetatea de 18 am, atat dementa, cat si retardarea mental pot fi diagnosticate, dacsunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri D ocumentarea unei deteriorrisemnificative de memone si a altor aptitudini cognitive poate fi dificil la opersoan sub etatea de 4 am La indivizii sub etatea de 18 ani, diagnosticul dedemen trebuie pus numai dac condiia nu este caracterizat satisf ctor doar de diagnosticul de retardare mental, singurSchizofrenia poate fi, de asemenea, asociat cu multiple deteriorri cognitive sideclin in funcionare, dar schizofrenia este contrariul demenei, pnn etatea ingeneral mai mic la debut, prin patter nul su caracteristic de simptome i prinabsena unei condiii medicale generale on a unei substane specifice etiologic De regul, deteriorarea cognitiv asociat cu schizofrenia este mai puin sever decat cea observat in dementTulburarea depresiv major poate fi asociat cu acuze de detenorare amemoriei, dificultate in gandire si in concentrare si o reducere global acapacitilor intelectuale Uneori indivizii (cu tulburare depresiv major) obinrezultate modeste la examinrile statutului mental si la testarea neuropsihologicin special la persoanele in etate, adesea este dificil s se precizeze dac simptomele cognitive sunt explicate mai bine de o dement on de un episod depresiv majorAcest diagnostic diferenial poate fi clarificat pnntr -o evaluare medical detaliat si o evaluare a debutului perturbm, succesiunea temporal a simptomelor depresive si cognitive, evoluia maladiei, istoricul familial si rspunsul la tratament Starea premorbid a individului poate ajuta la diferenierea pseudo dementei" (adic, a deteriorrilor cognitive datorate episodului depresiv major) de demen in dement exist de regul un istoric premorbid de declin al activitii cognitive, pe cand individul cu un episod depresiv major are mult mai probabil o stare premorbid relativ normal, iar declinul cognitiv abrupt este asociat cu depresiaDac clinicianul stabilete c, atat demena, cat si tulburarea depresiv major sunt prezente, cu etiologii independente, trebuie diagnosticate ambele.Demena trebuie s fie distins de simulare si de tulburarea factice. Patternurilede deficite cognitive prezentate de simulare si de tulburarea factice nu sunt de regul constante in timp si nu sunt caracteristice celor tipice observate in demen. De exemplu, indivizii cu tulburare factice sau cu simulare manifestat ca demen pot efectua calcule in timp ce in scorul in cursul unui joc de cri, dar se plang apoi c sunt incapabili s efectueze calcule similare in cursul examinrii statusului mental.Dementa trebuie s fie distins de declinul normal in funcionarea cognitiv caresurvine odat cu imbtranirea (ca in declinul cognitiv in legtur cu etatea).Diagnosticul de demen este justificat, numai dac exi st proba demonstrabil a unei deteriorri mai mari a memoriei i alt deteriorare cognitiv decat ar fi deexpectat datorit proceselor de imbtranire normale iar simptomele cauzeazdeteriorare in funcionarea social sau profesional.

Dementa de tip Alzheimer

Elemente de diagnosticDeficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea cerut (criteriul B) sunt discutatela pag. 147-150). Debutul demenei de tip Alzheimer este gradual si implic undeclin cognitiv continuu (criteriul C). Din cauza dif icultii de a obine probapatologic direct a prezenei maladiei Alzheimer, diagnosticul poate fi pus numai dup excluderea altor etiologii pentru demen. De regul, deficitele cognitive nu se datoreaz altor condiii ale sistemului nervos central care cauzeaz deficite progresive de memorie sau cunoatere (de ex., maladie cerebrovascular, maladie Parkinson, maladie Huntington), unor condiii sistemice cunoscute a cauza demen (de ex., hipotiroidismul, deficiena de vitamin B12, infecia HIV) ori efectelor persistente ale unei substane (de ex., alcoolul) (criteriul D). Dac exist o etiologic adiional (de ex., un traumatism cranian care agraveaz o demen de tip Alzheimer), ambele tipuri de demen trebuie s fie codificate (vezi demena datorat unor etiologii multiple, pag. 170). Demena de tip Alzheimer nu trebuie diagnosticat, dac simptomele survin exclusiv in cursul deliriumului (criteriul E), ins, deliriumul poate fi suprapus peste o demen de tip Alzheimer preexistent, in care caz este indicat subtipul cu delirium". in fine, deficitele cognitive nu sunt explicate mai bine de ctre o alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburare depresiv major ori schizofrenie) (criteriul F).

