ASISTENŢA LA NAŞTERE ÎN PREZENTAŢIA CRANIANĂ

Definiţie, determinismul naşterii CLASIFICARI

fazele parturiţiei perioadele travaliului

FENOMENELE TRAVALIULUI Fenomene active Fenomene pasive

MECANISMUL DE NASTERE ASISTENTA LA NASTERE

DEFINIŢIE: Naşterea normală- totalitatea fenomenelor mecanice, dinamice, biofizice, biochimice şi metabolice prin care la termen are loc expulzia fătului prin canalul pelvi-genital

DETERMINISMUL NASTERIIFenomene care preced declanşarea naşterii:

Maturarea colului uterin Creşterea numărului de receptori

miometriali pentru oxitocină Formarea joncţiunilor

permeabile miometriale(joncţiuni gap)Factori implicaţi în declanşarea naşterii:

Factori endocrini: Oxitocina

Nivelul ocitocinei este mai mare în faza precoce a naşterii, dar nu există dovada unei creşteri bruste

Creşterea receptorilor la ocitocină Stimulează CU şi eliberarea de PG

Hormonii estrogeni Progesteronul Vasopresina şi cortizolul fetal Prostaglandinele E2 şi F2α

Locul sintezei- membrane fetale şi decidua vera Sinteza- ac. Arahidonic neesterificat → ac.arahidonic esterificat

Factori mecanici- distensia uterină Factori imunologici Factori genetici teoria pasivă a retragerii imbibiţiei progesteronice teoria activă a uterotropinelor

Factori implicaţi în menţinerea sarcinii• Progesteron• GMPc• Relaxina• Enzime litice

Factori implicaţi în declanşarea tavaliului

1

• Estrogeni• PGE• Endotelina -1 • Oxitocina/AMPc

Perioadele travaliuluiPerioada travaliului durată

I. ştergere şi dilatarea colului uterin 8-12 ore- primipare4-8 ore multipare

II. expulzia 15 min→ 60 min

III. delivrenţa 10 min→ maxim 30 min

IV.lehuzia imediată 4 ore

Perioada I a travaliului: Faza de latenţă- până la 2 cm Faza activă- de la 2cm→ dilataţie completă

Faza de acceleraţie 2→ 4 -5 cm Faza de pantă maximă 4-5 cm→ 8 cm Faza de deceleraţie

Fenomenele travaliuluiFenomene activeContracţii uterineContracţiile musculaturii abdominale

Fenomene pasiveCompletarea formarii segmentului inferiorStergerea si dilatarea colului uterinFormarea pungii amniotice si ruperea membranelorMecanismul de nastere (progresia mobilului fetal)

Progresia nasterii1. dinamica uterine2. dilatarea colului3. formarea/ruperea mb. 4. mec. de nastere

2

Noţiunea de undă contractilă zonele de origine ale undelor contractile sunt la coarnele uterine în dreptul joncţiunilor

utero-tubare (centrul drept şi stâng) ce pot funcţiona separat sau împreună unda contractilă se generalizează:

Viteză de 2 cm/sec (cuprinde întreg miometrul în 15 sec) Directia de propagare este cranio-caudală Intensitatea scade pe măsură ce unda se îndepărtează de centrul de origine

Caracteristicile contracţiilor uterine involuntare intermitente şi ritmice durata CU creşte progresiv (10 sec→ 45-50 sec) intensitatea CU creste progresiv determină fenomene pasive sunt însoţite de durere

Dinamica uterina- tonus bazalCu: tocometrie manuala: - durata - frecv-tocografie externa - tocografie interna - electrohisterografieActivitatea uterină se exprimă în unităţi Montevideo(frecvenţă x amplitudine CU) timp de 10 min. (70UM → 260 UM)

Fenomene pasive ale naşterii: Completarea formării segementului inferior- se finalizează în cursul travaliului Dilatarea colului uterin (prin intervenţia factorului mecanic în corelaţie cu

modificările acestuia în perioada premergătoare travaliului) Eliminarea dopului gelatinos La primipare se dilată întâi OI apoi OE La multipare cele două orificii se dilată simultan Durata- la primipare 10-12 ore, la multipare 2-6 ore

