- Rekam Mediik

8/18/2019 - Rekam Mediik

1/15


2/15

Definisi Rekam MedisDefinisi Rekam Medis

Menurut Waters dan Murphy defnisiMenurut Waters dan Murphy defnisi

Rekam Medik adalah kompendiumRekam Medik adalah kompendium

(ikhtisar) yang berisi inormasi(ikhtisar) yang berisi inormasi

tentang keadaan pasien selamatentang keadaan pasien selama

dalam perawatan penyakitnya ataudalam perawatan penyakitnya atau

selama dalam pemeliharaanselama dalam pemeliharaan

kesehatannyakesehatannya


3/15

Dasar hukum Rekam MedikDasar hukum Rekam Medik

Peraturan Menteri Kesehatan RIPeraturan Menteri Kesehatan RI

No!"# $h !%%&'No!"# $h !%%&'

Rekam medik adalah berkas yangRekam medik adalah berkas yang

berisikan atatan dan dokumenberisikan atatan dan dokumen

tentang identitas pasiententang identitas pasien

pemeriksaan pengobatan tindakanpemeriksaan pengobatan tindakandan pelayanan lain yang telahdan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasiendiberikan kepada pasien


4/15

Dasar hukum Rekam Medik (2)Dasar hukum Rekam Medik (2)

** No!# $h!%%+ $entang Praktik Kedokteran'** No!# $h!%%+ $entang Praktik Kedokteran' Pasal +"Pasal +"

(,) -etiap dokter atau dokter gigi dalam(,) -etiap dokter atau dokter gigi dalam

men.alankan praktik kedokteran wa.ib membuatmen.alankan praktik kedokteran wa.ib membuat

rekam medisrekam medis

(!) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada(!) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada

ayat (,) harus segera dilengkapi setelah pasienayat (,) harus segera dilengkapi setelah pasien

selesai menerima pelayanan kesehatanselesai menerima pelayanan kesehatan

(/) -etiap atatan rekam medis harus dibubuhi(/) -etiap atatan rekam medis harus dibubuhinama waktu dan tanda tangan petugas yangnama waktu dan tanda tangan petugas yang

memberikan pelayanan atau tindakanmemberikan pelayanan atau tindakan


5/15


Pasal +0Pasal +0

(,) 1okumen rekam medis sebagaimana(,) 1okumen rekam medis sebagaimanadimaksud dalam Pasal +" merupakan milikdimaksud dalam Pasal +" merupakan milikdokter dokter gigi atau sarana pelayanandokter dokter gigi atau sarana pelayanan

kesehatan sedangkan isi rekam mediskesehatan sedangkan isi rekam medismerupakan milik pasienmerupakan milik pasien

(!) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada(!) Rekam medis sebagaimana dimaksud padaayat , harus disimpan dan di.aga kerahasiannyaayat , harus disimpan dan di.aga kerahasiannyaoleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan saranoleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan saranpelayanan kesehatanpelayanan kesehatan

(/)Ketentuan mengenai rekam medis(/)Ketentuan mengenai rekam medissebagaimana dimaksud pada ayat , dan !sebagaimana dimaksud pada ayat , dan !diatur dengan Peraturan Menteridiatur dengan Peraturan Menteri


6/15


Pasal +& 2yat !Pasal +& 2yat !

Rahasia kedokteran dapat dibuka hanyaRahasia kedokteran dapat dibuka hanya

untuk kepentingan kesehatan pasienuntuk kepentingan kesehatan pasien

memenuhi permintaan aparaturmemenuhi permintaan aparaturpenegak hukum dalam rangkapenegak hukum dalam rangka

penegakan hukum permintaan pasienpenegakan hukum permintaan pasien

sendiri atau berdasarkan ketentuansendiri atau berdasarkan ketentuan

perundang3undanganperundang3undangan


7/15

Jenis dan Isi Rekam MedisJenis dan Isi Rekam Medis

Pasal !Pasal !

(,)Rekam medis(RM) harus dibuat seara tertulis lengkap(,)Rekam medis(RM) harus dibuat seara tertulis lengkapdan .elas atau seara elektronikdan .elas atau seara elektronik

(!)Penyelenggaraan RM dg menggunakan teknologi(!)Penyelenggaraan RM dg menggunakan teknologiinormasi elektronik diatur lebih lan.ut dengan peraturaninormasi elektronik diatur lebih lan.ut dengan peraturantersendiritersendiri

Pasal /Pasal /

Isi RM memuat'Isi RM memuat'

a identitas pasiena identitas pasien

b tanggal dan wahtub tanggal dan wahtu anamnesis sekurang3kurangnya keluhan dan riwayat anamnesis sekurang3kurangnya keluhan dan riwayat

penyakitpenyakit

d hasil pemeriksaan fsik dan penun.ang medikd hasil pemeriksaan fsik dan penun.ang medik

e diagnosise diagnosis

pengobatan dan4atau tindakan pengobatan dan4atau tindakan


8/15

Jenis dan Isi Rekam Medis (2)Jenis dan Isi Rekam Medis (2)

*ntuk Pasien rawat .alan sekurangkurangnya ditambahkan'*ntuk Pasien rawat .alan sekurangkurangnya ditambahkan'

,, Renana penatalaksanaanRenana penatalaksanaan

!! Pelayanan lain yg yelah diberikan kepada pasienPelayanan lain yg yelah diberikan kepada pasien

// *ntuk pasien kasus gigi dilengkapi dg odontogram klinik*ntuk pasien kasus gigi dilengkapi dg odontogram klinik

++ Persetu.uan tindakan bila diperlukanPersetu.uan tindakan bila diperlukan *ntuk Pasien rawat inap sekurang3kurangnya ditambahkan'*ntuk Pasien rawat inap sekurang3kurangnya ditambahkan'

