PEL ATIHANPELAYANAN OBSTETRI

DAN NEONATAL EMERGENSI DASAR

(PONED)Jakarta, 3 Juni 2006Jakarta, 3 Juni 2006

PERDARAHAN PASCA PERSAL INAN• Definisi: Perdarahan post partum

adalah perdarahan melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir.

• Perdarahan yang lebih dari normal yang telah menyebabkan perubahan tanda vital (ibu mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan sistolik < 90 mmHg, nadi > 100/menit, Hb < 8 g%)

TUJUAN UMUM

✦ Setelah menyelesaikan bab ini, Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu mengidentifikasi peserta akan mampu mengidentifikasi dan menatalaksana perdarahan post dan menatalaksana perdarahan post partum. partum.

Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan memiliki kemampuan untuk:

✦ Mengidentifikasi tanda dan gejala serta mendiagnosis Mengidentifikasi tanda dan gejala serta mendiagnosis perdarahan post partumperdarahan post partum

✦ Menatalaksana perdarahan post partum sesuai Menatalaksana perdarahan post partum sesuai prosedur bakuprosedur baku

✦ Melakukan kompresi bimanual uterusMelakukan kompresi bimanual uterus✦ Melakukan kompresi aorta abdominalMelakukan kompresi aorta abdominal✦ Melakukan pemeriksaan laserasi jalan lahir/ robekan Melakukan pemeriksaan laserasi jalan lahir/ robekan

serviksserviks✦ Melakukan penjahitan robekan serviksMelakukan penjahitan robekan serviks✦ Melakukan penglepasan plasenta secara manualMelakukan penglepasan plasenta secara manual

MASAL AH

✦ Perdarahan post partum dini yaitu Perdarahan post partum dini yaitu perdarahan setelah bayi lahir dalam 24 jam perdarahan setelah bayi lahir dalam 24 jam pertama persalinan dan perdarahan post pertama persalinan dan perdarahan post partum lanjut yaitu perdarahan setelah 24 partum lanjut yaitu perdarahan setelah 24 jam persalinan.jam persalinan.

✦ Perdarahan post partum dapat disebabkan Perdarahan post partum dapat disebabkan oleh atonia uteri, robekan jalan lahir, retensio oleh atonia uteri, robekan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta dan kelainan plasenta, sisa plasenta dan kelainan pembekuan darah. pembekuan darah.

PENGEL OL AAN UMUM

✦ PENGELOLAAN SYOKPENGELOLAAN SYOK✦ Selalu siapkan tindakan gawat daruratSelalu siapkan tindakan gawat darurat✦ Tata laksana persalinan kala III secara aktifTata laksana persalinan kala III secara aktif✦ Minta pertolongan pada petugas lain untuk Minta pertolongan pada petugas lain untuk

membantu bila dimungkinkanmembantu bila dimungkinkan✦ Lakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi Lakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi

kesadaran nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhukesadaran nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhu✦ Jika terdapat syok lakukan segera penanganan Jika terdapat syok lakukan segera penanganan ✦ Periksa kandung kemih, bila penuh kosongkanPeriksa kandung kemih, bila penuh kosongkan✦ Cari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan Cari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan

untuk menentukan penyebab perdarahanuntuk menentukan penyebab perdarahan

Retensio plasenta

§ Tali pusat putus akibat traksi berlebihan

§ Inversio uteri akibat tarikan

§ Perdarahan lanjutan

§ Plasenta belum lahir setelah 30 menit

§ Perdarahan segera (P3)§ Uterus berkontraksi dan

keras

Robekan jalan lahir

§ Pucat§ Lemah§ Menggigil

§ Darah segar yang meng-alir segera setelah bayi lahir

§ Uterus kontraksi dan keras

§ Plasenta lengkap

Atonia uteri

§ Syok§ Bekukan darah pada

serviks / posisi terlen-tang akan menghambat aliran darah keluar

§ Uterus tidak berkontraksi dan lembek

§ Perdarahan segera sete-lah anak lahir

DIAGNOSIS KERJA

TANDA & GEJALA LAINGEJALA & TANDA

Endometritis atau sisa fragmen plasenta Late postpartum

hemorrhagePerdarahan

postpartum sekunder

§ Anemia§ Demam

§ Sub-involusi uterus§ Nyeri tekan perut

bawah dan uterus§ Perdarahan § Lokhia mukopurulen

dan berbau

Inversio uteri

§ Neurogenik syok§ Pucat dan limbung

§ Uterus tidak teraba§ Lumen vagina terisi

masa§ Tampak tali pusat

(bila plasenta belum lahir)