Subtipuri

Etatea la debut a demenei de tip Alzheimer poate fi indicat prin utilizareaunuia dintre urmtoarele subtipuri:

Cu debut precoce. Acest subtip este utilizat dac debutul demenei survinela etatea de 65 ani sau sub.Cu debut tardiv. Acest subtip este utilizat dac debutul demenei survinedup etatea de 65 ani.

Prezena sau absena unei perturbri de comportament semnificative clinic esteindicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri codificate:Fr perturbare de comportament. Acest subtip este ut ilizat dacperturbarea cognitiv nu este acompaniat de nici o perturbare decomportament semnificativ clinic.Cu perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dacperturbarea de comportament este acompaniat de o perturbare decomportament semnificativ clinic (de ex., vagabondaj, agitaie).

Elemente i tulburri asociateElemente descriptive si tulburri mentale asociate. Vezi pag. 150 pentru odiscuie general a elementelor si tulburrilor asociate cu demena. Prevalentademenei de tip Alzheimer este crescut la indivizii cu sindrom Down si la indivizii cu istoric de traumatism cranian. Modificrile patologice caracteristice maladiei Alzheimer sunt prezente in creierul indivizilor cu sindrom Down inc de la inceputul celui de al patrulea deceniu, dei simptomel e clinice ale demenei nu sunt de regul evidente decat mai tarziu.

Date de laborator asociate. Nici unul dintre markerii biologici specifici sisensibili larg acceptai, nu este acceptat universal ca diagnostic pentru demena de tip Alzheimer la un individ in via, in majoritatea cazurilor, atrofia cerebral este prezent in demena de tip Alzheimer, cu sulcii corticali i ventriculii cerebrali mai largi decat este de ateptat, dat fiind procesul normal de imbtranire. Aceast atrofie poate fi demonstrat prin tomografie computerizat (TC) ori prin imagistica cu rezonan magnetic (RMN). Examinarea microscopic reveleaz de regul modificri histopatologice, incluzand plcile senile, t ortuozitile neurofibrilare, degenerarea granulovacuolar, pierderile neuronale, glioza astrocitar si angiopatia amiloid. Corpusculii Lewy sunt observai uneori in neuronii corticali.

Datele examinrilor somatice si condiiile medicale generale, in primii ani aimaladiei, cu demena de tip Alzhermer sunt asociate puine semne motorii sisenzoriale. Mai tarziu, in cursul evoluiei pot apare mioclonus si tulburri de mers. La aproximativ 10% dintre indivizii cu aceast tulburare, survin crize epileptice.

Elemente specifice culturii, etii si sexuluiVezi pag. 151 pentru o discuie general a elementelor specifice culturii si etiiasociate cu demena. Debutul tardiv (dup etatea de 65 de ani) al dementei de tipAlzheimer este mult mai frecvent decat debut ul precoce. Puine cazuri aparinainte de etatea de 50 de ani. Tulburarea este cu puin mai frecvent la femeidecat la brbai.

PrevalentPrevalenta demenei de tip Alzheimer creste dramatic odat cu inaintarea inetate, mergand de la 0,6% la brbai i 0,8% la femei la etatea de 65 ani (toatenivelele de severitate) la 11% la brbai i 14% la femei la etatea de 85 ani. La etatea de 90 ani, prevalenta creste la 21% la brbai i 25% la femei, iar la etatea de 95 ani prevalenta este de 36% la brbai i d e 41% la femei. Cazurile moderate spre severe reprezint 40%-60% din aceste rate de prevalent estimat.

EvoluieVezi pag. 152 pentru o discuie general asupra evoluiei demenei. Evoluiademenei de tip Alzheimer tinde a fi lent progresiv, cu mai pui n de 3-4 puncte pe an la un instrument de evaluare standard, cum este Mini -Mental State Exam. Sunt observate diverse patternuri de deficite. Un pattern frecvent este cel cu debut insidios, cu deficite precoce in memoria recent, urmate dup caiva ani de a pariia afaziei, apraxiei i agnoziei. Unii indivizi pot prezenta modificri de personalitate, iritabilitate crescut si alte semne i simptome incepand din stadiile iniiale i devenind mai pronunate in stadiile de mijloc ale maladiei, in stadiile tardiv e ale maladiei, indivizii pot prezenta perturbri motorii i de mers, iar in cele din urm devin mui i lectuari. Durata medie a maladiei de la debutul simptomelor pan la moarte este de 8-10 ani.

