อาการนอนกรน (Snoring) และภาวะหยุดหายใจขณะนอนหล …RC9M9!C9 (Snoring) aEP... · อาจเรียกว า

อาการนอนกรน และภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ ปารยะ อาศนะเสน

1

อาการนอนกรน (Snoring) และภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ (Obstructive Sleep Apnea)

ผศ. นพ. ปารยะ อาศนะเสน

ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซวิทยา คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล

อาการนอนกรน (snoring) เปนปญหาและความผิดปกติของการนอนหลับที่พบบอยในเวชปฏิบัติ อาการนอนกรนเปนอาการที่บงบอกถึงการอุดกั้นของทางเดินหายใจสวนบน ซึ่งมีความสัมพันธโดยตรงตอภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (obstructive sleep apnea: OSA) ภาวะหยุดหายใจขณะหลับนี้เปนภาวะที่มีการอุดกั้นในทางเดินหายใจมากจนกระทั่งทําใหเกิดการหยุดหายใจเปนชวงๆขณะนอนหลับ อาการนอนกรน และภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ เปนความผิดปกติของการหายใจขณะนอนหลับ (sleep-disordered breathing) ที่พบไดบอย

อาการนอนกรน มี 2 ประเภท คือ 1] อาการนอนกรนธรรมดา (primary snoring) (ไมอันตรายเพราะไมมีภาวะหยุดหายใจขณะหลับรวม

ดวย) ถึงแมไมมีผลกระทบมากนักตอสุขภาพของผูปวยเอง แตจะมีผลกระทบตอสังคมและคุณภาพชีวิตของผูอื่น โดยเฉพาะกับคูนอน, บุคคลอื่นๆ ในครอบครัว, เพื่อนบาน หรือเพื่อนรวมงาน เชน ทําใหผูอื่นนอนหลับยาก หรืออาจมากจนกระทั่งมีผลกระทบตอความสัมพันธระหวางบุคคลดังกลาวไดเชน อาจทําใหเกิดการหยารางของคูสามีภรรยา

2] อาการนอนกรนอันตราย (มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับรวมดวย) นอกจากจะมีผลกระทบตอคนรอบขางแลว ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ มีผลกระทบที่สําคัญตอสุขภาพ คือเมื่อเกิดการหยุดหายใจขณะหลับ จะทําใหผูปวยนอนหลับไดไมสนิท มีการสะดุงตื่นเปนชวงๆ สงผลใหนอนหลับไดไมเต็มที่ ผูปวยที่มีภาวะนี้จะมีแนวโนมที่จะเรียนหรือทํางานไดไมเต็มที่นัก เนื่องจากมีอาการงวงมากผิดปกติในเวลากลางวัน (excessive daytime sleepiness) และมีแนวโนมที่จะเกิดอุบัติเหตุในทองถนน และในโรงงานอุตสาหกรรมไดมากถึง 2-3 เทาเมื่อเทียบกับคนปกติ1 เนื่องจากการหลับในขณะขับขี่รถ และขณะทํางานกับเครื่องจักรกล นอกจากนั้นยังพบวาผูปวยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับนั้นมีอัตราเสี่ยงสูงที่จะเปนโรคอื่นๆหลายโรคไดแก โรคความดันโลหิตสูง, กลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจากการขาดเลือด, ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ, โรคความดันโลหิตในปอดสูง, โรคของหลอดเลือดในสมอง2 ตลอดจนการมีสมรรถภาพทางเพศที่เสื่อมลง

ผูที่มีอาการนอนกรนและ/ หรือ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับจําเปนที่ตองใหแพทยตรวจวินิจฉัย และใหการรักษาที่ถูกตองและเหมาะสม อุบัติการ

อุบัติการของอาการนอนกรนและภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับในคนไทย ยังไมทราบแนชัด สําหรับตางประเทศ ในคนอายุ 30-35 ป พบวาประมาณรอยละ 20 ของเพศชาย และรอยละ 5 ของเพศหญิงจะมีอาการนอนกรน และเมื่ออายุมากขึ้นถึง 60 ป ประมาณรอยละ 60 ของเพศชาย และ รอยละ 40 ของเพศหญิงจะกรนเปนนิสัย3 จะเห็นไดวาอุบัติการของอาการนอนกรนจะเพิ่มขึ้นตามอายุ สวนภาวะหยุดหายใจขณะหลับพบได


2

ประมาณรอยละ 4 ในเพศชายและรอยละ 2 ในเพศหญิง4 จากการศึกษาพบวาอุบัติการของภาวะหยุดหายใจขณะหลับนี้ไดเพิ่มขึ้นสูงกวาเมื่อกอนมาก สรีรวิทยาของการนอนหลับ (sleep physiology)

กอนที่จะเรียนรูถึงอาการนอนกรนและภาวะหยุดหายใจขณะหลับซึ่งเปนความผิดปกติที่เกิดขึ้นขณะนอนหลับ ควรมีความรูความเขาใจพื้นฐานเกี่ยวกับการนอนหลับที่ปกติกอน คนปกติ (ผูใหญ) ตองการเวลานอนในแตละคืนประมาณ 7-8 ช่ัวโมง ขณะนอนหลับนั้นเราสามารถแบงระยะ (stage) ของการนอนหลับไดโดยใชคลื่นไฟฟาสมอง (electroencephalograph : EEG) การเคลื่อนไหวของลูกตา (electrooculograph : EOG) และ การวัดความตึงตัว (tone) ของกลามเนื้อที่คาง (chin eletromyograph : EMG) ดังนี้5

1. Non-rapid eye movement (NREM) sleep เปนชวงที่ EEG มีลักษณะของ cortical sedation หรืออาจเรียกวา quiet stage of sleep คือเปนชวงที่มีอัตราการเตนของหัวใจและอัตราหายใจชา และความดันเลือดต่ํา ซึ่งยังแบงออกเปน 4 stages ยอยคือ

- stage 1 - stage 2 - stage 3 - stage 4 2. Rapid eye movement (REM) sleep เปนชวงที่ EEG มีลักษณะของ cortical activation โดยจะมี

การเคลื่อนไหวของลูกตาอยางรวดเร็ว (rapid eye movement) เปนลักษณะเดน และมี muscle atonia และ muscle twitching ซึ่งใน stage นี้มีความสัมพันธกับการฝน (dreaming) มีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาหลายชนิดเกิดขึ้นในชวง REM นี้ เชนมีการหายใจนอยลงโดยกลามเนื้อ intercostal ทํางานนอยลง ซึ่งจะทําใหมีปริมาตรปอดที่นอยลง ทําใหเกิดการขาดออกซิเจน (hypoxemia) ไดงาย และมีการเปลี่ยนแปลงขึ้นๆ ลงๆ ของอัตราการเตนของหัวใจและความดันเลือด การที่ความตึงตัวของกลามเนื้อนอยลง โดยเฉพาะกลามเนื้อ genioglossus จะทําใหล้ินตกไปดานหลัง เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจไดงาย ภาวะเหลานี้ทําใหชวง REM มีโอกาสที่จะเกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ คือเกิดอาการนอนกรน หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับไดงาย

รูปแบบของการนอนในผูใหญอายุนอย (young adult) (รูปที่ 1) จะเริ่มจาก stage 1 NREM ประมาณ 2-3 นาที หลังจากนั้นจะไปยัง stage 2 ซึ่งเปน stage ที่มีการหลับลึกขึ้น ใชเวลาประมาณ 10-25 นาที แลวไปยัง stage 3 และ 4 ซึ่งเปนการหลับที่ลึกขึ้นเรื่อยๆ โดย stage 3 ใชเวลาประมาณ 2-3 นาที สวน stage 4 ใชเวลาประมาณ 20-40 นาที หลังจากนั้นก็อาจหลับตื้นขึ้นไปยัง stage 2 และ stage 1 หรือ REM โดยชวงแรกๆของการนอน ชวงของ REM จะสั้น และคอยๆ ยาวขึ้นเรื่อยๆ โดยรวมจะเปน stage ของ NREM ประมาณรอยละ 80 และ stage ของ REM ประมาณรอยละ 20 เด็กจะมี stage ของ REM และ stage 3 และ 4 NREM คอนขางยาว เมื่อเปรียบเทียบกับผูใหญ และจะมีรูปแบบของการนอนเหมือนผูใหญเมื่ออายุ 10 ป ในคนอายุมาก stage 3 และ 4 NREM จะนอยลงอยางชัดเจน และมีการตื่นบอยๆ พยาธิสรีรวิทยาของการนอนกรน

เสียงของการกรน เกิดจากการที่อากาศเคลื่อนผานทางเดินหายใจที่แคบลง เชนบริเวณที่มีเนื้อเยื่อออนที่นุม หรือหยอนเกินไป หรือบริเวณซึ่งไมมีอวัยวะสวนแข็งค้ํายัน ซึ่งบริเวณเหลานี้สามารถเกิดการอุดกั้นทางเดิน

เปนชวงของการหลับลึก หรือที่เรียกวา slow wave หรือ delta sleep

เปนชวงการหลับตื้น


3

หายใจไดงาย (collapsible airway) เชนสวนของเพดานออน (soft palate) ล้ินไก (uvula) tonsillar pillars โคนลิ้น (base of tongue) กลามเนื้อและเยื่อบุของลําคอ (pharynx) (รูปที่ 2) บริเวณที่แคบลงนี้ทําใหมีการอุดก้ันทางเดินหายใจบางสวน (incomplete obstruction) ปจจัยทางกายวิภาคที่มีสวนรวมทําใหเกิดอาการกรน คือ6

1. ความตึงตัวของกลามเน้ือเพดานออน ล้ิน ลําคอ ออนตัว (incompetent tone of palatal, pharyngeal, and glossal muscles) สาเหตุนี้มักทําใหเกิดอาการนอนกรนในผูใหญ โดยในขณะหลับลึก กลามเนื้อจะมีความตึงตัวตํ่า ไมสามารถทําใหทางเดินหายใจเปดกวางได ขณะหายใจเขา เหมือนขณะตื่นได ถาผูปวยนั้นไดดื่มเครื่องดื่มที่มีสวนผสมของแอลกอฮอล รับประทานยานอนหลับ หรือยาแกแพชนิดงวง หรือมีโรคประจําตัวที่ทําใหเกิด hypotonia ได เชน hypothyroidism, cerebral palsy, muscular dystrophy, myasthenia gravis ก็จะชวยเสริมทําใหกลามเนื้อมีความตึงตัวตํ่าลงมากขึ้น และมีการอุดกั้นทางเดินหายใจมากขึ้น อยางไรก็ตามขณะตรวจรางกายผูปวยที่มีอาการนอนกรน ขณะตื่นอาจไมพบลักษณะที่บงบอกวาความตึงตัวของกลามเนื้อตํ่า