3

Formarea şi ruperea pungii amniotice - spontan la 6-8 cm Mecanismul de naştere

2.Scurtare/dilatarea col la ex. localprimipare: scurtare→stergere→dilataremultipare: simultanEVV 1/h EVD: -debut -exam. 3 in 3h

3.Formarea/ruperea mb . formarea: - sec. contr. ut.→punga - acomod. craniului la str. Superruperea: - spontan 6-7cm - artif. cu gheara+degete in vagin? - modelarea scurgerii - nu antreneaza CO - verif. claritatii LA - ascult. BCF

MECANISMUL DE NAŞTEREMecanismul de naştere- traversarea canalului dur şi moale de către prezentaţie şi cuprinde 3 timpi:

Angajarea Coborârea Degajarea

4

Mecanismul de naştere a extremităţii cefaliceTimp principal Timp complementar

Angajarea- parcurgerea str.sup de prezentaţie Accentuarea flexiei EC

Coborârea- parcurgerea escavaţiei de către prezentaţie

Rotaţia ant. Cu 1/8 cerc Deflexie moderată a EC

Degajarea- traversarea str.inf de către prezentaţie Accentuarea deflexiei

Mecanismul de naştere a umerilorTimp principal Timp complementar

Angajarea- parcurgerea str.sup Tasarea moderată a umerilor

Coborârea- parcurgerea escavaţiei Rotaţia ant. Cu 1/8 cerc

Degajarea- traversarea str.inf Umăr ant se fixează la simfiza pubiană, trunchiul inflexiune în jurul simfizei pubiene

Mecanism naştere PC OISA Angajarea- parcurgerea st.sup. de circumferinţa de trece prin extrem. Diametrului fronto-

occipital Timp complementar: accentuarea flexiei EC

Coborârea Timpi complementari:

Rotaţie internă cu 1/8 cerc Deflexie moderată a EC

Degajarea – accentuare deflexiei ECSituaţia prezentaţiei faţă de planurile bazinului

5

Situaţia prezentaţiei faţă de planurile bazinului Prezentaţia angajată- partea cea mai de jos a pezentaţiei se află în dreptul spinelor sciatice

(nivel 0); dacă se află deasupra → nivel -1, -2, -3, -4, -5 ; dacă se află dedesubt atunci nivel + 1,+2, +3, +4, +5

Dg. Este dificil în cazul boselor sanguinolente→ palparea pavilionului auricular poate ajuta dg de angajare(dacă se află în escavatie) si de rotaţie)

ASISTENTA LA NASTEREA NATURALĂconduita la internare

Pregătirea şi evaluarea iniţială

Conduita la internare: înregistrarea datelor termometrizarea gravidei pregătirea pentru travaliu: toaletă vulvo-perineală

Conduita în sala de naştere: măsurare TA, înălţime, greutate evaluarea stării generale(echilibrată sau nu) şi identificarea stărilor de urgenţă(sângerare

abundentă, HTA severă cu iminenţă de criză eclamptică; în caz de urgenţă → mobilizarea echipei complete

recoltare de probe biologice examen complet al gravidei- completarea FO şi stabilirea unui dg complet

CONDUITA LA INTERNARE:DIAGNOSTICDe sarcinaDe VGDe prezentatie si pozitie (+/- varietate de pozitie)

6

De declansare a nasteriiDe perioada a nasterii

Stabilirea diagnosticului obstetrical complet Stabilirea diagnosticului de naştere declanşată fals travaliu faza latentă a travaliului travaliu activ- CU sistematizate Diagnosticul de naştere declanşată- CU sistematizate +/- dilataţie col >2 cm

