Przegląd Medyczny Centrum Kompleksowej Rehabilitacji

Wydanie podsumowujące sympozjum naukowe:

Kompleksowe leczenie wczesnych zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowegooraz

Osteoporoza: profilaktyka, diagnostyka, leczenie

| Rocznik | Wydanie 6/2012 |

RehabilitacjaDiagnostyka Opreacje

REUMOORTOPEDIA Wszczepienie endoprotezy (alloplastyka)

stawu biodrowego, kolanowego,

stawów śródręczno-palcowych ręki.

Operacje korekcyjne rąk, łokci, kolan, stóp

zniekształconych przez proces zapalny.

Operacje profilaktyczne i rekonstrukcyjne

ścięgien: tenosynowektomie

prostowników i zginaczy palców,

rekonstrukcje zerwanych ścięgien.

Operacje zespołów uciskowych

nerwów obwodowych (zespół

cieśni nagarska i inne).

CHIRURGIA KRĘGOSŁUPA Stosujemy nowoczesne, małoinwazyjne

metody operacji dyskopatii kręgosłupa

m.in.:

Endoskopowe usunięcie jądra

miażdżystego w odcinku lędźwiowym

kręgosłupa metodą Endospine.

Przezskórne usunięcie dysku

lędźwiowego – nukleoplastyka

technologią Coblation.

Oferujemy również klasyczne metody

leczenia chirurgicznego schorzeń

kręgosłupa.

ARTROSKOPIA Artroskopia lecznicza stawu

kolanowego, barkowego i innych.

Rekonstrukcja artroskopowa więzadła krzyżowego

przedniego/tylnego.

Artroskopowe zszycie stożka rotatorów stawu barkowego.

Centrum Kompleksowej Rehabilitacji w Konstancinie jest ośrodkiem, który od ponad 30 lat specjalizuje się w leczeniu schorzeń narządu ruchu. Z myślą o pacjentach wymagających interwencji chirurgicznej uruchomiliśmy nowoczesny Oddział Ortopedii i Chirurgii Kręgosłupa, stanowiący dopełnienie naszej oferty leczniczej.

Operacje wykonują renomowani lekarze specjaliści posiadający bogate doświadczenie kliniczne. W Oddziale pracują także wysoko wykwalifikowane pielęgniarki oraz dyplomowani fizjoterapeuci.

Oferujemy kompleksową opiekę medyczną obejmującą: konsultację lekarską, przygotowanie do operacji, przeprowadzenie operacji, opiekę pooperacyjną oraz wczesną rehabilitację, którą można kontynuować w wybranej placówce CKR.

Oddział Ortopedii i Chirurgii Kręgosłupa CKRul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin, tel. (22) 703 04 36, 503 002 503www.ckr.pl

Projekt uruchomienia bloku operacyjnego przez Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Sp. z o.o. (dawne Centrum Kształcenia i Rehabilitacji Sp. z o.o.) uzyskał dofinansowanie w maksymalnej wysokości 1 250 000 PLN w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost Konkurencyjności Przedsiębiorstw, lata 2004-2006, Priorytet 2 - Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw, Działanie 2.3 - Wzrost konkurencyjności małych i średnich przedsiębiorstw poprzez inwestycje.

Zakres usług:

3CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI

Zarząd Centrum Kompleksowej Rehabilitacji

Jerzy Karwowski Prezes Zarządu

Dr n. med. Leszek Krzyżosiak V-ce Prezes Zarządu ds. Leczniczo- Rehabilitacyjnych

Rada Naukowo-Konsultacyjna

Prof. dr hab. n. med. Jarosław DeszczyńskiKierownik Kliniki Ortopedii i Rehabilitacji II Wydział Lekarski WUM, Mazowiecki Szpital Bródnowski w WarszawieWojewódzki Konsultant ds. Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu.

Prof. zw. dr hab. n. med. Jan HaftekDoktor Honoris Causa Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi. Honorowy Członek Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów. Honorowy Członek Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji. Członek Komitetu Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej Polskiej Akademii Nauk.

Dr n. med. Marek KrasuskiWiceprezes Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji.Kierownik Katedry i Kliniki Rehabilitacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Prof. dr hab. n. med. Walerian StaszkiewiczKierownik Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.

Prof. zw. dr hab. Marek WoźniewskiKierownik Katedry Fizjoterapii i Terapii Zajęciowej w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej AWF we Wrocławiu. Przewodniczący Komitetu Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej Polskiej Akademii Nauk.

Spis treści

WstępJerzy Karwowski 5

Część I

Kompleksowe leczenie wczesnych zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego

Postępowanie rehabilitacyjne w kompleksowych zabiegach rekonstrukcyjnychstawu kolanowego – protokół rehabilitacjiMgr Katarzyna Gosek, Mgr Joanna Jaczewska, Lek. med. Jarosław Michał Deszczyński 7 — 9

Rola preparatów glukozaminy i chondroityny w leczeniuchoroby zwyrodnieniowej stawów kolanowychDr n. med. Ireneusz Babiak 10 — 12

Część II

Osteoporoza: profilaktyka, diagnostyka, leczenie

Rola terapii parenteralnej w profilaktyce wtórnych złamań w przebiegu osteoporozyLek. med. Łukasz Czarnocki, Lek. med. Robert Jopowicz, Lek. med. Inga Deszczyńska,

Lek. med. Piotr Wojdasiewicz, Prof. dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński 14 — 16

Innowacyjna, Kompleksowa, Aktywna, Rehabilitacja OsteoporozyProf. Dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński, Dr n. med. Łukasz Nagraba, Lek. med. Tomasz Mitek,

Lek. med. Jarosław Michał Deszczyński 17 — 21

Wydanie 6/2012Przegląd Medyczny Centrum Kompleksowej Rehabilitacji

4 Przegląd Medyczny

dr Andrzej MalinowskiPrezydent Pracodawców RP

Wstęp

Sympozjum Naukowe CKR 23 listopada 2012.

Partonat honorowy: Partner wydarzenia:

Patronat medialny:

Główny sponsor:

Sponsorzy:

Kompleksowe leczenie wczesnych zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego

Osteoporoza: profilaktyka, diagnostyka, leczenie.

5CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI

Jerzy KarwowskiPrezes Zarządu Centrum Kompleksowej Rehabilitacji

Szanowni Państwo,

Centrum Kompleksowej Rehabilitacji jest ośrodkiem wyspecjalizowanym w operacjach ortopedycznych, chirurgii kręgosłupa, rehabilitacji narządu ruchu oraz rehabilitacji neurologicznej. Obok działalności medycznej ważnym elementem naszej stra-tegii jest działalność naukowa, nad którą pieczę sprawuje Rada Naukowo-Konsultacyjna. Co roku organizujemy Sympozja Naukowe, które są okazją do wymiany wiedzy i doświadczenia, a także integracji środowiska medycznego. Podsumowaniem Sympozjum jest Przegląd Medyczny CKR – stale dostępny w wersji elektronicznej na naszej stronie www.ckr.pl.

W 2012 r. zorganizowaliśmy szóste już Sympozjum Naukowe. Tym razem podjęliśmy tematykę kompleksowego leczenia wcze-snych zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego. Jest to zagadnienie bliskie działalności naszego ośrodka: specjalizuje-my się zarówno w leczeniu zachowawczym (w systemie szpitalnym i ambulatoryjnym), jak i operacyjnym (Oddział Ortopedii i Chirurgii Kręgosłupa), jak i pooperacyjnym. Oferujemy kompleksową opiekę począwszy od specjalistycznych konsultacji lekar-skich, poprzez diagnostykę laboratoryjną i obrazową, by zaproponować Pacjentowi optymalny dla niego program leczenia.Kolejny temat to „Osteoporoza – profilaktyka, diagnostyka, leczenie” ważny dla nas ze względu na uruchomioną w naszym ośrodku Poradnię Osteoporozy, funkcjonującą w ramach Pracowni Diagnostyki Obrazowej. Badania densytometryczne stano-wią dopełnienie naszej oferty badań obrazowych, które obejmują badania RTG, USG oraz Rezonans Magnetyczny.

Sympozjum Naukowe spotkało się z dużym zainteresowaniem lekarzy, fizjoterapeutów, kadry zarządzającej ośrodkami zdro-wia – w wydarzeniu wzięło udział blisko 200 osób. Organizacja tak dużego przedsięwzięcia nie byłaby możliwa bez wsparcia życzliwych nam osób, instytucji i firm. Wszystkim zaangażowanym w organizację Sympozjum serdecznie dziękujemy!

Regularnie organizowane przez nas Sympozja Naukowe są okazją do podsumowania tego co wydarzyło się w naszym ośrodku w ciągu ostatniego roku. W 2012 roku zakończyliśmy 10-letni program strategicznego rozwoju i modernizacji bazy rehabilita-cyjno-szkoleniowej. W miejsce starej bazy utworzyliśmy pawilony podporządkowane konkretnym oddziałom, z wygodnymi pokojami spełniającymi wymagania Ministra Zdrowia.

Centrum Kompleksowej Rehabilitacji w 2012 r. dysponowało:• 215łóżkamiOddziałuRehabilitacyjnego,• 30łóżkamiOddziałuOrtopediiiChirurgiiKręgosłupa,z2salamioperacyjnymi, 8 łóżkami POP oraz 1 łóżkiem intensywnej terapii,• 50łóżkamiOddziałuRehabilitacjiNeurologicznej,• 50łóżkamiprzeznaczonymidlamłodzieżyniepełnosprawnej,• kriokomorą,• KompleksemRekreacyjnymzpływalniąikortemtenisowym,• 5salamikinezyterapii,• 2salamidoćwiczeńzespołowych,• 7salamifizykoterapii,• 40łóżkamihotelowymiz7gabinetamirehabilitacyjnymi.

Posiadamy nowoczesną Pracownię Diagnostyki Obrazowej wyposażoną w RTG, USG, Densytometr. W 2012 roku, wspólnie z firmą SHIM-MED POLSKA, uruchomiliśmy nowoczesny Rezonans Magnetyczny.Dopełnieniemnaszejdziałalnościsą3.filiewWarszawiei1Wrocławiuoraz2.ZakładyPatronackiewWarszawieiwBielskuBiałej.Łącznie,dziennieznaszychusługwoddziałachstacjonarnychiambulatoryjniekorzystaponad3 000pacjentów.Nasza kadra to zespół doświadczonych lekarzy i fizjoterapeutów, stale doskonalących swoje umiejętności.Uzyskana wielkim wysiłkiem zespołu w 2012 roku Akredytacja Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia oraz wysoka uzyskana punktacja świadczy o dużym zaangażowaniu koleżanek i kolegów w realizację naszej misji.

Niestety polityka zdrowotna w naszym kraju, jak do tej pory, nie promuje kompleksowości wykonywanych usług oraz ich jakości. Mamy trudności finansowe w związku z niskim kontraktem ortopedycznym oraz zbyt niskim wyszacowaniem wczesnej reha-bilitacji neurologicznej. Jesteśmy jednak optymistami. Nie obniżamy jakości świadczonych usług, licząc, że NFZ doceni naszą działalność zwiększając wysokość kontraktu. Mamy nadzieję, że zorganizowane przez nas Sympozjum oraz podsumowująca je publikacja podkreślą rolę niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej na rynku usług medycznych, przyczyni się do popula-ryzacji wiedzy i konsolidacji środowiska medycznego.

Wstęp

6 Przegląd Medyczny

Kompleksowe leczenie wczesnych zmian

zwyrodnieniowych stawu kolanowego

Część I

7CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI

Rozwój technik operacyjnych stawu kolano-

wego dostarcza coraz to nowszych rozwiązań

zarówno dla korekcji deformacji powierzchni

stawowych jak i leczenia następstw ura-

zów dotyczących kluczowych elementów

konstrukcyjnych stawu kolanowego. Coraz

częściej w ramach jednego zabiegu operacyj-

nego na stawie kolanowym dokonywanych

jest kilka interwencji chirurgicznych. Jednym

z takich rozwiązań jest kompleksowe leczenie

rekonstrukcyjne stawu kolanowego, podczas

którego korygowana jest oś stawu za pomo-

cą wysokiej osteotomii kości piszczelowej,

rekonstrukcja więzadła krzyżowego przed-

niego (metodą STG) i wszczepienie kolageno-

wego lub poliuretanowego implantu łąkotki.

Jednoczasowe wykonanie w/w napraw

pozwala na znaczne skrócenie czasu powrotu

do zdrowia i poprawę jakości życia pacjenta.

Ponadto, dzięki skorygowanej osi kończyny,

zapewnia wraz z odpowiednio dobranym

programem rehabilitacji, maksymalną ochro-

nę rekonstruowanych tkanek, przeciwdziała

ich ponownemu uszkodzeniu oraz umożliwia

równomierny rozkład obciążeń.

