Semiologie MedicalaSemiologie Medicala

CursCurs

CARDIOPATII VALVULAREDATE GENERALE• rezulta din remanierea scleroasa a aparatului valvular (valve, comisuri, cordaje, pilieri, inel) izolata sau asociata• cauze de remaniere: endocardita reumatismala, infectioasa, factori degenerativi, distrofici (sdr. Marfan, Ehler-Danlos)• profil hemodinamic:

stenoze valvulare → rezistenta la evacuarea sangelui dintr-o camera in alta sau dintr-o camera a cordului intr-un vasinsuficiente valvulare → deplasare retrograda a sangelui prin valvele incompetente dintr-o cavitate a cordului in alta sau dintr-un vas in cordleziuni combinate (boala mitrala, aortica)

• debutul: acut (endocardita infectioasa acuta, infarctul valvei mitrale, IMA cu necroza si ruptura de pilier) sau lent (endocardita reumatismala)Diagnosticul valvulopatiilor:1. examen clinic 4. ecocardiografie (eco M, eco B, eco Doppler)2. ECG, mecanografie 5. cateterism, cineangiografie, coronarografie3. examen radiologic 6. teste de efort! - Diagnosticul complet al unei valvulopatii include:● tipul ● forma● etiopatogenia ● stadiul, severitatea disfunctiei cardiace (clasa NYHA)

STENOZA MITRALA (SM)• reducerea suprafetei orificiului mitral (N = 4-6cm² ) cu > 50%, prin: - scleroza valvulara - retractia cordajelor - sutura comisurilor - calcificariClasificare (dupa gradul de severitate): SM larga (S > 1,7-2cm²)- presiunea capilara pulmonara < 20mmHg si cea din art. pulmonara < 35mmHg (la efort)- bine tolerata SM moderata (S = 1,6-1,3cm²) - presiunea capilara pulmonara < 25mmHg; presiunea din art. pulmonara <50mmHg (la efort) - apar primele semne ale SM, conditionate de ↑ presiunii in AS si in teritoriul venocapilar pulmonar si de ↓ volumului sistolic SM severa (S < 1,1 cm²) - presiunea capilara pulmonara = 25-30mmHg (la efort > 30mmHg); presiunea din art. pulmonara = 50mmHg (la efort) - la o presiune hidrostatica >30mmHg in capilarul pulmonar EPA SM foarte severa (S = 0,8 cm²) - presiunea capilara pulmonara = 40mmHg; pres.din art. pulmonara > 60mmHg - edem pulmonar acut de efort (frecvent)

Edemul pulmonar acut in stenoza mitrala- edem interstitial pulmonar (dispneea mitrala) transsudarea lichidului plasmatic din capilarele pulmonare in alveole- presiunii venocapilare vasoconstrictie arteriolara si rezistentelor HTP fixa dilatarea si decompensarea VD ameliorarea dispneei- simptomatologia SM depinde de gradul de distensibilitate a AS

Etiologia stenozei mitrale (neprecizata in 20% dintre cazuri)- RAA - mixom / tromboza AS- poliartrita reumatoida - calcificarea inelului mitral- congenitala (DSA + SM = sdr. Lutembacher)

Clasificare semiologica- SM prin leziune valvulara organica- SM functionala (DSV, BAV gr.III, IA, IM severa, mixom si tromboza AS )

Simptomatologie functionala•dispnee de efort, progresiva ortopnee•dispnee paroxistica nocturna, edem pulmonar acut•semne de decompensare cardiaca dreapta•tuse seaca, accentuata de efort, hemoptizii•dureri precordiale, junghiul Vaquez•disfagie, disfonie, palpitatii

Examenul fizicInspectie - nanism mitral, facies mitral• puls jugular cu accentuare presistolica• pulsatii sistolice ale jugularelor, semnul Harzer• bataile art. pulmonare (sp.II-III i.c. parasternal stg)

Palpare - soc apexian slab• vibranta mitrala a lui Bard• freamat catar diastolic• pulsatiile art. pulmonare dilatate• pulsatia VD (epigastru)