2. กอน (space-occupying masses) ท่ีขวางอยูในระบบทางเดินหายใจ เชน ตอมทอนซิล และตอมอดี-นอยดที่โต ซึ่งเปนสาเหตุของอาการนอนกรนที่สําคัญในเด็ก ผูปวยที่อวนมากอาจเกิดจากเนื้อเยื่อผนังคอที่หนา ผูปวยที่มีคางเล็ก (micrognathia) หรือคางถอยรนมาดานหลัง (receding chin or retrognathia) ซึ่งพบไดในผูปวยที่มี craniofacial anomalies จะทําใหล้ินตกไปดานหลัง อุดกั้นทางเดินหายใจได ผูปวย Down’s syndrome หรือ acromegaly จะมีล้ินขนาดใหญ อุดกั้นทางเดินหายใจไดงายเชนกัน นอกจากนั้นเนื้องอก หรือ ซีสทที่เกิดจากอวัยวะใดอวัยวะหน่ึงในระบบทางเดินหายใจ ก็อาจทําใหเกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจได

3. เพดานออนและล้ินไกมีความยาวผิดปกติ ซึ่งจะทําใหทางผานของลมหายใจหลังจมูก (nasopharyngeal aperture) แคบ จากการตรวจรางกายโดยเฉพาะถาใหผูปวยนอนราบ แลวสองกลองดู อาจเห็นรูเปดจากจมูกไปยังคอหอยแคบ (slit-like opening)

4. การอุดก้ันของโพรงจมูก ซึ่งจะทําใหเกิดความดันที่เปนลบเพิ่มมากขึ้นระหวางการหายใจเขา ทําใหสวน collapsible airway เขามาชิดกัน เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจมากขึ้น อาจเห็นตัวอยางไดจาก บางคนไมมีปญหานอนกรน เมื่อเปนหวัด คัดจมูก หรือสัมผัสสารกอภูมิแพ แลวมีอาการคัดจมูก จะทําใหเกิดอาการนอนกรน สาเหตุอื่นๆ ที่ทําใหมีอาการคัดจมูกและเกิดอาการนอนกรนไดแก ความผิดปกติของผนังกั้นชองจมูก เยื่อบุจมูกบวม เนื้องอกในจมูกและโพรงอากาศขางจมูก ริดสีดวงจมูก ไซนัสอักเสบ เปนตน ปจจัยทางกายวิภาคเหลานี้ทําใหทางเดินหายใจสวนบนแคบ ซึ่งทําใหตองเพิ่มแรงในการพยายามนําลมหายใจเขาไปสูระบบทางเดินหายใจมากขึ้น ทําใหเกิดความดันเปนลบในทางเดินหายใจมากขึ้น ทําใหสวน collapsible airway ตีบแคบมากยิ่งขึ้น ยิ่งมีการอุดกั้นทางเดินหายใจมากขึ้น การที่ลมผานทางเดินหายใจที่แคบนั้น จะทําใหเกิด turbulent flow เกิดการสั่นสะเทือนของอวัยวะที่ลมผาน เชน ล้ินไก เพดานออน tonsillar pillars โคนลิ้น ทําใหเกิดเสียงดังออกมาเปนเสียงกรน พยาธิสรีรวิทยาของภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ7 (แผนภูมิที่ 1)

การเกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับ เริ่มจาก การตีบแคบของทางเดินหายใจสวนบน ทําใหตองหายใจเขามากขึ้น เกิดความดันที่เปนลบบริเวณทางเดินหายใจเหนือกลองเสียง เมื่อรวมกับปจจัยอื่นๆ (แผนภูมิที่ 1) จะทําใหเกิดการหยุดหายใจ ระหวางที่หยุดหายใจ จะมีการลดลงของความดันกาซออกซิเจนในเลือด และมีการ


4

เพิ่มขึ้นของความดันกาซคารบอนไดออกไซด (CO2) ในเลือด ทําใหเลือดมีความเปนกรดเพิ่มขึ้น (acidosis) ภาวะที่เปนกรดนี้จะกระตุน chemoreceptor ใหผูปวยต่ืนขึ้น มีความตึงตัวของกลามเนื้อกลับมาดังเดิม เพื่อใหหายใจไดปกติ แลวก็หลับตอเปนวงเวียนเชนนี้ การลดลงของระดับออกซิเจนในเลือด จะกระตุนใหมีการหลั่ง catecholamine ทําใหเสนเลือดทั่วรางกาย และเสนเลือดในปอดหดตัว เกิดความดันโลหิตสูงและ โรคความดันโลหติในปอดสูง (pulmonary hypertension) ตามลําดับ ซึ่งการที่มีโรคความดันโลหิตในปอดสูงนี้จะทําใหเกิด right ventricular hypertrophy และเกิด right heart failure ตามมาได นอกจากนี้การขาด ออกซิเจน ในระยะเวลาที่นาน จะกระตุนใหมีการสรางเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น (erythropoiesis) เกิดภาวะเลือดขึ้น (polycythemia) ตามมาได และยังสามารถทําใหเกิดภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ (cardiac arrhythmia)ได ซึ่งจะเพิ่มอัตราตายแกผูปวยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ

การที่ตองสะดุงตื่น (arousal) บอยๆ จะทําใหผูปวยมีอาการงวงในเวลากลางวันมากกวาปกติ ทําใหสมรรถภาพตางๆ ในการทํางานลดนอยลง ไมสามารถมีสมาธิในการทํางานได ทําใหมีปญหาทางบุคลิกภาพ และการอยูรวมในสังคมตามมา ความผิดปกติของการหายใจขณะนอนหลับแบบอุดกั้น (obstructive sleep-disordered breathing) นั้นมีลักษณะทางคลินิกที่แตกตางกันไป เริ่มตั้งแตนอยสุดคือ ถามีการอุดกั้นของทางเดินหายใจเพียงอยางเดียว จะมีอาการนอนกรนอยางเดียว (primary snoring) โดยยังหายใจปกติ ถามีการอุดกั้นทางเดินหายใจมากขึ้น แตยังไมมีการหยุดหายใจที่ชัดเจน จะเปน upper airway resistant syndrome (UARS) สวนในรายที่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจมากจนกระทั่งมีการหยุดหายใจชัดเจนจะเปน obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) ตัวแปรที่กําหนดรูปแบบของโรคคือ ความรุนแรงของการอุดกั้นทางเดินหายใจ

การหยุดหายใจ (apnea) คือ ภาวะที่ไมมีลมหายใจเขา หรือออกบริเวณรูจมูก หรือปากเปนระยะเวลาอยางนอย 10 วินาที ในผูใหญ และ 6 วินาที ในเด็ก (รูปที่ 3) และมักจะตามดวย การสะดุงตื่น สวนใหญระยะเวลาของการหยุดหายใจ ในชวง REM มักยาวกวา NREM เนื่องจาก arousal threshold ใน REM สูงกวา NREM และกลามเนื้อในระบบทางเดินหายใจที่ทําใหทางเดินหายใจเปดโลงใน REM จะมีความตึงตัวที่ตํ่ากวาในชวง NREM8

ภาวะหยุดหายใจมี 3 ชนิดคือ (รูปที่ 3) 1. Obstructive apnea คือ ภาวะหยุดหายใจในขณะที่มีการพยายามหายใจเขา (inspiratory effort) โดย

สังเกตจาก การเคลื่อนไหวของทรวงอกและทอง 2. Central apnea คือ ภาวะหยุดหายใจโดยไมมีการพยายามหายใจเขา สาเหตุมักเกิดจากพยาธิสภาพ

ในระบบประสาทสวนกลาง 3. Mixed apnea คือ ภาวะหยุดหายใจที่ในชวงแรกไมมีการพยายามหายใจเขา (central apnea) แต

ในชวงหลังมีการพยายามหายใจเขา (obstructive apnea) การหายใจนอยลง (hypopnea) คือภาวะที่ลมหายใจลดลงอยางนอยรอยละ 30 ของการหายใจปกติ เปน

ระยะเวลาอยางนอย 10 วินาที (รูปที่ 3) และมีการลดลงของความเขมขนของออกซิเจนในเลือด (desaturation) อยางนอยรอยละ 4 รวมดวย ซึ่งอาจทําใหเกิดการสะดุงตื่นตามมาได

Apnea index (AI) คือ จํานวนครั้งของการหยุดหายใจใน 1 ช่ัวโมง ผูใหญปกติมักมี AI ไมเกิน 5 เนื่องจากทั้ง apnea และ hypopnea สามารถทําใหเกิดการรบกวนเวลานอนหลับ (sleep disruption) ไดเหมือนกัน จึงมีการนับจํานวน apnea และ hypopnea รวมกันใน 1 ช่ัวโมง เรียกวา apnea-hypopnea index (AHI) สวน respiratory disturbance index (RDI) คือ AHI รวมกับ Respiratory Effort-Related Arousal (RERA) RERA เปน


5

ภาวะที่เกิดจากการอุดกั้นทางเดินหายใจเปนระยะเวลาอยางนอย 10 วินาทีแลว ทําใหมีการสะดุงตื่น เกิด sleep fragmentation ได โดยไมมีลักษณะของ apnea หรือ hypopnea ที่ชัดเจน แตเมื่อทําการวัดความดันในหลอดอาหาร (esophageal pressure) จะพบวามีความดันที่เปนลบในชองอก (negative intrathoracic pressure) และมีการทํางานของกลามเนื้อกะบังลม หรือ intercostals เพิ่มขึ้น ซึ่งวัดโดย EMG (diaphragmatic or intercostal EMG activity) และมีการลดลงของความดันของลมหายใจที่ผานเขาออกทางจมูก(nasal pressure flow limitation) โดยทั่วไปถือวาถา AHI > 5 ในผูใหญ หรือ AHI > 1 ในเด็กถือวาผิดปกติ มีการศึกษาพบวา ผูปวยที่มี AHI สูงกวา 20 จะมีการเพิ่มขึ้นของอัตราตายอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ9,10

Primary snoring เปนภาวะที่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจ ทําใหผูปวยมีอาการนอนกรน เสียงดัง แตไมมีอาการงวงในเวลากลางวันมากกวาปกติ เมื่อตรวจการนอนหลับ (polysomnography: PSG) พบวา AHI นอยกวา 5 ในผูใหญ หรือนอยกวา 1 ในเด็ก

