makassar.bpk.go.idmakassar.bpk.go.id/wp-content/uploads/2010/10/2.-Perda... · Web viewdiagnostik, dan obat-obatan Tindakan Medik Pada Instalasi Rawat Jalan NO JENIS TINDAKAN DAN

1

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTOJl. Lanto Dg Pasewang No. 34 Telp. (0411) 21022 Kode Pos 92311

PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO

NOMOR : 03 TAHUN 2012

TENTANG

RETRIBUSI JASA UMUM

OLEH :

BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGANSEKRETARIAT DAERAH

KABUPATEN JENEPONTO

TAHUN 2012

2

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO

NOMOR 03 TAHUN 2012

TENTANG

RETRIBUSI JASA UMUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI JENEPONTO,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Undang-Undang Nomor 28 Tahun

2009 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah, perlu membentuk

Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum.

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia

Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah-

Daerah Tingkat II Di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 1822);

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor

125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)

sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-

Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Negara Republik

Indonesia Nomor 4844);

3

4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan

Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009

Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5049);

6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara RI Tahun2011

Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 4578);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah

Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara

Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungut Pajak Daerah dan

Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010

Nomor 119,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5161);

10. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 1 Tahun 2008

tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan

Pemerintahan Daerah Kabupaten Jeneponto ( Lembaran Daerah

Kabupaten Jeneponto Tahun 2008 Nomor 187).

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN JENEPONTOdan

BUPATI JENEPONTOMEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.

4

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Jeneponto.

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai

unsur Penyelengara Pemerintahan Daerah.

3. Bupati adalah Bupati Jeneponto.

4. Pejabat adalah Pegawai yang diberikan tugas tertentu di Bidang

Retribusi Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan

yang berlaku.

5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Jeneponto, yang

selanjutnya disingkat DPRD, adalah lembaga perwakilan rakyat

daerah sebagai unsur penyelenggaran Pemerintahan Daerah.

6. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD

adalah Satuan Perangkat Daerah pada Pemerintah Daerah

Kabupaten Jeneponto.

7. Kas Umum Daerah adalah tempat penyimpanan Uang daerah yang

ditentukan oleh Bupati untuk menampung seluruh penerimaan daerah

dan digunakan untuk membayar seluruh pengeluaran daerah.

8. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah Pungutan

Daerah sebagai pembayaran atas Jasa atau pemberian Izin tertentu

yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah daerah

untuk kepentingan orang Pribadi atau Badan.

9. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan

kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak

melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan

komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN),

atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam

bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun,

persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi

sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan

lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.

5

10.Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pembayaran atas pelayanan

kesehatan di Puskesmas, puskesmas keliling, Puskesmas Pembantu,

Balai Pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah dan tempat pelayanan

kesehatan lainya yang sejenis.

11.Pelayanan Kesehatan adalah jasa pelayanan kesehatan dalam

bentuk rawat jalan maupun rawat inap kepada masyarakat yang

dilaksanakan oleh unit sarana pelayanan kesehatan Pemerintah

Daerah dengan dipungut biaya.

12.Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk

observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan

atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.

13.Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk

observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan

atau kesehatan lainnya tanpa tinggal dirawat inap.

14.Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat

lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk

mencegah/menanggulangi resiko kematian/cacat.

15.Unit Pelayanan Sarana Kesehatan Pemerintah Daerah adalah unit

organisasi fungsional milik Pemerintah Daerah yang bertugas

memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat yaitu :

a. Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat);

b. Puskesmas Pembantu;

c. Puskesmas Keliling;

d. Rumah Bersalin.

e. Rumah Sakit Umum Daerah

16.Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas

adalah UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Jeneponto yang

mempunyai kunjungan rawat jalan dan atau rawat inap.

17.Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan yang

memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara

sederhana untuk menunjang pelayanan kesehatan yang dilaksanakan

Puskesmas.

6

18.Puskesmas Keliling adalah unit pelayanan kesehatan oleh

Puskesmas dengan menggunakan kendaraan roda 4 (empat),

kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi lainnya untuk memberikan

pelayanan kesehatan kepada masyarakat di lokasi yang jauh dari

sarana pelayanan yang ada atau jauh dari Puskesmas dan

Puskesmas Pembantu.

19.Rumah Bersalin yang selanjutnya disingkat RB adalah Rumah

Bersalin yang melayani pertolongan persalinan serta perawatannya

dengan menginap termasuk bayinya.

20.Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan adalah pembayaran

atau jasa pelayanan persampahan / kebersihan yang khusus

disediakan dan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk

kepentingan orang pribadi atau badan.

21.Tempat Pembuangan Sementara yang selanjutnya dapat disingkat

TPS adalah tempat penampungan sampah yang berasal dari

lingkungan Kelurahan sebelum diangkut ke TPA.

22.Tempat Pembuangan Akhir yang selanjutnya dapat disingkat TPA

adalah tempat untuk penampungan, mengelola dan memusnahkan

sampah.

23.Sampah adalah limbah yang berbentuk padat atau setengah padat

yang berasal dari kegiatan orang pribadi atau badan yang terdiri dari

bahan organik dan anorganik tetapi tidak termasuk buangan biologis /

kotoran manusia dan bahan beracun dan berbahaya.

24.Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk, Akta

Catatan Sipil, Surat Keterangan Kependudukan dan Surat Keterangan

Catatan Sipil adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa

atau pengadaan Kartu Tanda Penduduk, Akta Catatan Sipil, Surat

Keterangan Kependudukan dan Surat Keterangan Catatan Sipil yang

disediakan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan dan

kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau

Badan Hukum Publik/Privat.

25.Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah pembayaran

atas penggunaan tempat parkir ditepi jalan umum yang disediakan

oleh Pemerintah Daerah.

26.Kendaraan adalah kendaraan baik bermotor maupun tidak bermotor

yang menggunakan tempat parkir di tepi jalan umum.

7

27.Parkir adalah keadaan tidak bergerak suatu kendaraan yang bersifat

sementara.

28.Tempat Parkir adalah tempat yang berada di tepi jalan umum tertentu

dan telah ditetapkan oleh Bupati sebagai tempat parkir kendaraan.

29.Retribusi Pelayanan Pasar adalah pungutan sebagai Pembayaran

atas penggunaan pemakaian dan pemanfaatan kios, los atau toko di

kawasan Pasar dan tempat pedagangan umum yang disediakan oleh

Pemerintah Daerah.

30.Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah pembayaran

atas pelayanan pemeriksaan oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-

alat pemadam kebakaran yang dimiliki dan atau dipergunakan oleh

orang pribadi atau badan.

31.Alat Pemadam Kebakaran adalah alat-alat teknis yang dipergunakan

untuk mencegah dan memadamkan kabakaran.

32.Racun api adalah Zat yang tersimpan dalam tabung logam yang

dipergunakan sebagai alat utama untuk mencegah bahaya

kebakaran.

33.Hidran adalah sambungan pipa air di tepi jalan untuk keperluan

pemadaman kebakaran.

34.Pemeriksaan atau pengujian alat pemadam kebakaran adalah

tindakan dan atau pengujian oleh petugas yang telah ditunjuk secara

dinas oleh Pemerintah Daerah untuk melakukan pemeriksaan bahan

kimia/busa racun api pada alat pemadam kebakaran sehingga

menjamin alat pemadam kebakaran tersebut selalu dalam keadaan

berfungsi dengan baik.

35.Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah pungutan daerah atas

pelayanan pemberian data dalam bentuk peta yang diberikan

Pemerintah Daerah yang dilakukan oleh orang pribadi atau badan.

36.Peta foto adalah Peta yang pembuatannya berasal dari pemotretan

atau pencitraan satelit.

37.Peta tematik adalah peta yang menggambarkan data dengan tema

khusus yang berkaitan dengan detail topografi tertentu yang

pembuatannya dapat berdasarkan peta dasar.

38.Peta teknis adalah peta yang menggambarkan kondisi teknis

pemanfaatan ruang tertentu.

8

39.Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah Pembayaran

atas pelayanan terhadap pemanfaatan ruang untuk menara

telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan,

dan kepentingan umum.

40.Jasa adalah kegiatan pemerintah daerah berupa usaha dan

pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan

lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

41.Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh

Pemerintah daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan

umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

42.Subjek Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau badan yang

mengunakan/menikmati pelayanan Jasa Umum yang

bersangkutan.

43.Objek Retribusi Jasa Umum adalah Pelayanan yang disediakan

oleh Pemerintah Daerah dengan menganut prinsip komersial.

44.Wajib Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau Badan yang

menurut ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi

diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk

pemungut atau pemotong retribusi Jasa Umum.

45.Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD,

adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah

dilakukan dengan mengunakan formulir atau telah dilakukan

dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang

ditunjuk oleh Bupati.

46.Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat

SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya

jumlah pokok retribusi yang terutang.

47.Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya

disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang

menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi kerena jumlah

kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau

seharusnya tidak terhutang.

48.Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD,

adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi

administratif berupa bunga dan/atau denda.

9

49.Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan

mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan

secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar

pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban

perpajakan daerah dan retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam

rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan

perpajakan daerah dan retribusi daerah.

50.Penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan retribusi

daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh penyidik

untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu

membuat terang tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan

retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkannya.

BAB IIJENIS DAN GOLONGAN RETRIBUSI JASA UMUM

Pasal 2

Jenis Retribusi Jasa Umum dipungut Pemerintah Kabupaten Jeneponto

terdiri atas:

a. Retribusi Pelayanan Kesehatan

b. Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan

c. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta

Catatan Sipil

d. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum

e. Retribusi Pelayanan Pasar

f. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor

g. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran

h. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta

i. Rertribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.

Pasal 3

Retribusi yang diatur dalam Peraturan Daerah ini digolongkan sebagai

Retribusi Jasa Umum.

BAB IIIRETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Bagian KesatuNama, Objek, dan Subjek Retribusi

10

Pasal 4

(1)Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi atas

pelayanan kesehatan.

(2)Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 2 adalah Pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas

keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum

daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang

dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.

(3)Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah

pelayanan pendaftaran dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh

Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.

Pasal 5

Subjek Retribusi Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang

memperoleh Pelayanan Kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling,

puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah,

dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis.

Bagian KeduaTingkat Pengunaan Jasa Retribusi

Pasal 6

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan frekuensi

Pelayanan yang diberikan.

Bagian KetigaStruktur Besaran Tarif Retribusi

Pasal 7

Besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan sebagai

berikut :

a. Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan (Rumah Sakit

Umum Daerah) :

11

TARIF PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN ( RUMAH SAKIT UMUM DAERAH )

1. PELAYANAN RAWAT JALAN

NO. JENIS PELAYANAN TARIF 1 1. Poliklinik Umum Rp 16,000 - Jasa Konsultasi Medik Rp 6,000 - Jasa Paramedik Rp 4,500 - Jasa RS Rp 3,000 - Jasa TP2RJ Rp 2,500 2 2. Poliklinik Spesialis Rp 20,000

- Jasa Konsultasi Medik Rp 8,500 - Jasa Paramedik Rp 6,000 - Jasa RS Rp 3,000- Jasa TP2RJ Rp 2,500

3 3. Poliklinik Sub Spesialis Rp 25,000- Jasa Konsultasi Medik Rp 13,000- Jasa Paramedik Rp 6,500- Jasa RS Rp 3,000- Jasa TP2RJ Rp 2,500

4 4. Gawat Darurat Rp 25,000 - Jasa Konsultasi Medik Rp 10,000 - Jasa Paramedik Rp 8,000 - Jasa RS Rp 4,000 - Jasa TP2GD Rp 3,000

5 5. Pelayanan Satu Hari (One Day Care) Rp 35,000

-Perawatan dan Akomodasi selama 6 jam tanpa nginap

6 6. Pojok Gizi/Konsultasi gizi Rp 20,000

- Jasa konsultasi- Dokter ahli gizi Rp 8,500- Ahli gizi Rp 6,000

- Jasa RS Rp 3,000- Jasa TP2RJ Rp 2,500

7 7 Konsultasi dokter ahli- Pada jam kerja Rp 15,000- Di luar jam kerja Rp 25,000- Konsultasi antar bagian Rp 20,000

Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan

12

Tindakan Medik Pada Instalasi Rawat Jalan

NO JENIS TINDAKAN DAN TERAPI

Jasa Sarana (Rp)

Jasa Pelayanan Jumlah(RP)Tind. Medik

(Rp) Paramedik

(Rp) 1 Insisi 15.000 15.000 15.000 45.000

2 Extirpasi 16.000 16.000 8.000 40.0003 Khitanan (Sircumsisi) 75.000 100.000 75.000 250.00

04 Biopsi 24.000 24.000 12.000 60.0005 Cuci luka (Necrotomi) 17.500 12.500 17.500 50.0006 Ganti verban

Luka kecil 9.000 6.000 3,000 18.000 Luka sedang 15.000 10.000 5,000 30.000 Luka besar 18.000 12.000 6,000 36.000

7 Pasang Gips 20.000 50.000 25.000 95.0008 Pasang traksi 20.000 50.000 25.000 95.0009 Pasang Catheter tetap 8.000 12.000 10.000 30.00010 Aff WSD 15.000 15.000 10.000 40.00011 Aff Hecting 5.000 6.000 4.000 15.00012 Aff Kateter 5.000 6.000 4.000 15.00013 Aff K-wire 20.000 50.000 25.000 95.00014 Aff Interdental wiring 20.000 50.000 25.000 95.00015 Punkis Blast 20.000 25.000 15.000 60.00016 Buka gips 20.000 15.000 15.000 50.00017 Rectal toucher 5.000 10.000 5.000 20.000

a. POLIKLINIK BEDAH

b. POLIKLINIK PENYAKIT DALAM

NO URAIAN Jasa Sarana (Rp)

Jasa PelayananJumlah(RP)Tind. Medik

(Rp)

Tind. Paramedik

(Rp) 1 Pleurai Punksi 160.000 112.000 48.000 320.0002 EKG 30.000 20.000 10.000 60.0003 Lumbal Punksi 30.000 35.000 15.000 80.000

13

c. POLIKLINIK SYARAF


Jasa Sarana (Rp)


(Rp)

Tind. Paramedik

(Rp) 1 Lumbal Punksi 30.000 35.000 15.000 80.0002 Liquor Punksi 70.000 75.000 35.000 180.0003 Funduscopy untuk Edema

Cerebri5.000 15.000 5.000 25.000

4 Pemeriksaan memori 10.000 15.000 5.000 30.0005 Pemeriksaan MMSE 5.000 10.000 5.000 20.000

d. POLIKLINIK JIWA


Jasa Sarana (Rp)