Criteriile de diagnostic pentru Demena de Tip AlzheimerA. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate prin ambele:(1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a inva o informaienou ori de a evoca o informaie invat anterior);(2) una (sau mai multe) din urmtoarele perturbri cognitive:(a) afazie (perturbare de limbaj);(b)apraxie (deteriorarea capacitii de a realiza activiti motorii , indispreul funciei motorii intacte);(c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele, indispreul funciei senzoriale intacte);(d) perturbare in funcia de execuie (adic, in planificare, organizare,secveniere, abstractizare).B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz, fiecare, o deterioraresemnificativ in funcionarea social sau profesional i reprezint un declinsemnificativ de la nivelul anterior de funcionare.C. Evoluia este caracterizat prin debut gradual si declin cognitiv continuu.D. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 nu se datoreaz nici uneia dinurmtoarele:(1) altor condiii ale sistemului nervos central care cauzeaz deficiteprogresive de memorie i cunoatere (de ex., maladi e cerebrovascular,maladie Parkinson, maladie Huntington, hematom subdural, hidrocefaliecu presiune normal, tumor cerebral);(2) condiiilor sistemice, cunoscute a cauza demen (de ex., hipotiroidismul,deficiena de vitamin B12 sau de acid folie, defic iena de niacin,hipercalcemia, neurosifilisul, infecia cu HIV);(3) condiiile induse de o substan.E. Deficitele nu survin exclusiv in cursul unui delirium.F. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa l (de ex.,tulburarea depresiv major, schizofrenia).

Se codific pe baza prezenei sau absenei unei perturbri de comportamentsemnificative clinic:Fr perturbare de comportament: dac perturbarea cognitiv nu esteacompaniat de nici o perturbare de comportament semnifi cativ clinic.Cu perturbare de comportament: dac perturbarea cognitiv esteacompaniat de o perturbare de comportament semnificativ clinic (deex., vagabondaj, agitaie).

De specificat subtipul:Cu debut precoce: dac debutul survine la etatea de 65 ani sau sub Cu debut tardiv: dac debutul are loc dup etatea de 65 de ani

Dementa Vasculara (Dementa Multi infarct)

Elemente de diagnosticDeficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea cerut (criteriul B) din demenavascular sunt discutate la pag. 147 -150. Trebuie s existe proba unei maladiicerebrovasculare (adic, semne si simptome neurologice de focar sau date delaborator), care este considerat a fi etiologic in relaie cu demena (criteriul C).Semnele si simptomele neurologice de focar includ semnul Babinsk i, paraliziapseudobulbar, tulburrile de mers, exagerarea reflexelor osteotendinoase ori lipsa de for muscular intr-o extremitate. Tomografia computerizat (CT) a capului si imagistica prin rezonan magnetic (RMN) demonstreaz de regul prezena uno r leziuni vasculare multiple in cortextul cerebral si in structurile subcorticale. Demena vascular nu este diagnosticat dac simptomele survin exclusiv in cursul deliriumului (criteriul D). Deliriumul poate fi suprapus ins, peste o demen vascular preexistent, in care caz este indicat subtipul cu delirium.

SubtipuriPrin convenia ICD-9-CM, demena vascular este singurul tip de demen careface uz de subtipuri pentru a indica prezena de simtome asociate semnificative.Urmtoarele subtipuri trebuie s fie utilizate pentru a indica elementelepredominante ale tabloului clinic curent:Cu delirium. Acest subtip este utilizat dac deliriumul este suprapus pestedemen.Cu idei delirante. Acest subtip este utilizat dac ideile delirante suntelementul predominantCu dispoziie depresiv. Acest subrip este utilizat dac dispoziia depresiv(incluzand tablouri clinice care satisfac criteriile simptomatologice pentruepisodul depresiv major) este elementul predominant. Un diagnostic separatde tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus.Necomplicat. Acest subtip este utilizat dac nici unul din elementele de maisus nu predomin in tabloul clinic curent.Cu perturbare de comportament (care nu poate fi codificat) poatefi, de asemenea, utilizat pentru a indica perturbrile de comportamentsemnificative clinic (de ex., vagabondajul).