Ascultatie• Z1 accentuat, clacmentul de deschidere a mitralei, Z2 accentuat la pulmonara• dedublare de Z2• uruitura diastolica, suflul presistolic (in conditii de ritm sinusal)• suflul de insuficienta tricuspidiana organofunctionala• raluri pulmonare crepitante si subcrepitante (plaman de staza)• / abolirea murmurului vezicular si submatitate (transsudate sau exsudate de insotire a infarctelor pulmonare)

Explorari paracliniceRadioscopia si radiografia toracica:• Rx de fata: bombarea arcului mijlociu

stang, VS normal/redus ca volum• OAD + pasaj baritat esofagian: devierea

esofagului, ingustarea spatiului retrocardiac (AS dilatat)

• pozitie laterala: reducerea spatiului retrosternal (prin HVD)

• calcificari ale valvelor mitrale• plaman cu aspect de staza venoasa si

interstitiala (umbre hilare accentuate, liniile Kerley A si B, aspecte de hemosideroza, vizibilitatea scizurilor)

CORD MITRAL:a)AS marit,contur drept festonat; CORD MITRAL:a)AS marit,contur drept festonat; b) in OAD-amprenta esofagiana exageratab) in OAD-amprenta esofagiana exagerata

CORD MITRAL:a)AS marit,contur drept festonat; CORD MITRAL:a)AS marit,contur drept festonat; b) in OAD-amprenta esofagiana exageratab) in OAD-amprenta esofagiana exagerata

a b

VALVULOPATIE MITRALA (BOALA) DECOMPENSATA

EDEM PULMONAR:opacitati perihilare(”aripi de fluture”),contur difuz,intensitate medie;cord tip mitral

Linii KERLEY B: staza pulmonara limfo-venoasa

•ECG: P mitral, ÂQRS la 90°, HVD si HAD•Fonocardiograma (intervalul Z2-CDM, in relatie inversa cu severitatea SM)•Apexograma :unda e de amplitudine redusa•Ecocardiografia (modul M, 2D si Doppler)

•modul M: imobilitatea VM, deschidere ↓ in diastola (<15mm), dilatare VD, panta EF diminuata (N = 55mm/sec.):

•32-25mm/sec. (SM larga)•25-15mm/sec. (SM medie)•<15mm/sec. (SM stransa)

•modul 2D: masurarea suprafetei orificiului stenozat•eco Doppler: viteza fluxului transmitral si suprafata orificiului

•Studii radioizotopice :date despre functia VS•Explorari invazive (cateterism cardiac, cineangiocardiografia)

Complicatii• dilatarea AS compresiuni (pe esofag, nv. recurent, structuri pulmonare)• aritmii, tromboza AS• embolii pulmonare si sistemice, hemoptizii• edemul pulmonar acut, insuficienta VD• complicatii infectioase (plaman de staza)• endocardita (pe valva sau pe proteza valvulara)

* SM prin mixom /tromb atrial:• ameteli si sincope pozitionale, embolii repetate• semne stetacustice variabile cu pozitia

INSUFICIENTA MITRALA (IM)

Etiologia• organica: - RAA - endocardita infectioasa - sdr. Marfan, Hurler - ateroscleroza - disfunctie de pilier prin ischemie, necroza, ruptura• functionala: valvulopatii Ao, HTA, cardiomiopatii primitive• prolaps primitiv sau secundar al valvei mitrale

Hemodinamica IM- reflux sistolic din VS in AS presiunii in AS si in venele pulmonare HTP IVD prin suprasolicitare de rezistenta sindrom de debit cardiac mic si suprasolicitare de volum a VS in diastolaIVS

Simptomatologie functionala - astenie, dispnee de efort, palpitatii - rar: EPA, hemoptizii, embolii (D.D cu SM)

Examen obiectivInspectia: cianoza la buze, nas, extremitati (in formele severe)