Bezpieczny i efektywny program rehabilitacji

po kompleksowym zabiegu rekonstrukcyjnym

stawu kolanowego (HTO, ACL i CMI) dosto-

sowany jest do najbardziej newralgicznej

struktury objętej interwencją chirurgiczną.

W tym przypadku kolejne fazy usprawniania

pooperacyjnego dostosowane będą do wsz-

czepionego implantu łąkotki [1,2].

W związku z długotrwałym problemem

w obrębie stawu kolanowego dochodzi

w nim do szeregu zaburzeń biomechanicz-

nych, toteż rehabilitacja stanowi integralny

i konieczny element leczenia. Podstawowe

cele rehabilitacji to zapewnienie optymalnych

warunków dla gojenia się tkanek i ich ochrona

przed potencjalnym wpływem nadmiernych

naprężeń i obciążeń w stawie w procesie

proliferacji i remodelingu, wspomaganie zain-

dukowanych procesów naprawczych, skory-

gowanie patologicznych wzorców ruchowych

w obrębie kończyny dolnej i miednicy, a także

odtworzenie funkcji kończyny dolnej, znacznie

upośledzonej przez proces chorobowy.

Postępowanie fizjoterapeutyczne powinno

odbywać się według ustanowionych zasad, któ-

re obejmują zarówno fizjoterapię przedopera-

cyjną, jak i usprawnianie pozabiegowe.

Rehabilitacja przed zabiegiem operacyjnym

w dużej mierze stanowi o sukcesie dalszej

rehabilitacji, gdyż lepsza kondycja pacjenta

przed operacją zapewnia lepszy efekt po

operacji. W tym okresie duży nacisk kładzie się

na walkę z obrzękiem, bólem i ograniczeniem

ruchomości. Rolą fizjoterapeuty jest również

modyfikacja (nie zaprzestanie!!!) dotychcza-

sowej aktywności pacjenta i wdrożenie pro-

gramu ćwiczeń domowych.

W późniejszym okresie (usprawnianie poza-

biegowe) do najważniejszych czynników

decydujących o jakości rehabilitacji zaliczamy:

Czas rozpoczęcia usprawniania – w pierw-

szej dobie po operacji.

Działanie p/bólowe i p/zapalne – terapia

bez bólu.

Dawkowanie obciążenia - dostosowanie

obciążenia do gojących się tkanek.

Poprawa elastyczności oraz przywrócenie

fizjologicznej postawy, wzorca chodu, siły

mięśniowej i ROM.

PROTOKÓŁ REHABILITACYJNY [3]Protokół rehabilitacyjny można podzielić na

dwie fazy:

1. Faza maksymalnej ochrony (1-4 tydzień).

2. Faza umiarkowanej ochrony (5-12 tydzień).

Dzień 1 Zabezpieczenie stawu kolanowego pacjenta

ortezą zablokowaną w wyproście (ograni-

czenie ROM). Po upływie pierwszej doby rozpoczęcie

mobilizacji tkanek miękkich, cycling kończy-

ną nieoperowaną, ćwiczenia zwiększające

ROM .

Uwagi:Regularna ocena chodu (żeby uniknąć pato-logicznego wzorca kompensacji), regularna manualna mobilizacja blizny chirurgicznej i tkanek okalających, w celu zmniejszenia wystąpienia zrostów (fibrozy).

Postępowanie rehabilitacyjne w kompleksowych zabiegach rekonstrukcyjnychstawu kolanowego – protokół rehabilitacji Mgr Katarzyna Gosek, Mgr Joanna Jaczewska, Lek. med. Jarosław Michał DeszczyńskiKlinika Ortopedii i Rehabilitacji II Wydział Lekarski WUM, Mazowiecki Szpital Bródnowski, Warszawa.

Źródło: http://springlifephysio.co.uk/musculoskeletal.html

Część I

8 Przegląd Medyczny

Część I

Uwagi:Stopniowe obciążanie kończyny operowanej (20-100%).

Tydzień 4-6

Uwagi:Zakaz obciążania do 4 tyg. Ćwiczenia bier-ne zakresu ruchomości stawu kolanowego (Passive ROM), np. CPM (zgięcie do 30 stopni, wyprost 0 stopni).

Tydzień 2-4 Kontynuacja ćwiczeń z 1. tygodnia. Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe.

Mobilizacje tkanek miękkich okalających

staw kolanowy. Mobilizacja rzepki (codzienne ślizgi góra- dół

i boczne). Ćwiczenia SLR. Ćwiczenia stabilizacji tułowia.

Uwagi:Stopniowe zwiększanie zakresu zgięcia (3 tydz. do 60 stopni, 4 tydz. do 90 stopni).

Tydzień 4-6 Faza funkcjonalna. Stopniowe oduczanie pacjenta od nosze-

nia ortezy. Stretching wszystkich grup mm kończy-

ny dolnej. Terapia manualna. Ćwiczenia ROM z szczególną uwagą zwięk-

szenia kąta zgięcia.

Tydzień 1 Kontrola bólu i stanu zapalnego – kriote-

rapia 15-20 min. 5 razy/dzień przez 3-4 dni,

elewacja kończyny dolnej.

Zabiegi manualne na tkankach miękkich

i mięśniach – masaż limfatyczny i mobili-

zacje (kontrola bólu i obrzęku). Ćwiczenia zgięcia grzbietowego i pode-

szwowego stawu skokowego z oporem

(ankle pumps). Skurcz mięśnia czworogłowego (RF i VMO)

– 5 sekund/20 powtórzeń/10 razy dziennie

(quad sets) Trening kończyny nieoperowanej na

rowerze stacjonarnym – 15 min/dziennie

(cycling). Stretching ścięgna Achillesa.

Trening kończyny górnej i tułowia z lek-

kim obciążeniem.

Źródło: http://www.health.com

Źródło: http://springlifephysio.co.uk/musculoskeletal.html

Źródło: http://www.publikuj.org

Źródło: http://www.arthroscopy.com

Źródło: http://hotinformation.info

Źródło: http://www.cryocuff.net

9CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI

programów rehabilitacyjnych na potrzeby

poszczególnych pacjentów. Program uspraw-

niania po izolowanej rekonstrukcji więzadła

krzyżowego przedniego przebiega znacznie

szybciej niż program po rekonstrukcji łąkotki

implantem kolagenowym czy też dodatkowo

po wykonaniu jednoczasowym zabiegu HTO.

Konieczne zatem jest spowolnienie rehabilita-

cji tak, aby nie doprowadzić do uszkodzenia

łąkotki oraz aby stworzyć najbardziej opty-

malne warunki do gojenia się tkanek, zaś

wszelkie działania powinno się wykonywać

pod kontrolą bólu i indywidualnie w stosunku

do każdego pacjenta.

Przedstawiony program rehabilitacji jest

modyfikacją programów powstałych dla

izolowanych rekonstrukcji więzadła krzyżo-

wego przedniego ze ścięgien zginaczy (STG),

przeszczepów łąkotek kolagenowych, a także

programów rehabilitacji po korekcji osi koń-

czyny dolnej za pomocą wysokiej osteotomii

kości piszczelowej.

Literatura:

1. R. Verdonk, P. Verdonk, and E. L. Heinrichs: Polyurethane Meniscus

Implant: Technique.

2. K. R. Stone, L. Keller: Meniscal Allograft Trensplantation, Rehabilitation

Goals and Outcomes.

3. Knee Rehabilitation Protocols at the Stone Clinic

http://www.stoneclinic.com

4. Hans Chaudhry Chien-Yueh Hua, Robert Schleip, Zhiming JiBruce

Bukiet Thomas Findley: Viscoelastic behavior of human fasciae under

extension in manual therapy”, Journal of Bodywork and Movement

Therapies 2007.

5. Stone KR, Steadman JR, Rodkey WG, Li S-T: Regeneration of meniscal

cartilage with use of a collagen scaffold. Analysis of preliminary data.

J Bone Joint Surg Am, 1997; 79: 1770–77.

6. Rodkey WG, Steadman JR, Li S-T: A clinical study of collagen meniscus

implants to restore the injured meniscus. Clin Orthop Relat Res, 1999;

367 (Suppl.): S281–92.

6. Steadman JR, Rodkey WG, Li S-T: The collagen meniscus implant:

development and clinical trials of a device to treat meniscus injuries

of the knee. Sport Orthop Traumatol, 2000; 16: 173–77.

8. Steadman JR, Rodkey WG: Tissue-engineered collagen meniscus

implants: 5- to 6-year feasibility study results. Arthroscopy, 2005;

21: 515–25.

Włączanie treningu funkcjonalnego, szcze-

gólnie ćwiczeń w zamkniętych łańcuchach

kinematycznych (CKC), np. niepełne przy-

siady, wyciskanie = leg press, podnosze-

nie łydki, mini step-up, ćwiczenia balansu,

równowagi i propriocepcji. Trening na rowerze stacjonarnym. Trening na bieżni.

Tydzień 6-8 Stopniowe zwiększanie intensywności. ćwi-

czeń funkcjonalnych. Zaawansowane ćwiczenia stabilizacji

i propriocepcji.

Uwagi:Zakres zgięcia 120 stopni. Pacjent powinien chodzić nie utykając.

Tydzień 8-12 Pełny zakres ruchomości. Trening mięśni grupy bocznej (wchodze-

nie bokiem na step, ćwiczenia z oporem

Thera-band). Ćwiczenia kończyny operowanej (przysiady,

wspięcia, wyciskanie) – single leg excercises. Wdrożenie programu ćwiczeń domo-

wych z naciskiem na specyficzny tre-

ning sportowy.

Uwagi:Pełny zakres ruchomości, większy nacisk na ćwiczenia kończyny operowanej.

Tydzień 12-16 Zaawansowana faza funkcjonalna. Stopniowy powrót do aktywności kończy-

ny operowanej.

Szczególny nacisk na prawidłowe obciążanie

kończyny operowanej i propriocepcję.

Tydzień 16-24 Ćwiczenia w otwartym i zamkniętym łań-

cuchu kinematycznym (OKC i CKC). Jogging. Ćwiczenia pliometryczne. (trening dyna-

miczny z niewielkim obciążeniem).

Ok. 24 tygodnia Powrót do pływania.

Powyżej 24 tygodnia Stopniowy powrót do uprawianej dyscy-

pliny sportowej. Sport kontaktowy – pow. 9 miesięcy

od operacji.

Uwagi:Dokładny czas powrotu do sportu jest indy-widualnie dostosowany do stanu każdego pacjenta (pomiędzy 36 a 48 tygodniem).

Na obecnym etapie wiedzy pojawiają się

badania, które dowodzą o słuszności kom-

pleksowego leczenia rekonstrukcyjnego stawu

kolanowego. Ze względu na rosnące zainte-

resowanie tym tematem chirurdzy stosują

kombinacje użycia kolagenowych (lub poliure-

tanowych) implantów łąkotek z jednoczasowy-

mi rekonstrukcjami więzadeł czy też korekcją

osi kończyny dolnej (wysoka osteotomia kości

piszczelowej HTO [4,5,6,7,8]. Niekiedy zabiegi

wzbogacone są także o zabiegi naprawcze

chrząstki stawowej (np. mikrozłamania). Słusz-

nym zatem jest analizowanie i modyfikowanie

Źródło: http://www.cryocuff.net

Część I

10 Przegląd Medyczny

Choroba zwyrodnieniowa stawów kolano-

wych (gonartroza) charakteryzuje się postę-

pującym procesem uszkodzenia chrząstki

stawowej, co powoduje ból i ograniczenie

ruchomości stawu. Do zwyrodnienia stawów

kolanowych dochodzi najczęściej u osób

w podeszłym wieku oraz u kobiet z nadwa-

gą [Helmick 2008, Lawrence 2008]. Uważa

się, że do rozwoju gonartrozy mogą prowa-

dzić czynniki – zaburzenia i patologie, które

można zidentyfikować, jak i czynniki, które

przy obecnym stanie wiedzy jeszcze nie są

jednoznacznie zbadane, a które przyjęło się

określać jako indywidualne predyspozycje

danej osoby.

