· Web view1.3. Az arcüreg gyulladása (sinusitis maxillaris) 0 1.4. Orr- és melléküreg polypositás 0 1.5. Gyermekek és csecsemők melléküreg gyulladása 0 1.6. Homloküreg

TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE

Z. Szabó dr., László

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAEZ. Szabó dr., László

Publication date 2002Szerzői jog © 2002 Melania Kiadói Kft.


Tartalom1. BEVEZETÉS ................................................................................................................................... 1

1. ................................................................................................................................................ 12. HALLÁSVIZSGÁLATOK .............................................................................................................. 3

1. Klasszikus hallásvizsgálatok .................................................................................................. 31.1. Hangvilla-vizsgálatok ................................................................................................ 31.2. Élőbeszéd vizsgálatok ................................................................................................ 3

2. Szubjektív audiometria ........................................................................................................... 33. Objektív audiometria .............................................................................................................. 4

3.1. Definíció .................................................................................................................... 43.2. Az objektív hallásvizsgálat tárgykörébe tartozó módszerek ...................................... 43.3. A hallórendszer különböző objektív audiometriai eljárásokkal vizsgált részei ......... 53.4. Az objektív hallásvizsgáló módszerek alkalmazási területe ...................................... 53.5. Az acusticus kiváltott potenciálok képzeletbeli együttes ábrázolása ......................... 63.6. Az agytörzsi acusticus kiváltott potenciálok feltételezett generátorhelyei ................ 73.7. A retrocochlearis laesio jelei BERA vizsgálat során .................................................. 7

4. A nagyothallás differenciáldiagnosztikája .............................................................................. 84.1. Ép fültükri kép ........................................................................................................... 84.2. Kóros fültükri kép ...................................................................................................... 8

5. A fülzúgás differenciáldiagnosztikája ..................................................................................... 95.1. Légzéssel, pulsussal szinkron .................................................................................... 95.2. Légzéssel, pulsussal nem szinkron ............................................................................ 9

6. A nagyothalló gyermek ......................................................................................................... 107. Műtéti rehabilitatio ............................................................................................................... 11

7.1. Vezetéses bántalmakban .......................................................................................... 117.2. Kétoldali belsőfül eredetű siketség esetén ............................................................... 117.3. Kétoldali VIII. agyideg betegség okozta siketségben (pl. Recklinghausen kór) ..... 11

8. Hallókészülékes rehabilitatio ............................................................................................... 118.1. Eszközei ................................................................................................................... 118.2. Gyermekkorban ....................................................................................................... 128.3. Felnőttkorban ........................................................................................................... 12

3. EGYENSÚLYSZERVI VIZSGÁLATOK ...................................................................................... 131. Az egyes vestibularis vizsgálatok ......................................................................................... 13

1.1. Az anamnesis speciális szempontjai ........................................................................ 131.2. A vestibulospinalis reflexek vizsgálata .................................................................... 131.3. A spontán nystagmus vizsgálata .............................................................................. 131.4. A cervicalis nystagmus vizsgálata ........................................................................... 141.5. Helyzeti ingerlés: lassú helyzetváltoztatás .............................................................. 141.6. Helyezési nystagmus vizsgálata: gyors helyzetváltoztatás ...................................... 141.7. Termikus ingerlés ..................................................................................................... 141.8. Forgatásos ingerlés .................................................................................................. 151.9. Követési teszt, saccadicus szemmozgások vizsgálata ............................................. 151.10. Optokinetikus nystagmus ...................................................................................... 151.11. Electronystagmographia ........................................................................................ 151.12. Vestibularis index ................................................................................................... 151.13. További vizsgálatok a vestibularis diagnosztikában .............................................. 15

2. A peripheriás és centralis eredetű szédülés differenciáldiagnosztikája ................................ 163. A pozicionális vertigo differenciáldiagnózisa ...................................................................... 16



4. A pozícionális nystagmus típusai ......................................................................................... 174.1. Helyzeti nystagmus .................................................................................................. 174.2. Helyezési nystagmus ............................................................................................... 17

5. Gyermekkori szédülés .......................................................................................................... 184. A KÜLSőFÜL BETEGSÉGEI ............................................... Error: Reference source not found

1. Felosztás ............................................................................................................................... 202. Fejlődési rendellenességek ................................................................................................... 203. Sérülések .............................................................................................................................. 204. Gyulladások .......................................................................................................................... 215. Jóindulatú daganatok ............................................................................................................ 216. Praecancerosisok .................................................................................................................. 217. Malignus daganatok ............................................................................................................. 228. A HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI ........................................................................................ 229. Fejlődési rendellenességek ................................................................................................... 2210. Szerzett atresia .................................................................................................................... 2311. Sérülések ............................................................................................................................ 2312. Gyulladások ........................................................................................................................ 2313. Idegentestek ........................................................................................................................ 2414. Jóindulatú daganatok .......................................................................................................... 2515. Malignus daganatok ........................................................................................................... 25

5. A DOBHÁRTYA ELTÉRÉSEI .............................................. Error: Reference source not found1. A dobhártyakép eltéréseinek lehetséges okai ....................................................................... 27

6. A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI .............................................. Error: Reference source not found1. A KÖZÉPFÜL FEJLőDÉSI RENDELLENESSÉGEI felosztás .......................................... 282. A dobhártya fejlődési rendellenességei (ritkák) ................................................................... 283. A hallócsontok fejlődési rendellenességei ............................................................................ 284. A KÖZÉPFÜL HEVENY GYULLADÁSAI ....................................................................... 29

4.1. Aerootitis, barootitis ................................................................................................ 294.2. Otitis media catarrhalis acuta simplex ..................................................................... 294.3. Otitis media catarrhalis acuta serosa ....................................................................... 304.4. Otitis media acuta purulenta .................................................................................... 30

5. A KÖZÉPFÜL IDÜLT GYULLADÁSAI (OTITIS MEDIA CHRONICA) ........................ 305.1. Idült hurutos középfülgyulladás (otitis media catarrhalis chronica) ....................... 31

5.1.1. Nomenklatura: (Megnevezési alternatívák) ................................................ 315.1.2. Kialakulás .................................................................................................... 315.1.3. Panaszok ...................................................................................................... 315.1.4. Tünetek (stádiumfüggőek) .......................................................................... 325.1.5. Vizsgálatok .................................................................................................. 325.1.6. Kezelés ........................................................................................................ 32

5.2. Idült gennyes középfülgyulladás (otitis media suppurativa chronica) .................... 335.3. Idült gennyes mesotympanalis középfülgyulladás (otitis media suppurativa chronica mesotympanalis) ............................................................................................................. 33

5.3.1. Kialakulás .................................................................................................... 335.3.2. Panaszok ...................................................................................................... 335.3.3. Tünetek ........................................................................................................ 335.3.4. Vizsgálatok .................................................................................................. 345.3.5. Konzervatív helyi kezelés ........................................................................... 345.3.6. Műtéti kezelés ............................................................................................. 35

5.4. tábla Idült gennyes epitympanalis cholesteatomás középfülgyulladás (otitis media suppurativa cholesteatomatosa chronica) ....................................................................... 35

5.4.1. Kialakulás .................................................................................................... 355.4.2. Számos patomechanismust ismerünk ahogyan ez a hámbevándorlás



bekövetkezhet: ...................................................................................................... 355.4.3. Panaszok ...................................................................................................... 365.4.4. Tünetek ........................................................................................................ 365.4.5. Vizsgálatok .................................................................................................. 365.4.6. Kezelés ........................................................................................................ 36

6. A GENNYES KÖZÉPFÜLGYULLADÁSOK SZÖVőDMÉNYEI .................................... 376.1. A csecsnyúlvány gyulladása (mastoiditis) ............................................................... 376.2. A csecsnyúlvány heveny gyulladása (mastoiditis acuta) ......................................... 38

6.2.1. Kialakulás .................................................................................................... 386.2.2. Panaszok ...................................................................................................... 386.2.3. Tünetek ........................................................................................................ 386.2.4. Vizsgálatok .................................................................................................. 386.2.5. Kezelés ........................................................................................................ 39

6.3. A csecsnyúlvány idült gyulladása (mastoiditis chronica) ........................................ 396.3.1. Kialakulás .................................................................................................... 396.3.2. Panaszok ...................................................................................................... 396.3.3. Tünetek ........................................................................................................ 396.3.4. Vizsgálatok .................................................................................................. 39

6.4. Piramiscsúcs gennyedés (petrositis) ........................................................................ 396.4.1. Kialakulás .................................................................................................... 396.4.2. Panaszok ...................................................................................................... 396.4.3. Tünetek ........................................................................................................ 406.4.4. Vizsgálatok .................................................................................................. 406.4.5. Kezelés ........................................................................................................ 40

6.5. Az arcideg bénulása (paresis nervi facialis) ............................................................ 406.5.1. Kialakulás .................................................................................................... 406.5.2. Panaszok ...................................................................................................... 406.5.3. Tünetek ........................................................................................................ 406.5.4. Vizsgálatok .................................................................................................. 406.5.5. Kezelés ........................................................................................................ 41

6.6. A belsőfül gyulladása (labyrinthitis) ........................................................................ 416.6.1. Kialakulás .................................................................................................... 416.6.2. Fajtái ............................................................................................................ 41

6.7. Körülírt (circumscript) labyrinthitis ........................................................................ 416.7.1. Kialakulás .................................................................................................... 416.7.2. Panaszok ...................................................................................................... 416.7.3. Tünetek ........................................................................................................ 416.7.4. Vizsgálatok .................................................................................................. 416.7.5. Kezelés ........................................................................................................ 42

6.8. Diffúz labyrinthitis ................................................................................................... 426.8.1. Kialakulás .................................................................................................... 426.8.2. Panaszok ...................................................................................................... 426.8.3. Tünetek ........................................................................................................ 426.8.4. Vizsgálatok .................................................................................................. 426.8.5. Kezelés ........................................................................................................ 42

6.9. Koponyaüregi (intracranialis) szövődmények ......................................................... 436.10. Sinusphlebitis, sinusthrombosis (otogen sepsis) ................................................... 43

6.10.1. Kialakulás .................................................................................................. 436.10.2. Panaszok .................................................................................................... 436.10.3. Tünetek ...................................................................................................... 436.10.4. Vizsgálatok ................................................................................................ 44



6.10.5. Kezelés ...................................................................................................... 446.11. Epiduralis tályog (abscessus epiduralis) ................................................................ 44

6.11.1. Kialakulás .................................................................................................. 446.11.2. Panaszok .................................................................................................... 446.11.3. Tünetek ...................................................................................................... 446.11.4. Vizsgálatok ................................................................................................ 446.11.5. Kezelés ...................................................................................................... 45

6.12. Subduralis tályog (abscessus subduralis) .............................................................. 456.12.1. Kialakulása ................................................................................................ 456.12.2. Panaszok .................................................................................................... 456.12.3. Tünetek ...................................................................................................... 456.12.4. Kezelés ...................................................................................................... 45

6.13. Gennyes agyhártyagyulladás (meningitis purulenta) ............................................ 456.13.1. Kialakulás .................................................................................................. 456.13.2. Panaszok .................................................................................................... 466.13.3. Tünetek ...................................................................................................... 466.13.4. Vizsgálatok ................................................................................................ 466.13.5. Kezelés ...................................................................................................... 46

6.14. Agytályog (abscessus cerebri) ............................................................................... 466.14.1. Kialakulás .................................................................................................. 466.14.2. Panaszok .................................................................................................... 476.14.3. Tünetek ...................................................................................................... 476.14.4. Vizsgálatok ................................................................................................ 476.14.5. Kezelés ...................................................................................................... 47

6.15. Kisagy tályog (abscessus cerebelli) ....................................................................... 486.15.1. Kialakulás .................................................................................................. 486.15.2. Panaszok .................................................................................................... 486.15.3. Tünetek ...................................................................................................... 486.15.4. Vizsgálatok ................................................................................................ 48

6.16. Otogen arachnitis pontocerebellaris ...................................................................... 486.16.1. Kialakulás .................................................................................................. 486.16.2. Panaszok .................................................................................................... 486.16.3. Tünetek ...................................................................................................... 496.16.4. Vizsgálatok ................................................................................................ 496.16.5. Kezelés ...................................................................................................... 49

6.17. Koponyán kívüli szövődmények ........................................................................... 496.18. Subperiostealis tályog ............................................................................................ 49

6.18.1. Kialakulás .................................................................................................. 496.18.2. Panaszok .................................................................................................... 496.18.3. Tünetek ...................................................................................................... 496.18.4. Vizsgálatok ................................................................................................ 506.18.5. Kezelés ...................................................................................................... 50

6.19. Bezold tályog ......................................................................................................... 506.19.1. Kialakulás .................................................................................................. 506.19.2. Panaszok .................................................................................................... 506.19.3. Tünetek ...................................................................................................... 506.19.4. Vizsgálatok ................................................................................................ 506.19.5. Kezelés ...................................................................................................... 50

7. OTOSCLEROSIS ................................................................................................................. 517.1. Otosclerosis ............................................................................................................. 51

7.1.1. Kialakulás .................................................................................................... 51



7.1.2. Panaszok ...................................................................................................... 517.1.3. Tünetek ........................................................................................................ 517.1.4. Vizsgálatok .................................................................................................. 517.1.5. Kezelés ........................................................................................................ 52

7. PERIPHERIÁS ARCIDEGBÉNULÁS ................................. Error: Reference source not found1. A nervus facialis anatómiája ................................................................................................. 532. A nervus facialis funkciója ................................................................................................... 543. A peripheriás arcidegbénulás klinikai tünetei ...................................................................... 544. A peripheriás arcidegbénulás leggyakoribb okai ................................................................. 555. Az arcideg sérülésének fokozatai (Sunderland után) ........................................................... 556. Az arcideg sérülésének fokozatai (Sunderland után) ........................................................... 567. Topikus diagnosztika ............................................................................................................ 568. Funkcionális diagnosztika .................................................................................................... 579. Terápiás alapelvek ................................................................................................................ 57

8. A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI ... Error: Reference source not found1. Fejlődési rendellenességekkel együtt járó és öröklődő idegi halláscsökkenések ................ 59

1.1. Külső hallójárati malformatióval ............................................................................. 591.2. Szemészeti eltéréssel ............................................................................................... 591.3. Vesebetegséggel együttjáró ...................................................................................... 601.4. Pajzsmirigy betegséggel együttjáró ......................................................................... 601.5. Integumentary betegség ........................................................................................... 601.6. Vázrendszeri károsodások ....................................................................................... 601.7. Mucopolysaccharidosissal együttjáró ...................................................................... 611.8. Chromosoma rendellenesség ................................................................................... 61

2. Fertőző betegségeket követő acut idegi jellegű halláscsökkenések ..................................... 613. Ototoxicus gyógyszerek/vegyszerek okozta idegi halláscsökkenések ................................. 624. Acut traumás idegi halláscsökkenések ................................................................................. 635. Belsőfül otosclerosis ............................................................................................................ 646. Immun betegségek okozta halláscsökkenések ..................................................................... 65

6.1. Systhemás autoimmun betegségek .......................................................................... 656.2. Primaer autoimmun belsőfül betegségek ................................................................. 666.3. Szerzett immundeficiens syndroma ......................................................................... 66

7. Vascularis és haematologiai eltérések okozta idegi jellegű halláscsökkenések ................... 667.1. Érelzáródások .......................................................................................................... 667.2. Vertebrobasilaris arteriák elzáródása ....................................................................... 677.3. Rheologia eltérések .................................................................................................. 677.4. Egyéb keringés-befolyásoló betegségek .................................................................. 67

8. Presbyacusis ......................................................................................................................... 679. Cochlearis implantatio .......................................................................................................... 68

9.1. Definíció .................................................................................................................. 689.2. Indikáció .................................................................................................................. 689.3. Kontraindikáció ....................................................................................................... 689.4. A cochlearis implantatum részei és működése ........................................................ 689.5. A cochlearis implantatio folyamata ......................................................................... 699.6. A cochlearis implantatióval kapcsolatos szövődmények ......................................... 699.7. A cochlearis implantatio előtti műtéti kivizsgálás algoritmusa ............................... 699.8. A belsőfül-eredetű nagyothallás, illetve süketség okai ............................................ 70

10. Törések ............................................................................................................................... 7111. Labyrinth-commotio ........................................................................................................... 7212. Perilymphás fistula ............................................................................................................. 7313. Ménière-betegség ............................................................................................................... 74



14. Vertebrobasilaris insufficientia ........................................................................................... 7514.1. TIA (Transitoricus Ischaemiás Attack): 72 órán belül megszűnő góctünetek ....... 7514.2. Wallenberg-syndroma ............................................................................................ 76

15. Neuronitis vestibularis ........................................................................................................ 7716. A belső hallójárat térfoglaló folyamatai, daganatai ............................................................ 78

16.1. Terápia ................................................................................................................... 7916.2. ............................................................................................................................... 79

17. Centralis hallászavarok ...................................................................................................... 8017.1. Definíció ................................................................................................................ 8117.2. Anatómia ................................................................................................................ 8117.3. Etiológia ................................................................................................................. 8117.4. Klinikai tünetek ..................................................................................................... 8117.5. Audiológiai diagnózis ............................................................................................ 8117.6. Egyéb jellegű diagnosztikai eljárások ................................................................... 8217.7. Differenciáldiagnózis ............................................................................................. 8217.8. Terápia ................................................................................................................... 82

18. Sclerosis multiplex ............................................................................................................. 829. AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI ................ Error: Reference source not found

1. A külső orr betegségei .......................................................................................................... 842. Orrvérzés .............................................................................................................................. 84

2.1. Az orrvérzés okai ..................................................................................................... 852.2. Terápia ..................................................................................................................... 85

3. Az orrsövény betegségei ....................................................................................................... 864. Rhinitis ................................................................................................................................. 86

4.1. Definíció .................................................................................................................. 864.2. Rhinitisek differenciáldiagnosztikája ...................................................................... 874.3. Diagnosztikai módszerek ......................................................................................... 874.4. Diagnosztikai algoritmus gátolt orrlégzésben ......................................................... 884.5. Rhinitisek terápiás algoritmusa ............................................................................... 884.6. A rhinitis súlyossága szerinti felosztás .................................................................... 884.7. Hogyan hatnak az egyes gyógyszercsoportok az alapvető tünetekre ...................... 894.8. A rhinitis terápiájának lépcsőzetes elve ................................................................... 894.9. Nem-sedativ, második generációs antihistaminok ................................................... 904.10. Nasalis steroidkészítmények .................................................................................. 90

5. Az orr specifikus gyulladásai ............................................................................................... 916. Orrtumorok ........................................................................................................................... 92

6.1. Diagnózis ................................................................................................................. 936.2. Terápia ..................................................................................................................... 93

7. Orrcsonttörés ........................................................................................................................ 937.1. Kialakulás ................................................................................................................ 937.2. Panaszok .................................................................................................................. 937.3. Tünetek .................................................................................................................... 937.4. Vizsgálatok .............................................................................................................. 937.5. Kezelés ..................................................................................................................... 93

8. Orrgarat-betegségek ............................................................................................................. 938.1. Diagnózis ................................................................................................................. 948.2. Terápia ..................................................................................................................... 94

10. AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI ............................................................................. 961. AZ ORRMELLÉKÜREG GYULLADÁSA ........................................................................ 96

1.1. Orrmelléküreg-gyulladásokról általában ................................................................. 961.2. A rostasejtek gyulladása (sinusitis ethmoidealis) .................................................... 97



1.3. Az arcüreg gyulladása (sinusitis maxillaris) ............................................................ 981.4. Orr- és melléküreg polypositás .............................................................................. 1001.5. Gyermekek és csecsemők melléküreg gyulladása ................................................. 1001.6. Homloküreg gyulladás .......................................................................................... 1031.7. Az iköböl gyulladása (sinusitis sphenoidalis) ....................................................... 1031.8. FESS (functionalis endoscopos melléküreg sebészet) .......................................... 1041.9. Az orrmelléküreg-gyulladások szövődményei ...................................................... 1061.10. Az orrmelléküregek törései ................................................................................. 107

11. A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI Error: Reference source not found1. A szájüreg és a garat differenciáldiagnózisa ...................................................................... 1102. A szájnyálkahártya színelváltozásai ................................................................................... 1103. Fejlődési rendellenességek és sérülések ............................................................................ 111

3.1. Fejlődési rendellenességek .................................................................................... 1113.2. Sérülések ............................................................................................................... 111

4. A szájüreg gyulladásos megbetegedései ............................................................................ 1125. Acut tonsillitisek ................................................................................................................ 112

5.1. Etiológia ................................................................................................................ 1125.2. Terápia ................................................................................................................... 113

6. Chronicus tonsillitisek ........................................................................................................ 1136.1. Etiológia ................................................................................................................ 1136.2. Terápia ................................................................................................................... 114

7. A tonsilla mint chronicus góc ............................................................................................. 1147.1. Definíció ................................................................................................................ 1147.2. Kórképek, ahol a tonsillák chronicus gócként szerepelhetnek .............................. 114

8. Pharyngitis acuta és chronica ............................................................................................. 1149. Benignus hám eredetű (epithelialis) daganatok ................................................................. 11510. Benignus kötőszövet és támasztószövet eredetű (mesenchymalis) daganatok ................ 11511. Benignus vegyes daganatok ............................................................................................. 11612. Daganatszerű elváltozások ............................................................................................... 11613. Daganatmegelőző állapotok a szájüregben és a szájgaratban .......................................... 116

13.1. Definíció .............................................................................................................. 11614. A szájüreg malignus daganatai ......................................................................................... 118

14.1. Pathologia ............................................................................................................ 11814.2. Terápiás lehetőségek ............................................................................................ 119

15. A szájgarat malignus daganatai ........................................................................................ 11915.1. Pathologia ............................................................................................................ 12015.2. Terápiás lehetőségek ............................................................................................ 120

16. A garat neurológiai betegségei ......................................................................................... 12116.1. Processus styloideus elongatus ............................................................................ 12116.2. ............................................................................................................................. 12116.3. N. glossopharyngeus (IX.) neuralgiája ................................................................ 12116.4. N. vagus (X.) neuralgiája .................................................................................... 12116.5. Motoros garatbénulás .......................................................................................... 12116.6. A garat egyéb neurológiai megbetegedései ......................................................... 12216.7. A garatnyálkahártya érzészavarai ........................................................................ 12216.8. Processus styloideus elongatus ............................................................................ 122

12. A NYÁLMIRIGYEK BETEGSÉGEI ....................................................................................... 1231. Diagnózis ........................................................................................................................... 123

1.1. Anamnézis ............................................................................................................. 1231.2. Fizikális vizsgálat .................................................................................................. 1231.3. Műszeres vizsgálatok ............................................................................................ 123



1.4. ............................................................................................................................... 1232. Nyálkövesség ..................................................................................................................... 123

2.1. Tünet: étkezéskor hirtelen növekedés, fájdalom láz nélkül, féloldali ................... 1233. Gyulladások ....................................................................................................................... 124

3.1. Vírus eredetűek ...................................................................................................... 1243.2. Bacterialis eredetűek ............................................................................................. 1243.3. Chronicus gyulladások .......................................................................................... 1243.4. ............................................................................................................................... 124

4. Immun sialoadenitisek ....................................................................................................... 1244.1. Allergiás sialoadenitis ............................................................................................ 1244.2. Myoepithelialis autoimmun sialoadenitis .............................................................. 1244.3. ............................................................................................................................... 1254.4. Epitheloid sejtes sialoadenitis ............................................................................... 1254.5. ............................................................................................................................... 125

5. Sialoadenosisok .................................................................................................................. 1255.1. Ok: ......................................................................................................................... 125

6. Nem gyulladásos epithelialis elváltozások ........................................................................ 1256.1. ............................................................................................................................... 126

7. Nem tumoros szöveti proliferatiók .................................................................................... 1267.1. Cysták .................................................................................................................... 126

8. Tumorok ............................................................................................................................. 1268.1. Kiindulási hely ...................................................................................................... 1268.2. Szövettani szerkezet .............................................................................................. 126

9. Malignus tumorok malignitási foka ................................................................................... 1279.1. Tünetek .................................................................................................................. 1279.2. Diagnózis ............................................................................................................... 1279.3. Terápia: műtét ........................................................................................................ 127

13. A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI ...... Error: Reference source not found1. A gége és hypopharynx elváltozásainak diagnosztikája. Tünetek és vizsgáló eljárások . . . 129

1.1. Tünetek .................................................................................................................. 1291.2. Vizsgáló eljárások .................................................................................................. 129

2. A gége fejlődési rendellenességei ...................................................................................... 1302.1. Neurogen szűkületek ............................................................................................. 130

3. A gége sérülései .................................................................................................................. 1313.1. Külső trauma ......................................................................................................... 1313.2. Belső trauma .......................................................................................................... 132

4. A gége gyulladásos betegségei ........................................................................................... 1325. A gége degenerativ elváltozásai ......................................................................................... 134

5.1. Laryngitis chronica, hyperplastica ........................................................................ 1345.2. Reinke-oedema ...................................................................................................... 1355.3. Polypus chordae vocalis ........................................................................................ 1355.4. Leukoplakia (pachydermia vagy keratosis) chordae vocalis ................................. 1355.5. Virchow-féle pachydermia (contact ulcus) ............................................................ 136

6. A gége jóindulatú daganatai ............................................................................................... 1366.1. Papilloma laryngis ................................................................................................. 1366.2. Chondroma ............................................................................................................ 1366.3. ............................................................................................................................... 1376.4. Haemangioma ........................................................................................................ 1376.5. A gége cysticus elváltozásai, laryngocele .............................................................. 137

7. A gége rosszindulatú daganatai .......................................................................................... 1387.1. Carcinoma planocellulare laryngis ........................................................................ 138



7.2. TNM és stádium beosztás (Union Internationale Centre le Cancer 1992) ............ 1387.3. A különböző kiindulású tumorok TNM klasszifikációja ....................................... 1397.4. A gégerák kezelése ................................................................................................ 1397.5. A nyaki nyirokcsomó metastasis ........................................................................... 1407.6. A gége egyéb rosszindulatú daganatai ................................................................... 141

8. A gége érzés- és mozgászavarai, szerzett szűkületei .......................................................... 1428.1. A gége érzészavarai (hypaesthesia, anaesthesia) ................................................... 1428.2. A gége mozgászavarai ........................................................................................... 1428.3. Topicus diagnostica ............................................................................................... 1428.4. A hangszalag bénulások kezelése .......................................................................... 1438.5. A gége szerzett heges szűkületei ........................................................................... 143

9. A hypopharynx sérülései .................................................................................................... 1449.1. Vegyi anyagok okozta sérülések ............................................................................ 1449.2. Terápia ................................................................................................................... 1449.3. Idegentest: ............................................................................................................. 1449.4. ............................................................................................................................... 1449.5. ............................................................................................................................... 145

10. A hypopharynx gyulladásos betegségei ........................................................................... 14511. Gastro-oesophagealis reflux betegség (GORB) ............................................................... 14512. Diverticulum hypopharyngis – Zenker diverticulum ....................................................... 14513. A hypopharynx daganatai ................................................................................................. 146

13.1. A hypopharynx jóindulatú daganatai ................................................................... 14613.2. A hypopharynx rosszindulatú daganatai .............................................................. 14613.3. TNM beosztás (Union Internationale Contre le Cancer 1992) ............................ 14713.4. A hypopharynx rák kezelése ................................................................................ 14713.5. ............................................................................................................................. 14813.6. A hypopharynx egyéb rosszindulatú daganatai ................................................... 148

14. A hypopharynx neurológiai betegségei ............................................................................ 14814.1. A hypopharynx érző és mozgató beidegzése ....................................................... 148

14. A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA .................... 1501. A nyak betegségei – összefoglalás ..................................................................................... 150

1.1. Fejlődési rendellenességek .................................................................................... 1501.2. Gyulladásos eredetű betegségek ............................................................................ 1501.3. Benignus tumorok ................................................................................................. 1511.4. Malignus tumorok ................................................................................................. 151

2. Fejlődési rendellenességek ................................................................................................. 1512.1. ............................................................................................................................... 151

3. A nyak gyulladásos betegségei ........................................................................................... 1523.1. Acut lymphadenitis ................................................................................................ 1523.2. Chronicus lymphadenitis ....................................................................................... 1533.3. Spatium parapharyngeum gyulladás ..................................................................... 1533.4. Spatium sublingualis gyulladás (Ludwig angina) ................................................. 153

4. A pajzsmirigy gyulladásos megbetegedései (thyreoiditisek) ............................................. 1544.1. Subacut thyreoiditis ............................................................................................... 1544.2. Hashimoto thyreoiditis .......................................................................................... 154

5. Glomus caroticum tumor ................................................................................................... 1556. Nyaki traumák .................................................................................................................... 1557. Nyirokcsomó metastasisok ................................................................................................ 1568. Ismeretlen primaer tumor ................................................................................................... 1579. Metastasisra gyanús nyaki terime kivizsgálási sémája ...................................................... 15710. A pajzsmirigy daganatai ................................................................................................... 158



10.1. A pajzsmirigy malignus daganatai ....................................................................... 15911. Lymphomák ...................................................................................................................... 159

15. A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI ............ Error: Reference source not found1. Nyelőcsőbetegségek fül-orr-gégészeti vonatkozásai ......................................................... 1612. Nyelőcsőbetegségek ........................................................................................................... 1613. A nyelőcsőbetegségek által okozott tünetek ....................................................................... 1624. A nyelőcsőbetegségek vizsgálata ....................................................................................... 1625. Endoscopia (oesophagoscopia) .......................................................................................... 1636. A merev oesophagoscop alkalmazásának javallatai ........................................................... 163

6.1. Merev oesophagoscopia előnyei ........................................................................... 1636.2. A helyi érzéstelenítésben, merev oesophagoscoppal végzett vizsgálat hátrányai . 164

7. A flexibilis endoscop (gastroscop) alkalmazásának javallatai ........................................... 1647.1. A flexibilis endoscop (gastroscop) előnyei ............................................................ 1647.2. A flexibilis endoscop (gastroscop) negatívumai .................................................... 164

8. Oesophagoscopia ellenjavallatai ........................................................................................ 1659. A fül-orr-gégészetre kerülő leggyakoribb nyelőcsőbetegségek ......................................... 16510. Nyelőcső idegentestek ...................................................................................................... 165

10.1. Nyelőcső idegentest esetén szükséges tennivalók ............................................... 16510.2. ............................................................................................................................. 166

11. Nyelőcső szűkületek ......................................................................................................... 16611.1. A nyelőcsőtágítók ................................................................................................ 16711.2. ............................................................................................................................. 16711.3. A merev oesophagoscopon keresztül történő tágítás korlátai .............................. 16811.4. Nyelőcső szűkület ................................................................................................ 168

12. Nyelőcső perforatio .......................................................................................................... 16812.1. Nyelőcső perforatiót okozhat .............................................................................. 16812.2. ............................................................................................................................. 169

13. GERD által okozott panaszok .......................................................................................... 16914. Zenker diverticulum ......................................................................................................... 17015. Nyelőcsőtumor ................................................................................................................. 170

15.1. Nyelőcsőcarcinomára hajlamosító előzmények .................................................. 17015.2. Nyelőcsőtumorok tünetei .................................................................................... 17015.3. Nyelőcsőtumor gyanú esetén szükséges vizsgálatok .......................................... 170

16. A légcső megbetegedései ................................................................................................. 17117. Légúti betegségek ............................................................................................................ 171

17.1. Légúti betegségek tünetei .................................................................................... 17117.2. A hangszalag nívója alatti légúti- és általános megbetegedések, melyek ............ 171

18. A légutak vizsgálati lehetőségei ....................................................................................... 17219. A trachea és a bronchusok endoscopos vizsgálatának eszközei ....................................... 172

19.1. Bronchoscopia gégészeti indikációi .................................................................... 17216. FONIÁTRIA ........................................................................ Error: Reference source not found

1. Funkcionális hangképzési zavarok ..................................................................................... 1731.1. Definíció ................................................................................................................ 1731.2. Típusai ................................................................................................................... 173

2. Phonoponosis ..................................................................................................................... 1732.1. Definíció ................................................................................................................ 1732.2. Panaszok ................................................................................................................ 1732.3. Tünetek .................................................................................................................. 1732.4. Kezelés .................................................................................................................. 173

3. Juvenilis dysphonia ............................................................................................................ 1733.1. Definíció ................................................................................................................ 173



3.2. Panaszok ................................................................................................................ 1733.3. Tünetek .................................................................................................................. 1743.4. Kezelés .................................................................................................................. 174

4. Psychogen dysphonia ......................................................................................................... 1744.1. Definíció ................................................................................................................ 1744.2. Kezelés .................................................................................................................. 174

5. Psychogen aphonia ............................................................................................................. 1745.1. Definíció ................................................................................................................ 1745.2. Kezelés .................................................................................................................. 1745.3. Differenciáldiagnózis ............................................................................................ 174

6. Dysphagia (Nyelészavarok) ............................................................................................... 1746.1. Definíció ................................................................................................................ 1746.2. Tünetek .................................................................................................................. 1746.3. Kezelés .................................................................................................................. 175

7. Gégedaganat miatti operatív beavatkozások utáni hangrehabilitatio ................................. 1758. Hangszalagbénulás phoniatriai vonatkozásai ..................................................................... 175

8.1. Tünetek .................................................................................................................. 1758.2. Kezelés .................................................................................................................. 176

9. Kétoldali nervus recurrens bénulás .................................................................................... 1769.1. Kezelés: ................................................................................................................. 176

10. Egyéb phoniatriai kórképek ............................................................................................. 17610.1. Velopharyngealis insufficientia ........................................................................... 17610.2. Kezelés ................................................................................................................ 176

17. Appendix .................................................................................................................................... 177


A táblázatok listája2.1. ....................................................................................................................................................... 32.2. ....................................................................................................................................................... 53.1. .................................................................................................................................................... 163.2. .................................................................................................................................................... 163.3. .................................................................................................................................................... 183.4. .................................................................................................................................................... 194.1. .................................................................................................................................................... 204.2. .................................................................................................................................................... 214.3. .................................................................................................................................................... 214.4. .................................................................................................................................................... 214.5. .................................................................................................................................................... 214.6. .................................................................................................................................................... 224.7. .................................................................................................................................................... 224.8. .................................................................................................................................................... 234.9. .................................................................................................................................................... 234.10. .................................................................................................................................................. 234.11. ................................................................................................................................................... 244.12. .................................................................................................................................................. 254.13. .................................................................................................................................................. 255.1. .................................................................................................................................................... 276.1. .................................................................................................................................................... 286.2. .................................................................................................................................................... 286.3. .................................................................................................................................................... 286.4. .................................................................................................................................................... 296.5. .................................................................................................................................................... 296.6. .................................................................................................................................................... 306.7. .................................................................................................................................................... 307.1. .................................................................................................................................................... 547.2. .................................................................................................................................................... 547.3. .................................................................................................................................................... 557.4. .................................................................................................................................................... 557.5. .................................................................................................................................................... 567.6. .................................................................................................................................................... 567.7. .................................................................................................................................................... 577.8. .................................................................................................................................................... 578.1. .................................................................................................................................................... 598.2. .................................................................................................................................................... 598.3. .................................................................................................................................................... 598.4. .................................................................................................................................................... 608.5. .................................................................................................................................................... 608.6. .................................................................................................................................................... 608.7. .................................................................................................................................................... 608.8. .................................................................................................................................................... 618.9. .................................................................................................................................................... 618.10. .................................................................................................................................................. 618.11. ................................................................................................................................................... 628.12. .................................................................................................................................................. 63



8.13. .................................................................................................................................................. 648.14. .................................................................................................................................................. 658.15. .................................................................................................................................................. 668.16. .................................................................................................................................................. 668.17. .................................................................................................................................................. 668.18. .................................................................................................................................................. 678.19. .................................................................................................................................................. 678.20. .................................................................................................................................................. 678.21. .................................................................................................................................................. 688.22. .................................................................................................................................................. 708.23. .................................................................................................................................................. 718.24. .................................................................................................................................................. 728.25. .................................................................................................................................................. 728.26. .................................................................................................................................................. 728.27. .................................................................................................................................................. 738.28. .................................................................................................................................................. 748.29. .................................................................................................................................................. 758.30. .................................................................................................................................................. 758.31. .................................................................................................................................................. 768.32. .................................................................................................................................................. 778.33. .................................................................................................................................................. 788.34. .................................................................................................................................................. 798.35. .................................................................................................................................................. 829.1. .................................................................................................................................................... 849.2. .................................................................................................................................................... 859.3. .................................................................................................................................................... 869.4. .................................................................................................................................................... 879.5. .................................................................................................................................................... 889.6. .................................................................................................................................................... 899.7. .................................................................................................................................................... 909.8. .................................................................................................................................................... 909.9. .................................................................................................................................................... 919.10. .................................................................................................................................................. 929.11. ................................................................................................................................................... 9310.1. .................................................................................................................................................. 9610.2. .................................................................................................................................................. 9710.3. .................................................................................................................................................. 9810.4. .................................................................................................................................................. 9810.5. ................................................................................................................................................ 10010.6. ................................................................................................................................................ 10110.7. ................................................................................................................................................ 10110.8. ................................................................................................................................................ 10310.9. ................................................................................................................................................ 10310.10. .............................................................................................................................................. 10410.11. .............................................................................................................................................. 10610.12. .............................................................................................................................................. 10711.1. ................................................................................................................................................ 11011.2. ................................................................................................................................................ 11011.3. ................................................................................................................................................ 11211.4. ................................................................................................................................................ 11211.5. ................................................................................................................................................ 113



11.6. ................................................................................................................................................ 11311.7. ................................................................................................................................................ 11411.8. ................................................................................................................................................ 11411.9. ................................................................................................................................................ 11511.10. .............................................................................................................................................. 11511.11. ............................................................................................................................................... 11611.12. .............................................................................................................................................. 11611.13. .............................................................................................................................................. 11611.14. .............................................................................................................................................. 11811.15. .............................................................................................................................................. 11811.16. .............................................................................................................................................. 11911.17. .............................................................................................................................................. 11911.18. .............................................................................................................................................. 12011.19. .............................................................................................................................................. 12112.1. ................................................................................................................................................ 12612.2. ................................................................................................................................................ 12713.1. ................................................................................................................................................ 13013.2. ................................................................................................................................................ 13213.3. ................................................................................................................................................ 13413.4. ................................................................................................................................................ 13613.5. ................................................................................................................................................ 13713.6. ................................................................................................................................................ 13813.7. ................................................................................................................................................ 13913.8. ................................................................................................................................................ 14013.9. ................................................................................................................................................ 14113.10. .............................................................................................................................................. 14213.11. .............................................................................................................................................. 14313.12. .............................................................................................................................................. 14313.13. .............................................................................................................................................. 14313.14. .............................................................................................................................................. 14313.15. .............................................................................................................................................. 14714.1. ................................................................................................................................................ 15114.2. ................................................................................................................................................ 15214.3. ................................................................................................................................................ 15314.4. ................................................................................................................................................ 15314.5. ................................................................................................................................................ 15314.6. ................................................................................................................................................ 15414.7. ................................................................................................................................................ 15414.8. ................................................................................................................................................ 15514.9. ................................................................................................................................................ 15514.10. .............................................................................................................................................. 15614.11. .............................................................................................................................................. 15714.12. .............................................................................................................................................. 15914.13. .............................................................................................................................................. 15914.14. .............................................................................................................................................. 15915.1. ................................................................................................................................................ 16115.2. ................................................................................................................................................ 16315.3. ................................................................................................................................................ 16615.4. ................................................................................................................................................ 16715.5. ................................................................................................................................................ 16815.6. ................................................................................................................................................ 168



15.7. ................................................................................................................................................ 17015.8. ................................................................................................................................................ 17115.9. ................................................................................................................................................ 17215.10. .............................................................................................................................................. 172


1. fejezet - BEVEZETÉS1.Magyarországon az egészségügyi ellátásban – a mai fogalmak szerint – a minőségbiztosítás az 1990-es években honosodott meg és indult gyorsabb fejlődésnek.

A minőség azonban nem új fogalom az egészségügyben. Komoly előzményei vannak a szakma történetében és hazai fejlődésében egyaránt. Már az ókori orvoslásban megtalálhatók a minőségbiztosítás elemei.

Ilyen irányú céltudatos tevékenység a XIX. sz. közepén a kórházi ápolásban jött létre, míg az orvosi tevékenység területén az 1910-es években az Egyesült Államokban tették meg az első lépéseket.

Az Amerikai Sebészeti Társaság 1915-ben kezdeményezte a kórházi standardizációs program kidolgozását. Ennek folyományaként 1952-ben alakult meg a közös kórházi akkreditációs bizottság, mai nevén JCAHO: Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organisations.

A kórházi akkreditációs rendszer elterjedt a világ fejlett országaiban. A WHO Európai Regionális Irodája jelentős szerepet játszott abban, hogy az 1980-as években Európában is tért hódított az egészségügyi minőségbiztosítás.

Mint említettük, a magyar egészségügyben is messzire nyúlnak vissza azok a tevékenységek, melyek a betegellátás minőségének javítására törekedtek. A kliniko-pathológiai konferenciák, a perinatalis mortalitás rendszeres értékelése, a betegek dokumentációinak vezetése, diagnosztikus és terápiás protokollok készítése és sok más elem is ezt célozta.

Az 51/1968 (Eü.K.19.) EüM utasítás a gyógyító-megelőző ellátás országos intézeteinek szervezetéről és működéséről, valamint az intézetekben működő szakmai kollégiumokról, a 6/1989 (III.22.) SZEM rendelet a szakmai kollégiumokról és az 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről hivatalosan is megfogalmazták, hogy protokollokat, azaz módszertani leveleket, szakmai iránymutatásokat, szakmai módszertani irányelveket, helyi eljárás leírásokat kell készíteni, és értékelni kell ezek végrehajtását.

A protokoll, eljárás leírás meghatározott egészségügyi ellátás, kezelés, beavatkozás elvégzéséhez szükséges események és tevékenységek rendszerezett listája.

Az eljárás leírások legegyszerűbb formái a helyi protokollok. Ezek a mindennapos tevékenységeket rögzítik, útmutatást adnak a betegek ellátásához, az adminisztrációs teendőkhöz és rögzítik a felelősségi szinteket.

Magasabb szintet képviselnek a szakmai kollégiumok és országos intézetek által kiadott módszertani levelek. Ezeket a szakma elismert képviselői készítik, figyelembe véve széleskörű elméleti ismereteiket és sok éves gyakorlati tapasztalataikat

A legrészletesebb útmutatót az evidenciákon alapuló szakmai irányelvek adják. Ezek abban különböznek a módszertani levelektől, hogy a szakirodalom szisztematikus értékelésén, a lehetséges előnyök és ártalmak áttekintésén túlmenően hatékonysági vizsgálatokat és beteg preferenciákat is figyelembe vesznek az ajánlások megfogalmazásakor. A szakmai irányelvek elfogadása konszenzus konferenciákon történik.

Jelen kiadvány a leggyakoribb fül-orr-gégészeti megbetegedések és vizsgálatok gyűjteménye. Az egyes fejezetek sajátos ötvözetét képezik a tankönyvi ismeretek rövid összefoglalásának és a modern szemléletű protokollok, eljárás leírások, folyamat leírások követelményeinek megfelelő tevékenységi sorok áttekintésének.

Helyenként algoritmusok segítik a könnyebb, gyorsabb tájékozódást.

A könyvet hasznosan forgathatják orvostanhallgatók, szakorvos jelöltek, de tapasztalt szakorvosoknak is segítségére lehet.

Felhasználható továbbá a kiadvány minden intézményben a saját minőségügyi rendszer kiépítése és működtetése során a helyi eljárás leírásokhoz, folyamat leírásokhoz, valamint standardok képzéséhez.


BEVEZETÉS

A felállított dokumentált követelményrendszer segítségével a folyamat stabilizálható, reprodukálható, ennek következtében mindig ugyanaz a minőség nyújtható.

A minőségbiztosítás garanciavállalás, elsősorban az ellátottak felé, a szabályozott folyamatokkal a betegek elvárásai, jogai egyértelműbben teljesíthetők. Emellett a betegek tájékoztatására is szolgálhatnak.

A standardok a minőség fejlesztésének alapját is képezik. Első lépésként az érintettekkel meg kell ismertetni a követelményrendszert, ezt követően a folyamatba be kell építeni, majd ellenőrízni, hogy a tevékenységek a szabályozásnak megfelelően történtek-e. Az ellenőrzések egyben annak kiderítését is szolgálják, hogy mit csinálunk jól és mi az, amit javítani kell. A protokollok, folyamat leírások sokat segítenek mindennapi munkánkban is. Hozzájárulnak a diagnosztikus és terápiás tevékenységek folyamatainak optimalizálásához. Támpontot, egyben jogi védelmet is jelentenek, ha ezek szerint végezzük és dokumentáljuk munkánkat. Segítenek a „szükséges” és „lehetséges” közti döntések meghozatalában, ezzel a költség-eredményes megoldások alkalmazásában.