(Rp)

Tind. Paramedik

(Rp) 1 Wawancara 5.000 20.000 5.000 30.0002 Psikoterapi 5.000 35.000 5.000 45.0003 Brief Depression Index 5.000 30.000 5.000 40.0004 Brief Psychiatric Rating Scale 5.000 30.000 5.000 40.0005 Positive & Negative Symptom

Scale50.000 190.000 10.000 250.000

6 Hamilton Anxiety Rating Scale 5.000 30.000 5.000 40.0007 Hamilton Depression Rating

Scale5.000 30.000 5.000 40.000

8 Mini Mental state 5.000 30.000 5.000 40.0009 MMPI 40.000 200.000 10.000 250.000

e. POLIKLINIK KULIT & KELAMIN


Jasa Sarana (Rp)


(Rp)

Tind. Paramedik

(Rp)

1 KOH Kerokan Kulit / Kuku 15.000 10.000 2.500 27.500

2 Injeksi Kortikorteroid di daerah non kosmetik

15.000 40.000 5.000 60.000

3 Injeksi Kortikosteroid di daerah kosmetik

20.000 50.000 5.000 75.000

4 Elektrokauter daerah non kosmetik

a. Besarb. Sedangc. Kecil

100.00075.00050.000

140.000100.00050.000

35.00025.00015.000

275.000200.000115.000

14

5 Eksisi a. Besar

b. Kecil

120.00075.000

50.00025.000

150.000100.000

320.000200.000

6 Elektrokauter daerah wajah dan leher


100.00075.00050.000

150.000110.00070.000

35.00025.00015.000

285.000210.000135.000

7 Puncture di daerah kosmetik


20.00015.00010.000

60.00050.00040.000

20.00015.00010.000

100.00080.00060.000

8 Pemeriksaan Kelamin Wanita dengan pemasangan speculum vagina

5.000 15.000 5.000 25.000

9 Pewarnaan Gram 5.000 15.000 5.000 25.000

10 Pewarnaan cairan kelamin 5.000 15.000 5.000 25.000

f. POLIKLINIK ANAK


Jasa Sarana (Rp)


(Rp)

Tind. Paramedik

(Rp) 1 Businasi 20.000 60.000 20.000 100.0002 Resusitasi bayi 100.000 100.000 50.000 250.0003 Pleura pungsi 160.000 112.000 48.000 320.0004 Lumbal fungsi 30.000 35.000 15.000 80.0005 Konsultasi laktasi 5.000 10.000 5.000 20.0006 Rumple liede 10.000 10.000 5.000 25.0007 Sonde 5.000 15.000 5.000 25.0008 EKG 30.000 20.000 10.000 60.000

15

g. POLIKLINIK KIA

NO JENIS TINDAKAN Jasa Sarana (Rp)

Jasa Pelayanan Jumlah(RP)Jasa P.Medik

(Rp) Jasa Medik

(Rp) 1 Pap Smear (diluar biaya

pemeriksaan spesialis phatology) 10.000 10.000 20.000 40.000

2 Vagina Toucher 4.500 4.500 6.000 15.0003 Rectal Toucher 4.500 4.500 6.000 15.0004 Pemasangan laminaria

(Misoprostol)7.000 8.000 10.000 25.000

5 Suntik KB 5.000 5.000 15.000 25.0006 Pasang/cabut susuk KB 1 biji 35.000 45.000 60.000 150.0007 Pasang/cabut susuk KB 6 biji 35.000 55.000 65.000 155.0008 Cabut susuk/penyulit 30.000 70.000 100.000 200.0009 Pasang/cabut IUD 25.000 50.000 75.000 150.00010 Cabut IUD/penyulit 25.000 75.000 100.000 200.00011 Jahit situasi dehisiensi luka

sampai otot40.000 50.000 110.000 200.000

12 Pemeriksaan ibu hamil 8.000 12.000 15.000 35.00013 USG 50.000 20.000 30.000 100.000

h. POLIKLINIK THT


Jasa Sarana (Rp)


(Rp)

Tind. paramedik

(Rp) A TELINGA1 Tampon telinga/tampon burowi 10.000 10.000 5.000 25.0002 Spoling telinga/irigasi telinga 10.000 10.000 10,000 30.0003 Extraksi cerumen obturans * 15.000 15.000 10.000 40.0004 Extraksi corpus alienum * 25.000 17.500 7.500 50.0005 Kaustik jaringan granulasi * 20.000 14.000 6.000 40.0006 Insisi abses liang telinga * 25.000 17.500 7.500 50.0007 Toilet telinga + Zalf 10.000 10.000 5.000 25.0008 Parasintesis/Miringotomi * 30.000 21.000 9.000 60.0009 Exterpasi granuloma liang telinga

*25.000 17.500 7.500 50.000

10 Katerisasi tuba eustactius * 20.000 20.000 5,000 40.00011 Toilet telinga + 12.500 12.500 5,000 25.00012 Test pendengaran (Garpu tala) 10.000 10.000 5,000 25.000B HIDUNG1 Tampon hidung sementara/toilet

hidung10.000 15.000 10.000 35.000

2 Tampon Boorzalf/tampon tetap 40.000 28.000 12.000 80.0003 Spolling sinus maxillaris * 30.000 30.000 25.000 85.0004 Extraksi corpus alienum hidung * 20.000 25.000 15.000 60.0005 Insisi abses septum nasi * 40.000 28.000 12.000 80.000C TENGGOROK1 Kaustik jaringan granulasi * 20.000 14.000 6.000 40.0002 Extraksi corpus alienum

tenggorok (ketulangan) *25.000 30.000 25.000 80.000

3 Aspirasi abses perinatolgi/insisi abses *

47.500 33.250 14.250 95.000

4 Explorasi tenggorok * 12.500 12.500 7,000 25.000

16

D LARING1 Explorasi laring * 12.500 12.500 7,000 25.0002 Biopsi * 60.000 42.000 18.000 120.0003 Ganti verban 9.000 6.000 3,000 18.0004 Aff hecting 4.000 6.000 5.000 15.000

i. POLIKLINIK MATA


Jasa Sarana (Rp)


(Rp)

Tind. paramedik

(Rp) 1 Epilasi 7.000 7.000 6.000 20.0002 Pengeluaran korpus alienum 8.000 10.000 7.000 25.0003 Spulling untuk trauma bahan

kimia10.000 10.000 10.000 30.000

4 Cauter Nevus 65.000 65.000 50.000 180.0005 Slit lamp 15.000 10.000 5,000 30.0006 Funduscopy 15.000 10.000 5,000 30.0007 Visus/Refraksi 12.000 18.000 10,000 40.0008 Tonometer 8.000 10.000 7,000 25.0009 Schimer test 8.000 10.000 7,000 25.00010 Ganti verband/luka 5.000 10.000 10,000 25.00011 Insisi Hordeolum 10.000 18.000 12.000 40.000

j.POLIKLINIK GIGI / MULUT

NO JENIS TINDAKAN Jasa Sarana Jasa Paramedis Jasa Medik Total (RP)

1 Diagnostika. Konsultasi dan medikasi 5.000 2.000 3.000 10.000b.Trepanasi 6.000 6.000 8.000 20.000

2 Pembersihan Karang Gigia. Setengah Rahang 11.400 11.400 15.200 38.000b.Satu Rahang 22.500 22.500 30.000 75.000

3 Ekstraksia. Gigi sulung/chloretly/CE 7.500 7.500 10.000 25.000b.Gigi sulung/Cytoject 8.100 8.100 10.800 27.000c. Gigi permanen normal 9.000 9.000 12.000 30.000d.Gigi permanen komplikasi 22.500 22.500 30.000 75.000e. Odontectomy tanpa

komplikasi45.000 45.000 60.000 150.000

f. Odontectomy dengan komplikasi

75.000 75.000 100.000 250.000

g.Alveoloctomy per kwadran 45.000 45.000 60.000 150.000h.Incisi abses 45.000 45.000 60.000 150.000i. Operasi kista 75.000 75.000 100.000 250.000j. Fraktur rahang 75.000 75.000 100.000 250.000k.Epulis 45.000 45.000 60.000 150.000l. Aff interdental wiring 35.000 45.000 60.000 140000

4 Konservasia. Perawatan saluran akar 15.000 15.000 20.000 50.000b.Perawatan Pulp Capping 15.000 15.000 20.000 50.000c. Tumpatan amalgam 22.500 22.500 30.000 75.000d.Tumpatan komposit/L.C Kecil 22.500 22.500 30.000 75.000e. Tumpatan komposit/L.C Besar 45.000 45.000 60.000 150.000

17

f. Tumpatan komposit silikat 15.000 15.000 20.000 50.000g.Polis Tumpatan 15.000 15.000 20.000 50.000h.Tumpatan Glassionomer 15.000 15.000 20.000 50.000

5 Protesa = 100 Rb/a. Satu gigi 30.000 30.000 40.000 100.000b.Dua gigi 60.000 60.000 80.000 200.000c. Tiga gigi 90.000 90.000 120.000 300.000d.Empat gigi 120.000 120.000 160.000 400.000e. Lima gigi 150.000 150.000 200.000 500.000f. Enam gigi 180.000 180.000 240.000 600.000g.Tujuh gigi 210.000 210.000 280.000 700.000h.Lebih dari tujuh gig = ½ Full 375.000 375.000 500.000 1.250.000i. Full Denture 750.000 750.000 1000.000 2.500.000j. Kontrol protesa 30.000 30.000 40.000 100.000

6 Crown dan Bridgea. Acrylic per unit 45.000 45.000 60.000 150.000b.Porcelain per unit 90.000 90.000 120.000 300.000

7 Orthodontic fixeda. Rahang atas/rahang bawah 750.000 750.000 1.000.000 2.500.000b.Rahang bawah + rahang atas 1.500.000 1.500.000 2.000.000 5.000.000c. Control orthodontic 30.000 30.000 40.000 100.000

Catatan : Tarif tersebut diatas tidak termasuk tarif penunjang diagnostic, rehabilitasi medic, anastesi dan obat-obatan

2. TINDAKAN GAWAT DARURAT

NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA

JASA PARAMED

IS

JASA MEDIS

JUMLAH( RP )

1 Desinfeksi tanpa verban ( 1 luka )

2.000 1.500 1.500 5.000

2 Kompres luka dengan verban ( 1 luka )

4.000 3.000 4.000 10.000

3 Jahit Luka 1 – 5 jahitan 8.000 8.000 9.000 25.0004 Jahit Luka 6 – 10 jahitan 15.000 14.000 16.000 45.0005 > 10 jahitan 1.500/jahitan 500/jahitan 1000/

jahitan3.000/jahitan

6 Cross Incisi 15.000 15.000 15.000 45.0007 Sirkumsisi 75.000 100.000 75.000 250.0008 Pasang Infus 10.000 7.000 8.000 25.0009 Pasang Kateter 8.000 10.000 12.000 30.00010 Aff Infus 2.500 3.500 2.500 10.00011 Aff Kateter 4.000 6.000 5.000 15.00012 Aff hecting 4.000 6.000 5.000 15.00013 Pasang NGT 9.500 9.000 9.500 28.00014 Resusitasi Jantung 24.000 22.000 24.000 70.00015 Pasang Spalak pd fraktur 9.000 7.000 9.000 25.00016 Spulling Mata 10.500 7.500 10.500 28.50017 Spulling Telinga 15.000 10.000 10.000 35.00018 Ekstraksi Benda Asing 13.000 10.000 12.000 35.00019 Tampon Telinga 10.000 7.000 8.000 25.00020 Bronchial toilet 5.000 5.000 5.000 15.00021 Pasang Nebulizer 12.000 10.000 13.000 25.00022 Pasang DC Syok 25.000 25.000 35.000 85.00023 Pasang EKG 22.500 12.500 10.000 45.000

18

24 Rawat Luka Bakar s/d 30 % 10.000 9.500 10.500 30.00025 Rawat Luka Bakar > 30 % 20.500 12.000 12.500 45.00026 Tindakan Businasi anii 25.000 30.000 45.000 100.00027 Venaseksi 100.000 70.000 80.000 250.00028 Crikotiroidektomi 100.000 70.000 80.000 250.00029 Visum Korban Hidup 5.000 5.000 10.000 20.00030 Pengobatan Epistaksis 10.000 10.000 10.000 30.00031 skin test 5.000 5.000 7.000 17.00032 Reposisi tulang dengan

anastesi lokal80.000 80.000 90.000 250.000

33 Pasang Gips 20.000 25.000 50.000 95.00034 Hecting palpebra 23.000 20.000 22.000 65.00035 Tampon Hidung 10.000 8.000 12.000 30.00036 Kumbah Lambung 21.000 16.000 18.000 55.00037 Injeksi /24 jam 5.000 5.000 5.000 15.00038 Pasang Sonde 15.000 15.000 15.000 45.00039 Observasi T Vital 2.000 1.500 1.500 5.00040 Amputasi 40.000 45.000 65.000 150.00041 Ekstraksi Kuku 18.000 12.000 15.000 45.00042 Pungsi Vasica Urinaria 25.000 15.000 20.000 60.00043 Reposisi tulang sendi

(TemporomandibularJoint)12.500 10.000 12.500 35.000

44 Pasang Kateter dgn penyulit 17.000 16.000 22.000 55.00045 Eksisi besar 120.000 50.000 150.000 320.00046 Rawat ganggren diabetik 12.500 12.500 10.000 35.00047 Ambulasi 2.000 1.500 1.500 5.00048 Jahit tendon 21.000 20.000 25.000 70.00049 Rektal Touce 5.000 5.000 10.000 20.00050 Cuci luka ( nekrotomi ) 17.500 12.500 17.500 50.00051 Buka gips 20.000 15.000 15.000 50.00052 Ascites Punksi 31.500 22.500 31.500 90.00053 Pasang Traksi 20.000 25.000 50.000 95.00054 Jahit situasi dehisiensi luka

sampai otot40.000 50.000 110.000 200.000

55 Eksisi kecil 75.000 25.000 100.000 200.00056 Suction 5.000 5.000 5.000 15.00057 Cuci Luka di gigit binatang 10.000 10.000 10.000 30.00058 Pemasangan ETT 20.000 15.000 20.000 55.000

CATATAN : 1. Tarif tersebut tidak termasuk tarif penunjang diagnostic, rehabilitasi medic, Anastesi dan obat-obatan

