03 Presentacion Metodo Evita - Cenit Consultores

Estoril 200, Oficina 1021, Las Condes-Santiago-Chile, +56(2) 9535 6 52 www.cenitconsultores.cl 1


Nota Mnima de Aprobacin: 60 %

Asistencia mnima: 75 %

En caso de aprobar el curso

Diploma de Aprobacin

Nota: en caso de no aprobacin Diploma de Participacin

Concurrir a las clases y a las dems actividades que se

han comprometido.

Cumplir con los horarios de inicio de las clases.

Debe mantener un comportamiento adecuado como

asistente a la actividad de capacitacin.

No fumar en lugares donde se desarrolla la actividad de

capacitacin.

No presentarse a las actividades o a las dependencias

administrativas en estado de ebriedad, o bajo la influencia

de sustancias psicotrpicas.

Abstenerse de ejecutar actos de discriminacin racial,

religiosa, sexual, poltica o de otra ndole.


Da 1

Mdulo I Introduccin a la Investigacin de Incidentes

Mdulo II Proceso de Investigacin Objetivos y Herramientas de un Proceso de Investigacin

Los Siete Pasos de la Investigacin

Da 2

Ejercicios Prcticos

El Objetivo de este entrenamiento, es capacitar a los responsables de liderar los procesos de investigacin de incidentes y accidentes, de forma que puedan tener las herramientas necesarias (competencia) para llevar a buen trmino un proceso de investigacin, participando en todo este proceso. Los participantes sern capaces de identificar las condiciones latentes y fallas activas dentro de la Organizacin. Durante este Curso los alumnos reconocern la necesidad de una investigacin y sern capaces de entender y aplicar la Metodologa de Anlisis de Causas de Incidentes, e identificar las Defensas Ausentes o Fallidas, Acciones Individuales / Equipo, Condiciones de la Tarea / Entorno y Factores Organizacionales. A su vez comprendern la importancia de establecer recomendaciones, que corrijan las Defensas Ausentes o Fallidas y Factores Organizacionales identificados, con el objetivo de evitar la recurrencia del incidente.


Contexto

Propsito

Modelo Reason, desarrollado por el psiclogo y experto en error humano, Profesor James Reason

Provee un proceso para identificar lo que condujo al evento a fin de que las acciones correctivas y preventivas puedan ser implementadas para prevenir la recurrencia de un incidente. La presente metodologa se basa en el modelo de Causalidad desarrollado por James Reason.

Accidente: Evento no deseado que origina una fatalidad, enfermedad profesional, lesin, dao al medio ambiente, dao o otra prdida.

Incidente: Un evento que origina un accidente o tiene el potencial de originar un accidente. Un incidente en el cual no se origina una lesin, enfermedad, dao u otra prdida es clasificada tambin como un cuasi-prdida. Los incidentes consideran las cuasi prdidas.

Acc

iden

te

Inci

den

te

Lesin Seria o Grave 1

Lesin Menor 10

Accidente con dao a la propiedad

30

Incidentes sin lesin o dao

600

Ref. Liderazgo Prctico en el Control de Prdidas, Frank Bird


El objetivo de esta directriz es sistematizar la normativa interna de reportes, investigacin, atencin mdico-legal de los accidentes y estadsticas, facilitando con ello su comprensin, aplicacin y control. Adicionalmente, el Proyecto de Seguridad y Salud Ocupacional PESSO estableci la necesidad de contar con un modelo corporativo de investigacin y con un modelo de aprendizaje para la aplicacin de las medidas correctivas y preventivas que se determinen en la investigacin.