Upper airway resistance syndrome เปนภาวะที่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจ ทําใหผูปวยมีอาการกรน และมีอาการงวงในเวลากลางวันมากกวาปกติ เนื่องจากมี arousal คอนขางบอย ซึ่งทําใหเกิด sleep fragmentation ทั้งๆที่การตรวจการนอนหลับ พบวา AHI นอยกวา 5 ในผูใหญ หรือนอยกวา 1 ในเด็ก ซึ่งไมเขาเกณฑวินิจฉัยของภาวะหยุดหายใจขณะหลับ แตจะมีการเพิ่มขึ้นของ RERA พบ UARS ในผูหญิงไดบอยเทากับผูชาย พบไดในคนไมอวน และมักพบในผูใหญอายุนอย บอยกวาผูใหญอายุมาก

Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) คือภาวะที่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจมากจนมีการหยุดหายใจ หรือมีการลดลงของลมหายใจที่เขาสูปอด และทําใหเกิดผลเสียตอรางกายมากมาย เชน ทําใหประสิทธิภาพในการคิด จดจํา สื่อสาร เรียน และทํางานดอยลง มีอัตราเสี่ยงตอการเกิดอุบัติเหตุสูง รวมทั้งโรคตางๆ เชน โรคปอด โรคหัวใจและหลอดเลือด ลักษณะภาวะหยุดหายใจขณะหลับในเด็กอาจแตกตางจากผูใหญ11 (ตารางที่ 1) ไดมีการแบงความรุนแรงของ OSAS เปนนอย, ปานกลาง และมาก ตามคาของ RDI และ ระดับออกซิเจนในเลือดที่ตํ่าที่สุด (lowest oxygen saturation: LSAT) ดังนี้

RDI LSAT(%)

Mild 5 - 14 86 - 90

Moderate 15 - 29 70 - 85

Severe ≥ 30 < 70

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยจําเปนตองอาศัย ประวัติ การตรวจรางกาย และการตรวจพิเศษเพิ่มเติมดังนี้ 1. ประวัติ ควรจะไดประวัติจากคูนอน หรือครอบครัวของผูปวยดวย เพราะผูปวยมักจะไมรูอาการท่ี

เกิดขึ้นขณะที่ตนหลับ อาจไดประวัติวากรนหรือหายใจเสียงดัง มีชวงหยุดหายใจ (witnessed apnea) หรอืหายใจไมสม่ําเสมอ หลังหยุดหายใจ อาจสะดุงตื่นหรือพลิกตัว นอนกระสับกระสายมาก เหงื่อออกผิดปกติขณะหลับ มีทานอนที่ผิดปกติโดยเฉพาะในเด็ก ถามีการอุดกั้นทางเดินหายใจมาก เด็กจะชอบนอนตะแคง


6

หรือนอนคว่ํา นอกจากนี้ผูปวยอาจมีอาการ ปากแหง คอแหงโดยเฉพาะในตอนเชา เนื่องจากตองหายใจทางปาก ถามีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ชวงที่ต่ืนขึ้นมา อาจรูสึกวานอนหลับไมเต็มอิ่ม มีความรูสึกเหมือนวาไมไดหลับนอนทั้งคืน อาการดังกลาวมักจะมากขึ้น เมื่อผูปวยดื่มเครื่องดื่มที่มีสวนผสมของแอลกอฮอล หรือรับประทานยานอนหลับกอนนอน อาการที่สําคัญของภาวะหยุดหายใจขณะหลับอีกอาการหนึ่ง คือ อาการงวงในเวลากลางวันมากกวาปกติ ทําใหประสิทธิภาพในการทํางานแยลง ในเด็กผลของอาการงวงในเวลากลางวันมากกวาปกติ อาจทําใหไมสามารถมีสมาธิทําอยางใดอยางหนึ่งไดนาน (inattentiveness, attention deficit disorder) หงุดหงิดงาย (hyperirritability) หรือมีกิจกรรมตางๆ ทําตลอดเวลา (hyperactivity) ในเด็กอาจมีอาการปสสาวะราดในเวลากลางคืนได (enuresis) ผูปวยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ อาจมาดวยอาการที่ไมชัดเจนเชน ออนเพลีย มีอาการซึมเศรา มีสมรรถภาพทางเพศดอยลงได หรือผูปวยอาจมีอาการของภาวะแทรกซอนของภาวะหยุดหายใจขณะหลับไดเชน มีความดันโลหิตสูง กลามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด ชัก ปวดศีรษะตอนเชา สมรรถภาพทางเพศต่ํา ซึ่งควรซักประวัติอาการเหลานี้ดวย

นอกจากนั้นควรถามถึงปจจัยเสี่ยงที่อาจทําใหเกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับได เชน น้ําหนักที่เพิ่มขึ้น ประวัติครอบครัวเกี่ยวกับความผิดปกติในการนอนหลับ ประวัติการใชยาที่ทําใหงวง เชน ยานอนหลับ ยาแกแพ หรือประวัติการดื่มเครื่องดื่มที่มีสวนผสมของแอลกอฮอล ประวัติอุบัติเหตุที่ศีรษะ ที่อาจทําใหมีความผิดปกติทางระบบประสาท ทําใหกลามเนื้อในระบบทางเดินหายใจหยอนตัว เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจได

2. การตรวจรางกาย โดยเริ่มตั้งแตลักษณะทั่วไปของผูปวย ที่อาจสงเสริมใหเกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับไดเชน คอสั้น อวน น้ําหนักมาก มีความผิดปกติของโครงรางของใบหนา (craniofacial anomalies) ที่อาจทําใหล้ินตกไปดานหลังไดงาย เชน คางเล็ก (รูปที่ 4) หรือมีลักษณะใบหนาที่เปน adenoid face หรือไม (ผูปวยที่มีอาการคัดจมูกตั้งแตอายุยังนอย และเปนอยูนาน เชน มีตอมอดีนอยดโต ทําใหตองหายใจทางปากเสมอ จะทําใหการเจริญเติบโตของกระดูกใบหนาและฟนผิดปกติ ที่เรียกวา long-face syndrome หรือ adenoid face คอืใบหนาสวนลางจะยาวกวาปกติ เนื่องจากตองอาปากหายใจตลอดเวลา เพดานปากจะแคบและโคงสูง เรียกวา Gothic arch เวลายิ้มจะมองเห็นสวนของเหงือกที่อยูเหนือฟนบนไดมาก เรียกวา gummy smile และอาจมีความผิดปกติ ในการสบฟนรวมดวย) เสียงพูดของผูปวยผิดปกติหรือไม เชน hyponasal voice ทําใหนึกถึงการอุดกั้นในโพรงจมูกหรือโพรงหลังจมูก (nasopharynx) muffled voice ทําใหนึกถึงการอุดกั้นบริเวณคอหอย ตรวจดู vital sign วามีความดันโลหิตสูง ที่เปนผลแทรกซอนของ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับหรือไม ช่ังน้ําหนักผูปวย ดู body mass index (BMI) ดูเสนรอบวงของลําคอ (neck circumference) ตรวจดูเยื่อบุตา (conjunctiva) วามีลักษณะของ polycythemia ซึ่งเกิดจากการขาดออกซิเจน หรอืไม

เนื่องจากมีความผิดปกติหลายชนิดที่เปนสาเหตุของภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (ตารางที่ 2) การตรวจรางกายทางหู คอ จมูก โดยละเอียดจึงมีความสําคัญ ภาวะอุดตันของจมูกและโพรงหลังจมูก อาจทําใหเกิดอาการกรนหรือ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับได ซึ่งอาจมีสาเหตุมาจากเยื่อบุจมูกบวมจากการติดเชื้อ หรือโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ ริดสีดวงจมูก ตอมอดีนอยดโต โพรงหลังจมูกตีบ (nasopharyngeal stenosis) ควรตรวจในชองปาก (oral cavity) และคอหอยรวมดวย โดยดูขนาดของกรามลาง (mandible) วาคางเล็ก หรือมีตําแหนงเลื่อนไปดานหลังหรือไม ดูลักษณะของเพดานปากวาแคบ และอยูในตําแหนงที่สูงหรือไม ซึ่งเปนลักษณะของผูที่หายใจทางปากเรื้อรัง ล้ินมีขนาดใหญหรือไม โดยเฉพาะทางดานหลัง ล้ินที่ใหญกวาปกติพบไดในโรค Down syndrome, hypothyroidism, amyloidosis, Beckwith-Wiedeman syndrome, neuromuscular


7

dysfunction ลักษณะของคอหอย เปนอยางไร เพดานออนมีลักษณะยาว บวม ที่จะอุดกั้นทางเดินหายใจไดงายหรือไม ล้ินไกใหญ ยาว หรือมีเนื้อเยื่อบริเวณ tonsillar pillar, ผนังคอทางดานขาง และดานหลัง ที่คอนขางหนา และหยอนตัวไดงายหรือไม ขนาดตอมทอนซิล ใหญหรือไม (รูปที่ 5) หรือมีพยาธิสภาพบริเวณโคนลิ้นหรือ hypopharynx ที่อาจทําใหเกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ เชน ตอมทอนซิลที่โคนลิ้นมีขนาดโต โคนลิ้นมีขนาดใหญ มีกอนซีสทหรือเนื้องอกที่ผนังคอ หรือบริเวณ aryepiglottic fold หรือ ฝาปดกลองเสียง (epiglottis) หรือไม มีน้ํามูก หรือเสมหะไหลลงคอ (postnasal drip) ซึ่งอาจทําใหผูปวยกระแอมบอย หรือไม ซึ่งทําใหนึกถึงการอักเสบของเยื่อบุจมูกหรือไซนัสอักเสบ บริเวณคอมีกอนขนาดใหญ ที่กดเบียดทางเดินหายใจหรือไม ผูปวยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับมักมี hyoid bone อยูในตําแหนงที่ตํ่ากวาปกติ ควรตรวจหัวใจและปอดดวย เพื่อดูวามีหัวใจโต และมีลักษณะของ right heart failure หรือ cor pulmonale หรือไม เนื่องจากประวัติและการตรวจรางกาย อาจไมมีความสัมพันธกับผลการตรวจการนอนหลับ ซึ่งเปน gold standard ในการวินิจฉัยภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ผูปวยที่สงสัยวาอาจมีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ แมประวัติและการตรวจรางกายไมสนับสนุน ควรสงตรวจพิเศษเพิ่มเติม