Pierwsza grupę tradycyjnie określa się jako

artrozy wtórne, a drugą grupę jako pierwotne

(idiopatyczne). Do znanych przyczyn wiodą-

cych do zniszczenia stawu kolanowego należy

nieprawidłowa budowa i przeciążenie stawu,

związane z nieprawidłową osią anatomiczną

kończyny dolnej, odbiegającą znacznie od pra-

widłowej osi mechanicznej [Felson 2000]. Do

innych znanych przyczyn choroby zalicza się

urazy kolana powodujące uszkodzenie łękotek,

stłuczenie chrząstki stawowej, lub niestabil-

ność powodującą nadmierne mikroruchy kości

tworzących staw. Do artrozy mogą doprowa-

dzić również choroby metaboliczne i patologie

błony maziowej z odkładaniem w tkankach

stawu kwasu moczowego lub pirofosforanu

wapnia (krystalopatie), powstawanie w błonie

maziowej ciał chrzęstnych czyli chondromato-

za maziówkowa. Do artrozy kolana wiodą też

procesy zapalne toczące się w stawie kolano-

wym – zarówno wywołane przez bakterie, jak

też nieinfekcyjne, np. w przebiegu schorzeń

reumatologicznych, kolagenoz, czy w prze-

biegu kosmkowo-barwnikowego zapalenia

błony maziowej. U osób młodych, poza taką

patologią wewnątrzstawową jak młodzieńcze

zapalenie stawów, do artrozy może dopro-

wadzić nieleczona lub nieskutecznie leczo-

na oddzielająca martwica chrzęstno-kostna

(osteochondrosis dissecans), choroba Blounta

czy choroba Osggod-Schlattera, czy choroby

związane nieprawidłowym rozwojem całego

układu kostnego – tzw. dysplazje.

Postępująca artroza prowadząc do starcia

chrząstki stawowej początkowo powodu-

je ból po lub w trakcie chodzenia, ból przy

schodzeniu ze schodów, a w bardziej zaawan-

sowanym okresie ból ogranicza chodzenie

i utrudnia wykonywanie codziennych czyn-

ności z zakresu samoobsługi. Na to nakłada

się postępujące ograniczenie zakresu ruchu,

niestabilność i zaburzenie osi kończyny, które

stwierdza się w badaniu klinicznym stawu.

W badaniu rentgenowskim stawu kolanowego

widoczne jest zmniejszenie szerokości szpary

stawowej odzwierciedlające obniżenie wyso-

kości chrząstki stawowej, zagęszczenie lub

torbielowate ubytki (tzw. geody) w warstwie

podchrzęstnej kości, a w zaawansowanym

stadium mogą pojawić się osteofity, czyli

wyrośla kostne na obrzeżach powierzchni

stawowych [Kellgren 1957].

W leczeniu choroby zwyrodnieniowej

wyróżnia się w zasadzie dwa główne kie-

runki – leczenie zachowawcze i operacyjne.

W początkowym okresie dominuje leczenie

zachowawcze, choć znaczne odchylenie osi

kolana we wczesnym stadium może stanowić

wskazanie do operacji osteotomii korygu-

jącej oś stawu. W leczeniu nieoperacyjnym

stosuje się leki doustne, głównie niestery-

dowe leki przeciwzapalne, leki przeciwbó-

lowe bez komponenty przeciwzapalnej oraz

inne związki modyfikujące przebieg choroby,

w tym preparaty glukozaminy i chondroityny.

Z kolei dostawowo podaje się różne leki, wśród

których ugruntowaną tradycję ma stosowanie

dostawowe sterydów, zaś ostatnio soli kwa-

su hialuronowego oraz innych preparatów

zawierających substancje biologicznie czynne.

Trzecim filarem w leczeniu jest fizjoterapia

oraz odciążanie stawu kolanowego poprzez

stosowanie lasek lub kul. Dotychczas nie opra-

cowano leku o udowodnionej skuteczności

w powstrzymaniu postępu degradacji chrząst-

ki stawowej, dlatego w obecnym stanie wie-

dzy i techniki medycznej w zaawansowanej

artrozie, jedynie endoprotezoplastyka stawu

może skutecznie usunąć zmiany chorobowe,

zmniejszyć ból i poprawić funkcję stawu.

Aby zaprezentować miejsce preparatów glu-

kozaminy i chondroityny w leczeniu choro-

by zwyrodnieniowej stawów kolanowych

dokonano przeglądu kilku dużych badań

klinicznych dotyczących skuteczności i bez-

pieczeństwa stosowania tych substancji

w leczeniu gonartrozy. Uwzględniono badania

spełniające kryteria medycyny opartej na

dowodach to znaczy Evidence-based medi-

cine (EBM ). EBM to postępowanie kliniczne

oparte na najlepszych dostępnych dowo-

dach naukowych dotyczących skuteczności,

efektywności i bezpieczeństwa danej terapii.

Dowodów takich dostarczają między innymi

badania eksperymentalne i obserwacyjne.

Na corocznym kongresie American College

of Rheumatology w roku 2005 przedstawio-

no wyniki badania GUIDE (Glucosamine

Unum In Die Efficacy). To randomizowane

badanie obejmowało 318 osób, w większo-

ści kobiet, cierpiących z powodu artrozy

stawu kolanowego, które przez 6 miesięcy

otrzymywały doustny preparat glukozaminy

w dawce 1500 mg dziennie, acetaminofen

w dawce 1000 mg 3 razy dziennie, albo pla-

cebo [Glucosamine Trial Results Presented

Rola preparatów glukozaminy i chondroitynyw leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowychDr n. med. Ireneusz BabiakOddział Ortopedii i Chirurgii Kręgosłupa Centrum Kompleksowej Rehabilitacji, Konstancin - Jeziorna

Część I

11CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI

uboczne leczenia były podobne, a zarazem

równie rzadkie w trakcie przyjmowania

każdego preparatu. Wyniki badania wska-

zują, że w porównaniu z placebo szansa na

zmniejszenie bólu o 20% w skali WOMAC

wynosi dla celekoksybu: 1,21 dla samej

glukozaminy: 1,16 kombinacji glukozaminy

i chondroityny: 0,83 dla samej chondroityny:

0,69 ale różnice w skuteczności poszcze-

gólnych preparatów nie są statystycznie

znamienne.

Przedstawione powyżej badania wskazują, że

preparaty glukozaminy i chondroityny mogą

zmniejszyć ból kolana w artrozie, przy porów-

nywalnych z placebo objawach ubocznych,

nie wpływają jednak na grubość chrząstki

stawowej, a tym samym na szerokość szpary

stawowej widocznej na zdjęciu rentgenow-

skim [Vignon 2003]. Zwraca uwagę fakt, że

porównania dokonywano z celekoksybem,

który jest selektywnym inhibitorem COX-2,

a w Polsce relatywnie drogim preparatem,

natomiast nie uwzględniono innych nieste-

rydowych leków przeciwzapalnych, o mniej-

szej selektywności wobec COX i potencjalnie

niekorzystnym wpływie na przewód pokar-

mowy i nerki. Sceptyczna ocena preparatów

glukozaminy i chondroityny nie wydaje się

również uzasadniona z tego względu, że

w fachowych pismach ukazały się również

wyniki badań wskazujących na korzystny

wpływ preparatów glukozaminy na zwolnienie

tempa zużycia chrząstki stawowej. Może to

być kwestią doboru grupy pacjentów oraz

dokładności i powtarzalności metod pomiaro-

wych oceniających zmianę szerokości szpary

stawowej na zdjęciach rentgenowskich, która

i tak jest już zwężona do 2 mm. W badaniu

opisanym przez Reginstera u 106 osób, któ-

rym podawano glukozaminę stwierdzono

przeciętne zmniejszenie szerokości szpary

stawowej wynoszące 0,06 mm, natomiast

zmniejszenie o 0,31 mm (a więc około pię-

ciokrotnie większy ubytek chrząstki ) u 106

osób, które otrzymywały placebo [Reginster

2001]. Jakkolwiek pamiętać należy, że chodzi

tu o pomiary setnych części milimetra na

zdjęciach rentgenowskich. Z kolei w badaniu

Pavelki u 101 osób, którym przez 3 lata poda-

wano glukozaminę stwierdzono zwiększenie

szerokości szpary stawowej przeciętnie o 0,04

mm, natomiast u osób, które otrzymywały

według Kellgrena, utrata chrząstki była

mniejsza niż w artrozie 3 stopnia. Pomi-

mo, że badanie obejmowało 572 osoby,

jego autorzy przyznali, że konkluzywność

badania jest ograniczona ze względu na

małą liczebność poszczególnych grup,

oraz mniejszym niż oczekiwano ubytkiem

szerokości szpary stawowej i związanymi

z tym trudnościami z pomiarem tak małej

różnicy na zdjęciach rentgenowskich.

Z kolei w roku 2010 w piśmie Annals of

Rheumatoid Diseases opublikowano kolej-

ne wyniki badania GAIT, przeprowadzonego

w 9 ośrodkach klinicznych w USA. Tym

razem dokonano porównania z placebo

skuteczności w uśmierzaniu bólu oraz bez-

pieczeństwa glukozaminy, chondroityny, ich

połączenia oraz celekoksybu stosowanych

przez 24 miesiące u osób z artrozą kolana

[Sawitzke 2010]. W zakresie skuteczności

klinicznej i bezpieczeństawa badanie objęło

662 osób z artrozą kolana. W badaniu wzięli

udział chorzy, u których w obrazie radiolo-

gicznym szpara stawowa miała szerokość co

najmniej 2 mm. Badani przez 24 miesiące

otrzymywali glukozaminę 500 mg 3 razy

dziennie albo siarczan chondroityny 400

mg 3 razy dziennie, połączenie glukozaminy

z chondroityną, celekoksyb 200 mg dziennie

lub placebo. Ocenę skuteczności leczenia

oparto na skali WOMAC (Western Ontario

and McMaster University Osteoarthritis

Index), która jest standardowym narzędziem

do oceny zmniejszenie bólu i poprawy ogól-

nej sprawności pod wpływem leczenia. Po 2

latach stwierdzono, że w porównaniu z pla-

cebo żadna opcja terapii nie spowodowała

istotnej klinicznie poprawy funkcji i zmniej-

szenia bólu w skali WOMAC. Jednak w trak-

cie stosowania glukozaminy i celekoksybu

zauważono korzystny, jakkolwiek nieistotny

statystycznie trend. U osób z umiarkowa-

nym lub silnym bólem kolana na tle artrozy

poprawę odczuwało 79,2% przyjmujących

kombinację glukozaminy z chondroityną,

69,4% stosujących celekoksyb, 65,7% samą

glukozaminę, 61,4% samą chondroitynę,

oraz 54,3% otrzymujących placebo. U osób

z umiarkowanym bólem kolana prepara-

ty glukozaminy z chondroityną nie były

znacząco skuteczniejsze niż placebo. Co

ciekawe w tym badaniu poważne skutki

at 2005 ACR Meeting]. Badanie wykazało, że

zarówno glukozamina jak i acetaminofen

bardziej zmniejszają ból kolana niż placebo,

ponadto zauważono, że po zastosowaniu

glukozaminy ból był mniejszy niż po zasto-

sowaniu acetaminofenu.

W roku 2009 w specjalistycznym piśmie

Arthroscopy opublikowano wyniki przeglą-

du prac badawczych spełniających kryteria

medycyny opartej na faktach, dotyczących

stosowania preparatów siarczanu glukoza-

miny i chondroityny w chorobie zwyrod-

nieniowej kolana [Vangsness 2009]. We

wnioskach autorzy stwierdzają, że w trakcie

przyjmowania wymienionych preparatów

objawy niepożądane występują z często-

ścią porównywalną z placebo, natomiast

związki te posiadają zmienną indywidualnie

skuteczność jeśli chodzi o zmniejszenie

bólu i poprawę funkcji kolana. Ze względu

na bardzo dobrą tolerancję preparaty glu-

kozaminy i chondroityny stanowią dobrą

opcję na rozpoczęcie leczenia objawowego

artrozy stawu kolanowego. W szeroko zakrojonym badaniu GAIT (the

Glucosamine/Chondroitin Arthritis Interven-

tion Trial), dokonano porównania z placebo

wpływu glukozaminy, chondroityny, ich

połączenia oraz celekoksybu stosowanych

przez 24 miesiące na szerokość szpary sta-

wowej u osób z artrozą kolana [Sawitzke

2008]. Badanie GAIT zostało zlecone przez

National Institutes of Health w USA i speł-

niało kryteria EBM, to znaczy było badaniem

randomizowanym, podwójnie zaślepionym,

z placebo. Wpływ terapii oceniano dokonu-

jąc pomiarów zmiany szerokości szpary sta-

wowej na zdjęciu rentgenowskim stawów

kolanowych w projekcji przednio-tylnej,

w pozycji stojącej. Badanie, którego wyniki

opublikowano w 2008, objęło 572 osoby

z chorobą zwyrodnieniową kolana, u któ-

rych szerokość szpary stawowej wynosiła

w chwili rozpoczęcia badania co najmniej

2 mm. Po 2 latach przeciętne zmniejszenie

szerokości szpary stawowej mierzone na

zdjęciach rengenowskich w pozycji stoja-

cej wynosiło 0,166 mm. Nie stwierdzono

statystycznie istotnej różnicy w średnim

ubytku szerokości szpary stawowej pomię-

dzy osobami leczonymi, a otrzymującymi

placebo, jakkolwiek w artrozie 2 stopnia

Część I

12 Przegląd Medyczny

8. Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, Dunlop DD, Harris CL, Singer NG, Bradley

JD, Silver D, Jackson CG, Lane NE, Oddis CV, Wolfe F, Lisse J, Furst DE,

Bingham CO, Reda DJ, Moskowitz RW, Williams HJ, Clegg DO. Clinical

efficacy and safety of glucosamine, chondroitin sulphate, their

combination, celecoxib or placebo taken to treat osteoarthritis of the

knee: 2-year results from GAIT. Ann Rheum Dis. 2010, 69(8):1459-64.

doi: 10.1136/ard.2009.120469. Epub 2010 Jun 4.