No puede ser erradicado o eliminado .. errar es de humanos

Es parte de nuestro proceso de aprendizaje

Debe ser anticipado

Los sistemas productivos debe estar preparados para errores

No deben confiarse 100% al desempeo humano

Condiciones de la

Tarea / Entorno Acciones Individuales

o de Equipo

Defensas Ausentes /

Fallidas

INCIDENTE

Factores

Organizacionales

Peligro


Gestin Preventiva Evitar la Ocurrencia Desarrollo de Controles

Evitar la Recurrencia Revisin de Controles

Asegurar el lugar / Nombrar Equipo

2. Planificacin de la Investigacin

3. Recopilacin de Datos

4. Organizacin de Datos

5. Anlisis Causal

6. Acciones preventivas y correctivas

7. Reporte de Hallazgos

1. Acciones Inmediatas


Hay cosas que deben hacerse inmediatamente despus del incidente. 1) Tomar en Control en el Lugar de los Hechos 2) Respuesta de Emergencia. Procurar atencin de primeros auxilios y solicitar

ayuda de emergencia. 3) Asegurar el lugar

Controlar accidentes potenciales secundarios. Identificar e implementar las acciones correctivas inmediatas para prevenir ms incidentes.

Confirmar la seguridad del lugar NO ALTERAR EL LUGAR DEL INCIDENTE. Identificar fuentes de evidencia en el

lugar de los hechos. Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas. Prueba de Alcohol y Drogas Fotografa, Video, Mediciones, Diagramas, Testimonios, Etc. Documentar acciones de respuesta de emergencia para analizarlas ms

adelante. 3) Comunicacin 4) Realizar una Evaluacin del Nivel del Incidente

Notificar a la Gerencia o Superintendencia correspondiente a travs de formulario nico de reporte que se encuentra en portal corporativo.

Las Acciones Inmediatas son tomadas por el Gerente, Supervisor o Lder del rea

donde ha ocurrido el Incidentes.

1. Tomar el control en el lugar de los hechos. 2. Procurar atencin de primeros auxilios y solicitar ayuda de

emergencia 3. Controlar accidentes potenciales secundarios 4. Identificar las fuentes de evidencia en el lugar de los hechos. 5. Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas. 6. Investigar para determinar el potencial de perdida 7. Notificar a los ejecutivos que corresponda.


El Gerente General o VP de Proyectos, segn corresponda, debe:

Emitir una nota interna con copia a la GSSO Corporativa, con la nominacin de los miembros de la Comisin Investigadora.

CPHS

El CPHS designa sus representantes, y este debe ser igual al n de

representantes de la empresa.

Profesionales

Deben ser profesionales no pertenecientes al rea donde se produjo el incidente.

Pueden ser: Ingenieros Mdicos Periodistas Abogados etc.

Experto en PRP

Debe pertenecer a la divisin y/o rea donde ocurri el incidente

Profesional GSSO

Debe ser designado por la GSSO del Centro Corporativa

Obligatoria para Accidentes Fatales y Opcional para Graves o de Alto Potencial

Perito Externo

De ser necesario por la complejidad del Incidente (debe pertenecer al registro corporativo de expertos externos)


CPHS

El CPHS designa sus representantes, y este debe ser igual al n de

representantes de la empresa.

Profesionales

Deben ser profesionales no pertenecientes al rea donde se produjo el incidente.

Designado por el Gerente General

Experto en PRP

Debe pertenecer a la divisin y/o rea donde ocurri el incidente designado por la GSSO

Los Miembros del Equipo no deberan estar en una situacin potencial de Conflicto


FIN




5. Anlisis Causal





Asegurar el lugar / Nombrar Equipo 1. Explicar a la gerencia el incidente para que tenga una

visin general 2. Crear alcance o lmites de la investigacin 3. Planificar la investigacin a travs de Carta Gantt 4. Instalar Sala de Investigaciones en un lugar donde no

hayan interrupciones 5. Crear Gestin de Documentos 6. Tomar posesin de los datos ya recolectados 7. Acordar sobre fecha lmite esperada para el reporte

I. 2 semanas Eventos de Alto Potencial II. 2 semanas para Graves III. 4 semana para Fatales

Si se requiere mas plazo el Presidente de la Comisin deber remitir una solicitud

formal con Carta Gantt de actividades para aprobacin de la Direccin Corporativa de Seguridad.




5. Anlisis Causal





4P!! O PEEPO P- Posicin P - Personas P - Partes P Papel

Dnde busco las EVIDENCIAS?

Cmo Recolecto las EVIDENCIAS?