Elemente i tulburri asociateElemete descriptive si tulburri mentale asociate. Vezi pag 150, pentru odiscuie general a elementelor si tulburrile asociate cu demena.Date de laborator asociate, intinderea leziunilor sistemului nervos central,detectate prin tomografia computerizat si imagistica prin rezonan magnetic,depete de regul intinderea modificrilor detectate in creierul persoanelor inetate sntoase (de ex., hiperintensittile penventriculare si din substana albobservate pe imaginile RMN). Leziunile apar adesea, atat in substana alb, cat i in structurile substanei cenuii, inclusiv in regiunile si nucleu subcorticali. Poate fi detectat prezena unor infarcte vechi (de ex., atrofie focal) precum i date ale unei maladii mai recente. Datele EEG pot reflecta leziuni focale in creier, in plus, mai poate exista proba de laborator a condiiilor cardiace si vasculare sistemice asociate (de ex., anomalii ECG, proba de laborator a insuficientei renale).

Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Semneleneurologice comune (de ex, reflexe anormale, scderea tortei musculare inrr -oextremitate, perturbarea mersului) s unt discutate in seciunea Elemente dediagnostic". Adesea exist proba unei hipertensiuni arteriale foarte vechi (de ex.,anomalii de fund de ochi, cord mrit), a unei maladii cardiace valvulare (de ex.,zgomote cardiace anormale) ori a unei maladii vasc ulare extracramene, care poate fi surs de emboh cerebrali Un singur ictus poate cauza o modificare relativ circumscris in starea mental (de ex, o afazie urmand unei leziuni a emisferei cerebrale stangi ori o tulburare amnestic prin mfarcrizare in terit oriul de distribuie al arterelor cerebrale posterioare), dar in general nu cauzeaz dement vascular, care rezult tipic din survenirea unor ictusun multiple, de regul la date diferite.

Elemente specifice culturii, etii i sexuluiVezi pag. 151 pentru o discuie general a elementelor culturii si etii in demen.Debutul demenei vasculare survine in mod tipic mai precoce decat cel aldemenei de tip Alzheimer. Tulburarea este, dup ca t se pare, mai frecvent labrbai decat la femei.

PrevalentDemena vascular este raportat mult mai puin frecvent decat demena de tipAlzheimer.

EvoluieVezi pag. 152 pentru o discuie general a evoluiei demenei. Debutul demeneivasculare este de regul brusc i este urmat de o evoluie in trepte i fluctuant,caracterizat mai curand prin modificri rapide in funcionare decat printr -oprogresiune lent. Evoluia poate fi extrem de variabil ins, iar un debut insidios cu declin gradual este, de asemenea, intalnit. De regul, patternul de deficite este parcelar", depinzand de care regiuni ale creierului au fost distruse. Anumite funcii cognitive pot fi afectate precoce, in timp ce altele rman relativ indemne.Tratamentul precoce al hipertens iunii i maladiei vasculare poate preveniprogresiunea ulterioar.

Criteriile de diagnostic pentru Demena VascularA. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestat prin ambele(1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a inva informaiinoi sau de a evoca informaii invate anterior),(2) una (sau mai multe) dintre urmtoarele perturbri cognitive:(a) afazie (perturbare de limbaj);(b)apraxie (deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii, indispreul funciei motorii intacte);(c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele indispreul funciei senzoriale intacte);(d) perturbare in funcia de execuie (adic, in planificare, organizare,secveniere, abstractizare).B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaz fiecare o deterioraresemnificativ in funcionarea social sau pro fesional si reprezint un declinsemnificativ de la nivelul anterior de funcionare.C. Semne si simptome neurologice de focar (de ex., exagerarea reflexelorosteotendinoase, semnul Babinski, paralizie pseudobulbar, tulburri demers, scderea forei mus culare intr-o extremitate) ori date de laboratorindicand o maladie cerebrovascular (de ex., infarcte multiple implicandcortexul i substana alb subiacent) care sunt considerate a fi etiologic inrelaie cu perturbarea.D. Deficitele nu survin exclusi v in cursul deliriumului.

Se codific pe baza elementelor predominante:Cu delirium: dac deliriumul este suprapus peste demenCu idei delirante: dac ideile delirante sunt elementul predominantCu dispoziie depresiv: dac dispoziia depresiv (incluza nd tablouriclinice care satisfac criteriile simptomatologice complete pentru un episoddepresiv major) este elementul predominant. Un diagnostic separat detulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pusNecomplicat: dac nici unul dintre elementele de mai sus nupredomin in tabloul clinic curentDe specificat dac:Cu perturbare de comportament

