« Maladie de Lyme »Borréliose

E. Denes

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Vecteur et bactérie

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Ixodes ricinus

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Coucou !

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Distribution d’Ixodes ricinus

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Cycle

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Borrelia

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Distribution des Borrelia

n Borrelia burgdorferi stricto sensun Etats-Unis

n Borrelia burgdorferi sensu laton France

n Afzelii (50%)n Garinii (29,6%)n Valaisana (18,5%)

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Transmission

n Tiques porteuses (France) : n 10 – 15 %

n Fixation < 24 h : Pas de transmissionn Fixation > 72 h : Transmission

n Risque de transmission en Francen 7 - 10 %

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Borrelia et Clinique

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Incidence en France

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Distribution de Borrelia

Clinique

Quand évoquer un Lyme ?

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Contexte

n Notion de morsure de tiquen Manifestations cliniques compatibles

n M Pas d’immunité efficacen Réinfection possible

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Différents stades

n Stade primairen Stade secondairen Stade tertiaire

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Phase primaire

n Erythème chronique migrantn Pathognomonique

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Erythème chronique migrant

n > 5 cm (jusqu’à 75 cm)n Délai d’apparition

n 3 j – 1 moisn Retrouvé dans 30 % des casn +/- Syndrome grippal et ganglions de

drainagen Sérologie inutilen Biologie : RAS

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Erythème chronique migrant

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Phase précoce disséminée

n Erythèmes multiplesn Myalgies, arthralgiesn Radiculiten Atteinte articulaire (arthrite)n Atteinte cardiaquen Neuroborréliose précoce

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Phase secondaire

n Si phase primaire non traitée ou passée inaperçue

n Infection tissulaire focaliséen Uniquen Multiple

n Neurologiquen Articulaire

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n Neurologiquen Meningo-radiculite

n Méningite isoléen Méningo-myéliten Méningoencéphalite

n Ponction lombaire à Méningite lymphocytaire

n Sauf pour PF

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Atteinte articulaire

n Rare en Europen Grosses articulations (genou, …)n Mono ou oligo-articulairen Arthrite intermittenten HLA-DR2 ou DR4

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n Plus rarementn Lymphocytome (oreilles – mamelons – OGE)

n Atteinte cardiaquen Trouble du rythme et conductionn Myocardite, péricardite

n Atteinte oculairen Atteinte de toutes les structures de l’oeil

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Phase tertiaire

n Neurologiquen Encéphalomyélite chroniquen Encéphalite (subaiguë, chronique, trouble cognitif,

trouble de la mémoire)n Polyradiculonévrite sensitives axonalesn Douleur radiculaire

n LCR : anomalies

n Synthèse intra-téchale d’Ac

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n Acrodermatite atrophiante

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n Arthritesn Aiguesn Chroniquesn Récidivantes

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Quand ne pas y penser ...

n Symptômes chroniquesn Adénopathien Fièvren Fatigue chroniquen Fibromyalgien ...

n Petite histoire… (diplopie)

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Syndrome post Lyme

n Asthénien Algies diffusesn Plaintes cognitives

n Lien direct avec B. burgdorferi ?n Pas de nouveau traitement antibiotique

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Symptomes cliniquesKalish 2001 Selzer 2000 Shadick1994Suivi 10-20 ans

M+51 Suivi à 6 ans

N = 84 N = 678 N = 50Douleur musculo-squeletique 56% 40% 21%Tbl mémoire 30% 23%Fatigue 43% 24% 9%Céphalées 20% 19%Douleur cou 15%Pb d’appétit 6%Pb trouver mots 30%Pb nommer objets 25%Pb au travail 6%Pb pour dormir 36% 23% 16%Pb concentration 13% 2%

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Symptômes cliniquesKalish 2001 Selzer 2000 Shadick1994Suivi 10-20 ans

M+51 Suivi à 6 ans

N = 84 N = 678 N = 50Douleur musculo-squeletique 56% 40% 21%Tbl mémoire 30% 23%Fatigue 43% 24% 9%Céphalées 20% 19%Douleur cou 15%Pb d’appétit 6%Pb trouver mots 30%Pb nommer objets 25%Pb au travail 6%Pb pour dormir 36% 23% 16%Pb concentration 13% 2%

