Upload
bi-ly
View
244
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/25/2019 01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)
1/24
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palanga Ra!a Tel"#$a%. &0'()* ((+,,0,
$ORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa : BILI
NIM : 2012.C.04a.0351
Ruang Praktek : ICU
angga! Praktek : "enin# 11$01$201%
angga! & 'am Pengka(ian : "enin# 11$01$201% 'am 0).00 wi*
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : n +
7/25/2019 01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)
2/24
3. Riwaat Penakit "e*e!umna riwaat 7enakit an riwaat 7erasi6
-e!uarga mengatakan n. + memi!iki riwaat hi7ertensi
4. Riwaat Penakit -e!uarga
-e!uarga mengatakan i a!am ke!uarga 7asien memi!iki 7enakit keturunan se
hi7ertensi an ia!am ke!uarga 7asien tiak aa ang menerita 7enakit ang
engan 7asien.
GENOGRAM KELUARGA-
7/25/2019 01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)
3/24
i. a!usinasi : /engarkusti8 Lihat;isua! Lainna ................F
(. Prses *er7ikir : B!8king Cir8umstansia! +!ight h ieas
Lainna ..........................................................................F
k. Insight : Baik Mengingkari Mena!ahkan rang !ain
m. Mekanisme 7ertahanan iri : a7ti? Ma!aa7ti?
-e!uhan !ainna : iak aa ke!uhan
(. Tan/a42an/a 5i2al -
a. "uhu : 3,#5 0C =i!!a Rekta! Dra!
*. NaiR : >, =mt
8. Perna7asanRR : 25 =tm
. ekanan /arahBP : 1)>104 mmg
6. PERNAPASAN &BREATHING*
Bentuk /aa : "imetris
7/25/2019 01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)
4/24
nasarka Ekstrimitas *awah
sites# !ingkar 7erut FFFFFFFF. 8m
I8tus Cris er!ihat iak me!ihat
;ena (ugu!aris iak meningkat Meningkat
"uara (antung Nrma!#FFFFFFF.
a ke!ainan
-e!uhan !ainna : iak aa ke!uhan
Masa!ah -e7erawatan : iak aa masa!ah ke7erawatan
). PERSYARA$AN &BRAIN*
Ni!ai C" : E : 2 Res7n terhaa7 neri6
; : 2 "uara tiak (e!as6
M : 4 +!eksi nrma! menarik anggta *aan ang
irangsang neri6
ta! Ni!ai C" : ) "mn!en6
7/25/2019 01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)
5/24
Ekstrimitas Bawah : umit ke (em7u! kaki Psiti? Negati?
U(i -esta*i!an u*uh : Psiti? Negati?
Re?!eks :
Bise7 : -anan A$ -iri A$ "ka!a................
rise7 : -anan A$ -iri A$ "ka!aFFFF.
Brakiraia!is : -anan A$ -iri A$ "ka!aFFFF.
Pate!!a : -anan A$ -iri A$ "ka!aFFFF.
khi!es : -anan A$ -iri A$ "ka!aFFFF.
Re?!eks Ba*inski -anan A$ -iri A$
Re?!eks !ainna : ..........................................................................................
U(i sensasi : ..........................................................................................
-e!uhan !ainna : -esaaran menurun
Ma3ala7 Ke"e8a9a2an - Pe8;a7an "e8:3i
7/25/2019 01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)
6/24
-e!uhan !ainna : Mu!ut an *aan 7asien *er*au tiak sea7
Ma3ala7 Ke"e8a9a2an - De:i3i2 "e8a9a2an /i8i
>. TULANG 4 OTOT ? INTEGUMEN &BONE* -
-emam7uan 7ergerakan seni Be*as er*atas
Parese# !kasi Para!ise# !kasi ...................................................................................................
emi7arese# : !kasi "e*e!ah kiri anggta tu*uh.............................................
-re7itasi# !kasi .................................................................................................
Neri# !kasi
Bengkak# !kasi .................................................................................................
-ekakuan# !kasi ...............................................................................................
+!asiitas# !kasi ................................................................................................
7/25/2019 01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)
7/24
Pustu!a# !kasi............................................................
Nu!a# !kasi............................................................
;esiku!a# !kasi..........................................................
Pa7u!a# !kasi.............................................................
U!8us# !kasi..............................................................
'aringan 7arut !kasi..............................................................................................
ekstur ram*ut ...................................................................................................
/istri*usi ram*ut...................................................................................................