3. การตรวจพิเศษเพิ่มเติม ควรเลือกตรวจบางชนิด ใหเหมาะสมกับผูปวยแตละราย 3.1 การเจาะเลือด เชน complete blood count เพื่อดูวามี polycythemia (elevated hematocrit) หรือไม

ตรวจ thyroid function test เพื่อดูวามี hypothyroid หรือไม ตรวจ arterial blood gas เพื่อดูวาผูปวยมีการคั่งของกาซคารบอนไดออกไซด (CO2 retention) หรือ การขาดออกซิเจน หรือไม

3.2 การสงตรวจทางรังสี เชน - การถายภาพเอ็กซเรยปอด เพื่อดูวามีผลแทรกซอนของภาวะหยุดหายใจขณะหลับหรือไม เชน ลักษณะ

right heart failure, pulmonary hypertension หรือ cor pulmonale - การถายภาพเอ็กซเรยบริเวณศีรษะ (cephalometric study) เพื่อดูลักษณะทางกายวิภาคของทางเดิน

หายใจสวนบนวามีสวนที่แคบสวนใดบาง อาจชวยในการวางแผนผาตัดกระดูกใบหนา (maxillo-mandibular advancement)

- Cinefluoroscopy ดูการเคลื่อนไหวของอวัยวะรอบๆ ระบบทางเดินหายใจแบบ dynamic เพื่อดูบริเวณที่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจ ซึ่งจะมีประโยชนในการวางแผนผาตัดแกไขบริเวณดังกลาว เชน การทําผาตัดล้ินไก หรือ โคนลิ้น

- การถายภาพเอ็กซเรยของกะโหลกศีรษะทางดานขาง (plain film lateral skull) จะชวยในการวินิจฉัยภาวะบางอยางที่เปนสาเหตุของการอุดกั้นทางเดินหายใจ เชนภาวะตอมอดีนอยดโต, micrognathia, choanal polyp, กอนในชองปาก

3.3 การบันทึกเสียงหายใจขณะหลับ (sleep tape recording) ซึ่งมีประโยชนในเด็กที่มีอาการไมชัดเจน หรือผูปกครองไมสามารถจะสังเกตการหายใจที่ผิดปกติได โดยใหผูปกครองใชเทปบันทึกเสียงกรน หรือเสียงหายใจของเด็กขณะหลับ ประมาณ 1 ช่ัวโมง จะสามารถชวยวินิจฉัยการอุดกั้นทางเดินหายใจขณะหลับได

3.4 Polysomnography (PSG) เปน gold standard ในการวินิจฉัย และบอกความรุนแรงของภาวะหยุดหายใจขณะหลับ โดยชวยวินิจฉัยแยกภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (OSAS) จากการกรนธรรมดา (primary snoring) และชวย แยก obstructive apnea ออกจาก central apnea ดวย PSG (รูปที่ 6) เปนการวัด

- คลื่นไฟฟาสมอง (electroencephalogram: EEG)


8

- ความตึงตัวของกลามเนื้อ (electromyogram: EMG) - การเคลื่อนไหวของลูกตา (eletrooculogram: EOG) - ลมหายใจผานเขาออกทางจมูก (nasal airflow) - ลมหายใจผานเขาออกทางปาก (oral airflow) - การเคลื่อนไหวของทรวงอก (thoracic movement) - การเคลื่อนไหวของทอง (abdominal movement) - ความเขมขนของออกซิเจนในเลือด (blood oxygen saturation : SaO2) - คลื่นไฟฟาหัวใจ (eletrocardiogram: EKG) EEG, EMG, EOG ชวยบอกความตื้นลึก หรือ stage ของการนอนหลับ และแยกจากภาวะตื่น nasal

และ oral airflow และ respiratory effort (thoracic และ abdominal movement) ชวยแยกระหวางการหายใจที่ปกติ และ การหยุดหายใจ (apnea) และบอกชนิดของการหยุดหายใจ (obstructive, central หรือ mixed) SaO2 ชวยบอกความรุนแรงของการลดลงของปริมาณออกซิเจนในเลือด (O2 desaturation) ซึ่งเกิดขึ้นในชวงหยุดหายใจ EKG จะชวยบอกถึง cardiac arrhythmia ที่อาจเกิดขึ้นในชวงหยุดหายใจ การวัดตัวแปรตางๆ ทําไดโดย ใหผูปวยนอนในหองปฏิบัติการ (sleep laboratory) ตลอดคืน โดยจะมีเจาหนาที่ (sleep technician) ติด electrode กับตัวผูปวยและคอยดูแลความเปนไปของผูปวยตลอดคืน

ความรุนแรงของภาวะหยุดหายใจขณะหลับอาจดูไดจากตัวแปรตางๆ ดังตอไปนี้ - ความถี่ของ apnea และ hypopnea (AHI index) และของ RERA - ระยะเวลาของ apnea และ hypopnea - ความมากนอย และระยะเวลาของ desaturation - การมีความผิดปกติในการเตนของหัวใจ (cardiac arrhythmia) - ความรุนแรงของ sleep architecture disruption จาก apnea-induced arousals ซึ่งภาวะนี้เปนตัวการ

สําคัญทําใหเกิดอาการงวงมากในชวงเวลากลางวัน ขอบงช้ีในการทํา PSG12

1. ผูปวยที่มีอาการและอาการแสดง ที่นาจะเกิดจากภาวะหยุดหายใจขณะหลับเชน กรนเสียงดัง มีลักษณะการหยุดหายใจ งวงมากในชวงเวลากลางวัน และตองการยืนยันการวินิจฉัย

2. ผูปวยที่มีปจจัยเสี่ยงในการเกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับเชน เสนรอบวงของลําคอใหญ อวน (BMI มากกวา 35) และมีภาวะแทรกซอนจากภาวะหยุดหายใจขณะหลับเชน right heart failure, ความดันโลหิตสูง, pulmonary hypertension, cardiac arrhythmia (ในรายที่มีเพียงอาการกรนหรืออวน โดยไมมีอาการอื่นๆ ไมใชขอบงช้ีในการทํา PSG)

3. ผูปวยที่สงสัยวาจะมีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ แตจากประวัติและการตรวจรางกายไมเขากัน 4. เพื่อวินิจฉัยผูปวย ที่สงสัยวาจะมีความผิดปกติของการหายใจขณะนอนหลับ 5. เพื่อหาความดันที่เหมาะสมของเครื่องเปาลมในการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับ [Continuous

positive airway pressure (CPAP) titration] หรือเพื่อดูผลของการรักษาดวยวิธีตางๆ


9

เนื่องจากอุปกรณที่ใชในการทํา PSG มีราคาแพง การตรวจแตละครั้งจะเสียทั้งเวลา และคาใชจาย จึงควรเลือกใชเฉพาะในรายที่จําเปนเทานั้น เนื่องจากขอจํากัดดังกลาว ไดมีการทํา split-night PSG เพื่อชวยประหยัดเวลาและคาใชจายในการวินิจฉัยและรักษา โดยแทนที่จะทํา PSG ในคืนแรกเพื่อวินิจฉัยภาวะหยุดหายใจขณะหลับและในคืนที่สองเพื่อทํา CPAP titration ก็จะแบงชวง เปน 2 ชวงใน 1 คืน โดยครึ่งแรกเพื่อวินิจฉัย ครึ่งที่สองเพื่อหาความดันที่เหมาะสมสําหรับ CPAP ซึ่งมักจะไดผลดีในรายที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับชนิดปานกลาง ถึงรุนแรง (AHI > 20) สวนในรายที่ AHI < 20 การทํา split-night PSG จะไดความดันที่เหมาะสมสําหรับ CPAP ไมถูกตองเทากับการทํา PSG และ CPAP titration ในคืนที่สอง13 นอกจากนั้นไดมีการคิดประดิษฐ เครื่องที่บันทึกขอมูลตางๆ ขณะหลับ ซึ่งสามารถใชไดที่บาน โดยผูปวยสามารถใชไดเอง โดยไมตองการเจาหนาที่ (portable home monitoring of sleep) เครื่องมือดังกลาวนี้สามารถวัด airflow, respiratory movement, O2 saturation, EKG, EMG หรือ EEG ได ซึ่งไดผลดีพอสมควร มีที่ใชในรายที่มีอาการของภาวะหยุดหายใจขณะหลับรุนแรงมาก และไมสามารถทํา PSG ไดเร็วเนื่องจากตองรอคิวนาน สามารถใชติดตามผลการรักษาในรายที่ไดรับการวินิจฉัยวามีภาวะหยุดหายใจขณะหลับแลว หรือใชวินิจฉัยในรายที่ไมสามารถไปที่ sleep laboratory ไดสะดวก เนื่องจากมีโรคประจําตัวบางอยาง

3.5 Flexible nasopharyngolaryngoscopy เพื่อดูความผิดปกติในจมูก โพรงหลังจมูก, เพดานออน, คอหอย และ กลองเสียง ที่อาจเปนสาเหตุ ทําใหเกิดการอุดกั้นในทางเดินหายใจ การทํา Müller maneuver เปนการปดจมูกและปาก และหายใจเขาเพื่อเลียนแบบการหายใจเขา ขณะที่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจ โดยจะเห็นวา เพดานออนจะยกตัวขึ้นไปแตะกับ posterior pharyngeal wall ผนังทางดานขาง (lateral pharyngeal wall) จะเคลื่อนเขาหากัน จะพอชวยบอกลักษณะ และตําแหนงของการอุดกั้นทางเดินหายใจได ควรจะตรวจทั้งในทานั่ง และทานอน ในบางแหงแนะนําใหตรวจขณะทําใหผูปวยหลับโดยการใชยาทําใหงวง (sleep endoscopy) เพื่อใหเห็นพยาธิสภาพจริงขณะผูปวยหลับ อยางไรก็ตาม การตรวจโดยใชกลองดังกลาว มักไมสามารถบอกผลหรือการตอบสนองตอการรักษาโดยวิธีผาตัดไดมากนัก การรักษา เริ่มจากอธิบายใหผูปวยทราบถึงอาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับที่ผูปวยเปน รวม ทั้งอันตรายที่อาจเกิดขึ้นได โดยเฉพาะถาผูปวยมีอาการงวงมากในชวงเวลากลางวัน แลวตองขับรถ หรือทํางานเกี่ยวกับเครื่องจักรกลตางๆ ไดมีการศึกษาพบวาผูปวยที่มี AHI มากกวา 20 จะมีอัตราตายสูงกวา ผูปวยที่มี AHI นอยกวา 209 ดังนั้นจึงควรใหการรักษาผูปวยที่มี AHI > 20 ทุกราย สวนในรายที่มี AHI < 20 หรือรายที่เปน UARS ก็ควรใหการรักษาเมื่อมีอาการ เชน งวงในเวลากลางวันมากกวาปกติ หรือมีปจจัยเสี่ยงอื่นๆตอโรคหัวใจและหลอดเลือด เชน ความดันโลหิตสูง ระดับไขมันในเลือดสูง หรือสูบบุหรี่ ควรรักษา primary snoring ถาอาการนอนกรนมีผลกระทบตอสังคมและคุณภาพชีวิตของตนเองและผูอื่น กอนใหการรักษาควรหาสาเหตุของความผิดปกติที่เกิดขึ้น และความรุนแรงของภาวะหยุดหายใจขณะหลับ รวมทั้งอธิบายการรักษาแตละชนิดใหผูปวย ทั้งขอดีและขอเสีย เพื่อประกอบการตัดสินใจของผูปวย

