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3

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4

2005

L’evoluzione demografica

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5

2010

L’evoluzione demografica

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6

2015

L’evoluzione demografica

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7

2020

L’evoluzione demografica

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8

2025

L’evoluzione demografica

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9

2030

L’evoluzione demografica

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10

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11

L’EPIDEMIA DELLA CRONICITA’

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12

Fragilità nell’anziano

Multi morbosità cronico degenerativa

dell’anziano

Disabilità

dell’anziano

IL DISTRETTO

E

IL SISTEMA DELLE CURE PRIMARIE

RUOLO DEL RUOLO DEL DISTRETTODISTRETTO

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13

Cambia ruolo nel riordino del SSn

D.Lgs. 502/92 e Psn 1994-96 ASL di norma provinciali, salvo

deroghe Distretti come articolazioni

organizzativo-funzionali delle Unità Sanitarie Locali

Affidato agli Enti locali, sulla base di criteri regionali

Con funzioni limitate di punto decentrato di erogazione di alcuni servizi di base, amministrativi e d’igiene pubblica

Autonomia e responsabilità non delineate

Istituito dal Direttore Generale delle ASL sulla base di criteri regionali

Con funzioni ampie di offerta di servizi territoriali, di integrazione socio-sanitaria e di governo della domanda

Autonomia e responsabilità poco delineate

Nasce con l’istituzione del SsnL. 833/78 USL di norma 50.000-200.000 ab. Distretti: strutture tecnico –

funzionali per l’erogazione di servizi di primo livello e di pronto intervento

Il distretto nel percorso normativo italianoIl distretto nel percorso normativo italiano

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14

Nuovi riferimenti nel Psn 1998-2000

Il distretto è il “Centro di prestazioni e servizi in cui la domanda di salute è affrontata in modo unitario e globale”

Disciplina dettagliata nel D.lgs 229/99 Il distretto di norma di 60.000 ab., salvo

deroghe

Ha funzione di governo della domanda, di centro di offerta dei servizi sanitari e socio-sanitari territoriali, di integrazione e di accesso

Il riequilibrio ospedale / territorio diventa strategia per il cambiamento del Ssn, con forte impulso alla deospedalizzazione

Il distretto organizza la rete dei servizi territoriali extra ospedalieri, garantendo:

l’accesso dei cittadini a tutti i servizi ASL

l’integrazione socio-sanitaria la centralità del MMG e del PLS

Ha autonomia tecnico gestionale ed economico-finanziaria, con contabilità separata all’interno del bilancio della ASL, come l’Ospedale e il Dipartimento di Prevenzione.

Diviene compito del distretto garantire: l’assistenza primaria, le prestazioni sanitarie a rilevanza

sociale il coordinamento dei MMG e dei PLS

Il distretto nel percorso normativo italianoIl distretto nel percorso normativo italiano

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15

… (segue ) Disciplina già dettagliata nel D.lgs 229/99

“il coordinamento dei MMG e dei PLS”

Nella realtà operativa è sentita

l’esigenza che i Mmg e i PdLs siano realmente integrati nel Distretto

con la possibilità di guidare il cittadino nel percorso assistenziale necessario tra i diversi servizi della ASL, fornendo il proprio apporto conoscitivo e valutativo della situazione sanitaria e delle esigenze della popolazione servita.

Il distretto nel percorso normativo italianoIl distretto nel percorso normativo italiano

Una delle modalità è quella di promuovere

l’associazionismo dei Mmg (inteso come associazione su programmi) e di attuare pienamente tale potenzialità

secondo quanto previsto dagli AACCNN dei Mmg e dei PdLs sulla quota variabile del compenso legata ai programmi di Distretto.

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16

A.C.N. reso esecutivo in data 23 marzo 2005A.C.N. reso esecutivo in data 23 marzo 2005, mediante , mediante intesa intesa

nella Conferenza Stato – Regioni, per la disciplina dei rapporti nella Conferenza Stato – Regioni, per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generalecon i Medici di Medicina Generale

art. 2 - Livelli di Contrattazione … individua e definisce i tre livelli di individua e definisce i tre livelli di negoziazionenegoziazione: nazionale, regionale, aziendale nazionale, regionale, aziendale …

art. 3 - Negoziazione Nazionale.

art. 4 - Negoziazione Regionale.

art. 14 – – Contenuti Demandati alla Negoziazione RegionaleContenuti Demandati alla Negoziazione Regionale.