Tome Fotografas

Haga Dibujos y bosquejos

Entreviste a testigos


Aspectos Qu buscar

Ubicacin Posicin en que quedaron personas, equipos, elementos que se cayeron, se dispersaron o proyectaron, se derramaron.

Marcas Lugar y orientacin de rasguos, abolladuras, agujeros en la superficie, en la pintura, en el suelo, en las paredes, los materiales, equipos.

Superficie de trabajo

Condiciones de la superficie de trabajo que pudieron afectar (inclinacin, estabilidad, agujeros o irregularidades, superficie resbaladiza, con baches)

Orden Presencia de residuos, escombros, materiales, herramientas, equipos.

Ambiente Iluminacin, ruido, vibraciones, temperatura, humedad, precipitacin, niebla, hielo, que pudieron influir en la persona o el equipo.

Contaminantes Presentes en el ambiente de trabajo como gases, polvo, vapores, humos, materiales txicos en general, y que pudieron afectar a la persona o al equipo.

Radiacin Energa radiante presente de algn tipo, que pudiera afectar a la persona o el equipo.

Electricidad Electrocucin, descarga, falla de conexin a tierra, relmpago, corte, contacto.

Viento, turbulencia Producida en forma natural o por algn equipo, que pudiera afectar el desempeo.

Aspectos Qu buscar

Turnos Ciclo de trabajo, turno de la persona, horas trabajando

Historia 72 hrs. Antes del incidente, del personal clave.

Psicologa Evale la personalidad, motivacin hacia la seguridad, conflictos, stress, influencias externas, presiones domsticas.

Fisiologa Evale el estado fsico y mental antes del incidente (fatiga, abuso de sustancias, stress fsico, enfermedad, edad y condicin fsica, condiciones del ambiente de trabajo)

Habilidad Evale el entrenamiento, experiencia y competencia para desarrollar la tarea.

Supervisin Determine los niveles y calidad de la supervisin.

Conciencia Estado de conciencia o vigilia, evale el grado de alerta, percepcin de los peligros.

Comunicacin Evale las comunicaciones, si son adecuadas y efectivas

Grupo de Trabajo Evale el grupo de trabajo, forma de repartirse el trabajo, coordinacin entre trabajadores.

Registros Registros de personal, Mdicos, de Capacitacin, de incidentes previos.


Al llevar acabo las entrevistas se debe:

Identificar Testigos Claves

Definir Tipo de Testigos

Priorizar con quin hablar primero

Entrevistar Individualmente

Permitir a los Testigos llevar la conversacin

Las entrevistas se deberan hacer lo ms pronto posible para prevenir prejuicios

Testigo de Pre-Contacto

Testigo que vio o tiene informacin sobre los evento ocurridos previo al incidente.

Testigo de Contacto

Testigo que vio justo el momento del incidente.

Testigo de Post-Contacto

Testigos que llegaron y tienen informacin sobre los eventos que ocurrieron posterior al incidente.


1. Presentarse al entrevistado

2. Establecer una relacin de confianza

3. Describir su rol en la investigacin

4. Describir el propsito de la entrevista

5. Preguntar si le permite tomar notas durante la entrevista

Oportunidad Realizar la entrevista lo ms pronto posible despus del incidente

Preparacin La preparacin es esencial para el xito de la entrevista.

Evaluacin de Testigos Priorizar el orden de las entrevistas de los testigos de acuerdo a la disponibilidad o relacin con la ocurrencia.

Lugar/escenario Asegurar que se entreviste a los testigos en un lugar privado sin distracciones, si es posible en el lugar del evento.

Registro de la Entrevista El registro del testimonio del testigo debe reflejar toda la informacin obtenida de manera exacta y completa.

Ayudas Visuales Utilice ayudas visuales como fotografas, bosquejos, etc.

Explicacin del proceso de entrevista

Explique el objetivo de la entrevista, para evitar la intimidacin y mejorar la cooperacin

Escuchar activamente Estar atento y asegurar que su lenguaje corporal refleja su inters

Comunicacin Usar lenguaje cotidiano.

Discutir las recomendaciones para prevenir una recurrencia

Solicitar sugerencias sobre cmo evitar una recurrencia.