Travaliu adevărat Travaliu fals

Contracţii Sitematizate Neregulate intensitate constantă

Disconfort Spate, abdomen Abdomen inferior

Dilataţie Progresivă Fără modif.cervix

Efectul sedării CU neafectate CU se opresc

Diagnosticul complet: Istoric obstetrical Examen pe aparate şi sisteme Examene paraclinice de bază: grup sanguin, Rh, hemoleucogramă, VDRL, sumar urină, culturi

col Examen obstetrical iniţial-

stabilire prezentaţie, pozitie, starea membranelor; dg incert → proba torşonului, proba Zeiwang, ph vaginal aprecierea LA pelvimetrie externă, internă aprecierea mecanismului de naştere

Conduita in perioada I a nasteriiMonitorizare:

I. St. mamei:TA, puls, respiratii, tegumente, comportament la durere.II. St. fatului: -BCF: ν=120-140b/mm

-MAF →EKG/CTG

- frecv ritm - ascultatie sufluri supraad.

-LA –aspect -pH scalp fetal -μF -eco:scor biofizic Manning? : -μcf -TF -LAProgresia nasterii1. dinamica uterine2. dilatarea colului

7

3. formarea/ruperea mb. 4. mec. de nastereConduita obstetricală în perioada de dilataţie

1.Monitorizare stare generală maternă- puls, TA, temperatură, intensitatea durerii, comportamentul parturientei2. Monitorizare DU-

tocometrie, tocografie externă sau internă(intra/extraamniotică)

3. Monitorizare stare făt: ritm cardiac fetal ph scalp LA Puloximetrie Mişcărif fetale

4. EVV, EVD- aprecierea: Starea colului şi segmentul inferior Strarea pungii amniotice- ruptură spontană sau artificală a membranelor(la o dilataţie

col de 5-7 cm) Progresiunea prezentaţiei(mecanismul de naştere)

Conduita obstetricală în perioada de dilataţieEvaluarea dinamicii uterine:

Tocometrie manuală Tocografie externă Tocografie internă- intraamniotică sau extraamniotică

Conduita obstetricală în perioada de dilataţie- monitorizarea dinamicii uterine

8

Conduita obstetricală în perioada de dilataţie- monitorizarea dinamicii uterine DU insuficientă-

Perfuzie oxitocin (dacă mb. rupte) DU excesivă-

Scobutil sau sulfat de magneziu RAM dacă dilataţie col > 4-5 cm

DU neregulată- RAM şi apoi perfuzie oxitocin

Monitorizarea stării fătuluiIndicaţii pentru monit. continuă a RCF:Sarcini cu risc crescut:

Oligohidramnios Hipertensiune Anomalii BCF detectate Prezentaţii patologice Sarcina multiplă Uter cicatricial Traumatism abdominal DZ MRP > 6 ore LA verde

BCF- Ritm normal 120-160/min cu variaţii 5-35/min

Avantaje dezavantaje Tocografie externă

Simplă Neinvazivă Independentă de

dilataţia colului sau de starea membranelor

Măsoarăfrecvenţa, durata, alura, intent relativă CU, variaţiile relative ale tonusului debază

Nu măsoară intensitatea cu precizie

Pot apare perturbări dat. Schimbării pozitiei materne

Dificultăţi la obeze

Tocografie internă Intramnio

tică

Măsoară precis tonusul şi int.CU

Miscariel matene nu perturba înregistrarea

Fidela şi la obeze

Montare complexă

Necesită mb. Rupte

Risc infecţios

Tocografie internă Extramni

otică

Idem ca mai sus Idem , adr nu necesita mb. rupte

9

Anomalii ale ritmului fetal:

Bradicardia fetală

Tahicardie fetală- semn de corioamniotită sau SF dacă se asociază cu alte anomalii

Ritm de bază plat (cu oscilaţii < 5 bt/ min) dacă sunt asociate şi alte anomalii(tahicardie, bradicardie, deceleraţii)= semn de SF gravă<

-dacă sunt izolalate nu sunt totdeauna patologice

În timpul expulziei- deceleraţiile simultane cu CU nu traduc SF; Semne de SF sunt- bradicardia permanetă sau asociată cu acceleraţii în

timpul CU

MONITORIZARE RCF Deceleraţii: scăderea RCF cu > 15b/min şi > 15 sec

Precoce -coincid cu CU se termină odată cu ea- suspecte când amplitudinea > 60 bătăi

