01 Curso Pre Residentes - Cardiopatía Isquémica Crónica

EL PRIMER PROGRAMA MÉDICO-CARDIOLÓGICO DE LA RADIO

LUNES DE 3 A 4 P.M. - RADIO SAN BORJA 91.1 F.M. CONDUCCIÓN: DR.CARLOS PINO

BLOG: cardioguia.blogspot.comMAIL [email protected]: www.radiosanborja.com

FACEBOOK: www.facebook.com/cardioguiaTELEFONOS para participar: 225-3344 y 224-2363

CARDIOPATIA

ISQUÉMICA

CRÓNICA

DR. CARLOS PINO - 15-01-2011 - Hospital Dos de Mayo

HIPOXIA

Disminución del aporte de oxígeno a un organo,a pesar de

un riego sanguíneo adecuado.

CARDIOPATÍA HIPÓXICA

ISQUEMIA

Deficiencia del flujo sanguíneo arterial a parte de un organo, y estado

consecutivo del mismo.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Isquemia del miocardio (músculo cardiaco), de diversa etiología.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CORONARIA

Isquémia miocárdica por enfermedad coronaria obstructiva

CARDIOPATIA ISQUÉMICA CORONARIA

O

CARDIOPATIA CORONARIA ISQUÉMICA

O

CARDIOPATÍA CORONARIA

O

CARDIOPATIA ISQUÉMICA


•Enfermedad crónica que cursa con fases

clínicamente definidas:

-Asintomática (Isquemia silente)

- Angina de reciente comienzo.

- Angina progresiva.

-Angina estable.

* Sindrome coronario agudo : * Angina inestable (reposo)

* Infarto de miocardio

IM No Q

IM Q

CARDIOPATÍA CORONARIA ISQUÉMICA

Cardiopatía coronaria de larga evolución.


DOLOR ANGINOSO - ANGINA

ANGINA DE PECHO – ANGOR PECTORIS

-Localización: Retroesternal. Infrecuente en otra área de HTI.

-Irradiación: Cuello, maxilar inferior, epigastrio, cara interena de MSI (poco frecuente). Infrecuente por encima de mandíbula o debajo de epigastrio.

- Calidad: Opresivo, pesadez, disconfort, “atoro”. Infrecuente punzada, lacerante.

- Provocación: ejercicio o stress emocional. No con postura o respiración.

- Cesación: reposo o uso de nitratos .

- Duración: Minutos. Disconfort por horas raramente es angina.

ANGINA

ESTABLE

ANGINA ESTABLE

DEFINICIÓN

Aquella angina de pecho (angor) que ha mantenido sus

características ( no ha variado) por lo menos un mes.

Se alivia a los 15 minutos de reposo o con nitroglicerina susblingual.

Nota : equivalentes anginosos: disnea, fatiga, desmayo.

ANGINA ESTABLE

EVALUACION

-ANAMNESIS: *Dolor toráxico típico.

* Factores de riesgo coronario.

- EXAMEN FISICO.

- ELECTROCARDIOGRAMA.

- RADIOGRAFÍA DE TÓRAX.

- PROCEDIMIENTOS ESPECIALIZADOS

ANGINA ESTABLE

FACTORES DE RIESGO CORONARIO

NO MODIFICABLES: Edad, sexo masculino, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica.

MODIFICABLES:

-Hipertensión arterial.

- Diabetes mellitus.

- Obesidad.

- Dislipidemia.

- Tabaquismo.

- Sedentarismo.

ANGINA ESTABLE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

a)Cardiovascular no isquémico: disección de Ao, pericarditis.

b)Pulmonar: embolia pulmonar,neumotórax,neumonía,pleuritis.

c)Gastrointestinal: esofágico(esofagitis,espasmo,reflujo),biliar (cólico,colecistitis,coledocolitiasis,colangitis),úlcera péptica, pancreatitis.).

d)Pared toráxica: costocondritis,fibrositis,fractura de costilla, artritis esternoclavicular,herpes zoster, sn. Tietze, radiculitis cervical.

e)Psiquiátrico:ansiedad(hiperventilación,pánico,ansiedad primaria), desórdenes afectivos(depresión),desórdenes del pensamiento (delusiones)

ANGINA ESTABLE

EXAMEN FISICO

-Relativamente inútil. Suele dar hallazgos normales.