1. De las Gracias al testigo por su tiempo y cooperacin

2. Siempre terminar la entrevista con una nota positiva

3. Mantenga un contacto permanente. Entregue sus datos por si el testigo recuerda algo ms para que lo puedan ubicar.

Recuerdo Libre / Relato

Preguntas Abiertas

Alentando Respuestas / Parafraseando

Preguntas Cerradas (Seleccin Mltiple)

Preguntas Guiadas


Tipo de Pregunta Ejemplo

Recuerdo libre / relator

Me puede contar que pas el da del Incidente?

Preguntas abiertas Qu estaba haciendo Ud. Al momento del Incidente?

Alentando Respuestas

Ud. Estaba en el reacunteme que como se enterr del incidente.

Parafraseando Ud. Nos ha contado que vio pasar a Juan Perez muy rpido en el monta cargas.

Preguntas Cerradas Estaba Ud. En su 4to da del turno?

Aspectos Qu buscar

Diseo El diseo debe ser adecuado a los requisitos operacionales y las condiciones de uso.

Construccin Equipo conforme a las especificaciones y el diseo.

Inspecciones y Pruebas

Inspecciones y pruebas al da, certificacin cuando se requiera, inspecciones al inicio o recepcin, de pre uso, peridicas

Mantenimiento Programa de mantenimiento de acuerdo a los requisitos del fabricante, mantenimiento al da

Modificaciones Cualquier modificacin debe ser autorizada, previa evaluacin. Las modificaciones no deben afectar negativamente a la seguridad o confiabilidad del equipo.

Daos En los componentes o equipos debido a quemaduras, torsiones, fracturas, marcas de golpes.

Fallas Por sobre carga, tensin excesiva.

Ajustes Ajuste, montaje inapropiado, defectos de fabricacin, templado, tratamiento trmico incompleto, inadecuado. Deficiencias de Lubricacin o tratamiento superficial.

Sustancias qumicas Tome muestras de derrames, observe productos qumicos, neblinas, vapores o otras sustancias presentes en el rea.


Aspectos Qu buscar

Procedimientos

Analice los procedimientos utilizados para el trabajo, disponibilidad, contenido del procedimiento se ajusta a la tarea, detallan correctamente el trabajo a realizar, establecen criterios de operacin en forma clara, contenidos claros, lenguajes entendible por el operador, procedimientos actualizados, controlados y aprobados

Cultura de la Organizacin

Polticas de la empresa, planificacin de los trabajos, entrega de buenos equipos y herramientas, presiones comerciales u operacionales, estructura organizacional, sistema de administracin de las personas.

Programa de Capacitacin

Sistema de entrenamiento estructurado, para la entrega de las habilidades tcnicas y los conocimientos de seguridad necesarios. Medicin de la efectividad de los programas.

Mecanismos de Control

Sistemas de permisos de trabajo, Reglas, Evaluaciones de Riesgos, Autorizaciones, Especificaciones de compra, Elementos de Proteccin Personal.

Otros Planos, mapas o diseos del rea o equipo, Informes del rea de incidentes previos, acciones correctivas. Sistema de respuesta a emergencias.

Categora de Datos

Informacin a Recolectar

P Personas

P Partes (Equipos)

P Posicin (Entorno)

P Papel (Procedimiento / Organizacin)


Categora de Datos

Informacin a Recolectar

P Personas

P Partes (Equipos)

P Posicin (Entorno)

P Papel (Procedimiento / Organizacin)

Bob Tena

entrenamiento

para conducir

el montacargas

El montacargas

estaba

operativo?

Dnde estaba

Lisa al momento

de accidente?

Se realiz el

chequeo de Pre-

Uso del

Montacargas?

El Operador

estaba tomando

algn

medicamento?

Hacia que lado

cayeron las

cajas que

transportaba el

montacarga?

Qu especifica el

Reglamento de

conduccin de

montacargas?

Cundo se

realiz la

ltima

mantencin del

montacargas?

Qu labor

realizaba Lisa

al momento del

accidente?

La labor de Lisa

esta

identificada en

el Inventario de

Riesgos?