(…)

2. In armonia con quanto definito dall’art. 4 (…) i seguenti articoli ed Allegati ai fini della loro riorganizzazione e definizione:

(… tra i quali)

art 26 art 26 - - Equipes territoriali e UTAPEquipes territoriali e UTAP

art. 54 – art. 54 – Forme associative dell’assistenza primaria.Forme associative dell’assistenza primaria. … …

17. E’ demandata alla contrattazione regionale la definizione dei . E’ demandata alla contrattazione regionale la definizione dei contenuti e delle modalità di attuazionecontenuti e delle modalità di attuazione del presente articolo, secondo quanto disposto dall’art. 14. “

Dr.Riccardo Gaspari L’ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE DELLA MEDICINA GENERALE, L’ACCORDO REGIONALE, GLI ACCORDI QUADRO AZIENDALI & L’ASSOCIAZIONISMO MEDICO – Firenze 30 novembre 2011

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A.C.N. per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina A.C.N. per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generale Generale ai sensi dell’art. 8 del DLgs n. 502 del 1992 e ai sensi dell’art. 8 del DLgs n. 502 del 1992 e s.m.i. s.m.i. Quadriennio normativo 2006 – 2009, biennio Quadriennio normativo 2006 – 2009, biennio

economico 2006 – 2007economico 2006 – 2007

Idem per quanto interessa l’argomento “Associazionismo medico” e modelli Idem per quanto interessa l’argomento “Associazionismo medico” e modelli di integrazione professionale:di integrazione professionale: art. 26 – Equipes Territoriali ed UTAP art. 54 – Forme Associative dell’Assistenza Primaria

…Nuove forme di aggregazioni dei medici delle cure primarie Nuove forme di aggregazioni dei medici delle cure primarie (funzionali e complesse)art. 26 bis – Aggregazioni Funzionali Territoriali della Medicina Generale

(AFT)(AFT);art. 26 ter - Requisiti e funzioni minime dell’Unita’ Complessa delle Cure

Primarie (UCCP)(UCCP)

L’Accordo demanda alle Regioni la definizione, l’individuazione, L’Accordo demanda alle Regioni la definizione, l’individuazione, l’istituzione delle forme di cui agli art. 26, 26 bis, 26 ter, 54.l’istituzione delle forme di cui agli art. 26, 26 bis, 26 ter, 54.

Idem per: art. 2 - Livelli di Contrattazione … art. 3 - Negoziazione Nazionaleart. 4 - Negoziazione Regionale.art. 14 - Contenuti Demandati alla Negoziazione Regionale.

Dr.Riccardo Gaspari L’ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE DELLA MEDICINA GENERALE, L’ACCORDO REGIONALE, GLI ACCORDI QUADRO AZIENDALI & L’ASSOCIAZIONISMO MEDICO – Firenze 30 novembre 2011

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18Dr.Riccardo Gaspari L’ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE DELLA MEDICINA GENERALE, L’ACCORDO REGIONALE, GLI ACCORDI QUADRO AZIENDALI & L’ASSOCIAZIONISMO MEDICO – Firenze 30 novembre 2011

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Quante sono? 5

Quali sono? 1. Medicina in associazione 2. Medicina in rete 3. Medicina in associazione complessa 4. Medicina di gruppo 5. Cooperativa medica

Chi ne può far parte?1. Medici di assistenza primaria2. Medici della medicina dei servizi3. Medici di C.A.4. Medici pediatri di famiglia

• Equipes TerritorialiEquipes Territoriali• Unità di Cure PrimarieUnità di Cure Primarie

Inoltre Inoltre ex ACN 2009, ex ACN 2009, (quindi non (quindi non

ricomprese , ovviamente, nell’ AIR 2006)ricomprese , ovviamente, nell’ AIR 2006)

• Aggregazioni Funzionali Territ. Aggregazioni Funzionali Territ.

