Presepsin

Colours of sepsis Ostrava 2018

Marcela Káňová KARIM FNO

Definice a epidemiologie sepse • Definice dle The Third

International consensus definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)

• Sepse- život ohrožující orgánová dysfunkce vyvolaná dysregulovanou odpovědí organismu na infekci. Klinicky zhodnotíme orgánovou dysfunkci jako vzestup SOFA score o 2 body a více.

• quick SOFA: dechová frekvence 22/min a více, alterace vědomí, systolický tlak 100 mmHg a méně

• Sepse- incidence 1-2 % všech hospitalizovaných pacientů

• 25 % ICU pacientů (sepse, severe sepsis, septický šok)

• Vysoká mortalita (30 %, severe sepis 50 %)

• Vysoká fenotypová variabilita klinického průběhu sepse X více personalizovaná terapie

Diagnostika

Obtížná dif dg sepse X SIRS neinfekčního původu

Zlatý standard: kultivační vyšetření hemokultur

• Negativa- časové zpoždění 48-72hod

• Falešná negativita : až v 30-40%

Biomarkery: (178) prozánětlivé cytokiny, intermediální produkty inflamace

• Nejčastěji : PCT, CRP, IL6, sTREM1, LBP, presepsin

Biomarkery

Ideální biomarker:

• časný vzestup u infekcí/sepsí

• vysoká senzitivita a specificita

• Levný

• Rychle dostupné výsledky

Cíl: časná dg, časná terapie, kontrola účinnosti ATB terapie, deeskalace ATB, stratifikace rizika

Patofyziologie CD14

• Cluster of differentiation 14 (CD 14)- • Protein (rcp) k rozpoznání PAMPs: • G- LPS (vazba na LBP) • G+ peptidoglykan • Prezentace TLR (4,2)- aktivace zánětlivé kaskády, produkce

prozánětlivých mediátorů • 1. mCD14- glykoprotein membrány monocytů/makrofágů • 2. sCD14- solubilní forma (imunitní odpověď u CD14 negat

bb- endotel, epitel) • sCD14 ST- odštěpený N terminal fragment (ST subtype)=

presepsin • Nový biomarker, objev 2004, 13kDa

Mechanismus ovlivnění zánětu převzato Ackland, Intensive Care Med 2015

Hlavní funkce CD14 v obraně organismu vůči infekci

1. Rozpoznání nízkých dávek LPS, optimální NFκB závislá produkce cytokinů

2. Podpora endocytózy TLR4 a exprese IFN typu I

3. Autonomní signální funkce, vedoucí k aktivaci transkripce NFAT, jejíž konsekvence zatím nejsou plně známy

převzato z Zanoni a Granucci, 2013

Metabolické funkce CD14

• Regulace metabolismu, obnova homeostázy po tkáňovém poškození ( infekcí nebo obezitou)

• Rozvoj obezity

• Inzulínové rezistence, DM II

• Kardiovaskulární onemocnění

• Složení střevní mikroflóry

CD14 obrana organismu proti infekci x energetické zásoby

ALBIOS study Masson et all, Intensive Care Med 2015

• sCD14 v krvi a moči, u zdravých hladiny 2-6ug/ml v séru

• Hladina roste s množstvím endotoxinu • G- > G+ > kvasinky > vláknité houby > viry • Infekce břišní, močová > plicní • Účinnost ATB terapie, deeskalace • Závažnost orgánových dysfcí (SOFA) • Renální insuf- snížená clearance 13kDa sCD14ST • Hepatální insuf, šok, koagulace • Věk • Prognostický markr (morbidita, mortalita)

Přesnost presesinu v dg sepse

• Metaanalýzy

• Zhang J et al, Medicine 2015 11 studií

• Wu J et al, Plos One 2015: 10 studií 2159 pacientů

• Presepsin je efektivním diagnostickým testem sepse, ale není dostatečně suficientní k detekci nebo vyloučení sepse, je-li užit jako samostatný markr

• Sensitivita 0,83 / 0,78 • Specificita 0,78 / 0,83 • AUC 0,88 / 0,8í • Positive likelihood ratio • 3,9 / 4,63 • Negative likelihood ratio • 0,21 / 0,22

• Cut-off hladiny heterogenní

317-700pg/ml • 600pg/ml, senzitivita 87,7%,

spec 81,4 % • věk

• 18 studií, do r 2017, 3470 pacientů, 783 ICU pac.