Dementele datorate altorCondiii Medicale Generale

Elemente de diagnosticDeficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea cerut (criteriul B) ale demeneidatorate altor condiii medicale generale sunt discutate la pag. 147 -150. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, trebuie s rezulte c condiia medical general este etiologic in relaie cu demena (de ex., infecie cu virusulimunodeficienei umane (HIV), leziuni cerebrale traumatice, maladie Parkinson,maladie Huntington, maladie Pick, maladie Creutzfeldt -Jakob, hidrocefalie cupresiune normal, hipotiroidism, tumor cerebral sau deficien de vitamin B12) (criteriul C). Demena datorat unei condiii medicale generale nu estediagnosticat, dac simptomele survin exclusiv in cursul deliriumului (criteriul D).Deliriumul ins, poate fi suprapus peste o demen preexistent datorat uneicondiii medicale generale, caz in care trebuie puse ambele diagnostice.in a preciza dac demena este datorat unei condi ii medicale generale,clinicianul trebuie s stabileasc mai intai prezena unei condiii medicale generale.Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c demena este relaionat etiologic cu condiia medical general printr -un mecanism fiziologic. Pentru a face aceast judecat, este necesar o evaluare atent si cuprinztoare a numeroi factori. Cu toate c nu exist criterii infailibile pentru a stabili dac relaia dintre demen si condiia medical este etiologic, cateva considerente ofer o o arecare ghidare in acest domeniu. Un considerent in acest sens il constituie prezena unei asocieri temporale intre debutul sau exacerbarea condiiei medicale generale in discuie i cel al deficitelor cognitive. Datele din literatur, care sugereaz c po ate exista o asociere direct intre condiia medical general in discuie si apariia unei demene, pot oferi un context util in evaluarea unei anumite situaii, in afar de aceasta, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este explicat mai bine de demena de tip Alzheimer, de demena vascular, de demena persistent indus de o substan ori de o alt tulburare mental (de ex., tulburarea depresiv major). Aceste precizri sunt explicate mai in detaliu in seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181).

SubtipuriPrezena sau absena unei perturbri de comportament semnificative clinicpoate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri codificate:Fr perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dacpertrbarea cognitiv nu este acompaniat de nici o perturbare decomportament semnificativ clinic.Cu perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dacperturbarea cognitiv este acompaniat de o perturbare de comportament(de ex., vagabondaj, agitaie).

Dementa datorata Maladiei HIV

Elementul esenial al demenei datorate maladiei HIV il constituie prezena uneidemene considerate a fi consecina fiziologic direct a maladiei produse devirusul imunodeficienei umane (HIV). Datele neuropatologice implic cel maifrecvent distrucia multifocal, difuz, a substanei albe i a structurilorsubcorticale. Lichidul cefalorahidi an poate prezenta o proteinorahie normal sau uor crescut si o limfocitoz uoar, iar HIV poate fi izolat de regul direct din lichidul cefalorahidian. Demena asociat cu infecia HIV direct a sistemului nervos central se caracterizeaz de regul prin uitare, lentoare, concentrare redus si dificulti in rezolvarea de probleme. Manifestrile comportamentale cele mai frecvente includ apatia i retragerea social, iar ocazional acestea pot fi acompaniate de delirium, idei delirante sau de halucinaii. L a examenul somatic pot fi prezente tremorul, alterarea micrilor repetitive rapide, dezechilibrul, ataxia, hipertonia, hiperreflexia generalizat, semnele pozitive de eliberare frontal, alterarea micrilor oculare de urmrire si sacadice. De asemenea, i copiii pot dezvolta o demen datorat HIV, care se manifest de regul prin intarzieri in dezvoltare, hipertonie, microcefalie si calcificarea ganglionilor bazali. Demena asociat cu HIV poate rezulta, de asemenea, din tumori ale sistemului nervos central (de ex., un limfom primitiv al sistemului nervos central) si din infecii oportuniste (de ex., toxoplasmoza, infecia cu citomegalovirus, criptococoza, tuberculoza si sifilisul), in care caz trebuie s fie diagnosticat tipul corespunztor de dement (de ex, 294 l Dement datorat toxoplasmozei) Pot h, de asemenea, prezente infecii sistemice rare (de ex, pneumonia cu pneumocystis carmii) ori neoplasme rare (de ex , sarcomul Kaposi)