9. Vignon E, Piperno M, Le Graverand MP, Mazzuca SA, Brandt KD,

Mathieu P, et al. Measurement of radiographic joint space width in

the tibiofemoral compartment of the osteoarthritic knee: comparison

of standing anteroposterior and Lyon schuss views. Arthritis Rheum.

2003;48(2):378–384.

10. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, Lee RL, Lejeune E, Bruyere O,

et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis

progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet.

2001; 357(9252):251–256.

11. Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M, Machacek S, Giacovelli G,

Rovati LC. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee

osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind

study. Arch Intern Med. 2002;162(18):2113–2123.

12. Wildi LM, Raynaud JP, Martel-Pelletier J et al. chondroitin sulphate

reduces both cartilage volume and bone marrow lesions in knee

osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation

of therapy: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot

study using MRI. Ann. Rheum. Dis., 2011; 70: 982-989.

z relatywnie drogim i nieobjętym refunda-

cją celekoksybem. W Szwecji na przykład,

preparaty te są objęte finansowanym przez

państwo systemem refundacji na równi

z niesterydowymi lekami przeciwzapalny-

mi, co nie dotyczy już dostawowych pre-

paratów kwasu hialuronowego. Niektóre

badania wskazują również, że przyjmowane

co najmniej 2-3 lata preparaty glukozaminy

i chondroityny w badanych jednorodnych

grupach osób z gonartrozą mogą zmniejszyć

degradację chrząstki stawowej w kolanie

lub nawet powodować poprawę szerokości

szpary stawowej o setne części milimetra.

W codziennej praktyce lekarskiej są to war-

tości niemierzalne. Etyka lekarska nakazuje,

aby w swojej praktyce lekarz stosował ten

sposób leczenia gonartrozy, który ma nauko-

we podstawy do stosowania w medycynie,

a więc ma oparcie w aktualnym fachowym

piśmiennictwie, który po wypróbowaniu

przez chorego przynosi mu ulgę w cierpieniu,

jest mało prawdopodobne, że wywoła działa-

nia niekorzystnie oraz jest koszto-efektywny.

Literatura:

1. Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC, Gabriel S, Hirsch R, Kwoh CK, et al.

Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions

in the United States. Part I. Arthritis Rheum. 2008;58(1):15–25.

2. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, Arnold LM, Choi H, Deyo RA, et al.

Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions

in the United States. Part II. Arthritis Rheum. 2008;58(1):26–35.

3. Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, Hirsch R, Helmick CG, Jordan JM,

et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk

factors. Ann Intern Med. 2000;133(8):635–646.

4. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis.

Ann Rheum Dis. 1957;16(4):494–502.

5. Glucosamine Trial Results Presented at 2005 ACR Meeting. U.S. and

European trial results presented for glucosamine by Carol Eustice,

About.com Guide, Updated June 20, 2011

6. Vangsness CT Jr, Spiker W, Erickson J. A review of evidence-based medi-

cine for glucosamine and chondroitin sulfate use in knee osteoarthritis.

Arthroscopy. 2009; 25(1):86-94. doi: 10.1016/j.arthro.2008.07.020.

Epub 2008 Sep 30.

7. Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, Dunlop DD, Bingham CO 3rd, Harris CL,

Singer NG, Bradley JD, Silver D, Jackson CG, Lane NE, Oddis CV, Wolfe F,

Lisse J, Furst DE, Reda DJ, Moskowitz RW, Williams HJ, Clegg DO. The

effect of glucosamine and/or chondroitin sulfate on the progression

of knee osteoarthritis: a report from the glucosamine/chondroitin

arthritis intervention trial. Arthritis Rheum. 2008 Oct;58(10):3183-91.

doi: 10.1002/art.23973.

placebo zmniejszenie o 0,19 mm, a więc wyli-

czona średnia różnica w degradacji chrząstki

po 3 latach wyniosła 0,23 mm [Pavelka 2002].

Na koniec należy wspomnieć, że kwestia oce-

ny skuteczności czy przydatności preparatów

glukozaminy i chondroityny w leczeniu cho-

roby zwyrodnieniowej stawów kolanowych

jest nadal otwarta, zaś ocena tych preparatów

zmienia się wraz z rozwojem doskonalszych

technik obrazowania pokazujących grubość

i strukturę chrząstki stawowej kolana. Wpro-

wadzenie badania tomografii rezonansu

magnetycznego (MR) rzuciło nowe światło

na to zagadnienie. Autorzy badania opubli-

kowanego w roku 2011 wykazali za pomocą

MR, że preparaty siarczanu chondroityny mogą

zmniejszyć degradację chrząstki stawowej

w kolanie oraz nasilenie zmian w warstwie

podchrzęstnej kości [Wildi 2011]. Wnioski

z wymienionych na końcu badań pozwalają

z większym optymizmem ocenić przydat-

ność preparatów glukozaminy i chondroityny

w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów

kolanowych, zwłaszcza jeśli na problem ten

spojrzymy z perspektywy zmienności i prze-

mijania wiedzy medycznej, faktów, że jedne

badania podważają inne badania lub, że nie

da się porównywać różnych populacji osób

chorych, czy przenieść wyników z jednorodnej

klinicznie grupy badanej na cała populację

osób chorych. Na to nakładają się wszelkie

procesy i zjawiska jakim podlegają badania

kliniczne i osoby wykonujące te badania oraz

ogólne założenie, że medycyna to tylko fakty

i teorie. Wiadomo też, że skłonni jesteśmy,

zarówno będąc lekarzami jak i pacjentami,

przyjmować te teorie lub fakty, które popierają

nasze subiektywne przekonania, a odrzucać

te, które się z nimi nie pokrywają.

Wielu lekarzy w codziennej praktyce stwier-

dza, że osoby chore na zwyrodnienie kolan

dobrze tolerują preparaty glukozaminy

i chondroityny, zaś praktycznie nie zgła-

szają lub zgłaszają sporadycznie dyskom-

fort związany z przyjmowaniem tabletek

lub przemijające nudności. Oczywiście nie

wszystkim chorym te preparaty pomagają

w takim samym stopniu. Przytoczone powy-

żej badania wskazują, że preparaty te przy-

noszą zarówno ulgę jak i działania uboczne

z częstością porównywalną z placebo lub

Część I

13CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI

Osteoporoza: profilaktyka,

diagnostyka, leczenie

Część II

14 Przegląd Medyczny

WstępOsteoporoza jest najczęstszą metaboliczną

patologią kości. Należy do postępujących

i wyniszczających chorób. Charakteryzuje

się zmniejszoną gęstością mineralną tkanki

kostnej, co prowadzić może do występowa-

nia złamań niskoenergetycznych w obrębie

całego szkieletu. Dotyczy głównie osób po

50 roku życia i może być przyczyną znacz-

nego pogorszenia sprawności fizycznej czy

unieruchomienia chorego [4].

Jak głoszą statystyki, w Polsce ponad 25%

populacji po 50. roku życia zagrożona jest

złamaniami osteoporotycznym, a wystąpienie

kolejnego złamania w przebiegu osteoporozy

zwiększa się aż 11-krotnie. Znaczny odsetek

chorych czeka trwałe kalectwo lub umierają

oni z powodu powikłań krążeniowo-odde-

chowych, zakażeń oraz odleżyn. Wielu cho-

rych nie jest właściwie leczonych z powodu

osteoporozy, zaś dla znacznego odsetka

pacjentów dotychczasowa terapia doustna

jest kłopotliwa, skutkiem czego jest jej nie-

przestrzeganie. Alternatywą staje się coraz

powszechniejsza terapia dożylna, dobrze

tolerowana przez chorych i przynosząca

pozytywne skutki profilaktyczne i lecznicze.

Dane epidemiologiczne W Polsce na osteoporozę cierpi ponad 6 mln

osób. Dane epidemiologiczne wskazują, że

rocznie w naszym kraju stwierdza się około

14 tysięcy złamań osteoporotycznych. Według

szacunków, co piąty pacjent ze stwierdzo-

nym złamaniem szyjki kości udowej umiera

z powodu różnych powikłań. W 2005 r. kraje

należące do Unii Europejskiej wydały na lecze-

nie złamań osteoporotycznych aż 32 mld euro.

Eksperci przewidują, że do 2050 roku koszty

te podwoją się [7]. Według szacunków WHO,

w 2000 roku w Europie wystąpiło 3 790 000

złamań osteoporotycznych, z czego 890 000

były to złamania bliższego końca kości udowej.

Istota chorobyOsteoporoza to układowa choroba szkie-

letu kostnego charakteryzująca się niską

masą kostną oraz mikroarchitektonicznym

osłabieniem tkanki kostnej z następczym

wzrostem kruchości (zrzeszotnieniem) kości

i podatności na złamania.

Międzynarodowa Fundacja Osteoporozy defi-

niuje tą chorobę, jako „jedną z najczęściej

występujących i najbardziej wyniszczających

chorób przewlekłych, stanowiącą problem

zdrowotny o zasięgu globalnym,” zaś Świa-

towa Organizacja Zdrowia (WHO) podaje, że

„osteoporoza naraża miliony kobiet na zwięk-

szone ryzyko złamań, których potencjalne

konsekwencje mogą wiązać się ze zmianą

trybu życia lub prowadzić do długotrwałego

wyniszczenia” [5].

Istnieje ścisły związek pomiędzy płcią

a zachorowaniem na osteoporozę. Chorują

głównie kobiety w wieku pomenopauzal-

nym, co ma związek ze spadkiem poziomu

hormonów estrogenowych i zwiększoną

resorpcją kości na tym tle. Mężczyźni chorują

czterokrotnie rzadziej, jednak w grupie tej

powikłania są poważniejsze, a ryzyko inwa-

lidztwa lub zgonu po złamaniu biodra jest

znacznie wyższe niż w populacji kobiecej.

Osteoporoza u mężczyzn najczęściej wynika

z niedoboru androgenów [6, 33].

Złamania osteoporotyczneMianem złamań osteoporotycznych okre-

ślamy złamania, które powstają na skutek

działania siły o niskiej energii, najczęściej

w wyniku upadku z wysokości własnej. W prze-

biegu osteoporozy najczęściej dochodzi do

kompresyjnych złamań trzonów kręgów zwłasz-

cza w odcinku piersiowo-lędźwiowym kręgo-

słupa. Na drugim miejscu znajdują się złamania

bliższego końca kości udowej (bkku), zaś na

trzecim dalsza nasada kości promieniowej i bliż-

sza nasada kości ramiennej. Najwyższa częstość

złamań bkku dotyczy krajów europejskich [8],

zwłaszcza wysoko rozwiniętych.

Upadki i inne okoliczności sprzyjające złama-

niom wiążą się u osób starszych z postępującym

spadkiem kondycji fizycznej, zniedołężnieniem,

a także występują w przebiegu różnych pato-

logii ogólnoustrojowych.

Szacuje się, że 1 na 2 kobiety i 1 na 5 mężczyzn

powyżej 50 r.ż. dozna złamania w swoim życiu

[9], zaś 55% osób w wieku >50 lat ma pod-

wyższone ryzyko złamania z powodu niskiej

masy kostnej [10]. U kobiety w wieku 50 lat

ryzyko złamania jest równe sumie ryzyka raka

piersi, jajnika i pęcherza [11].

„Złamanie przepowiada złamanie”Ryzyko wystąpienia kolejnego złamania po

przebytym złamaniu osteoporotycznym wzra-

sta kilkukrotnie. Przy złamaniach kręgosłupa

ryzyko kolejnego jest aż 11-krotne, przy zła-

maniu bkku występuje 6-krotny wzrost ryzyka

złamania po drugiej stronie.

Dane ukazują, że kobiety z wcześniejszym

złamaniem mają o 86% wyższe ryzyko jakie-

gokolwiek kolejnego złamania12, a 1 na 5

kobiet po menopauzie z wcześniejszym zła-

maniem kręgu dozna kolejnego złamania

kręgu w ciągu 1 roku [13]. Ponadto 45% kobiet

ze złamaniem bkku przebyło wcześniej inne

złamanie osteoporotyczne14-16, a kobie-

ty z wcześniejszym złamaniem mają około

dwukrotnie wyższe ryzyko złamania w stawie

biodrowym [17].