Tardive- apar după debutul CU şi persistă după terminarea CU(fază reziduală); semne de hipoxie şi acidoză fetală; gravitatea este direct proporţională cu amplitudinea, durata fazei reziduale a anomaliilor asociate

Variabile- (cele mai frecvente)- au amplitudine variabilă şi debut fără legătură cu CU. Dacă amplitudinea > 60 bătăi şi durata > 60 sec → hipoxie

PH-UL DIN SCALPUL FETAL pHmetria – se efectuează: în timpul travaliului - indicaţii:

ritm cardiac suspect(inerpretare dificila): ritm de bază cu oscilaţii reduse,tahicardii, bradicardii moderate

ritm cardiac patologic(deceleraţii reziduale, tahicardii amjore)→ stabilirea gradului acidozei

postapartum din CO- orientarea neonatologului în privinţa reanimării NN

Interpretarea rezultatelor: Normal- 7,25-7,35(mai mic decât cel matern cu 0,10-0,15 pH < 7,20 – asfixie importantă pH 7,20- 7,24- preacidoză Valori fals scăzute ale pH-

Acidoză maternă Edem local al scalpului sau vasoconstricţie Reechilibrarea fătului in utero după un episod dovedit de acidoză, chiar înaintea

naşterii Valori fals normale ale Ph cu scor Apgar scăzut:

Sedative, analgetice Prematuritate, leziune traumatică Episod hipoxic ce a survenit după recoltare

10

ASISTENTA IN PERIOADA II-III SI IV A NASTERIIConduita în perioada de expulzieParametrii urmăriţi:

Starea parturientei Se notează ora inrtării expulzie Puls,nr. resp./min, intensitate durere, comportament parturientă Pregătirea parturientei Anestezie locală(tehnica Aburel sau Dobrovici)

Starea fătului Monitorizare BCF Ph scalp Apreciere LA, MF

Progresul naşterii Fenomene active Feomene pasive Mecanism d naştere Durata perioadei

Elemente necesare pentru asistenta la nastere

Conduita în perioada de expulzieFenomene din perioada de expulzie:

Active CU Contracţii ale musculaturii peretelui abdominal8eforturi expulzive)

11

In caz de DU insuf.→ perfuzie oxitocin Pasive

Dilataţia perineului posterior- creşte distanţa anus-coccis Dilataţia perineului anterior- creşte distanţa anus- CVP 8-10 cm Dilataţia inelului vulvar Mecanism de naştere- completarea coborârii şi degajarea din canalul dur şi moale

Toaletă vulvo-vaginală Monitorizarea stării generale a parturientei(puls, TA, temperatură) Monitorizarea şi susţinerea DU Monitorizare stare fetală - BCF Anlagezia planşeului perineal (anestezia Aburel asu Dobrovici); nu se mai

suplimentează analgezia peridurală în acestă etapă Pregătirea medicului Pregătirea instrumentarului

Urmărirea progresului naşterii: Distensia perineului posterior Distensia perineului anterior Distensia inelului vulvar

Asitenţa naşterii EC Se ajută flexia EC pînă occiputul ia punct fix la simfiză Se ajută deflexia EC

Asistenţa naşterii umerilor Pensarea şi secţionarea CO Epiziotomia- nu este obligatorie

Tipuri de epiziotomii: mediană sau mediolaterală Indicaţii absolute ale epiziotomiei

Naşterea prematură Macrosomia fetală Expulzia în OS Expulzia prelungită Expulzia în prezentaţia pelvină

Perioada a III-a a naşterii- delivrarea placentei şi membranelor monitorizare parturientă: TA, puls, tegumente, stare generală, cantitate de

sânge pierdută pe cale genitală Îngrijiri acordate NN:

aprecierea scorului evacure mucozităţi bucofaringiene ligatura CO aprecire greutate, lungime date de identificare