Dementa datorata Traumatismului Cranian

Elementul esenial al dementei datorate traumatismului cranian il constituieprezenta unei demente considerate a fi consecina fiziopatologic direct atraumatismului cranian Gradul si tipul de deteriorri cogniti ve si de perturbri de comportament depinde de localizarea si intinderea leziunii cerebrale Amneziaposttraumatic este frecvent prezent impreun cu deteriorarea persistent dememorie Poate ti evident o varietate de alte simptome comportamentale, cu saufr prezenta de deficite motorii sau senzoriale Aceste simptome includ afazia,problemele de atenie, intabihtatea, anxietatea, depresia sau labilitatea afectiv,apatia, agresivitatea crescut ori alte modificri de personalitate Intoxicaia cualcool ori cu alt substan este adesea prezent la indivizii cu traumatisme acuteale craniului, iar abuzul sau dependenta concomitent de o substan pot fi, deasemenea, prezente Traumatismele craniene survin cel mai adesea la brbaiitineri si sunt asociate cu comportamente de asumare a riscului Cand aceastasurvine in contextul unui singur traumatism, dementa datorat traumatismuluicranian nu este de regul progresiv, dar traumatisme craniene repetate (de ex,prin box) pot duce la o dement progresiv (aa numita dementia pugihstica) Untraumatism cranian unic, urmat de un declin progresiv in funcionarea cognitiv,poate creste posibilitatea unui alt proces suprapus, cum ar fi hidrocefalia ori unepisod depresiv major.

Dementa datorata Maladiei Parkinson

Elementul esenial al dementei datorate maladiei Parkinson il constituie prezentaunei demente considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladieiParkinson Maladia Parkinson este o condiie neurologic lent progresiv,caracterizat prin tremor, rigiditate, bradikinezie si instabilitate postural Dementa a fost raportat ca aprand la aproximativ 20% -60% dintre indivizii cu maladie Parkinson si este foarte posibil s fie prezent la indivizii mai in etate ori la cei cu o form de maladie mai sever sau mai avansat Dementa asociat cu maladia Parkinson este caracterizat prin lentoare motorie si cognitiv, disfunctie in execuie si deteriorare in evocarea mnezic Declinul performantei cognitive la indivizii cu maladie Parkinson este exacerb at frecvent de depresie Datele examinm somatice includ semnele motorii anormale caracteristice de tremor de repaus, prezena lentorn si deficitului de micare (cum ar fi micrografia) sau rigiditatea muscular si pierderea micrilor asociate La autopsie, se constat pierderi neuronale si corpuscuL Lewy in substantia mgra Exist o sene de sindrome care se pot manifesta prin dement, tulburri de micare parkinsomene si elemente neurologice suplimentare (de ex, paralizia supranuclear progresiv, degeneresce nta ohvopontocerebeloas si dementa vascular) La unu indivizi cu maladie Parkinson si dement se constat la autopsie c au o neuropatologie coexistent sugestiv de maladie Alzheimer ori de maladie cu corpusculi Lewv difuzi Demena datorat maladiei cu corpusculi Lewy in absena manifestrilorparkmsomene (cum ar fi, tremorul sau rigiditatea plastic) trebuie s fiediagnosticat ca demen datorat maladiei cu corpusculi Lewy, una dintredementele datorate altor condiii medicale generale .

Dementa datorata Maladiei Huntmgton

Elementul esenial al dementei datorate maladiei Huntmgton il constituieprezena unei demene considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei Huntmgton. Maladia Huntmgton este o maladie degenerativ progresiv motenit a cunoatem, emoiei (afectivitii) si micm Maladia afecteaz brbaii i femeile in egal msur i este transmis de o gen dominant autosomal unic de pe braul scurt al cromozomului 4 Maladia este de regul diagnosticat spre finele anilor 30 i inceputul anilor 40, dar poate debuta chiar de la etatea de 4 ani, in forma sa juvenil (infantil) ori dup etatea de 85 de am, in forma cu debut tardiv Debutul maladiei Huntmgton este adesea inaugurat de modificri insidioase in comportament i personalitate, incluzand depresia, intabilitatea i anxietatea Unu indivizi se prezint cu anomalii de micare care amintesc o nelinite crescut si care mai tarziu progreseaz spre coreoatetoza generalizat caracteristic Dificultile in evocarea mnezic, in funcia de execuie si in judecat sunt de regul precoce in cursul evoluiei, cu deficite de memorie mai severe care survin pe msur ce maladia progreseaz Limbajul dezorganizat i element ele psihotice sunt uneon prezente. Tarziu, in cursul evoluiei, ventnculi furgon" datorai atrofiei striatului pot fi vzui pe imagistica cerebral structural Tomografia prin emisiune de pozitrom (TEP) poate arta un hipometabolism stnatal precoce in cu rsul maladieiDescendenii indivizilor cu maladie Huntmgton au 50% ans de a dezvolta maladia Este disponibil un test genetic pentru a determina cu relativ certitudinedac este posibil ca un individ dat, in perioada de risc, s prezinte maladia, astfel de teste pot fi administrate cel mai bine ins de ctre centre cu experien in consilierea i urmrirea indivizilor cu risc de maladie Huntmgton.