A tabularium szervesen kapcsolódik a Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium által 1998-ban kiadott fül-orr-gégészeti szakmai irányelvekhez és algoritmusokhoz. Ezek együttesen jó alapját képezhetik az evidenciákon alapuló szakmai irányelvek kidolgozásának. A bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek nagyban hozzájárulhatnak a hatékony gyógyításhoz. Ezen irányelvek kidolgozásához, elterjedéséhez és alkalmazásához széles körű együttműködés és konszenzus szükséges az egészségügy valamennyi szereplője között, beleértve a betegeket, orvosokat, szakdolgozókat, egészségügyi vezetőket és finanszírozókat.


2. fejezet - HALLÁSVIZSGÁLATOK1. Klasszikus hallásvizsgálatok1.1. Hangvilla-vizsgálatokTalpas hangvillával (mély hangú)

Lég-és csontvezetéses hallás vizsgálata

Weber-teszt: A két fül csontvezetéses küszöbének összehasonlítása (homlokon vagy fejtetőn).

Rinne-teszt: Lég-és csontvezetés összehasonlítása (hallójáratnyílás előtt, illetve a csecsnyúlványon).

Schwabach-teszt: A vizsgáló személy csontvezetéses hallását hasonlítja öszsze a vizsgált személyével.

Gellé-teszt: Speciális csontvezetéses hangvillavizsgálat a hangvezető rendszer működésének megítélésére.

Bing-teszt: Abszolút és relatív csontvezetés vizsgálata (nyitott és zárt hallójárat mellett).

1.2. Élőbeszéd vizsgálatokSúgott és társalgó beszéd (sb), illetve (tb) kiabáló beszéd (kb) vizsgálatok.

Rezerv levegővel különböző magasságú magánhangzós szavakkal 6 m-ről kezdve, közeledve a beteghez, az ellenoldal kikapcsolásával. Ha a fülkagyló melletti súgott beszéd sem érthető, társalgó, illetve kiabáló beszédet használunk.

2.1. táblázat -

Sb Tb Küszöb Újabb beosztásÉp hallás 20-6 m ± 10 dB 25 dB-ig nem

jelentősMérsékelt 4-1 m 5 m 10-30 dB 20-45 dB enyhe

Közepes 1 m 4-1 m 30-60 dB 40-55 dB közepesNagyfokú – 1 m 60-90 dB 55-70 dB kifejezett

v. nagyfokúSiket Kiabáló beszédet

csak részben érti 90 dB felett

70-90 dB súlyos

90 dB felett siketséggel határos, ill. siket

2. Szubjektív audiometriaCsendes kamrában hitelesített műszerekkel, a beteg aktív közreműködésével végzett lég- és csontvezetéses hallásvizsgálat 125 és 8 000 Hz frekvenciaszélesség 0-120 dB dinamika-tartomány értékek között (hallástartomány) spec. magas hang audiometria: 10 000 Hz felett.

Tisztahang audiometria (sinusos tiszta hangokkal) hallásküszöb meghatározása (0 dB).

dB=két intenzitás viszonyának 10-es alapú logaritmusa.

Jelzés légvezetés: jobboldal: piros o; baloldal: kék x


HALLÁSVIZSGÁLATOK

csontvezetés: kékmaszkolás:mérési határ: ↓

Vezetéses halláscsökkenés jó csont, rossz légvezetés – hangvezető rendszer bántalmai (nagy csont-lég köz).

Idegi halláscsökkenés csont- légvezetés együtt fut – Corti szerv szőrsejtjei hallóideg, hallópályák, hallókéreg, betegségei (csont-lég köz 10 dB-en belül).

Kombinált halláscsökkenés a fenti kettő kombinációja.

Beszédaudiometria (szám és szópróba).

Speciális, úgynevezett küszöbfeletti vizsgálatok.

Kellemetlenségi küszöb meghatározása.

Legkellemesebb tartomány meghatározása.

Fenti vizsgálatok jelentősége a differenciáldiagnosztikában, illetve a hallókészülékrendelés előtt igen nagy.

3. Objektív audiometria3.1. DefinícióObjektívnek azokat az audiológiai eljárásokat nevezzük, amelyek alkalmazásával a beteg aktív közreműködése nélkül nyerünk információt.

3.2. Az objektív hallásvizsgálat tárgykörébe tartozó módszerekReflexen alapuló hallásvizsgáló eljárások

a. Orientatiós reflexek (audiokinetikus reakciók)

b. Klasszikus pavlovi feltételes reflexeken alapuló hallásvizsgálatok

c. Vegetativ funkciók változásán alapuló módszerek

d. Egyszerű reflexeken alapuló audiometriai módszerek

• Fülkagylóreflex

• Otogen pupillareflex

• Auro-palpebralis reflex

• Stapediusreflex

Acusticus válaszon alapuló hallásvizsgáló eljárások: otoacusticus emissio (OAE)

a. Spontán OAE (SOAE)

b. Kiváltott OAE (Evoked OAE, EOAE)

• Transiens EOAE (TEOAE)

• Stimulus frekvencia emissio (SFOAE)

• Distorsiós kombinációs hangemissio (DPOAE)

Acusticus kiváltott potenciál audiometria: elektromos válasz audiometria Acusticus kiváltott potenciál


HALLÁSVIZSGÁLATOK

audiometria: elektromos válasz audiometria

a. Electrocochleographia (ECochG)

b. Agytörzsi kiváltott potenciál audiometria (Brainstem Evoked Response Audiometry, BERA)

c. kérgi kiváltott válasz (Cortical Evoked Response Audiometry, CERA)

• Korai kérgi kiváltott potenciálok (Middle Latency Response, MLR)

• Késői (lassú) kérgi kiváltott potenciálok (Long Latency Response)

• Össze nem illési negativitas potenciál (Mismatch Negativity, MMN)

• P300 cognitiv kiváltott potenciál (P300 Cognitive Auditory Evoked Potential)

• Igen késői kiváltott válasz (Contingent Negative Variation, CNV)

3.3. A hallórendszer különböző objektív audiometriai eljárásokkal vizsgált részei

3.4. Az objektív hallásvizsgáló módszerek alkalmazási területe

2.2. táblázat -

Vizsgálat Módszer Mire ad választ?Tympanometria

Dobüregi nyomás mérése

Feltétel: perforatiomentes dobhártya

Vezetéses halláscsökkenések differenciáldiagnózisa, fülkürt-funkció vizsgálata, dobüregi folyadékgyülem diagnózisa, dobhártya állapotának vizsgálata

StapediusreflexAcustico-facialis reflexiv vizsgálata

Feltétel: perforatiomentes dobhártya, ép dobüregi nyomás

Objektív halláskimutatás, objektív recruitment kimutatás, hallócsontláncolati fixatio vagy megszakadás kimutatása, n. facialis paresis topodiagnosztikája, retrocochlearis laesiók korai diagnózisa

TEOAEClick vagy tone-burst ingerlésre fellépő „múló” válasz, delayed OAE

Feltétel: ép középfülfunkció, 30-40

Nem invasiv, objektív információ a belsőfül működéséről, hallásszűrés újszülötteken és kisgyermekeken, cochlearis/retrocochlearis laesiók differenciáldiagnózisa


HALLÁSVIZSGÁLATOK

dB HL-nél kisebb halláscsökkenésDPOAE

Két, egymáshoz közelálló frekvenciájú hanggal történő vizsgálat

Feltétel: ép középfülfunkció, 30-40 dB HL-nél kisebb halláscsökkenés

Objektív küszöbmérés 40 dB HL-ig 0,5-8 kHz között, a cochlea erősítő funkciójának vagy diszfunkciójának célzott vizsgálata, szőrsejt laesio korai felismerése

EcochGTranstympanalis, ill. meatalis elektróda segítségével click-inger, tone burst vagy tone-pip alkalmazásával regisztrált potenciálok

Előny: altatásban vizsgálható, pontos kép a peripheriáról

Hátrány: invasiv

Hallásküszöb meghatározása, recruitment kimutatása (Menière-betegség differenciál diagnózisa), retrocochlearis laesio kimutatása

BERAAcusticus agytörzsi kiváltott válasz vizsgálat

Előny: altatásban vizsgálható, noninvasiv, megbízható vizsgálat, mely az agytörzs funkcionális állapotáról is tájékoztat

Hátrány: hallásküszöb-mérés esetén az objektív küszöböt csak 2000-4000 Hz közt ha-tározza meg

Objektív hallásküszöb meghatározás, cochlearis/retrocochlearis laesiók differenciáldiagnózisa (acusticus tumor és agytörzsi elváltozások diagnosztikája), recruitment kimutatás

MLR Korai kérgi kiváltott válasz vizsgálat

Frekvencia-specifikus hallásküszöb vizsgálat a mély hangok területén

CERAKésői kérgi kiváltott válasz vizsgálat

Hátrány: tudatállapot befolyásolja

Hallórendszer egészét frekvencia-specifikusan vizsgálja

MMN Figyelemtől független „kakukk-tojás” potenciál, mely egy ingersorozatba nem illő stimulus adásakor jelenik meg

Diszkriminációs képesség vizsgálata, objektív beszédaudiometria, centralis hallászavarok diagnosztikája, cochlearis implantált betegek rehabilitációjának elősegítése

P300 Cognitiv, figyelemtől és feladattól függő acusticus kiváltott válasz

Cochlearis implantált betegek cognitiv és diszkriminációs képességeinek vizsgálata, centralis hallászavarok kimutatása, neuropsychiatriai betegségek vizsgálata

CNV Electrophysiologiai eszközökkel regisztrált feltételes reflex vizsgálat, mely a kéreg egészének működését igényli

Diszkriminációs képesség vizsgálata, objektív beszédaudiometria

3.5. Az acusticus kiváltott potenciálok képzeletbeli együttes ábrázolása


HALLÁSVIZSGÁLATOK

3.6. Az agytörzsi acusticus kiváltott potenciálok feltételezett generátorhelyeiI. Nervus cochlearis

II. Nucleus cochlearis

III. Oliva superior magcsoport

IV.Lemniscus lateralis

V. Colliculus inferior

VI. Corpus geniculatum mediale

VII. Radiatio thalamo-corticalis

3.7. A retrocochlearis laesio jelei BERA vizsgálat soránAz V. hullám latenciája a normális átlaghoz képest 0,6 ms-nál nagyobb mértékben csúszik.

Az V. hullám latenciája az ellenoldalhoz képest több, mint 0,5 ms-ot késik.

Az I-V. csúcsok közötti latencia (interpeak latency, IPL) a normális átlaghoz képest 0,5 ms-mal hosszabb.

Az I-V. IPL megnyúlása az ellenoldalihoz képest (interpeak latency distance, IPLD) nagyobb, mint 0,3 ms.

Az V-ös és az I-es hullám amplitúdójának aránya kisebb, mint 1 (csecsemőknél az érési folyamat befejeződése előtt physiologiás lehet).

A subjectiv hallásküszöb és a BERA-val nyert hallásküszöb közti különbség nagyobb, mint 20 dB (2-4 kHz!).

Az egyes hullámok egymást követően hiányoznak. Extrém esetben csak cochlearis mikrofonpotenciál (cochlear microphonic potential, CM) regisztrálható, Jewett-hullámok nem. TEOAE és DPOAE birtokában a CM helyett az OAE kimutathatósága is kórjelző hiányzó Jewett-hullámok esetén.

A görbék ismételhetősége azonos technikai körülmények közt feltűnően rossz.


HALLÁSVIZSGÁLATOK

Az V-ös hullám regisztrálhatatlanná válik, ha az inger ismétlési frekvenciáját 100/s-re növeljük.

Az intenzitás-latencia görbén nagyfokú jobbratolódás figyelhető meg.

4. A nagyothallás differenciáldiagnosztikájaCsaládi és speciális fülészeti anamnesis (gyógyszerek, zaj, tinnitus, drog) korrekt fül-orr-gégészeti status endoscopiával, részletes audiometriai és otoneurológiai vizsgálatok (OAE, BERA, ENG).

Belgyógyászati vizsgálat (vérnyomás, vércukor, süllyedés, vírus serologia, rheologia).

Neurológiai, szemészeti és fogászati vizsgálatok

Képalkotó diagnosztika (CT, MR) – orrmelléküregek, orrgarat, kisagy-hídszöglet, belsőhangvezető, nyaki gerinc

4.1. Ép fültükri képVezetéses halláscsökkenés:hallócsontláncolat működési zavar → műtét.

Veleszületett idegi halláscsökkenés:szubjektív és objektív hallásvizsgálatok OAE, BERA, hallókészülék, cochlearis implantatio, hallásnevelés

Presbyacusis:értágító, vitaminok, hallókészülék

Zajártalom:zajcsökkentés, zajvédelem, értágítók, vitaminok

Egyéb idegi típusú halláscsökkenések:OAE, BERA, otoneurológia

4.2. Kóros fültükri képVezetéses halláscsökkenés


HALLÁSVIZSGÁLATOK

5. A fülzúgás differenciáldiagnosztikájaAnamnesist és vizsgálatokat 4. szakasz - A nagyothallás differenciáldiagnosztikája

5.1. Légzéssel, pulsussal szinkronÉp fültükri kép

Kóros fültükri kép

5.2. Légzéssel, pulsussal nem szinkronÉp fültükri kép


HALLÁSVIZSGÁLATOK

Kóros fültükri kép

Barotrauma → dobhártya perforatio → további kivizsgálás → konzervatív terápia, műtét

6. A nagyothalló gyermekA veleszületett és perinatalis nagyothallás, illetve siketség együttesen az újszülöttek kb. 2-3 ezrelékében fordul elő.

A lakosság kb. 10%-a szenved nagyothallásban.

Halláskárosodás gyanúja esetén részletes anamnesis felvétel (családi, terhességi, születési és azt követő időszak). Fokozott figyelem fordítandó a gyermek fejlődésével járó korai zavarokra: dallamtalan gagyogás, beszédfejlődési zavar, beszédhibák óvódás, iskolás korban, fokozott indulati-érzelmi törekvések, kitörések, figyelmetlenség, túl mozgékonyság. A beszédfejlődést befolyásoló tényezők a hallásromlás mértéke, kialakulásának ideje, a környezet hatása, a gyermek érzelmi szintje.

A szülők felvilágosítása csak a megfelelő pozitív eredmények birtokában történjék. A gyermek részére közgyógyellátás, felemelt családi pótlék jár a 40 dB-t meghaladó kétoldali idegi halláskárosodásban.

Az orvos- , gyógypedagógus,- asszisztens team irányításával foglalkozzék a szülő a gyermekkel, minden tevékenység hangkísérettel, a hang megnyílvánulásának pozitív megerősítésével történjék. Beszédre orientálás jelentősége, figyelem irányítása zörejekre, hangokra. Szájról olvasás tanítása a beszédmegértésre irányítás segítésének céljából.

A gyermek elhelyezése megfelelő oktatási formában (óvoda, iskola) a hallás, a beszéd, az értelmi fejlettség alapján, később állapottól függően integrált oktatásba való bevonás. Utazó tanárok munkájának jelentősége. Pályaválasztási tanácsadás.

Hallásvizsgáló Országos Szakértői és Rehabilitációs Bizottság szerepe (Bp. XIV. Cinkotai út 157. a korai felismerésben és elhelyezésben, illetőleg az oktatási intézmény módosításában).

Szűrés, praeventio jelentősége: kötelező szűrés megvalósítása objektív módszerekkel (OAE, BERA) még az újszülött hazabocsájtása előtt, gyanú esetén további vizsgálatok, ellenőrzések.


HALLÁSVIZSGÁLATOK

Hallókészülékes rehabilitatiót gyermekkorban 7. szakasz - Műtéti rehabilitatio

Hallókészülékkel nem rehabilitálható végleges kétoldali siketségben vagy ahhoz közeli állapotban műtéti beavatkozás – cochlearis implantatio (orvos-gyógypedagógus-szülő team munkája) lásd megfelelő fejezetben.

Nem végleges nagyothallás – műtéttel gyógyítható vezetéses típusú halláscsökkenésben – 7. szakasz - Műtéti rehabilitatio

7. Műtéti rehabilitatio7.1. Vezetéses bántalmakbanGyermekkorban: nagyothallás oka

• Orrgarati folyamat, fülkürt működési zavara, középfülfolyamat

• Adenotomia, paracentesis, ventilatiós tubus, esetleg mastoidectomia (lásd még részletesen megfelelő fejezetekben)

• Heveny középfülgyulladás szövődménnyel

• Idült cholesteatomás v. nem cholesteatomás középfülgyulladás sanatio, helyreállítás (tympanoplastica), szövődménnyel – azonnali műtét

• Veleszületett fejlődési zavarok (microtia, atresia)

• Láncolati működészavar

Felnőttkorban: nagyothallás oka

• Orr-orrgarati folyamat (túlélő – orrmandulaszövet, orrgarat tumor) egy- vagy kétoldali fülkürt-működészavar orrgarati endoscopia, anyagvétel, ventilatiós tubus, terápia a szövettan eredményétől függően (lásd részletesen még megfelelő fejezetekben)

• Septumdeviatio megoldása

• Idült cholesteatomás, vagy nem cholesteatomás középfülgyulladás sanatio, helyreállítás (tympanopl.) szövődménnyel – azonnali műtét

• Láncolati működészavar

7.2. Kétoldali belsőfül eredetű siketség eseténHa a hallókészülék rehabilitatio eredménytelen → cochlearis implantatio

7.3. Kétoldali VIII. agyideg betegség okozta siketségben (pl. Recklinghausen kór)Agytörzsi implantatio

Fentiekben lásd külön fejezetben

8. Hallókészülékes rehabilitatio8.1. EszközeiAnalóg, digitálisan programozott és valódi digitális készülékek tartozékaikkal, újabban ún. középfül implantatumok, lég- és csontvezetéses típusok, dobozos, szemüvegszárba épített, fülmögötti készülékek, speciális erősítő rendszerek, valamint a nagyothallók életvitelét megkönnyítő eszközök.


HALLÁSVIZSGÁLATOK

8.2. GyermekkorbanVeleszületett, vagy peri-, illetve postnatalis korban szerzett felfogásos halláscsökkenésben, siketségben légvezetéses készülék, vezetéses bántalomban (pl. kétoldali veleszületett atresiában a műtét elvégzéséig a beszédfejlődés megindulásához csontvezetéses készülék (lásd egyéb fejezetben)).

Diagnosztizálásában alsó korhatár nincs, subjectiv és objectiv módszerekkel (otoacusticus emissio, agytörzsi potenciál, hallási magatartás), illesztékvétel, mindkét fülre – gyanú esetén próbakészülék – esetleg csere – vagy elhagyás – végleges készülék.

Hallásnevelés szülőkkel együtt gyógypedagógus, psychologus irányításával. (Egyéb részleteket 6. szakasz - A nagyothalló gyermek.)

8.3. FelnőttkorbanTisztahang küszöb, beszédérthetőség, kellemetlenségi küszöb meghatározása után elsősorban beszédmegértési zavar esetén (kétoldali felfogásos – esetleg egyoldali felfogásos halláscsökkenésben) a jobban halló fülre, illetve stereo ellátás egyéni illesztékkel. Megfelelő tanácsadásokkal, speciális foglalkozásokkal a psychés zavarok, beilleszkedési problémák leküzdésére.

Többszöri fülműtét utáni fülfolyással társult vezetéses bántalomban csontvezetéses (pl. szemüvegszárba épített) hallásjavító készülék


3. fejezet - EGYENSÚLYSZERVI VIZSGÁLATOK1. Az egyes vestibularis vizsgálatokA vestibularis vizsgálatot mindig megelőzi a fizikális fül-orr-gégészeti és az audiológiai vizsgálat.

1.1. Az anamnesis speciális szempontjaiA szédülés jellege: forgás, dőlés, imbolygásérzés, járásbizonytalanság, gyengeségérzés, ájulásérzés

Mióta áll fenn, mennyi ideig tart egy rosszullét, milyen gyakran ismétlődik

A szédülést provokálja-e fej- vagy testmozgás, kötődik-e valamilyen tevékenységhez, testi vagy szellemi kifáradáshoz, étkezéshez

Kíséri-e hányinger, hányás, fülzúgás, halláspanasz, fejfájás, látás elhomályosulás, szívpanasz, vérnyomásingadozás, beszédzavar, érzészavar

Légúti infekcióra utaló eltérés van-e

Koponyasérülés, nyaki gerinc trauma előfordult-e

Dohányzás, alkohol-, kábítószer fogyasztás, mérgező anyagokkal, gázokkal való contactus, gyógyszerszedési szokások

Egyéb, a beteg által ismert, esetleg kezelt betegségei

1.2. A vestibulospinalis reflexek vizsgálataBárány-féle félremutatási reakció

Orr-ujjhegy kísérlet

Romberg-próba, nehezített Romberg-próba

Unterberger teszt

Vakjárás

Az alsó végtagi testreflexek objektíven mérhetők posturograph vagy craniocorpograph segítségével

1.3. A spontán nystagmus vizsgálataA nystagmus alapos megfigyelése csak Bartels- vagy Frenzel-szemüveg, illetve nystagmograph segítségével lehetséges. Szabad szemmel állapítjuk meg a szemmozgászavarokat és a fixatio hatását a nystagmusra: gátolja vagy fokozza a nystagmus intenzitását.

A nystagmus irányának megállapítása előre, oldalra (ne legyen 30 foknál több a kitérés nagysága), felfelé és lefelé tekintéskor. Nagyon érzékeny pozíció a felfelé-oldalra tekintés is.

A nystagmus fokozatai

I. fokú: a nystagmus csak a gyors fázis irányába tekintve láthatóII. fokú: a gyors fázis irányába és előre tekintve is láthatóIII. fokú: mindhárom horizontális síkban, tehát a lassú fázis irányába tekintve is látható


EGYENSÚLYSZERVI VIZSGÁLATOK

A nystagmus frekvenciája szerint lehet: szapora, mérsékelt, lassú amplitúdója szerint lehet: kis, közepes, nagy. A frekvencia és amplitúdó együttesen határozza meg az intenzitást. Nystagmograph (electro-, fotoelectro-, video-) igénybevételével a nystagmushullám pontos mennyiségi és minőségi jellemzői megállapíthatók.

1.4. A cervicalis nystagmus vizsgálataFejfordítási teszt: lassú fejfordítás oldalra, 20 sec-os megfigyelési idő. Mégjobb, ha a fejet rögzítjük és a beteg testét fordítjuk el a forgatható székben 60 fokkal. Következő helyzet a fej oldalra hajtása.

Fejcsóválási nystagmus: horizontálisan és verticalisan 5-ször határozottan megrázzuk a beteg fejét. A fellépő nystagmus lehet cervicalis eredetű de peripheriás vagy centralis vestibularis eredetű is.

1.5. Helyzeti ingerlés: lassú helyzetváltoztatásPozíciók

Hanyatt fekvés a fej egyenes helyzetben majd jobbra és balra fordítvaJobb oldalon fekvésBal oldalon fekvésFekvés lógó fejjel

1.6. Helyezési nystagmus vizsgálata: gyors helyzetváltoztatásVizsgáló asztalon ülve a fejet jobbra elfordítjuk majd a beteget hirtelen lefektetjük úgy, hogy feje lelógjon az asztal végén.

30 sec. várakozás vagy a nystagmus lezajlása után gyors felülés továbbra is elfordított fejjel.

Ugyanez a mozgássorozat balra fordított fejjel.

Ülő helyzetből lefektetés lógó fejjel majd felültetés.

Amennyiben valamelyik helyzetben nystagmus lép fel az adott poziciót háromszor ismételjük. A megfelelő fejhelyzet és a beteg biztonságérzetének biztosítása érdekében a vizsgáló két kezébe fogva tartja a beteg fejét.

1.7. Termikus ingerlésAz endolympha lehűtéséhez vagy felmelegítéséhez használhatunk vizet vagy levegőt. Hideg ingert jelent a chloraethyles vatta is.

Standard módszer: 400 ml 30 °C-os és 44 °C-os víz (Hallpike)

Egyszerűbb eljárás: 100 ml hasonló hőmérsékletű vízzel

Ha nincs reakció, 20 °C-os vízzel ismételjük az ingerlést.

A levegőbefúvás előnye, hogy dobhártya perforatio esetén is elvégezhető, de speciális műszert igényel.

A beteg elhelyezése: fekvő helyzet a beteg feje 30°-kal megemelve, vagy esetleg ülve a fej 60°-kal hátrahajtva.

Az egyes ingerlések között kb. 10 perc várakozás szükséges. A hideg inger ellenoldali a meleg azonos oldali nystagmust vált ki.

A reakció mértékét a frekvencia, az amplitúdó, a lassú fázis szögsebessége esetleg az időtartama alapján lehet kifejezni.

Mindkét fül hideg és meleg ingerlése után kiszámíthatjuk az ívjárat paresist és a nystagmus iránytúlsúlyt.

A spontán nystagmus jelenlétében végezve az ingerlést a reakció megnyilvánulhat a spontán nystagmus felélénkülésében, csökkenésében, teljes leállásában vagy ellentétes irányú nystagmus kialakulásában.



A reakciók eredményét calorigramnak nevezett diagrammon rögzíthetjük.

1.8. Forgatásos ingerlésMivel mindkét horizontális ívjárat egyszerre ingerlődik, bár ellenkező előjellel, az egyes ívjáratok funkciójának megítélése nem lehetséges.

Az egész vestibularis rendszer összehangolt működésére és a peripheriás funkciózavar centralis compensatiójára következtethetünk a forgatásos reakcióból.

A nystagmus rögzítése nélkül csak a postrotatoros reakció értékelhető.

A gyorsulási és lassulási fázist időben szét kell választani, hogy a kialakuló vestibularis reakció lezajlodjon.

1.9. Követési teszt, saccadicus szemmozgások vizsgálataA szemmozgató rendszer funkciójának vizsgálatához kapcsolódik, electronystagmographfal rögzítve.

1.10. Optokinetikus nystagmusFajtái: foveoretinalis és foveolaris OKN

Főleg központi idegrendszeri zavarok diagnosztikájában ajánlott

1.11. ElectronystagmographiaA corneoretinalis potenciálingadozások regisztrálása a nystagmus dokumentálása érdekében. A görbéből megállapítjuk a nystagmus irányát, amplitúdóját, frekvenciáját, lassú és gyors fázisának szögsebességét.

A hullámok alaki eltérései, egyenetlenségei, szünetképződés stb. fontos differenciáldiagnosztikai jelek.

A legújabb nystagmographok számítógéppel kiegészítve készülnek, így a kiértékelés nagyon egyszerűen megy végbe, valamint az adattárolás is megoldott.

1.12. Vestibularis indexA teljes vestibularis vizsgálat elvégzése után megalkothatjuk a vestibularis indexet, ami magában foglalja a szédülésérzés súlyosságát, a spontán nystagmus nagyságát, a vestibulospinalis reflex pontatlanságának fokát a caloricus és postrotatoros reakciók oldalkülönbségének mértékét. Az index alkalmas a betegség súlyosságának megítélésére, a folyamat követésére, a stádium meghatározására, a terápia eredményének kifejezésére.

1.13. További vizsgálatok a vestibularis diagnosztikábanNeurológiai vizsgálat: centralis laesiók gyanúja esetén

Szemészeti vizsgálat: főleg látászavar, szemmozgászavar esetén

Képalkotó eljárások:

Schüller felvételStenvers felvételKoponya CT és MRNyaki gerinc felvétel vagy MR

Doppler vizsgálat: főleg az a. vertebralisok és az agyi erek keringésének ismerete lehet fontos

Vérnyomásmérés, Schellong-teszt, EKG

A nagyon alapos anamnesis és a vizsgálati lelet alapján felmerülő további igények felsorolásától eltekintünk, ezek az adott helyzetből következnek.



2. A peripheriás és centralis eredetű szédülés differenciáldiagnosztikájaA vestibularis rendszer peripheriás szakasza a labyrinthust, a n. vestibularis superiort és inferiort, valamint az agytörzsi vestibularis magvakat foglalja magába. A vestibularis magvak laesiói is peripheriás tüneteket okoznak. Azonban a magvak isolált károsodásai nagyon ritkák, inkább centralis tünetekkel társulva észlelhetők. A centralis vestibularis zavar tünetei igen színesek lehetnek a laesio helyének megfelelőn neurológiai tünetekkel társulva.

A peripheriás laesiók képe a betegség stádiumától is függ: acut, subacut, compensált stádium, remissio.

3.1. táblázat -

Tünet Peripheriás zavar Centralis zavarSzédülés Heves, systhemás, forgó jellegű

vagy dőlésérzésÁltalában kevésbé heves, nem systhemás szédülés, egyensúlyzavar, járás-zavar, ataxia

Spontán nystagmusHorizonto-rotatoros

Iránytartó

Tekintés irányú, verticalis, horizontális, dissociált, különleges nystagmusformák, rebound-nystagmus

Pozícionális nystagmus Peripheriás típusú helyzeti vagy helyezési nystagmus, BPPN

Centralis típusú helyzeti vagy helyezési nystagmus

Félremutatás A spontán nystagmussal ellentétes irányba

Aspontán nystagmussal azonos irányba

Romberg próba Dőlés a sp. nystagmussal ellentétes irányba

Dőlés a spontán nystagmussal azonos irányba

Vakjárásv Kitérés a spontán nystagmussal ellentétes irányba

Kitérés a spontán nystagmussal azonos irányba vagy cerebellaris ataxia

Caloricus reakció Egy vagy két oldali csökkenés vagy teljes kiesés, lehet átmeneti izgalmi állapot, a fixatio gátolja

Fokozott reakció, csökkent reakció mindkét oldalon, hideg-meleg dissociatio, ritmuszavar, kis hullámú szapora reakció, egyenetlenség, szünetképződés, a fixatiogátlás hiányzik

Forgatásos ingerlés Acut stádiumban nystagmus iránytúlsúly. Compensált állapotban symmetricus reakciók

Iránytúlsúly, nagy frekvenciájú, kis amplitudójú reakció

Tekintő mozgások Épek, leszámítva a heves spontán nystagmus hatását

Kórosak

Optokineticus nystagmus Jól kiváltható, a spontán nystagmus ráépülését leszámítva

Kóros: iránytúlsúly, hullám-deformitások, kiesés

További neurológiai tünetek Hiányoznak Kimutathatók

3. A pozicionális vertigo differenciáldiagnózisa3.2. táblázat -

A vizsgált tulajdonság Peripheriás laesio acut stádium Centralis laesioSzédülés Igen kifejezett Enyhe

Összefüggés a szédülés és a Szoros Laza



nystagmus intenzitása közöttA nystagmus intenzitása Nagy Különböző

A nystagmus tartama BPPN: 30 sec alatt, de helyzeti nystagmusnál 60 sec-nál hosszabb

Inkább hosszú

Latencia BPPN: jól mérhető, más pozícionális nystagmusnál ritkán van

Ritkán van

A nystagmus iránya BPPN: irányt váltó, más esetekben iránytartó a spontán nystagmusnak megfelelően

Gyakran iránytváltó

A nystagmus hullám Egyenletes Egyenletes vagy egyenetlen de lehet dissociált is

A nystagmus viszonya a pozíciók számához

BPPN: csak a típusos pozícióban látható, más helyzeti nystagmus szinte minden pozícióban fellép

Több pozícióban látható

A nystagmus síkja Főként horizonto-rotatoros, BPPN-nél előfordulhat rotatoros esetleg verticalis is

Gyakran verticalis, de bármilyen lehet

A nystagmus viselkedése ülő helyzetben

BPPN: irányt váltó nystagmus majd megszűnik. A helyzeti nystagmus átmegy spontán nystagmusba

Átmehet spontán nys-tagmusba

Reprodukálhatóság BPPN: kimerül, más esetekben ismételhető

Jól reprodukálható

A nystagmus lefolyása Intenzitása hetek alatt fokozatosan csökken

Változatlan intenzitású

4. A pozícionális nystagmus típusai4.1. Helyzeti nystagmusIránytartó helyzeti nystagmus: minden testhelyzetben azonos irányú, felülés után átmehet spontán nystagmusba. Oka lehet peripheriás vagy centralis vestibularis laesio is.

Szabályszerűen iránytváltó helyzeti nystagmus: a testhelyzettől függő divergáló vagy convergáló nystagmus. Toxicus károsodások, alcohol hatására lép fel.

Szabálytalanul iránytváltó helyzeti nystagmus: a különböző testhelyzetekben változó irányú nystagmus látható. Nyúltvelői károsodások állnak a háttérben.

4.2. Helyezési nystagmusTransitoricus helyezési nystagmus: 5-30 másodpercig tart. Lehet iránytartó vagy iránytváltó is. Peripheriás vestibularis megbetegedések compensatiós vagy remissiós stádiumában iránytartó helyezési nystagmus keletkezik, illetve latens spontán nystagmus manifestálódhat.

Benignus paroxysmalis pozícionális nystagmus vagy vertigo (BPPN vagy BPPV)

Jellemzői:

Bizonyos fejmozgás, testmozgás után heves, forgó jellegű szédülés, hányinger.A panaszok gyakran ágyban fekve, megforduláskor lépnek fel.A roham időtartama 30 másodpercnél rövidebb.Néhány másodperces latencia után lép fel az érintett ívjáratra jellemző irányú nystagmus roham. A hátsó félkörös ívjárat canalithiasisa esetén az alul levő fül felé kifelé rotáló, felfelé és befelé irányuló, dissociált nystagmus. Az elülső ívjárat canalithiasisánál befelé rotáló, lefelé és befelé irányul. A horizontális ívjárat



canalithiasisára horizontális geotrop nystagmusjellemző.Felülés után a nystagmus iránya megfordul.A nystagmus és a szédülés intenzitása jól korrelál, crescendo-decrescendo lefolyású.Ismétlésnél a roham kimerül.Caloricus reakció megtartott.

Oka: valamelyik félkörös ívjárat canalithiasisa esetleg cupulolithiasis

Terápia: pozícionális manőverek (Epley, Sémont), vestibularis tréning

5. Gyermekkori szédülésA gyermekkori szédülés okai localisatio szerint

3.3. táblázat -

LabyrinthFejlődési rendellenesség: Michel, Mondini-Alexander, Bing-Siebenmann, Scheibe típusú rendellenesség, Alport syndroma, Usher syndroma, Pendred syndroma stb.

Otitis media chr., mastoiditis

Labyrinthitis

Canalithiasis, commotio labyrinthi

Os temporale törés

Tumor

Ototoxicus gyógyszerek: gentamycin, neomycin

Vírusfertőzéshez társuló cochleovestibularis laesioBelső hallójárat Tumor, törés

Kisagy-hídszögletTumor

Genuin cholesteatoma, arachnodealis cysta

AgytörzsContusio

Meningoencephalitis

Tumor

Benignus paroxysmalis vertigo (?)

KisagyFriedreich-ataxia

Contusio

Cerebellitis, abscessus

Tumor

Cervicalis gerincKlippel-Feil syndroma

Sérülés



Sajátos gyermekkori kórkép a benignus paroxysmalis vertigo

3.4. táblázat -

Életkor 4-10 évA szédülés időtartama Néhány mp – egy-két perc

Lefolyása RohamszerűKísérő tünetei Lesápadás, hányinger, verejtékezés, fejfájás, hasfájás,

látászavar, esetleg hallászavarA rohamok gyakorisága Változó

Prognózis Jó, spontán gyógyulEtiológa Ismeretlen, feltételezhető keringési zavar a hátsó

scalában, későbbi életkorban migrain alakulhat kiVestibularis lelet Nehezen objektivizálható: caloricus hypaesthesia lehet

DifferenciáldiagnózisPozícionális vertigo, cupulolithiasis, canalithiasis

Ménière-betegség

Perilympha fistula

Labyrinthus fistula

Terápia Observatio, esetleg tüneti kezelés


4. fejezet - A KÜLSőFÜL BETEGSÉGEI1. Felosztás

2. Fejlődési rendellenességek4.1. táblázat -

Jellemzők Tünetek TerápiaAnotia Kozmetikai defectus,

hallászavar, ha hallójárati atresiával társul

Epithesis, sebészi pótlás

Microtia Kozmetikai defectus Epithesis, sebészi korrekció

Macrotia Kozmetikai defectus Sebészi korrekció

Choloboma lobuli auriculae

Kozmetikai defectus Sebészi korrekció

Elálló fülkagyló Kozmetikai defectus Sebészi korrekcióPeriauricularis sipoly Váladékozás a sipoly

nyílásán átSebészi eltávolítás

Periauricularis cysta Terime növekedés Sebészi eltávolítás

3. Sérülések


A KÜLSőFÜL BETEGSÉGEI

4.2. táblázat -

Jellemzők Tünetek TerápiaFagyás Vérellátási zavar, a kiserek

thrombosisaKezdetben fájdalom, livid elszíneződés, később érzéketlenség, elhalás

Sebellátás, anticoagulans kezelés

Mechanikai sérülés Szakítás, repedés, harapás, vágás

Változatos sérülés-forma, vérzés

Sebészi ellátás, tetanus, antibiotikum

Othaematoma Bevérzés a porc és a porchártya közé

Duzzanat, fluktuáció, nagyobb mennyiségű bevérzésnél kékes-lilás szín

Punctio, incisio nyomókötés (recidivahajlam), definitív műtét (Hermann)

4. Gyulladások4.3. táblázat -

Jellemzők Tünetek TerápiaPerichondritis Fertőzés. A porchártya és a

porc gyulladása. Ha a gyulladásos izzadmány elemeli a porchártyát →porcelhalás.

A fülkagyló fájdalmas, megvastagszik, oedemás, vérbő. Sipoly is kialakulhat.

Antibiotikum (anaerobokra is), párakötés, incisio, necrectomia

Orbánc Streptococcus pyogenes beta haemolyticus fertőzés.

Éles határú, vörös, feszes, duzzadt, esetleg vizenyős bőr

Penicillin

Kültakaró gyulladásai Fertőzés. Piercing. A különböző bőrgyógyászati kórképeknek megfelelő

Bőrgyógyászati elveknek megfelelő kezelés

5. Jóindulatú daganatok4.4. táblázat -

Jellemzők Tünetek TerápiaChondrodermatitis nodularis chronica helicis (Winkler)

Ismeretlen eredetű perichondrium burjánzás

Fájdalmas vagy viszkető, néhány mm-s csomó

Sebészi eltávolítás, cryotherapia

Atheroma Faggyúmirigy kivezetőnyílása elzáródik

Puha, növekedő, fájdalmatlan terime. Ha inficiálódik vérbő, vaskos falú és fájdalmas lesz

Teljes sebészi eltávolítás

6. Praecancerosisok4.5. táblázat -

Jellemzők Tünetek TerápiaCornu cutaneum Hyperkeratoticus terime Sebészi eltávolításKeratoma senile Lapos, sárgásbarnás

terime. Spinalioma indulhat ki belőle.

Sebészi eltávolítás



7. Malignus daganatok4.6. táblázat -

Jellemzők Tünetek TerápiaBasalioma Felhányt szélű, fekélyes

csomóSebészi excisio

Adenocarcinoma Idegenszövet, váladékozás Sebészi eltávolítás

Carcinoma planocellulare

Fájdalom, vérzékeny sarjak


Melanoma malignum Gyorsan növekedő, fájdalmatlan, sötét színű terime. Pigmentált naevus gyors növekedése melanomára gyanús.

Sebészi eltávolítás, cytostaticum, irradiatio

Sarcoma Ritka Idegenszövet, általában ép hámmal fedett

Sebészi eltávolítás, cytostaticum, irradiatio

8. A HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI

9. Fejlődési rendellenességek4.7. táblázat -

Jellemzők Tünetek TerápiaSzűkület Öntisztulási zavarok

tisztíthatósági problémákSebészi korrekció

Atresia

csontos

A hallójárat teljes hiánya, változatos középfül rendellenességekkel társul

Idegi hallászavar esetén műtét nem jön szóba

Kétoldali esetben hallókészülékkel ellátás csecsemőkorban. Az egyik érintett fül korai sebészi korrekciója (1 éves kor) szóbajön a beszédfejlődés és a hallókészülék viselés



segítésére

lágyrészRendkívül ritka Sebészi korrekció

10. Szerzett atresia4.8. táblázat -

Jellemzők Tünetek TerápiaLágyrész Sérülések, műtétek,

chronicus fülfolyás talaján alakulhat ki

Sebészi korrekció. A műtéti megoldás sok nehézséget rejt

11. Sérülések4.9. táblázat -

Jellemzők Tünetek TerápiaMarószerek Foglalkozási ártalom,

orvosi beavatkozásHámsérülés, fájdalom

Fájdalomcsillapítás

Hámosító, illetve steroid kenőcs, Burow tampon

Benzin Foglalkozási ártalom, orvosi beavatkozás

Elpusztul a hallójárat bőre és a dobhártya, erős fájdalom

Fájdalomcsillapítás, steroid kenőcs, Burow tampon

Koponyaalapi törés Közlekedési baleset Vérömleny, repedés a hallójárat bőrén, lépcsőképződés, liquorrhoea. Ha a középfület is érinti: haematotympanon, hallásromlás.

Steril fülészeti szívó használható csak, ha vizsgálat szükséges

Azonnali műtét, ha chronicus, gennyes középfülgyulladás van jelen

Idegentest Hallászavar, fájdalom

Vérzés

Chronicus esetben gyulladást fenntarthat

Eltávolítás módjai: fülmosás, szívó, idegentesthorog, csipesz

12. Gyulladások(Hajlamosító tényezők: diabetes mellitus, immundeprimált állapotok. Elősegítik: bizonyos foglalkozások, szokások. Por, víz, nedvesség, allergia.)

4.10. táblázat -

Jellemzők Tünetek TerápiaOtitis externa circumscripta seu furunculosa

Fertőzés

Folliculitis

Fájdalom, viszketés, duzzanat, hallászavar, váladékozás

Tisztítás, antibiotikus kenőcs, Burow tampon



Furunculus

Sérülés

Otitis externa diffusa Nedvesség, hám-maceratio, sérülés, fertőzés

Fájdalom, viszketés, duzzanat, hallászavar, váladékozás

Esetleg láz

Perichondritissel szövődhet

Tisztítás, antibiotikus kenőcs, Burow tampon, systhemás antibiotikum, enyhe esetekben antibiotikum/steroid tartalmú fülcsepp

Otitis externa mycotica Chronicus irritatio, gombás superinfekcióval

Viszketés, váladékozás, hallászavar

Rendszeres tisztítás, helyi és systhemás antimycoticumok, hónapokig tartó kezelés szükséges lehet

Otitis externa ekzematosa

Foglalkozási allergia pl.: liszt, vegyszer

Szárazság, viszketés, hámlás, hám-megvastagodás, vérbőség, felül-fertőzés esetén váladékozás

Steroid kenőcs, hajlamosító tényező felderítése

Otitis externa maligna Diabetes, immundeprimált állapot

Elhúzódó váladékozás, granulatio, fájdalom nem gyakori

Necrectomia, ciprofloxacin, cukor-egyensúly megteremtése

Otitis externa haemorrhoica

Influenza vírus, Haemophilus influenzae A hallójárat bőrén sötét

sárgás, kékes, általában bevérzett tartalmú bullák jelennek meg

Fájdalom, láz, hallászavar, a bullák felszakadása esetén váladékozás, superinfekció

Szárazon tartás

Antibiotikum per os

Myringitis granulosaNedvesség, hám-pusztulás, granulatio

Postoperativ állapotokban a vékony (secundaer) hám miatt gyakoribb

Váladékozás

Másodlagos halló-járatgyulladás

Tisztítás, edzőszerek (AgNO3, trichlorecetsav), steroid és antibiotikum tartalmú kenőcs

Műtéti kezelés

Myringitis bullosaFertőzés

Influenza vírus

Haemophilus influenzae, Mycoplasma

Otitis externa haemorrhoicához csatlakozhat

Csak a hámréteget érintő bullaszerű előemelkedés, benne halvány vagy sárgás, kékes folyadék, esetleg vér

Szárazon tartás

Antibiotikum

13. Idegentestek4.11. táblázat -



Jellemzők Tünetek Terápia Bármi előfordulhat, ami

belefér a lumenbe Hallászavar, fájdalom.