Rola terapii parenteralnej w profilaktyce wtórnych złamań w przebiegu osteoporozy

Lek. med. Łukasz Czarnocki, Lek. med. Robert Jopowicz, Lek. med. Inga Deszczyńska,Lek. med. Piotr Wojdasiewicz, Prof. dr hab. n. med. Jarosław DeszczyńskiKlinika Ortopedii i Rehabilitacji II Wydział Lekarski WUM, Mazowiecki Szpital Bródnowski, Warszawa.

Część II

15CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI

zwłaszcza tych w podeszłym wieku. Prepa-

raty dojelitowe cechują się niską biodostęp-

nością (<1%), muszą być przyjmowane na

czczo (minimum 30 minut przed pierwszym

posiłkiem) i popijane dużą ilością wody (min.

250ml). Po połknięciu tabletki należy pozostać

w pozycji pionowej przez pół godziny, aby

zapobiec zaleganiu leku w przełyku. Poza tym

nie wolno przez ten czas przyjmować żadnych

pokarmów ani innych leków. Szacuje się, że

aż 25% chorych zaniedbuje te wskazania, co

prowadzi do zmniejszenia działania protek-

cyjnego bifosfonianów i nie obniża częstości

wystąpienia złamań.

Na rynku istnieją preparaty do podawania

dożylnego raz na 3 miesiące lub raz w roku,

a efekty tego typu terapii są bardzo obiecujące

i niejednokrotnie lepsze niż leczenie doustne.

W Klinice Ortopedii i Rehabilitacji WUM prze-

prowadzono leczenie polegające na regular-

nym podawaniu dożylnym bifosfonianów

(ibandronian) 382 pacjentkom ze stwierdzoną

osteoporozą pomenopauzalną [38]. Były to

chore nie stosujące doustnej terapii bifos-

fonianami z powodu nietolerancji leku, nie-

przestrzegania procedury przyjmowania leku

doustnego, osoby u których nie stwierdzono

poprawy po leczeniu doustnym (gdzie naj-

prawdopodobniejszą przyczyną były problemy

z przyjmowaniem, bądź wchłanianiem leku)

oraz osoby po złamaniach uniemożliwiających

wypełnienie zaleceń odnośnie samodzielnego

poruszania się. Po 2 latach przy terapii dożylnej

pozostało aż 88,4% pacjentek.

W trakcie leczenia zanotowano następujące

ilości złamań osteoporotycznych: złamania

kręgów – 4 pacjentki, złamania dalszej nasady

kości promieniowej – 8 przypadków, złamania

kostki – 1 chora, złamania kości ramiennej

– 1 chora, złamania żebra – 1 pacjentka. Nie

stwierdzono złamania bkku.

Na podstawie badań własnych Kliniki wyka-

zano, że leczenie parenteralne jest konieczne

u wszystkich osób nie tolerujących bisfos-

fonianów doustnych, bądź nie potrafiących

przestrzegać skomplikowanej procedury

ich przyjmowania.

Wstępne wyniki badań potwierdzają wysoką

skuteczność kliniczną ibandronianu w postaci

osteoporozy (hormonalną terapię zastępczą,

kalcytoninę lub bisfosfoniany) [20]. Z kolei

inne badania wykazują, że jedynie 5% pacjen-

tów po złamaniu bkku ma wdrożone właściwe

leczenie, które ma na celu zapobiec kolejnym

złamaniom21,22.

Leczenie farmakologiczneosteoporozy Zgodnie z zaleceniami leczenie osteoporozy

ma na celu zarówno zapobieganie pierw-

szemu złamaniu, jak i nie dopuszczanie do

następnych [1].

Wybór metody leczenia ściśle zależy od wieku,

ogólnego stanu chorego, a także od czyn-

ników ryzyka. Jednak jak wykazują statystki

pacjentki z osteoporozą pomenopauzalną

często nie stosują się do zaleceń lekarza co

zmniejsza skuteczność leczenia28,29. Jak

wykazały inne badania niski wskaźnik prze-

strzegania terapii wiąże się ze zwiększonym

ryzykiem złamań [30].

W leczeniu osteoporozy znajdują zastosowa-

nie preparaty, które hamują proces ubytku

kości oraz te, które odbudowują jej architekto-

nikę. Leczenie takie ma to na celu zmniejszenie

ryzyka złamań u chorego [4]. Powodzenie

farmakoterapii zależy w istotnej mierze od

systematyczności przyjmowania leków i ści-

słego przestrzegania zaleceń lekarskich.

BIFOSFONIANYLeki z grupy bifosfonianów działają silnie

antyresorpcyjnie na kości i stanowią farma-

koterapię pierwszego rzutu w rozpoznanej

osteoporozie [2,3]. Ich działanie polega na

indukowaniu apoptozy osteoklastów w macie-

rzy kostnej w miejscach jej przebudowy (leki

starszej generacji: klodronian, etidronian) lub

na zaburzaniu procesu rekrutacji i różnico-

wania osteoklastów (leki nowej generacji:

alendronian, ibandronian, risedronian i zole-

dronian). Bifosfoniany znajdują zastosowanie

w leczeniu wszystkich rodzajów osteoporo-

zy: młodzieńczej, pomenopauzalnej, poste-

roidowej, związanej z unieruchomieniem,

przeszczepami czy wynikającej z niedoboru

androgenów.

Jak zauważono, przyjmowanie bifosfonianów

w formie doustnej jest uciążliwe dla chorych,

Zasady profilaktyki złamańosteoporotycznychOprócz zabiegów diagnostycznych i metod

leczenia złamań osteoporotycznych ważna

w profilaktyce kolejnych złamań jest edukacja

pacjenta. Wysoki nacisk kładzie się na poinfor-

mowanie chorego i osób z jego najbliższego

otoczenia (rodzinę, opiekunów), że przyczyną

złamania jest osteoporoza, a także wskazanie

postępowania zapobiegającego upadkom.

Upadek stanowi bezpośrednią przyczynę

niemal 100% złamań pozakręgowych i 25%

złamań kręgów. Przyczyn upadków należy

poszukiwać zarówno w środowisku chorego

(bariery architektoniczne w domu i poza nim,

śliskie podłoże) oraz czynników związanych

ze stanem zdrowia pacjenta (niedowłady,

zaburzenia wzroku, artroza, upośledzenie

ruchowe, leki) [1].

Rola lekarza ortopedy Ortopeda ma wyjątkową możliwość zainicjowania terapii osteoporozy, jest on bowiem najczęściej pierwszym i jedy-nym lekarzem, który ma kontakt z pacjent-ką chorą na osteoporozę [23]. Złamanie

niskoenergetyczne jest najbardziej powszech-

nym urazem w praktyce ortopedycznej [24],

a chirurg-ortopeda ma unikalną możliwość

i obowiązek leczenia zarówno złamania nisko-

energetycznego, jak i choroby podstawowej,

czyli osteoporozy [23-27].

Leczenie złamańosteoporotycznychCelem leczenia złamań w przebiegu osteopo-

rozy jest jak najszybsze przywrócenie chore-

mu sprawności i możliwości samodzielnego

poruszania się i samoobsługi. Ponadto ważne

jest jak najszybsze zakończenie terapii, celem

uniknięcia groźnych dla życia powikłań ze

strony innych układów [1].

Jak dowodzą badania prawie 80% kobiet po

złamaniu nie ma wdrożonej terapii osteopo-

rozy [18]. Tylko 23% kobiet powyżej 55 r.ż. po

złamaniu nadgarstka ma wdrożoną terapię

osteoporozy [19].

W badaniu przeprowadzonym wśród

pacjentów hospitalizowanych z powodu

złamania bkku tylko 19% otrzymało leczenie

Część II

16 Przegląd Medyczny

35. Iqbal M.M: Osteoporosis: epidemiology, diagnosis and treatment.

South Med J. 2000.

36. Miller PD, McClung MR, Macovei L: Monthly oral ibandronate therapy

in postmenopausal osteoporosis: 1-year results from the MOBILE

study. J Bone Miner Res 2005.

37. Colon-Emeric CS, Caminis J, Suh TT: The HORIZON Recurrent Fracture

Trial: design of a clinical trial in the prevention of subsequent after

low trauma hip fracture repair. Curr Med Res Opin 2004.

38. Deszczyński J, Rawo T, Petelewicz T; Miejsce bifosfonianów w pier-

wotnej i wtórnej profilaktyce złamań osteoporotycznych: rola terapii

parenteralnej. Chir Narz Ruchu i Ort Polska, 76(4), 225-231, 2011.

Literatura:

1. Małdyk P., Zasady profilaktyki, rozpoznawania i leczenia osteopo-

rotycznych złamań kości. OTR, 2012; 1(6); Vol. 14, 95-101.

2. Przedlacki J: Postępowanie w osteoporozie cz. 1 i 2. Warszawa, 2009.

3. Czerwiński E, Sawiec A, Działak P, Kołacz M: Leczenie osteoporozy.

OTR vol 4, 2002.

4. Lorenc R, Głuszko P, Karczmarewicz E: Zalecenia postępowania

diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie: aktualizacja 2011.

Med. Prakt. wyd specj. Reumatologia 1/2011.

5. Boyle WJ, et al. Nature 2003;423: 337-342.

6. Drozdowska B, Pluskiewicz W: Osteoporoza u mężczyzn. Reumato-

logia 2001.

7. Johnell O and Kanis JA. Osteoporos Int 2006;17:1726-1733. 2. Oste-

oporosis in the European Union in 2008: Ten years of progress and

ongoing challenges. International Osteoporosis Foundation, 2008.

8. Kanis JA et al. Osteoporos Int 2012; Mar 15.

9. Johnell et al. Osteoporos Int 2005;16:S3-7.

10. National Osteoporosis Foundation. America’s bone health: the state

of osteoporosis and low bone mass in our nation 2002; http://www.

nof.org/advocacy/resources/prevalencereport. 11. Gueldner SH and

Newman ED. Osteoporosis: clinical guidelines for prevention, diagnosis,

and management. Springer Publishing Co Inc; 2nd Revised ed 2007.

12. Kanis JA, i wsp. Bone 2004; 285: 375-382.

13. Lindsay R, i wsp. JAMA 2001; 285: 320-323.

14. Lyles KW, i wsp ASBMR 2006.

15. Edwards BJ, i wsp Clin Orthop Rel Res 2007; 461: 226-230.

16.McLellan AR, i wsp. (2004) Skuteczność strategii wtórnej prewencji

złamań osteoporotycznych na tereni e S zkocji (CEPS 99/03). Poprawa

jakości NHS Szkocja.

17. Klotzbuecher CM i wsp. J Bone Min Res 2000;15:721-739.

18. National Clinical Audit of Falls and Bone Health (2007). Clinical

Effectiveness and Evaluation Unit, RCP, London.

19. Freedman KB et al. J Bone Joint Surg Am 2000;82-A:1063-1070.

20. Harrington JT et al. Arthritis Rheum 2002;47:651-654.

21. Bauer DC. Am J Med 2000;109:338-339.

22. Kamel HK et al. Am J Med 2000;109:326-328.

23. Bouxsein ML et al. J Am Acad Ortho Surg 2004;12:385-395.

24. Sharif KM et al. J Orthop Trauma 2011;25:S47-S50.

25. Orcel P et al. Orthop Traumatol Surg Res 2011;97:860-869.

26. Tarantino U et al. Aging Clin Exp Res 2011;23(Suppl):25-27.

27. National Clinical Audit of Falls and Bone Health (2007).

28. Barrett-Connor E et al. Osteoporos Int 2012;23:733-741.

29. Imaz I et al. Osteoporos Int 2010;21:1943-1951.

30. Huybrechts KF et al. Bone 2006;38:922-928.

31. Baron R et al. Bone 2011;48:677-692.

32. Sikorska-Horst W: Co z tą osteoporozą?, Servier Polska, Poznań 2008.

33. Marcinowska-Suchowierska E: Osteoporoza - komu zagraża, jak

jej uniknąć. PZWL 2004.

34. Civitelli R, Napoli N: Use of Intravenous Bisphosphonates in Oste-

oporosis Current Osteoporosis Reports. Division of Bone and Mineral

Diseases, 2007.

dożylnej, jak również wysoki odsetek pacjen-

tek kontynuujących terapię.

Według najnowszych zaleceń bifosfoniany

należy włączyć tuż po leczeniu operacyjnym

złamania [1], najlepiej w formie dożylnej. Takie

postępowanie zapewnia wysoką skumulowaną

dawkę roczną, stuprocentową biodostępność

oraz pewność prawidłowego dawkowania leku.