1. การรักษาโดยวิธีท่ีไมผาตัด (non-surgical treatment) เปนการรักษาอาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับขั้นแรกที่ควรแนะนําใหผูปวย


10

1.1 ลดน้ําหนัก ไดมีการศึกษาพบวา การลดน้ําหนักจะชวยลด AHI, O2 desaturation และทําใหอาการของภาวะหยุดหายใจขณะหลับดีขึ้น14

1.2 หลีกเลี่ยงยาหรือเครื่องดื่มที่มีฤทธิ์กดประสาทสวนกลาง เชน เครื่องดื่มที่ผสมแอลกอฮอล ยานอนหลับ ยา antihistamine ที่มีผลขางเคียง คือ อาการงวง โดยเฉพาะกอนนอน เนื่องจากยาเหลานี้จะทําใหกลามเนื้อของคอหอยหยอนตัว เพิ่ม arousal threshold ทําใหระยะเวลาของการหยุดหายใจขณะหลับยาวขึ้น และทําใหอาการงวงในเวลากลางวันมากขึ้น

1.3 การปรับเปลี่ยนทาทางในการนอน เชน ไมควรนอนในทานอนหงาย เนื่องจากจะทําใหเกิดการอุดก้ันทางเดินหายใจไดงาย อาจแนะนําใหผูปวยนอนในทาตะแคง หรืออาจชวยโดยการนําลูกเทนนิสใสไวดานหลังของเสื้อนอน (snore ball) ทําใหผูปวยรูสึกไมสบายที่จะนอนหงาย

1.4 การใชเครื่องมือชวยทําใหทางเดินหายใจกวางขึ้น หรือไมอุดกั้นขณะนอนหลับ 1.4.1 Intraoral appliances มีประโยชนในรายที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจไมมาก เชน primary snoring หรือ มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับที่ไมรุนแรงมาก (AHI< 30) หรือในรายที่ไมสามารถทนผลขางเคียงของ CPAP ได หรือไมตองการผาตัด - Tongue retaining device ชวยไมใหล้ินตกไปดานหลัง และอุดกั้นทางเดินหายใจ อาจใชในรายที่กําลังลดน้ําหนักกอนผาตัด หรือปฏิเสธการผาตัด - Nasopharyngeal airway ใชในผูปวยที่มีภาวะปญญาออน หรือมีปญหาเกี่ยวกับ neuromuscular control ที่ปฏิเสธการทํา tracheostomy - Mandibular – positioning device โดยใสเครื่องมือยึดติดกับ dental arch เพื่อเลื่อนขากรรไกรลางมาทางดานหนา ทําใหทางเดินหายใจกวางขึ้นขณะนอนหลับ 1.4.2 Continuous positive airway pressure (CPAP) (รูปที่ 7) เปนวิธีที่ใชบอยที่สุดในการรักษา ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ แบบไมผาตัด โดยเปนการนําหนากาก (mask) ครอบจมูกแบบ airtight ซึ่ง mask นี้ติดตอกับเครื่องมือที่สามารถขับลมออกมา ซึ่งลมที่ขับออกมาขณะนอนหลับจะชวยค้ํายัน (pneumatic splint) ไมใหทางเดินหายใจอุดกั้นขณะหายใจเขา (รูปที่ 8) นอกจากนั้นความดันของลมที่เปาเขาไปในทางเดินหายใจ จะกระตุนใหเกิด reflex ทําให ความตึงตัวของกลามเนื้อในระบบทางเดินหายใจเพิ่มขึ้นดวย

ขอดีของ CPAP คือ มีประสิทธิภาพในการรักษา apnea หรือ hypopnea ระหวางการนอนหลับมาก ผูปวยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับที่ใช CPAP จะรูสึกดีขึ้นมาก ในชวงตอนเชาที่ต่ืนขึ้นมา ไดมีการศึกษาพบวาการใช CPAP ในผูปวยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับนั้น จะทําใหการทํางานของผูปวยในเวลากลางวันดีขึ้น รวมทั้งการทํางานของหัวใจซีกขวา และความดันเลือดดีขึ้น และเพิ่ม survival ของผูปวย15,16

ขอเสีย คือ 1. ตองทํา PSG เพื่อใหไดความดันที่ตองการ และการครอบ CPAP ใหผูปวยขณะทําการตรวจการนอน

หลับ ตองอาศัยประสบการณมาก บางครั้งอาจรบกวนผลของ PSG ไดงาย 2. การใช CPAP มักมีผลขางเคียง เชน แผลจากการกดทับ (pressure sores) รอบๆ จมูก ผูปวยอาจรูสึก

อึดอัดในการใชเครื่อง ผูปวยอาจมีการอักเสบในจมูก เนื่องจากตองหายใจเอาอากาศที่แหงจากเครื่องตลอดเวลา ซึ่งอาจแกไขโดยใหหายใจอากาศที่อุนและชื้นเขาไป (warm, humidified air) โดยใชเครื่องปรับอากาศใหอุนและช้ืนขึ้น (humidifier) หรือใชน้ําเกลือพนจมูกกอนเริ่มใชเครื่อง


11

3. ปญหาของความรวมมือในการใชเครื่อง (compliance) เนื่องจากผูปวยตองใชเครื่องมือนี้ตลอดทุกคืน แมวาอาการงวงมากในเวลากลางวัน จะดีขึ้นแลวก็ตาม

4. ราคาคอนขางแพง 5. ในรายที่มีปญหาการอุดกั้นในจมูก มักใช CPAP หรือ biphasic positive airway pressure (BiPAP)

ไมไดผล 1.4.3 Ventilatory assist devices เชน positive และ negative pressure ventilators, BiPAP ซึ่งทํางานคลาย CPAP แตมีเครื่องมือที่ปรับความดันในระบบทางเดินหายใจ ในขณะที่หายใจเขาและออกได มีประโยชนในผูปวยที่ตองการความดันในระบบทางเดินหายใจ เพื่อรักษาภาวะ apnea หรือ hypopnea ในขณะหายใจเขาและออกตางกัน เชนในชวงหายใจออกอาจตองการความดันของอากาศนอยกวาขณะหายใจเขา จากการศึกษาพบวา BiPAP สามารถรักษาภาวะ apnea โดยใชความดันของอากาศนอยกวา CPAP ซึ่งจะทําใหผูปวยรูสึกสบายขึ้น และมีผลขางเคียงนอยลง17

1.5 การใชยา เชน ใหฮอรโมน thyroxin ในรายที่มี hypothyroidism ใหออกซิเจน เสริมขณะหลับในรายที่มี moderate ถึง severe desaturation (ตองระวัง เนื่องจากอาจไปลด hypoxic drive เกิด CO2 retention และ acidosis ตามมาไดในรายที่มี chronic hypoxia) ให portriptyline (tricyclic antidepressant) ซึ่งมีรายงานวาชวยลดเวลาในการเกิด apnea ได และมีการเพิ่มขึ้นของ oxygen saturation ได18,19 อยางไรก็ตาม ปจจุบันไมนิยมใชแลว

2. การรักษาโดยวิธีผาตัด (surgical treatment) จุดประสงคของการผาตัดคือ เพิ่มขนาดของทางเดินหายใจสวนบน และแกไขลักษณะทางกายวิภาคที่

ผิดปกติ ซึ่งนําไปสูการอุดกั้นในระบบทางเดินหายใจ มีขอบงช้ี คือ 1. มีความผิดปกติทางกายวิภาค (anatomical abnormalities) ที่เปนสาเหตุทําใหเกิดอาการนอนกรน

และ/ หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับ 2. อาการนอนกรน และ/ หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับนั้นมีผลกระทบตอชีวิตสวนตัวและสังคมมาก

เชน ประสิทธิภาพในการทํางานลดลงมาก เสียงกรนรบกวนคูนอนมาก ทําใหนอนไมหลับ 3. ลมเหลวจากการรักษาโดยใชวิธีที่ไมผาตัด โดยผูปวยยังมีอาการนอนกรน หรือ ภาวะหยุดหายใจ

ขณะหลับอยู และ/หรือ มีโรคแทรกซอนจากภาวะหยุดหายใจขณะหลับ หลักการคือ ควรพยายามหาสาเหตุของอาการนอนกรน และ/ หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับ และรักษา

สาเหตุที่แกไขได เชน การอุดกั้นในระดับจมูกจากเยื่อบุจมูกที่บวม หรือกอนในโพรงจมูก การอุดกั้นบริเวณคอหอย อาจเกิดจากตอมทอนซิลที่โต อยางไรก็ตาม ผูปวยบางรายไมพบสาเหตุที่ชัดเจน และเกิดจากลักษณะทางกายวิภาคของทางเดินหายใจสวนบนที่ผิดปกติ ซึ่งบางครั้งยากที่จะบอกจุดที่มีการอุดกั้นนั้นๆ มากกวารอยละ 90 ของผูปวยที่มีอาการนอนกรน และ/ หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับ มีการอุดกั้นทางเดินหายใจบริเวณ คอหอย (เชน เพดานออน, ตอมทอนซิล หรือล้ินไก) และมากกวารอยละ 80 เชนกัน ที่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจบริเวณ hypopharynx หรือ โคนลิ้น20 ดังนั้นการทําผาตัดอาจตองแกไขจุดอุดกั้นทางเดินหายใจหลายตําแหนง