Vérzés

Chronicus esetben gyulladást fenntarthat

Eltávolítás módjai: fülmosás, szívó, idegentesthorog, csipesz

Rovarok Zajélmény, fájdalom Szívó, fülmosás, a rovar elpusztítása pl. olajos folyadékkal

Cerumen Öntisztuló mechanizmus gátlása, helytelen tisztítási szokások, nedvesség

Hallászavar, dugultságérzés, teltségérzés, viszketés

Fülmosás, szívó, idegentesthorog

Keratosis obturans Fokozott szaruképződés, a hámmigratio zavara

Fokozott hámlás, hallászavar, dugultságérzés, teltségérzés, viszketés

Rendszeres eltávolítás

14. Jóindulatú daganatok4.12. táblázat -

Jellemzők Tünetek TerápiaCeruminoma Általában ép hámmal

borított terime Recidivahajlam


Osteoma Irritativ tényezők, víz Hallójárati szűkület, öntisztulási zavar, recidiváló gyulladások


Exostosis Körülírt forma, lehet egyszeres és többszörös

Csak extrém esetben okoz tüneteket Migratiós zavar, hallásromlás

Microchirurgiai megoldás

Hyperostosis Diffúz forma Csak extrém esetben okoz tüneteket Migratiós zavar, hallásromlás

Microchirurgiai megoldás

15. Malignus daganatok4.13. táblázat -

Jellemzők Tünetek TerápiaCarcinoma planocellulare

Fájdalom, vérzékeny sarjak


Adenocarcinoma A hallójárat bőrének mirigyeiből indulhat ki. Pl. ceruminoma malignisálódása

Váladékozó terime Sebészi eltávolítás

Malignus lymphomaRitka

Parotisból kiindulva terjedhet a hallójáratra

Idegenszövet Cytostaticum



Rhabdomyo-sarcoma Gyermekkorban, újszülöttkorban gyakori

Általában hámmal borított, vérzékeny, polypszerű képlet

Cytostaticum, sebészi eltávolítás, irradiatio


5. fejezet - A DOBHÁRTYA ELTÉRÉSEI1. A dobhártyakép eltéréseinek lehetséges okai5.1. táblázat -

Dobhártya Egyéb jellemzők Lehetséges kórképekÉp Gyöngyházfényű, fénylő, tükröző,

fényreflexkúp a helyén–

Behúzódott Fényreflexkúp szakadozott Otitis media catarrhalis acuta simplex. Barootitis.

Behúzódott, matt Fényreflexkúp nincs, enyhe, fehéres elszíneződés

Otitis media catarrhalis acuta simplex. Otitis media catarrhalis acuta serosa/purulenta (incipiens stádium).

Matt, folyadéknívó Enyhe szürkés, rózsaszín elszíneződés

Otitis media catarrhalis acuta serosa. Otitis media suppurativa acuta (incipiens stádium).

Elődomborodó, vérbő Matt, erezett, szürkésfehér, sárga Otitis media suppurativa acuta (kifejlett stádium)

Glue ear Szürkés, kékes, matt, sötétedő, retrahált

Otitis media catarrhalis chronica

Bullosus Halovány, sárgás, vagy vörös-kékes bullák

Myringitis bullosa

Kék színnel áttűnő tartalom Haematotympanon, otitis media catarrhalis chronica serosa, mastoiditis chronica

Vörös, kékes-vörös Pulsatio! Glomus jugulare vagy tympanicum tumor

Valódi perforatio Otitis media suppurativa non cholesteatomatosa

Hámzsákszájadék Otitis media chronica suppurativa cholesteatomatosa


6. fejezet - A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI1. A KÖZÉPFÜL FEJLőDÉSI RENDELLENESSÉGEI felosztásRitkák. Lehetnek enyhe, illetve közepes súlyosságúak. A súlyos rendellenességek általában a csontos hallójárati atresiához társulnak. E fejezetben csak az enyhe fokú zavarokkal foglalkozunk. Feloszthatjuk társult és izolált megjelenésű formákra. Általában vezetéses hallászavart okoznak, mely műtéttel korrigálható. Féloldali esetben a sebészi beavatkozás iskoláskor előtt, kétoldali rendellenességnél a beszédfejlődés megindulása előtt indikált. Műtéti ellenjavallat esetén, kétoldali zavaroknál hallókészülékkel történő ellátás szükséges.

6.1. táblázat -

Izoláltak Társultak

Dobhártya

Hallócsontok

Fülkürt

Izmok

Arcideg

Egyéb structurák

Fülkagylóhiánnyal vagy alaki deformitással

Hallójárathiánnyal vagy szűkülettel

Fenti kettővel együttesen

Belsőfül rendellenességekkel

Műtéti indikációt csak a dobhártya és hallócsontok izolált vagy társult rendellenességei képeznek, a belsőfül rendellenességek kivételével.

2. A dobhártya fejlődési rendellenességei (ritkák)6.2. táblázat -

Ok Következmény Sebészi kezelésAlaki deformitások, kisebb területű dobhártya

Megváltozott rezgőképesség Lehetséges

Rostos réteg fejlődési zavarai Megváltozott rezgőképesség LehetségesHeges rögzülések Megváltozott rezgőképesség Lehetséges

3. A hallócsontok fejlődési rendellenességei6.3. táblázat -

Anatómia Ok Vezetéses hallászavar Sebészi kezelésStapes

Talpfixatio

Szárhiány

Teljes superstructura hiány

+

+

+

Javasolt

Javasolt

Javasolt


A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

Fejhiány

Torzulás

+

+

Javasolt

Javasolt

ÜllőProcessus lenticularis hiány

Hosszú szár hiány

Rövid szár hiány

Teljes üllő hiány

Kombinált zavarok

Torzulás

+

+

+

+

+

+

Javasolt

Javasolt

Javasolt

Javasolt

Javasolt

Javasolt

KalapácsFejdeformitás

Csontos rögzülés az atticus falához

Torzulás

Manubriumhiány

A dobhártya rostos rétegéhez való csatlakozás zavara

+

+

+

+

+

Javasolt

Javasolt

Javasolt

Javasolt

Javasolt

Egymással kombinált rendellenességek

+

Javasolt

Fülkagylóhiánnyal vagy alaki deformitással

+

Javasolt

Hallójárathiánnyal vagy szűkülettel kombinált esetek

+ Javasolt

Belsőfül zavarokkal kombinált rendellenességek

- Nem lehetséges

4. A KÖZÉPFÜL HEVENY GYULLADÁSAI4.1. Aerootitis, barootitis

6.4. táblázat -

Etiológia Tünetek Dobhártya eltérés KezelésDrasztikus nyomás-változás, pl.: repülőgépen utazás, búvárkodás, hegymászás, síelés, fülkürtműködési zavar

Fájdalom, hallászavar, dugultság, fülzúgás

Behúzódás, secretum, folyadéknívó, bevérzés

Utazás előtt is depletiós orrcsepp, fülkürt torna, katéteres átfújás

4.2. Otitis media catarrhalis acuta simplex

6.5. táblázat -



Etiológia Tünetek Dobhártya eltérés Kezelés

Fülkürt orrgarati részének nyálkahártya duzzanata

A háttérben heveny orrüregi vagy epipharyngealis gyulladás lehet

Hallászavar, dugultság, teltségérzés, fülzúgás (enyhe) fájdalom

A dobhártya matt, fénytelen lehet, behúzódott

A fényreflexkúp eltolódik, felszakadozhat, eltűnhet

Depletiós orrcsepp, Valsalva manőver, Politzer-féle átfúvás, katéterezés

4.3. Otitis media catarrhalis acuta serosa

6.6. táblázat -

Etiológia Tünetek Dobhártya eltérés KezelésFülkürt működési zavar heveny viralis, bacterialis fertőzés vagy allergiás faktor jelenléte következtében

Fülnyomás érzés, hallászavar, dugultság, fülzúgás, folyadékmozgás

A dobhártya matt, fénytelen, szürkés lehet, a fényreflexkúp eltűnik

Behúzódott, mögötte folyadéknívó, secretum

Depletiós orrcsepp, Valsalva manőver, Politzer-féle átfúvás, katéterezés

4.4. Otitis media acuta purulenta

6.7. táblázat -

Etiológia Tünetek Dobhártya eltérés Kezelés

Döntő faktor a fertőzés, a folyamat alakulásában azonban szerepe van a fülkürtműködésnek és szervezet védekezőképességének

Csecsemők hányásakor regurgitatio a fülkürtön keresztül

Fülfájdalom, csecsemőknél a fül felé kapkodás, hőemelkedés, láz, hallászavar, fülfolyás, rossz közérzet, sápadtság, étvágytalanság

Erezett, vérbő, matt, vaskos, vizenyős, fellazult, elődomborodó, mögötte kezdetben áttetsző, később sárgásan, szürkésfehéren áttűnő váladék

Paracentesis, depletiós orrcsepp, antibiotikum

Az egyes betegségek között éles határ nem vonható. A táblázat a legjellemzőbb állapotokat emeli ki. A fertőzéses (viralis, bacterialis) eredetű kórképek a fenti jellemzőket az eltelt idő függvényében felvehetik. Valójában a kórfolyamat dinamikájától függő egyes, kiragadott, legjellemzőbb állapotokról van szó.

5. A KÖZÉPFÜL IDÜLT GYULLADÁSAI (OTITIS MEDIA CHRONICA)Felosztás



5.1. Idült hurutos középfülgyulladás (otitis media catarrhalis chronica)5.1.1. Nomenklatura: (Megnevezési alternatívák)

Idült hurutos középfülgyulladás

Idült középfülhurut

Idült tubahurut (catarrhus tubae auditivae chronica)

5.1.2. Kialakulás

Oka a fülkürtműködés zavara. A fülkürt nyálkahártyája, főleg az orrgarati szájadék környékén megduzzad. Emiatt a fülkürt nyeléskor nem nyílik meg, nem jut levegő a dobüregbe és mastoideum sejtrendszerébe. E térségből a levegő (előbb az oxygen, ezt követően a nitrogén is), a nyálkahártyán át felszívódik és az üregrendszerben vákuum keletkezik. Ennek eredményeként a külső légnyomás a dobhártyát benyomja a dobüreg felé, az egyre inkább megfeszül és egyre nagyobb mértékben veszíti el rezgőképességét. (1. stádium)

Amennyiben a fülkürt működészavara tartósan fennáll, a középfül nyálkahártyájának ereiből savó lép ki, és tölti fel a dobüreg és mastoid – sejtrendszer térségét. Ezekben az esetekben különös gonddal kell keresnünk az eredendő okot, mert a fülbetegség gyógyulása csak ennek megszüntetése után érhető el. A betegség előfordulása az esetek 98-99%-ában gyermekeknél észlelhető, és a fenntartó ok legnagyobb gyakorisággal az orrgarati mandula túltengése. A felnőttkori savós középfülgyulladás csaknem mindig orrgarati rosszindulatú daganat következménye, ezért jelentősége igen komoly. (2. stádium)

Amennyiben a heveny savós középfülhurut észrevétlen marad, mert a gyermek nem jelzi hallásromlását, a szülőknek nem tűnik fel, hogy a gyermek igyekszik szájról olvasni, vagy a felismert heveny hurutos savós középfülgyulladás kezelése nem megfelelő, és a fülkürt működészavara is tartós, a középfül folyadékgyüleme megmarad. Az eredendő okokat a heveny hurutos savós középfülgyulladás kapcsán már tárgyaltuk. A savó az idő előrehaladtával egyre sűrűbbé, előbb mézszerűvé, majd kocsonyássá válik. Végül kötőszöveti sejtek vándorolnak a fokozatosan pusztuló nyálkahártyából a dobüregi tartalomba, az kötőszövetesen átalakul, vagyis gyakorlatilag egy hegképződmény jön létre, mely miatt a dobüreg megszűnik, a dobhártya a dobüreg belső falához hegesedik. A többször ismétlődő, vagy tartósan fennálló savós középfülgyulladás másik súlyos következménye lehet, hogy a vákuum okozta feszüléstől a dobhártya középső, rugalmas kötőszöveti rétege elpusztul, és egy laza, atrophiás hártya marad vissza, mely elveszíti rezgőképességét és emiatt a hallásromlás maradandóvá válik. (3. stádium)

További következmény lehet a dobüreg, illetve a középfül üregrendszerének egészére kiterjedő gyulladásos szövetburjánzás, az ún. cholesteringranuloma, amely már csak kizárólag műtéttel gyógyítható.

Az idült hurutos savós középfülgyulladás az előbbiektől eltérő egyéb következményeket is maga után vonhat. A dobhártya “behúzottság” oly nagy mértékű lehet, hogy az betüremkedik a középfül mélyebb üregrészeibe, öblöt képezve. Ez már a chronicus suppurativ középfülgyulladások egyik vállfaja, melyet ott tárgyalunk.

5.1.3. Panaszok



Teltségérzet a fül mélyében

Enyhe fülfájdalom

Esetleg fülzúgás

Folyadékmozgás érzete a fülben

5.1.4. Tünetek (stádiumfüggőek)

A dobhártya behúzódottsága

A dobhártyán folyadéknívót jelző fonalvékony enyhén ívelt vonal észlelése, mely a fejhelyzet szerint változik.

A dobhártya erezettsége

A dobhártya vaskossága

A dobhártya fényevesztettsége

A dobhártya mérsékelt elődomborodása

A dobhártya atrophiája

A dobhártya a promontorialis falra lefekszik

A dobhártya letapad

A tisztahang audiometriás vizsgálattal változó nagyságrendű vezetéses típusú hallásromlás, mely lehetséges, hogy a fejhelyzet változtatására nagyságrendjében változik

A tympanometriás vizsgálattal egyenes, balra kissé felfelé tartó vagy vízszintes tympanogram

Tubaátfuvásra légbuborékok megjelenése a dobhártya belfelszínén

Tubaátfúvásra a dobhártya pozíciójának megváltozása

5.1.5. Vizsgálatok

Szükséges

Részletes anamnesisA beteg észrevétlen megfigyelése (nem olvas-e szájról)Egyszerű fültükri vizsgálatFültükri vizsgálat operációs mikroszkóppalFültükri vizsgálat Brünings-féle pneumaticus fültölcsérrelHangvillavizsgálatA fülkürt átfúvásaTisztahang küszöbaudiometriaTympanometriaElülső és hátsó orrtükrözésOrrmelléküreg rtg felvétel (Caldwell és Velin)

Kiegészítő

Orr- és orrgarati endoscopiaArcüregi endoscopiaCT

5.1.6. Kezelés

Orrüregi sanatio



Orrgarati sanatio

Melléküreg sanatio

Paracentesis

A dobüregi folyadék leszívása

Ventil-tubus behelyezése a paracentesis nyílásba

Ismétlődő esetekben mastoidectomia

A dobhártya nagyfokú atrophiája esetén annak megerősítése temporalis aponeurosissal underlaid technikával

A dobhártya letapadása esetén mastoidectomia és myringoplastica

Felnőtt betegnél próbaexcisio az orrgarati elváltozásból, malignitas esetén irradiatio. A fülfolyamat ellátása a fentiekben részletezett módon történik.

5.2. Idült gennyes középfülgyulladás (otitis media suppurativa chronica)Felosztás

5.3. Idült gennyes mesotympanalis középfülgyulladás (otitis media suppurativa chronica mesotympanalis)5.3.1. Kialakulás

Egyes esetekben – sajnálatos módon elég gyakran – a heveny gennyes középfülgyulladás nem gyógyul meg, chronicussá válik. Nem ismertek pontosan azok a faktorok, melyek ezt előidézik, egy azonban bizonyos, a nem kezelt, vagy helytelenül kezelt heveny gennyes középfülgyulladás nagy valószínűséggel idültté válik.

5.3.2. Panaszok

Hallásromlás

Váladékürülés a hallójáratból

Teltségérzet a fülben

5.3.3. Tünetek



A dobhártya maradandó centralis perforatiója. (centralis perforatiónak nevezzük, ha annak szélei nem érik el a dobhártya szélét).

Vezetéses típusú hallásromlás. Küszöbaudiometriás vizsgálattal a csont-légköz esetenként változó nagyságrendű.

Intermittáló fülfolyás. Esetenként és időszakonként változóan lehet a fül száraz vagy váladékos.

Előrehaladott állapotokban a perforatión át látható dobüregi nyálkahártya lehet vaskos.

Más állapotokban a nyálkahártya atrophiás

Lehet a nyálkahártya heges

Kialakulhatnak a dobhártya-maradványban mész, vagy hyalinplaque-ok.

A dobüregi nyálkahártyából sarjak, vagy polypok képződhetnek.

A folyamat huzamos fennállása esetén a belsőfül toxicus károsodása miatt perceptiós hallásromlás is létrejön.

5.3.4. Vizsgálatok

Szükséges

Egyszerű fültükri vizsgálatFültükri vizsgálat operációs mikroszkóppalHangvillavizsgálatTisztahang küszöbaudiometriaAz orr és orrgarat (endoscopos) vizsgálataFülkürtátfúvás

5.3.5. Konzervatív helyi kezelés

A hallójárati és dobüregi váladék rendszeres leszívása operációs mikroszkóp alatt.

Bórsavpor befúvása a dobüregbe és a hallójáratba.

Antibiotikum tartalmú fülcsepp alkalmazása és enyhe nyomással a dobüregbe, illetve azon át a tubába történő bejuttatása.

Allergiás esetekben steroid és antihistamin tartalmú fülcseppek alkalmazása.

A konzervatív kezelés a mesotympanalis idült középfülgyulladást nem gyógyítja meg, csupán a fülfolyás megszüntetésére alkalmas. Fennmarad a perforatio és a hallásromlás.

Emiatt a konzervatív kezelés csupán a műtéti terápia előkészítésére ajánlott.

A fülfolyamat konzervatív kezelése esetén is elengedhetetlen az orr-orrgarati és melléküreg betegségek konzervatív vagy műtéti sanatiója.



5.3.6. Műtéti kezelés

A műtéti kezelés célja

A gyulladásos szövetek, képződmények maradványállapotok eltávolítása.A dobhártya reconstructiója, ezáltal zárt légtartó dobüreg kialakítása.Szükség esetén a károsodott hallócsontláncolati rendszer pótlása, működőképes hangátviteli rendszer felépítése.Lehetőség szerint a teljes értékű halláshoz közelítő hallás létrehozása.

A műtéti kezelés technikája

Az idült gennyes mesotympanalis, középfülgyulladás korszerű műtéti tevékenységeinek összességét, melyek az előbbiekben részletezett célok megvalósítását hivatottak elérni tympanoplasticának nevezzük.A gyulladásos szövetek, képződmények maradványállapotok eltávolítását szolgálja a mastoidectomia, mely a mastoid megbetegedett sejtrendszerének maradéktalan eltávolítását jelenti. Ki kell irtani a sarjakat, polypokat, hegeket, mész, vagy hyalinképződményeket, a destruált hallócsontok maradványait.A dobhártyaperforatio szegélyét ki kell metszeni a jó regeneráció biztosítása érdekében. A dobhártyát a musculus temporalis külfelszínéről nyert aponeurosis lebenyével pótoljuk, melyet a dobhártyamaradvány belfelszínéhez adaptálunk.A hallócsontláncolat hiányát interpositumok elhelyezésével pótoljuk. Amennyiben a stapes ép, a stapesfej és a dobhártya közé helyezzük a pótlást, melyet rövid columellának nevezünk. Amennyiben a stapes superstructurája is elpusztult, az interpositum a stapestalp és a dobhártya közé kerül. Ez a hosszú columella. A legjobbak a tapasztalatok a temporalis csont corticalis állományából képzett columellákkal.A csont-légköz megszüntetésére a lehető legjobb hallás elérésre irányuló szándékok az eredményes dobhártya és hallócsont pótlással valósíthatók meg.

5.4. tábla Idült gennyes epitympanalis cholesteatomás középfülgyulladás (otitis media suppurativa cholesteatomatosa chronica)5.4.1. Kialakulás

A cholesteatomás középfülgyulladás azáltal jön létre, hogy elszarusodó laphám kerül rendellenes helyére, nevezetesen a középfül térségébe.

5.4.2. Számos patomechanismust ismerünk ahogyan ez a hámbevándorlás bekövetkezhet:

A leggyakoribb módozat az u.n. invaginatio. Idézzük vissza a hurutos savós középfülgyulladás fejezetben leírtakat. Amennyiben ez a gyulladás gyógykezelés hiányában, vagy nem kielégítő kezelés mellett maradandóvá válik, továbbfejlődésének egyik eshetősége, hogy az elvékonyodott, atrophiás dobhártya a dobüreg, majd a mastoid sejtrendszer térségébe beöblösödik. Ez az öböl fokozatosan mélyül, majd idővel zsákszerű képződménnyé válik. Mivel pedig ez a zsák, mint az egykori dobhártya szövetállományának képződmény elszarusodó laphámból áll, természetesen folyamatosan hámladékot termel. Ez a creatin tömeg a hámzsákban felgyülemlik, hiszen a külvilág, azaz a hallójárat felé csupán kis nyílás, kis szájadék (azaz kis perforatio) köti össze. Ez a folyamat kezdetben nem gennyedő u.n. száraz cholesteatoma. A hallójárat felől azonban a hámzsák creatin tartalma előbb-utóbb felülfertőződik és suppurativ otitisszé válik.Az idül gennyes mesotympanalis középfülgyulladás perforatiójának szélén át a dobhártya külfelszíni elszarusodó laphám rétege átfordul és a dobhártyamaradvány belfelszínén, majd a dobüreg felszín tova kúszik. Így alakul ki az immigratiós cholesteatoma.Az idült gennyes mesotympanalis középfülgyulladás huzamos fennállása esetén a folyamatosan irritált dobüregi nyálkahártya köb- és hengerhám rétege elfajul és elszarusodó laphámmá alakul át. Ez a metaplasiás cholesteatoma.Az embryonalis életben a kialakuló temporalis térség szövetvándorlási történései közben elszarusodó laphámsejtek, vagy szigetek szakadhatnak le és elkeverednek rendellenesen a tájék mesodermájába. Ezekből később cholesteatomás gyöngyök alakulnak ki. Egy részük növekedvén betör a középfül üregrendszerébe, majd onnan a hallójáratba. Ez a genuin, vagy congenitalis cholesteatoma.



Fejlődési rendellenességként, vagy később a születés után folyamatos hallójárati irritatio hatására elszarusodó hámsejtek, vagy hámcsapok nyomulhatnak be a dobüregbe, ott cholesteatomát képezve. (Aimi, illetve Rüldi-féle cholesteatoma.)A cholesteatoma egyik legfőbb jellemzője a kialakulási módtól függetlenül az intenzív csontdestruciv hatás.

5.4.3. Panaszok

Hallásromlás

Időszakos bűzös váladékürülés a hallójáratból

Teltségérzet a fülben

Lehet azonban a folyamat hosszú időn át teljesen tünetmentes

5.4.4. Tünetek

A dobhártyán (rendszerint hátsó-felső quadranson, vagy Shrapnell-hártyán) látható a cholesteatomás zsák szájadéka, a perforatio, melyen át gyöngyházfényű cholesteatomás massza ürül.

A szájadékot gyakran barnaszínű száraz pörk fedi

A szájadékon át több esetben polyp előtüremkedése figyelhető meg

Lehet a fül száraz, vagy váladékozó

A váladék nem nyákos, hanem törmelékes, jellegzetesen bűzös

A küszöbaudiometriás vizsgálattal egyénileg változó nagyságrendű vezetéses hallásromlás állapítható meg.

5.4.5. Vizsgálatok

Az idült gennyes mesotympanalis középfülgyulladás fejezetben leírtakkal azonosak.

5.4.6. Kezelés

Kizárólag sebészi

A műtéti kezelés célja is azonos a mesotympanalis középfülgyulladás műtéti gyógykezelésének céljaival.

A sebészi kezelés technikája

Lényegileg ezekben az esetekben is követi a mesotympanalis középfülgyulladás műtéti kezelésének metodikáját. Néhány speciális eltérésre fel kell hívnunk a figyelmet.A cholestetatomás zsák elszarusodó hámfalát tökéletesen el kell távolítani. Amennyiben hámsejt, vagy hámsziget marad vissza lezártan a középfülben, abból újból cholesteatoma (residualis) fejlődik ki.A leggondosabbb műtéti tevékenység ellenére is maradhatnak vissza észrevétlen hámmaradványok a dobüregben.Ezért az idült gennyes cholestatomás középfülgyulladás műtéti kezelését tanácsos programozott “kétüléses” technikával végezni, vagyis az első műtétnél történjék meg a cholesteatoma eltávolítása a perforatio zárása, azaz zárt légtartó dobüreg kialakítása, az előre tervezett második műtétnél (kb 6. hónap elteltével) a középfül revíziója és a hallócsontláncolat pótlása.Különösen fontos a kétüléses műtét azokban az esetekben amelyekben zárt technikát alkalmaztunk, vagyis megőriztük a hallójárat és a középfül integritását.Amennyiben a cholesteatoma az atticus és/vagy az antrum, mastoideum térségében helyezekedik el, de a meso-hypotympanis üregrész ép, és a hám eltávolítása maradéktalanul nem valósítható meg, nyitott technikát kell alkalmaznunk. Ennek lényege, hogy eltávolítjuk a csontos hallójárat hátsó-felső falát, valamint a lateralis atticusfalat, miáltal szélesen egybenyitjuk, közös üreggé képezzük a hallójárat, az atticus és a mastoid térségét. Ez az üreg a hallójáratbemeneten át kontrollálható. Egyidejűleg zárt légtartó dobüreget alakítunk ki a meso- és hypotympanon térségéből, mely a nyitott technikás üreggel nem kommunikál, a fülkürtön át szellőzik. Ezt a perforatio zárásával, dobhártyapótlással érjük el. Ez a dobhártya azonban nem a csontos



dobkereten rögzül, hiszen azt a hátsó két quadrans területén eltávolítottuk, hanem a prominentia nervi facialison. Ez a dobüreg tehát nem teljes mélységű, hanem u.n. lapos, tubotympanalis dobüreg. Ilyen esetekben egy ülésben megoldható a hallócsontláncolat pótlása.Amennyiben a cholesteatoma a középfül egészét elfoglalja, betüremkedik a hypotympanum recessusaiba és a tubába, radicalis fülműtétet kell végeznünk. Ez az előbbiekben leírt nyitott technikától annyiban tér el, hogy nem alakítunk ki lapos dobüreget, nem pótoljuk a dobhártyát, ellenkezőleg, még a dobhártyamaradványt is eltávolítjuk. Ezáltal a hallójáratbemeneten át ellenőrizhető üreggé alakítjuk a hallójárat, a mastoideum és a dobüreg mindhárom szintjének térségét. Természetesen hallócsontláncolati pótlás nem történik, de eltávolítjuk a hallócsontmaradványokat is a stapes megkímélésével.

6. A GENNYES KÖZÉPFÜLGYULLADÁSOK SZÖVőDMÉNYEIKülönböző szövődmények kialakulhatnak mind heveny, mind idült gennyes középfülgyulladásból.

A halántékcsonton belüli (endotemporalis) szövődmények

6.1. A csecsnyúlvány gyulladása (mastoiditis)



6.2. A csecsnyúlvány heveny gyulladása (mastoiditis acuta)6.2.1. Kialakulás

Az esetek többségében heveny gennyes középfülgyulladás szövődménye, de társulhat idült gennyes középfülgyulladáshoz is, különösen annak heveny exacerbatiójához.

A heveny gennyes középfülgyulladásnak része a mastoidsejtek nyálkahártyájának gyulladása is. Ez azonban csak a nyálkahártyára localisálódik, és az aditus drainage jó.

A heveny mastoiditisben a mastoidsejtek csontfalaiban osteomyelitis alakul ki, és rendszerint az aditus erősen beszűkül vagy elzáródik, gennygyülem, gennypangás lép fel.

A heveny mastoiditis rendszerint a heveny otitis fennállásának 3-4. hetében jön létre.

6.2.2. Panaszok

A heveny középfülgyulladás kezdeti szakaszát követően a beteg fülfájdalma mérséklődik vagy megszűnik, közérzete feljavul. Heveny mastoiditis létrejöttekor ezek a panaszok visszatérnek.

Míg a heveny otitis kezdeti időszakában a fájdalmat a beteg a fül mélyébe localisálja, heveny mastoiditisben főleg a fülmögötti tájékra.

A fülfolyás fokozódik

6.2.3. Tünetek

A fültükri képben a dobhártya belövellt, részletek nem ítélhetők meg.

A perforatión át pulsálva ürül a genny.

A dobhártya hátsó-felső quadransa gyakran csőrszerűen kiemelkedik és ennek csúcsán van a perforatio.

A hallójárat belső harmadában a hátsó felső falszakasz bőre duzzadt, oedemás, erősen belövellt, (süppedés) a közeli mastoidsejtek gyulladásának következtében.

A fülkagyló positiója nem változik, vagy csak mérsékelten emelkedik el.

A mastoideum fölött a bőr lehet enyhén duzzadt, és hyperaemiás.

A retroauricularis tájékon heves nyomásérzékenység, nyomási fájdalom jelentkezik.

A beteg lázas, a lázmenet continuous.

A beteg általános állapota rossz, bágyadt, elesett.

Az rtg képen (Schüller-felvétel) a mastoid sejtrendszer intenzíven fedett, csontbeolvadás, esetleg sequestratio látható.

A küszöbaudiometriás vizsgálat nagyfokú vezetéses hallásromlást jelez.

6.2.4. Vizsgálatok

Szükséges

Fültájéki inspectioA retroauricularis tájék tapintási és nyomásvizsgálataFültükri vizsgálat operációs mikroszkóp alattRtg. felvétel (Schüller)Küszöbaudiometria

Kiegészítő



Bacterologiai vizsgálatCT

6.2.5. Kezelés

Műtéti (mastoidectomia) intratrachealis narcosisban

Társított antibiotikus kezelés

A heveny mastoiditist kizárólagos antibiotikus kezeléssel megkísérelni gyógyítani tilos, műhiba. A továbbiakban részletezendő szövődmények többsége ugyanis heveny mastoiditisből alakul ki.

A mastoidectomia a csecsnyúlvány összes sejtjeinek maradéktalan kitakarítását jelenti a mastoideumot határoló ép corticalis csontfalakig. A korrekt mastoidectomia elvégzése után az üreget elöl a hallójárat csontfala és n. facialist rejtő csontszakasz, felül a tegmen, hátul a sinus sigmoideus csontfala és kis-agyi durát fedő Citelli háromszög, alul a csúcs megtartott része, határolja. A mélyben látható a horizontális ívjárat. Az atticus irányába vezető aditust fel kell tágítani. Az ide benyúló incus kímélendő.

6.3. A csecsnyúlvány idült gyulladása (mastoiditis chronica)Az idült középfülgyulladás részjelensége.

6.3.1. Kialakulás

A hosszantartó középfülgyulladás a mastoid sejtrendszerében is fennáll. A folyamatos irritatio hatására csontátépülés zajlik, a sejtek részben megszűnnek, részben zárványszerűvé válnak.

6.3.2. Panaszok

A folyamat panaszokat nem okoz

6.3.3. Tünetek

Az idült mastoiditis tünetmentes

6.3.4. Vizsgálatok

Mint chronicus középfülgyulladás esetén.

Rtg. a Schüller felvételen részleges vagy teljes pneumatisatiós gátlás mutatkozik.

Az antrum és a megmaradt sejtek fedettek.

6.4. Piramiscsúcs gennyedés (petrositis)6.4.1. Kialakulás

Heveny, vagy larvált mastoiditisből alakul ki. (Larvált mastoiditis leggyakrabban az incorrect antibiotikus kezelés, esetenként mucosus otitis következménye.)

Praedisponáló tényező a kiterjedt pneumatisatio, mely mint anatómiai variáns ismert. Ilyen esetekben a pyramiscsontban a labyrinthcapsulát is légtartó sejtek veszik körül egészen a foramen lacerumig.

6.4.2. Panaszok

Rendkívül erős halántéktáji fájdalom

Bőséges otorrhoea

Szemmozgás-zavar, kettőslátás



6.4.3. Tünetek

Mint heveny mastoiditisben

Gradenigo-syndroma

A heveny mastoiditis tüneteiA heves halántéktáji fájdalom a n.trigeminus érintettsége miattA n. abducens bénulása

6.4.4. Vizsgálatok

Mint heveny mastoiditis esetén

Stenvers-felvétel

CT (ezeken beolvadás látható a pyramiscsúcsban)

6.4.5. Kezelés

Műtéti. Bármelyik ismert műtétet választjuk is technikailag mindegyik rendkívül nehéz és bonyolult.

6.5. Az arcideg bénulása (paresis nervi facialis)6.5.1. Kialakulás

Otitis media suppurativa acuta okozhatja.

Heveny mastoiditis további szövődménye lehet.

Az idült gennyes mesotympanalis otitishez szövődhet.

Okozhatja idült gennyes cholesteatomás középfülgyulladás.

A kiváltó folyamatok más-más mechanizmus szerint tangálják az ideget.

6.5.2. Panaszok

A beteg nem tudja mozgatni az érintett oldali arcfél izomzatát.

Nem képes a szemhéjakat zárni.

A musculus orbicularis oris érintettsége miatt a folyadék kifolyik a szájból.

Szájszárazságot panaszol.

Ízérzési zavart észlelhet.

6.5.3. Tünetek

Az arcfél részleges, vagy teljes bénulása.

A könnyelválasztás rendszerint zavartalan.

Ptosis

A submandibularis és submaxillaris mirigyek kivezetőcsöveinek szájadékain nyálürülés nem látható.

A nyelvfél ízérzése elvész.

6.5.4. Vizsgálatok



Mint a heveny és idült gennyes középfülgyulladásoknál.

Magassági diagnosztika

6.5.5. Kezelés

Mint a kiváltó betegség kezelése.

Az egyszerű heveny középfülgyulladáshoz társuló facialis bénulás műtéti feltárást ebből következőleg nem igényel.

Az összes többi facialisbénulást okozó fülbetegség gyógyítása műtéti.

Fel kell keresni és szabaddá tenni a nervus facialis érintett szakaszát.

6.6. A belsőfül gyulladása (labyrinthitis)6.6.1. Kialakulás

Labyrinthitis számos ok miatt alakulhat ki

A koponyaüregi gyulladás terjed a belső fülre (descendáló fertőzés).A középfül üregrendszeréből hatol be a fertőzés a labyrinthusba. (ascendáló fertőzés)

A behatolás útja

Vérereken átNyirokutakon átDirekt módon (legtöbbször cholesteatoma)

6.6.2. Fajtái

Körülírt (cirumscipt)

Az egész labyrinthra kiterjedő (diffúz)

SerosusPurulens

6.7. Körülírt (circumscript) labyrinthitis6.7.1. Kialakulás

Rendszerint cholesteatoma usurálja a horizontális ívjárat csontfalát. Labyrinthfistula képződik. Minden esetben serosus.

6.7.2. Panaszok

Időszakos vagy tartós forgó jellegű szédülésérzet.

6.7.3. Tünetek

Folyamatosan fennálló tünetek esetén a labyrinth izgalmi tünetegyüttes észlelése (lásd Otoneurológiai fejezet).

Időszakosan jelentkező tünetek elsősorban provokációs jellegűek, a középfülre gyakorolt nyomásfokozás váltja ki, mely áttevődik a labyrinth folyadéktereire.

6.7.4. Vizsgálatok

Mint az acut és idült középfülgyulladások esetén.



Otoneurológiai complex vizsgálatok

6.7.5. Kezelés

A szövődményt okozó kórfolyamat adequat kezelése

A fistula ellátása (alternatív)

Nem nyúlunk műtétileg a fistulatájékhoz.Leemeljük a fistuláról a cholesteatoma mátrixát és apró csontlemezzel fedjük a sipolyt.

6.8. Diffúz labyrinthitis6.8.1. Kialakulás

Valamely középfülgyulladásból származó fertőzés a vérerek, nyirokedények útján vagy direkt úton (pl. pyramiscsont törés következtében) jut be a labyrinthusba.

A labyrinthitis kezdetben serosus

Csak nagyon ritkán marad savós jellegű, többnyire gennyes belsőfülgyulladás alakul ki.

6.8.2. Panaszok

Szövődményt okozó betegséggel járó panaszok.

Forgó jellegű szédülésérzés.

Csillapíthatatlan hányinger, hányás.

Serosus labyrinthitisnél fokozott zajérzékenység.

Purulens labyrinthitisnél halláskiesés és fülzúgás.

6.8.3. Tünetek

Serosus labyrinthitisnél izgalmi vestibularis tünetegyüttes

Purulens belsőfülgyulladásnál kiesési vestibularis tünetek

Serosus esetben audiológiailag a kellemetlenségi és fájdalomküszöb kisebb hangerőnél észlelhető.

Purulens folyamatnál teljes halláskiesés

6.8.4. Vizsgálatok

Mint a circumscript labyrinhitisnél

6.8.5. Kezelés

A labyrinth megnyitása, esetleg széles feltárása

Intenzív antibiotikus kezelés, mely részben a labyrinthitis meggyógyítását, részben a rendkívül gyakorisággal bekövetkező további szövődmények kivédését célozza.

Ezek

Purulens meningitisEpi- vagy subduralis tályogKisagytályog



6.9. Koponyaüregi (intracranialis) szövődmények

6.10. Sinusphlebitis, sinusthrombosis (otogen sepsis)6.10.1. Kialakulás

A középfül heveny, vagy idült gyulladásából származó fertőzés terjed a környező sinusok valamelyikére.

A fertőzés csontdehystentiákon, vérereken vagy direkt módon jut el a venás öblökbe.

Fertőződhet a sinus petrosus superior, a sinus petrosus inferior, rajtuk keresztül a sinus cavernosus, leggyakrabban azonban a sinus sigmoideus.

A fertőzés következtében fibrin válik ki a sinus falára, majd fali thrombus képződik, mely a lument egyre szűkíti, végül is elzárja.

A thrombus fertőzött, abból tályog alakul ki.

A thrombus leszakadhat. A következmény tüdőembolia, vagy multiplex tüdőtályog.

A sinusthrombosist megelőző vagy kísérő állapot a perisinosus tályog, mely a koponyacsontfal és a sinusfal között alakul ki

A sinusthrombosis septicus állapot.

6.10.2. Panaszok

A szövődményt okozó fülbetegséggel járó panaszok.

Erőteljes fejfájás

Hidegrázás

6.10.3. Tünetek

A középfülgyulladás tünetei

Intermittáló lázmenet

Hidegrázás

Pangásos papilla



A nyakon fájdalmas köteg tapintható, ha a vena jugularis internában is kialakul a thrombophlebitis.

A beteg általános állapota nagyon rossz (septicus állapot)

6.10.4. Vizsgálatok

Mint a középfülgyulladásoknál

Szemfenék vizsgálat

Neurológiai vizsgálatok

Koponya és hallószervi CT

6.10.5. Kezelés

A középfülgyulladás műtéti szanálása (mastoidectomia vagy radicalis fülműtét).

A sinus sigmoideus feltárása az ép szakaszig a határos csontfal elvételével.

Ezzel megszüntetjük a perisinuosus tályogot.

A sinus punctiója

Obliteráló thrombus esetén a sinusfal felnyitása az ép szakaszig.

A további teendőkre alternatív megoldások ismertek.

A sinus megszüntetése az ép szakasz durafala és a csontágy közé elhelyezett tamponnal.Thrombectomia, ezáltal recanalisatio és falon ejtett metszés fedése szabad izomlebennyel.A leszakadás veszélye miatt a vena jugularis ligaturája a vena facialis beszájadzása fölött.

Szélesspectrumú, nagy dózisú antibiotikus terápia.

Az agyi oedema kivédésére (különösen gyermekeknél) dehydrálás.

6.11. Epiduralis tályog (abscessus epiduralis)6.11.1. Kialakulás

Gennyes középfülgyulladásból származó fertőzés terjed az intracraniumba.

A terjedés a vérereken keresztül vagy a gyulladás következtében létrejött csontdestructión át történik.

A tályog a csont és a dura között képződik.

6.11.2. Panaszok

A betegnek rendszerint nincs több panasza, mint amit a gennyes középfülgyulladás okoz.

Felkeltheti a gyanút a koponya mélyébe localisált fájdalom.

6.11.3. Tünetek

Nincsenek jellemző tünetek

A perforatión át nagymennyiségű pulsálva ürülő genny terelheti a gyanút epiduralis tályog irányába.


Mint a szövődményt kiváltó fülbetegség esetén



Diagnózist a műtéti lelet biztosítja

6.11.5. Kezelés

Műtéti, mastoidectomia vagy radicalis fülműtét

Az üreg kialakítása után a tályogfalat alkotó csonlemezt (tegment) el kell távolítani.

Tartós drainage

6.12. Subduralis tályog (abscessus subduralis)6.12.1. Kialakulása

Acut vagy idült gennyes középfülgyulladásból történik a fertőződés.

A tályog a dura és az arachnoidea között alakul ki.

Gyorsan jönnek létre multiplex tályogok.

6.12.2. Panaszok

Láz

Egyre nagyobb fokú fejfájás

Zavart tudat

Izgalmi állapot

6.12.3. Tünetek

Középfülgyulladás tünetei

Agynyomás fokozódás

Pangásos papilla

Cerebralis és cerebellaris góctünetek

Coma

6.12.4. Kezelés

A szövődményt okozó középfülgyulladás műtéti szanálása.

Az intracranialis szövődmény ideggyógyászati, idegsebészeti kezelése.

6.13. Gennyes agyhártyagyulladás (meningitis purulenta)6.13.1. Kialakulás

Leggyakrabban idült gennyes középfülgyulladás szövődménye.

Okozhatja heveny gennyes középfülgyulladás is.

Közvetlenül a középfülből vándorol a fertőzés az intracraniumba a vérerek, vagy nyirokerek mentén, esetleg contact úton.

Leggyakrabban egy korábban kialakult szövődmény a közvetlen fertőző forrás.

Elsősorban a gennyes labyrinthitis, a subduralis tályog, és gyakran a heveny mastoiditis a meningitist megelőző



szövődmény.

6.13.2. Panaszok

Heves fejfájás

A gennyes fülfolyás

Testszerte hyperaesthesia

6.13.3. Tünetek

Magas láz

Tarkókötöttség

Az arc és a testizomzat contractiója

Szapora pulsus

Cheyne-Stokes típusú légzés

Psychés nyugtalanság, ingerlékenység, aluszékonyság, tudatzavar, delirium

Szűk pupilla

Papillitis

Oculomotorius, trochlearis, abducens bénulás

A liquornyomás emelkedik

A liquor zavaros, a sejtszám emelkedett, fehérje, leukocyták és baktériumok mutathatók ki.

A Pándy, Nonne-Appelt reakciók pozitívak

Kernig tünet


Mint a gennyes középfülgyulladások esetén

CT

Szemészeti vizsgálatok

Neurológiai vizsgálatok

Liquor-vizsgálat

6.13.5. Kezelés

A fülészeti góc azonnali szanálása

Intenzív antibiotikus kezelés

Az agyoedema csökkentése

A meningitis kezelése neurológus feladata

6.14. Agytályog (abscessus cerebri)6.14.1. Kialakulás



A suppurativ chronicus otitis szövődményeként alakul ki.

Az esetek döntő többségében cholesteatomás chronicus otitishez szövődik.

Leggyakoribb fertőződési út a kisvenák thrombophlebitisén át vezet.

A contact fertőzés a tegmen destructióját követően a durán át történik.

A tályog mindig a góc közelében alakul ki ezért leggyakoribb a temporalis lebenyben. (Körner-szabály)

6.14.2. Panaszok

Erős fejfájás

Hányinger, hányás

Nyugtalanság

Aluszékonyság

Anamnesticus aphasia

6.14.3. Tünetek

Az agytályog lefolyásában 4 szakaszt különböztetünk meg

Kezdeti szakLappangási szakManifest szakaszTerminalis szak

A tünetek az egyes szakaszokban változnak

Az objectiválható panaszok észlelése

Az intracranialis nyomásfokozódás

Pangásos papilla

A tályog localisatiójától függő góctünetek


Mint a középfülgyulladásoknál

Szemészeti vizsgálat

Neurológiai vizsgálat

CT, MR

6.14.5. Kezelés

A fülészeti gócbetegség szanálása

A tályog megnyitható a fülműtéti üreg felől

Folyamatos drainálás

A tályog kezelhető idegsebészeti műtéti beavatkozással.

Multiplex tályogok esetén kizárólagosan idegsebészi beavatkozás jön szóba.



Masszív antibiotikus kezelés

6.15. Kisagy tályog (abscessus cerebelli)6.15.1. Kialakulás

Heveny vagy idült gennyes középfülgyulladás szövődménye.

Kialakulhat a kisvenák thrombophebitisének közvetítésével.

Contact úton

Leggyakrabban azonban közbülső szövődmény eredményeként, főleg labyrinthitis, sinus thrombophlebitis.

6.15.2. Panaszok

Egyensúlyzavar, szédülés, ataxia

Fejfájás

6.15.3. Tünetek

A fülbetegség tünetei

Romberg vizsgálatkor dőlés

Ataxiás járás, esetleg járásképtelenség

Adiadochokynesis

Orr-ujjpróbánál tévesztés

Térd-sarok próbánál tévesztés

Fogaskerék tünet

Durahullámú, azonos oldalra irányuló nystagmus


Részletes fülészeti vizsgálat

Az előbbiekben részletezett tünetek kimutatásához szükséges vizsgálatok elvégzése.