3 subperioade: Repaus fiziologic Faza de decolare Delivrarea propriu-zisă

Subperioada I- repaus fiziologic- 3-5 min

conduita – expectativă În paralel îngrijiri acordate NN

12

Subperioada a II-a (decolare placentară propriu-zisă) 15-20min; Caracteristici:

CU Decolarea placentei şi eliminarea ei în vagin Hemoragie 200-300 ml

Tipuri de decolare plancetară: centrală(mecanism Baudeloque) marginală(mecanism Duncan)

Fenomene implicate în hemostază: retracţia uterină (ligaturi vii Pinard) “tromboza fiziologică” Factori tisulari

Conduita: monitorizare parturientă apreciere hemoragie apreciere forma , dimensiuni uter

Perioada a III-a a naşteriiSubperioada a III-a expulzia placentei poate fi:

spontană manevra Credee

Delivrarea dirijatăDefiniţie

dirijarea pe cale medicamentoasă a delivrenţei în scopul scurtării perioadei pentru a limita pierderile sanguine.

Tehnică- Oxitocin 5UI i.v. în momentul degajării umărului anterior Ergomet- actual se evită (AVC, pusee HTA)

Indicaţii

13

supradistensie uterină mare multipară hemoragii în perioada III în antecedente expulzie prelungită fibroame uterine adm de βmimetice în orele precedente corioamniotită toxemie severă tulburări de coagulare anemie sistematic dupa unii autori

Perioada a IV-a a naşterii- lehuzia imediatăCaracteristici:

retracţia musculaturii uterine hemostaza prin “ligaturi vii Pinard” glob de siguranţă Pinard

Conduită:

monitorizare lehuză palpare uter- verificare glob de siguranţă apreciere hemoragie

ANALGEZICE LA NASTERE

Met. psihologice:-atit. pasiva -atit. active1.Read/Jacobson – ex. de relaxare2.Lamase: -resp. ritmice -constientizare -pres. punctelor dureroase3.Bradley -sot prezent4. Heyns – decompresia abdominala5.audio-analgezice6.hipnoza: constienta limitata 7.acupuncturaMet. farmacologice8.analgezice IV: -morfina -petidine (mialgin?) -pentazocina -fentanyl9.antispastice: -musculotrope: Papaverina -vasculotrope: Scobutil10.tranchilizante: -diazepam -hidroxizin11.analgezice inhalatorii: -protoxid de azot N2O

14

Met. anestezice-locale-loco regionale● locale12.loco dolente13.i. presacrala14. i. suprasimfiza15. i. parametrelor: - suprapubiana A - perineala – Henrie16. i. perineului – Aburel H1+H2● loco regionale17. blocaj simpatico lombar18. bloc. paracervical19. bloc. n. rusinos: -trans. perineal -trans. vaginal20.rahianestezia21. a. periduralaProtocol analgezie peridurala

IndicatiiMaterne:

– micsorarea durerii (pentru o durere>5 pe scala analog digitala)– HTA indusa de sarcina, preeclampsie– La cererea pacientei– Nasteri anterioare dureroase– Patologie cardio-vasculara– DZ, boli cerebro-vasculare, boli respiratorii

Fetale:– Sarcina multipla– Fat macrosom fara disproportie evidenta fat-bazin– Prezentatii distocice cu mecanism de nastere– Nastere prematura– Aplicatie de forceps– Fat malformat– Fat mort antepartum

Uterine:– Hipertonie uterina/travaliu diskinetic– Distocie de col– Insuficienta placentara– Uter cicatricial (indicatie limitata)

ContraindicatiiRefuzul pacienteiCoagulopatieInfectie localaInstabilitate hemodinamica maternaTrombocitopeniePaciente necooperante (nivel scazut de educatie)Mari multipare

15

Criterii clinice de inserare a cateterului de peridurala:Dilatatie cervicala>3-4cmContractii uterine de nastereAbsenta contraindicatiilor obstetricale