กอนผาตัดรักษาผูปวยที่มีอาการนอนกรนและ/ หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ควรตรวจหาภาวะ แทรกซอน ของภาวะหยุดหายใจขณะหลับกอน และถามี ควรปรึกษาอายุรแพทย หรือกุมารแพทย รวมทั้งวิสัญญีแพทย เพื่อเตรียมผูปวยทั้งกอนผาตัด และดูแลผูปวยหลังผาตัด ภาวะแทรกซอนหลังการผาตัดรักษาการอุดกั้น


12

ทางเดินหายใจที่พบไดในผูปวยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ คือ ภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ จากการบวมของเนื้อเยื่อรอบๆ บริเวณผาตัด (postoperative airway edema) หรือ ภาวะน้ําทวมปอด (pulmonary edema) ชนิดของการผาตัดขึ้นกับตําแหนงของการอุดกั้น เชน

2.1 Nasal or nasopharyngeal surgery ทําในรายที่การอุดกั้นของโพรงจมูก และ/หรือโพรงหลังจมูก ทําใหเกิดการอุดกั้นในทางเดินหายใจ เชน ผาตัด polypectomy ในรายที่มีริดสีดวงจมูก ผาตัดแกไขผนังกั้นชองจมูกคด (septoplasty) ผาตัด adenoidectomy ในรายที่มีตอมอดีนอยดโตโดยเฉพาะในเด็ก การแกไข nasopharyngeal stenosis การผาตัดลดขนาดของเยื่อบุจมูกในกรณีที่มีเยื่อบุจมูกบวมโต ซึ่งจะมีประโยชนในรายที่จําเปนตองใช CPAP รวมดวย การใหผูปวยลองใชยาหดหลอดเลือดชนิดหยอด หรือพนจมูก (topical decongestant) กอนนอนติดตอกันเปนระยะเวลา 3 วัน แลวใหคูนอนสังเกตวา อาการกรน หรือหยุดหายใจดีขึ้นหรือไม ก็จะชวยทํานายไดวาหลังผาตัดแกไขภาวะอุดกั้นทางจมูกแลว อาการกรนจะดีขึ้นหรือไม มีการศึกษาพบวาการทําให อาการคัดจมูก ดีขึ้น จะทําให การกรนนอยลง การทํางานในเวลากลางวันดีขึ้น ความดันของ CPAP ที่ตองใชในการแกไขการอุดกั้นทางเดินหายใจจะนอยลงดวย21

2.2 Oropharyngeal surgery ผูปวยที่มีประวัติไดรับการผาตัดตอมทอนซิลมากอน แลวมีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ มักจะไมไดประโยชนจากการผาตัดแกไขบริเวณ oropharynx มากนัก20 ในทางตรงกันขามในผูปวยที่ยังมีตอมทอนซิลอยู และมีขนาดโต การผาตัดแกไขบริเวณ oropharynx จะไดผลดี20 - Tonsillectomy ทําในรายที่มีตอมทอนซิลโตมาก จนอุดกั้นทางเดินหายใจโดยเฉพาะในเด็ก ในรายที่มี lingual tonsil โตมากก็อาจใชเลเซอรตัดออกได - Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) (รูปที่ 9) เปนการผาตัดที่นิยมมากในการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับ โดยเปนการผาตัดที่เอาตอมทอนซิล ล้ินไก และ เนื้อเยื่อออนที่หยอนยานบริเวณ posterior pharyngeal wall ออก และทําใหเพดานออนสั้นลง มักใชในรายที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจอยูระดับเพดานออนเชนมีล้ินไก หรือ เพดานออนที่ยาว หรือ มีเนื้อเยื่อออนที่หยอนยานบริเวณคอหอย ซึ่งการผาตัดจะทําใหบริเวณดังกลาวกวางขึ้น การผาตัดนี้จะทําให AHI นอยลงได และทําใหอาการกรนหายไปหรือดีขึ้นได อยางไรก็ตามแมวาอาการกรนจะหายไป แตผูปวยบางรายยังมี apnea อยูจึงควรตรวจ PSG ซ้ําหลังผาตัดเสมอ - Laser assisted uvulopalatoplasty (LAUP) (รูปที่ 10) ใชรักษาอาการนอนกรนที่มีสาเหตุมาจากการอุดกั้นระดับเพดานออนเชนกัน เปนการผาตัดโดยการเอาเนื้อเยื่อออนที่หยอนยานบริเวณล้ินไก และ เพดานออนออกโดยใชเลเซอร ซึ่งจะทําใหอาการกรนดีขึ้น แตมีบทบาทนอยในการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับ อาจใชไดในผูปวยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับนอย และอาจตองมาผาตัดเพิ่มเติมหลายครั้ง - ผูปวยที่มีโคนลิ้นใหญ อาจทําการผาตัดโดยใช Repose® ซึ่งเปนการใชเชือกไปรอยโคนลิ้นแลวมาผูกกับสกรูที่ยึดติดกับขากรรไกรลางทางดานหนา เพื่อกันไมใหล้ินตกไปดานหลัง (รูปที่ 11) หรืออาจทําผาตัด โดยตัดบางสวนของโคนลิ้นออก เพื่อลดขนาด (midline laser glossectomy) หรือทําการผาตัดนําที่เกาะของกลามเนื้อ genioglossus มาดานหนาเพื่อใหทางเดินหายใจหลังโคนลิ้นกวางขึ้น โดยเจาะกระดูกขากรรไกรลาง (mandibular osteotomy with genioglossus advancement) (รูปที่ 12) การผาตัดดังกลาวนี้มักทําในผูปวยที่ยังมีภาวะหยุดหายใจขณะหลับอยูหลังทํา UPPP หรือ ผูปวยที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจระดับโคนลิ้น


13

- Radiofrequency volumetric tissue reduction (RFVTR) เปนการผาตัดโดยนํา needle electrode เขาไปในเนื้อเยื่อออน เชน เพดานออน (รูปที่ 13) โคนลิ้น หรือ เยื่อบุจมูก (รูปที่ 14) เพื่อสงคลื่นความถี่สูง หรือคลื่นวิทยุ ที่สามารถเปลี่ยนเปนพลังงานความรอนใหแกเนื้อเยื่อรอบๆ ซึ่งจะทําใหเกิด coagulation necrosis ขึ้น ภายใน 1-2 เดือนหลังจากนั้นจะเกิดพังผืด เกิดการหด และลดปริมาตรของเนื้อเยื่อ (volume contraction) ปริมาณความรอนที่เนื้อเยื่อไดรับ จะต่ํากวาการใชเลเซอร ซึ่งจะทําใหเกิด thermal trauma ตอเนื้อเยื่อรอบๆ นอยกวา ดังนั้นทําใหอาการปวดหลังผาตัดนอยกวาการใชเลเซอร ไดมีการศึกษาผลของ RFVTR ในรายที่มีอาการคัดจมูกเรื้อรัง พบวา RFVTR สามารถลดอาการดังกลาวได และผลนั้นยังคงอยูแมหลังทํา RFVTR นานถึง 1 ป22 สวนผลของ RFVTR ตอเพดานออนก็ไดผลดีเชนกัน โดยมีการลดลงของอาการกรน อาการงวงผิดปกติในเวลากลางวัน23,24 การศึกษาเปรียบเทียบอาการปวด (postoperative pain) หลังทํา RFVTR, LAUP และ UPPP พบวาอาการปวด หลังทํา RFVTR นอยกวา LAUP และ UPPP และไมมีความแตกตางของอาการปวดหลังทําผาตัดระหวาง LAUP และ UPPP อยางชัดเจน25

- การฝงพิลลาร (Pillar) เขาไปในเพดานออน เปนการรักษาอาการนอนกรน และ/ หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ที่เปนไมมาก โดยสอดแทงเล็กๆ 3 แทง (ขนาดยาว 1.8 เซนติเมตร และ กวาง 2 มิลลิเมตร) ซึ่งทํามาจากโพลิเอสเตอรอันออนนุม ที่ใชเปนวัสดุทางการแพทยชนิดที่สามารถสอดใสในรางกายมนุษยไดอยางถาวร ฝงเขาไปในเพดานออนในปาก (ไมสามารถมองเห็นจากภายนอก) ดวยเครื่องมือชวยใสที่ไดรับการออกแบบมาโดยเฉพาะ โดยไมไดตัดหรือทําลายเนื้อเยื่อของเพดานออน พิลลารจะชวยลดการสั่นสะเทือน หรือการสะบัดตัวของเพดานออน และพยุงไมใหเพดานออนในปากปดทางเดินหายใจไดโดยงาย และเมื่อเวลาผานไป เนื้อเยื่อของเพดานออน รอบๆจะตอบสนองตอแทงพิลลาร โดยการเกิดพังผืด ชวยเพิ่มความแข็งแรงทางดานโครงสรางของเพดานออนในปากมากขึ้น ทําใหทางเดินหายใจกวางขึ้น หายใจไดสะดวกขึ้น และอาการนอนกรนนอยลง โดยไมรบกวนการพูด, การกลืน หรือการทํางานปกติของเพดานออน 2.3 การผาตัดอื่นๆ - Supraglottoplasty เปนการผาตัดในรายที่มีเนื้อเยื่อหยอนยานบริเวณ epiglottis หรือ aryepiglottic fold - Orthognathic surgery เชน maxillo-mandibular advancement (รูปที่ 15) เปนการผาตัดกระดูกบริเวณใบหนา โดยการเลื่อนขากรรไกรลางมาดานหนาทําใหทางเดินหายใจสวนหลังตอล้ินกวางขึ้น ซึ่งเปนการผาตัดใหญที่ตองใชเวลานาน แตผลของการผาตัดดีมาก เชน ใชในรายที่มี micronagthia หรือ retrognathia หรอื ใชในผูปวยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับชนิดรุนแรง หรือรายที่การผาตัดวิธีอื่นๆลมเหลว - Tracheostomy เปนการ bypass ทางเดินหายใจไมใหผานชวงระบบทางเดินหายใจสวนบน ที่มีการอุดกั้น มีขอบงช้ีในการทําคือ

1. ภาวะหยุดหายใจขณะหลับชนิดรุนแรง 2. ใชวิธีอื่นรักษาแลวไมไดผล 3. cor pulmonale 4. mark alveolar hypoventilation and desaturation 5. serious nocturnal cardiac arrhythmia 6. disabling hypersomnolence


14

การผาตัดไมไดรักษาใหอาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจหายขาด หลังผาตัดอาการนอนกรนและ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับอาจยังเหลืออยู หรือ มีโอกาสกลับมาใหมได ขึ้นอยูกับหลายปจจัย สิ่งสําคัญ คือ