CT

Mind a temporalis, mind a kisagyi tályogok 4. terminalis szakaszában a tályog betör az agykamrákba, ami halálos kimenetelt jelent.

6.16. Otogen arachnitis pontocerebellaris6.16.1. Kialakulás

A lágy agyhártya nem gennyes gyulladása.

A purulens középfülgyulladás toxicus hatására alakul ki.

A cysternában fibrin válik ki, majd pseudocysták keletkeznek.

6.16.2. Panaszok

Rendszerint éjjel fellépő tarkótáji fejfájás.



Retrocochlearis hallásromlás.

Szédülés, bizonytalan egyensúlyzavar.

6.16.3. Tünetek

Kevert típusú hallásromlás

Többirányú spontán nystagmus

Kifejezett kisagyi tünetek

Pangásos papilla


A gócbetegség tisztázásához szükséges vizsgálatok

Szemészeti vizsgálat

Neurológiai vizsgálat

Otoneurológiai vizsgálat

CT, MR

6.16.5. Kezelés

A gócbetegség műtéti szanálása

A hátsó scala durájának szabaddá tétele

Sorozatos liquor punctio

6.17. Koponyán kívüli szövődmények

6.18. Subperiostealis tályog6.18.1. Kialakulás

A heveny mastoiditisben elpusztul a csecsnyúlvány corticalis csontlemeze, (osteomyelitis) és a mastoid gennygyüleme a retroauricularis tájék lágyrészei alá tör be elemelve a tájék csontozatát fedő periosteumot.

6.18.2. Panaszok

Mint a heveny mastoiditisnél

6.18.3. Tünetek




A retroauricularis tájék nagyfokú duzzanata

A tájék bőre feszes, erősen belövellt

A fülkagyló eláll



A fültájék inspectiója

6.18.5. Kezelés

Mastoidectomia

Nyitott sebkezelés

6.19. Bezold tályog6.19.1. Kialakulás

A mastoideum gennygyüleme a mastoidcsúcson tör át, és bekerül a musculus sternocleoidomastoideus fasciahüvelyébe.

6.19.2. Panaszok

Mint a heveny mastoideitisnél

Fejmozgások korlátozottsága

Nyaki fájdalom

6.19.3. Tünetek


Torticollis

Erőteljes duzzanat a fejbiccentő izom lefutása mentén

Heves nyomási fájdalom


Mint a heveny mastoidetisnél

A nyak inspectiója és tapintása

6.19.5. Kezelés

Mastoidectomia

A tályog széles megnyitása

Nyitott sebkezelés

A heveny és idült gennyes középfülgyulladásokból főleg a heveny mastoiditisekből egyéb irányú áttörések is előfordulnak. Ilyenek a zygomaticus ívből áttörő praeauricularis tályog, kialakulhat paravertebralis, preaevertebralis, parapharyngealis és peritonsillaris tályog is. Ezeket észlelve gondolnunk kell esetleges otogen eredetre.



7. OTOSCLEROSIS7.1. OtosclerosisAz otocapsula örökletes, rendellenes csontképződésből származó megbetegedése.

7.1.1. Kialakulás

A pathologiás csontfolyamat örökletes. A betegség dominans, autosomalis módon öröklődik. Etiológiája még ma sem teljesen tisztázott. Feltételezett és részben bizonyított tényezők lehetnek autoimmun reakciók, metabolikus változások. A otocapsula egészséges csontszövetében, vagy embryonalis porcszigetmaradványai mentén megjelenő és felszaporodó osteoclastok lysosomalis hydrolase enzimjeinek aktiválódása miatt csontreseptio jön létre, és ezzel egyidejűleg csontújdonképződés lép fel. Az új csont szerkezetileg különbözik az otocapsula csontállományának csontfelépítésétől, kezdetben spongiosus, majd scleroticus. Az újcsontképződés gócokban jelenik meg. Panaszokat, tüneteket a betegség csak akkor okoz, ha a stapes talpára is ráterjed valamelyik góc, és azt egyre merevebben fixálja, fokozatosan, egyre nagyobb mértékben gátolva a talp mozgásképességét, vagy ha a gócok tömege károsítja a Corti-szervet. Ez utóbbi ritka manifesztáció: tisztán perceptiós hallásromlást okoz. Az etiológiailag multifaktoriás perceptiós hallásromlások csoportjában az otoscleroticus eredet nehezen bizonyítható. Ezért csak a stapes talpát fixáló otosclerosissal foglalkoznak.

7.1.2. Panaszok

Progrediáló hallásromlás

A hallásromlás kezdetben egyoldali

A betegek 95%-ában fellép a másik oldali hallásromlás is

Paracusis. A beteg környezeti zajban jobban hall, minden csendes közegben

Fülzúgás, mely a hallásromlást követően csak később jelentkezik

7.1.3. Tünetek

Legfőbb tünet a hallásromlás

A dobhártya ép, de azon áttűnik a dobüreg hypervascularisált nyálkahártyájának vörös színe, emiatt az rózsaszín

A hallásromlás kezdetben tisztán vezetéses típusú. A hangvillavizsgálatok és az audiogramon a 4000 Hz hangmagasságon csipke jelenik meg (Carhart-csipke)

A beszédérthetőség jó

Tympanometriás vizsgálattal a stopedius-reflex hiánya (megszűnése) mutatható ki

7.1.4. Vizsgálatok

Fültükri vizsgálat

A fül operációs-mikroszkópos vizsgálata

A dobhártya mozgathatóságának vizsgálata

Hangvilla vizsgálatok. A C3-as hangvillával a Rinne-vizsgálat pozitív

Küszöb audiometria. A csontlégköz a folyamat előrehaladtától függően változó nagyságú

Beszédaudiometria. Jó beszédértés

Tympanometria. Stapedius-reflex vizsgálata. A reflex nem váltható ki



Katéteres tubaátfújás. Az audiometriás görbe nem változik

CT szükségtelen. Csak egyes esetekben mutathatók ki nagyobb otosclerotikus gócok

7.1.5. Kezelés

Az otosclerosis kialakulását megakadályozni nem tudjuk, preventiója nincs

Az otosclerosist meggyógyítani nem tudjuk

Az otosclerosis okozta stapestalp-fixatio által létrejött vezetéses típusú hallásromlás műtétileg megszüntethető. Teljes értékű, vagy azt megközelítő hallás érhető el a műtéttel, vagyis a csont-légköz megszüntethető

A műtéti kezelésnek két módszere ajánlható:

Stapedectomia. A stapes egészét eltávolítjuk és azt mobilis prothesissel pótoljuk. A talp pótlására gelatin-szivacsot fasciát, vagy zsírszövetet használhatunk, a szuperstrukturát az incus hosszú szárára erősített vékony fémhuzallal (tantal) vagy az incushoz csatlakoztatott csont-columellával helyettesítjük.Stapedotomia. A stapes-superstacturát eltávolítjuk. A talp közepén, vagy hátsó területén kis nyílást (0,6-0,8 mm) ejtünk. Az incus hosszú szárára dróthurok segítségével egy e célra gyártott kis dugattyút függesztünk, melyet a talp furatába helyezünk. (Piston-technika)


7. fejezet - PERIPHERIÁS ARCIDEGBÉNULÁS1. A nervus facialis anatómiája

piros: motoros; zöld: sensoros (ízérző); kék: parasympathicus secretomotoros rostok

1. Az arcideg motoros magja

2. Az ideg belső térde

3. A n. abducens magja

4. Belső hallójárat

5. Ggl. geniculi

6. N. stapedius

7. Foramen stylomastoideus

8. Nucl. tractus solitarii

9. Chorda tympani


PERIPHERIÁS ARCIDEGBÉNULÁS

10. N. lingualis

11. Ízérző rostok a nyelv elülső 2/3-ához

12. Nucl. salivatorius superior

13. N. petrosus major

14. Ggl. pterygopalatinum

15. Az orrfőüreg és a szájpad kis nyálmirigyei

16. Könnymirigy

17. Ggl. submandibulare

18. Gl. submandibularis

19. Gl. sublingualis

20. Ggl. trigeminale Gasseri

2. A nervus facialis funkciója7.1. táblázat -

Rostcsoportok Célszerv, funkcióMotoros rostok (nucl. originis nervi facialisból)

Mimikai izmok, retroauricularis izmok, platysma, m. digastricus hátsó hasa

M. stylohyoideus

M. stapedius

Parasympathicus secretoros rostok

1. nucl. salivatorius sup. – n. intermedius – n. petrosus major – ggl. pterygopalatinum – gl. lacrimalis

2. nucl. salivatorius sup. – n. intermedius – chorda tympani – ggl. submandibulare – gl. submandibularis és sublingualis

Könnymirigy

Gl. submandibularis és sublingualis, az orr és a szájpad kis nyálmirigyei

Érző rostok

1. nyelv elülső 2/3-ának ízérző végkészülékei – chorda tympani – ggl. geniculi – n. intermedius – nucl. tractus solitarii

2. sensibilis rostok a külső hallójárat hátsó falának bőréhez

Ízérzés közvetítése a nyelv elülső 2/3-áról

A külső hallójárat hátsó falának részbeni érző beidegzése

3. A peripheriás arcidegbénulás klinikai tünetei 1

7.2. táblázat -

Rostcsoportok Tünetek

11A tünetek a sérülés magasságától függően változnak. A teljes klinikai tünetegyüttes csak akkor jelentkezik, ha magasan, a ggl. geniculi fölött van a laesio (7. szakasz - Topikus diagnosztika).



Motoros rostokAzonos oldali mimikai izmok részleges vagy teljes bénulása, lagophthalmus, Bell-tünet

„hyperacusis” (m. stapedius bénulása)Parasympathicus secretoros rostok

Könnyelválasztás csökkenése, cornea kiszáradása, fokozott könnyezés (ha a laesio a ggl. geniculi alatt van, a cornea kiszáradása a könnyelválasztás physiologiás ingere)

Nyálelválasztás csökkenése (mérhető, a beteg nem érzékeli)

Érző rostokÍzérzés csökkenése (mérhető, a beteg többnyire nem érzékeli)

A külső hallójárat hátsó falának érzékenysége csökken (acusticus neurinoma – Hitselberger-jel!)

4. A peripheriás arcidegbénulás leggyakoribb okai 2

7.3. táblázat -

Pozitív otoscopos lelet Negatív otoscopos leletOtitis media acuta** Extratemporalis tumor vagy sérülés*Mastoiditis* Neurinoma (acusticus vagy facialis)*

Cholesteatoma* Meningitis (primaer)**Tbc* Sclerosis multiplex**

Herpes zoster oticus*** Lues**Bázisfractura*** Lyme-kór**

Műtéti trauma* Melkersson-Rosenthal-syndroma*** Bell-bénulás***

A *-gal jelzett kórképek kezelése egyértelműen műtéti, **: konzervatív kezelést igényelnek. ***-gal jelzett esetekben a terápia alternatív: ha a funkcionalis diagnostica (9. szakasz - Malignus tumorok malignitási fokalásd XII.8. tábla) jó prognózist jelez (viszonylag rövid regeneratiós időre számíthatunk és maradványtünetek kialakulása nem várható), a kezelés konzervatív, ellenkező esetben (rossz prognózis: hosszú, hónapokig elhúzódó regeneratiós folyamat és várhatóan defectusok kialakulása) műtéti beavatkozás jön szóba.

5. Az arcideg sérülésének fokozatai (Sunderland után)7.4. táblázat -

22A piros színnel jelzett kórképek kezelése egyértelműen műtéti, a feketével írtak konzervatív kezelést igényelnek. A kék színnel jelzett esetekben a terápia alternatív: ha a funkcionalis diagnostica (8. szakasz - Tumorok) jó prognózist jelez (viszonylag rövid regeneratiós időre számíthatunk és maradványtünetek kialakulása nem várható), a kezelés konzervatív, ellenkező esetben (rossz prognózis: hosszú, hónapokig elhúzódó regeneratiós folyamat és várhatóan defectusok kialakulása) műtéti beavatkozás jön szóba.



A sérülés típusa, foka Morphologiai jellemző Regeneratio jellemzője Várható maradvány-tünetek

Neurapraxia Segmentalis demyelinisatio

Egyszerű remyelinisatio −

Axonotmesis Az axon megszakad, Waller-féle degeneratio; a kötőszövetes elemek intaktak

A regenerálódó axonok az eredeti szervhez jutnak vissza

−

Endoneurotmesis Az axon és az endoneurium elpusztul, Waller-féle degeneratio; a perineurium intakt

Partialis reinnervatio, rostkeveredés – a regenerálódó rostok nem az eredeti helyükre jutnak vissza

+

Perineurotmesis Az axon, endoneurium, perineurium megszakad, Waller-féle degeneratio; az epineurium intakt

Partialis reinnervatio, rostkeveredés

++

Az ideg continuitásának totalis megszakadása

Az epineurium is megszakad

Partialis reinnervatio, rostkeveredés, neuromaképződés

+++

6. Az arcideg sérülésének fokozatai (Sunderland után)3

7.5. táblázat -

Maradványtünet típusa Klinikai tünetek OkMaradvány-paresis A mimikai izmok reinnervatiója

nem teljes, mozgáskor az arc asymmetriája észlelhető

Az axonok csak részben regenerálódnak a Waller-féle degeneratio után

Synkinesisek A mimikai izmok mozgásakor nem kívánt izomcsoportok húzódnak össze (pl. mosolygáskor beszűkül a szemrés)

Rostkeveredés a regeneratio során

Secundaer spasmus A pillacsapással szinkron villanásszerű rángások futnak át az arcon

Rostkeveredés: a m. orbicularis oculit beidegző rostok szétszóródnak a mimikai izomzaton

Autonom synkinesis (gustolacrimalis reflex, „krokodil-köny-nyezés”)

Íz-ingerek hatására az érintett oldali szemből könnyezés

Rostkeveredés: az eredetileg a nyálmirigyeket beidegző rostok a könnymirigyhez jutnak

Contracturák A mimikai izmok contracturája, sokszor a szemrés erős beszűkülésével

Centralis mechanismusok?

7. Topikus diagnosztika7.6. táblázat -

Laesio helye Cochleo vestibularis tünetek (audiologia

Könnyelválasztás (Schirmer test)

Stapedius reflex (acusticus impedantia mérése)

Ízérzés-küszöb (electro-gustometria)

33A maradványtünetek semmilyen terápiás módszerrel nem befolyásolhatóak



otoneurologia)Meatalis segmentum labyrinth-segmentum

Vannak Csökken Kiesik Emelkedik

Tympanalis segmentum

Nincsenek Normális Kiesik Emelkedik

Mastoidealis segmentum

Nincsenek Normális Kiváltható Emelkedik

A chorda tympani kilépése alatti szakasz

Nincsenek Normális Kiváltható Normális

8. Funkcionális diagnosztika7.7. táblázat -

Teszt Leírás ÉrtékelésNerve excitability test (NET)

Ingerlés: percutan, 1 msec-os négyszög-impulzusokkal.

Küszöb: legkisebb áramerősség, mely rángást vált ki a mimikai izmokban.

Jó prognózis: oldalkülönbség <3,5 mA

Rossz prognózis: oldalkülönbség >3,5 mA

Electro-neuronographia (ENoG)Ingerlés: percutan, supra-maximális intenzitású, 0,2 msec-os négyszög-impulzusokkal.

A mimikai izmokról elvezetett summatiós akciós potenciál amplitudóját mérjük. A két oldalt öszszehasonlítva fejezzük ki a degenerált rostok arányát.

Jó prognózis: degeneratiós arány <50%

Kétséges a prognózis 50-90%-os degeneratiós érték között

Rossz prognózis: degeneratiós arány >90%

Electro-myographia (EMG) Akaratlagos aktivitásra generálódó akciós potenciálok elvezetése a mimikai izmokról tűelektróda segítségével.

Fibrillatiós potenciálok (10-14 nappal a bénulás kialakulása után): idegrost degeneratio.

Akciós potenciálok a bénulás kezdeti szakában: nem következett be totalis degeneratio.

Nagy, polyphasisos potenciálok a regeneratiós szakban: reinnervatiós jel (6-12 héttel az akaratlagos mozgások megjelenése előtt!).

Elektromos csend (régebbi bénulás esetén): izom-fibrosis.

9. Terápiás alapelvek7.8. táblázat -



Konzervatív kezelés Sebészi kezelés Adjuváns kezelés

A kiváltó ok gyógyszeres kezelése

A primaer vagy secundaer oedema kezelése steroidok (pharmacodynamiás decompressio)

A primaer vagy secundaer ischaemia kezelése (pentoxyphyllin)

A laesio helyének műtéti feltárása és a károsító tényező sebészi kiiktatása

Az ideg reconstructiója

A primaer vagy secundaer oedema okozta compressio műtéti megszüntetése (a csontos csatorna feltárása)

Cornea-védelem: műkönny, óraüveg-kötés, blepharorrhaphia

A mimikai izomzat atrophiájának megakadályozása a reinnervatióig: selectiv ingeráram-terápia

Az ideg regeneratiójának elősegítése: B1-vitamin


8. fejezet - A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEICENTRALIS COCHLEOVESTIBULARIS BETEGSÉGEK

1. Fejlődési rendellenességekkel együtt járó és öröklődő idegi halláscsökkenések8.1. táblázat -

Rendellenesség Audiológiai tünet Vestibularis tünet Általános tünet Progressio

1.1. Külső hallójárati malformatióval

8.2. táblázat -

Vourman-Vourman syndroma

Enyhe, v. közepes fokú basocochlearis halláscsökkenés

Ritkán, kétoldali hyporeactivitas

Bilateralis auralis és cervicalis fistula

Hallásromlás fokozatos progressio

1.2. Szemészeti eltéréssel

8.3. táblázat -

Usher syndroma Kétoldali idegi halláscsökkenés

Kétoldali hyporeactivitas

Retinitis pigmentosa, kétoldali farkas-vakság, látászavar, látótér kiesés, migrain

Hallás nem romlik, látás romlik

Refsum syndroma Asymmetricus basocochlearis halláscsökkenés

Spinocerebellaris ataxia

Retinitis pigmentosa, szürkületi vakság, látótér beszűkülés, cataracta, polyneuritis, ichthyosis, anosmia

Hallás: enyhe romlás

Látás: enyhe romlás

Polyneuritis: epizódokban romlik

Hallgren syndroma Súlyos kétoldali veleszületett halláscsökkenés

Nystagmus, vestibulocerebellaris ataxia

Retinitis pigmentosa, szürkületi vakság, látótér beszűkülés, cataracta, oligophrenia, kyphosis, növekedési retardatio

Hallás: változatlan

Látás: jelentős romlás

Ataxia: jelentős romlás

Alström syndroma Progressiv kétoldali pancochlearis hallásvesztés

Tekintés irányú nystagmus

Retina és látóideg pigmentatiós zavar, látóideg atrophia, strabismus, obesitas, hypogenitalismus, vesezavar

Hallás: fokozatosan romlik

Látás: romlik, megvakulás, diabetes mellitus, veseelégtelenség


A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI

Laurence-Moon-Biedl syndroma

Kétoldali nem specifikus idegi jellegű halláscsökkenés

Nincs Retinitis pigmentosa, ptosis, iris coloboma, epicanthus, strabismus, mentalis retardáltság, szívrendellenesség

Hallásromlás

Látásromlás vakságig

1.3. Vesebetegséggel együttjáró

8.4. táblázat -

Alport syndroma Progressiv, kétoldali, idegi jellegű, pancochlearis halláscsökkenés, recruitment

Kétoldali hyporeactivitas

Nephritis, veseelégtelenség, haematuria, cataracta

Hallás és látásromlás

1.4. Pajzsmirigy betegséggel együttjáró

8.5. táblázat -

Pendred syndroma Súlyos kétoldali halláscsökkenés, süketség

Gyakran kétoldali hyporeactivitas

Euthyreoid struma, enzimopathia

Struma már gyermekkorban, hallás romolhat

1.5. Integumentary betegség

8.6. táblázat -

Waardenburg syndroma

Veleszületett kétoldali halláscsökkenés

Kétoldali vestibularis hyporeactivitas

Iris, bőr és haj pigmentatiós zavar, lapos orrhát, brachydactylia, syndactylia, fogászati eltérések, cardialis zavarok, genitalis dysplasia

Nincs

1.6. Vázrendszeri károsodások

8.7. táblázat -

Crouzon syndroma Kétoldali pancochlearis kevert típusú halláscsökkenés

Egyoldali v. kétoldali hyporeactivitas

Arckoponya anomaliák, szemészeti anomaliák hypertelorismus, exophthalmus, strabismus, n. opticus atrophia

Hallásromlás


Marfan syndroma Egy- v. kétoldali vezetéses, kevert v. idegi jellegű halláscsökkenés

Egy- v. kétoldali hyporeactivitas

Arachnodactylia, ectopia lentis, szív és tüdő rend-ellenességek, szembénulások, paralyticus

Nincs



dysphagia, mimika zavar

Albers-Schönberg syndroma

Kétoldali kevert, progressiv halláscsökkenés

Nincs Facial paralysis, látásromlás osteosclerosis

Hallásromlás


Paget syndroma Egy- v. kétoldali kevert típusú halláscsökkenés

Egy- v. kétoldali hyporeactivitas

A koponyát és a végtagokat deformáló osteitis

Hallás és osteitis.

Progressio az élet során

Van der Hoevede Kleyn syndroma

Lassan progrediáló, kevert halláscsökkenés, stapes fixatio

Nincs Kék sclera, csont törékenység, fogászati eltérések

Hallásromlás fokozatosan progrediál

1.7. Mucopolysaccharidosissal együttjáró

8.8. táblázat -

Hunter syndroma Kétoldali nem specifikus idegi jellegű halláscsökkenés, vezetéses zavar is lehetséges

Nincs Általános fejlődési retardáltság, mucopolysaccharidosis, chronicus rhinitis


Scheie syndroma Kétoldali, progressiv kevert típusú halláscsökkenés

Hyporeactivitas Mentalis retardatio, arc deformitás, kéz és láb deformitás


1.8. Chromosoma rendellenesség

8.9. táblázat -

Chri-du-chat syndroma

Súlyos kétoldali kevert halláscsökkenés, v. süketség

Nincs Súlyos mentalis és motoros fejlődési zavar, microencephalia, súlyos szemészeti malformatio, rövid nyak, síró hang

Nincs

Turner syndroma Kétoldali mediocochlearis idegi halláscsökkenés

Nincs Alacsonyan ülő fülek, myopathiás arc, rövid nyak, sexualis infantilismus

Nincs

2. Fertőző betegségeket követő acut idegi jellegű halláscsökkenések8.10. táblázat -

Fő tünetek Diagnózis Differenciáldiagnózis



Meningo-encephalitis, meningitis

Fejfájás, hirtelen láz, kétoldali halláscsökkenés, vertigo, beszédzavar

Pancochlearis, symmetricus halláscsökkenés, süketség, recruitment lehet pozitív, stapedius reflex hiányzik, nem specifikus tinnitus, vertigo

Zoster oticus Unilateralis halláscsökkenés v. süketség, vertigo, facialis paresis, herpeses vesiculák a fülön, fájdalom

Magas frekvenciákon idegi halláscsökkenés, vestibularis érintettség, spontán nystagmus

Idiopathiás hirtelen halláscsökkenés, parainfluenza vírus, influenza vírus, coxsackie vírus, enterovirus, adenovirus

Mumps Mumps vírus, parotitis, neuronitis statoacustica

Complett idegi jellegű hallás csökkenés, v. süketség (sokszor féloldali)

Egyéb vírus okozta halláscsökkenések

Syphilis Kétoldali hallás csökkenés, vertigo, tinnitus

Pancochlearis halláscsökkenés, recruitment

Ménière betegség, acusticus neurinoma

Toxoplasmosis Nem specifikus hallásromlás, ataxia, rohamokban vertigo

Toxoplasma gondii, humoralis antitestek

Egyéb toxicus idegi jellegű hallásromlások

Lyme betegség Acut vagy rohamosan jelentkező kétoldali halláscsökkenés, tinnitus

Borrelia burgdorferi, pancochlearis halláscsökkenés, süketség, recruitment

Egyéb toxicus idegi jellegű hallásromlások

Typhus 90%-ban kétoldali idegi jellegű halláscsökkenés, láz, fejfájás, hasi panaszok

Reversibilis pancochlearis hallásromlás, recruitment nincs

Rubeola Terhes nő első trimesterében rubeola, kétoldali idegi jellegű halláscsökkenés

Ellenanyagszint mérése.

Kétoldali idegi jellegű halláscsökkenés.

Cochleosaccularis károsodás

Cytomegalovirus, Herpes simplex vírus

3. Ototoxicus gyógyszerek/vegyszerek okozta idegi halláscsökkenések8.11. táblázat -

Mechanizmus Gyógyszer név Tünetek MechanizmusAminoglycosidok Gentamycin, tobramycin,

amikacinKétoldali, progressiv idegi jellegű halláscsökkenés v. halláskiesés, állandó küszöbemelkedés, tinnitus, vestibularis tünetek

Basocochlearis külső szőrsejt, támasztósejt, idegrost, ganglion károsodás. A belső szőrsejtek ellenállóbbak, utriculus, saccus, crista ampullaris sejtkárosodás

Diuretikumok Ethacrin sav, furosemid Átmeneti v. végleges, kétoldali, idegi jellegű halláscsökkenés, tinnitus,

Oedema a cochleán belül, stria vascularis elvékonyodása és



vestibularis tünetek ritkák degeneratiója. Legkifejezettebb a basalis regióban. Ionpumpa károsodás

Salicylatok Aspirin, Colfarit Átmeneti, kétoldali, pancochlearis, idegi jellegű halláscsökkenés, tinnitus, vertigo, recruitment

Cochlearis mikrofon- és cochlearis akciós potenciál csökken, spontán és kiváltott otoacusticus emmissio ↓

Cytostaticus gyógyszerek Cyclophosphamid, cisplatin, vinblastin

Állandó idegi jellegű, basocochlearis halláscsökkenés, tinnitus, vestibularis tünetek

Külső szőrsejt, Hensen sejt, Deiters sejt, ganglionsejt, hallóideg károsodás, crista és macula károsodás

Anti-tuberculoticumok Streptomzicin, Rifampicin Kétoldali idegi jellegű halláscsökkenés, tinnitus előfordulhat, vertigo

Basocochlearis külső szőrsejt károsodás

Munkahelyi ártalmak Aminobenzol, ólom, fluorin, szénmonoxid, nitrobenzol, higany, széndisulfid, arzén

Hányinger, hányás, fejfájás, kétoldali, idegi jellegű halláscsökkenés, vertigo, tinnitus

Szőrsejt károsodás a cochleában, ill. a vestibulumban

4. Acut traumás idegi halláscsökkenések8.12. táblázat -

Tünet Ok DiagnózisDörej ártalom Kétoldali halláscsökkenés,

tinnitus, szúró fájdalom a fülben

Egyszeri, v. ismétlődő hangimpulsus (70-80 dB, 1-3 ms)

3 és 6 kHz közötti, asymmetricus, idegi jellegű halláscsökkenés

Robbanás trauma Kétoldali szúró fájdalom, azonnali kétoldali halláscsökkenés, tinnitus

Nagynyomású acusticus hullám, (160-190 dB >3 ms)

Dobhártya perforatio, társulhat hallócsontláncolati megszakadással, kevert típusú halláscsökkenés, 4 kHz-es zajcsipke, recruitment

Acut zajkárosodás Kétoldali, idegi jellegű halláscsökkenés

Több percig tartó zajhatás (130 dB-160 dB)

Basocochlearis halláscsökkenés, 4 kHz-es zajcsipke, recruitment

Acusticus baleset Egyoldali idegi jellegű halláscsökkenés, tinnitus, keringészavarral

Közepes intenzitású zajhatás, sympathicus idegrendszeri érintettséggel (90-120 dB)

Féloldali magas hangokra terjedő, idegi jellegű halláscsökkenés, zajcsipke, tinnitus, recruitment

Tompa fejsérülés törés nélkül

Egyoldali, v. kétoldali halláscsökkenés, tinnitus, vertigo, fejfájás, általános agyrázkódásos tünetek

Tompa ütés a koponyán Basocochlearis halláscsökkenés, tinnitus

Os temporale haránt törése

Egyoldali süketség, vertigo, egyoldali vestibularis dysfunctio

Traumás koponya-sérülés Egyoldali complett halláskiesés, egyoldali tinnitus, facial paresis

Kerekablak ruptura Egyoldali fluctuáló halláscsökkenés,

Sebészi v. traumás kerekablak ruptura,

Azonos oldali idegi jellegű halláscsökkenés,



progressio, süketség, vertigo, tinnitus

acusticus trauma, barotrauma, mechanikus trauma

dominálóan mély frekvencia érintettség, recruitment

Barotrauma Acut halláscsökkenés vertigo, otalgia

Hirtelen nyomásváltozás Kevert típusú halláscsökkenés, recruitment, vertigo, tinnitus

Elektromos shock Acut egyoldali v.kétoldali hallás-csökkenés, vertigo, tinnitus

Villámcsapás, áramütés Centralis, retrolabyrinth, labyrinth tünetek

5. Belsőfül otosclerosis8.13. táblázat -

Történelmi áttekintésValsalva XVIII. század első leírás

Toynnbee 1857 a satpes csontos ankylozisának leírása

Politzer 1893 histologia igazolása és az otosclerosis név adása

Etiológia Multifactoriális eredet, familiáris hajlam, autosomális, dominans öröklődés, 40 %-os manifestatio, terhesség alatti progressio, már gyermekkorban elkezdődhet, de leggyakrabban fiatal felnőttkorban okoz csak tünetet.

PathomechanismusHormon háztartás és csont metabolismus rendellenessége, lysosoma rendellenességek a labyrint csontos tokjában, a mesenchymalis sejtek növekedett enzim aktivitása, enzimatikus collagenoslysis és csont-remobilisatio.

Víruseredet (?), kanyaró vírus

Histologia A beteg csont porosus, spongiosus és kevés calciumot tartalmaz, osteospongiosis. Az osteoclastok által okozott destructio és a csontresorptio együttesen jelentkezik. A lebontott csontok helyén fibrosus szövet alakul ki és új embryonalis típusú csontszövet látható a gócokban.

Panaszok, anamnesis Lassan fokozódó halláskárosodás, kezdetben az egyik, majd mindkét fülben. Paracusis (zajban jobb hallás), állandó, egyre fokozódó fülzúgás (75 %), enyhe szédülés, egyensúlyzavarok (25-30 %), gyakori családi előfordulás, terhesség.

Fő tünetekÉp dobhártya, a promontorium vascularisáltsága miatt flamingó, vagy „Schwartze-tünet”.

Hangvilla audiometria: vezetéses halláskárosodás (80 %), kevert típusú halláskárosodás (15 %), tisztán idegi jellegű halláskárosodás (5 %), Carhart-csipke 2 kHz-nél, pozitív Gellé-próba.

Tympanometria: „A” típusú audiogram

Multifrekvenciás tympanometria: a középfül



resonantia frekventiája a magasabb értékek fele tolódik el. Stapedius reflex nem mérhető.

Differenciáldiagnózis Seromucotympanum, kalapács-fixatio, incus-fixatio, az incudomalleolaris ízület ankylosisa, tympanosclerosis, asepticus incus-necrosis, a hallócsontláncolat posttraumás fixatiója vagy megszakadása, a halló-csontláncolat fejlődési rendellenessége, Warden-burg- syndroma, Paget-kór, osteogenesis imperfecta, dobüregi occult cholesteatoma.

TerápiaMűtéti kezelés

• Stapedectomia: A stapes teljes eltávolítása és különböző anyagú prothesis behelyezése.

• Stapedetomia: A stapes talpán fúrt lyukba helyezzük a prothesist.

Gyógyszeres kezelés: Natrium-fluorid, ipriflavon D-vita-min, calcium készítmények.

Prognózis Minél fiatalabban manifestalódik, annál rosszabb. A műtét csak tüneti megoldás. Ismételt hallásromlás, progressio valószínűsíthető.

6. Immun betegségek okozta halláscsökkenések6.1. Systhemás autoimmun betegségek

8.14. táblázat -

Cogan syndromaAuditoros és vestibularis dysfunctio.

Idegi jellegű halláscsökkenés egy vagy kétoldali, vertigo, nausea, hányinger, tinnitus.

Szemészeti károsodások is gyakoriak.Polyarteritis nodosa

Necrotisáló vasculitis a kis- és közepes arteriákban.

Súlyvesztés, anorexia, láz, arthritis, neuropathia, hypertonia, vesekárosodás, hasi fájdalom.

Egy vagy kétoldali idegi jellegű halláscsökkenés lassú vagy rapid progressióval.

Együtt járhat facialis paresissel.Polychondritis

Az ízületek összetett, gyulladásos reakciója.

A fül porcok az elsőként érintett porcok.

Szemészeti tünetek.

Egyéb autoimmun betegségekkel kombinálódhat, vezetéses és idegi jellegű, vagy kevert típusú halláscsökkenés.



Az idegi jellegű halláscsökkenés hirtelen és gyors progressióval jár.

Vestibularis tünetek gyakoriak.Wegener granulomatosis

Necrotisáló granulomatosus vasculitis.

Tüdő, légúti és veseérintettség.

Vezetéses vagy idegi jellegű halláscsökkenés.

Egyéb autoimmun betegségekScleroderma, arteritis temporalis, systhemás lupus erythematosus.

Sarcoidosis, Vogt-Koyanagi-Harada syndroma, idegi jellegű halláscsökkenés társulhat.

6.2. Primaer autoimmun belsőfül betegségek

8.15. táblázat -

Csak a fület érintő autoimmun betegség Kétoldali, immunsuppressiv szerekre reagáló idegi jellegű halláscsökkenés, vestibularis tünetek, Ménière betegséget utánzó tünetek. A shock protein 70 család tagja (HSP70) a 68 kilodalton protein kimutatható a belsőfülből.

6.3. Szerzett immundeficiens syndroma

8.16. táblázat -

AIDS Idegi jellegű halláscsökkenés, bacterialis felülfertőződésre való hajlam, syphilis, cryptococcus meningitis.

7. Vascularis és haematologiai eltérések okozta idegi jellegű halláscsökkenések7.1. Érelzáródások

8.17. táblázat -

A. cochlearis communis elzáródása Complett labyrinth kiesés, teljes hallás-kieséssel, ellenkező oldalra irányuló nystagmus, rossz prognózis.

A. vestibularis anterior elzáródás A labyrinthus kiesése a saccus maculájának kivételével (az a. vestibulocochlearis látja el vérrel), ellenoldali nystagmus, hallászavar nincs.

A. spiralis modiolaris (a. cochlearis propriae) elzáródása

Hirtelen halláskiesés a mély és közepes frekvenciákon. A magas frekvenciák érintetlenek (a basalis kanyarulat vérellátásáért az a. vestibulocochlearis cochlearis ága felelős). Vestibularis tünetek nincsenek.

A. vestibulocochlearis elzáródása Acut magas frekvenciákra terjedő idegi jellegű halláscsökkenés, egyensúlyzavar, verticalis nystagmus, saccus maculájának a kiesése.



7.2. Vertebrobasilaris arteriák elzáródása

8.18. táblázat -

A. cerebelli anterior inferior (AICA) elzáródása Wallenberg syndroma: idegi jellegű halláskiesés, acut szédülés, hányinger, hányás, arcidegbénulás, azonos oldali arcfájdalom és hőérzetkiesés, ipsilateralis Horner syndroma, fejfájás, ataxia.

7.3. Rheologia eltérések

8.19. táblázat -

Waldenström macroglobulinaemia Plasmasejt eltérés, magas IgM synthesis és plasma-concentratio. Emelkedett vér viscositas, ischaemiás laesiók. Progressiven romló idegi jellegű halláscsökkenés.

Cryoglobulinaemia Immuncomplex betegség, testhőmérsékleten solubilis, alacsony hőmérsékleten praecipitált immun-komplexek a vérben. Progressiv idegi jellegű halláscsökkenés, glomerulonephritis, vasculitis, arthritis.

Sarlósejtes anaemia Fokozott gyakoriság idegi jellegű, progressiven romló halláscsökkenéssel.

Leukaemiák, lymphomák Gyakran társul progressiven romló idegi jellegű halláscsökkenéssel.

7.4. Egyéb keringés-befolyásoló betegségek

8.20. táblázat -

Cardiopulmonalis bypass Fokozott veszély idegi jellegű hirtelen halláscsökkenésre, embolisatióra való hajlam, csökkent perfusio a belsőfülben.

Vascularis loop a kisagy-hídszögletben Idegi jellegű halláscsökkenés, tinnitus, vertigo, Ménière betegség, intermittáló neurológia tünetek, trigeminalis neuralgia, féloldali arc spasmus.

Migraine Fejfájás, látásromlás, hallásromlás, fülzúgás, tinnitus.Basilaris migrain Apicocochlearis, fluctuáló idegi hallásromlás,

vestibularis tünetek, vertigo, tinnitus.

>

8. PresbyacusisAz öregedéssel természetesen együtt járó fokozódó nagyothallás, kialakulásában más betegség valószínűleg nem szerepel. Az életkor meghosszabbodásával nő a száma, ma a nagyothallók kb. 22%-át teszi ki.

Oka: középfül ízületek, izmok funkciócsökkenése, dobhártya rugalmasságának csökkenése, a Corti szerv szőrsejtjeinek számbeli csökkenése, ganglionsejtek degeneratiója, a központi idegrendszer és a hallókéreg „öregedése” hormonális változások, vérellátási zavarok, belső hallójárat hyperostosisa, környezeti ártalmak (pl. zaj, vegyszerek).

Tünetei: 20-30 év után kezdődő magas hangveszteség.



50-60 év körül beszédmegértési zavar is fellép, a mélyebb frekvenciák is romlanak.

A hallásküszöb romlásához a szőrsejtek működészavarával járó kóros hangosságfokozódás is társulhat. Fülzúgással is kombinálódhat.

Időskori agyi funkcióváltozás, nagyothallás okozta psychés változás beilleszkedési problémákat eredményezhet.

Kezeléseagyi keringés javítása

Differenciáldiagnózis: lásd még egyéb fejezeteket

9. Cochlearis implantatio9.1. DefinícióA cochlearis implantatio során olyan elektronikus eszközt építünk be a közép- és a belsőfülbe, mely a külső hangforrásból érkező különböző frekvenciájú hangok acusticai energiáját közvetlenül a hallóideghez továbbított elektromos stimulusokká alakítja. A cochlearis implantatum a középfül hangvezető apparátusának, valamint a receptorsejtek mechano-elektronikus transducer rendszerének megkerülésével kapcsolatot teremt a külvilág hangforrásai és a központi idegrendszer között. A cochlearis implantatum célja a belsőfül működésének helyettesítése, a hanginger kódolása és az elektromos impulzusok továbbítása a hallóideghez.

9.2. IndikációKétoldali belsőfül-eredetű süketség vagy olyan súlyos kétoldali belsőfül-eredetű halláscsökkenés, mely a rendelkezésre álló nagy teljesítményű hallókészülékekkel nem – vagy kevésbé hatékonyan – javítható, mint cochlearis implantatióval.

9.3. KontraindikációA cochlearis implantatio 70-es években történt bevezetése óta a kontraindikációk köre folyamatosan szűkül. Mai álláspont szerint néhány kivétellel (pl.: egyes belsőfül fejlődési rendellenességek, kétoldali teljes fokú labyrinth ossificatio, hallóideg aplasia, aktív purulens középfülbetegség, kooperáció teljes hiánya) mindenkinél elvégezhető a műtét, akinél a fenti indikáció fennáll. Bizonyos esetekben – amikor a cochlearis implantatio kontraindikált – szóba jöhet az agytörzsi implantatio.

9.4. A cochlearis implantatum részei és működése1. Mikrofon, mely a külvilág hangingereit felfogja.

2. Beszédprocesszor, mely a mikrofonból jövő jeleket feldolgozza.

3. Adó transmitter tekercs, mely a bőrön keresztül nagyfrekvenciájú rádióhullámok formájában leadja a jeleket a beültetett vevő felé.

4. Vevő elektromágneses tekercs, mely az adó által sugárzott rádióhullámokat visszaalakítja kis frekvenciájú elektromos jelekké és az elektródákhoz továbbítja.

5. A kerekablakon vagy a cochleostomán át a belsőfülbe bevetett elektródák, melyek az elektromos impulzusokat a felsőbb hallópályák felé továbbítják.

8.21. táblázat -

Extracochlearis implantatum Egycsatornás Analóg



Kerekablak implantatum

Intracochlearis implantatum

Többcsatornás (8, 12, 16, 22, 24) elektródák

Digitalis

Continuous interleaved sampling (CIS)

Advanced combined encoder (ACE)

Simultaneous analog strategy (SAS)

9.5. A cochlearis implantatio folyamata

A betegek felosztása a süketség kialakulásának a beszéd megtanulásához viszonyított időpontja szerint

Prelingualis (congenitalis vagy szerzett) (3 éves kor előtt megsüketült betegek)

Perilingualis (3-5 éves korban megsüketült betegek)

Postlingualis (5 éves kor után megsüketült betegek)

9.6. A cochlearis implantatióval kapcsolatos szövődményekA szervezet idegentest-reakciójával kapcsolatos szövődményk: az implantatum részleges vagy teljes kilökődése, lebeny-necrosis, suppuratio.

Sebészi szövődmények: facialis-paresis, perilympha-fistula, cholesteatoma.

Implantatummal kapcsolatos szövődmények.

9.7. A cochlearis implantatio előtti műtéti kivizsgálás algoritmusa



9.8. A belsőfül-eredetű nagyothallás, illetve süketség okai

8.22. táblázat -

Praenatalis Perinatalis Postnatalis



Genetikus

Michel-syndromaMondini-syndromaScheibe-syndromaWaardenburg-syndromaUsher-syndromaRefsum-syndromaAlport-syndromaPendred-syndroma13-as chromosoma trisomia18-as chromosoma trisomia

Szerzett

• fertőző betegség

• rubeola embryopathia

• congenitalis syphilis

• toxoplasmosis

• mumps

• cytomegalovirus

• herpes zoster

• toxicus anyagok

• ototoxicus antibiotikum

• thalidomid

• egyéb tényezők

• anyai diabetes

• irradiatio

• hypoxia

Magzati asphyxia

Koraszülés

Erythroblastosis foetalis

Fertőző betegségek

meningitismumpscytomegalovirusmorbilliherpes zosterscarlatinaluestuberculosis

Traumák

Toxicus károsodások

• ototoxicus szerek

• endogen toxinok

• diabetes mellitus

• chronicus nephritis

• myxoedema

• ipari mérgek

Vascularis károsodások

Menière-betegség

Otosclerosis

Daganatok

Idiopathiás

10. TörésekA koponyaalapi törések mintegy 45%-ában érintett a pyramis. Rhinoliquorrhoea, ill. otoliquorrhoea a koponyatraumák 2-9%-ában fordul elő.

8.23. táblázat -

Tünetek Vérzés vagy liquorcsorgás a fülből, esetleg orrból Halláscsökkenés Szédülés, nystagmus Arcidegbénulás Vérzés az orrgaratból

Pathogenesis Direkt törés kis felületre ható nagyerejű erőbehatás következtében. Indirect repedéses törés nagy felületre ható külső



erőbehatás következtében.Fajtái Pyramis hosszanti törés a pyramis

tengelyével párhuzamos, – általában a középfülre is terjed

Pyramis haránttörés – a pyramis tengelyét keresztezi, ráterjedhet a labyrinthblockra vagy a belső hallójáratra

Tünetei Haematotympanum, vérzés, néha liquorcsorgás a külső hallójáratból, küszöbképződés a hallójárat csontos falán, dobhártyasérülés, vezetéses típusú halláscsökkenés, facialis paresis (20-25 %)

Ép külső hallójárat, intakt dobhártya haematotympanummal, süketség, szédülés, nystagmus az ellenoldalra, facialis paresis (50%)

A mélységi terjedéstől függően mindkét esetben megnyílhat a liquortér és liquorsipoly keletkezhet. A haránttörésnél észlelt liqorcsorgás a tubán keresztül az orrgaratból figyelhető meg.

8.24. táblázat -

Diagnózis Otoscopos lelet, hallás-, vestibularis- és facialis-funkció vizsgálata, Rtg-felvétel (Schüller, Stenvers, Mayer) CT, későbbiekben gustometria, Schirmer-test, EMG

Terápia Ágynyugalom, B-vitaminok adása, és otogen meningitis kivédése céljából prophylacticusan széles spectrumú antibiotikus ke-zelés. Ha egészséges fület ért a sérülés, műtétet csak akkor végzünk, ha a vérzés tömeges. Liquorcsorgás esetén rendszeres lumbalpunctiót, sz.sz. tartós lumbalis draint alkalmazunk. Amenyyiben a konzervatív kezelés eredménytelen, az általános állapot rendezése után műtéti exploratio és a sipoly zárása indokolt.

