1 CRRT definitii

IOANA GHIŢESCU 1

TERAPII SUBSTITUTIVE RENALE CONTINUE

CRRTCONTINUOUS

RENAL REPLACEMENT

THERAPIES

DR. IOANA GHIŢESCU

IOANA GHIŢESCU 2

CRRT- SCURT ISTORIC

“În 1940, în Olanda aflată sub ocupaţie germană în timpul celui de-al doilea război mondial, în Kampen, am cumpărat cât celofan am putut (membrană artificială pentru cârnaţi), care este o membrană excelentă pentru dializă, şi mi-am propus să fac dializă”.- W.J. KOLFF

-1943 - primul pacient tratat

-1955 - primul rinichi artificial dispozabil răspândit pe cale largă de BAXTER

IOANA GHIŢESCU 3

Anatomy of a Hemofilterblood inblood in

blood out

dialysatein

dialysateout

Outside the Fiber (effluent)

Inside the Fiber (blood)

Cross Sectionhollow fiber membrane

IOANA GHIŢESCU 4

IOANA GHIŢESCU 5

CRRT- SCURT ISTORIC

-1960 dr. Belding Scribner- canule pentru shunt arterio-venos

-1974 - Silverstein- prima menţionare a unui transport transmembranar ce foloseşte ca forţă motrice gradientul arterio-venos pentru eliminarea excesului de apă într-un caz de insuficienţă cardiacă refractară, folosind membrană capilară de polisulfonă.

-1977 - Kramer descrie prima tehnică de epurare extrarenală continuă sub forma hemofiltrării continue arterio-venoase

-1984 - Geronemus şi Schneider- hemodializa continuă arterio-venoasă

IOANA GHIŢESCU 6

CRRT- SCURT ISTORIC

-1980 - Paganini descrie ultrafiltrarea lentă continuă

-1981 -Bambauer şi Bishoff descriu hemofiltrarea continuă veno-venoasă

-1987 -Uldall- hemodializa continuă veno-venoasă

-1985 -Ronco- hemodiafiltrarea continuă arterio-venoasă

IOANA GHIŢESCU 7

ISTORIA PREZENTĂ

“HEMOFILTRATION FOR SIRS: BLOODLETTING, TWENTIETH CENTURY STYLE ?”

(Rodby, A.R., CCM, 26; 12, dec. 1998)

“PEAK CONCENTRATION HYPOTHESIS THEORY”

“MAGIC SHIELD”( Ronco, Bellomo, Tetta)

Momentul iniţierii

www.crrtonline.com

www.ADQI.net

www.vicenzanephrocourses.com

IOANA GHIŢESCU 8

Ronco- 2005

-rolul apoptozei în cadrul injuriei de organ în sepsis şi SIRS

-APC- are puternice proprietăţi anti-apoptoză

-Dezechilibrul SIRS- CARS în sepsis-

-HIPOREACŢIA MONOCITARĂ accelerează apoptoza

-Plasma din sepsis- proprietăţi intens pro-apoptoză pe monocite umane

-Spre deosebire de plasma post PULSE- HVHF

IOANA GHIŢESCU 9

ISTORIA PREZENTĂ

•IRA nu mai reprezintă singura afecţiune provocatoare pentru CRRT

•CRRT în SIRS şi sepsis este un subiect controversat şi totuşi neabandonat, ci din contră, în continuă expansiune

•Studii ample pornite

- de la modele animale (Grootendorst, Gomez, Lee, Mink, Freeman, Rogiers),

- cu confirmări căutate pe modele umane (Coraim, Garzia, Cosentino, Davenport, Hoffman, Honore, Cole, Ronco, Bellomo)

IOANA GHIŢESCU 10

ISTORIA PREZENTĂ

- se scrie la VICENZA

SAN DIEGO

AUSTRALIA

- de către C.Ronco, R.L. Mehta, R.Bellomo, J.A.Kellum, H.Kierdorrf, A. Davenport, D.Journois, K. Reinhardt, P.Palevsky

-sub patronajul tehnic şi de cercetare al firmelor implicate în CRRT: Baxter, Bellco, B.Braun, Edwards, Fresenius, Gambro,

Kimal, Medica, Nextrom Med Tech.