-Sirve para identificar factores de riesgo coronario (arco corneal,

xantelasma, pliegue diagonal en el lóbulo de la oreja).

-Ütil para d/c otras patologías (PA., pulso arterial, soplos)

-Util durante dolor: 3er RC, estertores

ANGINA ESTABLE

ELECTROCARDIOGRAMA

-En pacientes sin una causa no cardiaca obvia de

dolor toráxico.

- En pctes. con sx. sugestivos de angina.

-Normal en => 50 % de pacientes.

- Un EKG normal no excluye enfermedad coronaria,

sin embargo implica función del VI normal con pronóstico favorable.

-Mejor tomarlo durante episodio de dolor toráxico.

-Cambios ST(elevación o depresión) y T (negativa , simétrica).

-Presencia de Q patológica: necrosis.

-Arritmias: FA, taquiarritmias ventriculares.

-Bloqueos AV, HBAI, BRDHH, BRIHH

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

-Frecuentemente normal.

-Calcificación de arteria coronaria.

-Anormal en pctes. con IM previo

o en causas no

coronaria de dolor toráxico.

ANGINA ESTABLE

PRUEBA DE ESFUERZO

-En pacientes con probabilidad intermedia de

enfermedad coronaria, basada en edad, género

y síntomas.

-Realizar en quienes tienen EKG normal de reposo (se incluye aquellos con BCRDHH o depresión < 1 mm ST en reposo).

- En pacientes capaces de realizar ejercicio.

- Siimplicidad, bajo costo.

- Estratificación de riesgo (score Duke) : alto (<= - 11 ptos.), intermedio, bajo.

ANGINA ESTABLE

ECOCARDIOGRAMA

-Mayoría de pacientes para evaluación diagnóstica no lo necesitan.

-Recomendado durante dolor o 30’ después de aliviado.

-Útil para complementar el diagnóstico de enfermedad coronaria, Y

definir sus consecuencias.

-Para diagnóstico diferencial.

- Estratificación de riesgo : alto (FE < 35%), intermedio, bajo.

ANGINA ESTABLE

STRESS-TÉCNICAS DE IMÁGENES

(ECOCARDIO-RADIONUCLIDOS)

En paciente con infradesnivel ST difuso > 1mm, BCRIHH,, preexcitación.

- Estratificación de riesgo : alto (FE < 35%, defecto grande).

ANGINA ESTABLE

ANGIOGRAFÍA CORONARIA Y VENTRICULOGRAFÍA

-Identificar pacientes de alto riesgo en quienes angiografía coronaria y revascularización subsiguiente podría mejorar la supervivencia.

- Estrategia eficaz si el pronóstico de paciente con terapia médica es sufiicentemente pobre que pueda mejorarse con revascularización.

ANGINA ESTABLE

ANGIOGRAFÍA CORONARIA

* Recomendaciones Clase I :

- A.E. incapacitante CCS III y IV, a pesar de tx. médico.

- Alto riesgo por evaluación clínica o pruebas no invasivas.

- Angina en sobrevivientes de muerte súbita cardiaca o arritmia ventricular severa.

- Angina con insuficiencia cardiaca.

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO

•METAS: Reducir demanda de oxígeno.

Incrementar aporte de oxígeno

•DEMANDA DE OXÍGENO MIOCÁRDICA:

Frecuencia cardiaca – PA sistólica (post-carga)- Contractilidad-

Stress pared VI : VDFVI (pre-carga), masa miocárdica.

* APORTE DE OXÍGENO MIOCÁRDICO:

Flujo coronario – Presión de perfusión

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO EXITOSO

- Reducción de riesgo de mortalidad y eventos mórbidos.

- Eliminación completa o casi completa de síntomas.

- Retorno a actividades normales.

- Mejora de capacidad funcional.

- Mínimos efectos colaterales.

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO

- TX no farrmacológico.