Amennyiben a beteg polytraumatisált, interdisciplinaris ellátása szükséges.

8.25. táblázat -

Szövődmények Korai Késői

Otoanthritis

Labyrinthitis

Meningitis

Chronicus otitis media

Késői meningitis

Epiduralis tályog

Otogen agytályog

Posttraumás cholesteatoma

>

11. Labyrinth-commotio8.26. táblázat -

PathogenesisA koponyára ható nagyerejű külső erőbehatás következtében fellépő belsőfül-funkciózavar.



Microsérülések a labyrinthcapsulában, ill. mechanikusan kiváltott microcirculatiós zavar következményes degenerativ elváltozásokkal a cochleovestibularis receptorokban.

TünetekFülzúgás

Egy- vagy kétoldali perceptiós típusú halláscsökkenés, recruitment jelenséggel

Szédülés, egyensúlyzavar

NystagmusDiagnózis

Negatív fültükri kép, negatív rtg-lelet

Basocochlearis típusú perc. küszöbveszteség, recruitment, beszédaudiometria

Tympanometria

Otoacusticus emissio kiváltása, OAE

BAEP

Vestibularis provokációs nystagmus, ritkábban spontán nystagmus

TerápiaParenteralis értágító terápia

Per os keringésjavítók

Antivertiginosus terápia, vitaminok

12. Perilymphás fistula8.27. táblázat -

PathogenesisA belsőfül folyadéktereire ható mechanikus behatás következtében megnő a perilymphatérben a nyomás – membránsérülés jön létre, ill. fistula alakul ki

Barotrauma következtében jön létre a membránsérülés (búvárkodás, repülés)

Congenitalis fejlődési rendellenesség

Iatrogen, pl. stapesoperatio következtében alakulhat ki

Spontán eredet is ismert

TünetekHirtelen hallásromlás, zömmel perceptiós típusú, fluctuálhat, recruitment

Tinnitus

Vestibularis tünetek: positionalis nystagmus, szédülés, hányinger, hányás, ataxia



DiagnózisFizikális vizsgálat

Fistulatünet vizsgálata (nem mindig pozitív)

Audiometria, küszöb és küszöbfeletti vizsgálatok

Küszöbaudiometria positionalis provokáció előtt és után

ECochG

OAE

Vestib. vizsgálatok, ENG

Explorativ tympanotomia, intraop. ECochGTerápia Műtéti ellátás, a fistula lefedése kis izomdarabbal,

újabban fibrin glue-, ill. autológ vérrel, minél előbb a jobb functionalis eredmény eléréséért.

13. Ménière-betegség8.28. táblázat -

Általános ismertetés Hirtelen fellépő, heves forgó jellegű szédüléssel, fluctuáló halláscsökkenéssel, tinnitussal és a fülben érzett nyomásérzéssel járó roham

Etiológia Tisztázatlan

Pathogenesis Endolymphaticus hydrops kialakulása fokozott endolympha produkció vagy csökkent felszívódás miatt

Oldaliság Túlnyomó részt egyoldali, de lehet kétoldali is, asynchron fellépéssel

Lefolyás Egy-egy roham néhány óráig tart, szabálytalan időközökben ismétlődik Progrediáló halláscsökkenés, permanens tinnitus, tartós egyensúlyzavar állhat fenn

Előfordulása Főleg 30-50 életév közöttVizsgálati eredmények Otoscopia: normál dobhártyakép Audiogramm: mély

hangú perceptiós típusú halláscsökkenés Küszöb feletti vizsgálatok: recruitment kimutatható ECochG: a summatiós akciós potenciálhoz képest magas summatiós potenciál Vestibularis lelet: roham elején átmeneti izgalmi, alatta kieséses nystagmus az ép oldalra, a roham után rövid ideig a beteg oldalra irányuló „gyógyulási” nystagmus. Ismétlődő rohamok után caloricus hypaesthesia vagy anaesthesia. Radiológiai eltérés, vírusellenes antitest titer emelkedés a serumban nincs Glycerin-teszt: pozitív

Differenciáldiagnózis Neuronitis n. vestibularis, benignus paroxysmalis positionalis nystagmus Lermoyez-syndroma: átmeneti hallásjavulás a roham alatt Acut cochleovestibularis laesio Kisagy-hídszögleti tumor Sclerosis multiplex Recidiváló subarachnoidealis vérzés Wallenberg syndroma

Terápia roham alatt Ágynyugalom, enyhe sedálás Antivertiginosum:



dimenhydrinat Microcirculatio javítás: Rheomacrodex, HAES oldat Diureticum megfontolható Antiemeticum, ha a hányás kifejezett Betahistin Étrendi megszorítások: só, zsírszegény étkezés

Terápia a rohamok között Fenntartó kezelés betahistinnel Microcirculatio javítása: vinpocetin, pyracetam, pentoxyphyllin Intratympanalis gentamycinnel kémiai labyrinthectomia szigorú javallat

Sebészi kezelés Saccotomia, neurectomia n. vestibularis, labyrinthectomia

14. Vertebrobasilaris insufficientiaAz arteria vertebralisok felelnek az agyi keringés kb. 30%-áért. A két art. vertebralis és a belőlük kialakult art. basilaris és ágrendszerük látja el a kisagy, az agytörzs, az occipitalis kéreg és a thalamus egy részét.

8.29. táblázat -

Pathogenesis Ezen erek stenosisa/occlusiója, ill. steal-mechanismusok (pl.: subclavian steal, internal steal) keringészavarhoz vezetnek ellátási területükön. A végágak elzáródása infarctusok kialakulásához vezet. Befolyásoló tényez az erek congenitalis hypoplasiája, cerv. spondylosis (uncovertebr. arthrosis), atheroscle-rosis.

14.1. TIA (Transitoricus Ischaemiás Attack): 72 órán belül megszűnő góctünetek

8.30. táblázat -

TünetekVertigo


Fejfájás

Amaurosis fugax

Kett slátás

Általában symmetricus eloszlású végtagzsibbadás vagy gyengeség

Végtag és/vagy törzsataxia

Szédülés gyakoribb, mint a hallászavarDiagnózis

Physicalis vizsgálat

BAEP

Vestib. calor. vizsgálat (ENG, PENG)

Nyaki provokációs próbák (Causse nystagmus), helyzeti és helyezési próbák (Lage és Lagerung)



Optokineticus vizsgálat

Carotis/vertebralis Doppler, TCD

Nyaki Rtg-felvételek, functionalis is

Koponya CT/MR

MRA (cerv. és koponya is)

Cardialis Echo (embolisatio kizárására)

14.2. Wallenberg-syndroma

8.31. táblázat -

Pathogenesis Az art. cerebelli inf. post. vagy az art. vertebralis occlusiója következtében kialakuló ischaemia (dorsolateralis medulla oblongata syndroma).

TünetekVertigo, nystagmus


Horner-tünetcsoport (miosis, ptosis, enophthalmus)

Nyelészavar (ipsilat. lágyszájpad renyheség)

Dysphonia (ipsilat. n. recurrens-paresis)

Dysarthria

Dissociált és keresztezett érzészavar

Ipsilateralis törzsataxia és végtagataxia

Vegetativ tünetekDiagnózis l. vert. bas. insuff.!

Differenciál-diagnózisHátsó koponyagödör tumorai

AV-malformatiók

Aneurysmák

Basalis impressio

Arnold-Chiari malformatio

Encephalitis

Cholesteatoma

Sclerosis multiplex, stb.

TerápiaAgyi keringés- és anyagcsere-javító terápia

Sz. sz. anticoagulatio

Vér-viscositas javítása



Térszűkítő, friss, nagykiterjedésű infarctus esetén dehydrálás

Tüneti kezelés

Ritkábban műtét (art. vertebralis decompressiója, bypass-műtétek)

15. Neuronitis vestibularis8.32. táblázat -

SzinonimákNeuropathia vestibularis

Neuritis vestibularis

Acut isolált egy oldali vestibularis laesio

Általános ismertetésHirtelen fellép forgó jellegű szédülés, hányinger, hányás

Horizonto-rotatoros spontán nystagmus az ép oldalra

Dőlés a beteg oldal felé

Egy oldali caloricus hypaesthesia vagy anaesthesia

Halláscsökkenés, tinnitus, neurológiai tünetek hiánya

Etiológia Valószínűleg neurotrop vírusfertőzés de microcirculatiós zavar sem zárható ki

PathomechanismusAcut féloldali labyrinthfunkció csökkenés vagy

Teljes kiesés a horizontális és anterior ívjárat paresise miatt

Előfordulása Minden életkorban de 30-60 év között gyakoribb

Vizsgálati eredményekOtoscopia: normál dobhártyakép

Audiogramm: normál hallás

Spontán vestibularis tünetek: horizonto-rotatoros kiesési nystagmus az ép oldalra, d lés és félremutatás a beteg oldalra

Caloricus ingerlés: egyik oldali csökkent vagy hiányzó ingerelhetőség

Schüller, Stenvers, CT felvétel: negatív

Neurológiai vizsgálat: negatív

Labor: szerológiai vizsgálatok vírusfertőzés, toxoplasmosis, borreliosis, lues bizonyítására

DifferenciáldiagnózisLabyrinthitis, kerekablak membran ruptura, Méniére-betegség



Benignus paroxysmalis pozícionális vertigo

Labyrinth-contusio, pyramis törés

Acusticus neurinoma, agydaganat

Migrain

Sclerosis multiplex, vertebrobasilaris insufficientia, sub-arachnoidealis vérzés

Nyaki gerinc degeneratív elváltozásai

Toxinok: aminoglycosidok, alcohol

TerápiaAz acut szakban tüneti kezelés a szédülés és hányinger csökkentésére

Az elvesztett folyadék pótlása

A microcirculatio javítása szóba jöhet

Bizonyított infectio esetén oki kezelés, ha van

Korai mobilisálás, a sedativumok kerülése

Vestibularis tréningPrognózis

Gyógyulás 1 -6 héten belül

Lehet teljes labyrinthfunctio visszatérés vagy maradandó functio csökkenés de jó compensatio mellett, ezáltal a beteg panaszmentessé válik

16. A belső hallójárat térfoglaló folyamatai, daganatai8.33. táblázat -

Acusticus neurinoma(legtöbbször vestibularis schwannoma)

Az agydaganatok 7-10%-a, a hátsó scala daganatok 42%-a, leggyakoribb a 30-50 éves életkorban.

Pathogenesis Jóindulatú daganat a n. vestibularis intrameatalis vagy ahhoz közeli szakaszán a Schwann-sejtekből indul ki, körülírt, tokos, nem infiltrálja a környező agyállományt. A daganat növekedése következtében comprimálja a meatusban helyet foglaló ér-idegképleteket, a meatusból kinőve a pontocerebellaris cisternába terjed, további növekedéssel agytörzsi compressiót okozhat. A daganat mérete nem egyenesen



arányos a tünetek fokával, befolyásoló tényező a localisatio is (medialis, lateralis).

Tünetek Otologiai Neurológiai

Tinnitus

Halláscsökkenés (idegi típusú)

Szédülés

Egyensúlyzavar

Peripheriás facialis paresis

Arczsibbadás

Fejfájás (tarkótáji)

Nyelészavar, rekedtség

Látászavar, pangásDiagnózis

Otoneurológiai kivizsgálás (physicalis vizsgálat után küszöb és küszöbfeletti audiometria, beszédaudiometria, stapedius-reflex, -fáradás, Hitselberger tünet, Schirmer-test, gustometria, trigeminusfunkció, vestib. vizsgálatok, ENG, PENG)

BAEP (agytörzsi acusticus kiváltott válasz vizsgálat)

Stenvers-felvétel

CT, MR vizsgálat (kontrasztos!)

Differenciáldiagnózis Egyéb schwannoma (n. facialis, n. trigeminus, n. glossopharyngeus stb. ) meningeoma, cholesteatoma, recessus lateralis plexuspapilloma, haemangioma, cysta, metastasis stb.

16.1. Terápia

16.2.

8.34. táblázat -

Indicatio Előnyei

Translabyrinthaer behatolásNagyobb tumorok esetén kb. 2 cm-ig, ha a tumor a meatus internust csak kismértékben haladja meg – a hallásfunkció gyenge vagy kiesett

A cerebellum érintetlen

A n. facialis jól identificálható, így a radicalis tumoreltávolítás garantáltabb



N. VIII-as dissectio – kezelhetetlen vertigo esetén

Temp. törések bizonyos eseteiben a n. facialis decompressiója

Alacsony morbiditás, mortalitas (0,4-1,0%)

Középső scala behatolás (transtemporalis extraduralis behatolás)

8 mm-10 mm-nél kisebb, intrameatalis, lateralis ac. neurinomák, ha a hallásfunkció hasznos (a hallásküszöb nem rosszabb 40 dB-nél, ill. a discriminatiós ráta eléri a 80%-ot)

N. facialis supra-labyrinthaer, ggl. geniculi környéki neurinomák, haemangiomák stb. eltávolítása

Therapia resistens vertigók esetén vestibularis neurectomia végzése

Alacsony morbiditas és mortalitas

Megmaradhat a hallás és az egyensúly funkció a n. facialist érintő folyamatok műtéteinél

A meatus internus lateralis részéből is eltávolítható a tumor, nagyobb a radicalitás

Suboccipitalis, retrosigmoidealis behatolás (Bucy) Nagy, >2,5 cm-nél ac. Neurinomák

eltávolítása

1 cm-nél kisebb ac. neurinomák esetén, amennyiben hasznos még a hallásfunkció, ilyenkor a BAEP és az EMG intraop. Monitorozása hasznos segítség a funkciók megőrzésében

Bármilyen méretű ac. neurinoma eltávolítására alkalmas, megmaradhat a hallásfunkció is

Stereotaxiás sugársebészet

(Gamma-kés vagy linearis gyorsítóra /LINAC/ alapozott rendszer)

Képalkotók (CT, MR) alapján meghatározott helyre irányított egyszeri nagydózisú, célzott besugárzás (photonokkal – linearis accelerator – LINAC vagy minden egyéb irány felé leárnyékolt, focusált cobalt 60 gamma-sugárzással Gamma-Knife)

Indicatio Előnyei

2,5-3,0 cm-nél kisebb daganatok esetén

Idős, vagy „poor risk” betegeken

Kétoldali tumoroknál

Ha a beteg egyetlen halló fülének megfelelő oldali a daganat

Mortalitas: 0

Morbiditas: <5%

Kisebb megterhelés

Ambuláns beavatkozás

A stereotaxiás sugársebészet módszerével az esetek 80%-ban a tumornövekedés megállítható, ill. tumorméret-csökkenés érhető el – lényeges sebészi rizikó nélkül.

A stereotaxiás sugársebészet ma már analóg értékű beavatkozás a jól végzett microsebészettel. A beteggel ismertetni kell a terápiás lehetőségeket, amelyek ismeretében hozza meg döntését.

17. Centralis hallászavarok



17.1. DefinícióA hallópálya agytörzsi és hallókéreg közötti szakaszának laesiói által okozott betegségek.

17.2. AnatómiaAfferens hallópálya: már a II. neuronköteg is kettéoszlik, keresztezett pályák!

nucleus cochlearis: információk csoportosítása, erősítése, átkódolásaolíva superior: irányhalláscolliculus inferior: acusticus jelfeldolgozás további finomításacorpus geniculatum mediale: auditoros átkapcsoló állomáshallókéreg: complex hangok identifikálása és analysise

Efferens hallópálya: olíva superiorból indul ki, külső szőrsejt motilitást szabályoz.

17.3. EtiológiaAgytörzs: infarctus, glioma, sclerosis multiplex, magicterus

Cortex: cerebrovascularis betegségek, stroke, tumor, trauma

Diffúz laesiók: meningitis, toxicus okok, perifériás pathologiás elváltozások következtében kialakult deprivatio, biológiai öregedés okozta degeneratív folyamatok

17.4. Klinikai tünetekA beszédhallásküszöb lényegesen nagyobb intenzitáson mérhető, mint a beszédfrekvenciák átlaga (jelentős diszkrepancia a tisztahang-küszöb és a beszédmegértés közt).

Az egytagú szavakkal mért beszédmegértés görbéje jelentős mértékben ellaposodott.

Súlyos fokú diszkriminációs veszteség észlelhető.

Adaptációs vizsgálatok során szokatlanul nagy eltérés észlelhető.

Békésy-audiometriával mért folyamatos hang görbéje legalább 20 dB-lel a szaggatott hang küszöbe alatt fut.

17.5. Audiológiai diagnózisEgyoldali centralis laesio nem okoz jelentős küszöbemelkedést, kimutatása csak nehezített körülmények közt történő beszédvizsgálatokkal lehetséges.

1. Tisztahangokkal végzett vizsgálatok

• Irányhallás vizsgálata

• Hallási reakcióidő meghatározása

• Tisztahang-összegződési vizsgálat

2. Nehezített beszédvizsgálatok

• Torzított beszédvizsgálat Bocca szerint

• monauralis: csonkított, szaggatott, szótagfelcserélés, gyorsított, megnyújtott

• binauralis: szakaszonként váltakozó, zavaró beszéd, beszédhang összegzés

• Beszédhang összegződési vizsgálat Matzker szerint



• Megkülönböztetési vizsgálat Feldmann szerint (dichoticus diszkriminációs teszt)

3. Agykérgi potenciálok vizsgálata (ERA: CNV, P300, MMN) 3. szakasz - Objektív audiometria

17.6. Egyéb jellegű diagnosztikai eljárásokKoponya CT, nyaki nagyerek ultrahangos duplex scan vizsgálata, transcranialis Doppler vizsgálat, angiographia, MR, MR-angiographia, SPECT, PET, laborvizsgálatok.

17.7. DifferenciáldiagnózisSimulatio, aggravatio, psychogen hallászavarok.

17.8. TerápiaA betegség terápiája az etiológia függvénye s elsősorban neurologus, idegsebész,psychiater és psychologus hatáskörébe tartozik. Az audiológus feladatamindenekelőtt a perifériás és centralis zavar elkülönítése, s utóbbi esetben abetegség lokalizációjának elősegítése. Terápiásan fül-orr-gégészetileg elsősorbanmicrocirculatiót javító, agyi véráramlást fokozó, a károsodott neurotransmissiótelősegítő neuroprotektív hatású infúziók adása javasolt!

18. Sclerosis multiplex8.35. táblázat -

Pathogenesis A központi idegrendszer shubokban jelentkező betegsége, amelynek morphologiai alapja a myelinhüvely oligodendroglia-rendszerének degeneratiója

TünetekRendszerint fiatal korban kezdődik (15-30 évesig).

• Motoros: paresis

• Érző: zsibbadás

• Kisagyi: ataxia, intentiós tremor, dysdiadochokinesis, dysmetriás mozgás

• Agytörzsi, agyideg: látászavar, neuritis retrobulbaris, szem-mozgászavarok, n.V-ös neuralgia, n.VII-s paresis, vertigo

• Autonom: széklet-, vizeletürítési zavar

• Psychés: sexualis zavarok, stb.

DiagnózisLiquorvizsgálat (oligoclonalis gammopathia), kiváltott válasz vizsgálatok (VEP, BAEP, SEP, MEP)

MR vizsgálatTerápia

Shub: steroid lökéskezelés, ACTH

Chronicus: betaferon, immunsuppressio, plasmapheresis

Tüneti: antivertiginosus, physicotherapia stb.



Lefolyás, prognózisShubokban zajló „remitting-relapsing”

Secundaer progressiv

5 év alatt ítélhető meg a prognózis.


9. fejezet - AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI1. A külső orr betegségei9.1. táblázat -

Fejlődési rendellenességekComplett v. részleges hiány

Ritka, rendszerint együtt jár egyéb craniofacialis anomaliával

Hasadékzáródási rendellenességekNasolabialis cysta: csak lágyszövet laesio

Globulomaxillaris cysta: csontdestructióval járAtresia introitus nasi

Orrnyílásokat záró hámcsap felszívódásának hiánya. Az orr-és orrmelléküregek jól kifejlettek.

Encephalocele, meningoencephaloceleParamedialisan az orrgyök és a szemzug között

Alaris collapsusAz orrszárnyak vázának gyengesége, az orrszárnyemelő izom hypofunkciója, a nervus facialis bénulása

Kozmetikai deformitásokFerde, kampós, lapos, nyeregorr stb.

Sérülések Mechanikai

Insolatio FagyásLágyrész sérülések

Orr csontos vázának sérülései

A kettő kombinációja

Részleges defectusok

Teljes orrhiány

Acut vagy chronicus

GyulladásokFurunculus. Különösen veszélyes! (Venás úton intracranialis terjedés, sinus cavernosus thrombosis.)

Rosacea Rhinophyma (elephantiasis, cystadenofibroma)

Acne rosacea végstádiuma

Tumorok 6. szakasz - Orrtumorok

2. OrrvérzésAz orr arteriás vérellátása

A. carotis externa: a. maxillaris, a. incisiva, a. sphenopalatinaA. carotis interna: a. ophthalmica, a. ethmoidealis anterior et posterior


AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI

Az orrvérzés leggyakoribb helye: locus Kiesselbachii (a. facialis, a. incisiva, a.nasopalatina, a. ethmoidealis ant.)

2.1. Az orrvérzés okai

9.2. táblázat -

Localis okok Általános okok

TraumaUjjal

Eszközzel (intubatio)

Sebészi trauma

Barotrauma

Arckoponyacsont törés

Basisfractura

InfekciókViralis

Bacterialis

Parazitás

Idegentest VascularisVitaminhiány (C és P)

Osler-Weber-Rendu kór

Hypertonia

Arteriosclerosis

Septumperforatio VérképzőszerviLeukaemia

Aplasticus anaemia

LymphomákAneurysmák Véralvadási

Haemophiliák

von Willebrand betegség

Máj és vesebetegségek

Myelosuppressiv chemotherapia

Anticoagulans terápia hiba

Gyógyszermellékhatás (salicylat)

Tumorok

2.2. TerápiaElülső orrvérzés

Orrszárnyak összeszorítása decongestanssal átitatott vatta bevezetése után, coagulatio: edzőszerekkel, electrocoagulatio. (Egyidejűleg contralateralisan tilos coagulálni.)

Hátsó orrvérzés

Endoscoppal: electro-, cryo-, lézercoagulatio Belloqc-tampon, Foley catheter, a. maxillaris ligatura



Ismétlődő súlyos orrvérzés esetén arteriographia javasolt.

3. Az orrsövény betegségei9.3. táblázat -

Kórkép Etiológia Tünetek, szövődmények TerápiaDeviatio septi nasi

Fejlődési zavar

Trauma

Gátolt orrlégzés

Gyakori acut v. chronicus

Rhinitis

Fejfájás

Szájlégzés, gyakori garat-gége gyulladás

Ismétlődő melléküreg gyulladások

Műtéti

• Klasszikus Killian szerinti septum-resectio

• Septumplastica

Fractura septi nasi TraumaVérzés

Septumhaematoma

Gátolt orrlégzés

Műtéti

• Repositio, rögzítés (tampon)

Haematoma septi nasiTrauma

Sebészi trauma

Gátolt orrlégzés

Septumduzzanat

Műtéti

• Incisio

• Réteges orrtamponálás

Perforatio septi nasiRhinitis sicca anterior

Iatrogen (műtét)

Granulomás folyamatok

Gátolt orrlégzés

Pörkösödés

Vérzés

Konzervatív terápia (orrkenőcs)

Műtéti zárás

Obturator

Alapbetegségtől függő kezelés

Vérző septum polypusIsmeretlen

Rhinosporidiosis

Gátolt orrlégzés

Vérzés

Műtéti

• Sebészi excisio

• ElectrocoagulatioTumorok

Gátolt orrlégzés

Véres-gennyes orrfolyás

Foetor ex nasi

Műtéti excisio

Irradiatio

Cytostaticum

4. Rhinitis4.1. Definíció



Az orrnyálkahártya orrfolyással, tüsszögéssel, orrdugulással, orrviszketéssel kísértgyulladása, melyben a fenti tünetek közül legalább egy, hetente több naponkeresztül, napi egy vagy több órán át fennáll.

4.2. Rhinitisek differenciáldiagnosztikája

9.4. táblázat -

Tünet Viralis Bacterialis SARa PARb IdiopathiásVizes orrfolyás +++ − +++ ++ +/++

Sűrű/sárgás orrfolyás

− +++ − − −

Tüsszögés +++ + +++ ++ +/−Orrviszketés + − +++ +/− +/−

Gátolt orrlégzés ++/+++ +++ ++/+++ +++ ++/+++Könnyezés/szemviszk.

+ − ++/+++ − −

Láz/elesettség ++ +/− − − −aSAR – szezonális allergiás rhinitis;bPAR – perennialis allergiás rhinitis

SAR – szezonális allergiás rhinitis; PAR – perennialis allergiás rhinitis

4.3. Diagnosztikai módszerekAlapvizsgálatok (A): minden esetben elvégzendő (egyértelmű pollenosisban akezelés beállítása után is lehetséges).AnamnesisBőrpróba (prick teszt)Fül-orr-gégészeti vizsgálatSummatiós orrmelléküreg-felvételSpeciális/kiegészítő vizsgálatok (S): diagnosztikai nehézségek és/vagy nemmegfelelő terápiás hatás esetén elsősorban perennialis allergiás és nem allergiásrhinitisben, tartósan gátolt orrlégzésben szükséges.



Orrváladék vizsgálat (S1): cytokin és mediator tartalom; bacteriologia; cytologiaIgE vizsgálat (serum, orrváladék) (S2): össz-IgE, specifikus IgENasalis provokációs teszt (S3)Nasalis légzésfunkció (S4): rhinomanometria; csúcsáramlásmérés (NPIF)Nasalis geometriai vizsgálat (S5): acusticus rhinometriaMucociliaris funkciós vizsgálat (S6): mucociliaris clearance; ciliaris csapásszám (CBF)Orr- és melléküreg endoscopia (S7): merev és/vagy fiberoscoposKépalkotó vizsgálatok (S8): CT, MR

4.4. Diagnosztikai algoritmus gátolt orrlégzésben

4.5. Rhinitisek terápiás algoritmusa

4.6. A rhinitis súlyossága szerinti felosztás

9.5. táblázat -

Fokozat Enyhe Kevés, a beteg számára nem terhelő, sokszor naponta

csak egy-két óránál rövidebb ideig tartó – döntően – irritativ jellegű, korai fázis tünetek, amelyek ugyan



betegségtudattal járnak, de sokszor kezelés nélkül tolerálhatóak.

Közepes Több, a beteg számára zavaró, általában naponta két óránál tovább fennálló, dominálóan gátolt orrlégzéssel járó tünetek, amelyek a napi tevékenységet és az alvást érezhető mértékben befolyásolják. Kifejezett mértékű betegségtudat és az életminőség romlása jellemzi.

Súlyos Folyamatosan fennálló tünetek, amelyek a napi tevékenységet és az alvást lehetetlenné teszik. Komoly betegségtudat és nagymértékű életminőség-romlás jellemzi.

4.7. Hogyan hatnak az egyes gyógyszercsoportok az alapvető tünetekre

9.6. táblázat -

Név Viszketés, tüsszögés

Orrfolyás Szemtünetek Orrdugulás Szaglászavar

Chromoglycatok + + – + –Oralis antihist. ++ ++ ++ + –

Nasalis antihist. ++ ++ +/− + –Vasoconstrictorok

− – – '++++ +/−

Helyi steroidok '+++ '+++ ++ '+++ +

Oralis steroidok '+++ '+++ '+++ '+++ ++Ipratropium br. – ++ – – –

4.8. A rhinitis terápiájának lépcsőzetes elve



4.9. Nem-sedativ, második generációs antihistaminok

9.7. táblázat -

Hatóanyag Gyári névAcrivastin Semprex (3x8 mg)Astemizol Hismanal (1x10 mg)

Cetirizin Zyrtec (1x10 mg)Ebastin Kestin

Fexofenadin Telfast (1x120 mg)Loratadin Claritine (1x10 mg)

Mizolastin Mizollen (1x10 mg)Terfenadin Caradonel, Teldane (2x60 vagy 1x120 mg)

Helyi antihistaminok Azelastin Allergodil (2x1-1 puff)

Levocabastin Livostin (2x2-2 puff)

4.10. Nasalis steroidkészítmények

9.8. táblázat -

Hatóanyag Gyári névBetamethason Aldecin (4x1-1 befújás)

BudesonidRhinocort Aqua (1-2x2-2 befújás)



Turbuhaler (1x1-1 beszippantás)Fluticasone Flixonase (1-2x2-2 befújás)

Mometason Nasonex (1-2x2-2 befúvás)Triamcinolon acetonid Nasocort

5. Az orr specifikus gyulladásai9.9. táblázat -

Kórkép Kórokozó Tünetek Terápia

Tuberculosis

Bőr tbc (lupus)

Nyálkahártya tbc

Mycobacterium tuberculosis Lupus: gümők a bőr

irharétegében

Súlyos lágyrész pusztulás, torzító hegesedéssel

Csontos váz érintetlen

Tuberculomák a nyálkahártyán

Anti-tuberculoticus terápia

Lues

• Újszülöttkori (coryza syphilitica)

• Veleszületett, de elhúzódó forma

Treponema pallidumSúlyos nátha

Nyeregorr (csontos váz is pusztul)

Penicillin, ill. egyéb antibiotikus terápia

Rhinoscleroma v. scleroma respiratorium

Klebsiella rhinoscleromatis v. filtrálható vírus (?)

Sarjszövet burjánzás

Torzító hegesedés, szűkülettel

Streptomycin

Doxycyclin

Lepra Mycobacterium lepraeHalványvörös, lapos beszűrődések a bőrben

Facies leonina

WHO javaslat: dapson, clofazimin, rifampin

Malleus

Takonykór (foglalkozási betegség)

Malleomyces mallei (Pfeifferella mallei)

(Fertőzött lovak váladéka ép nyálkahártyán keresztül is fertőz.)

Heveny forma

• Bűzös, gennyes orrfolyás

• Bőrön gennyes pustulák

• Porcon, csonton elgennyedő csomók

• Pneumonia exitus

Idült forma

• Enyhe tünetekkel, éveken át fennállhat, csak mallein próbával

Megelőzés: lovak szűrővizsgálatával

Antibiotikumok, sulfonamidok chloramphenicol kombinált alkalmazása



diagnosztizálható

Gombás fertőzések:

1. Actinomycosis

2. Histoplasmosis

3. Rhinosporidiosis

1. Actinomyces (baktérium!)

2. H. capsulatum

3. Rhinosporidium seeberi

1. Induratio a szövetekben, sipolyok, pus

2. Gümők, nyálkahártya ulceratiók az orrban

3. Vérző polypus a septum elülső részén, acut rhinitissel

1. Penicillin, aureomycin

2. Itraconazol Amphotericin B

3. Sebészi excisio

Parazitás fertőzések

1. Leishmaniasis (Nyálkahártya leishmaniasis)

2. Rhinosporidiosis

1. L. brasiliensis köztigazda: Phlebotomus (vérszívó légy)

2. R. kinealyi (főként India, Ceylon)

1. A csípés helyén papula, fekély, hegesedés

2. Összefolyó szövetroncsolódás, nomaszerű kép

3. Morzsolódó, könnyen vérző granulomák, polypok

Megelőzés: phlebotomusok irtásával antimon készítmények (?)

6. Orrtumorok9.10. táblázat -

Benignus1.4. szakasz - Orr- és melléküreg polypositás

Papilloma, invert-papilloma

Lymphoma v. lymphadenoma

Adenoma

Osteoma

Ewing tumor

Angioma (haemangioma, lymphangioma), Osler-Weber-Rendu kór

Angiofibroma juvenile

Neurinoma, neurofibroma, Schwannoma, meningeoma

Rhinophyma

Naevusok

Benignus óriássejtes daganat

MalignusBasalsejtes carcinoma

Laphámcarcinoma

Adenocarcinoma

Sarcoma

Cylindroma

Fibrosarcoma

Lymphosarcoma

Aestesioblastoma

Olfactorius neuroblastoma

Malanoma malignum

Rhabdomyosarcoma

Osteosarcoma

Chondrosarcoma

Histiocytoma

Malignus teratoma



6.1. DiagnózisKülső orr megtekintése, rhinoscopia anterior, rhinoscopia posterior, orrendoscopia.

CT, MRI, próbaexcisio, szövettan.

6.2. TerápiaMűtéti excisio(endoscopos úton vagy külső feltárásból), selectiv intraarterialis cytostaticus kezelés,érdús daganatok eseténembolisatio, brachytherapia, irradiatio.

7. Orrcsonttörés7.1. KialakulásA csontos orrvázat ért, főleg tompa, ritkán nagyerejű éles erőművi behatás.

A behatolás lehet szemközti, vagy oldalirányú.

7.2. PanaszokFájdalom

Orrvérzés

Torzulás

7.3. TünetekAlaki deformitás, az orrgyök és orrhát benyomódása, vagy oldalirányú dislocatiója.

Nem minden esetben.

Az orr duzzanata

Esetenként külső lágyrész-sérülés

Orrvérzés

7.4. VizsgálatokAz orrváz manualis, tapintási vizsgálata. Érzékelhető a csontdislocatió és crepitatio.

Orrtükrözés

Orrprofil rtg vizsgálat. Ábrázolható a csontelmozdulás.

7.5. KezelésDislocatio nélküli orrcsonttőrés esetén a teendő az orrvérzés megszüntetése, réteges tamponnal.

Dislocatióval járó esetekben az elmozdult csontvégeket az orrüregbe vezetett eszközzel reponáljuk. Az orrüreget tamponáljuk, az orrvázra rögzítő kötést helyezünk (gipsz, Stencmassza).

Külfelszíni lágyrész-sérülés esetén sebtoalett és varrat.

8. Orrgarat-betegségek9.11. táblázat -



Fejlődési rendellenességekChoanalis atresia

Meningocele

Torz külsőfül képletek

Bursa epipharyngisIdegentestek Orrüregből, mesopharynxból v. a lágyszájpadon

áthatolvaTonsilla pharyngea hyperplasiája Vegetatio adenoides

GyulladásokAcut: epipharyngitis acuta, adenoiditis acuta

Chronicus: epipharyngitis chronica adenoiditis chronica

Thornwald disease (bursa epipharyngis chronicus gyulladása)

Specifikus: tbc

Retropharyngealis abscessus Agyalapi, fül vagy csigolyafolyamatokBenignus tumorok

Retrochoanalis polyp

Chondroma

Fibroma juvenile

Chordoma

Craniopharyngeoma

MeningeomaMalignus tumorok

Laphámcarcinoma

Lymphoepithelialis carcinoma

Sarcoma

Lymphoma

8.1. DiagnózisRejtett helyzetű terület, csak indirect tükrözéssel vagy endoscoppal vizsgálható.

A fülkürthurut első jele lehet valamely pathologiás epipharynx folyamatnak!

Az epipharynx a fejbiccentő izom hátsó éle mentén fekvő nyirokcsomólánc primaer területe. Acut vagy chronicus gyulladását, ill. metastatisáló tumorainak jelenlétét az említett nyirokcsomók duzzanata jelzi.

8.2. TerápiaMegbetegedéstől függő

Antibiotikum

Műtét



Superselectiv intraarterialis cytostaticuskezelés vagyáltalános cytostaticus kezelés.

Irradiatio: localis vagy külső


10. fejezet - AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI1. AZ ORRMELLÉKÜREG GYULLADÁSA1.1. Orrmelléküreg-gyulladásokról általában

10.1. táblázat -

MeghatározásA melléküreg acut és chronicus gyulladása, leggyakrabban acut rhinitishez társul. Keletkezhet azonban különösen az arcüreg esetében dentogen úton, sérülés következményeként, fürdésnél bekerült szennyezett víztől, esetleg barotraumaként vagy haematogen úton is. Az acut gyulladás a nyálkahártya oedemás duzza-natával, kezdetben mucosus, később pedig gennyes váladékképződéssel jár. Leggyakrabban az arcüreg és a rostasejtek betegszenek meg, a homloküreg-gyulladás viszonylag ritka, az iköböl gyulladása pedig a legritkább.

A chronicus sinusitis kritériumai (felnőtt):

• 8 hétig fennálló tünetek és jelek

vagy

• 4 alkalommal acut sinusitis 1 éven belül, ami legalább 10 napig tart, valamint,

• hosszan tartó elváltozások a CT képen az acut fertőzést követő kezelés után 4 héttel

Szükséges vizsgálatokKopogtatás, tapintás (pofák, az arcüreg facialis fala, homloküregek elülső és alsó fala)

Röntgen: Waters-Caldwell felvétel

Fül-orr-gégészeti vizsgálat

Egyes esetekben szükséges vizsgálatokBacteriologiai mintavétel (kórokozó és resistentia)

CT

UH

Allergia teszt (Prick-teszt, intranasalis provokáció)

Arcüreg endoscopia

Interdisciplinaris vizsgálatok (fül-orr-gégész, szájsebész, fogorvos)

TerápiaKonzervatív


AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI

Acut sinusitis esetén:

• Orrcsepp

• Mucolyticum

• Antibiotikum

• Antiphlogisticum

• Helyi meleg

• Inhalatio

• Gyermekeknél: orrszívás

Aspergillus sinusitisnél: Amphotericin B systhemásan

Allergiás sinusitisnél:

• Antihistamin

• Glycocorticoid

• Hyposensibilisálás

Röntgentologiailag persistáló kép vagy retentiós tünetek esetén: arcüreg punctio

Műtéti indikációkEredménytelen konzervatív terápia esetén, asthma bronchialéval szövődött, vagy anélküli chronicus sinusitisnél, gombás infekciónál, arcüreg-, orrpolyp esetén endoscopos vagy endonasalis mikroszkópos műtét.

A sinusitis minden szövődménye esetén

Mucocele

Tumor gyanúja

Oro-antralis fistula

1.2. A rostasejtek gyulladása (sinusitis ethmoidealis)

10.2. táblázat -

Meghatározás A rostasejtek acut és chronicus gyulladása, ritkán isolált, leggyakrabban arcüreg-gyulladáshoz társul

FormáiAcut

Chronicus – a chronicus rhinitis-szel megegyező tünetek

Diagnózis Gyakran fájdalom nélkül zajlik, fájdalom a belső szemzugban keletkezhet, nehezített orrlégzés, duzzadt középső orrkagyló, kagyló alatt genny látható. Polyposus formánál: kisebb-nagyobb polypok a középső orrkagyló alatt.



Szükséges vizsgálatokEndoscopia

CT


• Orrcsepp

• Localis meleg

• Antibiotikum

Műtéti

• FESS

• Jansen-Winkler, MooreMűtéti indikációk

Konzervatív kezelésre nem gyógyuló esetek

Polyposus forma

Szövődmények

1.3. Az arcüreg gyulladása (sinusitis maxillaris)

10.3. táblázat -

Meghatározás Az arcüreg acut és chronicus gyulladása, a melléküreg betegségek közül a leggyakoribb

FormáiAcut

Chronicus

Dentalis eredetű

Serosus

Seromucosus

Mucosus

Mucopurulens

Purulens

Eves

10.4. táblázat -

TünetekAcut

• fogeredetű

• gennyes

• polyposus-serosus

Fájdalom gyakran a fogakban, az arcüreg elülső falán nyomási és kopogtatási érzékenység, a nervus infraorbitalis kilépési nyomán érzékeny.

Leggyakrabban a molarisok



Chronicus granulómáiból ered, ritkán a praemolarisokból. Fog extractiónál, gyökérmaradványokból, arcüreg megnyitása extractio alkalmával, foggyökércsúcson levő granuloma – rendkívül bűzös szag. Kevert baktérium flóra, periostitis, empyema.

Gyakran egyoldali bőséges gennyürüléssel jár.

Polypok az orrban, orrgaratban, arcüregben.

Tompa fejfájás, orrdugulás, fokozott váladékozás az orrgarat felé.

Szükséges vizsgálatokRhinoscopia anterior

Orr-endoscopia

Röntgen: Waters-Caldwell felvétel

CT

UH

Egyes esetekben szükséges vizsgálatok Arcüreg punctio során az öblítő

folyadékból bacteriologia

Fogászati-szájsebészeti vizsgálat (fogröntgen)

MRI

TerápiaAcut konzervatív

• fogeredetű

• gennyes

• polyposus-serosus

Acut műtéti

• fogeredetű

Chronicus műtéti

Antibiotikum

Orrcsepp

Localis meleg

Ágynyugalom

A beteg fog extractiója

Arcüreg öblítés

Orrcsepp

Antiallergicumok

Arcüreg öblítés

3-6 öblítés után FESS

FESS

Periostitis, osteomyelitis esetén Luc-Caldwell, ill. Jansen-Winkler műtét



FESSMűtéti indikációk

Konzervatív kezelésre (3-6 öblítés után) nem gyógyuló esetek

Recidiváló sinusitisek

Chronicus sinusitis

Polyposus-serosus forma

Periostitis

Osteomyelitis

1.4. Orr- és melléküreg polypositás

10.5. táblázat -

Meghatározás Az orrpolypok az orr- és melléküregei nyálkahártyájának sajátos szöveti reakciói, az orrmelléküregek nyálkahártyájának oedemás prolapsusai, melynek kialakulásában mind a gyulladás, mind az allergia szerepet játszhat.

DiagnózisRhinoscopia anterior-posterior

Endoscopia

Sinuscopia

CT

Egyes esetekben szükséges vizsgálatokAllergologiai vizsgálat

Rhinomanometria

Műtéti indikációkGátolt orrlégzés

Recidiváló sinusitisek

Garat felé csorgó váladékozás

Fejfájás

Szaglászavar

Tuba működési zavarok

Sino-bronchialis syndroma

Asthma

TerápiaFESS

Localis v. általános steroid

1.5. Gyermekek és csecsemők melléküreg gyulladása



10.6. táblázat -

Meghatározás A melléküregek acut és chronicus gyulladása, rhino-pharyngitisek velejárója

Eltérés a felnőttekhez képest A röntgen- és CT-felvételen látható elváltozás nem egyedüli kritériuma a betegségnek. Negatív eredményű arcüregöblítés sem zárja ki a melléküreg-gyulladást. Kisgyermekeknél elég gyakori a váladékozással nem járó, ún. száraz mellék-üreggyulladás. Homloküreg és az iköböl gyulladása legkorábban 10 éves korban jelentkezik. A felnőttektől eltérő anatómiai viszonyok. A chronicus sinusitis kritériumai:

• 12 hétig fennálló tünetek és jelek vagy

• 6 alkalommal acut sinusitis 1 éven belül, ami legalább 10 napig tart valamint

• hosszan tartó elváltozások a CT képen az acut fertőzést követő kezelés után 4 héttel

Hajlamosító tényezők Orr-melléküregek nyálkahártyája viszonylag vastag, a kivezető nyílások szűkek, az adenoid vegetatio miatt gátolt orrlégzés, a gyermekkori endocrin zavarok kapcsán megváltozott nyálkahártya, az allergiás reakcióra való fokozott hajlam, gyakori fertőzéses ártalmak.

10.7. táblázat -

FormáiAcut

Heveny arcüreg-, homloküreg gyulladás

Ethmoiditis acuta

Csecsemőkori felsőállcsont osteomyelitis

Hajlamosító tényező

Chronicus

Idült orrmelléküreg-gyulladások

Idült rostasejt-gyulladás

Csak nagyobb gyermekeknél fordul elő. Öt éves kor alatt a homloküregek még fejletlenek.

Már néhány nappal a születés után is kialakulhat.

Rendkívül veszélyes megbetegedés az első három életévben fordul elő.

A maxilla processus alveolusának sérüléseiből vagy fogcsíra gennyedésből alakul ki.

2-7 éves korban előforduló rhinopharyngitisek része. Orrdugulás, bőséges nyákos-gennyes váladékképződés, fájdalom rendszerint nincs, időnként hőemelkedés, bágyadtság, gyakori az éjszaka fellépő heves köhögési roham.

Rhinitissel, rhinopharyngitis chronicával jár együtt. Kialakulásában az allergiának lehet szerepe.

TünetekHeveny arcüreg-, homloküreg Tünetei azonosak a felnőttkori



gyulladás

Ethmoiditis acuta


Idült orrmelléküreg-gyulladások


betegséggel.

Hirtelen magas láz, hidegrázás, korai tünet az alsó szemhéj oedema, és az orrgyök fájdalmas duzzanata. Az orrnyálkahártya belövellt, duzzadt, az orrjáratokban sok a gennyes váladék. Csecsemőknél a betegség alapja a heveny rhinitis. Kisgyermekeknél rendszerint csak az elülső rostasejtek betegszenek meg.

