www.goodpello.com

VODICE, 2017.

2. GINEKOLOŠKI SIMPOZIJ

GEDEON RICHTERA

www.goodpello.com

„Quo vadis, Domine?”

Panay & Fenton, 2013 Annibale Carracci, 1602

www.goodpello.com

Svrha radioniceUstanoviti odgovore na 4 ključna pitanja

Kada započeti s hormonskim

nadomjesnim liječenjem? I kada završiti?

Kojim putem i u kojoj dozi primijeniti

hormonsko nadomjesno liječenje? I koje?

Koji preparati sačinjavaju hormonsko

nadomjesno liječenje?

Koje su indikacija za hormonsko

nadomjesno liječenje?

www.goodpello.com

preporučiti HNL?Indikacije za primjenu HNL-a

I. (1994), II. (1998), III. (2002), IV. (2005) hrvatski konsenzus o HNL-u

Globalni konsenzus (2013): The American Society for Reproductive Medicine, The Asia Pacific Menopause Federation, The Endocrine Society, The European Menopause and Andropause Society, The International Menopause Society, The International Osteoporosis Foundation, The North American Menopause Society

Menopauzalni simptomi – najčešća indikacija

Nestaju uz HNL

vrući valovi preznojavanjaporemećaji

sna

Smanjuju se uz HNL

nervoza / iritabilnost

kronični umordepresivna

raspoloženja

Urogenitalna atrofija

Atrofične promjene urogenitalnog trakta i njihove

posljedice (suhoća, dispareunija, polakizurija,

urgencija)

Ukoliko postoje samo lokalni simptomi terapija izbora je

topička primjena niskodoznih preparata

Osteoporoza

Najefikasniji izbor za prevenciju gubitka koštane mase i fraktura u

ranoj menopauzi

Rana / prijevremena menopauza

< 45 god. (5%) < 40 god. (1-2%)

Ovarijektomija <45 godine: povećanje rizika za CHD 2,9x u žena koje ne koriste HNL u usporedbi s korisnicama

Løkkegaard, 2006

70% takve simptome doživljava kao ozbiljnu tegobuHemminki, 2012

Raniji nastup tegoba povezan je sa duljim trajanjem u postmenopauziAvis, 2015 Politi, 2008

Will itever stop?

Vazomotorne simptome menopauze iskusi 70-90% žena

www.goodpello.com

ne preporučiti HNL?Kontraindikacije za primjenu HNL-a

Aktivni ili liječeni karcinom dojke

Drugi estrogen ovisni tumori (endometralni)

Preboljela idiopatska ili aktivna VTE

Aktivna ili nedavno preboljela arterijska

tromboembolijska bolest (TIA, MU, MI)

Aktivna bolest jetre

Osjetljivost na aktivne supstance lijeka

https://www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/coronary-heart-disease/hard-10-year-risk.php

Ne postoje kriteriji koji bi u ovisnosti o stupnju rizika za karcinom dojke predstavljali preporuku ili kontraindikaciju za uvođenje HNL-a

Rizik za karcinom dojke primarno je posredovan dodavanje sintetskih gestagena u HNL-u

ES, 2015IMS, 2016

www.goodpello.com

preporučiti HNL?„Window of opportunity”

Clarkson, 2002Hodis, 2003

Salpeter, 2004, 2006Petretta, 2010

Berger, 2006Hodis, 2013

Strategije primarne prevencije KSB, učinkovite

kod muškaraca, nisu učinkovite kod žena!

* <10 god. od menopauze ili dob <60 god.

** >10 god. od menopauze ili dob >60 god.

KARDIOVASKULARNI MORTALITET

KORONARNA SRČANA BOLEST

HNL kao strategija primarneprevencije KSB?

www.goodpello.com

Do preporučiti HNL?Postoji li konačna granica?

Nema razloga uvoditi striktne granice trajanja HNL-a – sadašnji dokazi upućuju na sigurnost primjene barem 5 godina u zdravih žena koje započinju terapiju u dobi do 60 godina

Odluka treba ovisiti o specifičnim ciljevima i objektivnoj procjeni dobrobiti i rizika te biti prepuštena na diskreciju adekvatno informirane žene i njezina liječnika

IMS governing principles on MHT

2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy

www.goodpello.com

nam stoji na raspolaganju od HNL?Imati na umu: ni svi estrogeni ni svi gestageni nisu jednaki

• E3N (Fournier, 2008), French case-controlstudy (Cordina-Duverger, 2013), Finlandregistry study (Lyytinen, 2009): jasna prednost didrogesterona i progesterona

Presudni modulatori rizika za rak dojke

• HERS II (Hully, 2002): povišen rizik uz MPA –atenuacija kardioprotektivnih učinaka E2 –glukokortikoidni učinci; povišenje ekspresije trombina, vazospazam CA, IR, dislipidemija, ateroskleroza (Stanczyk, 2014)

• E3N (Cannonico, 2010) i ESTHER study(Cannonico, 2007): povišeni rizik uz norpregnane (npr. NOMAc; OR 1,8–3,9), povoljan profil progesterona i didrogesterona(OR 0,7–0,9) – antiinflamatorno, antiaterogenodjelovanje, povećana produkcija NO (Fu, 2012)

Značajan utjecaj na rizik za VTE

CEE vs. E2

OR za vensku trombozu 2,08

(95% CI 1,02-4,27, p=0,045)