Palparea: - soc apexian coborat, perceput pe o suprafata intinsa - freamat sistolic - expansiunea de volum a AS (sp. II-III i.c. stang, parasternal)Ascultatia

suflu sistolic apexian (in “jet de vapori”): holosistolic/protomezo-/mezotelesistolicscaderea amplitudinii Z1acoperirea Z2 sau dedublarea Z2 prin precesiunea componentei aorticeaparitia Z3, urmat de un scurt rulment de debit (SM relativa)

Explorari paraclinice

Examenul radiologicOAD + examen baritat esofagian: dilatarea ASRx de fata: arc inferior stang maritPlamanul: normal / staza venocapilara / imagine pulmonara clara (in HTP fixa)Rx de profil (gradul hipertrofiei VD, AS si calcificarea inelului mitral)

Ecocardiografia (modul M, 2D, Doppler spectral si color)diametrele cavitatilor, situatia aparatului valvular si subvalvularmasurarea refluxului sistolic transmitral

ECG: P mitral, semne de suprasolicitare a VS

Cineangiocardiografia: aprecierea regurgitarii ventriculo-atriale sistolice

Cateterism cardiac: apreciaza presiunea in artera pulmonara si in cavitatile stangi

Complicatii: aceleasi ca in SM, dar mai rare

BOALA MITRALA

- asociaza SM si IM, cu grade diferite de participare:•SOM < 1,5cm²: predomina stenoza•SOM = 1,5-2cm²: manifestari corespunzand ambelor leziuni, in mod egal•SOM > 2cm²: predomina insuficienta

Clinic - dispnee de efort, palpitatii, hemoptizii, rar EPA (cand predomina SM) - palpare: freamat catar diastolic - ascultatie: suflu sistolic si Z1 normal/intarit CDM, uruitura diastolica si suflu presistolic

Complicatii• embolii sistemice si pulmonare• endocardita infectioasa subacuta• insuficienta cardiaca dreapta

CORD MITRAL: BOALA MITRALACORD MITRAL: BOALA MITRALA

Incidenta PA Incidenta OAD+esofag baritat

CORD MITRAL-”BOVIN”:BOALA MITRALA CORD MITRAL-”BOVIN”:BOALA MITRALA

Incidenta PA LATERAL

INSUFICIENTA AORTICA (IA)

Etiologie•IA organica: congenitala si dobandita•IA functionala: dilatari importante de VS sau de aorta

Simptome functionale•senzatie de pulsatie puternica, cu batai ale vaselor de la baza gatului•ameteli, cefalee, acufene•dispnee si angina de efort (dupa decompensare)

Examen obiectivInspectie: soc apexian amplu, etalat, deplasat in sp.VI-VII i.c.stg., in afara l.m.c.Palpare: - socul apexian da senzatia loviturii unei mingi de tenis - galop ventricular (in protodiastola)Ascultatie suflu diastolic (sp.II i.c.drept, parasternal si sp.III i.c.stg., cu propagare descendenta); uneori se asculta in sp.I i.c.dr. (dilatare anevrismala a aortei) manevre de facilitare a ascultatiei suflu sistolic organo-functional (prin debit crescut) in functie de severitatea IA: rulmentul Foster sau rulmentul Austin-Flint Z1 normal/diminuat; Z2 normal/diminuat clicuri mezosistolice (aorta elastica, distensibila)

Semne periferice

• paloare caracteristica• hiperpulsatilitate, dans arterial carotidian• miscarile capului in ritmul pulsului (semnul Alfred de Musset)• pulsul amigdalian si al luetei (semnul Müller), hippus pupilar (semnul Landolfi)• hiperpulsatilitate la nivelul bratului (semnul mansetei sau al ciocanului de apa)• pulsatia piciorului la pozitia picior peste picior (semnul Sabrazze)• puls capilar (semnul Quincke)• TA de tip divergent, puls Corrigan (celer et altus)• ascultatia fara compresiune la femurale si carotide: dublul ton arterial Traube• ascultatia cu compresiune: dublul suflu crural Duroziez