Dementa datorata Maladiei Pick

Elementul esenial al dementei datorate maladiei Pick il constituie pr ezena uneidemene considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei Pick Maladia Pick este o maladie degenerativ a creierului care afecteaz in special lobii frontal si temporal Ca i alte demente ale lobului frontal, maladia Pick este cara cterizat clinic prin modificri de personalitate la inceputul evoluiei, deteriorarea aptitudinilor sociale, aplatizare emoional, dezinhibiie comportamental i anomalii notabile de limbaj Dificultile in legtur cu memoria, apraxia i alte elemente ale dementei apar de regul mai tarziu in cursul evoluiei Pot h prezente reflexe primitive remarcabile (naso -labial, de sugere, de apucare) Pe msur ce demena progreseaz, poate fi insoit, fie de apatie, fie de agitaie extremIndivizii pot dezvolta astfel de probleme severe in limbaj, atenie saucomportament, incat poate fi dificil de evaluat gradul lor de deteriorare cognitivImagistica cerebral structural relev de regul o atrofie frontal si/sau temporal notabil, iar imagistica cerebral fu ncional poate localiza hipometabohsmul frontotemporal, chiar in absena unei atrofii structurale clare. Tulburarea se manifest cel mai frecvent la indivizii intre 50 si 60 de ani, dei po ate apare si la indivizi mai btrani. Maladia Pick este una dintre etiologiile distincte patologic din grupul heterogen al proceselor demeniale care sunt asociate cu atrofie cerebral frontotemporal. Diagnosticul specific de demen de lob frontal, cum e ste maladia Pick, este stabilit de regul la autopsie prin evidenierea de corpi caracteristici incluziunilor intraneuronale argentofile Pick patologice. Din punct de vedere clinic, maladia Pick adesea nu poate fi distins cu certitudine de cazurile atipic e de maladie Alzheimer ori de alte demene care afecteaz lobii frontali. Demena datorat altei degenerescente frontotemporale decat maladia Pick trebuie diagnosticat ca demen datorat degenerescentei frontotemporale, una dintre demenele datorate altor condiii medicale generale .

Dementa datorata Maladiei Creutzfeldt-Jakob

Elementul esenial al demenei datorate maladiei Creutzfeldt -Jakob ilconstituie prezena unei demene considerate a fi consecina fiziopatologicdirect a maladiei Creutzfeldt-Jakob. Maladia Creutzfeldt -Jakob este una dintreencefalopatiile spongiforme subacute, un grup de maladii ale sistemului nervoscentral cauzate de ageni transmisibili cunoscui ca virusuri lente" sau prioni. De regul, indivizii cu maladie Creutzfeldt-Jakob prezint triada clinic de demen, micri involuntare (in special mioclonus) si activitate EEG periodic. Pan la 25% dintre indivizii cu aceast tulburare ins pot prezenta tablouri clinice atipice, iar maladia poate fi confirmat numai prin biopsie ori la autopsie, prin demonstrarea modificrilor neuropatologice spongiforme. Maladia Creutzfeldt -Jakob poate apare la orice etate la aduli, dar cel mai frecvent cand acetia sunt in etate de 40 - 60 de ani. in 5% pan la 15% dintre caz uri poate exista o component familial.Simptomele prodromale ale maladiei Creutzfeldt -Jakob pot include fatigabilitatea, anxietatea ori probleme cu apetitul, somnolena ori concentrarea, i pot fi urmate dup cateva sptmani de incoordonare, alterarea v ederii sau mers anormal ori alte micri care pot fi mioclonice, coreoatetoide ori balistice, asociate cu o demen rapid progresiv. Maladia progreseaz de regul foarte repede, in decurs de cateva luni, cu toate c, mai rar, poate evolua i timp de ani, si poate prea, in evoluia sa, similar altor demene. Nu exist date distinctive la analiza lichidului cefalorahidian, dar au fost descoperii o serie de biomarkeri reliabili. O atrofie nespecific poate fi evideniat la neuroimagistic. La cei mai mul i indivizi, EEG relev de regul picuri periodice, adesea trifazice i descrcri sincrone cu o frecven de 0,5-2 Hz la un moment dat in cursul tulburrii. Agentul transmisibil considerat a fi responsabil de maladia Creutzfeldt -Jakob este rezistent la fierbere, formalin, alcool si radiaia ultraviolet, dar poate fi inactivat prin autoclavare sub presiune ori cu apa oxigenat. A fost confirmat transmisia prin transplantarea corneei si prin injectarea cu factor uman de cretere, precum i cazuri anecdotic ede transmisie la personalul medico -sanitar. Prin urmare, cand se practic ointervenie neurochirurgical, o biopsie cerebral ori o autopsie a creierului, trebuie luate precauii universal valabile, atat cu esutul, cat si cu echipamentul care vine in contact cu acesta. Transmisia interspecii a infeciilor prionice, cu ageni strans inrudii cu forma uman, a fost demonstrat (de ex., epidemia deencefalopatie spongiform bovin [maladia va cii nebune], varianta uman amaladiei Creutzfeldt-Jakob in Regatul Unit de la mijlocul anilor '90).