Kalish 2001 Selzer 2000 Shadick1994Suivi 10-20 ans

M+51 Suivi à 6 ans

N = 84 N = 678 N = 50Douleur musculo-squeletique 44% 28% 61%Tbl mémoire 36% 21%Fatigue 46% 16% 26%Céphalées 16% 13%Douleur cou 14%Pb d’appétit 4%Pb trouver mots 22%Pb nommer objets 17%Pb au travail 5%Pb pour dormir 28% 13% 47%Pb concentration 20% 16%

Diagnostic

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Type de test

n Détection antigènes boréliensn ELISAn Western Blot

n Détection directen PCRn Pas en routine (recherche / formes atypiques)

n Pas de syndrome inflammatoire franc

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ELISA

n Nécessité d’une Se > 90 %n Attention réaction croisée

n Bande 41 kDn Antigénicité croisée avec

n Autres micro-organisme flagellésn Tissus de l’hôte (SNC, synovial, myocarde)

n Bande 39 kDn Variabilité inter espèce

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ELISA

n Attentionn Réactions croisées

n Syphilis, EBV, CMV, M. pneumoniae, Syphilisn Stimulations polyclonales (FR)n Pathologies dys-immunitaires (Lupus)

n Persistances IgG/IgMn Mois / annéesn Même si traitement (Cicatrice sérologique)

n Attention kit pour LCR

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Western Blot

n Confirmation de la spécificité des Ac n Pas de critère d’interprétation défini

n Nb de bandesn Types de bandes

n Spécificité : 99%n IgM anti OspC et 41 kD : infection

débutante

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Démarche diagnostic

n 1er : ELISAn - : Pas de test de confirmationn + / douteux : WB

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Pas d’indication

n Sujets asymptomatiquesn Dépistage systématique n Piqûre de tique sans clinique associéen ECM typiquen Contrôle de sérologie des patients traités

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Term Clinical Case Definition Laboratory evidence essential Laboratory evidence supporting

Erythema (chronicum) migrans

Expanding red or bluish-red patch, often with central clearing. Advancing edge typically distinct, often intensely coloured, not markedly elevated.

None. Culture from skin biopsy.*Significant change in levels of specific antibodies or presence of specific IgM.

Borrelial lymphocytoma

Rare, painless bluish-red nodule or plaque, usually ear lobe, ear helix, nipple or scrotum more frequent in children (especially on ear) than in adults.

*Significant change in levels of specific antibodies or presence of specific IgM.

Histology. Culture from skin biopsy.

Early neuroborreliosis

Painful meningo-radiculoneuritis with or without facial palsy or other cranial neuritis (Garin-Bujadoux-Bannwarth syndrome). In children mostly meningitis, isolated unilateral (sometimes bilateral) facial palsy, other cranial neuritis.

+Intrathecally produced specific antibodies.

Intrathecal total IgM and IgG.Specific oligoclonal bands in CSF.*Significant change in levels of specific antibodies or presence of specific IgM.Culture from CSF.

Lyme carditis Acute onset of atrio-ventricular (II-III) conduction disturbances, rhythm disturbances, sometimes myocarditis or pancarditis.

*Significant change in levels of specific IgG antibodies.

Culture from endomyocardial biopsy.

Lyme arthritis Recurrent brief attacks of objective joint swelling in one, or a few, large joints, occasionally progressing to chronic arthritis.

Presence of specific IgG antibodies (usually high levels)

Culture from synovial fluid and/or tissue.

Acrodermatitis chronica atrophicans

Long-standing red or bluish-red lesions, usually on the extensor surfaces of extremities. Possible initial doughy swelling. Lesions eventually become atrophic. over bony prominences.

Presence of specific IgG antibodies (usually high levels)

Histology, culture from skin biopsy.

Chronic neuroborreliosis

A very rare condition. Long-standing encephalitis, encephalomyelitis, meningoencephalitis, radiculomyelitis.

Lymphocytic pleocytosis in CSF.+Intrathecally produced specific antibodies.Specific serum IgG.

Specific oligoclonal bands in CSF.

http://www.oeghmp.at/eucalb/diagnosis_case-definition-outline.html

Traitement

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Oter la tique...