Examene paraclinice

Examen radiologic (! Vezi slide-ul urmator pentru imaginea radiologica) - retractia VS in sistola, cu expansiunea concomitenta a aortei ascendente - VS marit, aorta ascendenta dilatata

ECG - hipertrofie de AS, VS, modificari secundare de faza terminala - tulburari de conducere

Fonocardiograma: suflu descrescator, lipit de Z2

Sfigmograma carotidiana: absenta incizurii caracteristice inchiderii vv. aortice

Ecocardiografia - flutterul VMA, dimensiunile VS si ale aortei - excluderea unei SM asociate

Angiocardiografia: apreciaza gradul regurgitarii aorto-ventriculare Cateterismul cordului stang: presiunii telediastolice in VS

Evolutie si complicatii- IA este bine tolerata la TAD>50mmHg si prost tolerata la TAD<50mmHg- endocardita bacteriana - insuficienta cardiaca- tulburari de ritm si de conducere

CORD AORTIC:MARIRE A VENTRICULULUI STING

SI ECTAZIE AORTICA IN INSUFICIENTA AORTICA

CORD AORTIC:MARIRE A VENTRICULULUI STING

SI ECTAZIE AORTICA IN INSUFICIENTA AORTICA

PA OAS

CORD TIP AORTIC:INSUFICIENTA AORTICA

VS VSVS

OASPAPA

Buton aortic proieminent, proiectat deasupra claviculei

Golful pulmonarei adincit

Diam longitudinal cardiac marit

Ao ascendenta ectaziata,batanta

Ao ascendenta

ectaziata

STENOZA AORTICA (SA)

Date generale• realizeaza reducerea suprafetei orificiului aortic cu 25% (N= 3-4cm² ) baraj la ejectia VS• cuspele aortice sunt eversate, in dom, cu comisuri fuzionate

Etiologie• congenitala (subvalvulara, valvulara sau supravalvulara)• dobandita: RAA, ateroscleroza, mediocalcoza Mönckeberg, endocardita, lues

Consecinte hemodinamice• ↑ timpul de ejectie a sangelui din VS in aorta, ↑ viteza fluxului, ↑ presiunea telediastolica in VS• HVS de tip concentric (de baraj)

Tablou clinic (formele medii)• dispnee, angina pectorala de efort, sincopa de efort ( convulsii)• lipotimii / stari vertiginoase

Examen obiectivInspectia: soc apexian normal/deplasat in josPalparea - soc dur (senzatie de presiune); in forme severe: soc apexian dublu - freamat sistolic

Ascultatia •suflu sistolic (sp.II i.c.dr.parasternal, cu iradiere “in clepsidra”)•clicuri de ejectie (in protosistola)•Z2 normal / dedublat paradoxal; Z4 (in SA severe)

Explorari paraclinice

Examenul radiologic• arc inferior stang bombat, ↑ de volum a AS• dilatatie poststenotica a aortei, calcificarea sigmoidelor aortice

ECG: HVS sau BRS (in formele severe) si semne de HAS FCG - suflu romboidal, intercalat la distanta de Z1 si Z2, insotit de clic - dedublarea paradoxala a Z2 - prezenta Z3 si Z4 (la instalarea insuficientei VS)

Carotidograma: aspect de “creasta de cocos”, ↑ timpului de semiascensiune Apexocardiograma: ↑ amplitudinii undei “a” Ecocardiografia: aprecierea mobilitatii valvelor, hipertrofiei VS si dilatarii AS Cateterismul cardiac stang: evaluarea gradientului presional dintre aorta si VS

•SOA >1cm², gradient transstenotic < 30mmHg (SA usoara/larga)•SOA = 0,5-1cm², gradient transstenotic = 30-70mmHg (SA medie/moderata)•SOA < 0,5cm², gradient transstenotic = 70-150mmHg (SA severa/stransa)

STENOZA TRICUSPIDIANA (ST)

- reducerea suprafetei orificiului tricuspidian baraj la golirea AD in VD ↑ presiunii in sistemul cav