,, Renana penatalaksanaanRenana penatalaksanaan

!! Persetu.uan tindakan bila diperlukanPersetu.uan tindakan bila diperlukan

// 5atatan obser6asi klinis dan hasil pengobatan5atatan obser6asi klinis dan hasil pengobatan

++ Ringkasan pulang(disharge summaey)Ringkasan pulang(disharge summaey)77 Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatanNama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan

tertentu yg memberikan pelayanan kesehatantertentu yg memberikan pelayanan kesehatan

"" Pelayanan lain yg diberikan tenaga kesehatan tertentuPelayanan lain yg diberikan tenaga kesehatan tertentu

00 *ntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik*ntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik


9/15

Jenis dan Isi Rekam Medis (3)Jenis dan Isi Rekam Medis (3) *ntuk pasien gawat darurat sekurang3kurangnya*ntuk pasien gawat darurat sekurang3kurangnya

ditambahkan'ditambahkan'

,, kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatankondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan!! Identitas pengantar pasienIdentitas pengantar pasien

// Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan unitRingkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan unitgawat darurat dan renana tndak lan.utgawat darurat dan renana tndak lan.ut

++ Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatanNama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan

tertentu yg memberikan pelayanantertentu yg memberikan pelayanan77 -arana transportasi yg digunakan bagi pasien yg akan-arana transportasi yg digunakan bagi pasien yg akan

dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan laindipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain

"" Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasienPelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

1alam keadaan benana ditambahkan'1alam keadaan benana ditambahkan',, 8enis benana dan lokasi dimana pasien ditemukan 8enis benana dan lokasi dimana pasien ditemukan

!! Kategori kegawatan dan nomor pasien benana masalKategori kegawatan dan nomor pasien benana masal

// Identitas yang menemukan pasienIdentitas yang menemukan pasien


10/15

Pasal +Pasal +

,, Ringkasan pulang harus dibuat olehRingkasan pulang harus dibuat olehdokter yang melakukan perawatandokter yang melakukan perawatan

!! Isi ringkasan pulang sekurang3Isi ringkasan pulang sekurang3

kurangnya memuat'kurangnya memuat'aa Identitas pasienIdentitas pasien

bb 1iagnosa hasil pemeriksaan diagnosa1iagnosa hasil pemeriksaan diagnosa

akhir pengobatan dan tidak lan.utakhir pengobatan dan tidak lan.ut Nama dan tanda tangan dokter yangNama dan tanda tangan dokter yang

memberikan pelayanan kesehatanmemberikan pelayanan kesehatan


11/15

TATA CARA PENYELENGARAANPasal 5

1.Dokter wajib membuat rekam medik((R!.".R dibuat se#era da$ dile$#ka%i setela&

%asie$ me$erima %ela'a$a$..Dilaksa$aka$ melalui %e$)atata$ da$

%e$dokume$tasia$ &asil %emeriksaa$*%e$#obata$* ti$daka$* da$ %ela'a$a$ 'a$#tela& diberika$.

+.Pe$)atata$ &arus dibubu&i $ama* waktu da$ta$da ta$#a$ dokter atau te$a#a kese&ata$'a$# memberi %ela'a$a$ kese&ata$ se)arala$#su$#.

5.,esala&a$ dalam %e$)atata$ da%at dilakuka$%embetula$.

-.Pembetula$ dilakuka$ de$#a$ )ara


12/15

Pasal 1/

(,)Isi RM harus di.aga kerahasiaannya(!)Isi RM dapat dibuka dalam hal'a *ntuk kepentingan pasienb Memenuhi permintaan penegak hukum atas

perintah pengadilan Permintaan dan4atau persetu.uan pasiend Permintaan institusi4lembaga berdasarkan

per**ane Kepentingan penelitian pendidikan dan audit

medis tanpa menyebutkan identitas(/)Permintaan isi RM harus dilakukan seara

tertulis kepada pimpinan sarana pelayanankesehatan


13/15

Pasal 11

(,)Pen.elasan isi RM hanya boleh dilakukan oleh(,)Pen.elasan isi RM hanya boleh dilakukan oleh

dokter yg merawat dengan i9in tertulis pasien ataudokter yg merawat dengan i9in tertulis pasien atauberdasarkan peraturan per**anberdasarkan peraturan per**an

(!)Pimpinan sarana yan kes dapat men.elaskan isi RM(!)Pimpinan sarana yan kes dapat men.elaskan isi RMtanpa i9in berdasarkan peraturan per**antanpa i9in berdasarkan peraturan per**an

Pasal 1"

(,):erkas rekam medik milik saran yan kes

(!)Isi RM milik pasien

(/)Isi RM yg dimaksud dalam bentuk Ringkasan RM(+)Ringkasan RM dapat diberikan diatat atau diopy

oleh pasien atau orang yg diberi kuasa tertulis olehpasien atau keluarga pasien yg berhak


14/15

Pasal 13

(,)RM dapat dipakai sebagai'a Pemeliharaan kes dan pengobatanb 2lat bukti dalam penegakan hukum disiplin dan

etika Keperluan pendidikan dan penelitiand 1asar pembiayaan pelayanan kes

e 1ata statistik kesehatan(!)Keperluan pendidikan dan penelitian ygmenyebutkan identitas harus dg persetu.uantertulis dari pasien ayau ahli warisnya dan di.agakerahasiaannya

(/)Keperluan pendidikan dan penelitian tdk perlupersetu.uan pasien bila utk kepentingan negara

00 No.11 T&. "//2Pasal 52 Rekama$ elektro$ik da%at dijadika$

alat bukti


15/15

Documents

- Rekam Mediik