- Tratamiento médico farmacológico.

- Revascularización:

* Angioplastía coronaria percutánea

* Quirúrgica: puente aorto-coronario.

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

-Reducción de factores de riesgo coronario.

-Identificación y tx de enfermedades asociadas.

-Consejería de estilo de vida.

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

ASPIRINA:

-En ausencia de contraindicaciones.

-75-325 mg/d.

CLOPIDOGREL:

-Cuando AAS está absolutamente contraindicada

.

ANGINA ESTABLE


BETABLOQUEADORES:

- Como terapia inicial, en ausencia de contraindicaciones.

- Reducen FC y contractilidad.

-Incrementan umbral isquémico.-Todos son efectivos. Mejor cardioselectivos: atenolol, bisoprolol, metoprolol.- No cardioselectivos: propanolol, nadolol. Desventaja: EPOC, DM, enf. vasc,. periférica, depresión.- Atenolol: 25-200 mg. 1v / d. Metoprolol: 25-200mg 2v / d. Propanolol: 20 mg c / 8-12 hrs.

ANGINA ESTABLE


CALCIOANTAGONISTAS Y/O NITRATOS DE ACCIÓN PROLONGADA:

-Como terapia inicial cuando BB están contraindicados.

-En combinación con BB, si tx inicial con BB no es exitosa.

-Como sustituto de BB, si tx inicial con BB cursa con efectos cola-

terales inaceptables.

a)Ca. antagonistas: vasodilatación coronaria y periférica, reducen contractilidad, disminuyen conducción AV. En angina vasoespástica.

ANGINA ESTABLE


CALCIOANTAGONISTAS Y/O NITRATOS DE ACCIÓN PROILONGADA

-Preferible Diltiazem o Verapamil de acción prolongada (inotropo y cronotropo negativos), o dihidropiridina 2da generación (vasodilatación potente). Vg.Verapamil (40-80 mg TID). No usar dihidropiridinas de acción corta.

b)Nitratos: DNISB : 10-40 mg: 8am,1pm y 6pm o 8am y 4pm Mononitrato de isosorbide: 30-120 mg / dia. Nitroglicerina Transdermal. 0.2-0.8 mg/h

Nota: Tolerancia. Intervalos 12 horas libre de nitratos.

ANGINA ESTABLE


INHIBIDORES ECA:

-En todos los pacientes con enf. coronaria significativa por angiogra-

fía o IM, con DM y/o disfunción sistólica VI.

ANGINA ESTABLE


NITRATOS SUBLINGUALES:

-Para el alivio inmediato de la angina. Profiláctico.

- DINITRATO DE ISOSORBIDE: 5mg-2.5 mg

- NITROGLICERINA: 0.3-0.15 mg. (También spray)

ANGINA ESTABLE


TERAPIA REDUCTORA DE LDL-C

-En pacientes con enfermedad coronaria documentada o sospechosa,

y LDL-C > 130 mg/dL, con una meta de LDL-C < 100 mg/dL.

ANGINA ESTABLE

REVASCULARIZACIÓN

Recomendaciones con ACP y PAC

Clase I:

1.- Lesión significatica de tronco C.I.

2.- Enfermedad de 3 vasos. Beneficio mayor con FE<50%.

3.- Enf . de 2 vasos c/ enf. proximal significativa de DA y FE< 50% o isquemia demostrable en pruebas no invasivas.

4.- ACP en enf. de 2 ó 3 vasos con enf. proximal significativa de DA con anatomía apropiada para tx. con catéter, función ventricular normal y no tienen DM tratada.

CLASE I

5.- ACP o PAC en enf. de 1 ó 2 vasos sin enf. sgnificativa proximal de DA pero con área grande de miocardio viable y criterios de alto riesgo en pruebas no invasivas.

6.- En pctes. con ACP previa, PAC o ACP para estenosis recurrente asociada a gran área de miocardio viable y/o criterios de alto riesgo en pruebas no invasivas.

7.- ACP o PAC para pctes. que no han sido tratados satisfactoriamente por tx. médico y pueden ir a revascularización con riesgo aceptable.

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