• Bez signifikantního rozdílu mezi PSEP a PCT (AUC 0,87 vs 0,86) a PSEP a CRP (AUC 0,85 vs 0,85)

• Ale u ICU pacientů má PSEP vyšší senzitivitu než PCT (0,88 vs 0,75), ale nižší specificitu (0,58 vs 0,75)

• Presepsin je slibný markr sepse. Nicméně nemůže být doporučen jako jediný test sepse. Heterogenita studií

Vhodná kombinace PSEP

CRP • Vysoká senzitivita na zánět

(nerozliší SIRS/Sepsi)

• Jako jediný dokáže monitorovat ústup systémového, ale i lokálního zánětu

• V kombinaci zvýšení citlivosti

• Novorozenecké sepse

• Limit: zpoždění- nástup za 12hod, max 20-72hod

• Nízká spec (SIRS)

PCT • Prohormon a zánětlivý cytokin • Dobře reaguje na bakteriální

infekci • Produkce v játrech za 2-4hod,

max 12-24 hod, t1/2 eliminace 24-35hod

• Monitorace ATB terapie • Limity: • Zvýšení i u SIRS ( operace,

polytrauma, popáleniny…) • Hladina nekoreluje se

závažností sepse, nejvíce u G- • Vyšší u novorozenců • Falešně negat u hepatální

insuf.

• Cíl: zhodnocení časné diagnotické a prognostické fce u PSEP, PCT a prognostických score APACHE II a MEDS

• 859 pacientů: SIRS, sepse, severe sepsis, septic shock • Výsledky /viz grafy/: AUC u PSEP byla vyšší než PCT jak

v časné dg, tak a prognostické fci • Ale nižší cut-off hladiny: PSEP 317 ( místo 400-

600)pg/ml, PCT 0,25 ( místo 0,5)ng/ml /infekty DCD/ • Re: PSEP byl přínosnějším markrem v časné dg sepse,

stratifikaci rizika progrese sepse→ severe sepsis → septic shock

• Prognostickou hodnotu PSEP zvyšuje kombinace s MEDS či APACHE score

Výhody a nevýhody PSEP

Výhody PSEP • Rozlišení sepse od SIRS-

Koreceptor rozpoznání endotoxinu

• Časný markr- farmakokinetika /vzestup za 1 hod, max 3 hod po LPS/

• Monitorace ATB terapie

• Závažnost sepse, šok

• Prognostický význam časné a protrahované elevace- SOFA, morbidita, mortalita: prognosticky významnější než PCT

• Vysoká negativní predikční hodnota

Nevýhody PSEP

• Renální insuf.- falešně vyšší hladiny (RI-FLE) cca o 1200

• Vyšší hladiny u novorozenců

• Nárůst s věkem, více po 70roce

• Falešná negativita- leukopenie (chybí monocyty, makrofágy)

Cut- off hladiny presepsinu

PATHFAST • Rychlá bed- side diagnostika • Z plné krve, plasmy, 100ug • Jednoduchá pipetáž, test zcela

automatický • Až 6 testů současně • Trvání testu 15min • Chemiluminiscenční enzymatická

imunoanalýza • Referenční rozmezí 0-337pg/ml

Kazuistika 1. PSEP jako časný markr sepse

Kazuistika 1. PSEP časný markr kryté perforace coeca

Kazuistika 2. tupé poranění břicha, monitorace susp nekrózy střeva

Kazuistika 3. PSEP k monitoraci ATB terapie, septický šok, nitrobřišní infekce

Kazuistika 4, invazívní kandidóza, perikarditida, AKI, PSEP jako prognostický markr

Co tedy říci závěrem…

• PSEP je přínosným biomarkrem v časné dg sepse

• Kinetika umožňuje řídit ATB terapii

• Umožňuje zhodnotit prognózu

• PSEP doplní PCT v dg, není soupeřem, mají různé limitace

• Falešná negativita u produkujícího orgánu: PCT u hepatální insuf, PSEP u leukopenie

• Falešná pozitivita PSEP u renální insuf riFLE

• Dynamika hladin je důležitější, než jednorázová hodnota

DĚKUJI ZA POZORNOST