Bentuk kuku "imetris Irregu!er
C!u**ing +inger Lainna....................F..
Masa!ah -e7erawatan : iak aa masa!ah ke7erawatan
11. SISTEM PENGINDERAAN -
a. MataPeng!ihatan
+ungsi 7eng!ihatan : Berkurang -a*ur
7/25/2019 01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)
8/24
1+. LEHER DAN KELENJAR LIM$E
Massa a iak
'aringan Parut a iak
-e!en(ar Lim?e era*a iak tera*a
-e!en(ar ri era*a iak tera*a
M*i!itas !eher Be*as er*atas
1(. SISTEM REPRODUKSI
a. Re"8o/3i P8ia
-emerahan# Lkasi......................................................
ata!$gata!# Lkasi.......................................................
!an Penis .................................................................
Maetus Uretra ............................................................../is8harge# warna ........................................................
"rtum ....................................................................
7/25/2019 01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)
9/24
D. POLA $UNGSI KESEHATAN
1. Perse7si erhaa7 -esehatan an Penakit :
-e!uarga 7asien mengatakan semga 7asien 8e7at sem*uh agar *isa me!akukanakti9itas se7erti *iasa
2. Nutrisia Meta*!isme
B : 1%2 Cm
BB sekarang : -g
BB "e*e!um sakit : 55 -g
/iet :
Biasa Cair "aring Lunak
/iet -husus :
Renah garam Renah ka!ri -P
Renah Lemak Renah Purin LainnaFFF.
Mua!
MuntahFFFFF.ka!ihari
7/25/2019 01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)
10/24
$
Masa!ah -e7erawatan : iak aa masa!ah ke7erawatan
%. kti9itas "ehari$hari
Pasien hana terus *er*aring !emah i tem7at tiur# semua akti9itas 7asien i*ant
7enuh !eh 7erawat an ke!uarga.
Ma3ala7 Ke"e8a9a2an - Re3io e83aan in2eg8i2a3 li2
,. -7ing !eransi terhaa7 "tress
$
Masa!ah -e7erawatan : iak aa masa!ah ke7erawatan
). Ni!ai$P!a -eakinan
Pasien *eragama -risten 7rtestant
Masa!ah -e7erawatan : iak aa masa!ah ke7erawatan
7/25/2019 01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)
11/24
asi! 7emeriksaan C "8an : Perarahan 7aa tha!amus an gang!ia *asa!is k
engan eema 7eri?ka!# 7erarahan su*ara8hni 7aa ?issure interhemis?ere# ?i
si!9ii# su!8i$gri 8rti88a!is *i7arieta!# 88i7ita! serta 7erarahan intra9entriku!er#
mene*a*kan hr8e7ha!us nn 8mmuni8ant an mi!ine shi?t ke kiri se(auh
mm
g! 05$01$201%
No Pa8ae2e8 Ha3il Nilai no8a
1 !uksa sewaktu 121 J 200 mgL
2 Ureum ,5 21$53 mgL
3 Creatinin 2.1, 0.1,$1.5 mg
4 Natrium Na6 142 135 14) mm
7/25/2019 01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)
12/24
Pa!angka RaaFFFFFFFFFF
Mahasiswa#
FFFFFFFFFFFFFFFF
NIM.
ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTI$ DAN DATA
OKYEKTI$
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
MASALAH
/s : n. + menga!ami
7enurunan kesaaran engan
C" ) "mn!en6
/ :
1. n.? tam7ak sesak
"u7!ai D2ke (aringan tiak
aekuat
"esak na?as
P!a na?as ti
e?ekti?
7/25/2019 01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)
13/24
interhemis?ere# ?issure si!9ii#
su!8i$gri 8rti88a!is *i7arieta!#
88i7ita! serta 7erarahanintra9entriku!er# ang
mene*a*kan hr8e7ha!us
nn 8mmuni8ant an mi!ine
shi?t ke kiri se(auh !k 12 mm
/s :
/ :
1. "aat i*erikan re7!eks gak
7asien tiak aa res7n muntah
7emeriksaan ner9us krania! IK6
2. Pasien tiak a7at *er*i8ara
Ner9us krania! K6
Penurunan ?ungsi ner9us
krania! IK an K
Prses mene!an tiak aekuat
Resik gangguan 7emenuhan
nutrisi 8airan an e!ektr!it.