Már kezdetben septicus kép. Magas intermittáló láz, alsó-, és felső- szemhéj-oedema, protrusio, az arc hyperaemiája és duzzanata.

Orrváladékozás és az orrdugulás a legfeltünőbb, idősebb gyermekeknél homlok- vagy arctáji fájdalmak, étvágytalanság, elhúzódó köhögés, rekedtség, lefogyás, a nyaki nyirokmirigyek duzzanata, secundaer anaemia, idült kötőhártya gyulladás, ismétlődő orrvérzések

Orrkagylók duzzadtak, belövelltek, tapintható nyaki nyirokcsomó, olykor az egész légzőrendszer idült hurutja, bronchiectasia kíséri.

TerápiaHeveny arcüreg-, homloküreg gyulladás

Ethmoiditis acuta


Chronicus

Idült arcüreg-gyulladás


Konzervatív kezelés

Antibiotikum

Arcüreg punctio

Erélyes antibiotikus és decongestiv kezelés

Beolvadás esetén FESS vagy külső feltárás

Incisio

A genny lebocsájtása

Nagy adag, lehetőleg célzott antibiotikus kezelés

Szükség esetén adenotomia

FESS

Antiallergiás kezelés

Roborálás

Szükség esetén adenotomia

FESS



Antiallergiás kezelés

Roborálás

1.6. Homloküreg gyulladás

10.8. táblázat -

Meghatározás A homloküreg acut és chronicus gyulladása, ritkán isolált, rendszerint rostasejt, arcüreg-gyulladás, pansinusitis része.

Tünetek Fájdalom a homlokon és a szemben. A foramen supraorbitale rendkívül nyomásérzékeny. Lehet felsőszemhéj duzzanat.

Szükséges vizsgálatokKlinikai kép

Orrendoscopia

CT

Röntgenfelvétel

Egyes esetekben szükséges vizsgálatok

MRI


Műtéti

Antibiotikum

Orrcsepp

Depletio

Localis meleg

FESS

Jansen-Ritter-Uffenorde-műtét

Radicalis homloküreg-műtét (Riedl-műtét)

Műtéti indikációkA konzervatív terápia elégtelen

Szövődmények

Ostitis

Osteomyelitis

1.7. Az iköböl gyulladása (sinusitis sphenoidalis)

10.9. táblázat -

Meghatározás A sphenoidalis sinus acut és chronicus gyulladása, ritkán isolált



DiagnóyisFájdalom fejtetőn, tarkótájon

Gennycsorgás: felső orrjáratban, garatfalon

Szükséges vizsgálatokEndoscopia

CT


Műtéti

Orrcsepp

Antibiotikum

FESS – transethmoidalis, isolált gyulladás esetén transnasalis feltárás

Transmaxillaris (Jansen-Winkler)

Rhinotomia lateralis (Moore)

TransseptalisMűtéti indikációk

Konzervatív terápiára nem gyógyuló esetek

Szövődmények

Isolált gyulladás

1.8. FESS (functionalis endoscopos melléküreg sebészet)

10.10. táblázat -

Meghatározás Olyan szemlélet módot jelent, amely az orr- és mellék-üregrendszer pathophysiologiájának újabb ismeretein alapul és magába foglalja az endoscopos diagnosztikát és az endoscopos sebészi tevékenységet.

IndikációkA melléküregek chronicus recurráló fertőzései

Ethmoiditis chronica polyposa

Gátolt orrlégzés

Fejfájás

Garat felé csurgó váladékozás

Hyposmia, anosmia

Mucocele

Retentiós cysták

Sinus mycosisok

Orbitalis komplikációk



Luc-Caldwell vagy Lothrop műtét utáni panaszok

Tuba dysfunctiók

Allergia, asthma kezelésében adjuváns műtét

Mucoviscidosis

KönnycsorgásRelatív kontraindikációk

A sinus frontalis lateralis recessusában elhelyezkedő elváltozások

A sinus frontalis ostiumának csontelváltozások vagy hegek által létrejött szűkületei

KontraindikációkMalignus tumorok

Homlokcsont ostitise vagy osteomyelitise

Sinus frontalis, sinus maxillaris eredetű intracranialis komplikációk

Szükséges vizsgálatok CT

Egyes esetekben szükséges vizsgálatok MRIMűtéti típusok

Infundibulotomia

Ethmoidectomia

Transethmoidalis sphenoidotomia

Isolált sphenoiditis esetén transnasalis sphenoidotomia

Endoscopos sinus frontalis feltárás

Transethmoidalis sinus maxillaris feltárás

Endoscopos cysta, idegen test, fogcsíra eltávolítás transnasalis és transcanin úton

Határterületek:

• Nervus opticus feltárás

• Elülső koponya-gödör dura sérüléseinek ellátása

• Endoscopos, endonasalis DCR

• Orbita decompressiós műtét

SzövődményekEnyhe:

• Synechia

• Transfusiót nem igénylő vérzés

• Lamina papiracea sérülés

Középsúlyos:



• Transfusiót igénylő vérzés

• Spontán megszűnő liquor csorgás

• Szövethiánnyal járó dura sérülés

• Diplopia

• Orbitalis haematoma

• Kettős látás

• Meningitis

Súlyos:

• Nervus opticus sérülés

• Arteria carotis interna sérülés

• VakságGyermekkori FESS

Általános elv: a minimal invasivitas

Diagnosztika: kerülni kell a fogcsírák sértésével járó beavatkozásokat

Terápia: az életkorból adódó anatómiai viszonyoknak megfelelő minimal invasiv sebészi beavatkozás

1.9. Az orrmelléküreg-gyulladások szövődményei

10.11. táblázat -

Meghatározás Tünetek Szövődmény TerápiaOrbitalis komplikációk

Csaknem valamennyi melléküreg-gyulladás következtében kialakulhat. Leggyakrabban a rostasejtek, a homloküreg, és az arcüreg gyulladását követően.

Felsőszemhéj duzzanat-oedema, protrusio chemosis, szemmozgás-képtelenség

Exophthalmus, bulbusra localisált fájdalmak (főleg szemmozgáskor), ptosis, diplopia, a funduson retinalis venák thrombosisa, mydriasis, a látásélesség csökkenése, protrusio bulbi

Microabscessusok kialakulása, orbita tályog, meningitis, sinus cavernosus thrombosis

Antibiotikum

Műtét

Intracranialis szövődmények

Csaknem valamennyi melléküreg-gyulladás következtében kialakulhat.

Extraduralis vagy subduralis tályog, sinus cavernosus, sinus longitudinalis thrombosis, encephalitis,

Extraduralis vagy subduralis tályog, sinus cavernosus, sinus longitudinalis thrombosis, encephalitis,

Antibiotikum

Műtét



Leggyakrabban a homloküreg, a rostasejtek, és az iköböl gyulladását követően.

homloküreg abscessus, meningitis tünetei

homloküreg abscessus, meningitis

Sinus cavernosus thrombosis

A hátsó rosta-sejtek, iköböl idült gyulladásának exacerbatiojánál, leggyakrabban azonban az arc, orr vagy felső ajkak fertőzésének következtében alakul ki.

Magas láz, rossz közérzet, azonos oldali szemfájás, diffúz fejfájás, szem-héjoedema, chemosis – később a másik oldalon is (ophthalmoplegia externa, interna) szemfenéki venák kitágulása, sensorium tiszta, meningitis

Meningitis, agytályog, exitus Antibiotikum

Műtét

Rhinogen retrobulbaris nervus opticus neuritis

Hátsó rostasejtek sinus sphenoidalis komplikációja lehet.

Fejtetői fájás, látótér kiesés, látászava

VakságFESS

Külső feltárás, antibiotikum

Mucocele Az orrmelléküreg gömbszerű tágulata, mely a benne felgyülemlő serosus, mucosus, váladék nyomása következtében alakul ki. Leggyakrabban a homloküregben, rostasejtekben, és a sinus maxillarisban jön létre. Előidézője a melléküreg kivezetőnyílásának gyulladása, sérülése, vagy osteoma okozta elzáródása.

Lassan fejlődik, bizonytalan fejfájás, kettős látás

Arcdeformitás Műtét

Pyocele Másodlagos fertőzés következtében a mucocele tartalma gennyessé válik.

Lassan fejlődik, bizonytalan fejfájás, kettős látás

Arcdeformitás, góctünetek

Műtét

1.10. Az orrmelléküregek töréseiMegjegyzés: A tünetek közül csak azokat a klinikai tünetek említjük az alábbiakban, amelyek alapján az érintett terület sérülésének gyanúja felmerül. Minden esetben szükséges orrendoscopia, rtg., CT, esetleg MRI. Esetenként szemész, ideggyógyász, idegsebész, szájsebész együttműködése szükséges.

10.12. táblázat -

Lokalizáció Tünetek és diagnózis Terápia

Sinus frontalis törések: Lokális laceratio Sebellátás, antibiotikum, megfigyelés



Mellső fali:

• dislocatio nélkül

• dislocatióval

Hátsó fali:

• dislocatio nélkül

• dislocatióval

Látható deformitás

Liquorrhoea

Műtét

Megfigyelés

Sebészi ellátás

Sinus sphenoidalis (rendszerint basisfractura része) Fejfájás

Vérzés

Pulsáló exophthalmus

Diabetes insipidus (hypophysis sérülés)

Antibiotikum

Műtét

Vasopressin

Sinus ethmoidealisSubcutan emphysema

Periorbitalis suffusio

Orrvérzés

Liquorrhoea

Szaglászavar

Lapos orrgyök (telecanthus)

Epiphora

Konzervatív

Műtét

Canalis opticus dislocált töréseLátászavar

Vakság

Decompressiós műtét (mérsékelt siker)

Sinus maxillaris

Isolált törések:

Felső fali („blow out”)

Mellső fal és margo infraorbitalis

Os zygomaticum törésével kombinált

Kétoldali törések

LeFort I. v. Guerin

Periorbitalis oedema enophthalmus, kettőslátás

M. rectus inf. Becsípődése

Lépcsőképződés a margo infraorbitalison

N. V/2 érzészavar

Arcbesüppedés

Arcduzzanat, „asztalfiók” tünet: felső fogsor mozgatható törésvonal; a processus alveolaris felett halad

2 mm alatti enophthalmus és szabad szemmozgás esetén konzervatív, egyébként műtét

Kis dislocatio érzészavar nélkül konzervatív

Egyébként műtét

Műtét, kiemelés külső vagy belső rögzítéssel

Szájsebészi ellátás

LeFort II.Arcduzzanat

Középső arcrész impressiója

Törésvonal: az orbiták alsó falán

Műtéti ellátás



halad keresztülLeFort III.

Arckoponya és koponya-alap elválása „tányérarc”

Basisfracturával kombinálódhat, endocranialis sérülések tünetei uralják a képet

Műtéti ellátás


11. fejezet - A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI1. A szájüreg és a garat differenciáldiagnózisa11.1. táblázat -

SzájzárFog- vagy állcsontgyulladás: dentitio, arthritis, tályog

Trauma: állkapocs, járomív törése, hegesedések

Izomgörcs: epilepsia, meningitis, tetanus

Tumorok: állkapocs érintettsége, resectio utáni állapot

Foetor ex oreLokális okok: fogak, gingiva, szájüreg, garat gyulladásai, csökkent nyálelválasztás →pangás →infekció

Általános okok: dohányzás, alcohol, ketosis (éhezés), diabetes, uraemia, bronchiectasia, gyógyszer

DysphagiaGyulladások: glossitis, pharyngitis, tonsillitis

Abscessusok: peritonsillaris, retropharyngealis, szájfenéki

Idegi megbetegedés: nn. IX., X., XII. kiesése, neuralgiája

Passzázs zavar: idegentest, tumor, diverticulum, stenosis

Fejlődési rendellenességek: csont- lágyrészcysták, fistulák

Egyéb: nyaki gerinc spondylosisa, bőrbetegség (scleroderma pemphigus, urticaria) belbetegségek (vashiányos anaemia, tetanus, hypokalaemia, vitiumok, struma, vitaminhiány)

Globus pharyngeus Gastro-oesophagealis reflux, motoros beidegzés (sphincter működés) zavara, psychés tényezők, idegentest, chronicus gyulladás, daganatok (postcricoid regio!), pajzsmirigy eredet

2. A szájnyálkahártya színelváltozásai11.2. táblázat -

Szín Valószínű diagnózisSápadt Anaemia

Kék Pulmonalis pangás


A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI

Intenzív piros Polycythaemia vera, reaktív polyglobuliaFehéres, száraz A-vitamin hiány

Szürkés-ibolyakék foghús ArgyrosisFoltos hyperpigmentatio Fogamzásgátlók, Addison-kór

Ibolyakék Jobb szívfél elégtelenségSárga Icterus, cardialis májpangás, megaloblastosis

Lakkozott piros ajak Májinsufficientia

>

3. Fejlődési rendellenességek és sérülések3.1. Fejlődési rendellenességekA nyelv fejlődési rendellenességei

Hasított nyelvMicro- és aglossia (kicsi nyelv vagy a nyelv teljes hiánya)Macroglossia (nagy nyelv)Ankyloglossia (lenőtt nyelv)

Az ajak, az állcsont, illetve a szájpadlás hasadékképződései

1. Ajakhasadék

• Egyoldali vagy kétoldali

• Complett vagy incomplett

2. Szájpadhasadék

• A foramen incisivumhoz viszonyítva

• Primaer (anterior)

• Secundaer (posterior)

• Egyoldali vagy kétoldali

• Complett vagy incomplett

3. Submucosus szájpadhasadék

3.2. SérülésekÉgési és marási sérülések

Forró víz, savak, lúgok okozzákTünetek: fájdalom, nyáladzás, nyelészavar, hólyagképződés, oedemaTerápia: lúg: → ecet itatása, sav: → bicarbonat itatása, jegelés, antibiotikumok, steroidok adása, egy héten belül fiberoscopiaIdegentestek a szájüregben és a szájgaratban

Tünetek: nyelési nehezítettség és fájdalomKivizsgálás: rtg., nyelési próba, esetenként laryngoscopia, endoscopiaTerápia: eltávolítás fogóvalNyálkahártyasérülések a szájüregben és a szájgaratban



Idegentest, éles szélű táplálék → spontán gyógyulásLőtt, szúrt, vágott, traumás sérülés esetén: többrétegű varratDarázs, méh, rovarcsípés tisztázandó! → sz.sz. steroid adása

4. A szájüreg gyulladásos megbetegedései11.3. táblázat -

A szájnyálkahártya dermatosisokat kísérő gyulladásai

A nyelv gyulladásos megbetegedései

Pemphigus

Erythema exsudativum multiforme

Lichen ruber planus

Banalis glossitis

Allergiás glossitis

Egyéb gyulladások

• Lingua geographica

• Lingua plicata fissurata

Szájfenék phlegmone, szájfenék abscessus, angina Ludovici

5. Acut tonsillitisek5.1. EtiológiaVírusok: influenza, parainfluenza, adeno-, entero-, rhinovirusok

Baktériumok:

Streptococcus β-haemolyticus, Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae, anaerob kórokozók

Gyermekkorban gyakoriak → érésben lévő immunrendszer

Az acut tonsillitis főként a torokmandulákat érintő megbetegedés

11.4. táblázat -

Prodromalis tünetek Praedominans tünetek Ritka tünetek

Láz

Rossz közérzet

Fejfájás

Torokfájás

Irradiáló fülfájdalom

Lymphadenitis colli

Nyelési fájdalom

Beszéd megváltozik

Megnagyobbodott jugulo-digastricus nyirokcsomók

Hyperaemia, oedema, genny a cryptákban

Trismus

Nyáladzás

Gyereknél: hányás és hasi fájdalom



11.5. táblázat -

Klinikai megjelenési formák Komplikációk

Angina tonsillaris (tonsillitis follicularis, tonsillitis lacunaris, tonsillitis confluens)

Angina lingualis (tonsillitis lingualis)

Herpangina (angina herpetica)

Scarlat angina

Diphtheria

Angina specifica (angina luetica)

Angina tuberculotica (tonsillatuberculosis)

Angina monocytotica (mononucleosis inf.)

Angina agranulocytica

Angina ulceromembranacea (Plaunt-Vincent)

Soor, candidiasis

Lokális

• Légúti obstructio

• Tályogképződés

• Acut otitis media

• Recurrens acut tonsillitis (chronicus tonsillitis)

Általános

• Sepsis

• Meningitis

• Acut rheumás láz

• Acut glomerulonephritis

5.2. TerápiaPenicillin V (erythromycin), láz-és fájdalomcsillapító, bő folyadékbevitel

6. Chronicus tonsillitisek6.1. EtiológiaAerob, anaerob, vegyes flóra egyaránt okozhatja (legtöbbször Streptococcus β-haemolyticus)

Detritus retentio a tonsilla cryptákban, „cryptaabscessusok”, toxinok keringésbe jutása, gócbetegség

11.6. táblázat -

Klinikai megjelenési formák Tonsillitis chronica tünetei

Tonsillitis chronica hypertrophica

Tonsillitis chronica atrophica

Ismétlődő acut tonsillitisek (2-3/év)

Enyhe kaparó, égő érzés a torokban

Minimális nyelési nehezítettség

Foetor ex ore

Submandibularis nyirokcsomó duzzanat

Fáradékonyság (időnként)

Subfebrilitas (időnként)

Étvágytalanság (időnként)

Meghűlési hajlam



6.2. TerápiaTonsillectomia

7. A tonsilla mint chronicus góc7.1. DefinícióGóc alatt olyan lokális torpid gyulladásos elváltozásokat értünk, ahol avirulens kórokozók vagy genny retineálódhatnak és ahonnan időnként toxinok és kórokozók juthatnak a keringésbe más szervek acut vagy chronicus fertőzését okozva

7.2. Kórképek, ahol a tonsillák chronicus gócként szerepelhetnek

11.7. táblázat -

Glomerulonephritis

Endo-, myo-, pericarditis

Pustulosus plantaris et palmaris

Eruptiv psoriasis

Urticaria chronica

Ideg gyulladásos betegségei, chorea minor

Alopecia areata

Polyserositis

Iritis

Iridocyclitis

Tartós subfebrilitas

Recidiváló thrombangitis

8. Pharyngitis acuta és chronica11.8. táblázat -

Pharyngitis acuta Pharyngitis chronicaEtiológia

A hátsó garatfal nyirokszöveteinek vírusinfekciója, melyhez acut tonsillitis is társulhat.

Bacterialis is lehet

Garatnyálkahártya funkcionalis gyengesége, irritatio, dohányzás, alcohol, gátolt orrlégzés

A-vitaminosis, chronicus betegségek (vese, szív, tüdő), endocrin okok, diabetes

Klinikai megjelenési formákAngina pharyngica, adenoiditis acuta, tonsillitis pharyngica

Angina lateralis (pharyngitis lateralis)

Acut tonsillitiseket rendszerint kísérő acut pharyngitisek

Pharyngitis chronica simplex

Pharyngitis chronica hyperplastica

Pharyngitis chronica sicca

Bursitis pharyngealis

Pharyngitis ulceromembranacea (Plaunt-Vincent angina)

Pharyngo-oesophagitis (Plummer-Vinson syndroma)

Tünetek Kaparó égő érzés, köhögési inger, nyelési- és fülfájdalom, láz

Erős subjectiv panaszok, jelentéktelen lokális lelet



Terápia Tüneti, antibiotikum, fájdalom- és lázcsillapítás, folyadékbevitel

Kiváltó ok megszüntetése, egyébként tüneti

9. Benignus hám eredetű (epithelialis) daganatok11.9. táblázat -

PapillomaSzájnyálkahártya hámjának kifelé burjánzó daganata

Oka: human papillomavirus (HPV) vagy DNS vírus

Condyloma acuminatumOralis, anogenitalis nyálkahártyán és hámfelszíneken fordul elő

HPV vírus okozza, immunhiányos állapotokban (AIDS) gyakori

Molluscum contagiosumKölesnyi papula formájában főleg fiatalokon jelentkezik

Szájüregben, bőrön, nyálkahártyán előforduló, víruseredetű elváltozás

Focalis epithelialis hyperplasia (Heck-betegség)Kiemelkedő focalis szájüregi epithelialis papulaként jelentkezik

Okként felmerül vírusfertőzés (HPV), mechanikus irritatio

Adenoma Szájnyálkahártya nyálmirigyeinek benignus daganataNaevus pigmentosus Bőrön és szájnyálkahártyán előforduló melanin

tartalmú anyajegyek

10. Benignus kötőszövet és támasztószövet eredetű (mesenchymalis) daganatok11.10. táblázat -

Fibroma Szájüregben gyakori, valószínűleg mechanikai sérülések okozzák

Lipoma Szájüregben, szájgaratban ritka, főleg idős korban fordul elő

Myxoma Lassan növekvő, ismeretlen eredetű daganatHaemangioma Véredényekből indul ki, születéskor vagy

csecsemőkorban jelentkezikHaemangio-pericitoma Véredények pericytáiból kiinduló ritka daganat

Lymphangioma A nyelv nyirokereiből indul ki, az élet első két évtizedében jelentkezik

Leiomyoma Az arteriák tunica mediájának arteriáiból származikRhabdomyoma Harántcsíkolt izomeredetű, főleg a szájfenéken

jelentkező daganatSchwannoma (neurilemmoma, neurofibroma) Perifériás idegek hüvelyének Schwann sejtjeiből indul

ki



Traumás neuroma Idegsérülést követő submucosus fájdalmas csomócskák

Granularis sejtes myoblastoma Fiataloknál, főleg a nyelvben előforduló Schwann sejtes tumor

11. Benignus vegyes daganatok11.11. táblázat -

Angiolipoma Véredények és zsírszövet együttes burjánzásaAngiokeratoma Capillarisok és felszínes hám együttes daganata

12. Daganatszerű elváltozások11.12. táblázat -

Papillomatosis palati Rosszul illeszkedő, laza, kivehető fogpótlások okozzákHyperplasia fibrosa (granuloma fissuratum) Rosszul illeszkedő prothesisek vestibularis széle

mentén alakul kiÓriássejtes epulis Óriássejtes gingiva granuloma, oka trauma vagy

chronicus gyulladásGranuloma pyogenicum Chronicus gyulladásos sarjszövet a fogíny szélén

Fasciitis nodularis Gyorsan növekvő fájdalmas submucosus elváltozásJuvenilis agressiv fibromatosis Agresszív, mandula környéki kötőszövetes burjánzás

Nyelvgyöki struma Ductus thyreoglossus kivezetőnyílásának megfelelően helyezkedik el

Osteochondroma Nyelv hátsó harmadában előforduló 1 cm átmérőjű kemény tumor

Ranula Nyálmirigyek kivezetőcsövének elzáródása okozzaEpidermoid, ill. dermoid cysták Üres, illetve a bőr járulékos elemeit tartalmazó cysták

13. Daganatmegelőző állapotok a szájüregben és a szájgaratban13.1. DefinícióDaganatmegelőző elváltozásnak tekintjük azokat az alábbi morphologiai jelenségeket, amelyek talaján a daganat kialakulhat.

• Hyperplasia simplex

• Dysplasia (enyhe, közepes, vagy súlyos fokú)

• In situ carcinoma

11.13. táblázat -

Nyálkahártya-elváltozások a szájüregben és a szájgaratban Leukoplakia

• Fehér, letörölhetetlen plaque a nyálkahártyán



• Ok: dohányzás, alcohol, vas- és vitaminhiány, candidiasis

• Terápia: oki tényező megszüntetése, excisio, cryotherapia

Lichen ruber planus

• Fehér, faágszerű papulák a nyálkahártyán

• Ok: autoimmunitás(?), psychés

• Konzervatív kezelés: steroid, antibiotikum, vitaminok

• Excisio vagy cryotherapia: malignitas gyanújánál

Erythroplakia

• Vörös foltozottság, hátterében hámdysplasia, in situ vagy invasiv carcinoma lehet

• Terápia : széles kimetszés

Lupus erythematodes discoides

• Autoimmun eredetű, hyperkeratotycus erythemás laesiók

Sideropenia

• Atrophiás glossitis vashiány esetén

Submucosus fibrosis

• Ismeretlen eredetű diffúz kötőszövetes megvastagodás

Candidiasis

• Tejfehér, kerek, később összefolyó lerakódások

• Terápia : antimycoticumok, bóraxglicerines ecsetelés

Ajak-elváltozásokCheilitis chronica actinica (cheilitis solaris)

• Napfény-expositiót követő alsó ajak elváltozás

Cheilitis glandularis

• Kis nyálmirigyek idült gyulladása

Keratoacanthoma

• Laphámrákhoz hasonló, néha spontán is gyógyulhat

Nyelv-elváltozásokGlossitis syphilitica

• Chronicus gyulladás késői syphilisben



Az állcsontok daganat megelőző állapotaiPaget-kór (ostitis deformans)

• Ismeretlen eredetű, chronicus, progressiv csontbetegség

Fibrosus dysplasia

• Feltehetően mesenchymalis érési zavar

14. A szájüreg malignus daganatai11.14. táblázat -

Százalékos megoszlás regiók szerint TNM rendszer

Ajkak belső oldalai: 16%

Szájfenék: 35%

Pofa nyálkahártya: 2%

Nyelv elülső kétharmada: 36%

Alsó és felső gingiva: 6%

Kemény szájpadlás: 3%

Retromolaris tájék: 2%

Tis: carcinoma in situ

T1: a tumor <2 cm

T2: a tumor >2 cm, de <4 cm

T3: a tumor >4 cm

T4: kiterjedt tumor, csont, izom, bőr infiltratióval

14.1. PathologiaSzövettani megoszlás

• 90%: laphámcarcinoma

• 10% adenoid cysticus cc., mucoepidermoid tumor, sarcoma, melanoma

Incidencia:változó

• Nyugat Európa: 2%

• India: 40% (bagórágás!)

Hajlamosító tényezők

• Dohányzás (pipázás!)

• Alcohol

• Májcirrhosis

• Elhanyagolt szájhigiéne

• Férfi-nő arány 2:1; főleg a 60-70 éves korosztály érintett

11.15. táblázat -

Klinikai tünetek Kivizsgálás



Fájdalom (fűszer, alcohol csíp!)

Vérző fekély

Foetor ex ore

Fülfájdalom

Nehezített beszéd és nyelés

Fogsor viselése akadályozott

Nyaki nyirokcsomó: első tünet lehet (30%)

Orthopantomogram: alsó alveolusok érintettsége

CT: mandibula érintettsége

MRI: lágyszöveti terjedés

UH vezérelt tűbiopszia: N0 nyak, de pozitív MRI esetében

Mellkas rtg./CT: metastasisok

Áltatásos vizsgálat: szövettan, nyak, szájüreg áttapintása, második primaer tumor kizárása, pontos kiterjedés, ill. stádium megállapítás, műtéti terv

14.2. Terápiás lehetőségekPalliativ kezelés

• Előrehaladt primaer tumor, távoli áttét esetén

• Rossz általános állapot, idős kor, intercurrens betegség esetén

Telecobalt irradiatio

• 6500 cGy, fractionaltan 4-5 hétigT1-T2 tumorok esetén

• 10 000 cGyadható nyelvszéli daganatokra (interstitialis implant)

• Komplikációk: xerostomia, mucositis, mandibula osteonecrosis

Sebészi megoldás

11.16. táblázat -

Műtét Reconstructio

Transoralis excisio (T1-T2 tumorok)

Partialis glossectomia

Hemi-/total glossectomia

Kis, alveolust érintő tumor excisiója

Mandibula resectio+lágyrész excisio

Primaer zárás, félvastag bőr

Szabad radialis alkarlebeny

Pectoralis major myocutan lebeny

Marginalis/partialis mandibulectomia

Osteocutan szabad radialis alkarlebeny

Nyaki nyirokcsomók

• Tapintható nyirokcsomók →radicalis nyaki block dissectio

• N0 nyak: T1 → wait and see; T2-T4 → wait and see vagy electiv nyaki block dissectioesetlegelectiv nyaki irradiatio

15. A szájgarat malignus daganatai11.17. táblázat -

Százalékos megoszlás regiók szerint TNM rendszer



Nyelvgyök, valleculák, lingualis epiglottis felszín: 20%

Lágyszájpad és uvula: 26%

Hátsó garatfal: 11%

Tonsillák, szájpadívek, glossotonsillaris barázda: 43%

Tis carcinoma in situ

T0: nincs tumor

T1: a tumor <2 cm

T2: a tumor >2 cm <4 cm

T3: a tumor >4 cm

T4: kiterjedt, a nyak bőrét és a pterygoideus izmokat infiltráló tumor

15.1. Pathologia90% laphámcarcinoma, férfi-nő arány: 5:1; második primaer tumor gyakorisága: 30%

5% non-Hodgkin lymphoma (főként a nyelvgyökön és a garatmandulákon)

2%: kis nyálmirigy eredetű tumor (főként adenoid cysticus cc.)

3% egyéb (pl. rhabdomyosarcoma)

11.18. táblázat -

Klinikai tünetek Kivizsgálás

Torok- és fülfájdalom

Nehezített nyelés és beszéd

Kifekélyesedett vagy exophyt tumor, mely néha vérezik

Tapintható nyaki nyirokcsomó első jel lehet 20%

Szájzár (előrehaladt tumornál)

MRI: lágyszövetek, nyaki nyirokcsomók érintettsége

Tűbiopszia: tapintható nyirokcsomókból

UH/CT vezérelte tűbiopszia: csak MRI-vel észlelhető nyirokcsomókból

Panendoscopia: második primaer tumor keresése, szövettan, műtéti terv

15.2. Terápiás lehetőségekPalliativ kezelés

• Előrehaladt primaer tumor, távoli áttét esetén

• Rossz általános állapot, idős kor, intercurrens betegség esetén

Cytostaticus kezelés

• „High grade” és „medium grade” non-Hodgkin lymphoma (CHOP séma)

• „Low grade” non-Hodgkin lymphoma (chlorambucil)

Telecobalt irradiatio

• Körülírt lymphomák

• T1- és T2 laphámcarcinomák. Postoperative: T3-T4 laphámcarcinomák

• Chemoradiotherapia részeként előrehaladt laphámcarcinomáknál → tumor kissebbítés → műtét ismételt mérlegelése



Sebészi megoldás

11.19. táblázat -

Műtét Reconstructio

Paramedian mandibulotomia (lateralis szájgarat tumorok)

Partialis mandibulectomia lágyrész excisio

Lateralis pharyngotomia (nyelvgyök tumorok)

Total glossolaryngectomia (vallecula és előrehaladt nyelvgyöki tumorok)

Lágyszájpad részleges excisiója

Pharyngo-laryngo-oesophagectomia (kiterjedt hátsó garatfali tumorok)

Pectoralis major myocutan lebeny vagy szabad radialis alkarlebeny

Osteocutan radialis szabad lebeny vagy osteocutan fibula lebeny

Pectoralis major myocutan lebeny

Szabad radialis alkarlebeny vagy nyelezett temporalis fascia lebeny

„Gastric pull-up”

Nyaki nyirokcsomók

• Tapintható nyirokcsomók → radicalis nyaki block dissectio

• N0 nyak: T1 → wait and see, T2-T4 → wait and see vagy electiv nyaki block dissectioesetleg electiv nyaki irradiatio

16. A garat neurológiai betegségei16.1. Processus styloideus elongatus

16.2.Egyoldali neuralgia/dysphagia a tonsilla palatina területén

Oka: a nn. IX., X., XI., XII. és a carotis mechanikus irritációja

Terápia: műtét

16.3. N. glossopharyngeus (IX.) neuralgiájaFéloldali nyelv-garattáji szaggató fájdalom, nyálfolyás, kényszerfejtartás

Nyelés, rágás, beszéd, ásítás provokálhatja

Terápia: tbl. Stazepin vagy műtéti idegátmetszés

16.4. N. vagus (X.) neuralgiájaN. laryngeus superior neuralgia: nyelvcsont hosszú szarv környéke fáj

Ramus auricularis neuralgia: mastoid körüli, ill. suboccipitalis fájdalom

Terápia: lokális meleg vagy műtéti idegátmetszés

16.5. Motoros garatbénulásGaratreflex hiánya, félrenyelés, lágyszájpad bénulás



Oka: foramen jugularae syndroma, bulbaris/pseudobulbaris paralysis

Terápia: tápszonda/percutan endoscopos gastrostomia (tracheotomia)

16.6. A garat egyéb neurológiai megbetegedéseiGaratfűző izmok görcse: fájdalom, nyáladzás kíséretében (hysteria)

Pharyngoplegia okai: agytumor, syphilis, vírusfertőzés, sclerosis multiplex

Palatalis myoclonus oka: garat-, gége-, szem- és rekeszizmok ritmikus görcse

16.7. A garatnyálkahártya érzészavaraiHyperaesthesia: descendáló hurut, alcohol-nicotin abusus, neurosis miatt

Anaesthesia:

Centralis ok: syphilis, tumor, sclerosis multiplex, syringobulbiaPeripheriás ok: nn. IX., X., XI., XII-re nyomást kifejtő folyamatok

16.8. Processus styloideus elongatusTapia syndroma

Avellis syndroma

Vernet syndroma

Jackson syndroma

Collet-Sycard syndroma

Villaret syndroma


12. fejezet - A NYÁLMIRIGYEK BETEGSÉGEI1. Diagnózis1.1. AnamnézisDuzzanat: hirtelen, lassan

Bőrpír

Fájdalom

Gyors növekedés

Láz

Életkor, nem

Arcidegbénulás

1.2. Fizikális vizsgálatÁltalános fül-orr-gége vizsgálat (fej-nyak tapintási lelet, epipharynx, gége, hajas fejbőr, szájüreg)

1.3. Műszeres vizsgálatokNon invasiv vizsgálatok:

EndoscopiaRöntgen vizsgálatok (sialographia csak nyálkiválasztás vizsgálatára, tumor diagnosztikára nem alkalmas!)CT, MRI (csont, ill. lágyrészek vizsgálata)UltrahangThermographia, scintigraphiaInvasiv vizsgálatok:

SialochemiaLymphographiaAngiographiaAspiratiós cytologia (UH vagy CT vezérelve is)

1.4.A mindennapi gyakorlatban az UH és az aspiratiós cytologia a legalkalmasabb, CT és MRI csak malignus tumor gyanúja esetén indokolt.

2. Nyálkövesség2.1. Tünet: étkezéskor hirtelen növekedés, fájdalom láz nélkül, féloldaliVizsgálat: UH, rtg., sz.sz. aspiratiós cytologia

Terápia:


A NYÁLMIRIGYEK BETEGSÉGEI

Nyáltermelés fokozása,Izomrelaxansok (napi 2x50-150 mg tolperison)Excisio, ha a kő a kivezetőcsőben vanNyálmirigy eltávolítás multiplex kövesség esetén

3. Gyulladások3.1. Vírus eredetűekOk: parotitis epidemica, coxsackie-, cytomegalo-, AIDS vírus

Tünet: kétoldali duzzanat, fájdalom, elesettség, láz

Vizsgálat: tapintás, anamnesis, sz.sz. cytologia, serologia

Terápia: ágynyugalom, láz-, fájdalomcsillapítás, szövődmények megelőzése (orchitis, féloldali halláscsökkenés!)

3.2. Bacterialis eredetűekOk: idős, elesett beteg, gyakran nagy műtétek után

Tünet: egyoldali, rendszerint parotistáji, fájdalmas duzzanat, láz, elesettség, fájdalom, septicus állapot, kivezetőcsőből pus exprimálható

Vizsgálat: tapintás, punctio, UH, bacteriologiai leoltás

Terápia: célzott antibiotikus terápia, párakötés, sz.sz. incisio

3.3. Chronicus gyulladásokOk: ismeretlen, autoimmun folyamat feltételezhető. Gyermekkorban a chronicus felsőlégúti gyulladások okozta nyirokcsomó megnagyobbodások szerepet játszhatnak.

Tünet: kétoldali, parotistáji duzzanat, mely étkezéskor megnövekszik, fájdalmassá válik, superinfectio esetén vérbő duzzanat látható.Tapintásra kétoldali, érzékeny duzzanat tapintható. Szövettanilag három fázisa ismeretes. Az első kettő reversibilis, az utolsó, harmadik fázis irreversibilis hegesedést mutat, ekkor már csak a nyálmirigy eltávolítása jöhet szóba.

Vizsgálat: fájdalmas, kétoldali, diffúz duzzanat, nyálvezetékből nyákos, vagy gennyes váladék exprimálható. UH: jellegzetes UH kép. Aspiratiós cytologia: chronicus gyulladás. Baktérium leoltás. Felsőlégúti status?

Terápia: célzott antibiotikus kezelés, felsőlégúti status rendezése (adeno-tonsillectomia, orrlégzés rendezése, szájstatus stb.)

3.4.3. stádiumban parotidectomia, gyermekkori forma pubertáskorban spontán regrediál

4. Immun sialoadenitisek4.1. Allergiás sialoadenitisRendkívül ritka, a nyálmirigy duzzanatát ételek, gyógyszerek okozhatják, az allergén megszűnésével a panaszok is megszűnnek.

4.2. Myoepithelialis autoimmun sialoadenitis



(szinonímák: Sjögren betegség, Mikulitz betegség, benignus lymphoepithelialis laesio)

4.3.Ok: autoimmun folyamat

Tünet: kétoldali, fájdalmas, kemény duzzanat a parotisban, mely változó intenzitású, gyakran a submandibularis nyálmirigyet is érinti.

Keratoconjunctivitis siccaXerostomiaRheumatoid arthritisEsetleg lupus erythematodes, scleroderma, polymyositis stb. Az esetek 5-10%-ában átmehet malignus non-Hodgkin lymphomába, ezért rendkívül fontos az állandó kezelés, terápia resistens esetben a radicalis műtét.

Vizsgálatok: tapintás, aspiratiós cytologia, UH, autoimmun vizsgálatok

Terápia: izomrelaxansok, antirheumatoid kezelés, immunosuppressiv terápia, sz.sz. steroid kezelés. Amennyiben a konzervatív kezelés hatástalan (az esetek 15-20%-ában), kötelező a nyálmirigyek eltávolítása az arcideg megkímélésével, a malignizálódás veszélye miatt. A beteg műtét után is állandó ellenőrzésre, kezelésre szorul!

4.4. Epitheloid sejtes sialoadenitis(szinonímák: Heerfordt syndroma, Boeck sarcoidosis)

4.5.Ok: autoimmun betegség

Tünet: egyoldali, kemény, fájdalmas duzzanat, mely étkezéstől függő gyakori a pulmonalis manifestatio, ill. agyidegbénulások

Vizsgálatok: aspiratiós cytologia, mellkas rtg. UH

Terápia: permanens steroid kezelés, amennyiben hatástalan, s egyéb szervi manifestatio nincs – a nyálmirigy eltávolítása

5. SialoadenosisokKétoldali, fájdalmatlan parotis duzzanat, mely étkezéstől független, fájdalmatlan, nagyságát nem változtatja.

5.1. Ok:ismeretlen, általában endocrinologiai betegségekhez társul:

Diabetes mellitusHypophysis dysfunkcióOligomenorrhoea, amenorrhoea (leggyakoribb)HypothyreosisVegetativ idegrendszer betegségei

Vizsgálatok: alapbetegség vizsgálata, aspiratiós cytologia, UH

Terápia: beta sympatholythicum, alapbetegség kezelése, de a duzzanat általában ezekre nem változik. Esztétikai okok miatt parotidectomia szóbajön.

6. Nem gyulladásos epithelialis elváltozások



Mucoviscidosis

Nyálmirigy atrophia

Necrotisáló sialometaplasia (nyálmirigy infarctus)

Oncocytaer metaplasia

6.1.Vizsgálatok: aspiratiós cytologia, UH, alapbetegség vizsgálata

Terápia: intenzív panasz esetén a nyálmirigy eltávolítása

7. Nem tumoros szöveti proliferatiók7.1. CystákRetentiós cysták – ha a nyálelfolyás akadályozott, gyulladás, nyálkő, vagy tumor miatt.

Congenitalis branchiogen cysták

Praeauricularis, cervicalis congenitalis fistulák általában 1-2 cm-es, vak tasakban végződnek, de ritkán a külső hallójárat mellett az arcideg törzse alá futva a peritonsillaris térig terjedhetnek.

Terápia: a cysták, fistulák műtéti eltávolítása. Fontos a radicalis műtét, mert a recidivák esetén nagy az arcideg sérülésének veszélye.

8. TumorokRendkívül ritkák (hazánkban évente mintegy 400 primaer tumor, melyből 80-100 malignus).

8.1. Kiindulási hely

12.1. táblázat -

Parotis 0,8 Ebből malignus 20%Submandibularis nyálmirigy 5-10% Ebből malignus 45%

Sublingualis nyálmirigy 0,01 Ebből malignus 90%Kis nyálmirigyek (felső lég- és emésztőutak nyh.)

0,1 Ebből malignus 45%

Bonyolult anatómiai viszonyok (koponyaalap, parapharyngealis tér, fossa pterygopalatina, nyaki képletek, külső- és középfül).

8.2. Szövettani szerkezetEpithelialis tumorok

Benignus adenomák

Vegyes tumor (mixo-chondro-basalioma) – leggyakoribb, főleg nőkön Warthin tumor (cystadenoma papillare lyphomatosum) – férfiakonEgyéb benignus tumorok: basalsejtes adenoma, nyálvezeték adenoma, oncocytoma, világossejtes adenoma

Malignus tumorok

Acinus sejtes cc.



Adenoid cysticus cc.Mucoepidermoid cc.Adenocc.Nyálvezeték cc.Planocellularis cc.Cc. in tumore mixtoAnaplasticus cc.Egyéb malignus epithelialis tumorok

Nem epithelialis tumorok

BenignusakMalignusak (sarcomák)

Malignus lymphomák

Másodlagos tumorok (direkt terjedés a környezetből, illetve távoli metastasisok)

9. Malignus tumorok malignitási foka12.2. táblázat -

Mal.f. Differenciáltság

Tok Tok+intiltr.

invasio Cell. atypia

Nyirokér Vérér invasio

Ideg

1. Jól diff. + − − − − − −

2. Rel. jól diff.

+ + − +− +− − +−

3. Rosszul diff.

− − + + + + +

4. Anaplasticus

− − + +++ +++ +++ +++

9.1. TünetekBenignus tumor, alacsony mal. f. tumor: lassan nő, tünetmentes

Magasabb mal. f. tumor: fájdalom, gyors növekedés, idegbénulások

9.2. DiagnózisAspiratiós cytologia, UH, sz.sz. CT, MRI

9.3. Terápia: műtétRadikalitást a tumor kiterjedése, malignitási foka, stádiuma, szövettani szerkezete határozza meg

Próbaexcisio, enucleatio TILOS!

Subtotalis parotidectomia

Benignus tumor, alacsony mal. fokú tumorTotalis parotidectomia az arcideg megkímélésével

Benignus tumor, malignus tumor az arcidegtől távol, perineuralis invasio nincsRadicalis parotidectomia arcideg resectióval

Malignus tumor perineuralis invasióval



Arcideg reconstructio

Ha lehet, mindig, kivéve: preop. arcidegbénulás, koponyaalapi residualis tumor, recidiv, magas malignitási fokú tumorProphylacticus block dissectio

Magas malignitási fokú tumor, lymphaticus, perineuralis invasióvalPostoperativ irradiatio

1. mal. fok: nem szükséges2. mal. fok: szovettani lelet függvényében3-4. mal. fok: mindig


13. fejezet - A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI1. A gége és hypopharynx elváltozásainak diagnosztikája. Tünetek és vizsgáló eljárások1.1. TünetekA gége és a hypopharynx elváltozásai a három fő funkciót érintik: légzés, hangképzés,nyelés.

A panaszok ennek megfelelően nem betegség, hanem szervspecifikusak

Nehézlégzés, fulladás elsősorban az inspiriumban, ritkán az inspiriumban és az exspiriumban isRekedtség, erőltetett hangképzés, levegős hang, aphoniaIdegentestérzés, „globus érzés”Fájdalom: nyeléstől független vagy nyelési fájdalom (üres nyeléskor vagy evés közben, esetleg a kettő együtt), kisugárzó fájdalom nyelési akadályozottság, teljes nyelési képtelenség.

1.2. Vizsgáló eljárásokAnamnesis

Jó anamnesis fél diagnózis

Fizikális vizsgálat

Indirect tükrözés, külső tapintás

Kóros hangfenomének megfigyelése

Endoscopia

Direkt laryngomicroscopia

Direkt hypopharyngoscopia (merev eszközzel – ITN; fiberoscoppal – loc. anaesth.)

Szövettani vizsgálat

Műtéti specimen vagy

Biopsziával nyert anyag (LASER beavatkozás előtt az anyag károsodása miatt mintavétel szükséges!)

Hagyományos röntgen diagnosztika

Gége- és trachealégsáv felvétel (jelentősége csökkent)

Nyelési rtg.