DENOSUMAB Denosumab ma inne działanie oraz dystrybucję

w tkankach niż bifosfoniany [31]. To ludzkie

monoklonalne przeciwciało (IgG2) przeciw

RANKL (czynnikom aktywującym osteoklasty),

wykazuje silne i szybkie działanie antyresopr-

cyjne kości. Badania wskazuję, że denosumab

znacząco wpływa na redukcję ryzyka złamań

kości zarówno u kobiet po menopauzie, jak

i mężczyzn poddawanych terapii antyandro-

genowej (z powodu raka prostaty). Ponadto

stosowany jest w profilaktyce złamań pato-

logicznych u dorosłych z przerzutami guzów

litych do kości. Preparat ten podawany jest 1

raz na pół roku podskórnie [3,4].

PodsumowanieOsteoporoza i złamania na jej tle stanowią coraz

poważniejszy problem w krajach rozwiniętych,

w tym także i w Polsce. Mimo szerokiej gamy

dostępnych metod leczenia tej choroby, wciąż

notuje się wysoki odsetek chorych nieleczonych

lub przerywających terapię z powodu działań

niepożądanych leków bądź kłopotliwych form

ich zażywania. Nadrzędnym celem profilaktyki

jest uniknięcie złamań osteoporotycznych. Pole-

ga ona na suplementację wapnia i witaminy D,

farmakoterapii bifosfonianami jako lekami pierw-

szego rzutu oraz postępowanie chroniące przed

upadkami, zwłaszcza u ludzi w podeszłym wieku.

W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie

terapią bifosfonianami podawanymi dożylnie,

która okazała się doskonałym rozwiązaniem

u chorych nietolerujących leków dosutnych

bądź z przeciwwskazaniami do ich stosowania.

Do lekarza ortopedy należy właściwe postępo-

wanie z pacjentem i włączenie odpowiedniej

profilaktyki wtórnej złamań. Tuż po leczeniu

operacyjnym leczenie powinno polegać na

włączeniu bifosfonianów najlepiej drogą

parenteralną.

Część II

17CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI

Osteoporoza jest najczęściej spotykaną cho-

robą metaboliczną kości. Osteoporoza urosła

na przełomie XIX i XX wieku do rangi jednego

z istotniejszych problemów zdrowotnych

na całym świecie. W Europie, Stanach Zjed-

noczonych i Japonii dotkniętych nią jest

około 75 milionów osób, w tym 1/3 kobiet po

menopauzie. W samych Stanach Zjednoczo-

nych jest ona przyczyną ponad 1,3 miliona

złamań osteoporotycznych rocznie. Roczne

koszty leczenia z nią związane przekraczają

w USA 27 miliardów dolarów.

W świadomości masowej osteoporoza jest

uważana za chorobę, która dotyka kobiety

w wieku pomenopauzalnym. Wyniki badań

wskazują jednak, iż na to schorzenie równie

często zapadają mężczyźni w podeszłym wie-

ku, jak i osoby stosunkowo młode, u których

osteoporoza występuje jako choroba powią-

zana z innymi chorobami przewlekłymi (np.

niewydolnością nerek, chorobą nowotworową,

przewlekłą chorobą przewodu pokarmowe-

go, nadczynności tarczycy). Coraz częściej

określa się osteoporozę mianem choroby

cywilizacyjnej z powodu wzrostu przypad-

ków zachorowalności w populacji. Wg WHO

wskaźniki niepełnosprawności mają ścisłą

korelację z wiekiem. Problem z aktywnością

życia codziennego wykazano u 30% 70-latków

oraz u 70% 85-latków [1].

Tak wysoki wskaźnik niepełnosprawności osób

starszych skłonił autorów do opracowania

strategii postępowania IKARO, opartej na

połączeniu odpowiednio dobranego leczenia

farmakologicznego, zbilansowanej diety, a tak-

że aktywności fizycznej aplikowanej w tym

przypadku jako lek.

Proponowana strategia postępowania IKARO

może opóźniać postęp osteoporozy oraz ogra-

niczenie jej następstw.

Strategia IKARO – Innowacyjna Kompleksowa

Rehabilitacja Osteoporozy to:

— Postępowanie mające na celu zwiększenie

masy kostnej przez stosowanie treningu

wibracyjnego przy użyciu platform wibra-

cyjnych WBV(Whole Body Vibration);

— Postępowanie mające na celu zmniejsze-

nie ryzyka upadku poprzez przywracanie

równowagi mięśniowej oraz trening czucia

kinestetycznego. Indywidualne sesje fizjo-

terapeutyczne ukierunkowane na przywró-

cenie długości i siły mięśni posturalnych

z wykorzystaniem nowoczesnych metod

terapeutycznych. Trening czucia kineste-

tycznego realizowany z użyciem sprzętu

do biofeedbacku (platformy balansowe)

oraz niestabilnego podłoża;

— Postępowanie przeciwbólowe umożliwiają-

ce poprawę jakości życia i stopień zaanga-

żowania we właściwą terapię realizowane

poprzez zastosowanie czynników fizykal-

nych tj. magnetostymulacja, elektroterapia,

laseroterapia, sonoterapia, krioterapia;

— Aktywizacja ogólno kondycyjna pacjentów

realizowana poprzez treningi nordic - wal-

king oraz zajęcia w wodzie;

— Opieka psychologiczna w formie grupo-

wych spotkań z psychologiem których

celem jest zwiększenie motywacji do akty-

wizacji ruchowej;

— Monitorowanie efektów terapii poprzez

badania BMD;

— Integracja grup pacjentów jako element

sprzyjający nawiązywaniu kontaktów mię-

dzyludzkich i przyczyniająca się do popra-

wy funkcjonowania w społeczeństwie, a co

za tym idzie poprawy jakości życia;

— Prowadzenie prac badawczo-rozwojo-

wych służących ocenie efektów prowa-

dzonych działań, modyfikowaniu ich

celem zwiększenia skuteczności oraz kon-

strukcji własnych urządzeń realizujących

cele programu.

Wizyta kwalifikacyjnaPierwszym etapem jest odpowiednia kwalifi-

kacja pacjentów. Przeprowadzane jest badane

podmiotowe i przedmiotowe z pomiarem

ciśnienia krwi oraz wykonanie podstawowych

badań diagnostycznych. W celu oceny stanu

zdrowia pobierane są podstawowe badania

krwi jak morfologia, układ krzepnięcia, jony,

wskaźniki stanu zapalnego oraz hormony

tarczycy. Profil badań będzie uzupełniony

w zależności od wskazań wynikających z wcze-

śniej przeprowadzonego wywiadu. W związku

z tym, że w większości są to osoby starsze

Innowacyjna, Kompleksowa, Aktywna, Rehabilitacja Osteoporozy

Prof. Dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński, Dr n. med. Łukasz Nagraba, Lek. med. Tomasz Mitek, Lek. med. Jarosław Michał DeszczyńskiKlinika Ortopedii i Rehabilitacji II Wydział Lekarski WUM, Mazowiecki Szpital Bródnowski, Warszawa

Abstrakt: Osteoporoza jest najczęściej spotykaną chorobą metaboliczną kości. Liczba osób chorych na osteoporozę stale się zwiększa, jest to związane z wydłużeniem się średniej życia i starzeniem społeczeństwa. Czynnikami ryzyka osteoporozy nie są tylko okres pomenopauzalny czy też prze-wlekłe choroby internistyczne. Coraz bardziej istotnymi czynnikami ryzyka jest styl życia w krajach rozwiniętych. W związku z tak istotnym problemem terapeutycznym jakim jest osteoporoza i jej skuteczne leczenie, autorzy pracy zaproponowali strategię postępowania mogącą mieć istotny wpływ na zwiększenie skuteczności leczenia farmakologicznego.

Słowa kluczowe:osteoporoza, farmakoterapia, nowe trendy

Część II

18 Przegląd Medyczny

konieczna będzie konsultacja internistyczna.

Bardzo istotna jest kwalifikacja pacjenta do

odpowiedniego schematu leczenia, z ade-

kwatnym natężeniem ćwiczeń ogólnorozwo-

jowych oraz rehabilitacyjnych.

Patrząc holistycznie na pacjenta zgłaszającego

się w celu zapobiegania i leczenia osteopo-

rozy musimy zwrócić szczególną uwagę na

stan układu oddechowego. Planując kom-

pleksową rehabilitację układu oddechowego

u pacjentów w wieku podeszłym, powinni-

śmy skoncentrować się przede wszystkim

na wydolności oddechowej. Zajęcia reha-

bilitacyjne powinny składać się z: edukacji

chorego, postępowania fizjoterapeutycznego

oraz oddziaływań psychospołecznych.

Wysiłek fizyczny u osób starszych, które mają

nadciśnienie tętnicze może być korzystny, ale

stanowić może również ryzyko. W przypadku

pacjentów ze współistniejącą niewydolnością

serca największe korzyści ze stosowania ćwi-

czeń fizycznych odnoszą chorzy ze stabilną

postacią niewydolności serca. Najbezpieczniej-

sze i mające najlepszy wpływ na pacjentów

wydają się formy treningu cykloergometrycz-

nego i treningi marszowe.

Przy planowaniu programu terapii ruchowej

dla pacjentów z osteoporozą należy zwrócić

szczególną uwagę na możliwe przeciwwska-

zania do wysiłku fizycznego. Najważniejszy jest

oczywiście wywiad, zwrócenie szczególnej

uwagi na możliwe występowanie dolegliwości

bólowych w klatce piersiowej podczas wysiłku,

utraty przytomności lub złą tolerancję wysiłku.

Przeciwskazania to m.in. niestabilna dusznica

bolesna, spoczynkowe ciśnienie skurczowe

krwi powyżej 200 mmHg lub spoczynkowe

rozkurczowe powyżej 110 mmHg, kardio-

miopatie, spoczynkowa tachykardia, zwęże-

nie zastawki aorty średniego lub znacznego

stopnia, niekontrolowane, groźne zaburzenia

rytmu serca, jawną zastoinową niewydolność

krążenia, aktywne zapalenie wsierdzia lub

osierdzia, świeży zator tętniczy, niewyrów-

nana cukrzyca, zakrzepowe zapalenie żył,

spoczynkowe przemieszczenie odcinka ST

> 3 mm i wiele innych [2].

Wysoki poziom aktywności nie jest możliwy do

uzyskania u osób starszych, których z reguły

dotyczy osteoporoza. Z powodu schorzeń

współtowarzyszących dotyczących zarów-

no układu ruchu, jak i zlokalizowanych poza

nim, a także zwiększonego ryzyka upadku,

konieczne jest aby aktywność była przede

wszystkim bezpieczna [3]. Proponowane formy

treningu takie jak bieganie, gry zespołowe,

pływanie, chodzenie po schodach, ćwiczenia

z obciążeniem, nie zawsze są w stanie spełnić

ten warunek. Należy pamiętać, że u osób

starszych często organizm ma ograniczone

zdolności adaptacyjne do wysiłku fizycznego.

Należy uważać szczególnie zlecając ćwiczenia,

które wykonywane są w szybkim tempie,

gdzie może dojść do nagłego podwyższenia

ciśnienia tętniczego.

Badanie densytometryczne kości Poziom gęstości kości zmienia się w ciągu

całego życia człowieka. Wpływ na nią ma wiele

czynników takich jak: wiek, płeć, układ hormo-

nalny, tryb życia, uwarunkowania genetyczne,

dieta oraz aktywność fizyczna. [4]

Wszyscy pacjenci będą mieli wykonane

badanie densytometryczne kości zgodnie

z poniższymi zasadami. Podstawą metodą

diagnostyczną osteoporozy jest badanie den-

sytometryczne metodą DXA. Standardowym

miejscem pomiaru jest kręgosłup oraz szyj-

ka kości udowej. Wynik pomiaru – gęstość

mineralną kości - określamy jako BMD (Bone

Mineral Density). U pacjentów z rozpoznaną

osteoporozą wdrażana będzie suplementacja

wapnia oraz leczenie farmakologiczne.

Trening ogólnorozwojowy Ruch od dawna był stosowany jako jeden z ele-

mentów leczenia pacjentów z osteoporozą.

Wykazano, że stosowanie ćwiczeń fizycznych

przyczynia się do zmniejszenia utraty masy

kostnej. Ćwiczenia muszą jednak być wykony-

wane z dużym obciążeniem, intensywnością

oraz trwać długo [5]. Nie bez znaczenia jest

też częstotliwość podejmowanej aktywno-

ści. Aby być skuteczną aktywność musi być

podejmowana jak najczęściej, nawet 6 razy

w tygodniu.6 Przebudowa kostna zachodzi

bardzo powoli, mierzalny wpływ na masę

kostną ma trening trwający przynajmniej 6-8

miesięcy [7]. Zgodnie z teorią piezoelektryczną

należy powodować jak największy nacisk na

układ szkieletowy, ważne jest również żeby

był jak najbardziej zmienny [8]. Pierwszym

elementem rehabilitacji ruchowej powinny

być odpowiednie ćwiczenia oporowe gene-

rujące obciążenia osiowe na układ kostny.