5. Anlisis Causal





Cronograma y 5 Por qu

Provee un marco de trabajo para organizar la informacin y

evaluar si existe informacin contradictoria o faltante.

Ayuda a comprender y seguir en forma lgica los eventos que llevaron al incidente/accidente

Fcil de usar

Puede manejar incidentes muy complejos o simples

Paso 1

Identificar el evento/incidente principal. Corresponde a la descripcin del evento, incluyendo hora, fecha y detalles de donde ocurri el incidente.

Paso 2

Retrocediendo en el tiempo, identificar la secuencia de eventos anteriores al incidente en base a la informacin recolectada a travs de las entrevistas, revisiones de los documentos, inspecciones en terreno, etc. Se identifican los eventos ocurridos antes del incidente.

Paso 3 Avanzar hacia delante en el tiempo desde el evento e identificar la secuencia posterior al evento.

Paso 4

Validacin con el personal directamente involucrado. Una vez que el equipo de investigacin ha definido el cronograma, se debe consultar con el personal directamente involucrado con el incidente, incluyendo los contratistas y personal temporal para verificar que la cartilla del cronograma est correcta.

Este paso es extremadamente importante para asegurar que los resultados del equipo son exactos y crebles.


13-08-2012 Chofer del

Montacarga del 3Turno al

realizar Inspeccin de Pre-

Uso detecta problema de

los frenos.

14-08-2012 Supervisor

detecta mancha de aceite

en el piso y coloca seal

de Precaucin piso mojado


habla con Director de

Operaciones el cual le

solicita un trabajo urgente


asigna tarea urgente a

trabajador nuevo, el cual

no ha completado la

induccin.

14-08-2012 Trabajador

Nuevo sube al

montacarga sin realizar la

Inspeccin de Pre-Uso


Nuevo una vez cargada la

carga, baja rampla y no

funcionan los frenos.


Nuevo trata de esquivar a

inspectora de calidad que

estaba agachada en el

piso

14-08-2012 Carga cae

sobre Inspectora de

Calidad, aprisionndole

el tobillo

Use una pared grande

Escriba claramente usando papel de notas (post-it)

Muvalas de acuerdo a los requerimientos

Agregue Fechas/Horas cuando sean conocidos

Insert Photo


Paso 1

Identifique en el Cronograma los eventos relevantes. Identifique aquellos eventos que no deberan haberse producido o aquellos eventos que se produjeron en forma errnea, y mrquelos en el cronograma.

Paso 2

Para cada evento relevante identificar el por qu ha ocurrido. Se debe comenzar el proceso de los 5 Por Qu preguntando Por Qu?. Continuar preguntando Por Qu? de la respuesta anterior hasta que no se pueda contestar ms la pregunta.

Paso 3

Asegurar que cada tarjeta ha sido discretamente numerada para poder reconstruir la Cartilla de la Lnea de Tiempo y el proceso de los 5 Por Qu.

Paso 4

Cualquier evento o condicin que se presuma requiere mayor investigacin debe estar claramente marcado para que esta informacin sea agregada.






5. Anlisis Causal




Revisar los Hallazgos

Identificar los Factores Organizacionales

Identificar las Condiciones de Tarea / Entorno

Identificar las Acciones Individuales / de Equipo

Identificar las Defensas Ausentes / Fallidas

Validar los FO's con el Incidente


Las Defensas son aquellas medidas diseadas para prevenir o minimizar las consecuencias de errores o violaciones que producen un incidente.

Condiciones de

la Tarea / Entorno Acciones Individuales

o de Equipo

Defensas Ausentes /

Fallidas

INCIDENTE

Factores

Organizacionales

Peligro

Defen

sas A

usente

s /

Fallid

as

Medidas de ltimo minuto

Conciencia

Deteccin

Control y Recuperacin provisional

Proteccin y contencin

Escape y Rescate

No son acciones

1.Qu podra haberse implementado para evitar este incidente (o minimizar las consecuencias), pero que no exista? 2.Qu se haba implementado para evitar este incidente (o minimizar las consecuencias), pero no logro evitarlo?