Etiologie: reumatismala, cel mai adesea asociata altor valvulopatii

Simptomatologie: hepatalgie de efort, astenie

Examenul obiectiv- turgescenta jugularelor, hepatomegalie, ascita, edeme (dispnee absenta!)- ascultator: uruitura diastolica

Examene paraclinice Examenul radiologic: ↑ de volum a AD si a VCS Ecocardiografia: aspectul valvelor, masurarea gradientului diastolic AD - VD Cateterismul cardiac drept: gradientul presional diastolic tricuspidian

INSUFICIENTA TRICUSPIDIANA (IT)

- ocluzie insuficienta a orificiului tricuspidian in sistola regurgitare din VD in AD

Etiologie • IT organica: boala Ebstein, ruptura muschilor papilari, dupa endocardita infectioasa• IT functionala: valvulopatii mitrale, malformatii congenitale, HTP si CPC

Simptomatologie: toleranta la efort, hepatalgie de efort

Examenul obiectiv• staza jugulara cu jugulare pulsatile (pulsatii sistolice)• pulsatie parasternala in sp.III-IV drepte• hepatomegalie pulsatila, ascita fara circulatie colaterala, edeme• ascultatie: suflu holosistolic, diminuarea Z2 la pulmonara, aparitia Z3

Examene paraclinice Examenul radiologic: hipertrofie cu dilatatie a cavitatilor drepte ECG: HAD si HVD Ecocardiografie: miscare paradoxala a SIV, dilatarea AD si art. pulmonare, cuantificarea regurgitarii ventriculo-atriale drepte

STENOZA PULMONARA (SP)

- obstructia la ejectie a VD, cu sediul obstacolului:• supravalvular: pe trunchiul art. pulmonare, la bifurcatie, pe ramuri primare/periferice• valvular:

- leziune congenitala DSA, DSV, PCA - leziune reumatica, traumatica, postendocardita infectioasa•subvalvular (infundibular si subinfundibular): asociata frecvent cu DSV

Simptomatologie - frecvent asimptomatica - dispnee de efort si fatigabilitate, dureri precordiale, sincope de efort

Examen clinic• semne de insuficienta ventriculara dreapta• foramen ovale permeabil sunt atrial dreapta-stanga• ascultator: suflu sistolic crescendo-descrescendo, rugos, in sp.II i.c.stg. parasternal, clic de ejectie

Examene paraclinice

Radiografia toracica• retea vasculara pulmonara redusa si gracila, dilatarea art. pulmonare• VD marit, vizibil in profil• cardiomegalie importanta

ECG - deviatie axiala dreapta - BRD, HVD HAD

Ecocardiografia: dilatare si hipertrofie de VD, cu miscare paradoxala a SIV

Cateterismul cardiac: evidentiaza gradientul presional intre VD si art. pulmonara- presiunea sistolica in VD = 30-50mmHg (stenoza asimptomatica)- presiunea sistolica in VD = 50-100mmHg (stenoza medie)- presiunea sistolica in VD > 100mmHg (stenoza severa)

INSUFICIENTA PULMONARA (IP)Etiologie •congenitala•dobandita:

* organica: endocardita, traumatism toracic, valvulotomie pulmonara* functionala: HTP severa, dilatatia idiopatica a art. pulmonare

Simptomatologie si examen clinic• asimptomatica / dispnee si fatigabilitate de efort• semnele bolii de baza (in IP functionala)• semne de insuficienta VD, cu simptome dispeptice asociate• pulsatii in aria pulmonara• Z2 dedublat larg, accentuarea componentei pulmonare• suflu diastolic descrescendo, suflu sistolic ejectional si suflu sistolic de insuficienta tricuspidianaExamene paraclinice• Examen radiologic: marire de volum a VD, dilatarea art. pulmonare, umbre hilare mari• ECG: ÂQRS la dreapta, HVD si BRD• Ecocardiografie: dilatatia VD si miscare paradoxala a SIV flutter al tricuspidei• Cateterismul cardiac: masoara pres. in art. pulmonara (sistolica N, diastolica )• Angiografie: reflux diastolic pulmonaro-ventricular drept