Oprócz ćwiczeń oporowych równie ważne

są ćwiczenia aerobowe i ogólnokondycyjne,

wpływające korzystnie na wydolność orga-

nizmu oraz zmniejszenie ryzyka upadków

[9,10]. Trening ogólnorozwojowy u pacjentów

uczestniczących w schemacie leczenia IKARO

ma na celu: poprawę koordynacji ruchowej,

usprawnienie ruchowe, poprawę wydolności

oddechowej, zwiększenie aktywności życiowej

oraz poprawę samopoczucia pacjentów.

Nordic Walking, czyli zastosowanie kijków jako

dodatkowych narzędzi uzupełniających ener-

giczny marsz, spowodowało, że dodatkowe

odpychanie się od podłoża zwiększa obciążenie

narządu ruchu, układu krążenia i oddechowe-

go a tym samym powoduje wzrost wydatku

energetycznego. Istotnym jest fakt, że osoba

trenująca nie odczuwa dodatkowego wysiłku

fizycznego. Ponadto, Nordic Walking powoduje

zaangażowanie dużych grup mięśniowych

obręczy barkowej i tułowia. Dlatego Nordic

Walking, znajdują swoje zastosowanie zarówno

w profilaktyce prozdrowotnej, jak i w rehabilita-

cji ruchowej pacjentów z osteoporozą. Oprócz

aspektów zdrowotnych stosowanie Nordic

Walking jako elementu terapii wpływa znaczą-

co na poprawę jakości życia pacjentów [11].

Fiqueiredo i wsp. dowiedli, że Nordic Walking,

jako rehabilitacja osób starszych ma większy

wpływ na wytrzymałość i szybkość chodu niż

zwykły marsz [12]. Sinaki opracował specjalny

program treningowy dla pacjentów chorych

na osteoporozę, udowodnił, że dzięki tego

rodzaju ćwiczeniom pacjenci mają mniejsze

dolegliwości bólowe dolnego odcinka krę-

gosłupa oraz zmniejsza się ryzyko upadków

[13]. Oprócz podwyższenia jakości życia oraz

zmniejszenia ryzyka upadków, kinezyterapia

wpływa pozytywnie na BMD ocenianą w oko-

licy szyjki kości udowej oraz odcinka lędźwio-

wego kręgosłupa [14].

Trening umysłuStarzenie się organizmu wpływa na zmniej-

szenie sprawności fizycznej jak również

umysłowej, często wiąże się z utratą pozy-

cji społecznej, zawodowej oraz rodzinnej.

W związku z takimi radykalnymi zmianami,

Część II

19CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI

Kolejnym jest zaszczepienie wiary, że leczenie

jest skuteczne, a tym samym danie nadziei,

że będzie lepiej. Zajęcia grupowe spowodują

również, że pacjenci wyzwolą się z poczucia

samotności, będą mogli wykonywać zada-

nia w grupie rówieśników co da poczucie

przynależności grupowej. Ostatnim, choć nie

najmniej ważnym celem, jest spowodowanie

żeby pacjenci starali się zrozumieć starzenie

się własnego organizmu, pozytywna ocena

tego stanu oraz, co najważniejsze, pogodzenie

się, akceptowanie tego stanu i odpowiednie

przystosowanie się do tego.

Trening wibracyjnyJedną z form bezpiecznej aktywności jest

trening wibracyjny. Działanie wibracji na ustrój

nie jest jednoznacznie sprecyzowane i ciągle

prowadzone są badania mające ten wpływ

wyjaśnić. Badania prowadzone na szczurach ze

sztucznie zaindukowanym (usunięcie jajników)

deficytem estrogenów, wykazały skuteczność

treningu wibracyjnego w zapobieganiu utraty

masy kostnej [22]. Badania prowadzone na

ludziach potwierdziły korzystny wpływ trenin-

gu wibracyjnego na masę kostną. Verschueren

w swojej pracy wykazała wzrost masy kostnej

stawu biodrowego (0,44%) podczas badania

trwającego pół roku. Wibracje (częstotliwość

25 – 30 Hz, amplituda 1,7 – 2,5 mm, czas cał-

kowity treningu 30 minut) porównywano do

treningu z obciążeniem, który spowodował

przyrost masy kostnej stawu biodrowego

(+0,14%). W grupie kontrolnej nie podda-

nej usprawnianiu zanotowano spadek masy

kostnej biodra (-0,61%) w stosunku do stanu

wyjściowego. W zakresie ogólnej gęstości

kostnej zanotowano wzrost w grupie pod-

danej treningowi wibracyjnemu (+0,93%)

i spadki w grupie ćwiczącej z obciążeniem

(-0,51%) oraz kontrolnej (-0,62%). Dodatko-

wą korzyścią z prowadzonych treningów

było zwiększenie się siły mięśniowej w obu

grupach poddanych treningowi [23] Dami-

jan badał wpływ drgań o częstotliwości 3,5

Hz, czasie 20 minut i amplitudzie 4,0 – 5,5

mm wzrastającej podczas trwającego 19 dni

roboczych testu. Uzyskano zwiększenie masy

kostnej badanej na poziomie L 3 – L 4 u 70%

badanych.24 Von Stengel oprócz gęstości

kręgosłupa lędźwiowego obserwował wpływ

wibracji na ryzyko upadku. W trwającym 18

miesięcy badaniu poddał obserwacji 151

upadków, poprawie ogólnego stanu zdrowia

u osób w wieku podeszłym [18]. Zgodnie

z wynikami Bolanowski i wsp. korzystny wpływ

regularnych ćwiczeń Tai Chi na układ kostny

oceniany przez QUS paliczków obserwuje się

u starszych kobiet. Ćwiczenia Tai Chi można

zalecać w profilaktyce osteoporozy pomeno-

pauzalnej, zwłaszcza u starszych kobiet [19].

Zajęcia grupowe Częstym problemem są deficyty poznawcze

wynikające z podeszłego wieku pacjentów.

Mogą powodować trudności komunikacyjne

i brak zrozumienia zaleceń lekarskich. Istnieje

wiele badań wskazujących, że duży procent

pacjentów błędnie rozumie i stosuje instrukcje

dotyczące stosowania leków.

Najbardziej widocznymi oznakami społeczne-

go starzenia się człowieka są systematycznie

zmniejszanie się zakresu interakcji międzyludz-

kich, ograniczenie bądź przerywanie aktywności

zawodowej, osłabienie lub całkowity zanik

kontaktów towarzyskich, wycofanie się z uczest-

niczenia w życiu społeczeństwa. W związku

z powyższymi zmianami, osoby takie koncen-

trują się przede wszystkim na sobie. Okres ten

jest łatwiejszy dla ludzi, którzy przez całe życie

mieli wyraźne zainteresowania i zgodnie z nimi

ukierunkowaną aktywność [20].

Wg Eriksona człowiek w każdej fazie życia staje

przed koniecznością poradzenia sobie z róż-

nymi konfliktami, stałymi dla danego okresu.

Jeden z nich występuje w starości. Jest to

konflikt integracja versus rozpacz. Osoba

będąca w okresie starości dokonuje bilansu

swoich osiągnięć. Wygrana w tym konflikcie

polega na uznaniu, że wcześniejsze cele życia

zostały w dużej mierze osiągnięte, wtedy

osoba doświadcza poczucia satysfakcji z wła-

snego życia i nie ma wrażenia bycia przegra-

ną. Natomiast kiedy człowiek ocenia swoje

życia o wiele bardziej negatywnie, prowadzi

to do uczucia żalu z powodu popełnionych

błędów oraz utraconych szans i ostatecznie

powoduje lęk przed śmiercią [21].

Zajęcia grupowe z psychologiem mają kilka

celi nadrzędnych. Pierwszym, głównym celem

jest wytłumaczenie pacjentom wszystkich

etapów leczenia, pomoc w zrozumieniu

sensu każdego elementu terapeutycznego.

osoby takie nie potrafią odnaleźć się w nowej

rzeczywistości co pływa jeszcze bardziej na

ich napęd psychoruchowy. Mamy wtedy do

czynienia z efektem błędnego koła. Osoby

starsze potrzebują akceptacji oraz poczu-

cia bezpieczeństwa. Pacjenci w podeszłym

wieku charakteryzują się również wysokim

poziomem napięcia psychicznego, niskim

poczuciem własnej wartości oraz negatywną

postawą wobec proponowanego leczenia.

Niewłaściwa postawa pacjenta wobec lecze-

nia wpływa istotnie na wyniki terapii. W celu

stworzenia dobrych warunków do leczenia

chorych istotna jest współpraca zespołu wie-

lospecjalistycznego m.in. lekarza ortopedy,

psychologa, rehabilitanta, terapeuty zaję-

ciowego. Odpowiednia motywacja do bycia

zdrowym i mobilizacja wywiera pozytywny

wpływ na zdrowie i na efekty leczenia. Udział

w schemacie leczenia IKARO ma wpłynąć na

przerwanie tego błędnego koła i sprawić, że

pacjenci będą ponownie czuli się potrzebni

i aktywni społecznie.

Jednym z elementów ćwiczeń ogólnorozwo-

jowych są zajęcia Tai Chi. Ćwiczenia Tai Chi

polegają na wykonywaniu wolnych ruchów

obejmujących wszystkie grupy mięśniowe

oraz angażujące również umysł. W ćwiczeniach

bierze udział cały narząd ruchu, ruch jest ciągły,

płynny i precyzyjny. Podstawowa nauka obej-

muje prawidłowe ustawienie poszczególnych

części ciała względem siebie w pozycji wyj-

ściowej [15]. Każda grupa pacjentów będzie

miała dopasowane tempo i natężenie ćwiczeń,

dzięki czemu każdy będzie mógł uczestni-

czyć w tych zajęciach. Oprócz poprawienia

kondycji fizycznej Tai Chi ma szczególnie

pozytywny wpływ na koordynację ruchową,

zachowanie równowagi i poprawienie czu-

cia głębokiego, a tym samym zwiększenie

świadomości swojego ciała. Liczne badania

potwierdzają pozytywny wpływ tej formy

terapii na zmysł równowagi osób starszych

[16]. Bolam i wsp. w swoim badaniu dowie-

dli, że Tai Chi ma znaczenie jako aktywność

fizyczna osób w średnim i starszym wieku

chroniąca przed rozwojem osteoporozy [17].

Pracą badawczą o dużym znaczeniu jest prze-

gląd systematyczny piśmiennictwa autorstwa

Lee i wsp, w którym dowiedziono, iż Tai Chi

ma istotne znaczenie w zmniejszeniu ryzyka

Część II

20 Przegląd Medyczny

treningowe [29,30,31]. W warunkach polskich

zastosowanie znajdują także ćwiczenia w sys-

temie bloczkowo-ciężarkowym UGUL, a także

wykorzystanie metod terapeutycznych dla

poprawy elastyczności i zwiększenia zakre-

su ruchu w stawach. Kolejnym elementem

działań zmniejszających ryzyko upadku jest

trening równowagi z możliwym do wykorzy-

stania biofeedbackiem. Odbywa się on na

platformach balansowych oraz zmiennym

podłożu imitującym to z jakim pacjent może

spotkać się w życiu codziennym.

Leczenie tak skomplikowanej choroby jaką jest

osteoporoza wymaga od interdyscyplinarnego

zespołu leczącego użycia wszelkich możliwych

środków. Podjęte działania muszą być kom-

pleksowe, zaplanowane w oparciu o najnow-

sze doniesienia oraz bezpieczne dla pacjenta.

Obok leczenia farmakologicznego niezbędne

wydaje się być stosowanie działań rehabilita-

cyjnych oraz psychoterapeutycznych. Należy

łączyć klasyczne działania fizjoterapeutyczne,

kinezyterapię, fizykoterapię, hydroterapię

z aktywizacją społeczną pacjentów. Współ-

praca lekarzy, fizjoterapeutów, psychologów,

dietetyków, trenerów odnowy, organizatorów

czasu wolnego pozwoli zapewnić optymalne

wyniki terapii a także umożliwi jej monitoro-

wanie na szeroką skalę.

geriatrycznej są ćwiczenia fizjoterapeutyczne

wpływające pozytywnie na równowagę oraz

funkcję całego narządu ruchu.

Globalne podejście do prewencji upadkom

powinno obejmować indywidualne programy

ćwiczeń oraz ograniczenie stosowania leków

np. z grupy pochodnych benzodiazepiny,

leków przeciwdepresyjnych i innych leków

psychotropowych.

Leczenie powinno zawierać w sobie elementy

zmniejszające ryzyko wystąpienia upadku.