MGMG

• Unità Complessa delle Cure Unità Complessa delle Cure

PrimariePrimarie

Le forme associative dell’assistenza primaria:

ex ACN 2005 ex ACN 2005 (AIR 2006) contestualmente a:(AIR 2006) contestualmente a:

Dr.Riccardo Gaspari L’ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE DELLA MEDICINA GENERALE, L’ACCORDO REGIONALE, GLI ACCORDI QUADRO AZIENDALI & L’ASSOCIAZIONISMO MEDICO – Firenze 30 novembre 2011

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A

CRITERI GENERALI

A

A

com

R

G

C

1 Partecipazione volontaria x x x x x 2 Obbligo di comunicare agli assistiti forme e

modalità organizzative x x x x

3 Composizione: MMG/PLS/MCA/Servizi x x x x 3 b Composizione: solo MMG x 4 Sede rappresentativa unica x x x x x 5 Limitazione del numero degli associati x x x x 6 Vincolo adesione ad una sola forma associativa x x x x 7 Assistenza agli assistiti degli altri associati, con

accesso reciproco agli strumenti di informazione x x x x

8 Presenza dell’MMG nel proprio studio per 5 giorni alla settimana

x x x x

9 Orari coordinati tra gli studi, con accesso per almeno 6 ore al giorno complessive, tra mattina e pomeriggio

x x 7

x x 7

10 Coordinamento dell’assistenza domiciliare per garantire continuità nella giornata, per le assenze o per le urgenze (fatti salvi i principi sul recepimento delle chiamate)

x x x x

11 Riunioni periodiche, almeno 3 ogni anno, verbalizzate

x x x x x

12 Implementazione condivisione di LG e PDT condivisi a livello aziendale

x x x x x

13 Delegato al raccordo funzionale e professionale x x x x x 14 Vincoli art. 58 ACN su libera professione

strutturata x x x x x

15 Utilizzo di un server quale concentratore ed esportatore di dati

x

A

CRITERI GENERALI

A

A

com

R

G

C

1 Partecipazione volontaria x x x x x 2 Obbligo di comunicare agli assistiti forme e

modalità organizzative x x x x

3 Composizione: MMG/PLS/MCA/Servizi x x x x 3 b Composizione: solo MMG x 4 Sede rappresentativa unica x x x x x 5 Limitazione del numero degli associati x x x x 6 Vincolo adesione ad una sola forma associativa x x x x 7 Assistenza agli assistiti degli altri associati, con

accesso reciproco agli strumenti di informazione x x x x

8 Presenza dell’MMG nel proprio studio per 5 giorni alla settimana

x x x x

9 Orari coordinati tra gli studi, con accesso per almeno 6 ore al giorno complessive, tra mattina e pomeriggio

x x 7

x x 7

10 Coordinamento dell’assistenza domiciliare per garantire continuità nella giornata, per le assenze o per le urgenze (fatti salvi i principi sul recepimento delle chiamate)

x x x x

11 Riunioni periodiche, almeno 3 ogni anno, verbalizzate

x x x x x

12 Implementazione condivisione di LG e PDT condivisi a livello aziendale

x x x x x

13 Delegato al raccordo funzionale e professionale x x x x x 14 Vincoli art. 58 ACN su libera professione

strutturata x x x x x

15 Utilizzo di un server quale concentratore ed esportatore di dati

x

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B

REQUISITI AGGIUNTIVI DELLE

SINGOLE FORME

A

A

com

R

G

C

1 Sede unica x x 2 Ambulatori coerenti con l’ambito territoriale di

scelta x x x x

3 Organizzazione delle attività secondo gruppi relativi agli ambiti territoriali di scelta

x

4 Chiusura di uno studio non prima delle 19.00 x x x x 5 Numero MMG associati non superiore a 10 x x x 6 Numero MMG associati non superiore a 8 x 7 Continuità ass.le il sabato mattina se accordo

aziendale x x

8 Gestione informatizzata della scheda sanitaria, con software compatibili

x x x x

9 Collegamento informatico degli studi, con accesso alle informazioni relative a tutti gli assistiti degli MMG associati

x x x x

10 Utilizzo di sistemi telematici per il collegamento CUP e trasmissione dati epidemiologici quando normato da Accordi reg/aziend; revisione qualità, appropriatezza prescrittiva, promozione comportamenti prescrittivi uniformi