Modern képalkotók

UH, CT, MRI, PET

Hangképzés vizsgálata

Stroboscopia

Acusticus hangelemzés


A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI

Laryngo-myographia (EMG)

2. A gége fejlődési rendellenességei13.1. táblázat -

Fejlődési rendellenesség

Tünet Diagnózis Terápia Megjegyzés

Porcos váz anomáliái

Laryngomalatia Inspiratoricus dyspnoe, stridor „cat cry” syndroma

Endoscopia, CT, MRI

Lehetőleg várakozás, tracheotomia csak ritkán indokolt

Gégeváz megerősödésével spontán gyógyulás lehet (leggyakoribb fejl. rendellenesség)

Porcdeformitások, porchiányok

Súlyos légzési probléma

Endoscopia, CT, MRI

Tracheotomia Későbbi reconstructiós kísérlet

Gége hasadékai, laryngo-tracheo-oesoph. fistula

Táplálék aspiratio, pneumonia

Endoscopia, nyelési rtg.

Műtét Ritka kórkép

Lágyrész anomáliák

Cysta, laryngocele Inspiratoricus stridor Indirect tükrözés, endoscopia CT, MRI

EMC-incisio laryngocele esetén külső műtét is szükséges lehet

Cysta supraglott. loc.

Gége atresia Teljes atresia „kék gyermek”

Endoscopia Tracheotomia Súlyos vagy az élettel összeegyeztethetetlen kórkép

Diaphragma laryngis Dyspnoe, sírás gyenge, sipító v. aphonia

Endoscopia CT, MRI EMC+laser EMC+szilikon ék behelyezés endo-extralaryngealis öltéssel a pajzsporcon át rögzítve. Súlyosabb esetben thyreotomia hegkimetszés, interpositum

Esetek 75%-ában glotticus loc. mértéke különböző

Subglotticus stenosis Pseudocroup szerű tünetek, tiszta sírás, a kilégzés is nehezített

Endoscopia CT, MRITracheotomia

Külső műtét csak súlyos esetben, 3. életév után

A gyűrűporc lumene szűk (3,5 mm alatt), 3-4 éves korra spontán javulhat

Haemangiomák, lymphangiomáka

Dyspnoe, stridor EndoscopiaKonzervatív: steroid

Laser vagy cryochirurgia

2-3 éves korig spontán visszafejlődés várható (lymphangiomák nyaki hygroma részeként)

aA korábban alkalmazott sugárkezelés, sclerotisatio, radium kezelés nem javasolt!

2.1. Neurogen szűkületek



Ok: a nervus vagus sérülése az ideglefutás bármely szakaszán az agyi magvaktól a nyaki- és mellkasi szakaszon át a gégéig.

Egyoldali

Ok: leggyakrabban mellkasi vascularis fejlődési rendellenesség

Nervus vagus

Érző és mozgató beidegzési zavar, a hangszalag intermedier állásban

Nervus recurrens

Csak mozgató beidegzési zavar, a hangszalag paramedian állásban

Kétoldali

Ok: szinte mindig centralis eredetű, egyéb agyideg tünetekkel

Diagnózis: indirect és direkt gégevizsgálat; az ok kiderítése szükséges

Terápia: az ok ismeretében:

Spontán gyógyulási esélyMűtétAz egyéb fejlődési rendellenesség miatt műtét ellenére fatalis lehet

3. A gége sérüléseiTünetek: stridor, rekedtség, köhögés fájdalom, subcutan emphysema, suffusio nyelési panasz, mozgáskorlátozottság a hangszalagban, ill. aryporcban kiszélesedett gége

Diagnózis: gégetükri kép, endoscopia, UH, CT, MRI

3.1. Külső traumaTompa, éles

Commotio laryngis – shock

Porc fractura

Laryngo-trachealis disruptio (főleg gyermekkorban)

Oedema

Suffusio, haematoma

Ary-porc dyslocatio

Perichondritis

Terápia: Konzervatív!

A légutak átjárhatóságának biztosítása.

Vérzéscsillapítás.

Primaer reconstructio, fertőzés kivédése.

Súlyos sérülés, porcsérülés esetén a műtét során mindent megőrizni amit lehet!



Trauma műtéti kezelése csonkító műtétet nem indokol!

3.2. Belső traumaKémiai, hő, idegentest (iatrogen-intubatio)

Azonnali

Ny.h. sérülésAry-porc luxatioTrachea ruptura

Korai

OedemaUlceratioInfectio

Késői

GranulomaChondritisDiaphragmaSubglotticus stenosisInterarytenoid synechiaAnkylosis (cricoarytenoid ízületi)Perichondritis

Terápia:Konzervatív!

Endolaryngealis laser beavatkozás.

Endolaryngealis arytenoidectomia a hangszalag endo-extralaryngealis kiöltésével a pajzsporcon át.

Endolaryngealis tágító ék behelyezés és rögzítése a fenti módon.

Külső feltárású gégetágító műtét.

Trachea harántresectio.

4. A gége gyulladásos betegségei13.2. táblázat -

Kórkép Tünetek Diagnózis TerápiaAcut laryngitis

Laryngitis acuta simplex (virus v. bact.)

Rekedtség, köhögés, fájdalom, láz önmagában v. laryngo-tracheobronchitis részeként

Tünetek és indirect gégetükri kép – gyulladt nyálkahártya

Gyógyszeres: gyulladáscsökkentők, oedemacsökkentők, antibiotikum, köhögés-csillapítók

Laryngitis subglott. seu pseudocroup

Be- és kilégzés hangos és nehezített, ugató köhögés, cyanosis, fulladás érzés

Tünetek és indirect gégetükri kép Gyógyszeres:

gyulladáscsökkentők, oedema-csökkentők, steroid, O2 belégzés, sedativum

Ritkán intubatio, esetleg



tracheotomiaEpiglottitis acuta – phlegmonosa

Fájdalom, gombócos hang, magas láz, belégzési nehezítettség

Tünetek, indirect gégetükri kép: hurkaszerű, vérbő oedemás epiglottis, helyenként sárgásan áttűnő

Gyógyszeres: antibiotikum, oedema, gyulladáscsökkentők, steroid, párakötés

Tályog incisiója

Oedema laryngis

• gyulladásos oedema

• subglotticus oedema

• Quincke oedema

Gyulladásos folyamat részjelensége

Felnőtt korban is egyre gyakoribb

Allergiás eredetű gombóc érzés, nyelési nehezítettség, nehézlégzés

Gégetükri kép Gyógyszeres: a kiváltó ok szerint: antibiotikum, gyulladáscsökkentők, oedema csökkentők, steroid

Herpes laryngis A garat vírusos gyulladásos betegségéhez társul

Panaszok, gégetükri kép Gyógyszeres: gyulladás- és oedemacsökkentők, virus ellenes szerek

Herpes zoster laryngis Fájdalom, láz, rekedtségGégetükri kép:

• vesiculák a n. laryngeus superior által beidegzett területen

• herpes vagalis: vesiculák mellett a gégefél mozgáskorlátozottsága

Gyógyszeres: gyulladás- és oedema-csökkentők, virus ellenes szerek

Chronicus laryngitisek Laryngitis chronica simplex et sicca

Rekedtség, köhécselés, tapadós váladék, gombóc és kaparó érzés, enyhe fájdalom

Tünetek és gége-tükri kép: vérbő, száraz ny.h. tapadós nyák

Orrlégzési akadály megszüntetése, alkohol, nicotin elhagyása, irritáló tényezők kerülése, 3 héten túl fennálló panaszok esetén alapos gégészeti kivizsgálás

chronicus specifikus gyulladások

Laryngitis tuberculosa Rekedtség, fájdalom, nyelési és fülbe sugárzó fájdalom, amely a szokásos gyulladás elleni kezelésre nem javul

Tünetek, laryngo-microscopia biopszia – histol. vizsg. – monochorditis – interary térben – epiglottison

Általában tüdőfolyamathoz társul

Pulmonológiai vizsg., antituberculoticus th.

Laryngitis syphilitica Lokalizációtól függő Gégetükri kép – gyanú esetén serologiai vizsg. Nagyon ritka, isolált

gégebetegség nem fordul elő

Előírás szerinti th.

Scleroma laryngis Rekedtség, köhögés, fokozódó stridor, az orr

Endoscopia: laryngomicroscopia,

Antibiotikum, szükség esetén tracheotomia



scleromás tüneteivel tracheoscopia: kékesvörös csomók, később lument szűkítő elváltozás – biopszia, szövettani vizsgálat, kórokozó kimutatása

Wegener granulomatosis és letalis midline granulomatosis

Nehézlégzés, köhögés Endoscopia: laryngomicroscopia, biopszia – szövettani vizsgálat – atypusos gran. szövet, necrosis

Gyógyszeres: steroid, immunsuppressiv th. sugárkezelés

Sarcoidosis Nehézlégzés Endoscopia: laryngomicroscopia, granulomatosus és hegesedő forma, biopszia – szövettani vizsgálat

Steroid

Laser kezelés

Arthritis crycoarythenoidealis

Rekedtség, nehézlégzés, esetleg nyelési zavar

Gégetükri kép: az arytáji ny.h. duzzanata, gyulladása, kannaporc deformitás, adductios állás

Rheumatoid arthritis részeként fordul elő, rheumatologiai kezelés, szükség esetén endolaryngealis műtét vagy tracheotomia

5. A gége degenerativ elváltozásai5.1. Laryngitis chronica, hyperplasticaA kórkép átmenetet képez a chronicus gyulladás és a degenerativ gégeelváltozások között – a nyálkahártyán végbemenő elváltozások:

Nyálkahártya hyperaemiaLymphocytás beszűrődésFibrosisNyáktermelő mirigyek hyperplasiájaNyálkahártya megvastagodásMetaplasiaNyáktermelő mirigyek atrophiája

13.3. táblázat -

Supraglotticus megjelenés Glotticus megjelenés

Dysphonia plicae ventricularis

Morgagni tasak prolapsusa

A hangszalagokon tumorra emlékeztető, de nem exulceralt szövetszaporulat, ami mindkét oldalon megjelenik

Tünet: chronicus laryngitis tünetei

Diagnózis:

Anamnesis – gátolt orrlégzés, ismétlődő felső légúti hurut, dohányzás, alkohol abusus, hang megerőltetése, irritáló gázok, gőzök belégzése

Gégetükri kép – egyenetlen gégenyálkahártya, nem exulcerált, néha daganat gyanúját kelti, általában symmetricus

Terápia:



Konzervatív: feltételezhető kórokok kiküszöbölése, A-vitamin

Műtéti: laryngomicrochirurgiai – excisio

5.2. Reinke-oedemaMindkét hangszalag elülső kétharmadának (pars ligamentosa) submucosus, gyulladás mentes, részben szervült oedemája. A túltengő elváltozás lazán, lebenyszerűen flotal. Nagysága igen különböző lehet.

Tünet: rekedtség, extrém nagy elváltozás esetében nehézlégzés

Diagnózis: gégetükri kép – a hangszalagok pars ligamentosajának vizenyősen áttűnő, különböző mértékű duzzanata

Terápia: Laryngomicrochirurgia (hagyományos vagy laser)

A nyálkahártya behasítása, az oedema leszívása vagy a túltengő szervült elváltozás eltávolítása. Az elülső commissura, ill. a hangszalag szabad széle ne sérüljön!

5.3. Polypus chordae vocalisA hangszalagpolyp a leggyakoribb „új képződmény” a gégében, amely degenerativ elváltozásnak tekinthető.

Tünet: rekedtség

Diagnózis: gégetükri kép – általában az egyik hangszalagon, az elülső és középső harmad határán pendularis vagy szélesebb alapú képlet

Terápia: Laryngomicrochirurgia (hagyományos vagy laser) – eltávolítás

5.4. Leukoplakia (pachydermia vagy keratosis) chordae vocalisAz egyik vagy mindkét hangszalagon megjelenő fehér felrakódás, amely enyhe esetben füstszerű, kifejezettebb formában vaskos, néha tumor gyanúját keltő elváltozás.

Oka a nyálkahártya többrétegű el nem szarusodó laphámjának elszarusodása.

Az elváltozás súlyosságát a hám mélyebb rétegeiben észlelt elváltozás: a dysplasia mértéke és az atypia megjelenése alapján állapítja meg a pathologus.

Praecarcinomás elváltozásnak tekintendő!

Szövettani felosztás:

I. Leukoplakia dysplasia nélkül

II. Leukoplakia dysplasiával, atypiával (dysplasia: az epithel structuralis változása, atypia: a sejt érésgátlásának következménye)

1. Enyhe fokú: az elszarusodás mellett a hám basalis rétegeiben dysplasia, atypia

2. Közepes fokú: a dysplasia eléri a stratum spinosumot, atypia

3. Súlyos fokú: a dysplasia a hám minden rétegére kiterjed, a basal membran ép, atypia

III. Carcinoma in situ (intraepithelialis carcinoma)

Tünet: rekedtség

Diagnózis: gégetükri kép – füstszerű vagy vaskos fehéres felrakódás egyik vagy mindkét hangszalagon Laryngomicrochirurgia – az eltávolított anyag szövettani vizsgálata



Terápia: Kezdetben konzervatív! Dohányzási tilalom. Nagy adag A-vitamin szedése két hónapon át. Laryngomicrochirurgia: hangszalagi decorticatio (hagyományos sebészi vagy laser).

5.5. Virchow-féle pachydermia (contact ulcus)A hangszalagok elülső kétharmadán lévő leukoplakiától el kell különíteni a hangszalagok hátsó harmadán lévő, proc. vocalisnak megfelelően kétoldalon kialakuló elváltozást. Az egyik oldalon hyperkeratoticus felrakódás, vele szemben kis fekély látható. Oka valószínűleg rossz hangképzési technika, hangerőltetés.

Tünet: rekedtség

Diagnózis: gégetükri kép

Terápia: enyhébb esetben phoniatriai kezelés, A-vitamin, súlyosabb esetben laryngomicrochirurgia – de mivel az okot nehéz megszüntetni, a kiújulás esélye nagy.

6. A gége jóindulatú daganatai6.1. Papilloma laryngisEtiológia: vírus eredetű megbetegedésnek tartjuk. Elektronmikroszkópos vizsgálattal, hybridisatióval és polymerase láncreakcióval kimutatható a 6, 11-es humán Papova virus jelenléte.

13.4. táblázat -

Juvenilis AdultusKlinikailag eltérő megjelenés és viselkedés

Élénkvörös, szemölcsös, bolyhos

Multiplex

Érintésre vérzékeny növedék

Bármely régióban előfordul

Kiújulása miatt áthúzódik a felnőttkorra is a betegség

Szemölcsös, szürkésfehér, tömött, fibrosus

Solitaer

Kocsányos vagy szélesalapú

Általában a hangszalagokon fordul elő

Malignisálódásra hajlamos

Tünet: rekedtség, légzési nehézség

Diagnózis: gégetükri kép, endoscopia – biopszia – szövettani vizsgálat

Terápia:

Műtéti – laryngomicrochirurgia laserrel

Gyógyszeres: vírusellenes szerek, interferon-α

6.2. ChondromaLassan növő, hyalinporcból álló daganat. Leggyakrabban a gyűrűporc ívének vagy pecsétjének lumen felé néző felszínéről indul ki. Subglotticus lokalizációjú.

Recidiva hajlam. Malignizálódhat!

Tünet: rekedtség, fokozódó nehézlégzés (a gyűrűporc hátsó felszínéről kiinduló tumor nyelési nehézséget okozhat)

Diagnózis:



Gégetükri kép, endoscopia: ép nyálkahártyával fedett, gömbölyded, dudoros felszínű terime

Modern képalkotók: UH, CT, MRI

Terápia: műtéti – a tumor enucleatiója megengedett!

6.3.Valódi fibromák

Lipoma

Leiomyoma, rhabdomyoma

Neurilemmoma (schwannoma)

Neurofibroma (Recklinghausen-kór)

Abrikoszov tumor (granular cell tumor)

Tünetek: szervspecificusak

Diagnózis: gégetükri kép, endoscopia

Terápia: sebészi – csonkító műtét nem indokolt

6.4. HaemangiomaFelnőttkori cavernosus haemangioma laser vagy cryotherapiát tehet szükségessé

6.5. A gége cysticus elváltozásai, laryngocele

13.5. táblázat -

Egyszerű cysták Laryngokele Belső KülsőA kis nyálmirigyek kivezető járatának elzáródása okozza, általában a supraglotticus regióban észlelhető, ép nyálkahártyával fedett, folyadék tartalmú

A Morgagni tasak szájadékának beszűkülése miatt „gége légsérv” alakul ki

A membrana thyrohyoidea rostjai között kiboltosul a nyakon

(Amíg légtartó, nagysága változtatható Valsalva manőverrel vagy külső nyomásra kinyomható a levegő a sérvből)

Tünet: dyscomfort érzés – általában melléklelet

Dyscomfort érzés, idegentest érzés, nehézlégzés

Az előbbieken kívül tapintható terime a nyakon

Gégetükri kép: ép nyálkahártyával fedett sárgásan áttűnő képlet

Az álhangszalagot, pharyngoepiglotticus redőt, feldomborító, ép nyálkahártyával fedett elváltozás

A belső laryngocele jellemző gégetükri kép mellett, a nyakon tapintható rugalmas terimeként jelenik meg

Bennéke mindkét esetben levegő, vagy folyadék

Diagnózis: gégetükri kép, endoscopia

Gégetükri kép, endoscopia, UH, CT, MRI

Gégetükri kép, endoscopia, tapintási lelet UH, CT, MRI

Terápia: általában melléklelet! Eltávolítása ritkán indokolt –

Laryngomicrochyrurgia Külső feltárású műtét során a laryngocelét minél tovább követve



laryngomicrochyrurgia resecálni és elvarrni Kombinált (belső-külső) kele esetén

külső műtét

7. A gége rosszindulatú daganatai7.1. Carcinoma planocellulare laryngisEpidemiológia: A gége rosszindulatú daganatainak 98%-a laphámrák. A férfi:nő arány 20:1. A WHO 1992-1994-re vonatkozó adatai szerint a gégerákhalálozásban Magyarország az első helyen áll Franciaország és Horvátország előtt. 9,5/100 000 a férfi lakosságra és 0,7/100 000 a női lakosságra vonatkozó halálozási ráta.

Etiológiai tényezők: a dohányzás és az alkoholfogyasztás emelendők ki

Tünetek: rekedtség, dysphagia, idegentest érzés, nyelési panasz, nyelési fájdalom, fülbe sugárzó fájdalom, nehézlégzés

Diagnózis:

Gégetükri kép, endoscopia – biopszia – szövettani vizsgálat, külső tapintás, gége configuratio, crepitatio, nyaki nyirokcsomó UH, CT, MRI (Tekintettel az utóbbi években mind nagyobb arányban előforduló felső lég- és táputi kettős tumorokra a mellkas CT vizsgálata és a panendoscopia elvégzése javasolt.)

Prognózist befolyásoló tényezők:localisatio, TNM, stádium, grading, szövettani prognosztikai faktorok (p53 expressio, DNS tartalom paraméterei, humán papilloma virus, ill. oestrogen és progesteron receptorok kimutatása). A szövettani prognosztikai faktorok a mindennapi gyógyító munka megtervezésében ma még nem jelentenek valódi segítséget – a kutatások jelentősége azonban nagy.

A daganat kiindulás helyének és kiterjedésének meghatározása – a gége regiói és alrégiói

A gége regiói

13.6. táblázat -

Supraglotticus Glotticus SubglotticusAlregiók

1. Suprahyoid epiglottis

2. Aryepiglotticus redő

3. Infrahyoid epiglottis

4. Álhangszalagok

5. Morgagni tasak

1. Hangszalagok

2. Elülső commissura

3. Hátsó commissura (interary tér)

Hangszalagok síkjától 10 mm-re kezdődő és a gyűrű-porc alsó széléig terjedő terület

7.2. TNM és stádium beosztás (Union Internationale Centre le Cancer 1992)T – a primaer tumor kiterjedése (T0, T1, T2, T3, T4)

N – a regionalis ny.cs. metastasis hiánya vagy léte, ill. kiterjedése (N0, N1, N2, N3)

M – távoli áttétek hiánya vagy jelenléte (M0, M1)

T/pT, N/pN, M/pM – közötti különbség: a tumorok klinikai, ill. patológiai klasszifikációja a klinikai klasszifikációhoz figyelembe vehetők az endoscopia, biopszia, tűbiopszia, CT, MRI, UH, PET, angiographia,



nuclearis medicina nyújtotta információk.

7.3. A különböző kiindulású tumorok TNM klasszifikációjaA primaer tumor kiterjedése (T)

Supraglotticus

T1 – A tumor a supraglotticus regio egy alrégiójára terjed, jól mozgó hangszalagokT2 – A tumor a supraglotticus regio több alregiójára terjed, jól mozgó hangszalagokT3 – A tumor a gégére korlátozódik, hangszalag-fixáltsággal, és/vagy ráterjed a postcricoid (retrocricoid) regióra, a sinus piriformis medialis falára vagy a praeepiglotticus páholyraT4 – A tumor infiltrálja a porcot, túlterjed a gége porcos vázán, és/vagy más szövetekre terjed (pl. oropharynx, nyaki lágyrészek stb.)s

Glotticus

• T1 – A tumor a glotticus regióra korlátozódik, mozgás megtartott

T1a – A tumor az egyik hangszalagra korlátozódikT1b – A tumor mindkét hangszalagot érinti

• T2 – A tumor meghaladja a glotticus régiót: supraglotticus vagy subglotticus terjedés ép mozgással vagy mozgáskorlátozottsággal

• T3 – A tumor a gégére korlátozódik az egyik vagy mindkét hangszalag fixált

• T4 – A tumor infiltrálja a porcot, túlterjed a gége porcos vázán, és/vagy más szövetekre terjed (pl. oropharynx, nyaki lágyrészek stb.)

Subglotticus

T1 – A tumor a subglotticus regióra korlátozódikT2 – Egy vagy mindkét hangszalag érintett, ép vagy korlátozott mozgássalT3 – A tumor a gégére korlátozódik, az egyik vagy mindkét hangszalag fixáltT4 – A tumor infiltrálja a porcot, áttör a gégén és/vagy más szövetekre terjed

Nyaki nyirokcsomók (N)

• N0 – Nyirokcsomó érintettségnek nincs jele

• N1 – Solitaer azonos oldali nyirokcsomó metastasis, maximum 3 cm-es átmérő-vel

• N2

N2a – Solitaer azonos oldali nyirokcsomó, amely nagyobb mint 3 cm, de kisebb mint 6 cm átmérőjűN2b – Multiplex azonos oldali nyirokcsomók, amelyek átmérője kisebb mint 6 cmN2c – Kétoldali vagy ellenoldali nyirokcsomók 6 cm-nél kisebb átmérővel

• N3 – A nyirokcsomók átmérője nagyobb mint 6 cm.

7.4. A gégerák kezelése

13.7. táblázat -

Kezelési mód Lokalizáció Sebészi SugárterápiaSupraglotticus



T1-T2-esEndolaryngealis laser műtét (elsősorban a supraglotticus marginalis gégetumoroknál)

Supraglotticus horizontális gégeresectio

Terápiás céllal (sikertelenség esetén az előbbi sebészi kezelés elvégezhető)

T3-asEndolaryngealis laser műtét (hazánkban nem alkalmazzuk)

Kiterjesztett – hangszalagra és arytájra – supraglotticus seu subtotalis gégeresectio

Supracricoid subtotalis laryngectomia cricohyoido seu cricohyoido-epiglottopexiával

Laryngectomia

A megfelelő sebészi beavatkozás alternatívájaként, amennyiben a beteg, kora vagy egyéb betegsége miatt partialis műtétre nem alkalmas, vagy a teljes gégeeltávolításba nem egyezik bele.

(Sikertelenség esetén laryngectomia elvégezhető)

T4-esSupraglotticus horizontális gégeresectio nyelvgyökre és/vagy az oldalsó garatfalra kiterjesztve

Laryngectomia a nyelvgyökre és/vagy az oldalsó garatfalra kiterjesztve

Postoperativ sugárkezelés

Palliativ sugárkezelés, amennyiben a beteg műtétre nem alkalmas vagy nem egyezik bele

(Sikertelenség esetén az előbbi sebészi kezelés elvégezhető)

Megjegyzés

A kezelési mód megválasztásánál a daganat ablasticus eltávolítása és a minél jobb funkcionális eredmény biztosítása a cél. A legjobb funkcionális eredményt a sugárkezelés biztosítja, ennek indikációs köre azonban a supraglotticus kiindulású daganatok esetében korlátozott. Az endolaryngealis laser műtétek tracheotomia nélkül végezhetők. A külső feltárású partialis műtétek esetében általában 3 héten át szükséges a tracheostoma, ill. a mesterséges enteralis táplálás biztosítása.

A teljes gégeeltávolítás után a nyelési funkció zavartalan, de a beszédfunkció súlyosan károsodik, és maradandó tracheostoma viseléssel jár.

7.5. A nyaki nyirokcsomó metastasisA gégerákok több mint 50%-át kitevő supraglotticus kiindulású gégetumorok a diagnózis felállításakor az esetek 30-40%-ban manifest nyirokcsomó metastasissal járnak.

A nyaki nyirokrégiók ellátása a kezelés fontos része

Klinikailag N0 nyak esetén: sebészi kezelés során electiv nyaki dissectiót végezhetünk

Sugárkezelés esetén a nyaki régiók is ellátásra kerülnek – ez egyenértékű az electiv dissectióval

Műtéti kezelés során manifest nyirokcsomó metastasis radikális nyaki blockdissectiót tesz szükségessé – postoperativ sugárkezelés is szóba jön

Sugárkezelt betegen teljes remissiót mutató primaer tumor esetén a persistáló nyaki metastasis radikális nyaki block-dissectióval megoldható.

Glotticus

13.8. táblázat -



T1a – Egyik hangszalag érintett Endolaryngealis laser chordectomia

Terápiás célú sugárkezelés

T1b – mindkét hangszalag érintettEndolaryngealis laser műtét (válogatott esetekben)

Frontolateralis resectio

Antero-frontalis resectio

Terápiás célú sugárkezelés (az elülső commissurát is magába foglaló tumorok gyógyeredménye rosszabb)

T2-es transglotticus tumor (hangszalag, Morgagni tasak, álhangszalag)

Hemilaryngectomia (a klasszikus műtéttől eltérően a gyűrűporc érintetlen marad)

Subtotalis laryngectomia cricohyoido- vagy crico-hyoidoepiglottopexiával

Terápiás célú sugárkezelés (válogatott esetekben)

T3-as LaryngectomiaA laryngectomia alternatívájaként szóbajön

Residualis vagy recidiv tumor esetén laryngectomia

T4-es Laryngectomia vagy kiterjesztett laryngectomia

Palliativ céllal

Megjegyzés:A glotticus tumorok gyógyeredményei a legjobbak a gégedaganatok közül. A glotticus tumorok esetében a nyaki nyirokcsomó metastasis ritkább. Manifest metastasis esetén radicalis nyaki block-dissectio indokolt. Subglotticus terjedés esetén a paratrachealis nyirokcsomóláncolat sugárkezelése feltétlen szükséges. Az ún. stoma recidiva legtöbbször paratrachealis nyirokcsomó metastasis.

Az endolaryngealis laser beavatkozás mind elterjedtebb a glotticus tumorok kezelésében. Tracheotomiára csak kivételes esetben van szükség a laser műtét után.

Subglotticus

13.9. táblázat -

T1-es (gyakorlatilag nem kerül felismerésre)

T2-4-es

Laryngectomia vagy kiterjesztett laryngectomia Postoperativ sugárkezelés

Palliativ sugárkezelés

7.6. A gége egyéb rosszindulatú daganataiAdenoid cysticus carcinoma

Terápia: sebészi, postoperativ irradiatio

Lymphoreticularis daganatok

Terápia:radiochemotherapia (Műtét nem!)

Fibro-, lipo-, chondrosarcoma, synovialis sarcoma

Terápia: sebészi – a tumor eltávolítása –szervmegtartó műtétmegengedett!

Leiomyosarcoma, rhabdomyosarcoma



Terápia: radikális műtét

Megjegyzés:

A postoperativ radiochemotherapia a szövettani típustól függően mérlegelendő

A helyi kiújulás gyakori

A gége laphámrákjával ellentétben általában haematogen úton adnak áttétet

8. A gége érzés- és mozgászavarai, szerzett szűkületei8.1. A gége érzészavarai (hypaesthesia, anaesthesia)Ok: A n. laryngeus superior vagy a n. vagus (sérülés, compressio, tumoros infiltráció) nyúltvelői agyi magvak (vérzés, érspasmus, sclerosis multiplex, virus infekció stb.) károsodása.

Tünet: köhögési, öklendezési reflex csökkenése, félrenyelés, aspiratio. Az érzészavarhoz mozgászavar is társulhat.

Diagnózis: gégetükri képben a károsodott érző beidegzés tünete a nyál beszippantása a gégébe

8.2. A gége mozgászavarai

13.10. táblázat -

Izom eredetű

Ok: gyulladás a gége nyálkahártya gyulladásával együtt

Ideg eredetű

Ok: azonos az előbbivel

Tünet:

Internus bénulás – a hangszalagok között orsó alakú rés marad

Transversus bénulás – a hangszalagok pars cartilagineaja között háromszög alakú rés marad

Myastenia gravis – ideg-izom ingerület átvezetés zavara

Tünet:

N. recurrens bénulás – hangszalag paramedian állása

N. vagus bénulás – intermedier állás

N. vagus bénulás – végstádiuma cadaver állás (az előbbin kívül a m. vocalis inactivitási atrofiájával)

Féloldali bénulás – kisfokú rekedtség, a hang fáradékony

Kétoldali bénulás – kifejezett inspiratoricus dyspnoe

A hang rekedt, különösen ha a két izom bénulása együtt lép fel

8.3. Topicus diagnosticaNuclearis laesiók (nucl. ambigus)

Ha a medulla oblongata egyéb magi laesiójával együtt fordul elő, akkor associalt gégebénulásról beszélünk: IX., X., XI.

Extracranialis

Foramen jugulare: n. vagus laesio

N. laryngeus superior eredése alatt: n. recurrens mindkét oldalon sérülhet a nyaki szakaszon bal oldalon az



eltérő lefutás miatt a felső mediastinumban is (nyelőcső tu., trachea tu., felső mediastinum nyirokcsomói stb.)

8.4. A hangszalag bénulások kezeléseFéloldali– phoniatriai kezelés

Kétoldali

• Lehet reversibilis (8 hónapon belül visszatér a mozgás) Műtét: szükség esetén endolaryngealis hangréstágító műtét

Reversibilis endo-extralaryngealis lateralisatio– kiöltés és rögzítés a pajzsporc lemezen át. Urgens tracheotomia kiváltható!Irreversibilis (8 hónapon túl sem tér vissza a mozgás) Műtét:

13.11. táblázat -

Endolaryngealis műtét Pajzsporc kímélő műtét Gégelument megnyitó műtétEndolaryngealis arytenoidectomia és latero-fixatio (laserrel is lehet)

King – pajzsporc hátsó széle mentén hatol be, mobilizálja az aryporcot és kiölti Schobel – az ízületet ne nyitja meg, kiölti az aryporcot Pajzsporcot részlegesen resecaló műtét Kelly – a pajzsporc lemezen négyszögletes nyílást készít, ezen át végzi el az arytenoidectomiát és a laterofixatiot

Réthi I. – laryngofissio, arytenoidectomia, abductor izmok eltáv. Későbbi módosítás: laterofixaló Réthi II. – laryngofissio és laminotomia (az interarytenoid izmok kiirtása, a lument Mikulitz tamponnal tartja szét) Számos módosítás ismert, főleg a laminotomia után behelyezett interpositumok szerint

8.5. A gége szerzett heges szűkületeiOk: rendszerint direkt endolaryngealis sérülés – tartós intubatio

Helye

13.12. táblázat -

Commissura anterior hegei Hátsó commissura hegesedése Subglotticus stenosis

Diagnózis

13.13. táblázat -

Gégetükri kép, endoscopiaGégetükri kép: aryporc fixált „pseudoparalysis”

Electromyographia

Endoscopia – gyakran ráterjed a tracheara

Terápia

13.14. táblázat -

Laryngomicrochirurgia: hegek átvágása (laser), silicon ék, ill. különböző idomok endolaryngealis behelyezése és rögzítése

Hasonló a kétoldali n. recurrens megoldásához Laryngomicrochyrurgia:

• Hegek kiirtása (laser)

• Stent behelyezés



Külső feltárás

• Resectio, end to end anastomosis

• Reconstructio szövetpótlással

• Tágítók alkalmazása

9. A hypopharynx sérüléseiKülső sérülése: rendszerint a gége sérüléseivel együtt fordulnak elő (4. szakasz - Rhinitis)

9.1. Vegyi anyagok okozta sérülésekA nyelőcső, esetleg a gyomor sérüléseivel együtt

Vegyi anyag jellege

Az anyag mennyisége

Tünetek: heves fájdalom, bőséges nyáladzás, nyelési képtelenség

Diagnózis: anamnesis, megtekintés eszközös vizsgálat kerülendő

Fiberoscopia napok múlva

Merev eszközös vizsgálat később

9.2. TerápiaA vegyi anyag közömbösítése

Shocktalanítás

Fájdalomcsillapítás: helyi és általános

Folyadékbevitel, táplálás:

Szükség esetén parenteralisanEnteralis mesterséges táplálás (jejunostoma)

Antibiotikum, steroid

9.3. Idegentest:Ritkább mint a nyelőcsőben (pl.: csont idegentest, halszálka, prothesis stb.)

Tünetek: szúró fájdalom, idegentest érzés, öklendezés, véres köpet

9.4.Diagnózis:

Indirect gégetükri kép

Nyelési rtg. felvétel – felszívódó kontrasztanyaggal

Endoscopia – merev eszközzel az eltávolítás biztosítására



9.5.Terápia:

Eltávolítás

Az idegentest, vagy a beavatkozás okozta sérülés konzervatív kezelése, esetleg néhány napos szondatáplálás

10. A hypopharynx gyulladásos betegségeiA garat hasonló elváltozásaival együtt fordul elő, annak részjelensége (5. szakasz - Az orr specifikus gyulladásai)

11. Gastro-oesophagealis reflux betegség (GORB)Az utóbbi időben mind több eset kerül felismerésre és kezelésre. Ennek oka lehet az előfordulás gyakoriságának növekedése, de gyakrabban gondolunk a betegségre, és a megfelelő diagnózis és kezelés után a betegek tünet és panaszmentessé válnak.

Panaszok

Oesophagealis panaszok: gyomorégés, regurgitatio, dysphagia, hátba sugárzó fájdalom, mellkasi fájdalomFül-orr-gégészeti panaszok: gombóc érzés, rekedtség, nyelési fájdalom, köhögés, krákogás, fulladás érzés

Diagnózis

• Anamnesis és panaszok alapján gondolni kell a GORB-ra

• Gégetükri kép: laryngitis posterior

• Az interary tér és a retrocricoid ny.h. gyulladt granulatiós szövet

• Virchow-féle pachydermiához hasonló kép

Endoscopia: oesophago-gastroscopia

Szükség esetén egyéb vizsgálatok – de ez már a gastroenterologus hatáskörébe tartozik

Terápia: gyógyszeres (gastroenterologus feladata)

A betegek kezelése és további kontroll vizsgálata a gastroenterologus feladata, megfelelő kezelésre a gégészeti panaszok megszűnnek.

12. Diverticulum hypopharyngis – Zenker diverticulumA hypopharynx – nyelőcső határon hátul a középvonalban a m. constrictor pharyngis inferior és a m. cricopharyngeus széttartó rostjai között egy háromszög alakú területen a fal elvékonyodik, a ny.h.-t nem támasztja izomréteg. Ez a praedilectiós helye a Zenker-diverticulumnak.

Tünetek

Dysphagia (76%)(lásd még részletesen megfelelő fejezetekben)Emésztetlen étel regurgitatiója (80%)Hangos nyelés (42%)Halitosis (51%)Köhögés (30%)Súlyvesztés (több mint 0,5 kg fél év alatt) 14%Aspiratio – pulmonalis complicatio (0-20%)



Diagnózis

Nyelési rtg. felvételOesophagoscopia

(CT – a diagnózis és a műtéti indicatio felállításához fölösleges)

Terápia: Műtét

Diverticulopexia – önmagában vagy cricopharyngealis myotomiávalDiverticulectomia – önmagában vagy criopharyngealis myotomiávalEndoscopos úton a küszöb, ill. a közös fal átvágása laserrel

A műtét után 2-7 napon át parenteralis vagy szondatáplálás javasolt.

Az idős kor, cardio-respiratoricus megbetegedés nem contraindicatiója a műtétnek, sőt relatív indicatiót képez.

13. A hypopharynx daganatai13.1. A hypopharynx jóindulatú daganataiHasonló mint a gégében – 7. szakasz - Orrcsonttörés

13.2. A hypopharynx rosszindulatú daganataiCarcinoma planocellulare hypopharyngis

Epidemiológia és etiológia: a szervezet összes rosszindulatú daganatának kb. 1,0-3,5%-a a hypopharynxtumor, döntő többségük laphámrák. A nyaki áttétek gyakorisága kb. 70%. A szájüregi és garattumorok halálozási aránya az elmúlt 30 évben kb. ötszörösére emelkedett hazánkban.

Etiológiai tényezők: dohányzás, alkoholfogyasztás, táplálkozási szokások

Tünetek: dysphagia, nyelési fájdalom, fülbe sugárzó fájdalom, rekedtség, nyelési nehezítettség. Gyakori első tünet a nyakon tapintható terime.

Diagnózis:

Indirect tükrözés, endoscopia – biopszia – szövettani vizsgálat

UH, CT, MRI

Ismeretlen primaer tumor nyaki metastasisa esetén gyakran a hypopharynxban van a primaer elváltozás – PET

Panendoscopia és mellkasi CT a gyakori második primaer tumor, ill. tüdő metastasis felismerésére

A hypopharynx carcinomák prognózisa rosszabb mint a gégerákoké. Ennek több oka van:

Hypopharynx tumor a constrictor izomzatban akadálytalanul terjed tovább, nincsenek kötőszöveti barrierek, amelyek gátat szabnának a tumor terjedésénekNagy metastatisáló képességKorai, kis kiterjedésű tumor első jele lehet a nyaki nyirokcsomó áttétGyakoribb a távoli metastasis

Egyebekben lásd a gégecarcinoma prognózisát befolyásoló tényezőket (8. szakasz - Orrgarat-betegségek)

A hypopharynx alrégiói és azok határai:

• Retrocricoid vagy postcricoid regio – az aryporc magasságától a gyűrűporc alsó széléig

• Sinus piriformis



• Medialisan az aryepiglotticus redőtől lefelé a gége külső oldala

• Elől és lateralisan a pharyngoepiglotticus redőtől lefelé a nyelőcső bemenetig. Falát a pajzsporc belső felszíne és a membrana thyrohyoidea képezi, valamint a m. constrictor pharyngis medius és inferior.

• Hátsó fal – a vallecula alapjának a szintjétől a crycoarythenoidealis ízület szintjéig

13.3. TNM beosztás (Union Internationale Contre le Cancer 1992)A classificatio ismérveit és a nyaki nyirokcsomók beosztását lásd 8. szakasz - Orrgarat-betegségek

A primaer tumor kiterjedése szerint (mindhárom alrégióra vonatkozóan)

T1 – a tumor a hypopharynx egy alrégiójára korlátozódik

T2 – a tumor a hypopharynx több alrégióját érinti, vagy egy szomszédos régióra (mesopharynx, gége) terjed anélkül, hogy fixálná a gégefelet

T3 – az előbbi kiterjedés a gégefél fixáltságával

T4 – a tumor beszűri a környező structurákat (Pl.: nyaki lágyrész, pajzsmirigy, gégeporc)

13.4. A hypopharynx rák kezelése

13.15. táblázat -

Kezelési mód Lokalizáció Sebészi SugárterápiaSinus piriformis tumor A tumor kiterjedésétől függően ma már több szervmegtartó műtéti megoldás elfogadott

1. Partialis pharyngectomia (lateralis pharyngotomiából)

2. Partialis pharyngectomia supraglotticus gégeresectióval

3. Partialis pharyngectomia verticalis partialis laryngectomiával

4. Partialis pharyngectomia hemipharyngola-ryngectomiával

5. Partialis pharyngectomia laryngectomiával

6. Totalis pharyngo/laryngectomia PM lebeny vagy jejunum szabad transplantatum a reconstructióhoz

7. Totalis pharyngolaryngectomia oesophagus exstirpatióval, gyomor vagy colon transpositióval

Kisméretű T1-es tumornál terápiás célú sugárkezelés indikálható

Valamennyi műtéti megoldás után postoperativ sugárkezelés javasolt

Postcricoid vagy retrocricoid tumor T1 Laryngectomia Terápiás céllal a műtét

alternatívájaként (Sikertelenség esetén laryngectomia)



T2-4 Laryngectomia partialis pharyngectomiával


Hátsó fali tumor Kisméretű T1

Endoscopos laser excisio

Partialis pharyngectomia lateralis pharyngotomiából reconstructio nélkül vagy félvastag bőrrel fedve

Terápiás célú irradiatio


13.5.Megjegyzés

Kisméretű T1-es tumoroknál a sugárkezelés terápiás céllal is indikálható. Sikertelenség esetén a tervezett műtét elvégezhető.

Nagyobb tumornál, amennyiben a beteg nem egyezik bele a műtétbe, sugárkezelés javasolt. Sikertelenség esetén a műtét elvégezhető.

A sugárterápiát mint postoperativ kezelést minden esetben szükségesnek tartjuk a hypopharynx tumorok ismert rosszabb prognózisa miatt.

A chemotherapia inductiv, adjuváns, ill. palliativ kezelésként egyéni elbírálás alapján alkalmazott.

A nyaki nyirokrégiók ellátása klinikailag N0 nyak esetén sugárterápia vagy electiv block-dissectio. Manifest nyirokcsomó metastasis esetén nyaki block-dissectio és postoperativ sugárkezelés.

13.6. A hypopharynx egyéb rosszindulatú daganataiLásd gége egyéb rosszindulatú daganatainál: 8. szakasz - Orrgarat-betegségek

14. A hypopharynx neurológiai betegségei14.1. A hypopharynx érző és mozgató beidegzéseAfferens: n. V/2., n. IX., n. X.

Efferens: n. IX., n.X., n. XII.

N. vagus (X.) neuralgia

A n. laryngeus superior neuralgiája heves, rohamszerű fájdalom, puctum maximum a n. laryngeus superior belépésénél a membrana thyrohyoideán át.

Globus hystericus seu nervosus

Idegentestérzés a garatban gyulladás vagy egyéb látható eltérés nélkül, ami szorító érzéssel is társulhat a nyakon. Fájdalom a nyak középvonalában a gyűrűporc magasságában. Vegetativ dysfunctio.

Oesophagus spasmus „felső achalasia”

A m. cricopharyngeus spasmusa

Dysphagia, nyelési nehézség

Dysphagiával járó egyéb neurológiai kórképek

Guillain-Barré tünetegyüttes



Dysphagia syringobulbia

Amyotrophiás lateralsclerosis

Pseudobulbaris paralysis

IX., X., XI. agyidegek bénulása (egyéb ok miatt)

Hagyományos röntgen diagnosztika gége- és trachealégsáv felvétel (jelentősége csökkent) nyelési rtg. Modern képalkotók UH, CT, MRI, PET


14. fejezet - A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA1. A nyak betegségei – összefoglalásA nyak betegségei lehetnek fejlődési rendellenességek, gyulladásos eredetűek, sérülés okozta állapotok és daganatos betegségek.

A nyaki terimék differenciáldiagnózisa.

1.1. Fejlődési rendellenességekBranchialis cysta

Ductus thyreoglossus cysta

Dermoid cysta

Thymus cysta

Teratoma

Haemangioma

Laryngocele

Lymphaticus malformációk

Fibromatosis colli

1.2. Gyulladásos eredetű betegségekAcut lymphadenitis

Chronicus lymphadenitis

Mononucleosis

Toxoplasmosis

Actinomycosis

Macskakarmolás betegség

Leptospirosis

Lymphadenitis tuberculosa

Lues

AIDS

Nyálmirigyek gyulladásos betegségei

Pajzsmirigy gyulladásos betegségei


A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK

DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISASpatium parapharyngeum gyulladás

Spatium sublingualis gyulladás

1.3. Benignus tumorokFibroma

Lipoma

Rhabdomyoma

Neurogen tumorok

Pajzsmirigy cysta, adenoma

Nyálmirigy cysta, adenoma

Glomus caroticum tumor

1.4. Malignus tumorokLiposarcoma

Rhabdomyosarcoma

Fibrosarcoma

Malignus neurogen tumorok

Pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy tumorai

Nyálmirigy rosszindulatú tumorai

Leukaemia

Lymphoma

Melanoma

Nyaki nyirokcsomó metastasisok

2. Fejlődési rendellenességek2.1.

14.1. táblázat -

Medialis nyaki cysta

Általános jellemző Legtöbbször a nyak középvonalában, a nyelvcsont magasságában elhelyezkedő terime, mely a ductus thyreoglossus maradványa.