OR za infarkt miokarda 1,87

(95% CI 0,81-3,84, p=0,086)

OR za ishemijski moždani udar 1,13

(95% CI 0,55-2,31, p=0,736)

Smith, 2014

www.goodpello.com

nam stoji na raspolaganju od HNL?Imati na umu: transdermalni način primjene ima povoljniji sigurnosni profil

Transdermalni estradiol ima

povoljnije

kardiovaskularne,

inflamatorne,

lipidne,

trombotske i

seksualne efekte

I zato je primjeren je u žena s

debljinom

hipertrigliceridemijom

hipertenzijom

dijabetesom

rizikom za VTE

seksualnom disfunkcijom

migrenama

navikom pušenja

depresijom

bolestima jetre / žučnjaka

terapijom koja inducira jetrene enzime

malapsorpcijskim sindromima

porfirijom kutaneom tardom (?)Mohammed,2015

Goodman, 2012Speroff, 2010

Nachtgal, 1995Bulaj, 2000

www.goodpello.com

propisivati HNL?Anamneza i inicijalna obrada

Menopauza je retrospektivna

klinička dijagnoza

U žena >45 g. u tu svrhu ne treba raditi lab. pretrage (FSH, LH, AMH, E2, inhibin A/B…),

čak i ako nema uterusa

SIMPTOMI SU DOVOLJNI ZA DIJAGNOZU

U žena dobi <45 g., ukoliko postoje simptomi ili poremećaj ciklusa može se

odrediti FSH

U žena dobi <40 g., ukoliko se određivanjem FSH potvrdi POI (>40 IU/L u 2 navrata u razmaku 4-6 tj.)

valja učiniti obradu:

• FSH, LH, E2, AMH, inhibin B, prolaktin, testosteron, fT4, TSH, kortizol, ACTH, DHEAS

• testove za autoimune (poli)endokrinopatije

• u žena dobi <30 g. kariogram i probir na FX premutaciju

• DEXA

NICE, 2015IMS, 2016

IV. hrvatski konsenzus, 2005

Anamneza mora biti usmjerena na identifikaciju indikacije i na moguće rizike (koji se mogu kontrolirati individualizacijom)

• Obiteljska a.: KVB i VTE u mlađoj dobi, osteoporoza, rak dojke

• Osobna a.: bolesti dojke, venske i arterijske tromboze, bolesti jetre, gastrointestinalne bolesti, dijabetes, žučni kamenci, migrene, alergije, lijekovi (tireostatici, kortikosteroidi, SSRI/SNRI, triciklički antidepresivi → rizik za osteoporozu)

• Ginekološka a.: menarhe, P, Ab, ciklusi, z.m., kontracepcija, op.

Inicijalna obrada uključuje:

• Uvid u prisutnost i intenzitet simptoma

• Ginekološki pregled; estrogenski status sluznice i integritet dna zdjelišta, PAPA test, UZV TVS

• BMI, RR (→ procjena KV rizika)

• Pregled dojki (Nacionalni program)

• Ev. DEXA (uz faktore rizika ili nakon 65. g.)

• KKS, CRP, urin+sed., GUK, hepatogram, lipidogram, koagulogram

www.goodpello.com

propisivati HNL?Odabir doze

Temeljni farmakološki princip: minimalna učinkovita doza

Za žene s POI preporučene su standardne doze HNL-a

• Može se razmotriti i OHK (10 μg EE) ukoliko postoji rizik od neželjene trudnoće

• Inače, HNL je bolja opcija (mineralizacija kosti i metabolički efekti)

• Glavni cilj: postizanje vrijednosti serumskog E2 tipičnih za ženu reproduktivne dobi (400 pmol/L tj. 100 pg/mL)

Castelo-Branco, 2014Notelovitz, 2000

IMS, 2016

www.goodpello.com

propisivati HNL?Praćenje pacijentica na HNL

Nakon 3, 6 i 9 mjeseci

• Kontrola RR, praćenje TT

• Uvid u učinkovitost

• Uvid u način krvarenja

• Uvid u nuspojave

Nakon 1 godine

• Kontrola RR, praćenje TT

• Ginekološki pregled; PAPA test, UZV TVS

• Pregled dojki (UZV, mamografija)

• Jetreni testovi, GUK i duga lab. obrada p.p.

• DEXA p.p.

• Razmatranje o promjeni sekvencijskog u monofazno kontinuirano liječenje

• EPIC study 2015: izbjegavanje inaktivostireducira mortalitet za 7,35% (95% CI 5,88%-8,83%)

• fizička aktivnost umjerenog intenziteta 150 min tjedno ± vježbe snage 2x tjedno: unaprjeđenje metaboličkog profila, ravnoteže, snage, kognicije i kvalitete života

Fizička aktivnost

• svakodnevno svježe voće i povrće, integralne žitarice, maslinovo ulje, riba 2x tjedno, alkohol do 20g dnevno, nepušenje

• redukcija 5-10% TT → redukcija IR → redukcija ne samo KV rizika već i ca. dojke, kolona i endometrija

Dijetni režim

• ca. dojke

• ca. cerviksa

• ca. kolona

Nacionalni probiri

Ne zaboraviti savjete:

IV. hrvatski konsenzus, 2005NICE, 2015IMS, 2016

www.goodpello.com