x x x x

11 Utilizzo supporti tecnologici e strumentali comuni

x x

12 Utilizzo personale di segreteria o infermieristico comune

X obbl

x

B

REQUISITI AGGIUNTIVI DELLE

SINGOLE FORME

A

A

com

R

G

C

1 Sede unica x x 2 Ambulatori coerenti con l’ambito territoriale di

scelta x x x x

3 Organizzazione delle attività secondo gruppi relativi agli ambiti territoriali di scelta

x

4 Chiusura di uno studio non prima delle 19.00 x x x x 5 Numero MMG associati non superiore a 10 x x x 6 Numero MMG associati non superiore a 8 x 7 Continuità ass.le il sabato mattina se accordo

aziendale x x

8 Gestione informatizzata della scheda sanitaria, con software compatibili

x x x x

9 Collegamento informatico degli studi, con accesso alle informazioni relative a tutti gli assistiti degli MMG associati

x x x x

10 Utilizzo di sistemi telematici per il collegamento CUP e trasmissione dati epidemiologici quando normato da Accordi reg/aziend; revisione qualità, appropriatezza prescrittiva, promozione comportamenti prescrittivi uniformi

x x x x

11 Utilizzo supporti tecnologici e strumentali comuni

x x

12 Utilizzo personale di segreteria o infermieristico comune

X obbl

x

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22

Decreto legge 13 settembre 2012, n.158 – Decreto sanità Decreto legge 13 settembre 2012, n.158 – Decreto sanità Balduzzi, convertito con modificazioni dalla Legge 8 Balduzzi, convertito con modificazioni dalla Legge 8 novembre 2012, n. 189novembre 2012, n. 189

Capo I – Norme per la razionalizzazione dell’attivita’ assistenziale e sanitaria

Art. 1(…)•1. Le regioni definiscono l’organizzazione dei servizi territoriali di assistenza primaria promuovendo l’integrazione (…) al fine di migliorare il livello di efficienza e di capacita’ di presa in carico dei cittadini, secondo modalita’ operative che prevedono:

• forme organizzative monoprofessionali, denominate aggregazioni funzionali territoriali, che condividono, in forma strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualita’ assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi,

segue

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23

Decreto legge 13 settembre 2012, n.158 – Decreto sanità Decreto legge 13 settembre 2012, n.158 – Decreto sanità Balduzzi, convertito con modificazioni dalla Legge 8 Balduzzi, convertito con modificazioni dalla Legge 8 novembre 2012, n. 189novembre 2012, n. 189

segue Art. 1

nonche’ forme organizzative multiprofessionali, denominate unità complesse di cure primarie che erogano, in coerenza con la programmazione regionale, prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l’integrazione dei medici, delle altre professionalita’ convenzionate con il Servizio sanitario nazionale, degli infermieri, delle professionalita’ ostetrica, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e del sociale a rilevanza sanitaria.

In particolare, le regioni disciplinano le unita’ complesse di cure primarie privilegiando la costituzione di reti di poliambulatori territoriali dotati di strumentazione di base, aperti al pubblico per tutto l’arco della giornata, nonche’ nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione, che operano in coordinamento e in collegamento telematico con le strutture ospedaliere.

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24

Il Consiglio Sanitario Regionale

in data 3 luglio 2012

ha approvato le

“LINEE GUIDA PER LA FRAGILITA’ “

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25

Oltre alla definizione del concetto di fragilità, alla epidemiologia del fenomeno, alla fisiopatologia e ai determinanti sociali e individuali indicano:

gli obiettivi:

• fornire gli strumenti per riconoscere le persone fragili

• fornire indicazioni sui possibili interventi per prevenire la disabilità

la popolazione target (adulti anziani non disabili)

gli utenti (Dirigenti delle Aziende Sanitarie e degli Enti Locali, Medici, Infermieri, Assistenti Sociali, Fisioterapisti, Terapisti Occupazionali)

le 8 raccomandazioni

“LINEE GUIDA PER LA FRAGILITA’ “

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26

Il ruolo del Distretto Il ruolo del Distretto nelle nelle

8 raccomandazioni8 raccomandazioni

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27

In occasioni dei contatti (approccio di opportunità) tra l’anziano e:

il Medico di Medicina Generale all’interno delle Cure Primarie

la Medicina specialistica Territoriale e Ospedaliera

i Servizi Socio – Sanitari

1. Sospettare/ Identificare la fragilità

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28

1.Sospettare/ Identificare la fragilità

“In termini di salute pubblica”

Riconfermata dal Piano Sanitario Regionale 2008/2010 al punto 6.2.