1. ผูปวยตองควบคุมน้ําหนักตัวไมใหเพิ่ม เนื่องจากการผาตัดเปนการขยายทางเดินหายใจที่แคบใหกวางขึ้น ถาน้ําหนักผูปวยเพิ่มหลังผาตัด ไขมันจะไปสะสมอยูรอบผนังชองคอ ทําใหกลับมาแคบใหมได ซึ่งจะทําใหอาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับกลับมาเหมือนเดิมหรือแยกวาเดิมได

2. ผูปวยตองออกกําลังกายสม่ําเสมอ เพื่อใหกลามเนื้อบริเวณทางเดินหายใจสวนบนตึงตัวและกระชับ เนื่องจากหลังผาตัด เมื่ออายุผูปวยมากขึ้น เนื้อเยื่อและกลามเนื้อบริเวณทางเดินหายใจสวนบนจะหยอนยานตามอายุ ทําใหทางเดินหายใจสวนบนกลับมาแคบใหม การออกกําลังกายแบบแอโรบิกจะชวยใหการหยอนยานดังกลาวชาลง โดยสรุปผูปวยที่มีอาการนอนกรนและ/ หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับ อาจเกิดจากหลายสาเหตุ และมีจุดอุดกั้นทางเดินหายใจหลายตําแหนง ดังนั้นการทําผาตัดแกไขจุดใดจุดหนึ่งเพียงจุดเดียว อาจไมชวยแกไขอาการใหดีขึ้นมากนัก อาจตองมาผาตัดซ้ําเพื่อแกไขทางเดินหายใจที่แคบสวนอื่นๆ หรือใชเครื่อง CPAP หรือ oral appliance รวมดวย ทั้งนี้ขึ้นอยูกับชนิดของการผาตัด, จุดอุดกั้นทางเดินหายใจและความรุนแรงของโรค หลังผาตัดควรติดตามผูปวยอยางตอเนื่อง การรักษาที่เหมาะสมนั้น นอกจากขึ้นกับสาเหตุและตําแหนงที่ตรวจพบแลว ยังตองพิจารณาปจจัยอื่นๆ ในผูปวยแตละรายดวย เชน สุขภาพโดยทั่วไปของผูปวย ภาวะแทรกซอนของภาวะหยุดหายใจขณะหลับที่มีผลตอระบบตางๆของรางกาย โรคประจําตัว สภาพเศรษฐานะและสังคมของผูปวย เปนตน ดังนั้นเมื่อผูปวยมีหรือสงสัยวามีอาการนอนกรน และ/หรือ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับควรรีบทําการวินิจฉัย ตรวจหาสาเหตุของโรค ประเมินความรุนแรง และพิจารณาแนวทางรักษาที่เหมาะสมแตเนิ่นๆ การใหการรักษาอยางถูกตองและทันทวงที จะชวยใหอัตราเสี่ยงตอโรคตางๆและอัตราตายลดลง และทําใหคุณภาพชีวิตของผูปวยดีขึ้น

________________________________________________


15

เอกสารอางอิง 1. Teran-Santos J, Jimenez-Gomez A, Cordero-Guevara J. The association between sleep apnea and the risk

of traffic accidents. N Engl J Med 1999;340:847-51. 2. McNamara SG, Cistulli PA, Strohl KP, Sullivan CE. Clinical aspects of sleep apnea. In: Sullivan C,

Saunders NA, eds. Sleep and breathing, 2nd ed. New York: Marcel Dekker, 1993:493-528. 3. Lugaresi E, Cirignotta F, Coccagna G, Baruzzi A. Snoring and the obstructive apnea syndrome.

Electroencephalogr Clin Neurophysiol (Suppl) 1982;35:421-30. 4. Young T, Palta M, Demsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing

among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328: 1230-5. 5. Carskadon MA, Dement WC. Normal human sleep: an overview. In: Kryer MH, Roth T, Dement WC,

eds. Principles and practice of sleep medicine, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000:15-25. 6. Fairbanks DNF. Snoring: an overview with historical perspectives. In: Fairbanks DNF, Fujita S, eds.

Snoring and obstructive sleep apnea, 2nd ed. New York: Raven Press, 1994:1-16. 7. Piccirillo JF, Thawley SE. Sleep-disordered breathing. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA,

Krause CJ, Schuller DE, eds. Otolaryngology Head & Neck Surgery, 3rd ed. St. Louis: Mosby-Year Book, 1998:1546-71.

8. Aldrich MS. Obstructive sleep apnea syndrome. In: Aldrich MS, ed. Sleep medicine. New York: Oxford University Press, 1999:202-36.

9. He J, Kryger MH, Zorick FJ, Conway W, Roth T. Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea: experience in 385 male patients. Chest 1988;94:9-14.

10. Partinen M, Guilleminault C. Daytime sleepiness and vascular morbidity at seven-year follow-up in obstructive sleep apnea patients. Chest 1990;97:27-32.

11. Sterni LM, Tunkel DE. Obstructive sleep apnea in children. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 1997;5:367-72.

12. American Thoracic Society. Indications and standards for cardiopulmonary sleep studies. Am Rev Respir Dis 1989;139:559-68.

13. Yamashiro Y, Kryger MH. CPAP titration for sleep apnea using a split-night protocol. Chest 1995;107:62-6.

14. Smith PL, Gold AR, Meyers DA, Haponik EF, Bleecker ER. Weight loss in mildly to moderately obese patients with obstructive sleep apnea. Ann Intern Med 1985;103:850-5.

15. Grunstein RR, Sullivan CE. Continuous positive airway pressure in sleep breathing disorders. In: Kryer MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and practice of sleep medicine, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000:894-912.

16. Wilcox I, Grunstein RR, Hedner JA, et al. Effect of nasal continuous positive airway pressure during sleep on 24-hour blood pressure in obstructive sleep apnea. Sleep 1993;16:539-44.


16

17. Sanders MH, Kern N. Obstructive sleep apnea treated by independently adjusted inspiratory and expiratory positive airway pressures via nasal mask-physiologic and clinical implications. Chest 1990;98:317-24.

18. Brownell LG, Perez-Padilla R, West P, Kryger MH. The role of protriptyline in obstructive sleep apnea. Bull Eur Physiopathol Respir 1983;19:621-4.

19. Smith PL, Haponik EF, Allen RP, Bleecker ER. The effects of protriptyline in sleep-disordered breathing. Am Rev Respir Dis 1983;127:8-13.

20. Johnson JT. Obstructive sleep apnea. In: Gates GA, ed. Current therapy in otolaryngology-head and neck surgery. St. Louis: Mosby, 1998:422-4.

21. Friedman M, Tanyeri H, Lim JW, Landsberg R, Vaidyanathan K, Caldarelli D. Effect of improved nasal breathing on obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:71-4.

22. Smith TL, Correa AJ, Kuo T, Reinisch L. Radiofrequency tissue ablation of inferior turbinate using a thermocouple feedback electrode. Laryngoscope 1999; 109:1760-5.

23. Coleman SC, Smith TL. Midline radiofrequency tissue reduction of the palate for bothersome snoring and sleep-disordered breathing: A clinical trial. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:387-94.

24. Emery BE, Flexon PB. Radiofrequency volumetric tissue reduction of the soft palate: a new treatment for snoring. Laryngoscope 2000;110:1092-8.

25. Troell RJ, Powell NB, Riley RW, Li KK, Guilleminault C. Comparison of postoperative pain between laser-assisted uvulopalatoplasty, uvulopalatopharyngoplasty, and radiofrequency volumetric tissue reduction of the palate. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:402-9.


17

แผนภูมิท่ี 1 แสดงลําดับของการหยุดหายใจขณะนอนหลับ และพยาธิสรีรวิทยารวมทั้งผลกระทบตอรางกาย

Underlying mechanisms

- Negative oropharyngeal pressure - Decreased upper airway muscle activity - Small pharyngeal cavity - High pharyngeal compliance - High up stream resistance

- Baseline arterial PaO2 - Degree of diffuse airway obstruction - Lung volume

- Chemoreceptor sensitivity - CNS arousability

Primary events Sleep onset Apnea ↓ O2 ↑ CO2 ↓ pH

Arousal from sleep

Resumption of airflow

Return to sleep

Physiologic consequences

Stimulation of

erythropoiesis

Clinical features

Polycythemia

Systemic vasoconstriction

- Vagal bradycardia - Ectopic cardiac beats

Excessive motor activity

Pulmonary vasoconstriction

- Cerebral dysfunction - Loss of deep sleep or sleep fragmentation

Systemic hypertension

Unexplained nocturnal death

- Pulmonary hypertension - Right heart failure

- Excessive daytime sleepiness - Intellectual deterioration - Personality changes - Behavioral disorders

Restless sleep


18

ตารางที่ 1 การเปรียบเทียบลักษณะของภาวะหยุดหายใจขณะหลับในเด็กและผูใหญ (OSA-obstructive sleep apnea)

Adult OSA Childhood OSA

อาการและอาการแสดง

• งวงในเวลากลางวัน (excessive daytime sleepiness)

มักเปนอาการนํา พบไดไมบอย

• ภาวะอวน (obesity) ที่พบรวมดวย พบบอย พบนอย

• ภาวะน้ําหนักต่ํากวามาตรฐาน (underweight) หรือเลี้ยงไมโต (failure to thrive)

มักไมพบ พบบอย

• ภาวะหายใจทางปาก มักไมพบ พบบอย

• เพศที่พบ มักพบใน เพศชายมากกวาเพศหญิง (2:1)

มักพบใน เพศชายเทากับ เพศหญิง

• การมีตอมทอนซิล และ อดีนอยดโต มักไมพบ พบบอย

ลักษณะการนอนหลับ

• การอุดกั้นทางเดินหายใจ (obstructive pattern)

Obstructive apnea Obstructive apnea หรือ obstructive hypoventilation

• การสะดุงตื่น (arousal) หลังมีการอุดกั้นทางเดินหายใจ

พบบอย มักไมพบ

• Disrupted sleep pattern พบบอย มักไมพบ

การรักษา

• การผาตัด ใชในสวนนอยของผูปวย มักเปนการรักษาที่ตองทําในทุกราย

• การให positive airway pressure เปนการรักษาที่ใหบอย ทําในบางรายเทานั้น


19

ตารางที่ 2 พยาธิสภาพที่ทําใหเกิดอาการนอนกรน และ/ หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับ

1. Nose - Nasal polyposis, other tumor of nose and paranasal sinus - Deviated nasal septum - Septal hematoma - Septal dislocation