Ne pas utiliser d’éther : risque de régurgitation

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Antibiotiques actifs

n Pénicilline Gn Amoxicillinen Ceftriaxonen Doxycycline

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Indication Thérapeutique

n Erythème Chronique Migrans (ECM)n Neuro-borréliosen Arthriten Atteinte cardiaque

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Non indication thérapeutique

n Sérologie positive isoléen Prophylaxie après morsure de tique

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ECM

n Doxycycline 200 mg/jn Amoxicilline p.o

n 3-4 g/j (France)

n Durée : 14 - 21 j

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Neuro-borréliose

n Ceftriaxone : 2 g/j en parentéral pendant 4 semaines

n Doxycycline : 200 - 300 mg / j pendant 28 jn Carlson, Neurology 1994; 44 : 1203-07n Avec Prudence …

n Paralysie faciale isolée : traitement oral

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Arthrite

n Doxycycline 200 mg/jn Amoxicilline p.o

n Durée : 14 - 28 j

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Atteinte cardiaque

n BAV du 1er degrén Traitement par voie oral 21 j

n BAV 2ème et 3ème degrén Traitement par voie parentérale 21 jours

n Sonde d’entraînement

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Vaccination

n Vaccin à partir de la lipoprotéine OspAn protéine de surface

n Efficacité +n Mis sur le marché en 98 (USA)

n retiré en 2002

n Sigal / Steere : NEJM 1998 ; 339

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Phase primaire

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Phases secondaires et tertiaires

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Prophylaxie

n ATB systématique après morsure n’est pas recommandée

n Femme enceinten Pas d’indication mais …

n Enfant de moins de 8 ansn Pas d’indication mais …

n Immunodéprimé :n Risque théorique

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Lyme AnxietyExtensive (often inaccurate) publicity about both the risks and the outcomes of Lyme disease

has produced considerable anxiety about this disease (many states with no endemic disease have Lyme disease support groups organized by patients). This concern has also led to inappropriate use of serological tests for Lyme disease as a screening test (often ordered as a result of requests by patients) in an attempt to identify the cause of widely prevalent, nonspecific symptoms such as pain and fatigue. This has, in turn, led to a virtual epidemic of overdiagnosis and overtreatment of patients for Lyme disease, which only serves to perpetuate the myth that Lyme disease is commonly associated with severe, long-term morbidity. Most studies indicate that with rare exceptions, the outcomes for persons with Lyme disease are excellent. It is important for clinicians to consider what evidence (both clinical and epidemiological) there is to "rule in" Lyme disease before serological tests are ordered to rule out the diagnosis. Persons with only nonspecific symptoms and no objective signs of Lyme

disease are very unlikely to have Lyme disease, regardless of the results of serological tests. Inappropriate use of these tests frequently will result in misdiagnosis of Lyme disease and may prevent or delay the patient from receiving appropriate care for the true problem.

E. D. Shapiro and M. A. Gerber. Lyme Disease. Clinical Infectious Diseases 2000;31:533-542

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www.eucalb.comn Media reports have coloured European public

perceptions of LB by suggesting that the infection is difficult to diagnose and treat and has a high morbidity, but this applies only to a tiny minority of cases. Some of these misconceptions are due to misdiagnosis (mainly overdiagnosis) which may occur because clinical presentations of LB are not unique to that condition. Diagnosis is primarily clinical and takes into account the risk of tick bite. Supporting evidence is provided by laboratory investigation, usually antibody tests.

n EUROPEAN UNION CONCERTED ACTION ON LYME BORRELIOSIS

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Référence

n U.R. Hengee et al. Lyme borreliosis. The Lancet Infectious Diseases 2003; 3 : 489-500

n G. Staneck, F. Strie. Lyme borreliosis. The Lancet. 2003 ; 362 : 1639 - 1647

n G.P. Wormser et al. Practice guidelines for the treatment of Lyme disease. Clinical Infectious Diseases. 2000 ; 31(suppl 1) : S1 - S14

n A.C. Steere. Lyme disease. NEJM. 2001 ; 345 : 115 - 125

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Références (suite)

n http:// www.maladies-a-tiques.com/n http://www.oeghmp.at/eucalb/