Tuttavia già dal 2006 la sorveglianza attiva è estesa a tutto l’arco dell’anno e in tutte le Zone Distretto della Regione Toscana con la presa in carico di tali tipologie di anziani.

Sorveglianza attiva della popolazione anziana fragile 1

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29

Criteri di arruolamento:

- maschi/femmine > 75 anni; - persone che vivono sole o anche in coppia con il coniuge (o con un congiunto anziano o con handicap) - persone prive di sostegno familiare e solidale (rete amicale, volontariato etc.)

- persone fragili

- L’identificazione, a cura e sotto la regia dei servizi distrettuali, viene attivata in collaborazione con i servizi socio sanitari territoriali e con i Medici di Medicina Generale.

- Fondamentale il supporto e la collaborazione con il terzo settore

Sorveglianza attiva della popolazione anziana fragile 2

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30

Sorveglianza Sorveglianza attiva attiva Della popolazione Della popolazione anziana fragile anziana fragile 33

Telesoccorso

Sostegno economico

Centri Diurni

Aiuto Estate Anziani •Compagnia telefonica

Reti di solidarietà

•Assistenza Domiciliare•pasti a domicilio•Acquisto farmaci e ritiro referti medici•Spesa a domicilio

tutto l’anno

Residenze Assistite

Dott.ssa Lucetta Tre Re 2005 - modificato

•Aggregazioni sociali e ricreative • Uscita per passeggiate

•Informazione e coinvolgimento attivo nelle iniziative promosse nel territorio, difesa dei diritti, attività della Associazioni di volontariato, occasioni, servizi e opportunità.

Accesso temporaneo ai servizi residenziali e semiresidenziali esistenti.

In Regione Toscana, nel 2010 più di 440.000 anziani

sono stati inseriti nel programma di sorveglianza

attiva

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31

2 .Valutare e

3. Confermare la Fragilità

4. Analizzare la Fragilità

Punto Unico di Accesso

Unità di Valutazione Multidisciplinare

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32

5. Prevenire l’evoluzione della Fragilità: la sanità d’iniziativa

La multimorbosità cronico degenerativa dell’anziano:

è una condizione predisponente alla fragilità

può far scivolare l’anziano fragile verso la disabilità e la non autosufficienza

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33

Il paradigma dell’attesaIl paradigma dell’attesa

E’ il modello di cura tipico delle malattie acute: attesa di un evento su cui intervenire, mobilitarsi per risolvere il problema. E’ il paradigma classico del modello biomedico di sanità.

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Il paradigma dell’attesaIl paradigma dell’attesa

Applicare alle malattie croniche il paradigma assistenziali delle malattie acute provoca danni incalcolabili: il sistema si mobilita solo quando il paziente cronico si aggrava, si scompensa, divenendo finalmente di interesse. Si rinuncia così a prevenzione, eliminazione dei fattori di rischio, appropriatezza del trattamento.

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Il paradigma dell’iniziativaIl paradigma dell’iniziativa

La Sanità d’iniziativa è invece il modello di cura che meglio si adatta alla gestione della sanità distrettuale in generale e delle malattie croniche in particolare dove l’assistenza è per la gran parte estensiva e caratterizzata dalla presa in carico a lungo termine, dove il valore aggiunto dei processi di cura è rappresentato dalla capacità di presidiare la continuità delle cure e dalla qualità delle relazioni che si stabiliscono tra servizio e utenti.