IOANA GHIŢESCU 11

ISTORIA PREZENTĂ- ADQI: aug. 2000, NY

“Când IRA survine fără altă afecţiune coexistentă, pacientul este tratat în clinici de nefrologie, cu tehnici convenţionale. Când IRA survine la pacientul critic, cu afecţiuni severe cardio-vasculare, respiratorii, metabolice, tehnicile convenţionale pot fi contraindicate, pacientul fiind tratat cu CRRT, în ICU”- C.Ronco.

IOANA GHIŢESCU 12

GRUPUL FONDATOR ADQI

IOANA GHIŢESCU 13

CRRT – PRINCIPII FIZICO - CHIMICE

DIFUZIUNEA- DIFUZIUNEA- reprezintă un termen ce descrie o modalitate de transport a solviţilor prin membrana semipermeabilă datorită unui gradient de concentraţie.

-moleculele vor migra din compartimentul cu concentraţie mai mare către compartimentul cu concentraţie mai mică (din sânge în sol. de dial.- uree, K; din dial. în sânge - bicarbonat).

-este direct proporţională cu gradientul de concentraţie, temperatură, suprafaţa ariei de schimb şi difuzibilitatea solvitului prin membrană (Ko- coeficient de transfer de masă).

-este invers proporţională cu grosimea membranei.

IOANA GHIŢESCU 14

CRRT - PRINCIPII FIZICO- CHIMICE

DIFUZIUNEA

IOANA GHIŢESCU 15

CRRT - PRINCIPII FIZICO- CHIMICE

CONVECŢIACONVECŢIA- descrie procesul prin care solviţii sunt transportaţi prin membrana semipermeabilă împreună cu solventul prin mecanism de filtrare (“solvent drag”), ce apare ca şi consecinţă a unui gradient presional.

-transportul prin convecţie este dependent de rata filtrării şi de permeabilitatea membranei.

IOANA GHIŢESCU 16

CRRT - PRINCIPII FIZICO - CHIMICE

CONVECŢIA

IOANA GHIŢESCU 17

CRRT- PRINCIPII FIZICO- CHIMICE

ULTRAFILTRAREA- - descrie procesul prin care apa plasmatică şi solviţii ultrafiltrabili trec din sânge prin membrana semipermeabilă ca urmare a unui gradient presional (sau osmotic).

ULTRAFILTRATUL- reprezintă apa din plasmă împreună cu solviţii filtraţi în cadrul ultrafiltrării sau hemofiltrării.

DIALIZATUL- este soluţia sintetică, lipsită de uree, administrată în compartimentul ultrafiltrat/dializat al hemofiltrului sau al hemodializorului, pentru a se obţine clearance difuziv.

DIAFILTRAT- reprezintă apa plasmatică şi solviţii ultrafiltraţi plus dializatul efluent, în cursul hemodiafiltrării.

IOANA GHIŢESCU 18


ULTRAFILTRAREA

PH

IOANA GHIŢESCU 19

CRRT - ALTE NOŢIUNI

Circuit arterio-venos- descrie accesul vascular arterial şi venos, precum şi tubulatura necesară pentru a transporta sângele spre şi de la filtru, înapoi în circulaţie.

Circuit veno-venos- descrie accesul vascular venos şi tubulatura asociată ce transportă sângele spre şi de la filtru, înapoi în circulaţie.

Prediluţie- administrarea soluţiei de substituţie în sângele pacientului înaintea intrării în filtru.

Postdiluţie- administrarea soluţiei de substituţie în sângele pacientului la ieşirea din filtru.

IOANA GHIŢESCU 20

CRRT - ALTE NOŢIUNI

Aspiraţia- este tehnica prin care producerea de ultrafiltrat este amplificată prin aplicarea de presiune negativă la capătul de ultrafiltrare al hemofiltrului.

Ultrafiltration Control System-UFC- este tehnica prin care producţia de ultrafiltrat este controlată de pompe volumetrice aplicate la capătul de ultrafiltrare al tubulaturii.

“Backfiltrarea”- sau reversfiltrarea este un flux de apă din dializat spre sânge, cauzat de o presiune locală transmembranară negativă. Apare în prezenţa UFC, la dializele conduse cu membrane high-flux.