2. Semua tindakan yang dilakukan oleh dr. ahli di tambah biaya 25 % dari jasa medik

3. PELAYANAN RAWAT INAP

19

a. VIP UTAMA

No Unit PelayananVIP UTAMA

J.RS Jasa Pelayanan Jumlah(Rp) (Rp) (Rp)

1 2 3 4 51 Akomodasi 300.000 300.0002 Visite dr Spesialis 50.000 50.0003 Visite dr Umum/ Jaga 30.000 30.0004 Visite Keperawatan 20.000 20.000

No Unit PelayananVIP




TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN VIP

NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA

JASA PARAMED

IS

JASA MEDIS

JUMLAH( RP )

1 Observasi tanda vital 3.000 4.000 2.000 9.0002 Rawat infus 4.000 5.000 5.000 14.0003 Ganti cairan 2.000 2.000 2.000 6.0004 Rawat kateter 4.000 5.000 5.000 14.0005 Pemberian obat

suppositoria4.000 4.000 3.000 11.000

6 Rawat luka 9.000 5.000 4.000 18.0007 Aff drain 11.000 6.000 8.000 25.0008 Pasang Infus 11.000 8.000 10.000 29.0009 Pasang Kateter 9.000 15.000 15.000 39.00010 Aff Infus 4.000 5.000 5.000 14.00011 Aff Kateter 6.000 6.000 7.000 19.00012 Aff hecting 6.000 6.000 7.000 19.00013 Pasang NGT 11.000 11.000 12.000 34.00014 Resusitasi Jantung 29.000 25.000 30.000 84.00015 Pemberian makan melalui

NGT 6.000 5.000 3.000 14.000

16 Spulling Mata 14.000 8.000 10.000 32.00017 Spulling Telinga 16.000 12.000 13.000 41.00018 Ekstraksi Benda Asing 24.000 13.000 17.000 54.00019 Tampon Telinga 14.000 7.000 8.000 29.00020 Bronchial toilet 9.000 5.000 5.000 19.00021 Pasang Nebulizer 14.000 12.000 13.000 29.00022 Pasang DC Syok 39.000 25.000 35.000 99.00023 Pasang EKG 22.000 15.000 12.000 49.000

20

24 Rawat Luka Bakar s/d 30% 14.000 10.000 10.000 34.00025 Rawat Luka Bakar > 30 % 24.000 13.000 12.000 49.00026 Tindakan Businasi anii 29.000 30.000 45.000 104.00027 Mobilisasi pasien 4.000 3.000 2.000 9.00028 Range of motion 1.000 2.000 1.000 4.00029 Pemberian kompres hangat 4.000 5.000 2.000 11.00030 Pengobatan Epistaksis 14.000 10.000 10.000 34.00031 skin test 9.000 8.000 7.000 24.00032 Personal Hygiene 4.000 10.000 5000 19.00033 Suction 9.000 5.000 5.000 19.00034 Pasang transfusi 12.000 10.000 7.000 29.00035 Tampon Hidung 14.000 8.000 12.000 34.00036 Mengganti Linen 5.000 3.000 1.000 9.00037 Injeksi /24 jam 9.000 5.000 5.000 19.00038 Pasang Sonde 19.000 15.000 15.000 49.00039 Klisma 12.000 12.000 5.000 29.00040 Rawat WSD 14.000 8.000 7.000 29.00041 Health education 9.000 10.000 5.000 24.00042 Pungsi Vesica Urinaria 24.000 15.000 25.000 64.00043 Memberikan obat tetes

telinga4.000 5.000 5.000 14.000

44 Memberikan obat mata 4.000 5.000 5.000 14.00045 O2 per liter 1.000 1.00046 Rawat ganggren diabetik 14.000 15.000 10.000 39.00047 Fisioterapi dada 4.000 5.000 5.000 14.00048 Relaksasi nafas dalam 4.000 5.000 5.000 14.00049 Rektal Touce 9.000 5.000 10.000 24.00050 Cuci luka ( nekrotomi ) 19.000 18.000 17.000 54.00051 Buka gips 24.000 20.000 15.000 59.00052 Ascites Punksi 44.000 25.000 30.000 99.00053 Pasang Traksi 29.000 25.000 50.000 104.00054 Batuk efektif 4.000 5.000 5.000 14.00055 Postural Drainage 4.000 5.000 5.000 14.000

CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan

b. KELAS I

No Unit PelayananKELAS I




TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN KELAS I

21

No JENIS TINDAKAN JASA SARANA

JASA PARAMED

IS

JASA MEDIS

JUMLAH( RP )


suppositoria4.000 3.000 3.000 10.000


NGT 6.000 5.000 2.000 13.000

16 Spulling Mata 13.000 8.000 10.000 31.00017 Spulling Telinga 15.000 12.000 13.000 40.00018 Ekstraksi Benda Asing 23.000 13.000 17.000 53.00019 Tampon Telinga 13.000 7.000 8.000 28.00020 Bronchial toilet 8.000 5.000 5.000 18.00021 Pasang Nebulizer 14.000 12.000 12.000 28.00022 Pasang DC Syok 38.000 25.000 35.000 98.00023 Pasang EKG 22.000 14.000 12.000 48.00024 Rawat Luka Bakar s/d 30% 14.000 10.000 9.000 33.00025 Rawat Luka Bakar > 30 % 23.000 13.000 12.000 48.00026 Tindakan Businasi anii 28.000 30.000 45.000 103.00027 Mobilisasi pasien 3.000 3.000 2.000 8.00028 Range of motion 1.000 2.000 1.000 4.00029 Pemberian kompres hangat 3.000 5.000 2.000 10.00030 Pengobatan Epistaksis 13.000 10.000 10.000 33.00031 skin test 8.000 8.000 7.000 23.00032 Personal Hygiene 4.000 10.000 4.000 18.00033 Suction 9.000 5.000 4.000 18.00034 Pasang transfusi 11.000 10.000 7.000 28.00035 Tampon Hidung 11.000 8.000 12.000 33.00036 Mengganti Linen 4.000 3.000 1.000 8.00037 Injeksi /24 jam 8.000 5.000 5.000 18.00038 Pasang Sonde 18.000 15.000 15.000 48.00039 Klisma 12.000 12.000 4.000 28.00040 Rawat WSD 13.000 8.000 7.000 28.00041 Health education 8.000 10.000 5.000 23.00042 Pungsi Vesica Urinaria 23.000 15.000 25.000 63.00043 Memberikan obat tetes

telinga4.000 5.000 4.000 13.000

44 Memberikan obat mata 4.000 5.000 4.000 13.00045 O2 per liter 1.000 1.00046 Rawat ganggren diabetik 13.000 15.000 10.000 38.00047 Fisioterapi dada 4.000 5.000 4.000 13.00048 Relaksasi nafas dalam 4.000 5.000 4.000 13.00049 Rektal Touce 8.000 5.000 10.000 23.00050 Cuci luka ( nekrotomi ) 18.000 18.000 17.000 53.00051 Buka gips 23.000 20.000 15.000 58.000

22

52 Ascites Punksi 43.000 25.000 30.000 98.00053 Pasang Traksi 28.000 25.000 50.000 103.00054 Batuk efektif 4.000 5.000 4.000 13.00055 Postural Drainage 4.000 5.000 4.000 13.000


c. KELAS II

No Unit PelayananKELAS II




TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN KELAS II

NO

JENIS TINDAKAN JASA SARANA

JASA PARAMED

IS

JASA MEDIS

JUMLAH( RP )


suppositoria3.000 3.000 3.000 9.000


NGT 5.000 5.000 2.000 12.000

16 Spulling Mata 12.000 8.000 10.000 30.00017 Spulling Telinga 15.000 12.000 12.000 39.00018 Ekstraksi Benda Asing 22.000 13.000 17.000 52.00019 Tampon Telinga 12.000 7.000 8.000 27.00020 Bronchial toilet 7.000 5.000 5.000 17.00021 Pasang Nebulizer 13.000 12.000 12.000 27.00022 Pasang DC Syok 37.000 25.000 35.000 97.00023 Pasang EKG 21.000 14.000 12.000 47.00024 Rawat Luka Bakar s/d 30

%13.000 10.000 9.000 32.000

25 Rawat Luka Bakar > 30 % 22.000 13.000 12.000 47.00026 Tindakan Businasi anii 27.000 30.000 45.000 102.00027 Mobilisasi pasien 3.000 3.000 1.000 7.000

23

28 Range of motion 1.000 2.000 1.000 4.00029 Pemberian kompres hangat 3.000 5.000 1.000 9.00030 Pengobatan Epistaksis 12.000 10.000 10.000 32.00031 skin test 8.000 8.000 6.000 22.00032 Personal Hygiene 4.000 9.000 4.000 17.00033 Suction 8.000 5.000 4.000 17.00034 Pasang transfusi 10.000 10.000 7.000 27.00035 Tampon Hidung 10.000 8.000 12.000 32.00036 Mengganti Linen 3.000 3.000 1.000 7.00037 Injeksi /24 jam 7.000 5.000 5.000 17.00038 Pasang Sonde 17.000 15.000 15.000 47.00039 Klisma 12.000 11.000 4.000 27.00040 Rawat WSD 12.000 8.000 7.000 27.00041 Health education 8.000 9.000 5.000 22.00042 Pungsi Vesica Urinaria 22.000 15.000 25.000 62.00043 Memberikan obat tetes

telinga4.000 5.000 3.000 12.000

44 Memberikan obat mata 4.000 5.000 3.000 13.00045 O2 per liter 1.000 1.00046 Rawat ganggren diabetik 13.000 14.000 10.000 37.00047 Fisioterapi dada 4.000 5.000 3.000 12.00048 Relaksasi nafas dalam 4.000 5.000 3.000 12.00049 Rektal Touce 7.000 5.000 10.000 22.00050 Cuci luka ( nekrotomi ) 17.000 18.000 17.000 52.00051 Buka gips 22.000 20.000 15.000 57.00052 Ascites Punksi 42.000 25.000 30.000 97.00053 Pasang Traksi 28.000 25.000 49.000 102.00054 Batuk efektif 4.000 4.000 4.000 12.00055 Postural Drainage 4.000 4.000 4.000 12.000

CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan

obat - obatan d. KELAS III

No Unit PelayananKELAS III




TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG

24

PERAWATAN KELAS III

NO

JENIS TINDAKAN JASA SARANA

JASA PARAMED

IS

JASA MEDIS

JUMLAH( RP )


suppositoria5.000 2.500 2.500 10.000


NGT3.000 3.000 1.000 7.000

16 Spulling Mata 10.500 7.500 10.500 28.50017 Spulling Telinga 15.000 10.000 10.000 35.00018 Ekstraksi Benda Asing 20.000 12.500 17.500 50.00019 Tampon Telinga 10.000 7.000 8.000 25.000

20 Bronchial toilet 5.000 5.000 5.000 15.00021 Pasang Nebulizer 12.000 10.000 13.000 25.00022 Pasang DC Syok 25.000 25.000 35.000 85.00023 Pasang EKG 22.500 12.500 10.000 45.00024 Rawat Luka Bakar s/d 30

%10.000 9.500 10.500 30.000

25 Rawat Luka Bakar > 30 % 20.500 12.000 12.500 45.00026 Tindakan Businasi anii 25.000 30.000 45.000 100.00027 Mobilisasi pasien 3.000 2.000 2.000 7.00028 Range of motion 2.000 2.000 - 4.00029 Pemberian kompres hangat 3.000 5.000 2.000 10.00030 Pengobatan Epistaksis 10.000 10.000 10.000 30.00031 skin test 5.000 5.000 7.000 17.00032 Personal Hygiene 5.000 8.000 2.000 15.00033 Suction 5.000 5.000 5.000 15.00034 Pasang transfusi 10.000 8.000 7.000 25.00035 Tampon Hidung 10.000 8.000 12.000 30.00036 Mengganti Linen 1.000 3.000 1.000 5.00037 Injeksi /24 jam 5.000 5.000 5.000 15.00038 Pasang Sonde 15.000 15.000 15.000 45.00039 Klisma 10.000 10.000 5.000 25.00040 Rawat WSD 10.000 8.000 7.000 25.00041 Health education 5.000 8.000 2.000 15.00042 Pungsi Vesica Urinaria 25.000 15.000 20.000 60.00043 Memberikan obat tetes

telinga5.000 2.000 3.000 10.000

44 Memberikan obat mata 5.000 2.000 3.000 10.00045 O2 per liter 1.000 1.00046 Rawat ganggren diabetik 12.500 12.500 10.000 35.00047 Fisioterapi dada 3.000 3.000 2.000 8.000

25

48 Relaksasi nafas dalam 3.000 2.000 5.00049 Rektal Touce 5.000 5.000 10.000 20.00050 Cuci luka ( nekrotomi ) 17.500 12.500 17.500 50.00051 Buka gips 20.000 15.000 15.000 50.00052 Ascites Punksi 31.500 22.500 31.500 90.00053 Pasang Traksi 20.000 25.000 50.000 95.000

54 Batuk efektif 4.000 3.000 3.000 10.00055 Postural Drainage 4.000 3.000 3.000 10.000


e. RECOVERY ROOM

No RECOVERY ROOM Jumlah

(Rp)1 2 31 Jasa Sarana 60.0002 Jasa Medik 42.0003 Jasa Paramedik 18.000

Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan

f. INTENSIVE CARE UNIT ( ICU )

NO. Pemakaian kamar

Visite Visite Visite

AkomodasiParamedi

sDokter

SpesialisSpesialis Anastesi Jumlah

(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)

1 Kamar perawatan 105.000 25.000 35.000 35.000 200.000

2 Kamar Isolasi 110.000 30.000 40.000 40.000 220.000

Catatan : 1. Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan,

pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan 2. Tindakan medik dan keperawatan mengikuti tarif pelayanan VIP

Pemakaian Alat dan Tindakan pada Ruang ICU

NO. Jenis TindakanJasa Jasa Jasa

Sarana Paramedis Medik/anastesi Jumlah(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)

1 Monitor 40.000 20.000 15.000 75.000

2 Ventilator 50.00 50.000 350.000

26

250.000 0

3 Infus Pamp 25.000 15.000 10.000 50.000

4 Seringe Pamp 25.000

15.000 10.000 50.000

5 O2 1000/LITE

R 0 0 0

6 Defibrator 40.000 15.000 20.000 75.000

7 Incubator 30.000

20.000 60.000 110.000

8 Nebuliser 25.000

10.000 10.000 45.000

9 Intubasi 100.000

30.000 40.000 170.000


3. TINDAKAN MEDIK OPERATIF

a. Tarif Operasi Kecil

Jasa Pelayanan

No Uraian Jasa

saranaJasa

ParamedisJasa

Spesialis Jasa

spesialis Jasa

penata Spesialis Jumlah (Rp) (Rp) (operator) anastesi Anestesi anak (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 2 3 4 56 = (50 % X