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Il Piano Sanitario 2008 – 2010 ha previsto tra gli obiettivi strategici la promozione dello sviluppo della sanità d'iniziativa quale nuovo approccio organizzativo che assume il bisogno di salute prima dell'insorgere della malattia, prima che si manifesti o che si aggravi

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Modello organizzativo di presa in carico del paziente che viene reso esperto da opportuni interventi di informazione e interagisce, attraverso un piano assistenziale personalizzato e condiviso, con il team multiprofessionale composto da MMG, Infermieri ed Operatori Sanitari e Sociali

Il CCM è caratterizzato da sei componenti fondamentali: Le risorse della comunitàLe organizzazioni sanitarieIl supporto all’autocuraL’organizzazione del teamIl supporto alle decisioniI sistemi informativi

Il Chronic Il Chronic CareCare Model Model

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40

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affida l’attuazione degli interventi clinici ad un team multiprofessionale, definito modulo, coordinato da un medico di medicina generale, in cui operano più medici di famiglia, infermieri e operatori socio sanitari, supportati di volta in volta da ulteriori figure professionali, a seconda delle esigenze di diagnosi, cura e assistenza connesse a specifici percorsi definiti per la gestione delle singole patologie croniche.

Il team assistenziale è affiancato dalla figura del medico di comunità dell’Azienda USL di riferimento, il quale agisce in una dimensione complementare a quella clinica, presidiando quegli aspetti di sanità pubblica che caratterizzano l’expanded CCM.

Il modello Toscano della Sanità d’IniziativaIl modello Toscano della Sanità d’Iniziativa

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I moduli attivati

Ai moduli partecipano sia medici associati che singoli. 18 ModuliAssistiti 212.880 (30,1%)171 MMGAlmeno 2 moduli per zona

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44

“Per AFA si intende una serie di programmi di ESERCIZIO NON SANITARI svolti in gruppo, appositamente disegnati per soggetti affetti da malattie croniche, principalmente finalizzati alla modificazione dello stile di vita per la prevenzione delle disabilità”

Dott.ssa Laura Rosiello Il percorso ospedale territorio del paziente ortoprdico traumatologico – 9 Giugno 2012, - modificato

6. Prevenire l’evoluzione della Fragilità: l’Attività Fisica Adattata

La Delibera GRT 595/2005 definisce La Delibera GRT 595/2005 definisce le condizioni le condizioni che consentono l’accesso alle prestazioni che consentono l’accesso alle prestazioni ambulatoriali di riabilitazione e le condizioni di ambulatoriali di riabilitazione e le condizioni di salute per le quali sono attivabilisalute per le quali sono attivabili percorsi alternativi percorsi alternativi a quellì sanitaria quellì sanitari

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La Delibera GRT 459/2009La Delibera GRT 459/2009

Individua due distinti programmi AFA: Bassa disabilità (AFA A): disegnati per le sindromi algiche da ipomoblità

Alta disabilità (AFA B): disegnati per sindromi croniche stabilizzate con limitazioni delle capacità motorie.

La Delibera GRTLa Delibera GRT 1081/20051081/2005impegna le Aziende USL e/o le Società della Salute, ove costituite, alle azioni di seguito specificate:1) individuare i soggetti competenti (…) ad assicurare l’attività motoria adattata, alle condizioni economiche di cui all’accordo 2) concordare con i soggetti individuati protocolli-programmi di intervento compatibili con lo stato psicofisico dei soggetti utenti;3) monitorare l’attività ……

Dott.ssa Laura Rosiello Il percorso ospedale territorio del paziente ortoprdico traumatologico – 9 Giugno 2012, - modificato

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PERCORSO AFA

L'utente si rivolge al MMG/Specialista

Il MMG/Specialista consiglia AFA dà opuscolo rosso

L'utente telefona al call center 800801616

Dott.ssa Laura Rosiello Il percorso ospedale territorio del paziente ortoprdico traumatologico – 9 Giugno 2012, - modificato

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PERCORSO AFA

Il call center comunica con il cordinamento operativo AFA del territorio di riferimento

Il fisioterapista contatta l'utente e lo valutaL'utente viene indirizzato alla sede AFA più vicina

Dott.ssa Laura Rosiello Il percorso ospedale territorio del paziente ortoprdico traumatologico – 9 Giugno 2012, - modificato

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7/6/2012 - È stato un successo l’AFA Day, la giornata dedicata all’informazione e alla promozione dell’Attività Fisica Adattata. L’iniziativa, organizzata dalle Società della Salute dell’area fiorentina (SdS Firenze, Nord-Ovest, Sud-Est e Mugello insieme all’Azienda sanitaria di Firenze) si è svolta sabato 2 giugno al Parco delle Cascine,

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Negli ultimi vent’anniNegli ultimi vent’anni

riduzione diriduzione di:

• Posti letti quasi del 50 %

Degenza media ridotta del 40 %

aumento diaumento di:

Persone sole o con caregiver non idoneo

Rischio complicanze post dimissione

Tasso ri-ospedalizzazione precoce

7. Ospedalizzazione della persona fragile

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Necessità di adottare un sistema “a Necessità di adottare un sistema “a tenuta” tenuta” che eviti quello che da anni rappresenta un fattore di “patologia” del “patologia” del sistema ospedalierosistema ospedaliero: il fenomeno dei ricoveri ripetuti, indicatore di una carenza dei processi di continuità assistenziale ospedale territorio.

Il modello organizzativo della sanità modello organizzativo della sanità d’iniziativa d’iniziativa svolge un ruolo importante per ridurre tale criticità. Tuttavia la risposta più idonea è rappresentata da una dimissione dimissione ospedaliera partecipata, concordata e ospedaliera partecipata, concordata e formalizzata nei percorsi post dimissione formalizzata nei percorsi post dimissione che coinvolga sia il Reparto che dimette che coinvolga sia il Reparto che dimette che il Distretto/Assistenza Primaria,che il Distretto/Assistenza Primaria, che effettua una corretta presa in carico

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Accoglienza strutturata in ospedale (colloquio, relazione aiuto, prospettive, informazione precoce)

Supporto alla dimissione (informazione, educazione sanitaria, prescrizione ausili, pratiche burocratiche snelle,ecc.)

Figure di riferimento in ambito territoriale (MMG, ADI, ecc)

Continuità tra assistenza ospedaliera e territoriale

Il Progetto “Un Solo Paziente” Il Progetto “Un Solo Paziente” dell’Asl 10 Firenzedell’Asl 10 Firenze

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Il Progetto “Un Solo Paziente” Il Progetto “Un Solo Paziente” dell’Asl 10 Firenzedell’Asl 10 Firenze

Obiettivi•Dimissioni tempestive nel setting appropriato per tutti i pazienti con dimissione complessa (raggiungimento tramite step successivi)

•Uniformare il percorso di dimissione complessa dall’ospedale e di presa in carico territoriale su tutta l’ASF

•Ottimizzare le risorse in un’ottica non solo sanitaria, valorizzando l’efficacia del sistema tramite la sinergia degli interventi multiprofessionali

•Coniugare efficienza con umanizzazione/personalizzazione Luisa Garofolini Il percorso ospedale territorio del

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Ingresso in ospedale

Valutazione rischio dimissioni complesse

Diagramma di flusso del percorso

Dimissione complessa?

no Dimissione semplice

Valutazione multidimensionale:scheda clinica, infermieristica,

sociale e funzionale

Segnalazione al territorio con indicazione del

percorso

si

Calcolo algoritmo per decisione percorso post-acuto

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La gestione informatizzata del processo in rete collega tutti i soggetti coinvolti in tempo reale

Tempistica di segnalazione da parte dell’ospedale e di risposta da parte del territorio definita in maniera rigorosa, condivisa e rispettata

Un centro unico di coordinamento territoriale riduce le attese e aumenta le risposte appropriate

Il Progetto “Un Solo Paziente” Il Progetto “Un Solo Paziente” dell’Asl 10 Firenzedell’Asl 10 Firenze

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A ciascun ambito territoriale, in base alle caratteristiche della popolazione, vengono attribuite come “budget” le seguenti risorse:

-ricoveri in lungodegenza e cure intermedie-riabilitazione ospedaliera e extraospedaliera -assistenza infermieristica domiciliare-assistenza riabilitativa domiciliare-accessi domiciliari medico di famiglia-ricoveri temporanei in RSA -pronto sociale domiciliare

Il Progetto “Un Solo Paziente” Il Progetto “Un Solo Paziente” dell’Asl 10 Firenzedell’Asl 10 Firenze

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8. Condivisioni delle informazioni

e aspetti di bioetica

L’individuazione delle risorse dell’anziano per compensare il declino funzionale e la sua interazione con le comorbilità rende necessario disporre di un flusso costante delle informazioni sia sanitarie che sociali

uno dei punti di osservazione privilegiata

l’area delle Cure Primarie

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GRAZIE PER L’ATTENZIONE