Tertinggalnya sebagian plasenta

atau ketuban

§ Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang

§ Plasenta / sebagian selaput (mengan-dung pembuluh da-rah) tidak lengkap

§ Perdarahan segera (P3)

DIAGNOSIS KERJATANDA & GEJALA

LAINGEJALA & TANDA

ATONIA UTERI

Terjadi bila miometrium tidak berkontraksiTerjadi bila miometrium tidak berkontraksi Uterus menjadi lunak dan pembuluh darah Uterus menjadi lunak dan pembuluh darah

pada daerah bekas perlekatan plasenta pada daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebarterbuka lebar

Penyebab tersering perdarahan postpartum Penyebab tersering perdarahan postpartum (2/3 dari semua perdarahan postpartum (2/3 dari semua perdarahan postpartum disebabkan oleh atonia uteri)disebabkan oleh atonia uteri)

Faktor risiko✦ Hal-hal yang menyebabkan uterus meregang Hal-hal yang menyebabkan uterus meregang

lebih dari kondisi normal :lebih dari kondisi normal :– PolihidramnionPolihidramnion– Kehamilan kembarKehamilan kembar– MakrosomiaMakrosomia

✦ Persalinan lamaPersalinan lama✦ Persalinan terlalu cepatPersalinan terlalu cepat✦ Persalinan dengan induksi atau akselerasi Persalinan dengan induksi atau akselerasi

oksitosinoksitosin✦ Infeksi intrapartumInfeksi intrapartum✦ Paritas tinggiParitas tinggi

MANAJEMEN AKTIF KAL A III

Suntikan Oksitosin 10 IU imSuntikan Oksitosin 10 IU im Peregangan Tali Pusat TerkendaliPeregangan Tali Pusat Terkendali Masase UterusMasase Uterus

✦ Suntikan OksitosinSuntikan Oksitosin– Periksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan Periksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan

tunggal.tunggal.– Suntikan Oksitosin 10 IU IM.Suntikan Oksitosin 10 IU IM.

✦ Peregangan Tali Pusat TerkendaliPeregangan Tali Pusat Terkendali– Klem tali pusat 5-10 cm dari vulva / gulung tali pusatKlem tali pusat 5-10 cm dari vulva / gulung tali pusat– Tangan kiri di atas simfisis menahan bagian bawah Tangan kiri di atas simfisis menahan bagian bawah

uterus, tangan kanan meregang tali pusat 5-10 cm dari uterus, tangan kanan meregang tali pusat 5-10 cm dari vulvavulva

– Saat uterus kontraksi, tegangkan tali pusat sementara Saat uterus kontraksi, tegangkan tali pusat sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso-kranialdorso-kranial

✦ Mengeluarkan plasentaMengeluarkan plasenta– Jika tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa Jika tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa

adanya pelepasan plasenta, minta ibu meneran sedikit adanya pelepasan plasenta, minta ibu meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke atas sesuai dengan kurve jalan bawah kemudian ke atas sesuai dengan kurve jalan lahir.lahir.

– Bila tali pusat bertambah panjang tetapi belum lahir, Bila tali pusat bertambah panjang tetapi belum lahir, dekatkan klem ± 5-10 cm dari vulva.dekatkan klem ± 5-10 cm dari vulva.

– Bila plasenta belum lepas setelah langkah diatas Bila plasenta belum lepas setelah langkah diatas selama 15 menitselama 15 menit

• Suntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m.Suntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m.• Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila

penuhpenuh• Tunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan Tunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan

tindakan plasenta manualtindakan plasenta manual

✦ Masase UterusMasase Uterus– Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada

fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)

– Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinanpersalinan

• Kelengkapan plasenta dan ketubanKelengkapan plasenta dan ketuban• Kontraksi uterusKontraksi uterus• Perlukaan jalan lahir Perlukaan jalan lahir

Masase fundus uteriSegera sesudah plasenta lahir

(maksimal 15 detik)

Uterus kontraksi ?