2. Nasopharynx - Carcinoma - Stenosis - Lymphoma - Adenoid hypertrophy

3. Mouth and oropharynx - Hypertrophic tonsils - Lymphoma of tonsils - Lingual cyst - Lingual tonsillar hypertrophy - Macroglossia (e.g. acromegaly) - Micrognathia (congenital or acquired) - Elongated, webbed, bulky or flabby soft palate - Craniofacial anomalies

4. Larynx - Edema of supraglottic structures (e.g. after radiotherapy) - Vocal cord paralysis - Laryngeal stenosis

5. Neuromuscular - Cerebral palsy - Myotonic dystrophy - Muscular dystrophy - Myasthenia gravis - Multiple sclerosis - Hypothyroidism - Spinal cord injury - Bulbar stroke


20

คําอธิบายประกอบรูป รูปท่ี 1 กราฟแสดง stage ตางๆ ของการนอนหลับ ในผูใหญอายุนอย (young adult) ในชวงแรกของคืนจะเห็นวาเกิดการหลับลึกถึง stage 3 และ 4 เกิดขึ้น 1 – 2 cycles แลวตามดวย stage ที่ต้ืนขึ้นเรื่อยๆ จนเกิด REM stage สวนใหญ REM stage ครั้งแรกของคืนจะเกิดขึ้นประมาณ 60-100 นาที หลังจากที่หลับ และจะมีการสลับกันระหวาง REM และ NREM ตลอดทั้งคืน โดยมีชวงหางกันประมาณ 100 นาที ในชวงหลังของการนอนหลับ ระยะเวลาของ REM stage จะยาวมากขึ้น ขณะที่ชวงของการเกิด slow wave จะนอยลงเรื่อยๆ รูปท่ี 2 ภาพ sagittal view แสดงถึงลักษณะทางกายวิภาค ของสวนที่สามารถเกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจสวนบนไดงาย เนื่องจากไมมีอวัยวะสวนแข็งค้ํายัน รูปท่ี 3 ลักษณะของ การหยุดหายใจ (apnea) แบบตางๆ และการหายใจนอยลง (hypopnea) โดยการวัดลมหายใจผานเขาออกทางจมูก หรือปาก (nasal or oral airflow) การเคลื่อนไหวของทรวงอก (chest movement) และทอง (abdominal movement) ในการตรวจการนอนหลับ รูปท่ี 4 ลักษณะทางกายวิภาคของทางเดินหายใจสวนบน ในผูปวย mandibular hypoplasia พบวามี การอุดกั้นทางเดินหายใจระดับคอหอย ซึ่งเกิดจากการที่ล้ินเคลื่อนตัวไปดานหลัง เมื่อเทียบกับเด็กปกติ รูปท่ี 5 แสดงลักษณะทางกายวิภาคในชองปาก ที่พบไดบอยในผูปวยที่มีอาการนอนกรน และ/ หรือ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ รูปท่ี 6 ตัวอยางของ tracing ที่บันทึก ในการตรวจการนอนหลับ รูปท่ี 7 แสดงลักษณะการใช continuous positive airway pressure (CPAP) รูปท่ี 8 แสดงถึงกลไกการเกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจสวนบน และการปองกันกลไกดังกลาวโดย continuous positive airway pressure (CPAP) 1. ขณะผูปวยต่ืน แมมีความดันลบเกิดขึ้นในระบบทางเดินหายใจขณะหายใจเขา ความตึงตัวของกลามเนื้อ จะชวยปองกันไมใหมีการอุดกั้นทางเดินหายใจ 2. ขณะผูปวยหลับ ขณะหายใจเขา ความดันลบที่เกิดขึ้น จะดึงใหล้ิน และเพดานออนมาชนกับ posterior pharyngeal wall เกิดการอุดกั้นในระบบทางเดินหายใจสวนบน 3. การใช CPAP จะใหความดันที่เปนบวกชวยค้ํา (pneumatic splint) ไมใหมีการอุดกั้นทางเดินหายใจ รูปท่ี 9 แสดงขั้นตอนการทําผาตัด uvulopalatopharyngoplaty (UPPP) โดย 1. ลง incision จาก anterior pillar ของตอมทอนซิล ขึ้นมาบรรจบกับ incision ในแนวนอนตาม เพดานออน 1 ซ.ม. หนาตอขอบหลังของเพดานออน โดยทํามุมประมาณ 90 องศา แลวตัดตอมทอนซิลทั้ง 2 ขาง และบางสวน


21

ของ anterior pillar สวนหลังของเพดานออน รวมทั้งลิ้นไกออก 2. นําเยื่อบุของ posterior pillar มาเย็บกับ anterior pillar ทางดานหนา เพื่อปด tonsillar fossa ทั้ง 2 ขาง 3. ปด defect ทางดานบนโดยเย็บเยื่อบุทางดานหนาของ defect กับเยื่อบุทางดานหลังของเพดานออน รูปท่ี 10 แสดงขั้นตอนการทําผาตัด laser-assisted uvulopalatoplasty (LAUP) โดย 1. ฉีดยาชาบริเวณฐานของลิ้นไก 2. ใชเลเซอรตัดดานขางของลิ้นไก ขึ้นไปในแนวตั้งเปนระยะทาง 1.5 – 2 ซ.ม. 3. ตัดสวนของลิ้นไกออกดวยเลเซอร 4. ลักษณะของเพดานออน หลังทํา LAUP จะเห็นวา มีสวนของเพดานออนตรงกลาง (pseudouvula) ทําหนาที่แทนลิ้นไกเดิมที่ตัดไป รูปท่ี 11 แสดงการใชสกรูยึดติดกับขากรรไกรลางดานใน แลวใช non-absorbable suture รั้งโคนลิ้นไปขางหนา ซึ่งจะทําใหทางเดินหายใจหลังโคนลิ้น กวางขึ้น และชวยปองกันไมใหล้ิน มีการตกไปดานหลัง อดุกั้นทางเดินหายใจ ขณะมีการคลายตัวของกลามเนื้อขณะนอนหลับ รูปท่ี 12 การเจาะกระดูกขากรรไกรลางทางดานหนา (anterior mandibular osteotomy) แลวนําที่เกาะของกลามเนื้อ genioglossus และ geniohyoid มาดานหนา มีผลทําใหทางเดินหายใจหลังโคนลิ้น กวางขึ้น รูปท่ี 13 การใชเข็ม electrode แทงเขาไปที่เนื้อเยื่อของเพดานออน เพื่อสงผานคลื่นวิทยุ ทําให เพดานออนหดสั้นขึ้น สังเกตวาจะทําใหเกิดพลังงานความรอนในชั้น submucosa และมีสวนของฉนวนบริเวณสวนตนของเข็ม คอยปองกันไมใหมีการสงผานความรอนไปยัง mucosa รูปท่ี 14 การใชเข็ม electrode แทงเขาไปที่เนื้อเยื่อ submucosa ของจมูก และสงผานคลื่นวิทยุ เพื่อทําใหขนาดของเยื่อบุจมูกเล็กลง ในผูปวยที่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจ เนื่องจากเยื่อบุจมูกบวมโต คลื่นวิทยุ จะทําใหเกิดพลังงานความรอนมีลักษณะคลายลูกรักบี้ ดังรูป ซึ่งขนาดขึ้นอยูกับปริมาณพลังงาน และระยะเวลาที่ใช รูปท่ี 15 การทํา maxillo-mandibular advancement โดยทํา maxillary and mandibular osteotomy แลวทํา rigid plate fixation ซึ่งสามารถทําใหทางเดินหายใจหลังโคนลิ้นกวางขึ้นได อยางนอย 1 ซ.ม.

ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซวิทยา รพ. ศิริราช อาการนอนกรน และภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ

ปารยะ อาศนะเสน 1

รูปที่ 1

Hours of sleep

WakeREM

Stag

es of

sleep

Hours of sleep

WakeREM

Stag

es of

sleep


Collapsible airway

Soft palate

Base of tongue

Uvula

Pharyngeal tissue

Collapsible airway

Soft palate

Base of tongue

Uvula

Pharyngeal tissue


Nasal/ Oral airflow

Chest movement

Abdominal movement

Nasal/ Oral airflow

Chest movement

Abdominal movement

Nasal/ Oral airflow

Chest movement

Abdominal movement

Nasal/ Oral airflow

Chest movement

Abdominal movement

Mixed apnea

Central apnea

Obstructive apnea

Hypopnea

Nasal/ Oral airflow

Chest movement

Abdominal movement

Nasal/ Oral airflow

Chest movement

Abdominal movement

Nasal/ Oral airflow

Chest movement

Abdominal movement

Nasal/ Oral airflow

Chest movement

Abdominal movement

Mixed apnea

Central apnea

Obstructive apnea

Hypopnea


Normal child Mandibular hypoplasiaNormal child Mandibular hypoplasia




Long uvula

Flaccid and redundant posterior tonsillar pillar

Long and drooping soft palate

Large tonsil

Redundant pharyngeal folds

Tongue

Long uvula

Flaccid and redundant posterior tonsillar pillar

Long and drooping soft palate

Large tonsil

Redundant pharyngeal folds

Tongue


Nasal/ Oral airflow

Chest movement

Abdominal movement

EKG

Lt. Anterior tibialis

Rt. Anterior tibialisChin EMG

Rt. eye movement

Lt. eye movement

O2 saturation

Obstructive apnea

EEG: C3/ A2

EEG: O2/ A1

Nasal/ Oral airflow

Chest movement

Abdominal movement

EKG

Lt. Anterior tibialis

Rt. Anterior tibialisChin EMG

Rt. eye movement

Lt. eye movement

O2 saturation

Obstructive apnea

EEG: C3/ A2

EEG: O2/ A1


Expiratory resistanceNosemask Airflow

Mouth not obstructed

Expiratory resistanceNosemask Airflow

Mouth not obstructed


1 2 31 2 3




Incision

1 2

3

Incision

1 2

3


1 2

43

1 2

43


Screw Nonabsorbable sutureScrew Nonabsorbable suture


Anterior mandibular osteotomyGeniohyoid

Genioglossus

Anterior mandibular osteotomyGeniohyoid

Genioglossus




Soft palate

Electrode

Soft palate

Electrode


Inferior turbinateInferior turbinate


Maxillary osteotomyMaxillary osteotomy

Documents

อาการนอนกรน (Snoring) และภาวะหยุดหายใจขณะนอนหล …RC9M9!C9 (Snoring) aEP... · อาจเรียกว า