IOANA GHIŢESCU 21


Epurarea toxinelor se face prin

1. difuziune

2. convecţie (transportul solviţilor ce acompaniază procesul de ultrafiltrare)

Echilibrarea volemică se face prin ultrafiltrare sau osmoză

Restabilirea echilibrului acido-bazic prin sistemele tampon.

IOANA GHIŢESCU 22


DIFUZIUNEA- cantitatea de solvit care trece prin membrană este direct proporţională cu :

•Gradientul de concentraţie la nivelul membranei

•Suprafaţa membranei

•Coeficientul de transfer de masă Ko-

Ko- depinde de – porozitatea şi grosimea membranei

- greutatea moleculară a toxinei

- fluxurile soluţiilor din cele două compartimente

Ko creşte cu cât membrana este mai subţire şi poroasă,

cu cât GM a solvitului este mai mică

cu cât cele 2 fluxuri sunt mai mari

IOANA GHIŢESCU 23


-cantitatea de solviţi epurată = clearance (K)

PENTRU SOLVIŢI CU GM MICĂ (UREE) K CREŞTE DIRECT PROPORŢIONAL CU FLUXUL SANGUIN ŞI CEL DE DIALIZAT, PÂNĂ ATINGE UN PLATOU, DINCOLO DE CARE CREŞTEREA FLUXURILOR NU SE MAI ÎNSOŢEŞTE DE CREŞTERA CLEARANCE-ULUI SOLVIŢILOR

IOANA GHIŢESCU 24


CLEARANCE-UL MOLECULELOR MICI ESTE FLUX DEPENDENT,

CLEARANCE-UL MOLECULELOR MARI ESTE MEMBRANĂ DEPENDENT (depinde de

Ko şi suprafaţa membranei)

IOANA GHIŢESCU 25


IOANA GHIŢESCU 26

CRRT - RINICHIUL ARTIFICIAL

IOANA GHIŢESCU 27

CRRT - DEFINIŢII, NOMENCLATURĂ SAN DIEGO 1995

CRRTCRRT- continuous renal replacement therapies- reprezintă orice terapie de purificare sanguină extracorporeală menită să suplinească funcţia renală alterată pe o perioadă lungă de timp, şi condusă sau cu intenţia de a fi condusă peste 24 ore.

CAVHCAVH- continuous arterio-venous hemofiltration- este o tehnică de CRRT în care sângele este condus de presiunea sanguină a pacientului într-un filtru cu membrană cu permeabilitate crescută, via un circuit extracorpotral ce porneşte dintr-o arteră şi se termină într-o venă. Ultrafiltratul produs este înlocuit parţial sau total cu soluţie adecvată, pentru a produce epurare corespunzătoare şi controlul volemiei

CVVHCVVH- continuous veno-venous hemofiltration- idem, circuit veno-venos, flux sanguin asigurat de o pompă.

IOANA GHIŢESCU 28


CAVH- CVVH

TRATAMENT PROFIL PRESIONAL MEMBRANĂ REINFUZIE DIFUZIUNE CONVECŢIE

TMP-50 mmHg

A

V

S

Uf

V

V

S

Uf

P

Qb- 50-100 ml/min

Qf- 8-12 ml/min

Qb- 50-200 ml/min

Qf- 10-20 ml/min

In out

High- flux Da Redusă Mare

IOANA GHIŢESCU 29


SCUFSCUF- slow continuous ultrafiltration- este o formă de CVVH sau CAVH neînsoţită de substituţie volemică, utilizată în tratarea edemelor refractare cu sau fără IRA asociată.

IOANA GHIŢESCU 30


A-V SCUF V-V SCUF

A

V

Uf

V

V

Uf

P

Qb- 50-100 ml/min

Qf- 2-6 ml/min

Qb- 50-200 ml/min

Qf- 2-8 ml/min

In out

High- flux NU Redusă Redusă


TMP-30 mmHg

IOANA GHIŢESCU 31


CAVHD- continuous arterio-venous hemodialysis - este o tehnică de CRRT în care circuitul extracorporeal se caracterizează printr-un flux lent de dializat în compartimentul ultrafiltrat-dializat în contracurent cu sîngele. Fluxul de sânge din compartimentul sanguin este generat de tensiunea arterială a pacientului, printr-un circuit ce începe într-o arteră şi se termină într-o venă.