5)7 = (50 % X

6)8 = (25 % X

5)9

1 Kelas III 125.000 100.000 500.000250.000

125.000125.000 1.225.00

0

2 Kelas II 190.000 110.000 550.000275.000

137.500 137.5001.400.00

0

3 Kelas I 310.000 115.000 575.000287.500

143.750 143.7501.575.00

0

4 VIP 380.000 120.000 600.000300.000

150.000 150.0001.700.00

0

5 VIP Utama 400.000 130.000 650.000325.000

162.000 162.0001.829.00

0

b. Tarif Operasi Sedang

Jasa Pelayanan

27

No Uraian Jasa

saranaJasa

ParamedisJasa

Spesialis Jasa spesialis Jasa


1 2 3 4 5 6 = (50 % X 5)7 = (50 % X

6)8 = (25 % X

5) 9

1Kelas III

180.000 110.000 550.000275.000

137.500 137.500 1.390.000

2Kelas II

270.000 115.000 575.000287.500

143.750 143.750 1.535.000

3Kelas I

380.000 120.000 600.000300.000

150.000 150.000 1.700.000

4VIP

400.000 130.000 650.000325.000

162.500 162.500 1.890.000

5VIP Utama 420.000 140.000 700.000 350.000 175.000 175.000 1.960.000

c. Tarif Operasi Besar

Jasa Pelayanan

No Uraian Jasa

saranaJasa

ParamedisJasa

Spesialis Jasa spesialis Jasa


1 2 3 4 5 6 = (50 % X 5)7 = (50 % X

6)8 = (25 % X

5) 9

1Kelas III

240.000 120.000 600.000 300.000 150.000 150.000 1.560.000

2Kelas II

360.000 125.000 625.000 312.500 156.250 156.250 1.735.000

3Kelas I

460.000 130.000 600.000 300.000 150.000 150.000 1.790.000

4VIP

530.000 140.000 700.000 350.000 175.000 175.000 2.070.000

5VIP Utama 550.000 145.000 750.000 375.000 187.500 187.500 2.195.000

d. Tarif Operasi khusus

Jasa Pelayanan

No Uraian Jasa

saranaJasa

ParamedisJasa

Spesialis Jasa

spesialis Jasa

penata Spesialis Jumlah

(Rp) (Rp) (operator)

anastesi (bila ada)

Anestesi

anak (Bila ada)

28

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 2 3 4 56 = (50 %

X 5)7 = (50 %

X 6) 8 = (25 % X 5) 9

1Kelas III 300.000 130.000 650.000 325.000 162.500 162.500 1.730.000

2 Kelas II 440.000 135.000 675.000 337.500 168.750 168.750 1.925.0003 Kelas I 530.000 145.000 700.000 350.000 175.000 175.000 2.075.0004 VIP 615.000 160.000 750.000 375.000 187.500 187.500 2.275.000

5VIP Utama 625.000 170.000 800.000 400.000 200.000 200.000 2.395.000

Ketentuan lain-lain :a. Tindakan medic operatif tidak direncanakan (cito) dibayarkan jasa tindakan ditambah 25 %b. Tindakan medic operatif 2 (dua) atau lebih tempat/region ditambah 50 % dari jumlah jasa tindakan

(kecuali section caesarea dengan tubectomy ditambah 25 % dari jasa tindakan.c. Tindakan medic pembedahan yang dilakukan oleh 2 (dua) atau lebih spesialistik berbeda, jasa

pelayanan medic ditambah 75 % dengan pembagian jasa yang sama.

Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan

4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO JENIS PEMERIKSAAN SARANA JASA PARAMEDIS

JASA DOKTER PENANGGUNG

JAWABTOTAL

A HEMATOLOGI1 Darah Lengkap Automatik 27.000 11.300 2.700 45.0002 Darah Rutin 21.000 11.500 2.100 35.0003 LED / BBS Manual 7.200 4.000 800 12.0004 LED / BBS Automatik 12.000 6.800 1.200 20.0005 Hemoglobin Manual 7.200 4.000 800 12.0006 Lekosit manual 7.200 4.000 800 12.0007 Eritrisit manual 7.200 4.000 800 12.0008 Trombosit Manual 9.000 5.100 900 15.0009 Hematokrit Manual 9.000 5.100 900 15.00010 Differensial Manual 12.000 6.800 1.200 20.00011 Apusan darah Tepi 30.000 17.000 3.000 50.00012 Elektroforesis Hb 72.200 41.300 7.500 120.00013 Retikulosit 7.200 4.000 800 12.000B KOAGULASI1 Clothing Time (CT) 6.000 3.400 600 10.0002 Blooding Time (BT) 6.000 3.400 600 10.0003 PT (Protrom Time) 48.000 27.200 4.800 80.0004 APTT 48.000 27.200 4.800 80.0005 Trombin Owner (TO) 48.000 27.200 4.800 80.0006 Fibrinogen 48.000 27.200 4.800 80.0007 Thrombotest Owner (TO) 48.000 27.200 4.800 80.0008 Agregasi Trombosit 48.000 27.200 4.800 80.000C URINALYSA1 Urine Rutin 18.000 10.800 1.800 30.0002 Sedimen Urine 6.000 3.400 600 10.000D IMMUNOLOGI/

SEROLOGI1 Widal 15.000 8.500 1.500 25.0002 HBSAg 18.000 10.200 1.800 30.0003 Anti-HBs 42.000 23.800 4.200 70.000

29

4 HCV 36.000 20.400 3.600 60.0005 Anti-HCV 45.000 25.500 4.500 75.0006 Test Kehamilan/Palno Test 15.000 8.500 1.500 25.0007 Remathoid Factor 30.000 17.000 3.000 50.0008 Golongan Darah ABO 9.000 5.100 900 12.5009 Golongan Darah Rhesus 9.000 5.100 900 12.50010 DHF 108.000 61.200 10.800 180.00011 ASTO 42.000 23.800 4.200 70.000E PARASITOLOGI1 DDR/Malaria 15.000 8.500 1.500 25.0002 Malaria Strip 39.000 22.100 3.900 65.0003 Faeces Rutin 12.000 6.800 1.200 20.0004 Filaria 15.000 8.500 1.500 25.0005 Darah Samar 15.000 8.500 1.500 25.000F BAKTERIOLOGI1 Sputum BTA 1x 12.000 6.800 1.200 20.0002 Sputum BTA 3x 36.000 20.400 3.600 60.0003 Tuberculosis Rapid 42.000 23.800 4.200 70.0004 Pewarnaan Gram 12.000 6.800 1.200 20.000G KIMIA KLINIK1 Glukosa Darah Strip

(Sewaktu, Puasa, 2PP) 12.000 6.800 1.200 20.000

2 Glukosa Darah Automatik (Sewaktu, Puasa, 2PP) 18.000 10.200 1.800 30.000

3 HBA1C 30.000 17.000 3.000 50.0004 Gamma GT 24.000 13.600 2.400 40.0005 Kolesterol Total 18.000 10.200 1.800 30.0006 Kolesterol HDL 18.000 10.200 1.800 30.0007 Kolesterol LDL 30.000 17.000 3.000 50.0008 Trigliserida 18.000 10.200 1.800 30.0009 Bilirium Total 15.000 8.500 1.500 25.00010 Bilirium Direk 15.000 8.500 1.500 25.00011 Protein Total 15.000 8.500 1.500 25.00012 Albumin 15.000 8.500 1.500 25.00013 Globulin 15.000 8.500 1.500 25.00014 AST/SGOT 15.000 8.500 1.500 25.00015 ALT/SGPT 15.000 8.500 1.500 25.00016 Alkali Fosfatase 15.000 8.500 1.500 25.00017 Ureum 15.000 8.500 1.500 25.00018 Creatinin 15.000 8.500 1.500 25.00019 Ureum Klirens 27.000 15.300 2.700 45.00020 Kreatinin Klirens 27.000 15.300 2.700 45.00021 Asam Urat 18.000 10.200 1.800 30.00022 FEC (Besi) 30.000 17.000 3.000 50.00023 TIBC 33.000 18.700 3.300 55.00024 Calsium 18.000 10.200 1.800 30.00025 Magnesium 18.000 10.200 1.800 30.000

H ELEKTROLIT1 Kalium 12.000 6.800 1.200 20.0002 Natrium 12.000 6.800 1.200 20.0003 Klorida 12.000 6.800 1.200 20.000I ANALISA CAIRAN1 Rivalta 9.000 5.000 1.000 15.0002 Nonne 9.000 5.000 1.000 15.0003 Pandi 9.000 5.000 1.000 15.000

30

4 Hitung Sel 12.000 6.800 1.200 20.0005 Hitung Jenis Sel 12.000 6.800 1.200 20.0006 BJ 7.200 4.000 800 12.0007 Glukosa 9.000 5.000 1.000 15.0008 Protein 15.000 8.500 1.500 25.0009 LDH 30.000 17.000 3.000 50.000J PEMERIKSAAN LAIN1 Jamur 15.000 8.500 1.500 25.0002 Analisa Sperma 51.000 28.900 5.100 85.0003 Narkoba (1 Test) 21.000 11.900 2.100 35.0004 Narkoba (3 Test) 66.000 37.400 6.600 110.0005 Narkoba (5 Test) 105.000 59.500 10.500 175.0006 Rumple Leede Test 6.000 3.400 600 10.0007 Analisa Gas Darah 105.000 59.500 10.500 175.000K JANTUNG1 CK 48.000 27.200 4.800 80.0002 CK-MB 60.000 37.400 6.600 110.0003 LDH 30.000 17.000 3.000 50.000L BANK DARAH1 Whole Blood (Per Bag) 150.000 85.000 15.000 250.0002 UTD-P / UTD-C 110.000 62.900 11.100 185.0003 Cross Matching 36.000 20.400 3.600 60.0004 BDRS 36.000 20.400 3.600 60.000

Keterangan : Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan 40

% untuk analis kesehatan. Jasa pelayanan radiologi yang bersifat urgen (cito) ditambah 25 %.

5. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

NO. Jenis Tindakan Jasa sarana Jasa P. Medis / Medik Jumlah

(Rp) (Rp) (Rp)

1 Foto Kepala (AP / LAT) 51,000 34,000 85,000

2 Foto Faranalisis / Lembar 51,000 34,000 85,000

3 Foto Maxilla (AP / LAT) 48,000 32,000 80,000

4 Foto Mandibula (AP/LAT) 48,000 32,000 80,000

5 Foto Mastoid 51,000 34,000 85,000

6 Foto Os Nasal (AP/LAT) 42,000 28,000 70,000

7 Foto Cervical (AP/LAT) 51,000 34,000 85,000

8 Foto Bahu (Shoulder) 45,000 30,000 75,000

9 Foto Thorax / Lembar 39,000 26,000 65,000

10 Foto Polos Abdomen / BNO

- 1 Posisi 45,000 30,000 75,000

- 2 Posisi 58,000 39,000 97,000

- 3 Posisi 99,000 66,000 165,000

11 Foto Extremitas

31

- Superior (LAT / AP) 45,000 30,000 75,000

- Inferior (AP / LAT) 45,000 30,000 75,000

12 Foto Vertebra

- Vertebra Cervicalis (AP / LAT) 54,000 36,000 90,000

- Vertebra Thoracalis (AP / LAT) 54,000 36,000 90,000

- Vertebra Lumbalis (AP / LAT) 54,000 36,000 90,000

13 Foto Sacral 42,000 28,000 70,000

14 Foto sendi Articulatio 42,000 28,000 70,000

15 Foto Genu AP / LAT 42,000 28,000 70,000

16 Foto Pelvis 51,000 34,000 85,000

17 Foto Dental 39,000 26,000 65,000

18 Foto Bone Survey 168,000 112,000 280,000

PEMERIKSAAN SEDANG

19 Ultrasonografi / USG

- Abdomen 54,000 36,000 90,000

- Obstrektrik / Ginekologi 60.000 40.000 100,000

- Mammae 66.000 44.000 110,000

- Thyroid 66.000 44.000 110,000

PEMERIKSAAN CANGGIH

20 BNO - IVP (Intravenous Pyelografi) 196,000 131,000 327,000

21 OMD 196,000 131,000 327,000

22 Colon Inlop 150,000 100,000 250,000

23 HSG (Histero Salfinografi) 162,000 108,000 270,000

24 Myelografy 239,000 159,000 398,000

25 Fistulografi 208,000 139,000 347,000

26 Restograde Pielografi 110,000 73,000 183,000

27 Cor Analisa 93,000 62,000 155,000

28 Uretro Sistografi 202,000 135,000 337,000

29 Arteri Pyelografi 257,000 171,000 428,000

30 Oesofagografi 126,000 84,000 210,000

CT-SCAN NO JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA

PELAYANANTOTAL

1. CT-Scan Tanpa Kontrasa. CT-Scan Kepala 266.400 177.600 444.000

32

2.

b. CT-Scan Thyroidc. CT-Scan Sinus Paranasalisd. CT-Scan Thoraxe. CT-Scan Abdomenf. CT-Scan Wholebodyg. CT-Scan 3 Dimensih. CT-Scan Vertebratai. CT-Scan Tulangj. CT-Scan Urografi

CT-Scan Dengan Kontrasa. CT-Scan Kepalab. CT-Scan Thyroidc. CT-Scan Sinus Paranasalisd. CT-Scan Thoraxe. CT-Scan Abdomenf. CT-Scan Wholebodyg. CT-Scan Urografi

Catatan :Pemeriksaan CT-Scan dengan kontras, bahan kontras yang digunakan sudah termasuk dalam tarif

266.400266.400352.800352.800418.800339.600286.800286.800316.800

485.550485.550485.550577.350577.350634.350607.350

177.600177.600235.200235.200280.000226.400191.200191.200211.200

323.700323.700323.700384.900384.900422.900422.900

444.000444.000588.000588.000698.000566.000478.000478.000528.000

809.250809.250809.250962.250962.250

1.057.2501.057.250

Keterangan :Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan 40 % untuk penata rontgen.