Dementa datorata altor Conditii Medicale Generale

Pe lang categoriile specifice mai sus descrise, un numr de alte condiiimedicale generale pot cauza demen. Dou dintre cele mai cunoscute suntdatorate corpusculilor Lewy - in legtur cu degenerarea (demena cu corpusculi Lewy ) si degenerescenta focal din lobii frontali si temporali (demena frontotemporal"). Demena Parkinson este un exe mplu de prima (vezi pag. 164), iar demena datorat maladiei Pick, un exemplu de ultima (vezi pag. 165).Elementele descriptive, evoluia si etiologia demenelor datorate maladiei cucorpusculi Lewy difuzi fr maladie Parkinson si demena datoratdegenerescentei frontotemporale, alta decat maladia Pick, necesit cercetriulterioare. Alte condiii asociate cu demen includ leziunile structurale (alesistemului nervos central) (tumorile cerebrale primare sau secundare, hematomul subdural, hidrocefalia len t progresiv ori cu presiune normal), condiiile endocrine (hipotiroidismul, hipercalcemia, hipoglicemia), condiiile nutriionale (deficienele de tiamin sau de niacin), alte condiii infecioase (neurosifilisul, criptococoza), tulburrile imunologice (de ex., arterita temporal, lupusul eritematos sistemic), deranjamentele funciilor renal si hepatic, condiiile metabolice (de ex., maladia Kufs, adrenoleucodistrofia, leucodistrofiametacromatic si alte maladii de stocaj ale perioadei adulte i copil riei) si altecondiii neurologice, cum ar fi scleroza multipl. Cauze insolite de leziuni alesistemului nervos central, cum ar fi socul electric sau iradierea cranian, sunt ingeneral evidente din istoric. Tulburrile rare, cum ar fi maladiile de stoca j alecopilriei si perioadei adulte, au un istoric familial ori un tablou clinic distinct.Examenul somatic i datele de laborator asociate, precum i alte elemente clinice, depind de natura si severitatea condiiei medicale generale.

Criteriile de diagnostic pentru Demena datoratAltor Condiii Medicale Generale

A Dezvoltarea a multiple deficite cognitive manifestate prin ambele(1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a inva informaiinoi sau de a evoca informaii invate anterior),(2) una (sau mai multe) dintre urmtoarele perturbri cognitive(a) afazie (perturbare de limbaj),(b)apraxie (deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii, indispreul funciei motorii intacte),(c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau de a identifica obiectele,in dispreul funciei senzoriale intacte,(d) perturbare in funcia de execuie (adic, in planificare, organizare,secventiere, abstractizare)B Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaz fiecare o deterioraresemnificativ in funcionarea social sau profesional si reprezint un declinsemnificativ de la nivelul anterior de funcionareC Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult c perturbareaeste consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, altadecat maladia Alzheimer sau maladia cerebrovascular (de ex , infe cie HIV,traumatism cramo-cerebral, maladie Parkmson, maladie Huntington,maladie Pick, maladie Creutzfeldt -Jakob, hidrocefalie cu presiune normal,hipotiroidism, tumora cerebrala sau deficit de vitamina B12)D Deficitele nu survin exclusiv in cursul u nui delinum

A se codifica pe baza prezentei sau absentei unei perturbri de ccomportamentsemnificative clinicFr perturbare de comportament dac perturbarea cognitiv nueste acompaniat de nici o perturbare de comportament semnificativ clinicCu perturbare de comportament dac perturbarea cognitiv esteacompaniat de o perturbare de comporta