Zonas de deformacin

Air bag

Frenos anti bloqueo

Sistema de Proteccin de impactos laterales

Estabilidad Dinmica y control de traccin

Seales y alertas de trnsito

Leyes de Trnsito

Conciencia

Control & Recuperacin

Proteccin & Contencin

Escape & Rescate

Deteccin & Advertencia

Alarma de Velocidad

Servicios de Emergencia

El elemento describe al equipo, sistema, proceso de trabajo, medida de control,

procedimiento o atributo que normalmente previene este

incidente o limita sus consecuencias?

Pregunta de Comprobacin


Montacargas no cuenta con sealtica de No Operar

No Existe Inspeccin de Pre-Uso del Montacargas para Turno 1

Inspector de Calidad no cuenta con Chaleco reflectante

Son errores o violaciones que condujeron directamente al incidente

Las Acciones Individuales /Equipo estn generalmente relacionados con personas que tienen contacto directo con el equipo o material.

Siempre estn comprometidas activamente (alguien hizo o no hizo algo) y tienen directa relacin con el incidente.

Condiciones de


o de Equipo

Defensas Ausentes /

Fallidas

INCIDENTE

Factores

Organizacionales

Peligro


Deben ser acciones

Debe existir un verbo

Asegurar que es un verbo fuerte

Debe ser una no conformidad

Alguien hizo algo que no debi hacer

Alguien NO hizo algo que debi hacer

1.Qu error o violacin se ha cometido con respecto a un procedimiento o prctica? 2.Quin no hizo algo? O Quin hizo algo que no deba hacer?

Accio

nes I

ndivi

duale

s /

Equip

o

Por qu?, Alguien actu o dej de actuar?, Alguien

permiti o impidi una accin?, Alguien actu en

forma incorrecta?



Operador de Montacargas frena sin xito.

Operador de Montacargas turno 3, no identifica el equipo como no operativo.

Operador de montacargas no realiza Inspeccin de Pre-Uso de Equipo

Supervisor da orden de realizar Inspeccin de Pre-Uso despus de realizar trabajo urgente.

Son las condiciones que existan inmediatamente antes o a la hora del incidente que influenciaron en l (en el incidente).

Son las circunstancias bajo las cuales el error y violacin tuvo lugar y se relaciona con las exigencias de la tarea, el entorno de trabajo, la capacidad individual y factores humanos

Condiciones de


o de Equipo

Defensas Ausentes /

Fallidas

INCIDENTE

Factores

Organizacionales

Peligro


Alientan errores o violaciones

Promueven errores o violaciones

Podra ser un factor humano

Podra ser un factor del entorno de trabajo

Podra ser una complejidad innecesaria para una tarea

Presin de trabajo

Tolerancia de violaciones

1.Qu condiciones de la tarea / entorno motivaron la ocurrencia de las acciones Individuales /Equipo?

Cond

icion

es de

Entor

no /

Tarea

Este elemento describe algo acerca de las exigencias de la

tarea, el ambiente de trabajo, las capacidades individuales o los

factores humanos que propiciaron los errores/violaciones o

redujeron la efectividad de las defensas del sistema?



Existe presin por terminar el trabajo en forma oportuna

Frenos del montacargas no funcionan por que el sello no ajusta y se filtr el lquido de frenos.

Existe un cultura de no cumplimiento de los procedimientos de la organizacin

Corresponden a los Estndares organizacionales bsicos que originaron el incidente

Podran estar inactivos o no detectados

Sus efectos solo se notan cuando, entran en combinacin con las condiciones locales y errores o errores y violaciones.

Condiciones de


o de Equipo

Defensas Ausentes /

Fallidas

INCIDENTE

Factores

Organizacionales

Peligro


Una falla en el sistema, no una accin

Cul fue la no conformidad con el requerimiento de desempeo de los estndares de gestin?

Establecen las Condiciones de Tarea / Entorno

1.En qu nos equivocamos como Organizacin? 2.Dnde fallaron nuestros sistemas? 3.Cmo fue que dispusimos de un entorno de trabajo o de tarea que foment los errores?

Este elemento identifica un factor en la organizacin estndar presente antes del

incidente que no da conformidad a un estndar ECF/EEF/Liderazgo/Aprendizaje que permiti que esas condiciones de la

Tarea/Entorno; Acciones Individuales/Equipo o Defensas Ausentes o

Fallidas no se cumplan?