Resik ganggu
7emenuhan nu
8airan an e!ekt
7/25/2019 01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)
14/24
'um!ah minuman : 1 Liter
-e*iasaan makan : Pagi#
siang an ma!am
/s : n.? menga!ami 7enurunan
kesaaran gn C" ) "mn!en6
/ :
1. kti9itas 7asien i*antu !eh
7erawat an ke!uarga
2. Mu!ut 7asien tam7ak *er*au
an ktr
3 era7at karies gigi
Penurunan kesaaran
/L i*antu 7enuh
/e?isit 7erawatan iri
/e?isit 7erawata
7/25/2019 01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)
15/24
PRIORITAS MASALAH
1. P!a na?as tiak e?ekti? * su7!ai D2ke (aringan tiak aekuat
2. angguan 7er?usi (aringan sere*ra! * 7erarahan sere*ra!
7/25/2019 01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)
16/24
7/25/2019 01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)
17/24
RENANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : n. +
Ruang Rawat : ICU
Diagno3a Ke"e8a9a2an T
7/25/2019 01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)
18/24
angguan 7er?usi (aringan
sere*ra! * 7erarahan sere*ra!
/= 3 :
tinakan
ke7erawatan se!ama
1=, (am ihara7kan
tiak ter(ai
7eru*ahan 7er?usi
(aringan sere*ra!
"ete!ah i!akukan
7asien mu!ai
mem*aik /
a!am *atas
nrma!# ni!ai$ni!ai
!a* a!am *atas
nrma!6
2. -esaaran mu!ai
mem*aik C"
mem*aik6
1. Pasien tiak
2. Berikan 7sisi ke7a!a !e*ih tinggi 30)@
: Masa!ah *e!um teratasi
P : !an(utkan inter9ensi 1#2 an 4
" :
D :
7/25/2019 01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)
22/24
"enin#11$01$
201%
3. Me!akukan *ser9asi 9ita! sign me!a!ui mnitr setia7 7er 1 (am
4. Mem*erikan tera7i D2 nasa! kanu! 2 !7m
/= 3 :
1. Me!akukan *ser9asi keaaan umum 7asien
2. Mem*erikan nutrisi# 8airan an e!ektr!it me!a!ui N ir 7utih an
1. Pasien tam7ak masih !emas
2. C" : E 2# ; 2# M 4 ) smn!en6
3. ;ita! sign
/ : 150>0 mmg MP : >%
N : 100 =m "7D2: >>@
" : 3,#4
7/25/2019 01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)
23/24
"enin#11$01$
201%
susu Cair6
3. Menghitung (um!ah intake & ut7ut, (am
4. Berk!a*rasi engan tenaga giHi untuk 7emenuhan nutrisi# 8airan an
e!ektr!it 7asien.
/= 4 :
1. Me!akukan ra! hgiene
2. Me!akukan 7ersna! hgiene
1. Masih ter7asang N
2. Pasien masih tam7ak !emah
3. er7asang in?us ka!*umin 20 t7m
4. Pem*erian iet susu 8air 200 88
5. Ba!an8e , (am A3,2#)
: Masa!ah teratasi se*agaian
P : Lan(utkan inter9ensi 2# 3 an 4
" :
D :
1. Mu!ut 7asien tam7ak *ersih an tiak *er*au
7/25/2019 01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)
24/24
"enin#11$01$
201%
3. Mera7ikan tem7at tiur 7asien atau gantikan !aken (ika ktr
/= 5 :
1. D*ser9asi keaaan umum 7asien
2. (arkan ke!uarga untuk me!akukan tinakan RDM miring kiri# miring
kanan6
3. tur 7sisi 7asien setia7 1$2 (am
4. Periksa aana !uka tekan an eku*itus!esi 7aa tu*uh 7asien
5. Bantu akti9itas sehari$hari 7asien
%. Men(aga ke*ersihan !akens7rei agar teta7 *ersih an kering
2. u*uh 7asien ter!ihat *ersih an ra7i serta tiak
*er*au
3. em7at tiur 7asien ter!ihat *ersih an ra7i
: masa!ah teratasi
P : inter9ensi *erhasi!
" :
D :
1. Pasien masih tam7ak !emah
2. -e!uarga mengertimemahami 7entingna tinakan
RDM miring kiri# miring kanan6
3. "etia7 2 (am seka!i 7sisi 7asien iru*ah
4. iak aana !uka tekan# eku*itus!esi 7aa se!uruh
*agian tu*uh 7asien
5. !as tiur 7asien tam7ak *ersih an kering
: Masa!ah teratasi se*agian
P : Lan(utkan inter9ensi 1# 3# 4# 5# an %