Tehnica si dozajeAnalgezie peridurala intermitenta:

– Bupivacaina (0,25%, 2,5mg/ml)-8-12ml pentru fiecare injectare– Bupivacaina (0,125%, 1,25mg/ml)-16-20ml pentru fiecare injectare– ropivacaina (0,2%, 2mg/ml)-8-10ml pentru fiecare injectare

Analgezie peridurala continua:– Doza de incarcare: bupivacaina 0,25%/fentanyl 50ŋg– Perfuzie continua: bupivacaina 0,0625%-0,125%+fentanyl 1-3ŋg/ml, ritm de perf. De 6-

14ml/h– Bolus de necesitate: bupivacaina 0,125%-0,25%, 5ml

Bolusul e necesar pentru a restabili nivelul de analgezie, ocazie cu care se creste si ritmul de perfuzare

Pe cateter se administreaza in perfuzie continua cu ritm de 8-12ml/h solutia anestezica continand bupivacaina 0,0625%sau 0,125%+fentanil 1ŋg/mlEvaluarea calitatii analgeziei:Clinic, calitatea analgeziei se masoara pe o scara cu 4 trepte:

– 0-fara durere– 1-disconfort– 2-durere abdominala moderata– 3-durere abdominala severa

Aprecierea blocului motor se face dupa scara Bromage0-miscare nestanjenita a picioarelor1-poate flecta genunchii/misca picioarele2-incapabila sa flecteze genunchii/misca picioarele3-incapabila sa flecteze genunchii/ sa miste picioarele

Influienta analgeziei peridurale asupra mecanismului de nastereCresterea latentei in perioada 1 a nasteriiDurata primei perioade si viteza de dilatare a colului nu sunt modificateCateva studii au aratat ca activitatea contractila uterina se opreste pentru o scurta perioada de timp (30-60min) maiales acolo unde s-a administrat adrenalina periduralPrelungirea perioadei a II-a a nasteii prin:

– Pierderea reflexului expulziv– Pierderea tonusului planseului pelvin cu intarzierea rotatiei anterioare a prezentatiei– Scaderea presiunii intraabdominale

Incidente/accidente ale anesteziei periduraleAnsetezie incompletaAnestezie “in pete”Esecul anesteziei prin folosirea unor concientratii inadecvateInjectarea in afara spatiului peridural, sau inj. Unor doze insuficienteTahifilaxia (scaderea pana la disparitie a efectului analgezic prin injectari repetate la intervale tot mai scurte

16

Blocul subdural:Criterii majore de diagnostic:

Test de aspiratie negativExtensie crescuta a blocului senzitiv

Criterii minore de diagnostic:Aparitie tardiva, >10min, a blocului motor si senzitivBloc motor variabil la cantitati mici de droguriSimpaticoliza exagerata in raport cu doza

Rahianestezie:trat consta in combaterea hipoTA, administrare O2Intoxicatie sistemicaFrisonHematom epidural/subduralInfectie locala: abces periduralSimpaticoliza marcata: hTA, paloare, transpiratii, greata, tahicardieLipsa de cooperare a pacienteiSe recomanda urmarirea pacientei in perioada 1 si 2 prin CTG cu inregistrare

Declaratia de nastereObligatorie in primele 72h dupa nastereNasterea unui produs de conceptie viu:

– Nn viu, >22sa si 500g-certificat de nn viu– Copil mort postpartum,dar>22sa si 500g-act de nastere-nn viu+act de deces– Copil mort postpartum, neviabil, <22sa, <500g, certificat de copil nascut viu si neviabil

Nasterea unui fat mort antepartum:– >22sa si 500g-certificat de nastere nn mort– <22sa si 500g-fara declaratie sau act de nastere

Completata de medicZiua, ora, locul nasteriiSexul copiluluiNumele, prenumele, varsta, domiciliul mamei si tataluiDaca unul din parinti nu e cunoscut-se lasa liber (e interzis de a scrie nascut din mama sau tata necunoscut)Daca sexul copilului e ambiguu-nu se completeaza

17