Do najprostszych zaleceń można zaliczyć

strategię wdrażania zapobiegania upadkom

w domu (doświetlenie pomieszczeń, usuniecie

przeszkód – dywanów, kabli, schodów, zamon-

towanie uchwytów i poręczy w łazience) oraz

prowadzić stałą kontrolę stanu zdrowia (bada-

nia wzroku, poczucia równowagi) [27]. Badania

prowadzone w odniesieniu do ryzyka upadku

u kobiet po menopauzie z osteoporozą, któ-

rym już wcześniej zdarzały się upadki wykazały

korelacje pomiędzy wcześniejszymi upadkami

i strachem przed kolejnymi [28]. Zwraca to

uwagę na konieczność prowadzenia edukacji

oraz podejmowania interwencji psychologicz-

nych. Pacjent czujący się „pewniej”, stabilniej

w każdej sytuacji życiowej jest mniej narażony

na upadek i jego negatywne skutki.

Ryzyko upadku można niwelować wzmac-

niając cały organizm chorego poprzez odpo-

wiednio dobrane ćwiczenia wpływające

korzystnie na codzienną aktywność pacjenta

i jego poczucie równowagi. Planując udział

chorego w programie ćwiczeniowym należy

wziąć pod uwagę wiele czynników takich jak

choroby współistniejące, funkcjonowanie

społeczne, ograniczenia i oczekiwania pacjen-

ta. Bardzo ważnym czynnikiem jest poziom

codziennej aktywności fizycznej, zarówno

obecny jak i przeszły. Wzięcie pod uwagę tych

czynników pozwala zaplanować program

kinezyterapii tak, aby był on optymalnym

obciążeniem dla układu ruchu a jednocze-

śnie zapewniał bezpieczeństwo. Stosowa-

nych jest wiele form aktywności mających

za zadanie zmniejszyć ryzyko upadku przez

poprawę „wytrenowania”. Do najczęściej

stosowanych zalicza się chodzenie (Nordic

Walking), ćwiczenia aerobowe, ćwiczenia

na atlasie, a także specjalistyczne programy

kobiet w okresie pomenopauzalnym. Badane

zostały podzielone na trzy grupy, w których

zastosowano: trening ogólno kondycyjny,

trening ogólno kondycyjny plus wibracje

(25-35 Hz) i niskoenergetyczne czynności

ruchowe mające poprawić samopoczucie.

W grupach poddanych treningowi (1 godzina

2 razy w tygodniu) zanotowano wzrost masy

kostnej kręgosłupa o 1,5% w grupie z wibra-

cjami i o 2,1 % w grupie bez wibracji. W grupie

kontrolnej zanotowano wzrost o 1,7%. Na

poziomie szyjki kości udowej nie stwierdzono

różnic pomiędzy grupami. W zakresie oceny

ryzyka upadku w grupie poddanej wibracjom

stwierdzono 0,7 upadku na osobę, w grupie

ćwiczącej bez wibracji 0,96, a w grupie kon-

trolnej 1,5 upadku na osobę [25]. Doniesienia

te ukazują wibrację całego ciała jako narzędzie

użyteczne w rehabilitacji osteoporozy oraz

jej następstw.

Zmniejszenie ryzyka upadkuPacjenci chorujący na osteoporozę, w przy-

padku upadku mają większe ryzyko wystąpie-

nia złamań. Światowa Organizacja Zdrowia

opracowała metodę FRAX będącą swoistym

kalkulatorem ryzyka wystąpienia złamań

osteoporotycznych. Kalkulacja opiera się na

indywidualnej charakterystyce pacjenta, która

integruje ryzyko wynikające z klinicznych

czynników ryzyka, jak również z gęstości

mineralnej kości [26].

Należy jednak pamiętać o zwiększonym

prawdopodobieństwie upadków. Na ryzy-

ko upadków u osób starszych ma wspływ

wiele czynników. U osób w wieku pode-

szłym dochodzi do zmian zwyrodnienio-

wych zarówno układu kostno-stawowego

oraz mięśniowego, jak również w układzie

nerwowym. Zmiany w układzie nerwowym

mogą skutkować zaburzeniami równowagi.

Oprócz zmian organicznych jest wiele innych

czynników zwiększających ryzyko upadków

np. stosowane leki.

Wystąpienie upadku u osoby starszej, oprócz

urazu fizycznego, wyzwala często uraz psy-

chiczny. Często osoby takie boją się kolejnego

upadku, ograniczają swoją aktywność życiową,

kontakty z innymi osobami, co może powo-

dować w konsekwencji izolację społeczną.

W związku z tym ważnymi aspektami opieki

Część II

21CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI

23. Sabine MP Verschueren, Machteld Roelants, Christophe Delecluse,

Stephan Swinnen, Dirk Vanderschueren, and Steven Boonen; Effect

of 6-Month Whole Body Vibration Training on Hip Density, Muscle

Strength, and Postural Control in Postmenopausal Women: A Ran-

domized Controlled Pilot Study

24. Zbigniew Damijan, Trening wibracyjny w rehabilitacji osteoporozy,

Balneologia Polska, 2009,LI,4; 264-273

25. S. von Stengel, W. Kemmler, K. Engelke and W. A. Kalender, Effects

of whole body vibration on bone mineral density and falls: results

of the randomized controlled ELVIS study with postmenopausal

women, Osteoporosis International, Volume 22, Number 1, 317-325.

26. http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp?lang=po

27. M. Vann; N. Jones, Fall Prevention Strategies That Reduce Osteoporosis

Fracture Risk, EverydayHealth.com (2009)

28. C.M. Arnold, A. J. Busch, L. Harrison, W. Olszyński, C. L. Schachter

The Relationship of Intrinsic Fall Risk Factors to a Recent History of

Falling in Older Women With Osteoporosis, J Orthop Sports Phys

Ther. 2005;35(7):452-460

29. M. Sinaki; Musculoskeletal Rehabilitation in Patients with Osteopo-

rosis – Rehabilitation of Osteoporosis Program-Exercise (ROPE); J

Miner Stoffwechs; 17 (2)

30. Matsuda A, Hagino H.; Exercise for people with osteoporosis; Clin

Calcium. 2008 Oct;18(10):1404 - 9.

31. Pfeifer M, Sinaki M, Geusens P, Boonen S, Preisinger E, Minne HW;

Musculoskeletal rehabilitation in osteoporosis: a review.; J Bone Miner

Res. 2004 Aug;19(8):1208-14. Epub 2004 May 10.

13. Sinaki M. Exercise for patients with osteoporosis: management of

vertebral compression fractures and trunk strengthening for fall

prevention. PM R. 2012 Nov;4(11):882-8

14. Kelley GA, Kelley KS, Kohrt WM. Effects of ground and joint reaction

force exercise on lumbar spine and femoral neck bone mineral density

in postmenopausal women: a meta-analysis of randomized controlled

trials. BMC Musculoskelet Disord. 2012 Sep 20;13:177

15. Bzinkowska D., Milert , Czerwiński E. TAI CHI/TAIJIQUAN A UPADKI

III Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz

XV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji

Osteoporozy, Kraków 24-26.09.2009

16. Wolf SL, Barnhart HX. Reducing frailty and falls in older persons:

an investigation of Tai Chi and computerized balance training. J Am

Geriatr Soc 1996;44:489-97

17. Bolam KA, van Uffelen JG, Taaffe DR. The effect of physical exercise

on bone density in middle-aged and older men: A systematic review.

Osteoporos Int. 2013 Apr 4

18. Lee MS, Ernst E. Systematic reviews of t’ai chi: an overview.

Br J Sports Med. 2012 Aug;46(10):713-8

19. Bolanowski M, Pluskiewicz W, Skrzek A, Bolanowski J, Adamczyk

P, Beneficial Effects of Tai Chi on Women’s Skeletal Status Assessed

by Quantitative Ultrasound at the Hand Phalanges – One−Year

Follow−up Study Adv Clin Exp Med 2007, 16 , 5, 675–681

20. Bromley D. B., Psychologia starzenia się,

Warszawa 1969

21. I. Stuart-Hamilton, Psychologia

22. J. Flieger, Th. Karachalios, L. Khaldi, P. Raptou, G. Lyritis, Mechanical

Stimulation in the Form of Vibration Prevents Postmenopausal

Bone Loss in Ovariectomized Rats; Calcif Tissue Int (1998)

63:510-5

Literatura:

1. Kachaniuk H. Opieka nad zdrowiem osób starszych. Zdrowie Publiczne.

Red. TB Kulik, M Latalski, Czelej, Lublin 2002; 293-3092

2. Olivier F.L.: Suggested guidelines for the use of exercise with adults in

acute care setting. Physiotherapy Canada, 1998; 50(2): 127–136.3

3. Lanyon LE 1996 Using functional loading to influence bone mass

and architecture: Objectives, mechanisms, and relationship with

estrogen of the mechanically adaptive process in bone. Bone 18

(Suppl 1):37S–43S.

4. Fitzsimmons A., Freundlich B., Bonner F.: Osteoporosis and reha-

bilitation. Crit. Rev. Phys. Rehabil. Med., 1997; 9(3–4): 331–353

5. Gutin B, Kasper MJ 1992 Can vigorous exercise play a role in osteopo-

rosis prevention? A review. Osteoporos Int 2:55–69.

6. Bailey CA, Brooke-Wavell K. Optimum frequency of exercise for bone

health: randomised controlled trial of a high-impact unilateral

intervention. Bone. 2010 Apr;46(4):1043-9.

7. MUNDY, G. R. Bone remodeling. In: Primer on the metabolic bone

diseases and disorders of mineral metabolism, M. J. Favus (ed.),

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999, pp.30–38.

8. Simkin E., Ayalon J.: Osteoporoza zapobieganie i zwalczanie ruchem.

Wyd. SIC. Warszawa 1994.

9. S. Mętel, Wpływ Tai Chi oraz ćwiczeń sensomotorycznych na popra-

wę równowagi u osób w wieku geriatrycznym [w:] Rehabilitacja

Medyczna 3/2003: 55-63.

10. Fitzsimmons A., Freundlich B., Bonner F.: Osteoporosis and reha-

bilitation. Crit. Rev. Phys. Rehabil. Med., 1997; 9(3–4): 331–353.

11. Tschentscher M, Niederseer D, Niebauer J. Health benefits of nordic

walking: a systematic review. Am J Prev Med. 2013 Jan;44(1):76-84.

12. Figueiredo S, Finch L, Mai J, Ahmed S, Huang A, Mayo NE. Nordic

walking for geriatric rehabilitation: a randomized pilot trial. Disabil

Rehabil. 2012 Oct 15

Część II

Oddział Ortopedii i Chirurgii Kręgosłupa CKR

www.ckr.pl

Centrum Kompleksowej Rehabilitacji zaprasza do korzystania z usług leczniczo-rehabilitacyjnych w Filiach.Oferujemy porady lekarzy-specjalistów oraz rehabilitację w pełnym zakresie (kinezy i �zykoterapia).

Dane teleadresowe:Filia nr 2Przychodnia Rehabilitacyjnaul. Gałczyńskiego 4, 00-362 Warszawatel. 22/826 63 18

Filia nr 3Przychodnia Rehabilitacyjnaul. Krasińskiego 294, 50-450 Wrocław tel. 71/79 84 929, 79 84 930

Filia nr 4Zakład Rehabilitacyjnyul. Majdańsk 12, 04-088 Warszawa tel. 22/612 02 01, 22/ 612 46 45

Filia nr 5Przychodnia Ortopedyczno-Rehabilitacyjnaal. KEN 93, 02-722 Warszawa tel. 22/880 90 01, 880 91 33

ul. Gąsiorowskiego 12/1405-510 Konstancin-Jeziorna

tel. 22/703 04 36, 503 002 503

Diagnostyka

Operacje

RehabilitacjeRehabilitacja

Oddział Ortopedii i Chirurgii Kręgosłupa CKR

www.ckr.pl

Centrum Kompleksowej Rehabilitacji zaprasza do korzystania z usług leczniczo-rehabilitacyjnych w Filiach.Oferujemy porady lekarzy-specjalistów oraz rehabilitację w pełnym zakresie (kinezy i �zykoterapia).

Dane teleadresowe:Filia nr 2Przychodnia Rehabilitacyjnaul. Gałczyńskiego 4, 00-362 Warszawatel. 22/826 63 18

Filia nr 3Przychodnia Rehabilitacyjnaul. Krasińskiego 294, 50-450 Wrocław tel. 71/79 84 929, 79 84 930

Filia nr 4Zakład Rehabilitacyjnyul. Majdańsk 12, 04-088 Warszawa tel. 22/612 02 01, 22/ 612 46 45

Filia nr 5Przychodnia Ortopedyczno-Rehabilitacyjnaal. KEN 93, 02-722 Warszawa tel. 22/880 90 01, 880 91 33

ul. Gąsiorowskiego 12/1405-510 Konstancin-Jeziorna

tel. 22/703 04 36, 503 002 503

Diagnostyka

Operacje

Rehabilitacje

22