6. PERSALINAN

NO. Jenis Tindakan Jasa sarana Jasa Paramedis Jasa Medik Jumlah

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Persalinan Normal

- Ditolong bidan 125.000 125.000 100.000 350.00

0

- Ditolong dokter umum 125.000 100.000 150.000 375.00

0

- Ditolong dokter Ahli 125.000 100.000 250.000 475.00

0

2 Persalinan pathologi

- Ditolong bidan 150.000 150.000 125.000 425.00

0


0


0

3 Kuret Abortus


0


0

4 Kuret Abortus Provokatus Mola/Rest/Retensi Plasenta

33


0


5 Jasa Terima Bayi Untuk SC 75.000 75.000 150.000

Tindakan Kebidanan dan Kandungan


(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1Pap Smear (Diluar biaya pemeriksaan spesialis phatology )

10.000 10.000 20.000 40.000

2 Vagina Toucher 4.500 4.500 6.000 15.000

3 Rectal Toucher 4.500 4.500 6.000 15.000

4 Pasang laminaria (Misoprostol)7.000 8.000 10.000 25.000

5 Pasang / cabut susuk KB 1 biji 35.000 45.000 60.000 150.000

6 Pasang / cabut susuk KB 6 biji 35.000 55.000 65.000 155.000

7 Cabut susuk / penyulit 30.000 70.000 100.000 200.000

8 Pasang / cabut IUD 25.000 50.000 75.000 150.000

9 Cabut IUD / penyulit 25.000 75.000 100.000 200.000

10JahIt situasi Dehisiensi luka sampai otot 40.000 50.000 110.000 200.000

7.PELAYANAN TINDAKAN MEDIK RUANGAN PERINATOLOGI


(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Perawatan Bayi dengan Incubator / Fototerapi

a. Fisiologi b. Patologis

20.00040.000

20.00030.000

30.00050.000

70.000120.000

2

Perawatan Bayi Non Incubator / Fototerapi

a. Fisiologib. patologis

10.00035.000

15.00025.000

25.00040.000

50.000100.000

3 Perawatan Bayi5.000 6.000 4.000 15.000

4 Injeksi Bayi5.000 3.000 2.000 10.000

5 Sonde Bayi 5.000 5.000 15.000 25.000

34

8. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

No Jenis tindakandan terapi Jasa sarana

Jasa Pelayanan Jumlah (Rp)Tind. Medik

(Rp)Fisioterapis

(Rp)1. Fisioterapi latihan fisik

ringan (Excersice)9,000 2,000 9.000 20,000

2 Massage 10,000 5,000 15.000 30,000

3 Traksi 15,000 5,000 15.000 35,000

4 Diatermi 15,000 5,000 15.000 35,000

5 Hidroterapi 15,000 5,000 15.000 35,000

6 Manual Excersais 15,000 5,000 15.000 35,000

7 Test Fisioterapi 15,000 5,000 15.000 35,000

8 Infra red 15,000 5,000 15.000 35,000

9 Electro terapi 20,000 5,000 15.000 40,000

10 Ultra Sound (US) 20,000 10,000 20.000 50.000

11 Stimulasi/Faradissasi 15,000 10,000 20.000 45.000

12 Senam Hamil 15,000 15,000 15.000 45.000

13 Senam Nifas 15,000 15,000 15.000 45.000

14 Massage Bayi 15,000 15,000 15.000 45.000

9. PEMERIKSAAN ELEKTRO MEDIK

No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah1 Doppler 15.000 7.000 22.0002 Elektrokardiografi (EKG) 25.000 20.000 45.0003 Elektro Encephalografi (EEG) 250.000 150.000 400.0004 Elektromiografi 250.000 150.000 400.0005. Transcranial Doppler (TCD) 250.000 150.000 400.000

Keterangan : Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan

40 % untuk paramedik. Jasa pelayanan radiologi yang bersifat urgen (cito) ditambah 25 %.

10. PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK

Untuk Pelayanan Penunjang Non medik tidak dikenakan tarif pelayanan Kepada pasien

PELAYANAN INSTALASI FARMASI

No Jenis Pelayanan Harga Pembelian

Jasa Pelayanan

Jasa sarana Jumlah

1. Harga Jual Obat dan 77% 20 % 3 % 100%

35

Bahan Medis Habis Pakai adalah Harga Pembelian ditambahkan 30%

Harga Jual Harga Jual Harga Jual Harga Jual

Keterangan :

Jasa pelayanan dibagi petugas farmasi 45 % dan dokter pengirim resep 40 % Jasa pengelola PAD 2 % Jasa perawat 13 %

11. PELAYANAN PEMULASARAN JENASAH

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Petugas( Rp)

Jumlah

1 Tarif Perawatan Jenasah perhari 60,000 90,000 150,000

2Tarif penyimpanan jenasah danJasa Pelayanan per hari 10,000 15,000 25,000

3 Tarif Penguburan Jenasah terlantar 250,000 750,000 1,000,000

4 Pemeriksaan mayat 25.000 75.000 100.000

12. PELAYANAN AMBULANCE

NO. Jenis TindakanJasa

saranaJasa

Paramedis Jasa Sopir Biaya transport

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Merujuk pasien ke makassar 150.000

75,000

75,000

1 liter / 5 kilo meter ( PP )

2 Menjemput pasien dalam kota

4.000 / KM 2.000 / KM 3,000 / km 1 liter / 5 kilo meter ( PP )

3 Menjemput / Mengantar mayat dalam kota 5,000 / km - 5,000 / km 1 liter / 5 kilo

meter ( PP )

4 Menjemput / mengantar mayat luar daerah 2,500 / km - 2,000 / km 1 liter / 5 kilo

meter ( PP )

Catatan : Biaya Transportasi Menyesuaikan Dengan H

13. TARIF PEMERIKSAAN SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT (SKBS) DAN GENERAL CHEK UP DITETAPKAN SEBAGAI BERIKUT :

Jasa Jasa Pelayanan Jumlah

36

1 Surat Keterangan berbadan sehat :a. Pencari kerja

b. Pendidikan

c. Keluar Negeri

d. Pengangkatan PNS

e. Keperluan Lain

5.000

5.000

12.000

10.0005.000

5.000

5.000

6.000

10.0005.000

10.000

10.000

18.000

20.00010.000

2 Surat Keterangan bebas narkoba 15.000 50.000 65.000

3 Surat Keterangan buta warna 5.000 5.000 10.000

4 Surat Keterangan Kematian 3.000 12.000 15.000

14. PELAYANAN MEDIKOLEGAL


(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 PEMBERIAN FORMALIN 500.000 200.000 300.000 1.000.000

b. Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Medis di PuskesmasNo

Pemeriksaan & Tindakan Medik Satuan

TARIF

RetribusiJasa

Medis

Bahan Habis Pakai /

Sarana / PrasaranaJumlah Total

1 2 3 4 5 6 7 8

1 ADMINISTRASI MEDIK

a. Family Folder 1 set / KK

1,000

1,000

8,000

9,000

10,000

b. Kartu Indeks Berobat 1 lbr

500 -

3,500

3,500

4,000

c. Kartu status 1 lbr

500 -

500

500

1,000

2 RAWAT JALANa. POLI UMUM

- Pemeriksaan dasar + Obat dasar 1 x

3,000

5,000

2,000

7,000

10,000

b. POLI SPESIALIS- Pemeriksaan + Obat dasar

1 x

5,000

2

5,000

10,000

35,000

40,000

c. POLI KEBIDANAN

1) ANC

1 x

3,000

5,000

2,000

7,000

10,000

2) Penimbangan Bayi 1 x

500 -

500

500

1,000

3) Suntik KB 1 bulan 1 x

8,000

4,000

8,000

12,000

20,000

4) Suntik KB 3 bulan 1 x

5,000

4,000

6,000

10,000

15,000

5) Pasang Implant 1 x

15,000 2

5,000

30,000

55,000

70,000

6) Buka Implant 1 x

15,000 2

5,000

30,000

55,000

70,000 7) Buka Pasang Implant 1 x

20,000 40.000

40,000

80,000

37

100,000

8) Pasang IUD 1 x

9,000 1

5,000

11,000

26,000

35,000

9) Buka IUD 1 x

9,000 1

5,000

11,000

26,000

35,000

10) Buka Pasang IUD 1 x

15,000 3

0,000

15,000

45,000

60,000

11) Imunisasi TT WUS 1 x

2,000

4,000

9,000

13,000

15,000

12) Imunisasi Caten

a) Suntik TT1x

2,000

4,000

9,000

13,000

15,000

b) Preg Test

5,000

3,000

12,000

15,000

20,000

c) Surat Keterangan

2,000

2,000

6,000

8,000

10,000

9,000

9,000

27,000

36,000

45,000

d. TINDAKAN MEDIK1. POLI GIGI

a) Pemeriksaan dan obat dasar 1 x

3,000

5

,000

2,000

7,000

10,000

b) Konsultasi 1 x

500

3,500

1,000

4,500

5,000

c) Spuling Betadine 1 x

2,000

2,000

1,000

3,000

5,000

d) Extractri

1) Exo gigi susu dengan Lidoc

1 Btg

5,000

8,000

5,000

13,000

18,000

2) Exo gigi susu dengan CE 1 Btg

4,500

4,500

3,000

7,500

12,000

3) Exo gigi tetap Anterior 1 Btg

7,000 1

0,000

6,000

16,000

23,000

4) Exo gigi tetap Posterior 1 Btg

8,000 1

1,000

7,000

18,000

26,000

5) Exo Komplikasi 1 Btg

10,000 1

5,000

10,000

25,000

35,000

e) Tumpatan

1) Tumpatan Sementara

1 lbg

3,000

2,000

5,000

7,000

10,000 2) Tumpatan Tetap

2.1) Amalgam

Kls I

1 lbg

7,000

14,000

9,000

23,000

30,000

Kls II 1 lbg

10,000 1

5,000

10,000

25,000

35,000 2.2) Glass Ionomer

Kls I1 lbg

7,000

17,000

11,000

28,000

35,000

Kls II 1 lbg

10,000 1

8,000

12,000

30,000

40,000 2.3) Light Cure

Kls I 1 lbg

15,000

2

7,000

18,000

45,000

60,000

Kls II 1 lbg

20,000 3

3,000

22,000

55,000

75,000 f) Perawatan Saluran Akar

1) Open Bur

a) gigi anterior

1 x

5,000

9,000

6,000

15,000

20,000

b) gigi posterior 1 x

7,000 1

1,000

7,000

18,000

25,000 2) Extirpasi, reaming, filling

a) gigi anterior 1 x

10,000

1

2,000

8,000

20,000

30,000

b) gigi posterior 1 x

15,000 1

5,000

10,000

25,000

40,000

3) Ganti Obat 1 x

5,000

6,000

4,000

10,000

15,000 4) Pengisian Saluran Akar

38

a) Pengisian Saluran Akar Konvensional

gigi anterior 1 x

10,000

12,

000

8,000

20,000

30,000

gigi posterior 1 x

15,000 1

5,000

10,000

25,000

40,000 b) Pengisian Saluran

Akar dengan 3 mix gigi anterior

1 x

12,000

1

4,000

9,000

23,000

35,000

gigi posterior 1 x

17,000 1

7,000

11,000

28,000

45,000

g) Pulp Capping 1 x

5,000

9,000

6,000

15,000

20,000 h) Bongkar Tambalan

Permanen 1 lbg

3,000

7,000

5,000

12,000

15,000

i) Scalling 1) rahang ( RA / RB )

1 x

15,000

2

7,000

18,000

45,000

60,000

2) rahang ( RA & RB ) 1 x

30,000 5

4,000

36,000

90,000

120,000

j) Incisi Abses1) Intra Oral

1 x

5,000

1

5,000

10,000

25,000

30,000

2) Extra Oral 1 x

10,000 2

1,000

14,000

35,000

45,000

k) Uperculektomi 1 reg

15,000 2

7,000

18,000

45,000

60,000

l) Alveolektomi 1 reg

20,000 3

6,000

24,000

60,000

80,000

m) Odontektomi 1 btg

40,000 12

0,000

40,000

160,000

200,000

n) Kontrol pasca bedah 1 x

3,000

4,500

2,500

7,000

10,000

o) Buka jahitan 1 x

3,000

4,500

2,500

7,000

10,000 2. UNIT GAWAT DARURAT

a. Pemeriksaan dokter umum + administrasi

1 x

2,000

1

0,000

3,000

13,000

15,000 b. Pemeriksaan dokter gigi +

administrasi 1 x

2,000 1

0,000

3,000

13,000

15,000 c. Pemeriksaan dokter

spesialis + administrasi 1 x

5,000 2

0,000

5,000

25,000

30,000

d. Tindakan Medik Anak

1) Imunisasi

1 x

5,000

4,000

11,000

15,000

20,000

2) Mantaux Test 1 x

10,000 2

0,000

90,000

110,000

120,000

3) Resusitasi 1 x

10,000 2

0,000

15,000

35,000

45,000 4) Sircumsisi bayi

perempuan 1 x

5,000 1

5,000

10,000

25,000

30,000

5) Tindik 1 x

5,000 1

5,000

10,000

25,000

30,000 e. Tindakan Medik bedah

1) Ganti balutan < 10 cm 1 x

5,000

5,000

5,000

10,000

15,000

2) Ganti balutan > 10 cm 1 x

8,000

7,000

5,000

12,000

20,000

3) Jahit luka

a) 5 jahitan pertama 1 x

5,000

1

0,000

10,000

20,000

25,000 b) Selanjutnya

penjahitan 1 x

1,000

1,000

1,000

2,000

3,000

4) Buka jahitan < 5 jahitan 1 x

2,500

7,500

5,000

12,500

15,000

- Selanjutnya penjahitan 1 x

500

500

500

1,000

1,500

5) Ekstraksi kuku 1 x

10,000 2

5,000

15,000

40,000

50,000

6) Sirkumsisi dewasa 1 x

25,000 25

0,000

75,000

325,000

350,000

7) Sirkumsisi anak 1 x

25,000 20

0,000

75,000

275,000

300,000 8) Pemasangan ransel

vrband1 x

10,000 3

0,000

10,000

40,000

50,000

39

9) Eksisi tumor 1 x

10,000 3

5,000

15,000

50,000

60,000

10) Incisi abces 1 x

5,000 1

0,000

10,000

20,000

25,000

11) Imobilisasi dg spalk 1 x

10,000 1

5,000

15,000

30,000

40,000

12)Eksplorasi luka 1 x

5,000 1

5,000

10,000

25,000

30,000

13)Perawatan Luka 1 x

4,000

8,000

8,000

16,000

20,000 14)Debridement luka bakar

< 20% 1 x

5,000 1

5,000

15,000

30,000

35,000

15)Debridement luka bakar > 20% 1 x

10,000

20,000

20,000

40,000

50,000

16)Reposisi Mandibula 1 x

5,000 2

5,000

15,000

40,000

45,000

17)Bilas Lambung 1 x

5,000 2

5,000

10,000

35,000

40,000

18)Rendan Bokong 1 x

2,000

5,000

3,000

8,000

10,000

19)Pasang Kateter 1 x

5,000 1

0,000

10,000

20,000

25,000

f. Tindakan Keperawatan

1) Suntikan 1x/hari 1 x

500

1,500

1,000

2,500

3,000

2) Suntikan 2-5x/hari 1 x

1,000

2,500

1,500

4,000

5,000 3) Pengambilan sampel

darah 1 x

500

2,500

2,000

4,500

5,000

4) Pemasangan Infus 1 x

5,000 7,

000

8,000

15,000

20,000

5) Pencabutan Infus 1 x

1,000

3,000

1,000

4,000

5,000

6) Klisma 1 x

2,500

7,500

5,000

12,500

15,000

7) Suction/hari 1 x

5,000 1

5,000

10,000

25,000

30,000

8) Pemasangan NGT 1 x

10,000 2

5,000

15,000

40,000

50,000 g. Tindakan Medis Anastesi

1) Resusitasi jantung paru

(dokter umum)