Tidak

§ Evaluasi / bersihkan bekuan darah / selaput ketuban

§ Kompresi Bimanual Interna (KBI) ( maks. 5 menit

Uterus kontraksi ?

§ Ajarkan keluarga melakukan Kompresi Bimanual Eksterna (KBE)

§ Keluarkan tangan (KBI) secara hati-hati§ Suntikan Methyl ergometrin 0,2 mg i.m§ Pasang infus RL + 20 IU Oksitosin, guyur§ Lakukan lagi KBI

§ Pertahankan KBI selama 1-2 menit§ Keluarkan tangan secara hati-hati§ Lakukan pengawasan kala IV

Evaluasi rutinYa

Ya

Tidak

Uterus kontraksi ?

Ligasi arteri uterina dan/atau hipogastrikaB-Lynch method

§ Rujuk siapkan laparotomi§ Lanjutkan pemberian infus + 20 IU Oksitosin

minimal 500 cc/jam hingga mencapai tempat rujukan

§ Selama perjalanan dapat dilakukan Kompresi Aorta Abdominalis atau Kompresi Bimanual Eksternal

Histerektomi

Perdarahan berlanjut

Tidak

Pengawasan kala IV

Ya

Pertahankan uterus

Perdarahan berhenti

KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL

PERL UKAAN JAL AN L AHIR

Robekan PerineumRobekan Perineum HematomaVulvaHematomaVulva Robekan dinding vaginaRobekan dinding vagina Robekan serviksRobekan serviks Ruptura uteri Ruptura uteri

Robekan perineum

✦ Tingkat ITingkat I : robekan hanya pada selaput lendir : robekan hanya pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa vagina dengan atau tanpa mengenai kulit mengenai kulit perineumperineum

✦ Tingkat IITingkat II : robekan mengenai selaput lendir : robekan mengenai selaput lendir vagina dan otot perinei transversalis, tetapi vagina dan otot perinei transversalis, tetapi tidak mengenai sfingter anitidak mengenai sfingter ani

✦ Tingkat IIITingkat III : robekan mengenai seluruh : robekan mengenai seluruh perineum dan otot sfingter aniperineum dan otot sfingter ani

✦ Tingkat IVTingkat IV : robekan sampai mukosa rektum : robekan sampai mukosa rektum

✦ Robekan perineum tingkat IRobekan perineum tingkat I– dengan catgut secara jelujur atau jahitan dengan catgut secara jelujur atau jahitan

angka delapan (angka delapan (figure of eightfigure of eight).).✦ Robekan perineum tingkat IIRobekan perineum tingkat II

– Jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata Jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi, harus diratakan lebih dahulu. atau bergerigi, harus diratakan lebih dahulu.

– Pinggir robekan sebelah kiri dan kanan Pinggir robekan sebelah kiri dan kanan dijepit dengan klem, kemudian digunting.dijepit dengan klem, kemudian digunting.

– Otot dijahit dengan catgut, selaput lendir Otot dijahit dengan catgut, selaput lendir vagina dengan catgut secara terputus-putus vagina dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur. Jahitan mukosa vagina dimulai atau jelujur. Jahitan mukosa vagina dimulai dari puncak robekan, sampai kulit perineum dari puncak robekan, sampai kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur.dijahit dengan benang catgut secara jelujur.

✦ Robekan perineum tingkat IIIRobekan perineum tingkat III– Dinding depan rektum yang robek dijahitDinding depan rektum yang robek dijahit– kemudian fasia perirektal dan fasial septum kemudian fasia perirektal dan fasial septum

rektovaginal dijahit dengan rektovaginal dijahit dengan catgut kromikcatgut kromik– Ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah Ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah

akibat robekan dijepit dengan klem, akibat robekan dijepit dengan klem, kemudian dijahit dengan 2 – 3 jahitan kemudian dijahit dengan 2 – 3 jahitan catgut catgut kromikkromik

– Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat II.seperti menjahit robekan perineum tingkat II.

✦ Robekan perineum tingkat IVRobekan perineum tingkat IV– Dianjurkan apabila memungkinkan untuk Dianjurkan apabila memungkinkan untuk

melakukan rujukan dengan rencana melakukan rujukan dengan rencana tindakan perbaikan di rumah sakit tindakan perbaikan di rumah sakit kabupaten/kota. kabupaten/kota.