Kivizsgálás Inspectio, palpatio, általános fül-orr-gégészeti vizsgálat, nyaki UH, pajzsmirigy scintigraphia, aspiratiós tűbiopszia, labor vizsgálatok.

Differenciáldiagnózis Reaktív nyirokcsomó, abscedáló nyirokcsomó, pajzsmirigy tumor

Terápia Műtéti eltávolítás, a recidiva esélye nagymértékben csökken, ha a nyelvcsont középső harmadát is



DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISAeltávolítjuk.

Lateralis nyaki cysta

Általános jellemzőA lateralis nyaki cysták a II, III, és IV-ik branchialis ív fejlődési maradványai. A második branchialis ív fejlődési zavaraként létrejött cysta a m. sternocleidomastoideus előtt helyezkedik el, járata a carotis rendszerétől és a IX., X., XII. agyidegektől lateralisan halad, majd mediál felé fordulva a carotis interna és externa között futva a fossa tonsillarisban végződik. A harmadik branchialis ív eredetű cysta elhelyezkedése az előzővel megegyező, járata a carotis interna mögött és a XII. agyideg mellett elhaladva átfúrja a thyreohioid membrant és a sinus piriformisban végződik. A negyedik branchialis ív eredetű belső cysta járata a sinus piriformis felső pólusától a pajzsmirigy felső pólusáig húzódik, gyakran recidiváló nyaki abscessus vagy thyreoiditis képében jelentkezik.

Jellemző rájuk hogy időközönként felülfertőződnek, abscedálódnak, méretüket változtatják. Nemritkán felnőttkorban kerülnek diagnosztizálásra.

Kivizsgálásuk Általános fül-orr-gége vizsgálat, nyaki ultrahang, fistula esetén szondázás után kontrasztanyaggal történő feltöltés, nyaki rtg.

Differenciáldiagnózis Isolált nyirokcsomó hyperplasia, dermoid cysta, glomus tumor, abscedáló nyirokcsomó, malignus lymphoma, nyirokcsomó metastasis.

Terápia Totalis exstirpatio, aktuális felülfertőződés esetén antibiotikum, a cysta incisiója, későbbi műtét.

3. A nyak gyulladásos betegségei3.1. Acut lymphadenitis

14.2. táblázat -

Általános jellemzőkViralis, vagy bacterialis fertőzés következtében kialakult egy vagy kétoldali nyirokcsomó megnagyobbodás.

Leggyakoribb okok: nem specifikus fertőző betegségek a felső légutak, illetve a fej-nyak regióban. Specifikus fertőző betegségek (mononucleosis, tbc, diphtheria, borreliosis).

Tünetek Fájdalom, láz, nyelési nehezítettség.Komplikációk Abscessus, phlegmone, sepsis.

Kivizsgálás Általános fül-orr-gége vizsgálat, laborvizsgálatok, serologiai vizsgálat, nyaki ultrahang, tűbiopszia, sz.sz. nyirokcsomó eltávolítás.

Differenciáldiagnózis Lateralis nyaki cysta, abscedáló nyaki nyirokcsomó, nyaki phlegmone, szájfenéki phlegmone, malignus lymphoma, nyirokcsomó tbc, AIDS, sialadenitis,



DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISAtularaemia, actinomycosis, carcinoma metastasis.

Terápia Antibiotikum, lázcsillapító, kiváltó oknak megfelelő specifikus kezelés.

Műtéti teendő Abscedáló nyirokcsomó esetén és diagnosztikus célból tűbiopszia, nyirokcsomó eltávolítás.

3.2. Chronicus lymphadenitis

14.3. táblázat -

Általános jellemzők Persistáló fájdalmatlan nyirokcsomók a nyak egyik vagy mindkét oldalán.

Kiváltó ok Felsőlégutak nem specifikus chr. fertőzése, vagy specifikus nyirokcsomó gyulladás (mycobacterium, brucella, protozoon).

Kivizsgálás Általános fül-orr-gége vizsgálat, laborvizsgálatok, szerológiai vizsgálatok, tuberculin próba, mikrobiológia vizsgálatok, nyaki ultrahang, mellkas rtg., tűbiopszia.

Differenciáldiagnózis Nyirokcsomó hyperplasia, sarcoidosis, nyirokcsomó tuberculosis, nyirokcsomó metastasis, lymphoproliferativ betegségek, AIDS, branchiogen cysta, lipoma, neurofibroma, glomus tumor, chr. sialadenitis, actinomycosis, tularaemia, macskakarmolás betegség.

Terápia A kiváltó oknak megfelelő

Műtéti indikáció Abscedáló nyirokcsomó, diagnosztikus célból tűbiopszia, nyirokcsomó eltávolítása

3.3. Spatium parapharyngeum gyulladás

14.4. táblázat -

Általános jellemzők A parapharyngealis tér infekciói rendszerint secundaer fertőzések. A primaer forrás a garat, a külső hallójárat, fogak vagy a parotis gyulladásos megbetegedései.

Klinikai kép Láz, fájdalom a nyak, garat, gége területén, nyaki terime mely bedomborodik a garat felé, trismus.

Differenciáldiagnózis Peritonsillaris abscessus, acut lymphadenitis, nyirokcsomó metastasis, primaer malignus nyaki tumor

Terápia Antibiotikum, incisio, drainage.

3.4. Spatium sublingualis gyulladás (Ludwig angina)

14.5. táblázat -

Általános jellemző Leggyakrabban az alsó praemolaris, molaris fogak vagy a tonsillák primaer gyulladása terjed rá a sublingualis spatiumra. A folyamatot a szájfenéki regio gyorsan kifejlődő és progrediáló oedemája jellemzi, melyet a nyelv dislocatiója, nyelési és légzési nehezítettség kísér. A beteg lázas, elesett állapotú,



DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISAgyakran alakul ki trismus.

Terápia Széles spektrumú antibiotikum, a kiváltó ok szanálása, abscessus kialakulása esetén incisio, drainage. Légzés folyamatos monitorizálása, szükség esetén intubatio vagy tracheotomia.

4. A pajzsmirigy gyulladásos megbetegedései (thyreoiditisek)4.1. Subacut thyreoiditis

14.6. táblázat -

Általános jellemző A pajzsmirigy heveny feltehetően vírus által okozott gyulladása.

Klinikai kép Nyaki fájdalom, egyre fokozódó nyomásérzékenység és hőemelkedés, a pajzsmirigy asymmetricusan megnagyobbodott.

Diagnózis Nyaki ultrahang, scintigraphia, laborvizsgálatok.

Terápia Nagy dózisú aspirin, nonsteroid gyulladásgátló. Súlyos és elhúzódó esetekben corticosteroid.

4.2. Hashimoto thyreoiditis

14.7. táblázat -

Általános jellemzőkA pajzsmirigy autoimmun eredetű, lymphocytás beszűrődéssel járó chronicus gyulladása.

A családi anamnesisben gyakori a pajzsmirigy betegség és chromosoma anomalia. A primaer hypothyreosis leggyakoribb oka.

Klinikai tünetek Tapintáskor fájdalmatlan megnagyobbodott pajzsmirigy található. A betegek gombócérzésről panaszkodnak. Sokszor más autoimmun kórképek társulnak.

Diagnózis Nyaki ultrahang, pajzsmirigy scintigraphia, tűbiopszia, laborvizsgálatok, pajzsmirigy hormon és immunserologiai vizsgálatok.

Terápia Egész életen át tartó pajzsmirigy hormon substitutio. (L-Thyroxin 75-150 microgramm/nap)

Euthyreoid golyva

Általános jellemző A pajzsmirigy olyan megnagyobbodása, mely nem jár együtt klinikai és laboratóriumi eltérésekkel.

Klinikai kép Symmetricusan megnagyobbodott, sima felszínű pajzsmirigy.

Kivizsgálás Indirect laryngoscopia, nyaki UH, pajzsmirigy scintigraphia, labor vizsgálatok, tűbiopszia.

Differenciáldiagnózis Medialis nyaki cysta, malignus lymphoma, nyirokcsomó metastasis.

Basedow-kór



DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISAÁltalános jellemző A hyperthyreosishoz golyva, exophthalmus vagy

praetibialis myxoedema valamelyike is társul. A hyperthyreosis leggyakoribb oka. Hátterében autoimmun folyamat áll.

Klinikai kép Struma, tachycardia, tremor, fokozott izzadás, fogyás, thyreotoxicus crisis.

Kivizsgálás Fül-orr-gégészeti vizsgálat, nyaki UH, pajzsmirigy scintigraphia, pajzsmirigy hormonok meghatározása, immunológiai vizsgálatok, mellkas rtg., nyaki CT, MR, tűbiopszia.

Terápia Belgyógyászati (jód, thyreostaticus szerek, beta-blockolók, radioaktív natrium-jodid) és sebészi kezelés.

Differenciáldiagnózis Medialis nyaki cysta, malignus lymphoma, nyirokcsomó metastasis, pajzsmirigy tumor

5. Glomus caroticum tumor14.8. táblázat -

Általános jellemzés A glomus caroticum tumor a carotis bifurcatióban elhelyezkedő diszkrét, lassan növekvő tömött tapintatú elváltozás, amely nagyfokú vascularitást mutat. A carotist övező paraganglionaris sejtekből indul ki, szövettani megjelenése hasonló a glomus jugulare, glomus vagale, glomus tympanicum szövettani képéhez. A tumor egyes esetekben catecholaminokat termel. Malignisatio, metastasis ritkán fordul elő.

Kivizsgálás Nyaki CT, MRI, angiographia, tűbiopszia.

Differenciáldiagnózis Carotis aneurysma, lateralis nyaki cysta, malignus lymphoma, nyirokcsomó metastasis.

Terápia Műtéti eltávolítás (a tumor sugárresistens).

6. Nyaki traumák14.9. táblázat -

Általános ismertetésA nyak traumái leggyakrabban sport vagy közlekedési balesetek kapcsán fordulnak elő. Mechanizmusuk szerint lehetnek tompa és áthatoló sérülések.

Tompa erőbehatások a gégeporcok, a pharynx, trachea sérülését okozhatják. A társuló tünetek: a rekedtség, aphonia, gyorsan kifejlődő subcutan emphysema, súlyosabb esetekben hirtelen jelentkező dyspnoe, cyanosis, asphyxia.

Áthatoló sérülések: fő veszély a nagy nyaki erek sérülése. Tünetek: gyorsan kialakuló nyaki haematoma, compressiós tünetek, dyspnoe, cyanosis, shock, nyelési nehezítettség. Gégét és garatot is érintő áthatoló sérülésnél asphyxia, vérköpés.

TerápiaLégutak azonnali biztosítása, intubatio, tracheotomia.



DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA

Nyaki seb feltárása, sérült erek ellátása, gégeporc sérülése esetén gége rekonstrukciója

KivizsgálásAp. és lateralis mellkasi rtg., nyaki érsérülés esetén a praeoperativ angiographiának nincs szerepe.

Fontos szabály: a nyaki sérüléseket sohase véljük felületesnek. Amennyiben ér, gége vagy garatsérülés legkisebb gyanúja is felvetődik, a seb electiv feltárása kötelező.

7. Nyirokcsomó metastasisok14.10. táblázat -

Általános jellemzők A felnőttkori nyaki persistáló nyirokcsomók egyharmada metastaticus eredetű, melyek 85%-ban a fej-nyak regio beleértve a pajzsmirigy, primaer rosszindulatú daganataiból származnak. 10%-ot képeznek a távoli áttétek, melyek a tüdő, gyomor-béltractus, urogenitalis tractus és emlő eredetűek. A nyirokcsomó metastasisok kb. 5%-ában ismeretlen a primaer tumor helye. A nyirokcsomó metastasisok gyakran első tünetei a naso-meso-hypopharynx, illetve a gége primaer rosszindulatú tumorainak. E regiók a primaer nyirok elvezetésüknek megfelelően a nyak jellemző területeire adnak metastasist. A felső jugularis regio metastasisa a nasopharynxból vagy a hátsó garatfal tumoraiból, a középső jugularis regióé az oropharynx, nyelv, gége vagy hypopharynx tumoraiból, az alsó jugularis regio metastasisai a gégéből, hypopharynxból bronchusokból vagy a pajzsmirigyből származhatnak. A supraclavicularis regio metastasisa gyomor, tüdő, genitalis tractus vagy emlő eredetűek. A primaer tumor mérete független a metastasis nagyságától. A metastasis szövettani vizsgálata alapján következtetni lehet a primaer tumor helyére. A fej-nyak regio tumorai főleg laphám eredetűek, adenomacarcinoma metastasisa származhat a pajzsmirigy, nyálmirigy, a gyomor-béltractus, tüdő, prostata, emlő primaer tumoraiból. A nyirokcsomó metastasis esetenkénti lokalis fájdalom, dyscomfort érzésen kívül panaszt nem okoz.

Terápia Primaer tumor keresés. A primaer tumor és a nyaki metastasis lehetőleg egy ülésben és egy blockban való eltávolítása.

Kivizsgálás Általános fül-orr-gége vizsgálat, panendoscopia (naso-meso-hypopharynx, larynx, oesophagus, trachea, tüdő), orrmelléküreg, mellkas rtg., nyaki, hasi ultrahang, CT, MRI, pajzsmirigy részletes vizsgálata, laborvizsgálatok, tűbiopszia, sz.sz. vakbiopszia (Waldayer gyűrű, tonsillák, nyelv hátsó kétharmada) urológiai vizsgálat, belgyógyászati vizsgálat.

Differenciáldiagnózis Malignus lymphoma. Lymphoproliferativ betegségek, specifikus és nem specifikus nyirokcsomó gyulladás.




8. Ismeretlen primaer tumor14.11. táblázat -

Általános jellemzők Az esetek 5%-ában a legrészletesebb kivizsgálás után sem derül fény a primaer tumor helyére. Ebben az esetben a metastasis sebészi kezelése (nyaki dissectio), illetve a kombinált sebészi és irradiatiós kezelés az elfogadott. Fokozott figyelmet kell fordítani a beteg követésére. A 3 hónaponkénti kontrollvizsgálatok során részletes fül-orr-gégészeti vizsgálat, panendoscopia radiológiai és labor vizsgálatok elvégzése szükséges. A metastasis szöveti képe segítséget nyújthat az occult tumor lokalizációjához. Laphámcarcinoma esetében fokozott figyelmet fordítunk az epi-, meso-, és hypopharynx, a gége, a nyelvgyök vizsgálatára. Amennyiben a histologia mirigy eredetű tumorra utal, a gastrointestinalis, urogenitalis tractuson kívül a pajzsmirigy, az emlők, a nyálmirigyek és a prostata vizsgálata elengedhetetlen.

9. Metastasisra gyanús nyaki terime kivizsgálási sémája




10. A pajzsmirigy daganatai



DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA14.12. táblázat -

Általános jellemzők A pajzsmirigyben található csomók nagyrésze jóindulatú elváltozás. Az izotópos vizsgálattal kimutatott forró göbök csak ritkán mutatnak malignitást. Carcinoma lehetőségét valószínűsítő tényezők a beteg életkora, neme, a soliter csomó jelenléte, hideg göb, hirtelen növekedés, csontkemény resistentia. A pajzsmirigy carcinomának négy típusa létezik. Papillaris-, follicularis-, anaplasticus és medullaris carcinoma.

10.1. A pajzsmirigy malignus daganatai

14.13. táblázat -

A daganat típusa

Gyakoriság Terjedési mód Diagnózis Prognózis Kezelés

Papillaris cc. 60-70% Nyirokrendszer Tűbiopszia, izotóp vizsgálat, serum thyreoglobulin

Relative jó 1,5 cm alatt lebeny+ isthmus resectio, hormon substitutio

Follicularis cc. 0,15 Haematogen Tűbiopszia, izotóp vizsgálat, serum thyreoglobulin

A papillarisnál rosszabb

Subtotalis thyreoidectomia, radiojódkezelés, hormon substitutio

Anaplasticus cc. 0,1 Haematogen+nyirokrendszer

Tűbiopszia, izotóp vizsgálat

Rossz Total thyreoidectomia

Medullaris cc. Sporadicus vagy familiaris

Nyirokrendszer Tűbiopszia, izotóp vizsgálat, serum calcitonin meghatározás

Relative jó Total thyreoidectomia

11. Lymphomák14.14. táblázat -

Általános jellemzők A lymphomák a reticuloendothelialis rendszerből és a nyirokszövetből kiinduló daganatok heterogen csoportja. Leggyakoribb típusai a Hodgkin-kór és a non-Hodgkin lymphoma. Fül-orr-gégészeti szempontból a nyakra lokalizálódó lymphomáknak differenciáldiagnosztikus jelentőségük van.

Klinikai tünetek Nyaki vagy mediastinalis lymphadenopathia lázzal vagy láz nélkül, súlyvesztés, éjszakai izzadás, hepatosplenomegalia.

Diagnózis Nyirokcsomó biopszia (Sternberg-Reed sejtek – Hodgkin-kór, tipizálás – immunhistochemiai módszerek) labor, haematologiai vizsgálat.

Differenciáldiagnózis Mononucleosis infectiosa, cytomegalovírus fertőzés, toxoplasmosis, leukaemia, tbc, sarcoidosis, carcinoma metastasis.

Terápia A lymphoma típusától függően radiotherapia, kombinált chemotherapia, autolog csontvelő vagy



DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISAperipheriás őssejt transplantatio jön szóba.


15. fejezet - A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI1. Nyelőcsőbetegségek fül-orr-gégészeti vonatkozásaiA nyelőcső vizsgálatát és kezelését ma már főleg a gastroenterologusok és a nyelőcsősebészek végzik, a fül-orr-gégészek tevékenysége a korábbi évtizedekhez képest lényegesen csökkent. A nyelőcsőbetegek egy jelentős részét azonban még mindig a fül-orr-gégészek látják el. Ezért a nyelőcsőbetegségeket, az általuk okozott panaszokat, a nyelőcső vizsgálatának lehetőségeit és a hagyományos merev oesophagoscoppal történő beavatkozásokat minden fülorr-gégésznek ismernie kell.

2. Nyelőcsőbetegségek15.1. táblázat -

Fejlődési rendellenességekVeleszületett brachyoesophagus

Veleszületett strictura

Nyelőcső duplicatio

Atresia

Nyelőcső idegentest Fém, étel: csont, magok, nagy falat stb.Gyulladások

Irritativ (alcohol, dohány)

Pepticus

Corrosiv

Infekciók (gombás, viralis, bacterialis)Tónus és motilitas zavarok

Achalasia

Cricopharyngealis achalasia

Diffúz spasmusok

DiverticulumokZenker

Tractiós

EpiphrenicusStricturák

Corrosiv sérülés után

Pepticus eredetűek

Schatzki-gyűrű

Műtét után

Sérülés után


A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI

Pemphigus, ill. pemphigoid miatt

Plummer-Vinson-syndroma

Veleszületett (fejlődési rendellenesség)

Idiopathiás

Tracheo-oesophagealis sipolySérülés

Műtét (mellkasi, vagy endoscopos)

DaganatBenignus tumorok

Papilloma

Fibroma

Myoma

HaemangiomaMalignus tumorok Carcinoma

3. A nyelőcsőbetegségek által okozott tünetekNehezített nyelés

Fájdalmas nyelés

Jugulumban érzett nyomásérzés

Idegentest érzés

Retrosternalis fájdalom vagy égés

Köhögés (pl. GERD, Zenker diverticulum által okozott éjszakai köhögés)

A nyelőcsőbetegségek által okozott panaszok miatt a betegek gyakran először a fül-orr-gégészt keresik fel.

4. A nyelőcsőbetegségek vizsgálataAnamnesis

Fül-orr-gégészeti fizikális vizsgálat – a nyak áttapintását is beleértve!

Röntgen vizsgálatok

Oldalirányú nyaki lágyrész felvételNyelés rtg.2 irányú mellkas rtg.

Endoscopia

Merev oesophagoscoppalFlexibilis endoscoppal

Ultrahangos endoscopia

Nyomásmérés



pH monitorozás

5. Endoscopia (oesophagoscopia)Javallatok

15.2. táblázat -

Diagnosztikus Terápiás

Organicus betegség gyanúja

Szövettani mintavétel

Bacteriologiai mintavétel

Idegentest eltávolítás

Tágító kezelés

Sclerotisáló kezelés

Diverticulum megoldása

Stent behelyezés

Laser kezelés

Afterloading behelyezés

Cryotherapia

A fül-orr-gégész az eszközös vizsgálatok közül általában a merev oesophagoscoppal végezhető beavatkozásokat végzi.

6. A merev oesophagoscop alkalmazásának javallataiA nyelőcsőbemenet és a nyelőcső felső szakaszának vizsgálata, beleértve az esetleges szövettani mintavételt

Idegentest eltávolítása

Tágító kezelés

Stent behelyezés

Benignomák eltávolítása

Az általános anaesthesia és relaxatio előnyei merev oesophagoscoppal történő beavatkozások (idegentest eltávolítás, tágító kezelés) alatt:

Csökken a sérülés valószínűségeA nyelőcsőbemenet jobban feltárható és vizsgálhatóKényelmesebb és veszélytelenebb a beteg számára, és előnyösebb az orvos szempontjából isNincs aspiratioMegszűnik a stress hatás miatti cardiorespiratoricus szövődmény lehetőségeA beteg biztonságban van: monitorozva van (EKG, tensio, vér oxygenisatio, lélegeztetés)

6.1. Merev oesophagoscopia előnyeiStabil az endoscopos kép

Jól vizsgálható a nyelőcsőbemenet és környéke, és a nyelőcső felső szakasza

Tág nyitott munkacsatorna

Szívás, nyelőcsőmosás lehetőségei kitűnőek



A fogók mérete és fajtái idegentest eltávolítására igen jók

6.2. A helyi érzéstelenítésben, merev oesophagoscoppal végzett vizsgálat hátrányaiA beteg nyugtalan, mozoghat

A nyelőcsőbemenet spasticus, ezért nehezebb feltárni

Ezek miatt nagyobb a sérülés veszélye

7. A flexibilis endoscop (gastroscop) alkalmazásának javallataiNyelőcső teljes hosszának vizsgálata, különösen a cardia környéki betegségek

Accidentalisan idegentest eltávolítás

Sclerotisáló kezelés

Tágító kezelés

Laser kezelés

Diverticulum megoldása

Stent behelyezés

Tumoreltávolítás válogatott esetekbe

7.1. A flexibilis endoscop (gastroscop) előnyeiKíméletes

A nyelőcsőfal jól vizsgálható

Nagyon jó a képminőség. A korszerű eszközök már képrögzítést is lehetővé tesznek.

A cardia és környékének vizsgálata csak gastroscoppal lehetséges

Olyankor is alkalmazható, amikor a merev endoscop nem

A gyomor és a duodenum a nyelőcsővel együtt, egyidőben vizsgálható

A vizsgálat felületi érzéstelenítésben, ambulanter is végezhető

Alacsony perforatiós ráta

7.2. A flexibilis endoscop (gastroscop) negatívumaiA nyelőcső falának mozgása, és az eszköz tulajdonságai miatt instabil az endoscopos kép

A nyelőcsőbemenet és nyelőcső nyaki szakasza – különösen ezen regio betegsége esetében – nehezen ítélhető meg

A kis méretű fogók használhatósága korlátozott

A szívó csatorna szűk, könnyen eldugul, és emiatt javíttatni kell

A munka csatorna szűk



8. Oesophagoscopia ellenjavallataiAbszolút contraindicatio: friss sérülés

Relatív contraindicatiók

Súlyos belgyógyászati betegségNagyfokú gerincdeformitás (pl. előrehaladott Bechterew-kór)Shock

9. A fül-orr-gégészetre kerülő leggyakoribb nyelőcsőbetegségekNyelőcső idegentest

Nyelőcsőszűkület (benignus, malignus)

GERD által okozott panaszok

Zenker diverticulum

Nyelőcsőtumor

10. Nyelőcső idegentestekA nyelőcsőben előforduló idegentestek legtöbbször megakadt ételdarabok, esetleg gyógyszer, lenyelt fogpótlás, szájba vett tárgyak: pl. szög, gombostű, gyermekkorban különböző játékok lehetnek.

Nyelőcső idegentestek leggyakoribb elakadási helyei

Nyelőcsőbemenet

II. physiologiás szűkület

Cardia

Heges nyelőcsőszűkület

Tumoros szűkület

Nyelőcső idegentest által okozott tünetek

Idegentest érzés

Szúró fájdalom (állandóan, vagy csak nyeléskor)

Nehezített nyelés, vagy nyelésképtelenség

A betegek általában érzik, hogy valami megakadt a nyelőcsőben. Az elakadás magasságát megközelítőleg jelzik.

10.1. Nyelőcső idegentest esetén szükséges tennivalók• Anamnesis felvétel

• Milyen étel akadt el (csont, mag, fém)?

• Mikor?

• Van-e valamilyen ismert nyelőcsőbetegsége (szűkület, daganat)?



• Volt valamilyen nyelőcsőműtéte?

• Ismert betegségei (scleroderma, diverticulum)?

• Volt-e már nyelőcsőtükrözése?

• A vizsgálati helyre érkezés előtt volt-e már valamilyen vizsgálat, történt-e valamilyen beavatkozás?

• Elvégzendő vizsgálatok

• Fül-orr-gégészeti fizikális vizsgálat. Különös tekintettel a pharynx laryngoscopos vizsgálatára, és a nyak megtapintására

• Oldal irányú nyaki lágyrész rtg. felvétel

• Látható-e rtg. árnyékot adó idegentest (csont, fém stb.)

• Levegő árnyék a nyaki lágyrészek között

• Nyelés rtg. vizsgálat vízoldékony kontrasztanyaggal

• Látszik-e szűkület, vagy egyéb formai eltérés a nyelőcsövön

• Körül rajzol-e idegentestet a kontrasztanyag

• A kontrasztanyag elakad-e valahol a nyelőcsőben, vagy a gyomorba jut

• Kontrasztanyag kilépés van-e? (sérülést okozhat maga az idegentest, a beteg saját tevékenysége pl. önszondázás, előttünk dolgozó orvos beavatkozása)

10.2.Nyelőcső idegentest sorsa

Hányással kiürülhetNyeléssel spontán a gyomorba juthatEndoscoppal eltávolítjákNyelőcső műtét során eltávolítják

A nyelőcső idegentestet legtöbbször endoscoppal távolítjuk el. Az idegentest kivétele merev vagy flexibilis endoscop segítségével történik. Hegyes, szúrós idegentestet merev endoscopba behúzva vagy a flexibilis endoscophoz csatlakoztatott védő felszereléssel kell eltávolítani.

Nyelőcső idegentest esetében tilos

Etetni a betegetBougierozniA rtg. vizsgálat során báriumos kontrasztanyagot használni

11. Nyelőcső szűkületekNyelőcső szűkületek okai és tünetei

15.3. táblázat -

Okok TünetekGERD →Strictura Retrosternalis égő fájdalom, szűkület esetében:

nehezített nyelés

Marószer sérülés (nem friss) Nehezített nyelésMechanikus sérülés (beleértve a nyelőcsőműtéteket is) Nehezített nyelés



Idült nyelőcsőgyulladások (pl.: pemphigoid, ill. pemphigus)

Nehezített nyelés, retrosternalis égő fájdalom

Nasogastricus szonda tartós alkalmazása Nehezített nyelésPlummer-Vinson syndroma Nehezített nyelés

Schatzki gyűrű Nehezített nyelés

Nyelőcső szűkületek kezelése

Bármilyen szűkület esetében az első választás a műtét, ha a beteg általános állapota megengedi. Ha a beteg általános állapota miatt a műtét nagy kockázattal jár, akkor indokolt a tágító kezelés.

Tágító kezelés javallatai

• Nyelőcső műtét helyett

• Nyelőcső műtét mellett

• Kiegészítésként

• A műtét elvégzéséig

• Nyelőcső műtét után, ha az anastomosis szűkül

• Malignus nyelőcsőbetegség esetén palliatióként

• Nyelőcsőszűkületet kísérő aspiratiós pneumonia esetében

A nyelőcsőtágítás mindig gastroenterologiai kivizsgálás után, nyelőcsősebész javaslatára történhet.

A tágító kezelést csak a megfelelő tárgyi és személyi feltételek birtokában, és elérhető mellkas sebészet mellett szabad végezni.

11.1. A nyelőcsőtágítók

15.4. táblázat -

Bougie típusúak Ballon tágítók Vezető nélkül

Vezető dróttal

Eder-Pustow

Celestin

Savary-Gilliard

Vezető dróttal Endoscopon át

A két legbiztonságosabb tágítási mód: Savary-Gilliard és a ballontágítás.

Törekedni kell a legalább 40-45 Ch tágasság elérésére, hogy a beteg táplálása kielégítő legyen.

Tágító kezelés után kötelező a rtg. kontroll és a rendszeres hőmérőzés szükséges.

Az ún. „vakon” történő tágítás tilos!!

11.2.A tágító kezelés lehetséges szövődményei

PerforatioVérzés



Bacteriaemia: következménye lázAspiratiós pneumoniaA tágító eszköz hibájából adódó szövődmények 1

11.3. A merev oesophagoscopon keresztül történő tágítás korlátaiAz eszköz belvilága megszabja az alkalmazható legnagyobb bougie-t, a bougie vége sérülést okozhat.

A többszörös vagy hosszú szakaszra terjedő szűkület tágítására nem alkalmazható.

Az éles, szúrós nyelőcsőidegentesteket biztonságosabb, gyorsabb és kíméletesebb merev oesophagoscopon át eltávolítani, mint flexibilis endoscoppal.

A merev oesophagoscopiát célszerű általános anaesthesiában és relaxatióban végezni.

Merev oesophagoscoppal történt beavatkozás után mindig kell kontroll nyelés röntgen, szövődmény gyanúja esetén azonnal!

Vannak olyan betegségek és beavatkozások, melyek emiatt továbbra is a fül-orrgégésznél maradtak. Akik nem szívesen használnak merev oesophagoscopot. A fül-orr-gégészek azonban hagyományosan merev oesophagoscoppal dolgoznak.

11.4. Nyelőcső szűkület

15.5. táblázat -

Okok Tünetek Terápia

Reflux

Oesophagitis →strictura

Marószer sérülés (nem friss)

Mechanikus sérülés (beleértve a nyelőcsőműtéteket is)

Idült nyelőcsőgyulladások, pl.: pemphigoid, ill. pemphigus

Nasogastricus szonda tartós alkalmazása

Plummer-Wilson syndroma

Schatzki gyűrű


Nehezített nyelés

Nehezített nyelés


Nehezített nyelés

Nehezített nyelés

Nehezített nyelés

Ha a beteg általános állapota megengedi, az első választás a műtét

Ha a beteg általános állapota miatt a műtét nagy kockázattal jár, tágító kezelés javasolt

12. Nyelőcső perforatio12.1. Nyelőcső perforatiót okozhat

15.6. táblázat -

Külső sérülésBaleset

11pl. a vezető letört végének bennmaradása, vezető drót feltekeredése stb. A legveszélyesebb szövődmény a perforatio.



Mellkasi műtétIdegentest

Hegyes idegentest önmaga

Idegentest eltávolításNyelőcső betegségei

Pepticus fekély

Boerhaave-syndromaEndoscopos beavatkozások

Endoscopos vizsgálat


Idegentest eltávolítás

Tágító kezelés

12.2.Nyelőcső perforatio tünetei:

Fájdalom

Hidegrázás, láz

Rossz általános állapot

Collapsus hajlam

Teendők nyelőcső perforatio gyanú esetén

Azonnali röntgen vizsgálat

Oldal irányú nyaki lágyrész felvétel2 irányú mellkas felvételNyelés rtg. vízoldékony kontrasztanyaggal

Legszigorúbb carentia

Antibiotikus kezelés (széles spektrumú, gram-negatív és anaerob kórokozók ellen is hasson!)

Mellkas sebészeti konzílium, ill. azonnali áthelyezés mellkassebészetre

13. GERD által okozott panaszokGastrooesophagealis refluxhoz (GERD) társuló gégészeti panaszok

KöhögésRekedtségGlobus érzésTorok- és égésfájdalomTorokkaparásHátsó garatfalon csurgó váladékRohamokban jelentkező laryngospasmusHangfáradékonyság

GERD-t kísérő gégetükri kép



Retrocricoid oedemaVérbőség a gége hátsó területénHangszalag oedemaContact ulcus vagy contact granuloma

GERD igazolásához szükséges vizsgálatok

Báriumos nyelés rtg.24 órás pH monitorozásOesophagogastroscopia

14. Zenker diverticulum15.7. táblázat -

Tünetek Vizsgálat Terápia

Idegentest érzés a jugulumban

Éjszakai köhögés

Dysphagia

Nyelés rtg. Műtéta

aA Zenker diverticulum megoldható külső feltárásból és endoscoposan. A tractiós diverticulumokkal nincs teendő. Epiphrenicus diverticulum megoldása nyelőcső sebészre tartozik.

15. Nyelőcsőtumor15.1. Nyelőcsőcarcinomára hajlamosító előzményekDohányzás

Alcohol, főleg tömény alcohol fogyasztás

Barret oesophagus

Régi corrosiv sérülés

15.2. Nyelőcsőtumorok tüneteiFokozódó dysphagia

Köhögés

Rekedtség

15.3. Nyelőcsőtumor gyanú esetén szükséges vizsgálatokFül-orr-gégészeti fizikális vizsgálat

Nyelési rtg.

Mellkas rtg.

Endoscopos vizsgálat + szövettani mintavétel

Tracheo-bronchoscopia

A nyelőcsőtumorok kezelése nyelőcsősebészetre tartozik.



16. A légcső megbetegedéseiA bronchusok vizsgálatát régen a fül-orr-gégészek végezték, de az elmúlt évtizedekben a bronchus betegségek vizsgálatára és kezelésére új szakma alakult: a bronchologia. Ma már a fül-orr-gégészekre legtöbbször csak a légúti idegentest eltávolítása és a légutak leszívása, valamint a trachea betegségek diagnosztikája és kezelése maradt.

17. Légúti betegségekGyulladás

Idegentest

Szűkület

Tracheomalacia

Tracheacompressio

Tracheooesophagealis sipoly

Bronchiectasia

Tumor

17.1. Légúti betegségek tüneteiNehézlégzés/stridor

Köhögés

Haemoptoe

Cyanosis

Rekedtség

17.2. A hangszalag nívója alatti légúti- és általános megbetegedések, melyek

15.8. táblázat -

1. köhögést okoznak 2. haemoptoet okoznak

Asthma

Substernalis struma

Légúti idegentest

Szívbetegségek

Bronchus tumor

Tracheába tört nyelőcső tumor

Mediastinalis térfoglaló folyamat

ACE gátlók szedése

Trachea vagy bronchus tumor

Idegentest

Tbc

Alvadásgátló szedése

Arteriosclerosis

Cardialis decompensatio



18. A légutak vizsgálati lehetőségei15.9. táblázat -

Képalkotó vizsgálatok Histologiai vizsgálatok Endoscopos vizsgálatokMellkas felvétel Cytologiai vizsgálat Laryngotracheoscopia

Mellkasi CT Szövettani mintavétel BronchoscopiaMRI Transbronchialis tűbiopszia Mediastinoscopia

Transoesophagealis ultrahang Bronchographia

19. A trachea és a bronchusok endoscopos vizsgálatának eszközeiMerev bronchoscop+optikák+lélegeztető rendszer

Bronchofiberoscopok

A merev bronchoscopok előnyei

• Nagy biopsziás anyagot lehet venni

• Optimális a lélegeztetés lehetősége

• Jó szívás biztosítható

19.1. Bronchoscopia gégészeti indikációi

15.10. táblázat -

Diagnosztikus Terápiás

Elhúzódó köhögés

Haemoptoe

Inspiratoricus nehézlégzés


Bacteriologiai anyagvétel

Idegentest gyanú

Hangszalagbénulás

Váladék retentio leszívása

Idegentest eltávolítása

Laser kezelés

Brachytherapia

Cryotherapia

Electrocauterisatio

Stent behelyezés

Fistula zárás

Vérzéscsillapítás


16. fejezet - FONIÁTRIA1. Funkcionális hangképzési zavarok1.1. DefinícióA kórkép jellemzője a hangszín megváltozása (általában rekedtség), valamint a hang dinámiájának, a gége terhelhetőségének csökkenése, a gége primaer structuralis eltérése nélkül. Mindezt általában paresthesiás panaszok kísérik.

1.2. TípusaiPhonoponosis

Juvenilis dysphonia

Psychogen dysphonia

Psychogen aphonia

2. Phonoponosis2.1. DefinícióHelytelen hanghasználat, a phonatiós apparátus túlzott igénybevétele következtében kialakult hangképzési zavar.

2.2. PanaszokFokozatosan kialakuló, megváltozott, rekedt hang, pihentetés után panaszmentesség, krákogási és nyelési kényszer, gombócérzés, idegentestérzés, fájdalom érzése a nyakon, torokszárazság, köhögés.

2.3. TünetekMegváltozott, általában rekedt hang, de nem aphoniás. Kemény hangindítás, közel normál hangterjedelem, hangtartás kissé rövidült, hangerő fokozása korlátozott. Csökkent, feszes articulatiós mozgások, szabálytalan, feszes thoracalis légzés. Az arc, nyelv, álkapocs, nyak feszes, telt nyaki venák beszéd alatt. Gége: erős feszítés miatt az álhangszalagok elődomborodnak, a hangszalagok szabad széle vérbő, kifejlődhet hangszalagcsomó, széli oedema, ill. a hátsó harmadban hangrészáródási elégtelenség.

2.4. KezelésHangterápia, ill. ún. kemény hangszalagcsomó műtéti eltávolítása.

3. Juvenilis dysphonia3.1. DefinícióGyermekkorban helytelen hanghasználat, a phonatiós apparátus túlzott igénybevétele következtében kialakult hangképzési zavar.

3.2. PanaszokRekedtség, a hang mélyülése, krákogás.


FONIÁTRIA

3.3. TünetekÉrdes, mély hangfekvésű, rekedt hang. Krákogási kényszer. Kemény hangindítás. Gyors beszédritmus, pontatlan articulatio, szabálytalan, feszes thoracalis légzés. Az arc, nyelv, álkapocs, nyak feszes, telt nyaki venák beszéd alatt.

Gége: vizenyősen fellazult hangszalagok, hangszalagcsomó, hangrészáródási elégtelenség.

3.4. KezelésHangterápia, ill. ún. kemény hangszalagcsomó műtéti eltávolítása.

4. Psychogen dysphonia4.1. DefinícióPsychogen okból hangterheléstől függetlenül kialakuló, változó mértékű, sok esetben súlyos rekedtség.

Gégében structuralis eltérés nem észlelhető.

4.2. KezelésHangterápia psychotherapiával kiegészítve.

5. Psychogen aphonia5.1. DefinícióLelki okból hirtelen kialakult hangtalanság.

5.2. KezelésHangterápia psychotherapiával kiegészítve.

5.3. DifferenciáldiagnózisOrganicus gégebetegségek okozta dysphoniaSpasmodicus dysphonia: az extrapyramidalis rendszer betegsége, a craniocervicalis dystoniák közé soroljuk. Jellemzői: a hangképző apparátus extrém fokú görcse során préselt, nyögésre emlékeztető, skandáló hangadás jön létre, amit hangmegtörések, préselten aphoniás szakaszok jellemeznek. A beteg úgy érzi, mintha fojtogatnák. A gégetükri képre a hangszalagok túladductiója jellemző.Kóros mutatio: mutatiós fistulahang, incomplett mutatio, mutatio tarda, mutatio prolongata, perverz mutatio.Endocrin eredetű hangképzési zavarok: hypophysis megbetegedések, pajzsmirigy-, mellékpajzsmirigy betegségek, mellékvese és gonad eredetű hangbetegségek.

6. Dysphagia (Nyelészavarok)6.1. DefinícióDysphagia fogalma alatt a táplálék oralis előkészítésének, illetve oralis, pharyngealis és oesophagealis transportjának zavarát értjük. A laesio helye szerint megkülönböztetünk oropharyngealis és oesophagealis dysphagiát. Az oropharyngealis dysphagiának leggyakoribb okai: ischaemiás agyi történés, agyi trauma, fej-nyak területi daganatok műtéti és sugárkezelése utáni állapot.

6.2. Tünetek


FONIÁTRIA

Félrenyelés, aspiratiós pneumonia (akár a nyál félrenyelése miatt), dehydratio, malnutritio, és szociális isolatio.

6.3. KezelésA.

• A konzervatív terápia lehetőségeiből kiemelendők a compensatoricus metodusok:

• Tartásváltoztatások: a bolus megfelelő irányba terelése céljából:

• Fej lehajtása; rotálása a károsodott oldal irányába; fej billentése a jobban működő oldal felé; fej hátra hajtása; oldalra fekvés: a jobban működő oldal irányába.

• Nyeléstechnikák: egyrészt a légutak védelmét a légutak különböző szintű elzárásával, másrészt a bolus transportját segítik.

• Erőteljes nyelés:akaratlagos, erőteljes nyeléssel préselődik a nyelvgyök a garathoz.

• Supraglotticus nyelés:akaratlagos légzés visszatartás a nyelés alatt, utána krákogás és köhögés, majd utánnyelés.

• Super-supraglotticus nyelés:a légzés visszatartása után erőteljes préselés (hasprés segíti) a nyelés során.

• Mendelsohn-manőver:a gége magas positióban tartása, mellyel a felső oesophagus sphincter nyitása jön létre.

• Restitutiós terápia: aktív izomgyakorlatoka nyelésfunkció normalizálására.

• Adaptáló eljárások: dietetikus tanácsadás, prothesisek, speciális táplálékfelvételt segítő eszközökhasználata.

B.Műtéti: hangrészárás javítása a hangszalag medializálásával,a tápcsatorna és a légutak separatiója, total laryngectomia.

7. Gégedaganat miatti operatív beavatkozások utáni hangrehabilitatioChordectomia, hemilaryngectomia után az esetleges hangrészárási elégtelenség javítására hangterápia végzése.

Supraglotticus gégeresectio után a hangképzés nem érintett.

Total laryngectomia során a hangrehabilitatio módjai: oesophagus póthangképzés kialakítása, hangprothesis implantatiója, ill. ún. Servox-hangprothesis (electrolarynx) használata.

8. Hangszalagbénulás phoniatriai vonatkozásaiKiemelten fontos az etiológia tisztázása.

Centralis bénulás: ritkán fordul elő.

Perifériás asszociált bénulás (Avellis-syndroma, Vernet-syndroma, Schmidtsyndroma, Collet-Siccard-syndroma, Tapia-syndroma, Villanet-syndroma, Garcin-syndroma)

Perifériás egyoldali n. laryngeus inferior bénulás: a hangszalag median vagy paramedian állásban rögzült. N. laryngeus superior et inferior laesio esetén a hangszalag intermedier állásban rögzült.

8.1. TünetekRekedtség, monotonia, korlátozott dynamia, hangterjedelem beszűkülése, phonatiós dyspnoe, a hangtartás megrövidülése, félrenyelés (elsősorban folyadékot), elégtelen effectusú köhögés.


FONIÁTRIA

8.2. KezelésKonzervatív: hangterápia (Gutzmann-szerint), electrotherapia, etiológiától függően steroid, antibiotikum, vitaminok adása.

Műtéti: különböző hangszalag medialisaló beavatkozások.

9. Kétoldali nervus recurrens bénulásElsődleges tünet a légzési nehezítettség.

9.1. Kezelés:Szabad légút biztosítása, majd definitív esetben hangréstágító műtét elvégzése, postoperativ hangterápia.

10. Egyéb phoniatriai kórképek10.1. Velopharyngealis insufficientia(szájpad-elégtelenség): a szájpad és a garat izomzata nem hozza létre száj és az orrgarat közti optimális zárat.

10.2. Kezelésműtéti, logopédiai, neurológiai.

Megkésett beszédfejlődés, dyslalia, dadogás, hadarás, logoneurosis, aphasia, dysarthria.

Ezen speciális kórképek vizsgálata és kezelése interdisciplinaris feladat, phoniater, logopédus, neurológus, orthodontus, gyermekorvos, radiológus, psychologus közreműködését igényli.


17. fejezet - Appendix


Documents

· Web view1.3. Az arcüreg gyulladása (sinusitis maxillaris) 0 1.4. Orr- és melléküreg polypositás 0 1.5. Gyermekek és csecsemők melléküreg gyulladása 0 1.6. Homloküreg