1 x

10,000

4

0,000

10,000

50,000

60,000

2) Penanggulangan nyeri 1 x

5,000 1

5,000

10,000

25,000

30,000

h. Tindakan Medik Mata1) Ekstraksi copus

alienum di mata

1 x

7,500

1

2,500

10,000

22,500

30,000

2) Irigasi / Spooling 1 x

5,000 1

0,000

5,000

15,000

20,000

3) Test ishihara 1 x

2,500

2,500

5,000

7,500

10,000

4) Ganti Verband mata 1 x

5,000

7,500

7,500

15,000

20,000

i. Tindakan Medik Paru

- Inhalasi/Nebulizer

1 x

5,000

5,000

10,000

15,000

20,000

j. Tindakan Medik THT

1) Ekstraksi serumen 1 x

5,000

1

5,000

10,000

25,000

30,000

2) Tampon telinga 1 x

5,000

7,500

7,500

15,000

20,000 3) Ekstraksi corpus alienum

di telinga 1 x

5,000 1

2,500

12,500

25,000

30,000 4) Pasang tampon anterior 1 x 1

40

3

5,000 0,000 10,000 20,000 25,000

5) Cabut tampon anterior 1 x

5,000 1

0,000

10,000

20,000

25,000

6) Pasang tampon posterior 1 x

5,000 1

0,000

10,000

20,000

25,000

7) Cabut tampon posterior 1 x

5,000 1

0,000

10,000

20,000

25,000

8) Beloq tampon 1 x

5,000 1

0,000

10,000

20,000

25,000 9) Ekstraksi corpus alienum

di hidung 1 x

5,000 1

5,000

10,000

25,000

30,000

10)Tindik (dewasa) 1 x

5,000 1

0,000

10,000

20,000

25,000 k. Tindakan Medik Kulit

Kelamin1) Clavus kecil

1 x

5,000

3

0,000

15,000

45,000

50,000

2) Clavus Besar 1 x

10,000 4

0,000

20,000

60,000

70,000

3) Papiloma 1 x

15,000 4

5,000

25,000

70,000

85,000

4) Larva migran 1 x

5,000 1

0,000

5,000

15,000

20,000

l. Keracunan 1 x

10,000 2

0,000

30,000

50,000

60,000

m. Digigit Binatang 1 x

5,000 1

5,000

10,000

25,000

30,000

3. TINDAKAN KEBIDANAN1. Partus normal

a) Bidan

1 x

50,000

200,000

100,000

300,000

350,000

b) Dokter Umum1 x

50,000

200,000

125,000

325,000

375,000

c) Dokter Spesialis 1 x

50,000 40

0,000

150,000

550,000

600,000 2. Partus dengan induksi

a) Bidan 1 x

75,000

20

0,000

125,000

325,000

400,000

b) Dokter Umum 1 x

75,000 27

5,000

100,000

375,000

450,000


75,000 50

0,000

125,000

625,000

700,000 3. Partus dengan penyulit

a) Bidan 1 x

100,000

20

0,000

100,000

300,000

400,000

b) Dokter Umum 1 x

100,000 30

0,000

100,000

400,000

500,000


100,000 60

0,000

100,000

700,000

800,000 4. Episiotomi

a) Grade I - III ( Bidan ) 1 x

10,000

3

0,000

10,000

40,000

50,000

b) Grade I - III ( Dokter Umum ) 1 x

15,000 4

5,000

15,000

60,000

75,000 c) Grade I - III ( Dokter

Spesialis ) 1 x

20,000 6

0,000

20,000

80,000

100,000

d) Grade IV ( dokter Spesialis ) 1 x

25,000 15

0,000

25,000

175,000

200,000 5. Eksplorasi Vagina

a) Bidan 1 x

15,000

5

0,000

10,000

60,000

75,000

b) Dokter Umum 1 x

20,000 6

5,000

15,000

80,000

100,000


30,000 15

0,000

25,000

175,000

205,000 6. Manual plasenta

a) Bidan 1 x

20,000 11

0,000

20,000

130,000

150,000

b) Dokter Umum 1 x 30,000

190,000

30,000

220,000

250,000

c) Dokter Spesialis 1 x 40,000

270,000

40,000

310,000

350,000

41

PENUNJANG DIAGNOSTIK

1. Laboratoriuma) Hematologi

1) Hematokrit

1 x

1,000

2,000

1,000

3,000

4,000

2) Hb 1 x

1,000

2,000

1,000

3,000

4,000

3) Leucocyt 1 x

1,000

2,000

1,000

3,000

4,000

4) Diff Count / Hitung Jenis 1 x

2,000

5,000

3,000

8,000

10,000

5) BBS / LED 1 x

2,000

5,000

3,000

8,000

10,000

6) Malaria 1 x

1,000

2,000

1,000

3,000

4,000

7) Erytrocyt 1 x

1,000

2,000

1,000

3,000

4,000

8) Trombocyt 1 x

1,000

2,000

1,000

3,000

4,000

9) Blooding Time 1x

1,000

2,000

1,000

3,000

4,000

10)Chlothing Time 1x

1,000

2,000

1,000

3,000

4,000

11)Golongan Darah 1 x

3,000

5,000

12,000

17,000

20,000

b) Urine Analis1) Protein 1 x

1,000

2,000

1,500

3,500

4,500

2) Reduksi 1 x

1,000

2,000

1,500

3,500

4,500

3) Bilirubin 1 x

1,000

2,000

1,500

3,500

4,500

4) Sedimen 1 x

1,000

2,000

1,500

3,500

4,500

5) Preg Test 1 x

5,000

3,000

12,000

15,000

20,000

6) Morfin 1 x

3,000 1

0,000

37,000

47,000

50,000

7) THC / Ganja 1 x

3,000 1

0,000

37,000

47,000

50,000

8) Amfetamine 1 x

3,000 1

0,000

37,000

47,000

50,000

9) Cocaine 1 x

3,000 1

0,000

37,000

47,000

50,000

10) Benzodiazepin 1 x

3,000 1

0,000

37,000

47,000

50,000

11) Opium 1 x

3,000 1

0,000

37,000

47,000

50,000 c) Faeces

1) Makroskopis 1 x

2,000

5,000

3,000

8,000

10,000

2) Mikroskopis 1 x

2,000

5,000

3,000

8,000

10,000

d) Mikrobilogi1) BTA

1 x

2,000

1

0,000

3,000

13,000

15,000

2) Secret Vagina 1 x

2,000 1

0,000

3,000

13,000

15,000

3) KOH 1 x

2,000 1

0,000

3,000

13,000

15,000

e) Kimia Darah1) Gula Darah

1 x

3,000

4,000

23,000

27,000

30,000

2) Cholesterol 1 x

3,000

4,000

23,000

27,000

30,000

3) Trigliserid 1 x

3,000

4,000

23,000

27,000

30,000

4) Uric Acid 1 x

3,000

4,000

23,000

27,000

30,000

f) Serologi1) Dengue Test

1 x

5,000

5,000

25,000

30,000

35,000 Pemeriksaan Cyto / Diluar jam kerja tarif ditambah : 25% x tarif dasar

42

2. PELAYANAN MEDICOLEGALPemberian formalin

1 x

100,000

50

0,000

400,000

900,000

1

,000,000 3. MEDICAL CHECK UP

a) KIR Kesehatan Biasa1) Anamnese & Pemeriksaan

Fisik Poli Umum

1 x

3,000

5,000

2,000

7,000

10,000

Poli Gigi 1 x

500

3,500

1,000

4,500

5,000 2) Laboratorium

2.1) Darah rutin (Hb, Leukosit, Trombosit) 1 x

3,000

6,000

3,000

9,000

12,000

2.2) Urin rutin (Protein, Bilirubin, Reduksi, pH ) 1 x

4,000

6,000

4,500

10,500

14,500

2.3) Golongan darah 1 x

3,000

5,000

12,000

17,000

20,000 3) Surat

keterangan/administrasi

1 x

2,000

2,000

6,000

8,000

10,000

15,500 2

7,500 28,500

56,000

71,500 b) Pemeriksaan Medical Standar

1) Anamnese & Pemeriksaan Fisik

1.1) Poli Umum

1 x

3,000

5,000

2,000

7,000

10,000

1.2) Poli Gigi 1 x

500

3,500

1,000

4,500

5,000

2) Pemeriksaan Visus 1 x

1,000

3,000

1,000

4,000

5,000

3) Pemeriksaan Buta Warna 1 x

500

1,500

1,000

2,500

3,000

4) Thorax foto 1 x

15,000 1

0,000

30,000

40,000


5.1) Darah rutin 1 x

3,000

6,000

3,000

9,000

12,000

5.2)Urin rutin 1 x

4,000

6,000

4,500

10,500

14,500

5.3) Golongan darah 1 x

3,000

5,000

12,000

17,000

20,000

6) Surat keterangan / administrasi

1 x

2,000

32,000

2,000

42,000

6,000

60,500

8,000

102,500

10,000

134,500

c) Pemeriksaan Medical Calon

KaryawanPegawai1) Pemeriksaan medical

standar

1 x

32,000

4

2,000

60,500

102,500


2.1) Darah Hitung Jenis

1 x

2,000

5,000

3,000

8,000

10,000

Laju Endap Darah 1 x

2,000 5

,000

3,000

8,000

10,000

Blooding Time (BT) 1 x

1,000 2

,000

1,000

3,000

4,000

Chlothing Time (CT) 1 x

1,000 2

,000

1,000

3,000

4,000 2.2) Urine Makroskopis 1 x

2,000

5,000

3,000

8,000

10,000

Mikroskopis 1 x

4,000 4

,000

6,000

10,000

14,000 • Erytrosit• Leococyt • Epitel • Kristal

2.3) Serologi Hepatitis B

1 x

10,000

3,000

10,

000 10,

000

4

0,000 3

7,000

50,000

47,000

60,000

50,000 2.4) Narkoba

Morfin 1 x

Amfetamine 1 x

3,000 10,

000 3

7,000

47,000

50,000

Benzodiazepin 1 x

3,000 10,

000 3

7,000

47,000

50,000

THC / Ganja 1 x

3,000 10,

000 3

7,000

47,000

50,000 3) EKG 1 x 15,

000 1

5,000

43

5,000 30,000 35,000

71,000 130,

000 280,500

410,500

481,500 d) Pemeriksaan Medical Calon

Jamaah Haji1) Anamnese & pemeriksaan

fisik, jiwa & Barthel index

1 x

5,000 30,

000 1

5,000

45,000

50,000

2) Pemeriksaan penunjang2.1) Laboratorium

(i) Darah• HB

1 x

1,000

2,000

1,000

3,000

4,000

• LED 1 x

2,000 3

,000

2,000

5,000

7,000

• Leuco 1 x

1,000 2

,000

1,000

3,000

4,000

• Golongan darah 1 x

2,000 3

,000 4

,000

7,000

9,000

• GDS 1 x

3,000 4

,000 2

3,000

27,000

30,000

• Kholesterol 1 x

3,000 4

,000 2

3,000

27,000

30,000

(ii) Urine• Makroskopis 1 x

2,000

4,000

5,000

4,000

3,000

6,000

8,000

10,000

10,000

14,000 • Mikroskopis 1 x

• Protein 1 x

1,000 2

,000

1,000

3,000

4,000

• Test Kehamilan 1 x

5,000 3

,000 7

,000

10,000

15,000

2.2) EKG 1 x

5,000 15,

000 1

5,000

30,000

35,000

2.3) Radiologi (Thorax) 1 x

15,000 10,

000 3

0,000

40,000

55,000

3) Administrasi

1 x

2,000

5,000

7,000 1

2,000

14,000

4.

LAIN - LAINPemeriksaan Kesehatan dalam rangka pemberian Surat Keterangan 1) Kelahiran

1 x

3,000

3

,000

9,000

12,000

15,000

2) Sakit 1 x

1,000 1

,500

2,500

4,000

5,000

3) Dirawat 1 x

2,000 3

,000

5,000

8,000

10,000

4) Kematian 1 x

2,000 3

,000

5,000

8,000

10,000

5.

RAWAT INAP

1) Akomodasi 1 hr

20,000 15,

000 1

0,000

25,000

45,000

2) Visite Doktera) Dokter spesialis

1 hr

-

30,

000

1

0,000

40,000

40,000

b) Dokter Umum 1 hr -

20,000

10,000

30,000

30,000

3) Cyto konsul 1 x 35,

000 -

35,000

35,000

a) Dokter spesialis 1 x -

50,000

-

50,000

50,000

b) Dokter Umum / Gigi 1 x 30,

000 -

30,000

30,000

7. PELAYANAN AMBULANCE

NO. Jenis TindakanJasa

saranaJasa

Paramedis Jasa Sopir Biaya transport

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1Merujuk pasien ke Rumah sakit/Kabupaten 5.000 / km 50.000,- 25,000,- 1 liter / 5 kilo

meter ( PP )

44

2Menjemput pasien dalam Wil Kerja puskesmas

4.000 / km 25.000/km 3,000 / km 1 liter / 5 kilo meter ( PP )

3 Menjemput / Mengantar mayat dalam Wil. Kerja Puskesmas 5,000 / km - 5,000 / km


4Menjemput / mengantar mayat luar daerah/Wil.Kerja Puskesmas

2,500 / km - 2,000 / km


Catatan : Biaya Transportasi Menyesuaikan Dengan H

BAB IVRETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN / KEBERSIHAN

Bagian KesatuNama, Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 8

(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan

dipungut retribusi atas pelayanan persampahan/kebersihan.