Hematoma vulva

✦ Bergantung pada lokasi dan besar hematoma. Bergantung pada lokasi dan besar hematoma. ✦ Hematoma kecil cukup dilakukan kompres.Hematoma kecil cukup dilakukan kompres.✦ Hematoma besar dilakukan sayatan di Hematoma besar dilakukan sayatan di

sepanjang bagian hematoma yang paling sepanjang bagian hematoma yang paling terenggang. terenggang.

✦ Seluruh bekuan dikeluarkan sampai kantong Seluruh bekuan dikeluarkan sampai kantong hematoma kosong. hematoma kosong.

✦ Dicari sumber perdarahan, perdarahan Dicari sumber perdarahan, perdarahan dihentikan dengan mengikat atau menjahit dihentikan dengan mengikat atau menjahit sumber perdarahan tersebut. sumber perdarahan tersebut.

✦ Luka sayatan kemudian dijahit. Luka sayatan kemudian dijahit. ✦ Dalam perdarahan difus dapat dipasang drain. Dalam perdarahan difus dapat dipasang drain.

Robekan dinding vagina

✦ Robekan dinding vagina harus dijahit.Robekan dinding vagina harus dijahit.✦ Kasus kolporeksis dan fistula Kasus kolporeksis dan fistula

visikovaginal harus dirujuk ke rumah visikovaginal harus dirujuk ke rumah sakit. sakit.

Robekan serviks

RETENSIO PL ASENTA

Plasenta adhesivaPlasenta adhesiva Plasenta akretaPlasenta akreta Plasenta inkarserataPlasenta inkarserata

PENIL AIAN KL INIK RETENSIO PL ASENTA

JARANGJARANGSERINGSYOK

MELEKAT SELURUHNYA

SUDAH LEPASLEPAS SEBAGIANSEPARASI PLASENTA

TERBUKAKONSTRIKSISEBAG TERBUKAOSTIUM UTERI

# TERJULURTERJULURTERJULURTALI PUSAT

SEDIKIT - TIDAK ADA

SEDANGSEDANG-BANYAKPERDARAHAN

DISKOIDAGAK GLOBULERDISKOIDBENTUK UTERUS

PUSAT2 JR < PUSATPUSATTFU

CUKUPKERASKENYALKONSISTENSI UTERUS

PLASENTA AKRETA

PLASENTA INKARSERATA

SEPARASI / AKRETA PARSIAL

GEJALA

Plasenta manual✦ Dengan narkosisDengan narkosis✦ Pasang infus NaCl 0,9% Pasang infus NaCl 0,9% ✦ Tangan kananTangan kanan

dimasukkan secara dimasukkan secara obstetrik kedalamobstetrik kedalamvagina.vagina.

✦ Tangan kiri menahanTangan kiri menahanfundus untuk mencegahfundus untuk mencegahkolporeksis. kolporeksis.

✦ Tangan kanan menuju ke Tangan kanan menuju ke ostium uteri dan terus ke ostium uteri dan terus ke lokasi plasenta.lokasi plasenta.

✦ Tangan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang Tangan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang sudah lepassudah lepas

✦ Dengan sisi ulner, plasenta dilepaskanDengan sisi ulner, plasenta dilepaskan

SISA PL ASENTA

Sisa plasenta dan ketuban yang masih Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum dini atau perdarahan pospartum lambat (6 – 10 hari pasca persalinan). lambat (6 – 10 hari pasca persalinan).

Pengeluaran sisa plasenta

✦ Pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan Pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. kuretase.

✦ Dalam memungkinkan, sisa plasenta dapat Dalam memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual.dikeluarkan secara manual.

✦ Kuretase harus dilakukan di rumah sakit.Kuretase harus dilakukan di rumah sakit.✦ Setelah tindakan pengeluaran, dilanjutkan Setelah tindakan pengeluaran, dilanjutkan

dengan pemberian obat uterotonika melalui dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.suntikan atau per oral.

✦ Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan. diberikan.

TERIMA KASIHATAS PERHATIAN ANDA

JARINGAN NASIONAL PELATIHAN KLINIKJARINGAN NASIONAL PELATIHAN KLINIK

KESEHATAN REPRODUKSIKESEHATAN REPRODUKSI