Los Objetivos de Produccin de la compaa priman sobre los Objetivos de Seguridad

La organizacin no ha desarrollado Especificaciones Tcnicas para los Repuestos.

No se ha definido un proceso que asegure la actualizacin de los procedimientos del sistema de gestin.





5. Anlisis Causal





Accin Inmediata

Accin tomada para eliminar una no conformidad. Solucionar el problema.

Accin Correctiva

Accin tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada.

Accin Preventiva

Accin para eliminar la causa de una no conformidad potencial.

Se deben definir acciones Correctivas y Preventivas para todas las Defensas Ausentes /Fallidas y Factores Organizacionales.

S Specific Especficamente que estamos tratando de solucionar?

M Measurable Resultados Medibles

A Accountable Ponga un nombre y fecha para cada Accin

R Reasonable Relevante con respecto a los Factores y Defensas

T Timely Tiempo definido y razonable con respecto a la magnitud de la accin

E Effective La accin correctiva/preventiva realmente solucionara el problema?

R Reviewed Revisada y Monitoreada en el tiempo para evaluar su efectividad


Controles Duros

Controles Blandos

Es necesario priorizar las recomendaciones y tener claridad cuales se implementan de manera pronta y cuales requieren inversin o estudios prolongados, de esta manera se facilita el seguimiento y cierre de las mismas.

Para esta consideracin se deben usar los diagramas de resultados (en donde se consideran tres aspectos bsicos que toda medida debe evaluar en su tabla respectiva.

1. Impacto Se refiere a al resultado en la organizacin como consecuencia de las medidas implementadas y su jerarqua est dada de 0 (Sin Impacto) 4 (Alto Impacto)

2. Urgencia Tiene que ver como los elementos internos o externos ven y requieren las medidas de correccin o prevencin planteadas en la investigacin 0 (No Urgente) 4 (Muy Urgente)

3. Dificultad En general las propuestas realizadas o las solicitudes externas de los sistemas se proponen ideas o medidas correctivas y/o preventivas de difcil implantacin, por tanto tambin deben ser evaluadas en su justa medida. 0 (Sin Dificultad) 4 (Muy Dificultoso)


0

1

2

3

4

4

3

2

1

0 1 2 3 4

Dificultad

Impac

to

Urgencia Escala

Actualizar los procedimientos de trabajo del Sistema de Gestin y se definir un responsable para mantenerlos actualizados en el tiempo. Responsable: Jim Smidth, Plazo: 31.09.2012

Crear las Especificaciones Tcnicas para todos los repuestos y definir dentro de las responsabilidades del Mecnico Lder de Mantenimiento su actualizacin y la creacin de nuevas en caso de cambios de equipos o tecnologa. Responsable: Jim Smidth, Plazo: 31.09.2012

Incluir de los criterios para el pago de bonos en la organizacin, objetivos de seguridad, cuya ponderacin sea al menos de 30%. Responsable: Jim Smidth, Plazo: 31.09.2012






5. Anlisis Causal




Expediente de Investigacin

1. Informe Final 2. Nota Interna de Comisin Investigadora 3. Acta de Reunin de CPHS 4. Declaracin Testigos 5. Fotografas 6. Peritajes e informes 7. Normas Aplicables 8. Correspondencia Recibida y Enviada 9. Avisos a las Autoridades 10. Certificados de Lesiones, Licencias Medicas,

Respaldo de das Perdidos o Invalidez 11. Instrucciones de SERNAGEOMIN u otra

Autoridad u Organismo Administrador 12. Certificaciones de los EPP, Capacitacin entrega y

uso. 13. Carpeta Personal del Trabajador Afectado 14. Presentacin de Difusin del Accidente paras las

reas. 15. Otras

Informe Final

1. Identificacin del Accidentado

2. Descripcin del Evento

3. Descripcin de los Antecedentes recabados

4. Anlisis Causal

5. Resumen de Conclusiones

Debe estar firmado por todos los miembros de la comisin

investigadora

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