(2) Objek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan yang

diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah meliputi :

a. Pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya kelokasi

pembuangan sementara;

b. Pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi

pembuangan sementara ke lokasi pembuangan/pembuangan

akhir sampah; dan

c. Penyedian lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah.

(3) Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan

persampahan/kebersihan adalah pelayanan kebersihan jalan umum,

taman, tempat ibadah, sosial, dan tempat yang dapat digunakan oleh

masyarakat umum lainnya.

Pasal 9

45

Subjek Retribusi pelayanan persampahan/kebersihan sebagaimana


memperoleh pelayanan persampahan/kebersihan.


Pasal 10

(1) Tingkat penggunaan jasa Retribusi pelayanan

Persampahan / Kebersihan diukur berdasarkan jenis dan volume

sampah.

(2) Jenis sampah sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) adalah sampah organik dan non organik.

(3) Dalam hal volume sampah sulit diukur, maka

volume sampah dimaksud dapat ditaksir dengan berbagai

pendekatan, antara lain berdasarkan luas lantai bangunan rumah

tangga, perdagangan dan industri.


Pasal 11

(1) Besarnya tarif digolongkan berdasarkan pelayanan yang diberikan,

jenis, serta volume sampah yang dihasilkan sebagai berikut:

No. Uraian/Obyek Tarif Volume

1.

2.

3.

Rumah Tempat Tinggal :

a. Kelas I dengan luas ≥ 201 m2

b. Kelas II dengan luas 71 m2 – 200 m2

c. Kelas III dengan luas 22 m2 – 70 m2

d. Kelas IV dengan luas ≤ 21 m2

Hotel :a. Hotel berbintang;b. Hotel melati; c. Wisma, penginapan dan mess;

dand. Rumah Kos

Restoran, Bar, Rumah Makan, Warung/Kios:a. Restoran

5.000,-3.000,-2.500,-2.000,-

150.000,-100.000,-100.000,- 75.000,-

150.000,-100.000,-

Per-bulanPer-bulanPer-bulanPer-bulan


Per-bulanPer-bulan

46

4.

5.6.7.8.9.

10.

11.12.13.14.

b. Bar dan sejenisnya

c. Rumah Makand. Warung/Kios

Rumah Sakit/Puskesmas :a. Rumah Sakit Umum;b. Rumah Sakit Bersalin;c. Puskesmas; dand. Poliklinik/Balai Pengobatan.

ApotikToko/Kios ObatGudang/Ruang Penyimpan BerasGedung Pertemuan/Resepsi dipersewakanPerkantoran :a. Bangunan bertingkat luas ≥ 50 m2

b. Bangunan permanen luas 25 m2 – 50 m2; dan

c. Bangunan permanen luas ≤ 25 m2

Toko dengan klasifikasi :a. Supermaket/swalayan;b. Rumah Toko perpetak;c. Kios/Gardu/LosPedagang kaki lima/tendaSalon KecantikanTukang CukurTukang Jahit

75.000,- 50.000,-

250.000,-200.000,-150.000,-100.000,-

35.000,-20.000,-25.000,-50.000,-

100.000,- 75.000,-

50.000,-

50.000,-25.000,-15.000,-

500,-20.000,-10.000,-10.000,-

Per-bulanPer-bulan



Per-bulanPer-bulanPer-bulan

Per-bulanPer-bulanPer-bulanPer-hariPer-bulanPer-bulanPer-bulan

15.

16.

17.

18.

Bengkel reparasi, dengan klasifikasi :a. Kelas I (Kendaraan roda empat ke atas);b. Kelas II (Kendaraan roda dua dan

sejenisnya menyatu dengan toko dan rumah tinggal); dan

c. Kelas III (Kendaraan roda dua khusus servis/reparasi).

Perusahaan, pertukangan, pengeringan, pengelolaan/sortir bahan-bahan perdagangan/industri

Bioskop

Pertunjukan/show pada lapangan terbuka

Pesta Perkawinan/hajatan

100.000,-75.000,-

50.000,-

50.000,-

150.000,-

250.000,-

50.000,-

Per-bulanPer-bulan

Per-bulan

Per-bulan

Per-bulan

Per-1 kali

Per-1 kali

(2). Penggunaan tempat pembuangan akhir sampah milik Pemerintah

Daerah oleh swasta baik pribadi maupun Badan yang berasal dari

wilayah Kabupaten Jeneponto dikenakan Retribusi pembuangan

sebesar Rp. 6.000,- (Enam Ribu Rupiah ) / m3.

BAB VRETRIBUSI PENGANTI BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK

DAN AKTA CATATAN SIPIL

47


Pasal 12

(1) Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda

Penduduk dan Akta Catatan Sipil dipungut retribusi atas pelayanan

cetak kartu tanda penduduk dan akta catatan sipil.

(2) Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan

Akta Catatan Sipil sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah

Pelayanan :

a. Kartu Tanda Penduduk

b. Kartu Keterangan bertempat tinggal

c. Kartu Identitas kerja

d. Kartu penduduk sementara

e. Kartu identitas penduduk musiman

f. Kartu keluarga, dan

g. Akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta

perceraian, akta pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti

nama bagi warga negara asing, dan akta kematian

Pasal 13

Subyek Retribusi Pengganti Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta

Catatan Sipil sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) adalah

Orang Pribadi atau Badan yang memperoleh pelayanan cetak kartu tanda

penduduk dan akta catatan sipil.


Pasal 14

Tingkat penggunaan jasa pelayanan cetak kartu tanda penduduk dan akta

catatan sipil diukur berdasarkan jenis pelayanan/kartu.


48

Pasal 15

1) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu

Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil adalah sebagai berikut :

Pelayanan Tarif

a. Kartu Keluarga

1. Warga Negara IndonesiaRp. 15.000,-

2. Warga Negara Asing Rp. 50.000,-

3. Bila terlambat melapor, dikenakan biaya tambahan sebesar 25 % dari tarif pokok

b. Kartu Tanda Penduduk :

1. Warga Negara IndonesiaRp. 65.000,-

2. Warga Negara Asing Rp. 200.000,-

3.Bila terlambat melapor, dikenakan biaya tambahan sebesar 25 % dari tarif pokok

4.Untuk usia lanjut umur 60 tahun ke atas dibebaskan

dari pembiayaan

c. Kartu Identitas Penduduk Sementara Rp. 20.000,-

d. Kartu Keterangan Bertempat Tinggal Bagi Warga

Negara AsingRp. 100.000,-

2) Struktur dan Besarnya tarif Pelayanan Catatan Sipil adalah sebagai

berikut :

Pelayanan Tarif

1. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Kematiana. WNI Rp. 0/Gratisb. WNA Rp. 50.000,-

2. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Perkawinana. Warga Negara Indonesia

a. Didalam Kantor Rp. 10.000,-b. Diluar Kantor. Rp. 100.000,-

b. Warga Negara Asinga. Didalam Kantor. Rp. 25.000,-

49

b. Diluar Kantor. Rp. 100.000,-

3. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Peceraiana. Warga Negara Indonesia . Rp. 10.000,-

b. Warga Negara Asing . Rp. 20.000,-4. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Pengakuan

dan pengesahan Anak :a. Warga Negara Indonesia Rp. 50.000,-

b. Warga Negara Asing Rp. 100.000,-

5. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Ganti Nama

a. Warga Negara Asing Rp.200.000,-

BAB VIRETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM

Bagian KesatuObjek, dan Subjek Retribusi

Pasal 16

(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum

dipungut retribusi atas penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan

umum.

(2) Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan parkir di tepi jalan umum

yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan.

Pasal 17

Subjek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum sebagaimana


memperoleh pelayanan parkir di tepi jalan umum.

Bagian KeduaTingkat Pengguna Jasa Retribusi

Pasal 18

Tingkat penggunaan jasa pelayanan parkir di tepi jalan umum diukur

berdasarkan jenis kendaraan dan frekuensi pelayanan.

50


Pasal 19

Besarnya tarif Retribusi Parkit di Tepi Jalan Umum ditetapkan sebagai

berikut :

a. Parkir Biasa :

JENIS TARIF

a. Kendaraan tidak bermotor Rp. 200 / sekali parkir

b. Kendaraan bermotor roda dua dan tiga Rp. 500 / sekali parkir

c. Kendaraan bermotor roda empat jenis sedan,

pick up, jeep, mini bus dan sejenisnyaRp. 1000 / sekali parkir

d. Kendaraan Bus Rp. 2500 / sekali parkir

e. Kendaraan Mobil Barang Roda Empat Rp. 2500/ sekali pakir

f. Kendaraan Mobil Barang Roda Enam Rp. 3000 / sekali parkir

b. Parkir Berlangganan

JENIS TARIF

a. Kendaraan tidak bermotor Rp. 15.000 / Tahun

b. Kendaraan bermotor roda dua dan tiga Rp. 18.000 / Tahun

c. Kendaraan bermotor roda empat jenis

sedan, pick up, jeep, mini bus dan

sejenisnyaRp. 20.000 / Tahun

d. Kendaraan Bus Rp. 35.000 / Tahun

e. Kendaraan Mobil Barang Roda Empat Rp. 50.000/ Tahun

f. Kendaraan Mobil Barang Roda Enam Rp. 60.000/ Tahun

BAB VIIRETRIBUSI PELAYANAN PASAR

Bagian KesatuNama,Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 20

(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Pasar dipungut retribusi atas

pelayanan fasilitas pasar.

51

(2) Objek Retribusi Pelayanan Pasar sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) adalah pelayanan penyediaan fasilitas pasar

tradisional/sederhana, berupa pelataran, los, kios yang dikelola

Pemerintah Daerah, dan khusus disediakan untuk pedagang.

(3) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Pasar sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) adalah pelayanan fasilitas pasar yang

dikelola oleh BUMN, BUMD, dan pihak swasta.

Pasal 21

Subjek Retribusi Pelayanan Pasar sebagaimana dimaksud dalam Pasal

19 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh

pelayanan fasilitas pasar.


Pasal 22

Tingkat penggunaan jasa pelayanan fasilitas pasar diukur berdasarkan

luas tempat dan jangka waktu sewa tempat.


Pasal 23

(1) Setiap pedagang yang melakukan usaha perdagangan di kawasan

pasar tradisional diberikan Surat Penunjukan Tempat Usaha (SPTU)

dan dikenakan Retribusi Pelayan Pasar

(2) Besarnya tarif rertibusi Pelayanan Pasar ditetapkan sebagai berikut :

No. Jenis Bangunan Luas Tarif Bulanan Tarif Harian

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

5.

Kios

Lods

Gardu

Tendanisasi

Pelataran

3 x 4 m

3 x 3 m

2 x 3 m

2 x 2 m

-

-

-

-

Rp. 35.000,-/bulan

Rp. 30.000,-/bulan

Rp. 25.000,-/bulan

Rp. 20.000,-/bulan

Rp. 20.000,-/bulan

Rp. 20.000,-/bulan

Rp. 15.000,-/bulan

-

Rp. 2.000,-/hari

Rp.2.000,-/hari

Rp. 2.000,-/hari

Rp. 2.000,-/hari

Rp. 2.000,-/hari

Rp. 2.000,-/hari

Rp. 2.000,-/hari

Rp. 2.000,-/hari

52

BAB VIIIRETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR

Bagian KesatuNama, Objek, dan Subjek Retribusi

Pasal 24

(1) Dengan nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor dipungut

retribusi atas pelayanan pengujian kendaraan bermotor, termasuk

kendaraan bermotor di air.

(2) Objek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan pengujian kendaraan

bermotor, termasuk kendaraan bermotor di air, sesuai dengan

ketentuan peraturan perundangundangan, yang diselenggarakan oleh

Pemerintah Daerah.

Pasal 25

Subjek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 23 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang

memperoleh pelayanan pengujian kendaraan bermotor.

Bagian KeduaTingkat Penguna Jasa Retribusi

Pasal 26

Tingkat penggunaan jasa pengujian kendaraan bermotor diukur berdasarkan jenis kendaraan.

Bagian ketigaStruktur Besaran Tarif Retribusi

Pasal 27

Besarnya tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan, ditetapkan

sebagai berikut:

53

NO JENIS PELAYANANJUMLAH

TARIF (Rp.)

1 Biaya Administrasi dan Emplasement 2.000

2 Buku Uji 10.000

3 Plat Uji/pasang 10.000

4 Stiker / Tanda Samping 13.000

5 Jasa Pemeriksaan : 23.000

e. Uji Berkala

1. Mobil Penumpang Umum, jumlah seat ≤ 9

2. Mobil Penumpang Umum, jumlah seat < 11

23.000

25.000

3. Mobil Bis 9 seat s/d 28 seat 30.000

4. Mobil Bis > 28 seat sebesar 30.000

5. Pick Up, Light Truck < 5.500 Kg 25.000

6. Truck, Dump Truck 5.500 – 15.000 Kg 35.000

7. Tronton JBB > 15.000 Kg 50.000

8. Mobil Tanki 25.000

9. Tractor Head 50.000

10.Kereta Tempelan 35.000

11.Kereta Gandengan

12.Tiga Roda

35.000

20.000

f. Uji Pertama / Kendaraan baru :

1. Mobil Penumpang Umum, jumlah seat ≤ 9

2. Mobil Penumpang Umum, jumlah seat < 11

33.000

33.000

3. Mobil Bis 9 seat s/d 28 seat 35.000

4. Mobil Bis > 28 seat sebesar 40.000

5. Pick Up, Light Truck < 5.500 Kg 35.000

6. Truck, Dump Truck 5.500 – 15.000 Kg 45.000

7. Tronton dengan JBB > 15.000 Kg 60.000

8. Mobil Tanki 35.000

9. Tractor Head 60.000

10. Kereta Tempelan 45.000

11. Kereta Gandengan

12. Tiga Roda

45.000

30.000

6. Penggantian Buku Uji hilang / rusak 15.000

7. Penggantian Tanda Uji hilang / rusak perkeping 15.000

54

BAB IXRETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN

Bagian KesatuNama,Objek, dan Subjek Retribusi

Pasal 28

(1) Dengan nama Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran

dipungut retribusi atas pelayanan pemeriksaan alat pemadam

kebakaran.

(2) Objek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan

pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat

penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa oleh

Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat

penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa yang

dimiliki dan/atau dipergunakan oleh masyarakat.

