Click here to load reader
Upload
lamkhuong
View
212
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Fakultas Kesehatan MasyarakatKampus Baru UI Depok 16424, Telp. (021)7864976
UNIVERSITAS INDONESIA Veritas, Probitas, Justitia Est. 1849
FORMULIR USULAN PERGANTIAN PEMBIMBING TUGAS AKHIR
YthWakil Dekan Bidang Pendidikan, Penelitian & KemahasiswaanFakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ___________________________________________________________
NPM : ___________________________________________________________
Program Studi : ___________________________________________________________
Peminatan : ___________________________________________________________
Judul Tugas Akhir : ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan permohonan pergantian pembimbing tugas akhir dengan alasan :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adapun usulan perubahan sebagai berikut :Pembimbing Sebelumnya
Nama Pembimbing Ketua Departemen
Pembimbing yang diusulkanNama Pembimbing Ketua Departemen
Diisi : Tanda tangan & Nama JelasDepok, 20
Mahasiswa
( )