CVVHDCVVHD- continuous veno-venous hemodialysis - este o tehnică de CRRT în care circuitul extracorporeal se caracterizează printr-un flux lent de dializat în compartimentul ultrafiltrat-dializat în contracurent cu sîngele. Fluxul de sânge din compartimentul sanguin este generat de o pompă, printr-un circuit ce începe şi se termină într-o venă.

IOANA GHIŢESCU 32



TMP-50 mmHg

A

V

Dial. in

V

V

Dial. in

P

Qb- 50-100 ml/min

Qf- 1-3 ml/min

Qd- 10-20 ml/min

Qb- 50-200 ml/min

Qf- 1-5 ml/min

Qd- 10- 30 ml/min

In out

Low- flux NU Mare Redusă

CAVHD CVVHD

Dial. out Dial. out

IOANA GHIŢESCU 33

CRRT- DEFINIŢII, NOMENCLATURĂ SAN DIEGO 1995

CAVHDFCAVHDF-continuous arterio-venous hemodiafiltration - este o tehnică de CRRT în care circuitul CAVH este modificat prin adăugarea unui flux lent de dializat în contracurent cu sângele în compartimentul dializat-ultrafiltrat al hemofiltrului.

CVVHDFCVVHDF- continuous veno-venous hemodiafiltration - este o tehnică de CRRT în care circuitul CVVH este modificat prin adăugarea unui flux lent de dializat în contracurent cu sângele în compartimentul dializat-ultrafiltrat al hemofiltrului.

IOANA GHIŢESCU 34


A

V

Dial. in

V

V

Dial. in

P

Qb- 50-100 ml/min

Qf- 8-12 ml/min

Qd- 10-20ml/min

Qb- 100-200 ml/min

Qf- 8-15 ml/min

Qd- 20- 40 ml/min

In out

High- flux Da Mare Mare

CAVHDF CVVHDF

Dial. out Dial. out

SS


TMP-50 mmHg

IOANA GHIŢESCU 35

ALTE NOŢIUNI

-High-flux- o membrană destinată să asigure permeabilitate crescută pentru apă, crescând astfel clearance-ul moleculelor mari, cum ar fi beta2- microglobulina (ADQI, wg 1)

-terapii intermitente- sunt cele prescrise pentru o durată de 12 ore sau mai puţin

Continuous High-Volume HemofiltrationContinuous High-Volume Hemofiltration- variantă a CVVH, pentru care sunt necesare hemofiltre cu suprafaţă mare, folosindu-se volume de ultrafiltrare de peste 35 ml/ kg/h.

Continuous high-flux dialysisContinuous high-flux dialysis- balanţă între filtrare şi retrofiltrare care nu impune adăugare de substituţie.

IOANA GHIŢESCU 36

HEMODIALIZA

A P

V

Uf DIALIZAT

IOANA GHIŢESCU 37

1.CVVH POSTDILUŢIE

2.CVVH PREDILUŢIE

HEMOFILTRAREA

PA

V

Uf

1.

S

S

2.

IOANA GHIŢESCU 38

1.CVVHDF POSTDILUŢIE

2.CVVHDF PREDILUŢIE

HEMODIAFILTRAREA

P

S

A

V

Uf

1.

S

DIALIZAT

2.

IOANA GHIŢESCU 39

PLASMAFILTRAREA

PA

V

Uf

S

IOANA GHIŢESCU 40

SCUF

P

Uf

V

A

IOANA GHIŢESCU 41

HEMADSORBŢIA (HEMOPERFUZIA)

A

P

V

IOANA GHIŢESCU 42

Probleme de discutat:

•CRRT în IRA

•Accesul vascular- V.V.

•Prediluţie vs. Postdiluţie

•Kt/v în CRRT

•Avantaje ale CRRT- (lipsa fluctuaţiilor în echilibrul hidro-electrolitic, eliminare gradată a ureei, stabilitate hemodinamică, bilanţ hidric şi nutriţie, eliminarea mediatorilor septici, PIC, SHR, mortalitate)

•ICC, intoxicaţii, hipo/ hipertermie, pancreatită, ARDS, rabdomioliză, SIRS etc.

Documents

1 CRRT definitii