Pasal 29

Subjek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran sebagaimana


memperoleh pelayanan pemeriksaan alat pemadam kebakaran.


Pasal 30

Tingkat penggunaan jasa pelayanan pemeriksaan alat pemadam

kebakaran diukur berdasarkan jenis alat pemadam kebakaran.


Pasal 31

(1) Besarnya tarif ditetapkan dengan mempertimbangkan biaya

penyelenggaraan pengujian dan jenis alat pemadam kebakaran.

(2) Biaya penyelenggaraan pelayanan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1), terdiri atas belanja operasi, biaya pemeliharaan, dan belanja

modal yang berkaitan dengan pelayanan pengujian alat pemadam

kebakaran.

55

(3) Belanja operasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), meliputi :

a. biaya pemeriksaan dan pengecekan;

b. biaya pengadaan racun api;

c. biaya pengadaan segel;

d. biaya transportasi;

e. biaya label (tanda uji);

f. stiker (tingkat ancaman); dan

g. pembayaran bunga pinjaman.

(4) Belanja modal sebagaimana dimaksud pada ayat (2), meliputi :

a. tanah dan bangunan;

b. pengadaan alat uji; dan

c. pengembalian pokok pinjaman.

(5) Belanja modal untuk pengadaan tanah sebagaimana dimaksud pada

ayat (4) huruf a dihitung berdasarkan nilai sewa untuk 1 (satu) tahun

anggaran.

(6) Belanja modal untuk pengadaan bangunan sebagaimana dimaksud

pada ayat (4) huruf a dan peralatan uji sebagaimana dimaksud pada

ayat (4) huruf b dihitung berdasarkan pembebanan tahunan nilai

bangunan dan peralatan tersebut.

(7) Besaran tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut :

a. Sarana Proteksi Kebakaran, Sarana Penyelamatan Jiwa dan

Ancaman Bahaya Kebakaran :

Jenis Tarif

1. Hidran Kebakaran Rp.10.000,-/titik/tahun

2. Pemercik/Spinkler Rp. 1.000,-/titik/tahun

3. Alaram Kebakaran

a. Otomatis Rp. 2.500,-/titik/tahun

b. Manual Rp. 5.000,-/titik/tahun

4. Alat Pemadam Api Ringan

a. Jenis Air Bertekanan:

1) Isi/ s.d 9 liter Rp. 7.500,-/tahun

2) Isi lebih dari 9 liter Rp.15.000,-/tahun

b. Jenis Busa Kimia (Chemical)

1. Isi/ s.d 9 liter Rp. 7.500,-/tahun

2. Isi lebih dari 9 liter

a. Jenis Busa Mekanik

Rp.15.000,-/tahun

Isi lebih dari 6 Kg Rp.15.000,-/tahun

56

(8) Biaya pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (7), tidak

termasuk biaya bahan racun api dan atau bahan lain yang

dibutuhkan.

BAB XRETRIBUSI PENGGANTI BIAYA CETAK PETA


Pasal 32

(1) Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta dipungut

retribusi atas penyediaan peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah.

(2) Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) adalah penyediaan peta yang dibuat oleh

Pemerintah Daerah.

Pasal 33

Subjek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 31 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang

memperoleh cetak peta.

Bagian KeduaTingkat Pengunaan Jasa, Masa dan Prinsip

Pasal 34

Tingkat penggunaan jasa penggantian biaya cetak peta diukur berdasarkan jenis dan ukuran peta.


Pasal 35

Besaran tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan pergantian biaya

cetak peta, ditetapkan sebagai berikut :

No Jenis Cetak (ukuran)

A0 A1 A2 A3

1. Peta Foto Rp. 850.000 Rp. 500.000 Rp. 250.000 Rp. 125.500

2. Peta Tematik Rp. 800.000 Rp. 490.000 Rp. 245.000 Rp. 122.500

3. Peta Teknis Rp. 150.000 Rp. 100.000 Rp. 50.000 Rp. 25.000

57

BAB XIRETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELKOMUNIKASI

Bagian KesatuNama, Objek dan Subyek Retribusi

Pasal 36

(1) Dengan nama Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi

dipungut retribusi atas pengendalian menara telekomunikasi.

(2) Objek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pemanfaatan ruang

untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata

ruang, keamanan, dan kepentingan umum.

Pasal 37

Subjek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi sebagaimana


memanfaatkan ruang untuk menara telekomunikasi.


Pasal 38

Tingkat penggunaan jasa pengendalian menara telekomunikasi diukur

berdasarkan pengawasan dan pengendalian atas menara telekomunikasi.


Pasal 39

Besaran tarif retribusi ditetapkan 2% (dua persen) dari nilai jual objek

pajak yang digunakan sebagai dasar perhitungan Pajak Bumi dan

bangunan menara telkomunikasi yang besarnya retribusi dikaitkan

dengan Frekuensi pengawasan dan pengendalian menara telkomunikasi

tersebut.

58

BAB XIIPRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN TARIF

Pasal 40

(1) Prinsip dan sasaran penetapan tarif retribusi jasa umum ditetapkan

dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan,

kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektifitas

pengendalian atas pelayanan.

(2) Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta

Catatan Sipil dan Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta hanya

memperhitungkan biaya pencetakan dan pengadministrasian.

BAB XIIIPEMUNGUTAN RETRIBUSI

Bagian KesatuTata Cara Pemungutan

Pasal 41

(1) Retribusi dipungut di wilayah Kabupaten Jeneponto.

(2) Retribusi dipungut berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang

dipersamakan.

(3) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan.

(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pelaksanaan pemungutan

Retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

Bagian KeduaTata Cara Pembayaran

Pasal 42

(1) Pembayaran retribusi menggunakan SSRD dan dilakukan sekaligus

atau lunas;

(2) Pembayaran retribusi harus dilunasi dalam jangka waktu 1 (satu)

hari setelah SKRD ditetapkan.

(3) Setiap pembayaran retribusi diberikan tanda bukti pembayaran dan

dicatat dalam buku penerimaan.

(4) Tata cara pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

59

Bagian KetigaTata Cara Penagihan

Pasal 43

(1) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41

ayat (2) retribusi tidak dilunasi, maka kepada Wajib Retribusi

diberikan Surat Teguran yang dikeluarkan oleh Pejabat yang

berwenang setelah lewat saat jatuh tempo pembayaran retribusi;

(2) Dalam jangka waktu 7 hari sejak Surat Teguran sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), Wajib Retribusi harus melunasi retribusi

yang terutang.

(3) Tunggakan retribusi yang terutang ditagih dengan menggunakan

STRD.

(4) Bentuk, jenis, dan isi Surat Teguran, serta penerbitan STRD diatur

dengan Peraturan Bupati.

Bagian KeempatSanksi Administrasi

Pasal 44

Dalam hal wajib retribusi tidak membayar pada waktunya atau kurang

membayar dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2%

(dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang

dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

BAB XIVKEBERATAN

Pasal 45

(1) Wajib Retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada

Bupati atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain

yang dipersamakan.

(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan

disertai alasan-alasan yang jelas.

(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga)

bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi

tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat

dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.

60

(4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat

(3) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak atau

kekuasaan Wajib Retribusi.

(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi

dan pelaksanaan penagihan Retribusi.

Pasal 46

(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak

tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas

keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan

Keberatan.

(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk

memberikan kepastian hukum bagi Wajib Retribusi, bahwa

keberatan yang diajukan harus diberi keputusan oleh Bupati.

(3) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima

seluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya

Retribusi yang terutang.

(4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah

lewat dan Bupati tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang

diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

Pasal 47

(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya,

kelebihan pembayaran Retribusi dikembalikan dengan ditambah

imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama

12 (dua belas) bulan.

(2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung

sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.

BAB XVPENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 48

(1) Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat

mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati.

61

(2) Bupati, dalam jangka waktu paling lama 12 (dua belas) bulan, sejak

diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran

Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan

keputusan.

(3) Bupati, dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak

diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran

Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan

keputusan.

(4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan

ayat (3) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu

keputusan, permohonan pengembalian pembayaran Retribusi

dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka

waktu paling lama 1 (satu) bulan.

(5) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya,

kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang

Retribusi tersebut.

(6) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama

2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.

(7) Jika pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan

setelah lewat 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga

sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran

kelebihan pembayaran Retribusi.

(8) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan

Bupati.

BAB XVIKEDALUWARSA PENAGIHAN

Pasal 49

(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa

setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat

terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak

pidana di bidang Retribusi.

62

(2) Kedaluarsa Penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) tertangguh jika:

a. diterbitkan Surat Teguran; atau

b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik

langsung maupun tidak langsung.

(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal

diterimanya Surat Teguran tersebut.

(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan

kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan

belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.

(5) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana

dimaksud ayat (2) huruf b Pasal ini dapat diketahui dari pengajuan

permohonan angsuran atau atau penundaan pembayaran dan

permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

Pasal 50

(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak

untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.

(2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang

sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(3) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa

diatur dengan Peraturan Bupati

BAB XVIITATA CARA PENGURANGAN, KERINGANAN DAN

PEMBEBASAN RETRIBUSIPasal 51

(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan, dan

pembebasan retribusi.

(2) Pengurangan dan keringanan dan pembebasan retribusi

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dengan

memperhatikan kemampuan wajib retribusi.

(3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

diberikan dengan melihat fungsi objek retribusi.

63

(4) Tata cara pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi

diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XVIIIPEMANFAATAN

Pasal 52

(1) Pemanfaatan dari penerimaan masing-masing jenis retribusi

diutamakan untuk mendanai kegiatan yang berkaitan langsung

dengan penyelenggaraan pelayanan yang bersangkutan.

(2) Ketentuan mengenai alokasi pemanfaatan penerimaan Retribusi

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan

Daerah.

BAB XIXPEMERIKSAAN

Pasal 53

(1) Bupati berwenang melakukan pemeriksaan untuk menguji kepatuhan

pemenuhan kewajiban Retribusi dalam rangka melaksanakan

peraturan perundang-undangan Perpajakan Daerah dan Retribusi

Daerah.

(2) Wajib Retribusi yang diperiksa wajib:

a. memperlihatkan dan/atau meminjamkan buku atau catatan,

dokumen yang menjadi dasarnya dan dokumen lain yang

berhubungan dengan objek Retribusi yang terutang;

b. memberikan kesempatan untuk memasuki tempat atau ruangan

yang dianggap perlu dan memberikan bantuan guna kelancaran

pemeriksaan; dan/atau

c. memberikan keterangan yang diperlukan.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemeriksaan Retribusi

diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XX

INSENTIF PEMUNGUTANPasal 54

(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Retribusi dapat diberikan

insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu.

(2) Pemberian insentif sebagaimana pada ayat (1) ditetapkan melalui

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.

64

(3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) diatur berdasarkan ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

BAB XXI

KETENTUAN KHUSUS

Pasal 55

(1) Setiap pejabat dilarang memberitahukan kepada pihak lain segala

sesuatu yang diketahui atau diberitahukan kepadanya oleh Wajib

Retribusi dalam rangka jabatan atau pekerjaannya untuk

menjalankan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan

daerah;

(2) Larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku juga

terhadap tenaga ahli yang ditunjuk oleh Bupati untuk membantu

dalam pelaksanaan ketentuan peraturan perundang-undangan;

(3) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dan ayat (2) adalah :

a. Pejabat dan tenaga ahli yang bertindak sebagai saksi atau saksi

ahli dalam sidang pengadilan;

b. Pejabat dan/atau tenaga ahli yang ditetapkan oleh Bupati untuk

memberikan keterangan kepada pejabat lembaga negara atau

instansi Pemerintah yang berwenang melakukan periksaan

dalam bidang keuangan daerah.

BAB XXIIPENYIDIKAN

Pasal 56

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah

Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan

penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi, sebagaimana

dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat

pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang

diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan.

65

(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:

a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan

atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang

Retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih

lengkap dan jelas;

b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai

orang pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang

dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah;

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau

Badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi

Daerah;

d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan

tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti

pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan

penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas

penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;

g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan

ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang

berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau

dokumen yang dibawa;

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana

Retribusi Daerah;

i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa

sebagai tersangka atau saksi;

j. menghentikan penyidikan; dan/atau

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan

tindak pidana di bidang Retribusi Daerah sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan.

(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan

dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya

kepada Penuntut Umum melalui Penyidik pejabat Polisi Negara

Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam

Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

66

BAB XXIIIKETENTUAN PIDANA

Pasal 57

(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga

merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3

(tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah

Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.

(2) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan

negara.

BAB XXIV

KETENTUAN PENUTUPPasal 58

Pada saat mulai berlakunya Peraturan Daerah ini, maka :

a. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 5 Tahun 1999

tentang Retribusi Persampahan/Kebersihan

b. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 8 Tahun 1999

tentang Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum

c. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 9 Tahun 1999

tentang Retribusi Pasar

d. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 11 Tahun 1999

tentang Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran

e. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 12 Tahun 1999

tentang Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta

f. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 14 Tahun 2001

tentang Retribusi Persampahan/Kebersihan

g. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 9 Tahun 2002

tentang Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor

h. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 13 Tahun 2002

tentang Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor

4 Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan

i. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 11 Tahun 2005

tentang Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tnda Penduduk,

Kartu Keluarga, dan Akta Catatan Sipil.

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi

67

Pasal 59

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini, sepanjang

mengenai bentuk, jenis, dan tata cara pelaksanaannya akan diatur lebih

lanjut dengan Peraturan Bupati.

Pasal 60

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahui, memerintahkan pengundangan

Peraturan Daerah ini dengan menempatkannya dalam Lembaran

Daerah Kabupaten Jeneponto.

Ditetapkan di Jeneponto

pada tanggal 30 Januari 2012

BUPATI JENEPONTO

ttd

RADJAMILO

Diundangkan di Jeneponto

pada tanggal 30 Januari 2012

SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN JENEPONTO

ttd

IKSAN ISKANDAR

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO TAHUN 2012 NOMOR 212

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUMDAN PERUNDANG-UNDANGAN,

HAL SYAMSI, SH Pangkat : Pembina

NIP.19600113 198103 1 010

Documents

makassar.bpk.go.idmakassar.bpk.go.id/wp-content/uploads/2010/10/2.-Perda... · Web viewdiagnostik, dan obat-obatan Tindakan Medik Pada Instalasi Rawat Jalan NO JENIS TINDAKAN DAN