2

Click here to load reader

 · Web viewNama Pembimbing Ketua Departemen Pembimbing yang diusulkan Nama Pembimbing Ketua Departemen Diisi : Tanda tangan & Nama Jelas Depok, 20 Mahasiswa ( )

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1:  · Web viewNama Pembimbing Ketua Departemen Pembimbing yang diusulkan Nama Pembimbing Ketua Departemen Diisi : Tanda tangan & Nama Jelas Depok, 20 Mahasiswa ( )

Fakultas Kesehatan MasyarakatKampus Baru UI Depok 16424, Telp. (021)7864976

UNIVERSITAS INDONESIA Veritas, Probitas, Justitia Est. 1849

FORMULIR USULAN PERGANTIAN PEMBIMBING TUGAS AKHIR

YthWakil Dekan Bidang Pendidikan, Penelitian & KemahasiswaanFakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ___________________________________________________________

NPM : ___________________________________________________________

Program Studi : ___________________________________________________________

Peminatan : ___________________________________________________________

Judul Tugas Akhir : ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Dengan ini menyatakan permohonan pergantian pembimbing tugas akhir dengan alasan :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Adapun usulan perubahan sebagai berikut :Pembimbing Sebelumnya

Nama Pembimbing Ketua Departemen

Pembimbing yang diusulkanNama Pembimbing Ketua Departemen

Diisi : Tanda tangan & Nama JelasDepok, 20

Mahasiswa

( )